REFERAT
PERDARAHAN POST PARTUM
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi di RSUD Tugurejo Semarang
Pembimbing : dr. Muhammad Taufiqi, Sp.OG
Disusun oleh : MARISA H2A00802
FA!U"TAS !EDO!TERAN UNI#ERSITAS MUHAMMADI$AH SEMARANG 20%2
!ATA PENGANTAR
Puji Puji syukur syukur penuli penuliss panjatk panjatkan an kepada kepada llah S!T" S!T" karena karena atas berkat berkat dan rahmat#y rahmat#yaa penulis boleh diberi kesempatan untuk menyelesaikan re$erat yang berjudul P&rdaraha' P()* P()* Par*u Par*um m ini sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepanitraan klinik Obstetri dan
Ginekologi Ginekologi %akultas Kedokteran Kedokteran Uni&ersitas Uni&ersitas 'uhammadiy 'uhammadiyah ah Semarang( Semarang( Untuk Untuk itu penulis penulis ingin mengu)apkan terima kasih kepada : *( ,( -( /(
dr( dr( 'uha 'uhamma mmad d Tau Tau$i+ $i+ii Sp(O Sp(OG G Pengaj Pengajar ar di bagian bagian S'% S'% Obsgin Obsgin RSUD RSUD Tug Tugure urejo jo Para Para peng pengaja ajarr Obsg Obsgin in %K U#.'US U#.'US Serta Serta pihak0pih pihak0pihak ak lain yang telah turut turut memban membantu tu kami dalam menyeles menyelesaika aikan n tugas tugas re$arat ini(
Penulis Penulis menyadari menyadari bah1a didalam didalam re$erat ini masih ada kekurangan kekurangan0keku 0kekurangan rangan dan masih jauh dari sempurna( Oleh karena itu" penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersi$at membangun dari para pemba)anya agar re$erat ini menjadi lebih sempurna dan berman$aat bagi para pemba)anya dan perkembangan ilmu pengetahuan" khususnya di bidang medis bagian Obsgin( Terima Terima kasih(
Semarang" September ,2*, Penulis
2
+A+ I P&'dahuua'
Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak( Semua 1anita yang sedang hamil ,2 minggu memiliki resiko perdarahan post partum( !alaupun angka kematian maternal telah turun se)ara drastis di negara0negara berkembang" perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana0mana( Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal se)ara langsung di merika Serikat diperkirakan 3 4 *2 1anita tiap *22(222 kelahiran hidup( Data statistik nasional merika Serikat menyebutkan sekitar 56 dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum( Di negara industri" perdarahan post partum biasanya terdapat pada - peringkat teratas penyebab kematian maternal" bersaing dengan embolisme dan hipertensi( Di beberapa negara berkembang angka kematian maternal melebihi *222 1anita tiap *22(222 kelahiran hidup" dan data !7O menunjukkan bah1a ,86 dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan *22(222 kematian matenal tiap tahunnya( Perdarahan post partum dide$inisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 822 m9 setelah persalinan &aginal atau lebih dari *(222 m9 setelah persalinan abdominal( Perdarahan dalam jumlah ini dalam 1aktu kurang dari ,/ jam disebut sebagai perdarahan post partum primer" dan apabila perdarahan ini terjadi lebih dari ,/ jam disebut sebagai perdarahan post partum sekunder( %rekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan 'o)htar" R( dkk( *;<80*;<;= di R(S( Pirngadi 'edan adalah 8"*6 dari seluruh persalinan( Dari laporan0laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 86 sampai *86( Dari angka tersebut" diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri 82 4 <2 6=" sisa plasenta ,- 4 ,/ 6=" retensio plasenta *< 4 *3 6=" laserasi jalan lahir / 4 8 6=" kelainan darah 2"8 4 2"5 6=( Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam , komponen" yaitu: *= resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipo&olemik dan ,= identi$ikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum(
3
+A+ II
Ti'-aua' Pu)*aa
A. PERDARAHAN POST PARTUM I. D&fi'i)i Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 822 )) yang terjadi
setelah bayi lahir per&aginam atau lebih dari *(222 m9 setelah persalinan abdominal*","-( Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi" maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda &ital" antara lain pasien mengeluh lemah" limbung" berkeringat dingin" menggigil" hiperpnea" tekanan darah sistolik > ;2 mm7g" denyut nadi ? *22 @Amenit" kadar 7b > 5 gAd9 ,( Perdarahan post partum dibagi menjadi *","8: a= Perdarahan Post Partum Dini A Perdarahan Post Partum Primer early postpartum hemorrhage= adalah perdarahan yang terjadi dalam ,/ jam pertama setelah kala ...( b= Perdarahan pada 'asa #i$as A Perdarahan Post Partum Sekunder late postpartum hemorrhage=( Perdarahan pada masa ni$as adalah perdarahan yang terjadi pada masa ni$as puerperium= tidak termasuk ,/ jam pertama setelah kala ...( II.
E*i((/i
Penyebab terjadinya perdarahan post partum antara lain *",: 0 0 0 0
III.
tonia uteri 9uka jalan lahir Retensio plasenta Gangguan pembekuan darah
I')id&')i
4
.nsidensi yang dilaporkan 'o)htar" R( dkk( *;<80*;<;= di R(S( Pirngadi 'edan adalah 8"*6 dari seluruh persalinan( Dari laporan0laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 86 sampai *86 8( Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut 8: 0 tonia uteri 82 4 <2 6 0 Sisa plasenta ,- 4 ,/ 6 0 Retensio plasenta *< 4 *3 6 0 9aserasi jalan lahir / 4 8 6 0 Kelainan darah 2"8 4 2"5 6
P&'iaia' !i'i u'*u M&'&'*ua' P&'&1a1 P&rdaraha' P()* Par*um 2 G&-aa da' Ta'da Uterus tidak berkontraksi dan
P&'ui* Syok
lembek(
Bekuan
darah
Perdarahan segera setelah anak ser&iks lahir
Dia/'()i) !&r-a tonia uteri
pada
atau
posisi
telentang
akan
menghambat
aliran
darah keluar Darah segar mengalir segera Pu)at setelah bayi lahir
9emah
Uterus berkontraksi dan keras
'enggigil
Robekan jalan lahir
Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah -2 Tali pusat putus akibat
Retensio plasenta
menit
traksi berlebihan
Perdarahan segera
.n&ersio uteri akibat
Uterus berkontraksi dan keras
tarikan
Plasenta atau sebagian selaput
Perdarahan lanjutan Uterus berkontraksi Retensi sisa plasenta
tidak lengkap
tetapi
Perdarahan segera Uterus tidak teraba
tidak berkurang #eurogenik syok
9umen &agina terisi massa
Pu)at dan limbung
Tampak
tali
pusat
tinggi
$undus .n&ersio uteri
bila
plasenta belum lahir= Sub0in&olusi uterus
nemia
ndometritis atau sisa
#yeri tekan perut ba1ah dan
Demam
$ragmen
pada uterus Perdarahan sekunder
plasenta
terin$eksi atau tidak= 5
I#.
!ri*&ria Dia/'()i)% Pemeriksaan $isik: • Pu)at" dapat disertai tanda0tanda syok" tekanan darah rendah" denyut nadi )epat" •
ke)il" ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui &agina terus menerus Pemeriksaan obstetri Uterus membesar bila ada atonia uteri( Bila kontraksi uterus baik" perdarahan
•
mungkin karena luka jalan lahir Pemeriksaan ginekologi: Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki" pada pemeriksaan dapat diketahui kontraksi uterus" adanya luka jalan lahir dan retensi sisa plasenta
#.
P&m&ri)aa' P&'u'-a'/ %,2, a( Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal( Kadar
hemoglobin di ba1ah *2 gAd9 berhubungan dengan hasil kehamilan yang
buruk *"-( Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode antenatal-( Pemeriksaan $aktor koagulasi seperti 1aktu perdarahan dan 1aktu pembekuan,"-(
b( Pemeriksaan radiologi Onset perdarahan post partum biasanya sangat )epat( Dengan diagnosis dan
penanganan yang tepat" resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau radiologis dapat dilakukan( Pemeriksaan USG dapat
membantu untuk melihat adanyagumpalan darah dan retensi sisa plasenta *"-( USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko tinggi yang memiliki $aktor predisposisi terj adinya perdarahan post partum seperti plasenta pre&ia( Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensiti&itas dan spesi$isitas dalam diagnosis plasenta akreta dan &ariannya *","-(
#I.
P&'a*aa)a'aa' Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam , komponen" yaitu:
*= resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok
6
hipo&olemik dan ,= identi$ikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum-( a= R&)u)i*a)i 3aira' Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik &ena sehingga dapat memberi 1aktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan( Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses intra&ena( Selama persalinan perlu dipasang paling tidak * jalur intra&ena pada 1anita dengan resiko perdarahan post partum" dan dipertimbangkan jalur kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi -( Pada perdarahan post partum diberikan resusitasi dengan )airan kristaloid dalam &olume yang besar" baik normal salin #SA#aCl= atau )airan Ringer 9aktat melalui akses intra&ena peri$er( #S merupakan )airan yang )o)ok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan trans$usi darah( Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post partum( Bila dibutuhkan )airan kristaloid dalam jumlah banyak ?*2 9=" dapat dipertimbangkan pengunaan )airan Ringer 9aktat-( Cairan yang mengandung dekstrosa" seperti D 86 tidak memiliki peran pada penanganan perdarahan post partum( Perlu diingat bah1a kehilangan . 9 darah perlu penggantian /08 9 kristaloid" karena sebagian besar )airan in$us tidak tertahan di ruang intra&asluler" tetapi terjadi pergeseran ke ruang interstisial( Pergeseran ini bersamaan dengan penggunaan oksitosin" dapat menyebabkan edema peri$er pada hari0hari setelah perdarahan post partum( Ginjal normal dengan mudah mengekskresi kelebihan )airan( Perdarahan post partum lebih dari *(822 m9 pada 1anita hamil yang normal dapat ditangani )ukup dengan in$us kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani( Kehilanagn darah yang banyak" biasanya membutuhkan penambahan trans$usi sel darah merah -( Cairan koloid dalam jumlah besar *(222 4 *(822 m9Ahari= dapat menyebabkan e$ek yang buruk pada hemostasis( Tidak ada )airan koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan #S" dan karena harga serta resiko terjadinya e$ek yang tidak diharapkan
pada
pemberian
koloid"
direkomendasikan-( b= Tra')fu)i Darah
7
maka
)airan
kristaloid
tetap
Trans$usi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan diperkirakan akan melebihi ,(222 m9 atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda0tanda syok 1alaupun telah dilakukan resusitasi )epat -( PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat indikasi( Tujuan trans$usi adalah memasukkan , 4 / unit PRC untuk menggantikan pemba1a oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan &olume sirkulasi( PRC bersi$at sangat kental yang dapat menurunkan jumlah tetesan in$us( 'salah ini dapat diatasi dengan menambahkan *22 m9 #S pada masing0 masing unit(
#II.
P&'ui*%
Penyulit pada kasus perdarahan post partum adalah :
Syok ire&ersibel D.C
#III. P&'3&/aha'
Bukti dan penelitian menunjukkan bah1a penanganan akti$ pada persalinan kala ... dapat menurunkan
insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum-(
Penanganan akti$ merupakan kombinasi dari hal0hal berikut:
Pemberian uterotonik dianjurkan oksitosin= segera setelah bayi dilahirkan( Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan )epat dan tepat Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi dengan baik 4&'i) u*&r(*('ia da' 3ara p&m1&ria''a
4&'i) da' 5ara O)i*()i' Dosis dan )ara .: ,2 U dalam *
pemberian a1al
Er/(m&*ri' .' atau
Mi)(pr()*( . Oral atau rektal
9 larutan garam lambat=: 2", mg $isiologis
/22 mg
dengan
tetesan )epat Dosis lanjutan
.': *2 U .: ,2 U dalam *9
Ulangi 2", mg .'
/22 mg ,0/ jam
larutan garam
setelah *8 menit
setelah dosis a1al
$isiologis
dengan Bila
/2 tetesAmenit
diperlukan" 8
masih beri
.'A. setiap ,0/ jam Dosis maksimal Tidak lebih dari - Total
*
mg
8
Total *,22 mg atau
per hari Kontraindikasi
9 larutan $isiologis dosis= Pemberian . Preeklampsia"
- dosis #yeri kontraksi
atau hati0hati
se)ara )epat atau &itium
sma
bolus
hipertensi
9
kordis"
I6. P&'iaia' !i'i d&ra-a* )(
Ta1& II.. P&'iaia' !i'i u'*u M&'&'*ua' D&ra-a* S( #(um&
T&a'a'
!&hia'/a'
7)i)*(i
Darah
m9
*80,86=
,80-86= ,2220-222 -80826=
da'
G&-aa
#ormal
*20*86=
*8220,222
Ta'da
D&ra-a* S(
Palpitasi"
8220*(222 m9
*2220*822
Darah
Penurunan
takikardia"
ringan
520*22 mm 7g=
pusing 9emah" takikardia"
berkeringat sedang Gelisah" pu)at"
m9
Penurunan
m9
32052 mm 7g= oliguria Penurunan tajam Pingsan" 82032 mm 7g=
hipoksia" anuria
10
Terkompensasi
Ringan
Sedang Berat
Berdasarkan etiologinya" perdarahan post partum dapat disebabkan berbagai ma)am hal" diantaranya adalah atonia uteri" laserasi jalanlahir dan 11
A. ATONIA UTERI I. D&fi'i)i
tonia uteri adalah kegagalan serabut0serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek( 7al ini merupakan penyebab perdarahan post partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga / jam setelah persalinan( tonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipo&olemik -(
II. E*i((/i
O&er distensi uterus" baik absolut maupun relati$" merupakan $aktor resiko mayor terjadinya atonia uteri( O&erdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda" janin makrosomia" polihidramnion atau abnormalitas janin misal hidrose$alus berat=" kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah di uterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir -( 9emahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar" terutama bila mendapatkan stimulasi( 7al ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan oleh obat0 obatan" seperti agen anestesi terhalogenisasi" nitrat" obat0obat antiin$lamasi nonsteroid" magnesium sul$at" beta0simpatomimetik dan ni$edipin( Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah" toksin bakteri korioamnionitis" endomiometritis" septikemia=" hipoksia akibat hipoper$usi pada abruptio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masi$( Data terbaru menyebutkan bah1a grandemultiparitas bukan merupakan $aktor resiko independen untuk terjadinya perdarahan post partum -(
PREDISPOSISI ATONIA UTERI
*( Grandemultipara( ,( Uterus yang terlalu regang hidramion" hamil ganda" anak sangat besarA BB ? /222 gram=( -( Kelainan uterus uterus bikornis" mioma uteri" bekas operasi=( /( Plasenta pre&ia dan solusio plasenta perdarahan ante partum=( 8( Partus lama <( Partus presipitatus( 12
3( 7ipertensi dalam kehamilan( 5( .n$eksi uterus( ;( nemia berat( *2( Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan induksi partus=( **( Ri1ayat PP7 sebelumnya atau ri1ayat manual plasenta( *,( Pimpinan kala ... yang salah dengan memijit0mijit dan mendorong0dorong uterus sebelum plasenta terlepas(
III. P&'a*aa)a'aa' 2,
•
Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri 'asase uterus" berikan oksitosin dan ergometrin intra&ena" bila ada perbaikan dan
•
perdarahan berhenti" oksitosin dilanjutkan perin$us( Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual" dan kemudian dipasang
•
tampon utero&aginal padat( Kalau )ara ini berhasil" dipertahankan selama ,/ jam( Kompresi bimanual eksternal
•
'enekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus( Pantau aliran darah yang keluar( Bila perdarahan berkurang" kompresi diteruskan" pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi( Bila belum berhasil dilakukan kompresi bimanual internal •
Kompresi bimanual internal Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam &agina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium sebagai pengganti
mekanisme
kontraksi=(
Perhatikan
perdarahan
yang
terjadi(
Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti" tunggu hingga uterus berkontraksi kembali( pabila perdarahan tetap terjadi " )oba kompresi aorta abdominalis •
Kompresi aorta abdominalis Raba arteri $emoralis dengan ujung jari tangan kiri" pertahankan posisi tersebut"genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus" tegak lurus dengan sumbu badan" hingga men)apai kolumna &ertebralis( Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri $emoralis( 9ihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi
13
•
Dalam keadaan uterus tidak respon terhadap oksitosin A ergometrin" bisa di)oba prostaglandin %,a ,82 mg= se)ara intramuskuler atau langsung pada miometrium transabdominal=( Bila perlu pemberiannya dapat diulang dalam 8 menit dan tiap
•
, atau - jam sesudahnya( 9aparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan yang terjadi tetap ? ,22 m9Ajam( Tujuan laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau hipogastrik
•
khusus untuk penderita yang belum punya anak atau muda sekali= Bila tak berhasil" histerektomi adalah langkah terakhir(
+a/a' II.2. P&'iaia' !i'i A*('ia U*&ri 2
+. RETENSIO P"ASENTA 14
I. D&fi'i)i
Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih dari -2 menit setelah bayi lahir ,( 7ampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus
II. !a)ifia)i
Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis" antara lain,:
Pa)&'*a adh&)i9a adalah plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih
dalam(sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi $isiologis( Pa)&'*a ar&*a adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga men)apai
sebagian lapisan miometrium sampai ke serosa Pa)&'*a i'r&*a adalah implantasi jonjot
men)apaiAmele1ati lapisan miometrium Pa)&'*a p&rr&*a adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus
lapisan miometrium hingga men)apai lapisan serosa dinding uterus Pa)&'*a i'ar)&ra*a adalah tertahannya plasenta di dalam ka&um uteri"
korion
plasenta
hingga
disebabkan oleh konstriksi ostium uteri Ta1& II.:. Gam1ara' da' du/aa' p&'&1a1 r&*&')i( pa)&'*a 2 S¶)i ; ar&*a
Pa)&'*a
Konsistensi
par)ia Kenyal
i'ar)&ra*a Keras
uterus Tinggi $undus Bentuk uterus Perdarahan Tali pusat Ostium uteri Separasi
Sepusat Diskoid Sedang0banyak Terjulur sebagian Terbuka 9epas sebagian
, jari ba1ah pusat gak globuler Sedang Terjulur Konstriksi Sudah lepas
Sepusat Diskoid SedikitAtidak ada Tidak terjulur Terbuka 'elekat
Earang
seluruhnya Earang sekali
G&-aa
plasenta Syok Sering III. P&'a*aa)a'aa'
Pa)&'*a ar&*a
Cukup
R&*&')i( pa)&'*a d&'/a' )¶)i par)ia •
Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan
•
diambil Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan( Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi" )oba traksi terkontrol tali pusat( 15
•
Pasang in$us oksitosin ,2 .U dalam 822 m9 #SAR9 dengan /2 tetes per menit( Bila perlu" kombinasikan dengan misoprostol /22 mg per rektal sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan
•
plasenta terperangkap dalam ka&um uteri= Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta" lakukan manual plasenta
•
se)ara hati0hati dan halus untuk menghindari terjadinya per$orasi dan perdarahan 9akukan trans$usi darah apabila diperlukan Beri antibiotika pro$ilaksis ampisilin , g . A oral F metronidaol * g supositoria
•
A oral= Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat" in$eksi" syok neurogenik
•
Pa)&'*a i'ar)&ra*a
Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis" gejala klinik dan pemeriksaan Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi
ser&iks dan melahirkan plasenta Pilih $luethane atau eter untuk konstriksi ser&iks yang kuat" siapkan in$us
oksitosin ,2 .U dalam 822 m9 #SAR9 dengan /2 tetes per menit untuk
mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan ser&iks dapat dilalui )unam o&um" lakukan manu&er sekrup untuk melahirkan plasenta( Untuk prosedur ini berikan analgesik Tramadol *22 mg . atau Pethidine 82 mg .= dan sedati$ Diaepam 8 mg .= pada tabung suntik yang terpisah
Si)a Pa)&'*a
Penemuan se)ara dini" hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan( Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pas)a persalinan lanjut" sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke
rumah dan subin&olusi uterus Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis( ntibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis a1al * g . dilanjutkan - @ * g oral dikombinasi dengan metronidaol * g supositoria dilanjutkan - @ 822 mg
oral 9akukan eksplorasi digital bila ser&iks terbuka= dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan( Bila ser&iks hanya dapat dilalui oleh instrumen" lakukan e&akuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase 16
Bila kadar 7b > 5 gAd9 berikan trans$usi darah( Bila kadar 7b ? 5 gAd9" berikan sul$as $erosus <22 mgAhari selama *2 hari
Pa)&'*a ar&*a Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya $undus
atau korpus bila tali pusat ditarik( Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi
plasenta karena implantasi yang dalam Upaya yang dapat dilakukan pada $asilitas kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis" stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operati$
17
+a/a' II.. P&'iaia' !i'i Pa)&'*a Ar&*a
5. "ASERASI 4A"AN "AHIR
I. !a)ifia)i2
0 Ruptura perineum dan robekan dinding &agina Tingkat perlukaan perineum dapat dibagi dalam <: o Tingkat .: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa &agina atau kulit perineum o Tingkat .. : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke &agina dan perine um dengan melukai $asia serta otot0otot dia$ragma urogenital o Tingkat ... : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang menyebabkan muskulus s$ingter ani eksternus terputus di depan 0 Robekan ser&iks
18
II. Fa*(r R&)i( %
0 'akrosomia 0 'alpresentasi 0 Partus presipitatus 0 Distosia bahu
III. P&'a*aa)a'aa' 2 Rup*ura p&ri'&um da' r(1&a' di'di'/ 9a/i'a
•
9akukan eksplorasi untuk mengidenti$ikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan 9akukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik Eepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang
•
dapat diserap 9akukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator
• •
Khusus pada ruptura perineum komplit hingga anus dan sebagian rektum= dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum" sbb: •
Setelah prosedur aseptik0antiseptik" pasang busi pada rektum hingga ujung
•
robekan 'ulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa" menggunakan benang poliglikolik no(,A2 Dexon/Vicryl = hingga ke s$ingter ani(
•
• •
Eepit kedua s$ingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no( ,A2 9anjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang yang sama atau kromik ,A2= se)ara jelujur 'ukosa &agina dan kulit perineum dijahit se)ara submukosal dan subkutikuler Berikan antibiotika pro$ilaksis ampisilin , g dan metronidaol * g per oral=( Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi
•
ramuan tradisional atau terdapat tanda0tanda in$eksi yang jelas
R(1&a' )&r9i) •
Robekan ser&iks sering terjadi pada sisi lateral karena ser&iks yang terjulur akan
•
mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi Bila kontraksi uterus baik" plasanta lahir lengkap" tetapi terjadi perdarahan
•
banyakmaka segera lihat bagian lateral ba1ah kiri dan kanan dari portio Eepitkan klem o&arium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan( Eika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan 19
lain" lakukan penjahitan( Eahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke •
• •
arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit Setelah tindakan" periksa tanda &ital psien" kontraksi uterus" tinggi $undus uteri dan perdarahan pas)a tindakan Beri antibiotika pro$ilaksis" ke)uali bila jelas ditemui tanda0tanda in$eksi Bila terdapat de$isit )airan" lakukan restorasi dan bila kadar 7b > 5 g6" berikan trans$usi darah
+a/a' II.:. P&'iaia' !i'i P&rdaraha' O&h !ar&'a P&r)ai'a' Truma*ia 2
D. !E"AINAN DARAH I. E*i((/i
Pada periode post partum a1al" kelainan sistem koagulasi dan platelet biasanya tidak perdarahan yang banyak" hal ini bergantung pada kontraksi uterus untuk men)egah perdarahan( Deposit $ibrin pada tempat perlekatan plasenta dan 20
penjendalan darah memiliki peran penting beberapa jam hingga beberapa hari setelah persalinan( Kelainan pada daerah ini dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi dari sebab lain" terutama trauma-( bnormalitas dapat mun)ul sebelum persalinan atau didapat saat persalinan( Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya" seperti .TP atau sindroma 799P sekunder" solusio plasenta" D.C atau sepsis( bnormalitas platelet dapat saja terjadi" tetapi hal ini jarang( Sebagian besar merupakan penyakit sebelumnya" 1alaupun sering tak terdiagnosis -( bnormalitas sistem pembekuan yang mun)ul sebelum persalinan yang berupa hipo$ibrinogenemia $amilial" dapat saja terjadi" tetapi abnormalitas yang didapat biasanya yang menjadi masalah( 7al ini dapat berupa D.C yang berhubungan dengan solusio plasenta" sindroma 799P" .U%D" emboli air ketuban dan sepsis( Kadar $ibrinogen meningkat pada saat hamil" sehingga kadar $ibrinogen pada kisaran normal seperti pada 1anita yang tidak hamil harus mendapat perhatian( Selain itu" koagulopati dilusional dapat terjadi setelah perdarahan post partum masi$ yang mendapat resusiatsi )airan kristaloid dan trans$usi PRC-( D.C juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh hipoper$usi jaringan" yang menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin jaringan( Pada kasus ini terdapat peningkatan kadar D0dimer dan penurunan $ibrinogen yang tajam" serta pemanjangan 1aktu trombin thrombin time=(
II. P&'a*aa)a'aa'
Eika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya perdarahan post partum" perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan post partum" seperti solutio plasenta" sindroma 799P" fatty liver pada kehamilan" .U%D" emboli air ketuban dan septikemia( Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan trombositopenia ke)uali bila terdapat penghan)uran trombosit dengan )epat( Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 8(222 4 *2(222Amm-( Dosis biasa sebesar kemasan *2 unit diberikan bila gejala0gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di ba1ah ,2(222Amm-( trans$usi trombosit
diindakasikan
bila hitung trombosit
*2(222 4
82(222Amm -"
jika
diren)anakan suatu tindakan operasi" perdarahan akti$ atau diperkirakan diperlukan
21
suatu trans$usi yang masi$( Trans$usi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya - 4 / hari /( Plasma segar yang dibekukan adalah sumber $aktor0$aktor pembekuan " .." .H" H dan $ibrinogen yang paling baik( Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian donor" tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel0sel penerima( Bila ditemukan koagulopati" dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium" plasma segar yang dibekukan harus dipakai se)ara empiris/( Kriopresipitat" suatu sumber $aktor0$aktor pembekuan ..." H.. dan $ibrinogen" dipakai dalam penanganan hemo$ilia " hipo$ibrinogenemia dan penyakit &on !illebrand( Kuantitas $aktor0$aktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya suatu pembekuan" serta ber&ariasi menurut keadaan klinis /(
+A+ III !&)impua'
22
*( Post partum haemorrhage adalah perdarahan per&aginam 822 )) atau lebih" sesudah anak lahir( Perdarahan pas)a persalinan terbagi menjadi ," yaitu ppp dini dan masa ni$as ,( Perdarahan pas)a persalinan Perdarahan per&aginam 822 ml atau lebih yang terjadi segera setelah bayi lahir sampai ,/ jam kemudian(Perdarahan masa ni$as adalah Perdarahan yang terjadi pada masa ni$as 822 ml atau lebih setelah ,/ jam bayi dan plasenta lahir( . Berdasarkan etiologinya" perdarahan post partum dapat disebabkan oleh tonia uteri"
Robekan laserasi" luka= jalan lahir(" retensio plasenta dan sisa plasenta" Gangguan pembekuan darah koagulopati=( :. Gejala klinis yang ditemui adalah Perdarahan per&aginam yang terus0menerus setelah
bayi lahir(" Pu)at" mungkin ada tanda0tanda syok" tekanan darah menurun" denyut nadi )epat dan halus" ekstremitas dingin" gelisah" mual dan lain0lain( 8( Diagnosa
ditegakkan berdasarkan
gejala
klinis"
Palpasi
uterus
".nspekulo"
9aboratorium( <( Prinsip penanganan adalah menghentikan perdarahan" )egahA atasi syok(" dan ganti darah yang hilang
DAFTAR PUSTA!A
23
*( Komite 'edik RSUP dr( Sardjito" ,222" Perdarahan Post Partum dalam Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardito" Iogyakarta: Penerbit 'edika %akultas Kedokteran Uni&ersitas Gadjah 'ada ,( Sai$uddin" ( B(" driaans" G(" !iknjosastro" G(" 7(" !aspodo" G( ed=" ,22," Perdarahan Setelah !ayi "ahir dalam !u#u $cuan %asional Pelayanan &esehatan Maternal dan %eonatal " Eakarta: E#PKKR 4 POG. bekerjasama dengan Iayasan Bina Pustaka Sar1ono Pra1irohardjo -( Smith" E( R(" Brennan" B( G(" ,22/" Postpartum 7emorrhage" http:AA111(emedi)ine()om /( Rayburn" !( %(" Carey" E( C(" ,22*" 'bstetri ( )ine#ologi" Eakarta: Penerbit !idya 'edika 8( 'o)htar" R(" 9utan" D( ed="*;;5" Sinopsis 'bstetri* 'bstetri +isiologi 'bstetri Patologi" Eakarta: Penerbit Buku Kedokteran GC <( ngsar" '( D(" *;;;" Perlu#aan $lat,alat )enital dalam -lmu &andungan" Eakarta: Iayasan Bina Pustaka Sar1ono Pra1irohardjo
24
