REFERAT PERDARAHAN POST PARTUM
OLEH : Titia Rahmania G1A107066
Pembimbing dr. Rudi Gunawan, Sp.OG(K)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI 2012
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb. Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas berkat dan RahmatNya pula saya dapat menyelesaikan referat ini. Adapun penulisan referat berjudul ”Perdarahan Post Partum” yang merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Obstetri dan Ginekologi di RSUD Raden Mattaher Jambi. Ucapan terima kasih saya
kepada : dr. Rudi Gunawan, Sp.OG (K) selaku
pembimbing yang telah memberikan arahan hingga terselesaikan penulisan referat ini, dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulisan referat ini. Saya menyadari referat ini masih banyak kekurangan, untuk itu saya mohon kritik maupun saran yang bersifat membangun. Sebagai penutup semoga kiranya referat ini dapat bermanfaat bagi kita. Wasalammualaikum Wr. Wb
Jambi,
Juni 2012
Penulis
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................ i DAFTAR ISI..............................................................................................
ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 1 BAB IITINJAUAN PUSTAKA................................................................. 3 Pendahuluan ....................................................................................
4
Etiologi ..........................................................................................
5
Insidensi ........................................................................................
5
Diagnosis.......................................................................................
7
Pemeriksaaan Penunjang ..............................................................
7
Tata Laksana .................................................................................
8
Penyulit .........................................................................................
9
Pencegahan ...................................................................................
10
Atonia Uteri ..............................................................................................
12
Retensio Plasenta ......................................................................................
14
Laserasi Jalan Lahir ..................................................................................
20
Kelaianan Pembekuan Darah ....................................................................
23
BAB III
24
KESIMPULAN........................................................................
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................
3
BAB I Pendahuluan
Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak. Semua wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum. Walaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-negara berkembang, perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana-mana. Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika Serikat diperkirakan 7 – 10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara berkembang angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya. Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 mL setelah persalinan vaginal atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal. Perdarahan dalam jumlah ini dalam waktu kurang dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum primer, dan apabila perdarahan ini terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum sekunder. Frekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%. Dari angka tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri (50 – 60 %), sisa plasenta (23 – 24 %), retensio plasenta (16 – 17 %), laserasi jalan lahir (4 – 5 %), kelainan darah (0,5 – 0,8 %). Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2 komponen, yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum.
4
BAB II
Tinjauan Pustaka
A. PERDARAHAN POST PARTUM I. Definisi Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal1,2,3. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL 2. Perdarahan post partum dibagi menjadi1,2,5: a) Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kala III. b) Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late postpartum hemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama setelah kala III.
II. Etiologi Penyebab terjadinya perdarahan post partum antara lain1,2: - Atonia uteri - Luka jalan lahir - Retensio plasenta - Gangguan pembekuan darah
III. Insidensi Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%5.
5
Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut5: - Atonia uteri 50 – 60 % - Sisa plasenta 23 – 24 % - Retensio plasenta 16 – 17 % - Laserasi jalan lahir 4 – 5 % - Kelainan darah 0,5 – 0,8 %
Tabel II.I. Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum2 Gejala dan Tanda
Penyulit
Diagnosis Kerja
- Uterus tidak berkontraksi dan Syok lembek.
Atonia uteri
Bekuan
darah
Perdarahan segera setelah anak serviks lahir
pada
atau
posisi
telentang
akan
menghambat
aliran
darah keluar Darah segar mengalir segera Pucat
Robekan jalan lahir
setelah bayi lahir
Lemah
Uterus berkontraksi dan keras
Menggigil
Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 Tali pusat putus akibat Retensio plasenta menit
traksi berlebihan
Perdarahan segera
Inversio uteri akibat
Uterus berkontraksi dan keras
tarikan Perdarahan lanjutan
Plasenta atau sebagian selaput Uterus
berkontraksi Retensi sisa plasenta
tidak lengkap
tetapi
Perdarahan segera
tidak berkurang
Uterus tidak teraba
Neurogenik syok
Lumen vagina terisi massa
Pucat dan limbung
Tampak
tali
pusat
tinggi
(bila
plasenta belum lahir) 6
fundus
Inversio uteri
Sub-involusi uterus
Anemia
Endometritis atau sisa
Nyeri tekan perut bawah dan Demam
fragmen
plasenta
pada uterus
(terinfeksi atau tidak)
Perdarahan sekunder
IV. Kriteria Diagnosis1
Pemeriksaan fisik: Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus
Pemeriksaan obstetri Uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin karena luka jalan lahir
Pemeriksaan ginekologi: Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, pada pemeriksaan dapat diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan retensi sisa plasenta V. Pemeriksaan Penunjang1,2,3 a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk1,3.
Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode antenatal3.
Pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan2,3.
b. Pemeriksaan radiologi
Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau radiologis dapat dilakukan. Pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat adanyagumpalan darah dan retensi sisa plasenta1,3.
USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum
7
seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta dan variannya1,2,3.
VI. Penatalaksanaan Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen, yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum3.
Resusitasi cairan
Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga dapat memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan. Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses intravena. Selama persalinan perlu dipasang paling tidak 1 jalur intravena pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan dipertimbangkan jalur kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi3. Pada perdarahan post partum diberikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar, baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer. NS merupakan cairan yang cocok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10 L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat3. Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L darah perlu penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di ruang intravasluler, tetapi terjadi pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah perdarahan post partum. Ginjal normal dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan. Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada wanita hamil yang normal dapat ditangani cukup dengan infus kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah yang banyak, biasanya membutuhkan penambahan transfusi sel darah merah3. Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 – 1.500 mL/hari) dapat menyebabkan efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan karena harga serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka cairan kristaloid tetap direkomendasikan3.
8
Transfusi Darah
Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat3. PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat indikasi. Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 – 4 unit PRC untuk menggantikan pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC bersifat sangat kental yang dapat menurunkan jumlah tetesan infus. Msalah ini dapat diatasi dengan menambahkan 100 mL NS pada masing-masing unit.
Tabel II.2. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya Jenis dan Cara
Oksitosin
Ergometrin
Dosis dan cara IV: 20 U dalam 1 pemberian awal
IM
Misoprostol
atau
IV Oral
L larutan garam (lambat): 0,2 mg fisiologis
atau
rektal
400 mg
dengan
tetesan cepat IM: 10 U Dosis lanjutan
IV: 20 U dalam 1L Ulangi 0,2 mg IM 400 mg 2-4 jam larutan garam fisiologis
setelah 15 menit
dengan Bila
40 tetes/menit
setelah dosis awal
masih
diperlukan,
beri
IM/IV setiap 2-4 jam Dosis maksimal Tidak lebih dari 3 Total per hari
L larutan fisiologis
Kontraindikasi
Pemberian
atau hati-hati
secara cepat atau vitium bolus
hipertensi
DIC 9
(5 Total 1200 mg atau 3 dosis
IV Preeklampsia,
Penyulit pada kasus perdarahan post partum adalah : Syok ireversibel
mg
dosis)
VII. Penyulit1
1
Nyeri kontraksi
kordis, Asma
VIII. Pencegahan Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum3. Penanganan aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:
Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.
Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat
Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi dengan baik
IX. Penilaian Klinik derajat syok Tabel II.3. Penilaian Klinik untuk Menentukan Derajat Syok3 Volume Kehilangan Darah 500-1.000 mL (10-15%)
1000-1500 (15-25%) 1500-2000 (25-35%) 2000-3000 (35-50%)
Tekanan
Darah Tanda
(sistolik)
Gejala
dan
Derajat Syok
Palpitasi, Normal
takikardia,
Terkompensasi
pusing mL Penurunan
ringan
(80-100 mm Hg) mL Penurunan
Lemah, takikardia, berkeringat
sedang Gelisah,
(70-80 mm Hg) mL Penurunan
Ringan
pucat,
oliguria tajam Pingsan,
(50-70 mm Hg)
hipoksia, anuria
10
Sedang
Berat
Berdasarkan etiologinya, perdarahan post partum dapat disebabkan berbagai macam hal, diantaranya adalah atonia uteri, laserasi jalanlahir dan 11
A. ATONIA UTERI
I. Definisi Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik3.
II. Etiologi Over distensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor resiko mayor terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda, janin makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin (misal hidrosefalus berat), kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah di uterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir3. Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi. Hal ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan oleh obat-obatan, seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obat antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri (korioamnionitis, endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat hipoperfusi pada abruptio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif. Data terbaru menyebutkan bahwa grandemultiparitas bukan merupakan faktor resiko independen untuk terjadinya perdarahan post partum3. PREDISPOSISI TERHADAP ATONIA UTERI 1. Grandemultipara. 2. Uterus yang terlalu regang (hidramion, hamil ganda, anak sangat besar/ BB > 4000 gram). 3. Kelainan uterus (uterus bikornis, mioma uteri, bekas operasi). 4. Plasenta previa dan solusio plasenta (perdarahan ante partum). 5. Partus lama 12
6. Partus presipitatus. 7. Hipertensi dalam kehamilan. 8. Infeksi uterus. 9. Anemia berat. 10. Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus). 11. Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat manual plasenta. 12. Pimpinan kala III yang salah dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas.
III. Penatalaksanaan2,3
Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri
Masase uterus, berikan oksitosin dan ergometrin intravena, bila ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin dilanjutkan perinfus.
Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual, dan kemudian dipasang tampon uterovaginal padat. Kalau cara ini berhasil, dipertahankan selama 24 jam.
Kompresi bimanual eksternal Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi. Bila belum berhasil dilakukan kompresi bimanual internal
Kompresi bimanual internal Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai pengganti
mekanisme
kontraksi).
Perhatikan
perdarahan
yang
terjadi.
Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi , coba kompresi aorta abdominalis
Kompresi aorta abdominalis Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut,genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak 13
lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi
Dalam keadaan uterus tidak respon terhadap oksitosin / ergometrin, bisa dicoba prostaglandin F2a (250 mg) secara intramuskuler atau langsung pada miometrium (transabdominal). Bila perlu pemberiannya dapat diulang dalam 5 menit dan tiap 2 atau 3 jam sesudahnya.
Laparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan yang terjadi tetap > 200 mL/jam. Tujuan laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau hipogastrik (khusus untuk penderita yang belum punya anak atau muda sekali)
Bila tak berhasil, histerektomi adalah langkah terakhir.
14
Bagan II.2. Penilaian Klinik Atonia Uteri2
15
B. RETENSIO PLASENTA
I. Definisi Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih dari 30 menit setelah bayi lahir2. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus
II. Klasifikasi Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain2:
Plasenta adhesiva adalah plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan miometrium sampai ke serosa
Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/melewati lapisan miometrium
Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus
Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri Tabel II.4. Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta2 Gejala
Separasi / akreta Plasenta
Plasenta akreta
parsial
inkarserata
Kenyal
Keras
Cukup
Tinggi fundus
Sepusat
2 jari bawah pusat
Sepusat
Bentuk uterus
Diskoid
Agak globuler
Diskoid
Perdarahan
Sedang-banyak
Sedang
Sedikit/tidak ada
Tali pusat
Terjulur sebagian
Terjulur
Tidak terjulur
Ostium uteri
Terbuka
Konstriksi
Terbuka
Separasi
Lepas sebagian
Sudah lepas
Melekat
Konsistensi uterus
plasenta Syok
seluruhnya Sering
Jarang 16
Jarang sekali
III. Penatalaksanaan Retensio plasenta dengan separasi parsial Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat. Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri) Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan Lakukan transfusi darah apabila diperlukan Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV / oral + metronidazol 1 g supositoria / oral) Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik
Plasenta inkarserata
Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan
Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta
Pilih fluethane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat, siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang diakibatkan bahan anestesi tersebut
Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilalui cunam ovum, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur ini berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (Diazepam 5 mg IV) pada tabung suntik yang terpisah
Sisa Plasenta
Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin 17
dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi uterus
Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral
Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase
Bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari
Plasenta akreta
Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam
Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif
18
Bagan II.3. Penilaian Klinik Plasenta Akreta
19
C. LASERASI JALAN LAHIR I. Klasifikasi2 - Ruptura perineum dan robekan dinding vagina Tingkat perlukaan perineum dapat dibagi dalam6: o Tingkat I: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum o Tingkat II : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenital o Tingkat III : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang menyebabkan muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan - Robekan serviks II. Faktor Resiko1 - Makrosomia - Malpresentasi - Partus presipitatus - Distosia bahu III. Penatalaksanaan2 Ruptura perineum dan robekan dinding vagina
Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan
Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik
Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap
Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator
Khusus pada ruptura perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum) dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sbb:
Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi pada rektum hingga ujung robekan
20
Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa, menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (Dexon/Vicryl) hingga ke sfingter ani. Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no. 2/0
Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur
Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler
Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazol 1 g per oral). Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau
terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas
Robekan serviks
Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi
Bila kontraksi uterus baik, plasanta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyakmaka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio
Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit
Setelah tindakan, periksa tanda vital psien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan
Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi
Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb < 8 g%, berikan transfusi darah
21
Bagan II.4. Penilaian Klinik Perdarahan Oleh Karena Persalinan Trumatika 2
22
D. KELAINAN DARAH
I. Etiologi Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan. Deposit fibrin pada tempat perlekatan plasenta dan penjendalan darah memiliki peran penting beberapa jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada daerah ini dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi dari sebab lain, terutama trauma3. Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat persalinan. Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya, seperti ITP atau sindroma HELLP sekunder, solusio plasenta, DIC atau sepsis. Abnormalitas platelet dapat saja terjadi, tetapi hal ini jarang. Sebagian besar merupakan penyakit sebelumnya, walaupun sering tak terdiagnosis3. Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul sebelum persalinan yang berupa hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi, tetapi abnormalitas yang didapat biasanya yang menjadi masalah. Hal ini dapat berupa DIC yang berhubungan dengan solusio plasenta, sindroma HELLP, IUFD, emboli air ketuban dan sepsis. Kadar fibrinogen meningkat pada saat hamil, sehingga kadar fibrinogen pada kisaran normal seperti pada wanita yang tidak hamil harus mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati dilusional dapat terjadi setelah perdarahan post partum masif yang mendapat resusiatsi cairan kristaloid dan transfusi PRC3. DIC juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh hipoperfusi jaringan, yang menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin jaringan. Pada kasus ini terdapat peningkatan kadar D-dimer dan penurunan fibrinogen yang tajam, serta pemanjangan waktu trombin (thrombin time).
II. Penatalaksanaan Jika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma HELLP, fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli air ketuban dan septikemia. Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat. Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 5.000 – 10.000/mm3. Dosis biasa 23
sebesar kemasan 10 unit diberikan bila gejala-gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah 20.000/mm3. transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 10.000 – 50.000/mm3, jika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya 3 – 4 hari4. Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor pembekuan V, VII, IX, X dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel-sel penerima. Bila ditemukan koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang dibekukan harus dipakai secara empiris4. Kriopresipitat, suatu sumber faktor-faktor pembekuan VIII, XII dan fibrinogen, dipakai dalam penanganan hemofilia A, hipofibrinogenemia dan penyakit von Willebrand. Kuantitas faktor-faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya suatu pembekuan, serta bervariasi menurut keadaan klinis4.
24
BAB III Kesimpulan
1. Post partum haemorrhage adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih, sesudah anak lahir. Perdarahan pasca persalinan terbagi menjadi 2, yaitu ppp dini dan masa nifas 2. Perdarahan pasca persalinan Perdarahan pervaginam 500 ml atau lebih yang terjadi segera setelah bayi lahir sampai 24 jam kemudian.Perdarahan masa nifas adalah Perdarahan yang terjadi pada masa nifas 500 ml atau lebih setelah 24 jam bayi dan plasenta lahir. 3. Berdasarkan etiologinya, perdarahan post partum dapat disebabkan oleh Atonia uteri, Robekan (laserasi, luka) jalan lahir., retensio plasenta dan sisa plasenta, Gangguan pembekuan darah (koagulopati). 4. Gejala klinis yang ditemui adalah Perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir., Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah menurun, denyut nadi cepat dan halus, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain. 5. Diagnosa ditegakkan
berdasarkan
gejala klinis,
Palpasi
uterus ,Inspekulo,
Laboratorium. 6. Prinsip penanganan adalah menghentikan perdarahan, cegah/ atasi syok., dan ganti darah yang hilang
25
DAFTAR PUSTAKA 1. Komite Medik RSUP dr. Sardjito, 2000, Perdarahan Post Partum dalam Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta: Penerbit Medika Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada 2. Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed), 2002, Perdarahan Setelah Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR – POGI bekerjasama dengan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 3. Smith, J. R., Brennan, B. G., 2004, Postpartum Hemorrhage, http://www.emedicine.com 4. Rayburn, W. F., Carey, J. C., 2001, Obstetri & Ginekologi, Jakarta: Penerbit Widya Medika 5. Mochtar, R., Lutan, D. (ed),1998, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 6. Angsar, M. D., 1999, Perlukaan Alat-alat Genital dalam Ilmu Kandungan, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
26
