BAB I PENDAHULUAN
Perdarahan post partum didefinisikan sebuah peristiwa ketimbang sebuah diagn diagnosis osis.. Saat Saat perdar perdarahan ahan post post partum partum ditemu ditemukan kan,, maka maka penyeb penyebabny abnyaa harus harus diketah diketahui. ui. Secara Secara umum umum penyeba penyebab b perdar perdaraha ahan n berasal berasal dari dari tempat tempat implan implantasi tasi plasenta, trauma pada traktus genitalia dan struktur disekitarnya atau karena keduanya.(1) Seti Setiap ap tahun tahunny nyaa dipe diperk rkira iraka kan n ada ada 14 juta juta kasu kasuss perd perdara araha han n dalam dalam kehamilan. Paling sedikit 1!.""" perempuan yang mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar perdarahan tersebut terjadi dalam waktu empat jam setelah melahirkan. Sebagian besar kematian tersebut terjadi di negara#negara berkembang karena para perempuan kurang mendapatkan akses terhadap penyelamatan hidup (life saving-care negara ra berk berkem emba bang ng,, perem perempu puan an saving-care)). $i nega cend cender erun ung g lebi lebih h mend mendap apat at peraw perawat atan an anten antenata atall atau atau peraw perawata atan n sebelu sebelum m melahi melahirka rkan n diband dibanding ingkan kan mendap mendapat at perawat perawatan an kebida kebidanan nan yang yang seharus seharusny nyaa diterima selama persalinan atau pasca persalinan. $ibandingkan dengan risiko# risik risiko o lain lain pada pada ibu ibu sepert sepertii infek infeksi, si, kasu kasuss perd perdara araha han n dapa dapatt deng dengan an cepat cepat mengancam jiwa. Seorang ibu dengan perdarahan hebat akan cepat meninggal bila tak mendapat penanganan medis yang sesuai termasuk pemberian obat#obatan, prosedur klinis sederhana, transfusi darah dan%atau operasi. $i daerah atau wilaya wilayah h dengan dengan akses akses terbatas terbatas untuk untuk mempero memperoleh leh perawat perawatan an petuga petugass medis, medis, transportasi dan pelayanan gawat darurat, maka keterlambatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan menjadi hal yang biasa sehingga risiko kematian karena perdarahan post partum menjadi lebih tinggi. Sebenarnya perdarahan post partum dini dini seringk seringkali ali dapat dapat ditang ditangani ani dengan dengan perawa perawatan tan kebida kebidanan nan dasar, dasar, namun namun keterlambatan dapat mengakibatkan komplikasi lebih lanjut sehingga memerlukan pelayanan kebidanan darurat yang komprehensif. komprehensif.
()
&orld &orld 'ealth rganiation menyusun *okus untuk penanganan penanganan penurunan angka kematian kematian ibu sebanyak tiga perempat perempat diantara diantara tahun 1++"#"1 1++"#"1 yang terangkum terangkum bersama program internasional lain dalam Millenium Development Goals
1
(-$ (-$s). s). 'asil 'asil pada pada tahu tahun n "1 "1 menu menunj njuk ukka kan n bahw bahwaa angk angkaa kemati kematian an ibu ibu menurun sampai "/. 0amun di beberapa negara kawasan sia 2enggara, 2imur 2engah dan frika 3tara masih cukup tinggi yaitu mencapai angka dua pertiga. Perbandingan angka pada negara berkembang adalah 14 kali lebih tinggi daripada negara maju. maju. emudian pada pada tahun "1 program program tersebut tersebut dilanjutkan dilanjutkan dalam dalam Sustai Sustainab nable le $e5elo $e5elopme pment nt oals( oals(S$ S$s) s) dimana dimana pada pada tahun tahun "6" "6" diharap diharapkan kan angka kematian kematian ibu menjadi 7" per 1"".""". leh karena itu sangat penting untuk mempelajari perdarahan post partum karena di 0egara 8ndonesia hal ini menjadi penyebab kematian paling sering.
(6)
2
BAB II
A. DEFINISI
Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah sebanyak ""ml atau lebih setelah selesainya persalinan kala 888. 'al ini menjadi masalah karena hampir setengah dari wanita yang melahirkan secara per5aginam mengeluarkan darah lebih banyak saat perdarahan tersebut diukur secara kuantitatif. leh karena itu saat setelah kelahiran bayi dan beberapa jam setelah persalinan adalah waktu yang sangat penting untuk pencegahan, diagnoasa dan penanganan perdarahan.
(1)()(4)
B. EPIDEMIOLOGI Perdarahan obstetrik utamanya perdarahan post partum merupakan
salah satu dari penyebab kematian tertinggi di dunia. ngka ini dari tahun ke tahun semakin tinggi. () Pritchard meneliti bahwa sekitar / wanita yang melahirkan secara per5aginam kehilangan darah lebih dari 1"""ml. Penelitian tersebut juga menyatakan bahwa secara umum perkiraan darah yang hilang sekitar ""ml. sehingga saat perdarahan yang terjadi berjumlah ""ml maka harus diwaspadai terjadinya perdarahan yang berlebih. (1) $i berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu di seluruh dunia disebabkan oleh perdarahan. Proporsinya berkisar antara kurang dari 1"/ sampai hampir 9"/. &alaupun seorang perempuan dapat bertahan hidup setelah mengalami perdarahan post partum, namun ia akan menderita masalah kekurangan darah yang berat (anemia
berat)
dan
akan
mengalami
masalah
kesehatan
yang
berkepanjangan.() $i merika Serikat diperkirakan angka kematian ibu berkisar 7#1" wanita per 1"".""" kelahiran hidup. $ata nasional S menunjukkan sekitar !/ dari kematian ibu disebabkan oleh perdarahan post partum. $i 0egara industri, Perdarahan post partum menempati peringkat 6 teratas
3
penyebab kematian ibu diantara emboli dan hipertensi. Pada 0egara berkembang angka kematian berkisar 1""" wanita dari 1"".""" kelahiran hidup. American College of Obstetrian and Gynecologists memperkirakan 14".""" kematian ibu per tahun atau 1 perempuan tiap 4 menit. ngka perdarahan post partum meningkat dari 1, / tahun 1+++ menuju 4,1 pada tahun ""+ serta rasio dari perdarahan post partum atonia meningkat dari 1/ pada tahun 1+++ menjadi 6,4/ pada tahun ""+
(9)
ementerian kesehatan :epublik 8ndonesia menyatakan dalam Profil esehatan 8ndonesia tahun "16 bahwa lima penyebab kematian ibu terbesar adalah perdarahan, hipertensi dalam kehamilan, infeksi, partus lama%macet dan abortus. ematian ibu di 8ndonesia tetap didominasi oleh tiga penyebab utama yaitu perdarahan, hipertensi dalam kehamilan dan infeksi. Proporsi ketiga penyebab kematian ibu telah berubah, dimana perdarahan dan infeksi cenderung mengalami penurunan sedangkan hipertensi dalam kehamilan semakin meningkat. (7) C. FAKTOR RESIKO *aktor resiko dari perdarahan post partum meliputi keadaan saat
antepartum maupun intra partum. 0amun " persen dari pasien yang mengalami perdarahan post partum tidak memiliki faktor resiko, oleh karena itu penolong persalinan harus tetap siaga untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan post partum (!)
:esiko ntepartum
:esiko 8ntrapartum
8nter5ensi ;edah
4
•
:iwayat PP' (1"/
rekurensi) • 0ullipara • rand -ultiparitas (< •
•
Persalinan lama Preeklampsi =$: 8nduksi atau
•
augmentasi Pengunaan
•
persalinan) oagulopati (kongenital
• •
magnesium
penggunaan obat seperti
sulfat Corioamnioniti
•
• • • •
Operation vaginal
•
maupun acquired termasuk
aspirin atau heparin) Plasenta bnormal 3sia <6" tahun nemia 5erdistensi uterus (multiple
•
•
delivery Sectio sesarea >pisiotomy
s
gestation, polyidramnion, fetal makrosomia)
D. DIAGNOSIS
Setelah plasenta lahir maka normalnya uterus berkontraksi menekan arteri spiralis diantara myometrium. egagalan dari uterus untuk berkontraksi efektif (atoni) adalah penyebab utama dari perdarahan. Selain itu jaringan plasenta yang tersisa atau plasenta yang berkembang sampai ke myometrium dapat pula menjadi penyebab perdarahan. Perdarahan dapat pula terjadi akibat lasereasi, ruptur uteri, atau koagulopati. ?ang perlu diperhatikan adalah seberapa banyak darah yang hilang tak dapat diabaikan karena hipotensi dapat terjadi. (+)
2abel 1 >tiologi perdarahan post partum
8mmediate
$elayed
(4 jam pertama)
(4 jam # 9 -inggu )
5
• • •
• • •
oagulopati @aserasi traktus genitalis =aringan atau membrane plasenta yang tersisa tonia uteri 8n5ersi uteri :uptur uteri
• • •
Polyp plasenta Subin5olusi uteri Penyakit 5on willebrandAs
1. 2onus tonia uteri adalah penyebab terbanyak (sekitar +"/) terjadinya perdarahan post partum. tonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus%kontraksi :ahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi lahir dan plasenta lahir.tonia dapat menyebabkan kehilangan darah secara tiba#tiba atau secara perlahan (hingga 4 jam). (1") *aktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah B(1") 1. :egangan rahim yang berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau anak terlalu besar . elelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep 6. ehamilan grande multipara 4. 8bu dengan keadaan umum yang jelek, anemis atau menderita penyakit menahun. . -ioma uteri yang mengganggu kontraksi :ahim 9. 8nfeksi intrauterine (korioamniotis) 7. da riwayat atonia uteri sebelumnya
$iagnosis adalah dengan melakukan palpasi pada uterus melalui dinding abdomen. 3terus yang berkontraksi berbentuk bulat dan keras, seperti bola kasti. @angkah awal untuk penanganan adalah dengan masase uterus melalui dinding abdomen. 3terus biasanya berespon dalam waktu 1 hingga menit. Perdarahan karena atonia uteri dapat dicegah dengan melakukan secara rutin manajeman aktif kala 888 pada semua wanita
6
bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri.
Selain itu dapat diberikan pemberian
misoprostol per oral #6 tablet (4""#9"" Cg) segera setelah bayi lahir. (+) (1") (11)
$iagnosis atonia uteri ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa saat atonia uteri didiagnosis maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak "" # 1.""" cc yang sudah keluar dari pembuluh darah tetapi terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti. ;anyaknya darah yang hilang akan memperngaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis atau sampai syok berat hipo5olemik. Pada umumnya pada pasien syok dilakukan tindakan secara simultan sebagai berikut B (1") • •
Sikap tredelenberg, pasang 5enous line dan pemberian oksigen :angsang kontraksi uterus dengan caraB # -assage fundus uteri dan merangsang puting susu # Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan #
intramuscular, intra5ena atau subkutan -emberikan deri5ate prostaglandin *D (carboprost tromethamine) yang
# #
kadang
memberikan
efeksamping
berupa
diare,hipertensi,mual muntah, febris, dan takikardia. Pemberian misoprostol !""#1""" Cg per#rektal ompresi bimanual eksterna dan%atau internal
7
ambar 1 ompresi bimanual untuk penanganan perdarahan akibat atonia uteri # #
(+)
ompresi aorta abdominalis Pemasangan tampon kondom. ondom dalam ka5um uteri disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus ""ml yang akan mengurangi perdarahan dan
•
menghindari tindakan operatif ;ila semua tindakan itu gagal maka dipersiapkan tindakan operatif laparatomi dengan pilihan bedah konser5atif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi. lternatifnya berupa ligase arteri uterina atau arteri o5arika, operasi ransel ; lynch, histerektomi suprab5aginal, histerektomi total abdominal (1")(1) .
2issue Penyebab perdarahan post partum yang berikutnya berhubungan dengan plasenta. ;ila plasenta tetap tertinggal dalam uterus selama setengah jam setelah anak lahir disebut retensio plasenta. Plasenta yang sulit dilepaskan dengan manajemen aktif kala 888 bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Plasenta akreta adalah implantasi plasenta yang menembus desidua basalis dan 0itabuch layer. Plasenta inkreta adalah plasenta yang menembus myometrium sedangkan plasenta prekreta bila 5ili korialis sampai
8
menembus perimetrium. *aktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta pre5ia, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang dan multiparitas. ;ila sebagian kecil dari plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest plasenta dan dapat menimbulkan Perdarahan post partum primer atau sekunder (lebih sering). Proses kala 888 didahului dengan tahap pelepasan%separasi plasenta yang ditandai dengan perdarahan per5aginam (cara pelepasan $uncan) atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluaar per5aginam (cara pelepasan Schule), sampai akhirnya tahap ekspulsi, plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka akan terjadi perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala 888) dan harus diantisipasi dengan segera melakukan manual plasenta meskipun kala uri belum lewat setengah jam. Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancer, atau setelah melakukan manual plasenta atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. 3ntuk itu harus dilakukan eksplorasi ke dalam :ahim dengan cara manual%digital atau kuret dan pemberian uterotonika. nemia yang ditimbulkan dapat ditangani dengan transfusi darah seperlunya.(1") 2indakan yang diperlukan pada saat perdarahan post partum disebabkan oleh faktor tissue antara lainB •
-emanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk cairan%darah
•
pengganti dan pemberian obat ;eberapa center memberikan tokolitik%-gS4 untuk melemaskan uterus yang terbalik sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam 5agina dan terus melewati ser5iks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya. 'al ini dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau tidak
9
•
$idalam uterus, plasenta dilepaskan secara manual dan sambil diberikan uterotonika melalui infus atau intramuscular. 2angan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan
• •
tangan operator baru dilepaskan. Pemberian antibiotik dan transfusi darah sesuai keperluan 8nter5ensi bedah dilakukan bila karena jepitan ser5iks yang keras menyebakan maneu5er diatas tidak
bisa dikerjakan,
maka
dilakukan laparatomi untuk reposisi dan kalau terpaksa dilakukan histerektomi bila uterus sudah infeksi dan nekrosis
egawatdaruratan pada kala 888
(1")
yang dapat
menimbulkan
perdarahan adalah terjadinya in5ersi uterus. 8n5ersi uterus adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit *aktor#faktor yang memungkinkan hal itu adalah adanya atonia uteri, ser5iks yang masih terbuka lebar dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya karena plasenta akreta, inkreta, perkreta yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah) atau ada tekanan pada fundus uteri dari atas (maneu5er crede) atau tekanan intra abdominal yang keras dan tiba#tiba misalnya karena batuk atau bersin. 8n5ersio uteri ditandai dengan tanda#tandaB
•
Syok karena kesakitan Perdarahan banyak bergumpal $i 5ul5a banyak endometrium terbalik dengan atau tanpa
•
plasenta yang masih melekat ;ila baru terjadi maka prognosis masih cukup baik. kan tetapi
• •
bila kejadiannya cukup lama maka jepitan ser5iks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi. (1")
10
ambar 2eknik penanganan in5ersi uterus (1) Pada kasus retensio plasenta didiagnosis apabila selama 6" menit plasenta belum lahir. Pada kasus ini dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi yang akan memberikan hasil massa pada uterus yang mendukung adanya jaringan atau memberan plasenta. Selain itu dapat pula dilakukan trans5aginal dupleE doppler yang cukup efektif untuk e5aluasi. (1)
6. 2rauma Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dank arena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan ser5iks belum lengkap. :obekan jalan lahir biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma forceps atau 5akum ekstraksi, atau karena 5ersi ekstraksi. :obekan yang terjadi bisa ringan, luka episiotomy, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur
11
perineum totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding 5agina, forniks uteri, ser5iks daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan rupture uteri. leh karena itu pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi pada 5ul5a, 5agina, dan ser5iks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Perdarahan karena rupture uteri dapat diduga pada persalinan macet atau kasep. Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat gut lapis demi lapis sampai perdarahan terhenti. 2eknik penjahitan memerlukan asisten, anestesi lokal, penerangan lampu yang cukup serta spekulum dan memperhatikan kedalaman luka. (1") (1) 3ntuk menemukan trauma pada daerah genitalia, maka pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi pada 5ul5a, 5agina, dan ser5iks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Perdarahan karena ruptur uteri dapat diduga pada persalinan macet atau kasep. (1") (1) Penanganan pada laserasi 5agina dan perineum dapat diatasi dengan melakukan penjahitan berdasarkan derajatnya. Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat gut lapis demi lapis sampai perdarahan terhenti. 2eknik penjahitan memerlukan asisten, anestesi lokal, penerangan lampu yang cukup serta spekulum dan memperhatikan kedalaman (1")
4. 2rombin Perdarahan post partum karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai apabila penyebab lain dapat disingkirkan. 'al ini terutama apabila didapatkan riwayat persalinan sebelumnya mengalami hal yang
12
sama. kan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung dan lain# lain. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal homeostatis yang abnormal. &aktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogemia dan terdeteksi adanya *$P (fibrin degradation product) serta perpanjangan tes protrombin dan P22 (partial thromboplastin time). Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan eklampsia, emboli cairan ketuban dan sepsis. 2erapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti fres fro!en plasma, trombosit, fibrinogen dan eparinisasi atau pemberian •
>F ("psilon Amino Caproic Acid )(!)(1") 'ipofibrinogenemia. Pada kehamilan tua, le5el fibrinogen plasma
umumnya sekitar
6""#9"" mg%d@. $engan konsumtif koagulopati, le5el tinggi ini terkadang terjadi untuk melindungi dari hipofibrinogenemia signifikan secara klinis. 3ntuk meningkatkan koagulasi klinis, le5el fibrinogen harus rata#rata 1" mg%d@.(1) •
8diopathic thrombocytopenic purpura (82P) 82P dikenal juga sebagai primary immune trombocytopenic purpura dan autoimmune trombocytopenic purpura, didefinisikan sebagai trombositopenia terisolasi dengan sumsum tulang normal dan hilangnya penyebab lain dari trombositopenia. 82P merupakan penurunan jumlah dari platelet yang beredar dengan tidak adanya paparan toksik atau penyakit yang berhubungan dengan rendahnya jumlah platelet. (16) 3ntuk mencegah terjadinya perdarahan post partum karena faktor thrombin, maka sangat perlu pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Perlu diantisipasi bila ditemukan kadar hemoglobin yang
rendah.
Pada hemoglobin
antara 1"#1".
g%dl
dihubungkan dengan risiko tinggi pada persalinan. ssessment perdarahan
13
post partum yang disebabkan tonus, tissue dan trauma bila telah disingkirkan maka patut dicurigai adanya faktor thrombin yang berperan. leh karena itu
pemeriksaan darah rutin dan factor koagulasi sangat
diperlukan untuk menegakkan diagnosis. (9)
E. PENATALAKSANAAN ;erdasarkan buku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan
dasar dan rujukan tahun "16, berikut tatalaksana yang dilakukan pada penanganan perdarahan post partum (14) 1. 2atalaksana 3mum Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara simultan. • 0ilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien. • ;ila menemukan tanda#tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok • ;erikan oksigen. • Pasang infus intra5ena dengan kanul berukuran besar (19 atau 1!) • dan mulai pemberian cairan kristaloid (0aFl ",+/ atau :inger @aktat atau:inger setat) sesuai dengan kondisi ibu. Pada saat memasang infus, lakukan juga pengambilan sampel darah untuk •
pemeriksaan. =ika fasilitas
tersedia,
ambil
sampel
darah
dan
lakukan
pemeriksaanB # adar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin) # Penggolongan ; dan tipe :h serta sampel untuk
•
pencocokan silang # Profil 'emostasis &aktu perdarahan (;leeding 2ime%;2) &aktu pembekuan (Flotting 2ime%F2) Prothrombin time (P2) cti5ated partial thromboplastin time (P22) 'itung trombosit *ibrinogen @akukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapas an ibu. Periksa kondisi abdomenB kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka,
•
dan tinggi fundus uteri. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan
•
laserasi (jika ada, misalB robekan ser5iks atau robekan 5agina). Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
•
14
Pasang kateter *olley untuk memantau 5olume urin dibandingkan
•
dengan jumlah cairan yang masuk (Produksi urin normal ".#1 ml% kg;;%jam atau sekitar 6" ml%jam) Siapkan transfusi darah jika kadar 'b G ! g%d@ atau secara klinis
•
ditemukan keadaan anemia berat # 1 unit #ole blood (&;) atau $ac%ed &ed Cells (P:F) dapat menaikkan hemoglobin 1 g%dl atau hematokrit sebesar 6/ pada #
dewasa normal. -ulai lakukan transfusi darah, setelah informed consent
#
ditandatangani untuk persetujuan transfusi 2entukan penyebab dari perdarahannya dan lakukantatalaksana spesifik sesuai penyebab.
. 2atalaksana husus 1. tonia uteri @akukan pemijatan uterus. • Pastikan plasenta lahir lengkap. • ;erikan "#4" unitoksitosin dalam 1""" ml larutan 0aFl • ",+/%:inger @aktat dengan kecepatan 9" tetes%menit dan 1" unit8-. @anjutkan infus oksitosin " unit dalam 1""" ml larutan 0aFl ",+/%:inger @aktat dengan kecepatan 4" tetes%menit hingga •
perdarahan berhenti. ;ila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikanergometrin ", mg 8- atau 8H (lambat), dapat diikuti pemberian ", mg8- setelah 1 menit, dan pemberian ", mg 8-%8H (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. jangan berikan lebih dari dosis (1 mg). =ika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat 8H • •
(bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 6" menit). @akukan kondom kateter atau kompresi bimanual internal
•
selama menit. Siapkan tindakan operatif atau rujuk ke fasilitas yang lebih
•
memadai sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti $irumah sakit rujukan lakukan tindakan operatif bila kontraksi uterus tidak membaik dimulai dari yang konser5atif. Pilihan
15
tindakan operatif yang dapat dilakukan antara lain prosedur jahitan ;#@ynch, embolisasi arteri uterine, ligase arteri uterine dan arteri o5arika atau prosedur histerektomi subtotal.
ambar 6 2eknik kompresi bimanual
. :obekan =alan @ahir :uptura Perineum dan :obekan $inding Hagina • • •
• •
@akukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan. @akukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik. 'entikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap. @akukan penjahitan ;ila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat 8H (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 6" menit) lalu rujuk
pasien. :obekan Ser5iks Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari • • •
porsio. =epitkan klem o5um pada lokasi perdarahan. =ahitan dilakukan secara kontinu dimulai dari ujung atas robekan
16
• •
kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit ;ila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat 8H (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 6" menit) lalu rujuk
pasien. 6. :etensio Plasenta ;erikan "#4" unit oksitosin dalam 1""" ml larutan 0aFl • ",+/%:inger @aktat dengan kecepatan 9" tetes%menitdan 1" 3082 8-. @anjutkan infus oksitosin " 3082 dalam 1""" ml larutan 0aFl ",+/%:inger @aktat dengan kecepatan 4" tetes%menit hingga
•
perdarahan berhenti. @akukan tarikan tali pusat terkendali. ;ila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta
•
manual secara hati#hati. ;erikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin g 8H $an
•
metronidaol "" mg 8H). Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi
•
komplikasi perdarahan hebat atau infeksi. 4. Sisa Plasenta ;erikan "#4" unitoksitosin dalam 1""" ml larutan 0aFl • ",+/%:inger @aktat dengan kecepatan 9" tetes%menitdan 1" unit8-. @anjutkan infus oksitosin " unitdalam 1""" ml larutan 0aFl ",+/ :inger @aktat dengan kecepatan 4" tetes%menit hingga •
perdarahan berhenti. @akukan eksplorasi digital (bila ser5iks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan. ;ila ser5iks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan e5akuasi sisa plasenta dengan aspirasi 5akum
•
manual atau dilatasi dan kuretase. ;erikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin g 8H
$an metronidaole "" mg). =ika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia uteri. • . 8n5ersio uteri Segera reposisi uterus. 0amun jika reposisi tampak sulit, apalagi • jika in5ersio telah terjadi cukup lama, bersiaplah untuk merujuk ibu.
17
•
=ika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg%kg;; (jangan melebihi 1"" mg) 8- atau 8H secara perlahan atau berikan morfin
",1 mg%kg;;%8-. =ika usaha reposisi tidak berhasil, lakukan laparotomi. • =ika laparotomi tidak berhasil, lakukan histerektomi. • 9. angguan Pembekuan $arah Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat • dicegah jika 5olume darah dipulihkan segera. 2angani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia). ;erikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan • •
faktor pembekuan dan sel darah merah. =ika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah iniB o
Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (1 ml%kg berat badan) jika P22 dan P2 melebihi 1, kali kontrol
padaperdarahan
lanjut
atau
pada
keadaan
perdarahan berat walaupun hasil dari pembekuan belum o
ada. Sel darah merah (packed red cells) untuk penggantian sel
o
darah merah. riopresipitat untuk menggantikan fibrinogen. onsentrasi trombosit (perdarahan berlanjut dan trombosit
o
G "."""). pabila kesulitan mendapatkan darah yang sesuai, berikan
o
darahgolongan untuk penyelamatan jiwa. (14)(1)
18
BAB III KESIMPULAN Perdarahan post partum dideskripsikan sebagai sebuah peristiwa
ketimbang sebuah diagnosis. Saat perdarahan post partum ditemukan, maka penyebabnya harus ditemukan. Perdarahan post partum didefiniskan sebagai kehilangan darah sebanyak ""ml atau lebih setelah selesainya persalinan kala 888. 'al ini menjadi masalah karena hampir setengah dari wanita yang melahirkan secara per5aginam mengeluarkan darah lebih banyak saat perdarahan tersebut diukur secara kuantitatif. *aktor resiko dari perdarahan post partum meliputi keadaan saat antepartum maupun intra partum. 0amun " persen dari pasien yang mengalami perdarahan post partum tidak memiliki faktor risiko, oleh karena itu penolong persalinan harus tetap siaga untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan post partum. Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan atau post partum haemorrhage (PP') secara primer adalah perdarahan atau hilangnya darah yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan post partum secara sekunder adalah kehilangan darah banyak darahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta dari saluran genital antara 4 jam sampai 9 minggu post partum.Penanganan perdarahan post partum adalah dengan segera menghentikan perdarahan sesuai kausa, serta mengganti 5olume darah yang hilang sesegera mungkin.
19
DAFTAR PUSTAKA 1.
Cunningham, F Gary, et al., et al. Obstetric Hemorarraghe. William Obstetric 24th Edition. New York : c !raw e"ica#$ 2014. . Out'oo% Mencega $erdaraan $asca $ersalinan Menangani $ersalinan *ala +iga s.l. B -aternal 0eonatal 'ealth, "", Hol. 1+. 6. &eproductive ealt ndicators Guideline for +eir Generation, nterpretation, adn Analysis for Global Monitoring s.l. B &orld 'ealth rganiation, ""9. 4. Norwitz, Errol R an S!"or#$, %o"n O. 2hird Stage of @abor and post Partum 'emorrhage. Obstetric and Gynecology at a Glance Eford B ;lackwell Science, ""1. . E&on', D K$it". Fhapter 1!B bstetries >mergencies. De#urst.s +e/tboo% of Obstetrics 0 Gynaecology -assachusetts B ;lackwell Publishing, ""7. 9. $ost $artum emorrage S&it", %o"n R. s.l. B -edscape :eferrence, "14. 7. esehatan eluarga. $rofil %eseatan ndonesia +aun 1234 jakarta B ementerian esehatan :epublik 8ndonesia, "14. !. E($n'$n, Ann an An$r'on, %ani!$. +ird 5tage $regnancy =anuary "16. +. P$arl&an, Mar) D, Tintinolli, %*it" E an D+n$, Pa&$la L. >mergency $eli5ery, Preterm @abor and Postpartum 'emorrhage. Obstetric 0 Gynecologic "mergencies Diagnosis and +reatment 3S B -craw 'ill, ""4. 1". Kar)ata, Ma$ Kornia. Perdarahan Pasca Persalinan. Ibook auth.J Sarwono Prawirodihardjo. lmu %ebidanan =akarta B P2 ;ina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, "14. 11. Postpartum 'aemorrhage and abnormalities of the 2hird Stage of labour. Ibook auth.J =oan Pitkin, lison ; Peattie and ;rian -agowan. Obstetric and Gynaecology an llustrated Colour +e/t s.l. B Fhurchill @i5ingstone, ""6. 1. Furrent $iagnosis K 2reatment bstetrics K ynecology. Ibook auth.J lan ' $eFherney, et al., et al. 3S B -craw#'ill, ""7. 16. diopatic +rombocytopenic $urpura Sil($r&an, Mi!"a$l. s.l. B -edscape, "1. 14. 6u%u 5a%u $elayanan *eseatan bu di fasilitas *eseatan Dasar dan &u7u%an =akarta B ementerian kesehatan republik 8ndonesia, "16. 1. Hanr$tt+, K$(in P. Primary Post Partum 'aemorrhage. Obstetrics llustrated 2ottenham B Fhurchill @i5ingstone, ""6.
20
