DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
UPT. PUSKESMAS LANGGUDU Jln. Lintas Tente Karumbu Karumbu Kec. Langgudu Langgudu Kab. Kab. Bima
PERDARAHAN POST PARTUM 1. Pengertian
Perdarahan post partum (PPP) adalah perdarahan yang masif
(Definisi)
yang berasal dari tempat implantasi implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir, dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. Definisi perdarahan post partum adalah perdarahan pasca persalinan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi mengganggu hemodinamik ibu. Berdasarkan saat terjadinya, PPP dapat dibagi menjadi PPP primer dan PPP sekunder. PPP primer adalah perdarahan post partum yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta. Sementara PPP sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24
jam
hingga
12minggu
setelah
persalinan,
biasanya
disebabkan oleh sisa plasenta. 2. Anamnesis
Keluhan dan gejala utama : 1. Perdarahan setelah melahirkan 2. Lemah 3. Berkeringat dingin 4. Menggigil 5. Pucat Faktor Risiko Perdarahan post partum merupakan komplikasi dari 5-8% kasus persalinan pervaginam dan 6% dari kasus SC. 1. Faktor risiko prenatal: a. Perdarahan sebelum persalinan
b. Solusio plasenta c. Plasenta previa d. Kehamilan ganda e. Preeklampsia Preeklampsia f. Khorioamnionitis Khorioamnionitis g. Hidramnion h. IUFD i. Anemia (Hb< 5,8) j. Multiparitas k. Mioma dalam kehamilan l. Gangguan faktor pembekuan dan m. Riwayat perdarahan sebelumnya serta obesitas 2. Faktor risiko saat persalinan pervaginam: a. Kala tiga yang memanjang b. Episiotomi c. Distosia d. Laserasi jaringan lunak e. Induksi atau augmentasi persalinan dengan oksitosin f. Persalinan dengan bantuan alat (forseps atau vakum) g. Sisa plasenta, dan bayi besar (>4000 gram) 3. Faktor risiko perdarahan setelah SC : a. Insisi uterus klasik b. Amnionitis c. Preeklampsia Preeklampsia d. Persalinan abnormal e. Anestesia umum f. Partus preterm dan postterm
Penyebab dibedakan atas: 1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta a. Hipotoni sampai atonia uteri • Akibat anestesi
• Distensi berlebihan (gemeli,anak besar,hidramnion) • Partus lama,partus kasep • Partus presipitatus presipitatus/partus /partus terlalu terlalu cepat cepat • Persalinan karena induksi oksitosin • Multiparitas • Riwayat atonia sebelumnya b. Sisa plasenta • Kotiledon atau selaput selaput ketuban ketuban tersisa tersisa • Plasenta susenturiata susenturia ta • Plasenta akreata, inkreata, inkreata, perkreata. 2. Perdarahan karena robekan a. Episiotomi yang melebar b. Robekan pada perinium, vagina dan serviks c. Ruptura uteri 3. Gangguan koagulasi a. Trombofilia b. Sindrom HELLP c. Pre-eklampsi d. Solutio plasenta e. Kematian janin dalam kandungan f. Emboli air ketuban
3. Pemeriksaan Fisik
1. Nilai tanda-tanda syok: pucat, akral dingin, nadi cepat, tekanan darah rendah. 2. Nilai
tanda-tanda
vital:
nadi>
100x/menit,
pernafasan
hiperpnea, tekanan darah sistolik <90 mmHg, suhu.
Pemeriksaan Obstetrik: 1. Perhatikan kontraksi, letak, dan konsistensi uterus 2. Lakukan
pemeriksaan
dalam
untuk
menilai
adanya:
perdarahan, keutuhan plasenta, tali pusat, dan robekan di daerah vagina.
4. Kriteria Diagnosis
1. Atonia uteri : perdarahan segera setelah anak lahir, uterus tidak berkontraksi dan lembek 2. Robekan jalan lahir : perdarahan segera, darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir 3. Retensio plasenta : plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit setelah kelahiran bayi 4. Sisa
plasenta
(mengandung
:
plasenta
pembuluh
atau
sebagian
selaput
darah)
tidak
lengkap,
perdarahan dapat muncul 6-10 hari post partum disertai subinvolusi uterus 5. Rupture
uteri
:
perdarahan
segera
(perdarahan
intraabdominal dan dari atau pervaginam), nyeri perut hebat, kontraksi yang hilang 6. Inversion uteri : fundus uteri tidak teraba pada palpasi abdomen, lumen vagina terisi massa, nyeri ringan atau berat 7. Gangguan pembekuan darah : perdarahan tidak berhenti/ encer dan tidak terlihat gumpalan sederhana, kegagalan terbentuknya gumpalan pada uji pembentukan darah sederhana, terdapat factor predisposisi seperti solusio plasenta, kematian janin dalam uterus, eklampsia, emboli air ketuban 5. Diagnosis Kerja
Perdarahan post partum bukanlah suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus dicari penyebabnya: 1. PPP karena atonia uteri 2. PPP karena robekan jalan lahir 3. PPP karena sisa plasenta 4. PPP akibat retensio plasenta 5. PPP akibat ruptura uteri 6. PPP akibat inversio uteri 7. Gangguan pembekuan darah
6. Diagnosis
Banding 7. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan darah rutin: terutama untuk menilai kadar Hb <
Penunjang
8 gr%. 2. Pemeriksaan golongan darah. 3. Pemeriksaan waktu perdarahan dan waktu pembekuan darah (untuk
menyingkirkan
penyebab
gangguan
pembekuan
darah). 8. Tata Laksana
Penatalaksanaan Awal
Tindakan
•
OPeratif
• Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.
Terapi
•
Konseratif
Segera memanggil bantuan tim
Bila
menemukan
tanda-tanda tanda-tanda
syok,
lakukan
penatalaksanaan syok.
Lama Perawatan
1. Berikan oksigen. 2. Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) dan mulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RingerLaktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. 3. Lakukan
pengawasan
tekanan
darah,
nadi,
dan
pernapasan ibu. 4. Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri. 5. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada, misal: robekan serviks atau robekan vagina). 6. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. 7. Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan
dengan
jumlah
cairan
yang
masuk.
Catatan: Catatan: produksi urin normal 0.5-1 ml/kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam). 8. Jika kadar Hb< 8 g/dl rujuk ke layanan sekunder (dokter spesialis obgyn)
9. Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan: kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin) dan penggolongan ABO. 10.
Tentukan
penyebab
dari
perdarahannya perdarahannya
dan
lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab
Penatalaksanaan Lanjutan : 1. Atonia uteri a. Lakukan pemijatan uterus b. Pastikan plasenta lahir lengkap. c. Berikan 20-40 unit Oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl
0,9%/
Ringer
Laktat
dengan
kecepatan
60
tetes/menit dan 10 unit IM. d. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti. e. Bila tidak tersedia Oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan Ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM I M setelah 15 menit, danpemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. Jangan berikan lebih dari 5 dosis (1 mg). f. Jika
perdarahan
berlanjut,
berikan
1
g
asam
traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit). g. Lakukan
pasang
kondom
kateter
atau
kompresi
bimanual internal selama 5 menit. h. Siapkan
rujukanke
fasilitas
pelayanan
kesehatan
sekunder sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti. Perlu Diingat :
Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan
intravena
mengandung
yang
oksitosin.
Jangan
berikan
ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/tidak terkontrol, penderita sakit jantung dan penyakit pembuluh darah tepi. 2. Robekan Jalan Lahir Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina a.
Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber
b.
Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik.
c.
Hentikan
sumber
perdarahan
dengan
klem
kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap. d.
Lakukan penjahitan (lihat Materi Luka Perineum Tingkat 1 dan 2.
e.
Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g Asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).
3. Robekan Serviks a. Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio b. Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder 4. Retensio Plasenta a. Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau
Ringer Laktat dengan kecepatan 60
tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9% atau Ringer Laktat
dengan
kecepatan
40
tetes/menit
hingga
perdarahan berhenti. b. Lakukan tarikan tali pusat terkendali. c. Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual secara hati-hati. d. Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (Ampisilin 2 g IV DAN Metronidazol Metronidazol 500 mg IV). e. Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap
bila terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi 5. Sisa Plasenta a. Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus Oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40m tetes/menit hingga pendarahan berhenti. b. Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase. c. Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV dan Metronidazol 500 mg). d. Jika perdarahan berlanjut, tata laksana seperti kasus atonia uteri.
9. Edukasi
1. Memberikan informasi akan keadaan ibu yang mengalami perdarahan pascasalin. pascasalin. 2. Memberikan informasi yang tepat kepada suami dan keluarga ibu terhadap tindakan yang akan di lakukan dalam menangani perdarahan pascasalin. 3. Memastikan dan membantu keluarga jika rujukan akan dilakukan.
10.
Prognosis
Prognosis umumnya dubia ad bonam , tergantung dari jumlah perdarahan dan kecepatan penatalaksanaan yang di lakukan.
11.
Indikator
Kriteria Rujukan 1. Pada kasus perdarahan pervaginam > 500 ml setelah persalinan
berpotensi
mengakibatkan
syok
dan
merujuk
dan
merupakan indikasi rujukan 2. Penanganan
kegawatdaruratan
sebelum
mempertahankan ibu dalam keadaan stabil selama proses rujukan merupakan hal penting diperhatikan. 12. aan
Kepustak
1.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02
Tahun
2015
Tentang
Panduan
Praktik
Pelayanan Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
