Perdarahan Post Partum
Tutorial A1 Larasjati Sartiko Harjo 1010211058 Reynita Setia Dewi 1010211059 Amanda Friska 1010211152 Rizki Rahmiana Harahap 1010211078 Mutia Rachmi 1010211179 Gina Novita Sari 1010211107 Dody Saputra 1010211103 Chaerunissa Utami 0910211146 Nita Juliana Anggraini 1010211097 Levi Aulia Rachman 1010211054 Novianto Adi 1010211065 Anna Andany Lestari 1010211056 FK UPN “VETERAN” JAKARTA TAHUN AJARAN 2010/2011
LEMBAR PENGESAHAN
Anna Andany Lestari utra
Ketua Kasus
Dody Sap
Sekertaris Kasus
dr. Maria S.T
Tutor
KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang dengan rahmatnya, makala h ini dapat di selesaikan. Makalah ini mengenai case ke VIII tentang “ Perdarahan Post Partum ” yang didiskusikan mulai tanggal 27 April 2011 sampai dengan 30 Apri l 2011. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Maria atas pengarahan dan bimbingan yang telah di berikan selama proses tutorial berlangsung. Terima kasih juga kepada teman-teman kelompok tutorial A-1 atas kerjasamanya sehingga makala h ini dapat di selesaikan dengan baik. Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai laporan dan kesimpulan dari dis
kusi yang telah di laksanakan. Terima kasih atas perhatiannya dan semoga makalah ini dapat bermanfaat. Jakarta, Mei 2011 Penulis PAGE 1 Mrs. Puri 20 years old, P1A0 visits hospital with chief complain, fever. She al so feel pain at her lower abdomen since yesterday. She confess two days ago she had giver bierth by untrained traditional birth attendant. She complains some bl oody sischarge was still draining out through her vagina and it smelt foult. She confess until now, she can’t breastfeed her baby because of her nipple inverte d. PAGE 2 Physical examinations: Conjunctiva : n o rm a l Heart and lungs lungs : within within normal normal limits B r e a st : signs of nipple inversion A b d o me n : tenderness at suprapubic area Obstetric examination: Uterine fundus was at the level of umbilicus, soft, tenderness (+) Uterine contraction was poor I n s p ec t io n : vulva normal Speculum examinations: vulva and vagina were within normal limit, fluxus (+) flo wing slowly out of the servix and smelt foul Vaginal Vaginal toucher toucher : - cervical cervical dilation dilation 2 fingers fingers Portio was soft No tissue palpable in the uterine cavity Uterus was equal to 20 weeks pregnancy Uterine tanderness (+) Cervical motion tanderness (+) Adnexas were normal Ultrasound examinations result showed the uterus was enlarged; there was some co mplex mass in the uterine cavity, suggestive of placental remnants
PAGE 3 Laboratory examination Hemoglobin level : 10 gram % L e u k oc y te : 27.00/ mm3 P CV : 3 0% Platelet count : 18 0 .0 0 0/ m m3 Blood culture : multiple bacterial infections Epilogue Doctor diagnose her metritis + late postpartum hemorrhage + inverted nipple grad e 2 Mrs. Puri was given uterotonic, ampicillin 2 gr IV every 6 hours + gentamycin 5m g/kgBB IV avery 24 hours + metronidazole 500 mg IV every 8 antibiotics prior to and after that doctor will do curettage. She was hospitalized for about 5 days. And for her inverted nipples doctor does Hoffman maneuver and she was also intro duce to some nurses in the Group of Support for Lactacing Mothers which may help her with lactation problems if ever she encounters it. KONSEP NIFAS PENGERTIAN NIFAS 1. Masa Masa Nifa Nifas s (pu (puer erpu puri rium um) ) ada adala lah h mas masa a pul pulih ihny nya a kem kemba bali li, , mul mulai ai dari dari pers persal ali i
nan selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifa s yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 2001:115) 2. Masa Masa Nifa Nifas s (pu (puer erpu puri rium um) ) dim dimul ulai ai sete setela lah h pla place cent nta a lah lahir ir dan dan ber berak akhi hir r ket keti i ka alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil,berlangsung selama kira – kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2009:237) 3. Nifa Nifas s atau atau puer puerpe peri rium um adal adalah ah peri period ode e wakt waktu u atau atau masa masa dima dimana na orga organn-or orga gan n reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan waktu sekita r enam minggu (Farrer, 2001:36). PEMBAGIAN MASA POST PARTUM (NIFAS) • Menu Menuru rut t ref refer eren ensi si dari dari Praw Prawir iroh ohar ardj djo o (20 (2009 09:2 :238 38), ), pemb pembag agia ian n nif nifas as di bagi bagi 3 bag bagia ia n, yaitu: 1. Puerperium Dini • Yait Yaitu u kep kepul ulih ihan an dima dimana na ibu ibu di di per perbo bole lehk hkan an berd berdir iri i dan dan berj berjal alan an. . Dal Dalam am agam agama a Isl Isla a m, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. 2. Puerperium Intermedial • Yait Yaitu u kep kepul ulih ihan an meny menyel elur uruh uh alat alat-a -ala lat t gen genet etal alia ia yang yang lama lamany nya a 6-8 6-8 ming minggu gu. . 3. Remote Puerperium • Yait Yaitu u wak waktu tu yang yang dipe diperl rluk ukan an untu untuk k pul pulih ih dan dan seh sehat at semp sempur urna na teru teruta tama ma bila bila sela selama ma hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bis a berminggu, bulan atau tahunan. PERUBAHAN-PERUBAHAN YANG TERJADI SELAMA POST PARTUM (NIFAS) 1. Uterus • Invo Involu lusi si uter uterus us meli meliba batk tkan an peng peng-r -reo eorg rgan anis isas asia ian n dan dan peng penggu gugu gura ran n deci decidu dua a atau atau endo endo metrium serta pengelupasan situs placenta sebagaimana diperlihatkan (Varney, 200 4:252). • Sege Segera ra sete setela lah h kel kelah ahir iran an bayi bayi, , pla place cent nta a dan dan memb membra ran, n, bera beratn tnya ya adal adalah ah kira kira-k -kir ira a 1 100 gram dengan panjang kira-kira 15 cm, lebar 12 cm, serta 8 sampai 10 cm tebal nya. Ukuran itu adalah kira-kira dua atau tiga kali ukuran uterus non hamil, mul tipara. Uterus berkurang beratnya sampai menjadi kira-kira 500 gram pada akhir m inggu pertama post partum, 300 gram sampai 350 gram pada akhir minggu kedua, 100 gram pada akhir minggu keenam, dan mencapai berat biasa non hamil 70 gram pada akhir minggu kedelapan post partum. Segera setelah kelahiran, bagian puncak dari fundus akan berada kira-kira dua pertiga sampai tiga perempat tingginya diantar a shympisis pubis dan umbilicus. Fundus ini kemudian akan naik ketingkat umbilic us dalam tempo beberapa jam. Ia akan tetap berada pada kira-kira setinggi (atau satu jari lebarnya di bawah) umbilicus selama satu, dua hari dan kemudian secara berangsur-angsur turun ke pinggul, kemudian menjadi tidak dapat dipalpasi lagi bila di atas symhisis pubis setelah hari ke sepuluh (Varney, 2004:252). 2. Involusi tempat plasenta • Ekst Ekstru rusi si leng lengka kap p tem tempa pat t pla plase sent nta a per perlu lu wakt waktu u sam sampa pai i 6 min mingg ggu. u. Pros Proses es ini ini mem mempu puny ny ai kepentingan klinik yang amat besar, karena kalau proses ini terganggu, mungki n terjadi pendarahan nifas yang lama. Segera setelah kelahiran, tempat plasenta kira-kira berukuran sebesar telapak tangan, tetapi dengan cepat ukurannya mengec il. Pada akhir minggu kedua, diameternya 3 sampai 4 cm. Segera setelah berakhirn ya persalinan, tempat plasenta normalnya terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombosis yang selanjutnya mengalami organisasi trombus secara khusus . 3. Pembuluh darah uterus • Di dala dalam m ute uteru rus s seb sebag agia ian n bes besar ar pemb pembul uluh uh dara darah h men menga gala lami mi obli oblite tera rasi si deng dengan an peru peruba ba han hialain, dan pembuluh yang lebih kecil tumbuh ditempat mereka. Reasorbsi res idu yang mengalami hialinisasi diselesaikan dengan proses yang serupa dengan yan g di temukan di ovarium setelah ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Tetapi si sa-sisa kecil tetap ada selama bertahun-tahun, yang dibawah mikroskop memberikan cara untuk membedakan antara uterus wanita multipara dan nullipara. 4. Lochia • Loch Lochia ia adal adalah ah nama nama yang yang dibe diberi rika kan n pad pada a pen penge gelu luar aran an dari dari uter uterus us yang yang terl terlep epas as mel mel alui vagina selama masa nifas (Varney, 2004:253). • Peng Pengel elua uara ran n Loc Lochi hia a dap dapat at diba dibagi gi berd berdas asar arka kan n jum jumla lah h dan dan warn warnan anya ya seba sebaga gai i ber berik ikut ut : 1). Lochia Rubra
• 1 sampai 3 hari berwarna merah dan hitam • Terd Terdir iri i dar dari i sel sel deci decidu dua, a, vern vernik iks s kas kaseo eosa sa, , ram rambu but, t, sisa sisa meko mekoni nium um, , sis sisa a dar darah ah 2). Lochia Sanguinolenta • 3 sampai 7 hari • Berwarna putih bercampur merah 3). Lochia Serosa • 7 sampai 14 hari • Berwarna kekuningan 4). Lochia Alba • Setelah hari ke 14 • Berwarna putih 5. Vagina dan Perineum • Sege Segera ra sete setela lah h per persa sali lina nan, n, vagi vagina na dal dalam am kead keadaa aan n men meneg egan ang g den denga gan n dis diser erta tai i ada adany nya a edema dan memar, dengan keadaan masih terbuka. Dalam satu atau dua hari edema va gina akan berkurang. Dinding vagina akan kembali halus, dengan ukuran yang lebih luas dari biasanya. Ukurannya akan mengecil dengan terbentuk kembalinya rugae, pada 3 minggu setelah persalinan. Vagina tersebut akan berukuran sedikit lebih b esar dari ukuran vagina sebelum melahirkan pertama kali. Meskipun demikian latih an untuk mengencangkan otot perineum akan memulihkan tonusnya (Varney, 2004:254) . 6. Payudara • Kons Konsen entr tras asi i horm hormon on yang yang mens mensti timu mula lasi si perk perkem emba bang ngan an payu payuda dara ra sela selama ma wani wanita ta hami hamil, l, (estrogen, progesteron, human chorionic gonadotropin, prolaktin, kortisol, dan i nsulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir. Waktu yang dibutuhkan hormon-ho rmon ini untuk kembali ke kadar sebelum hamil sebagian ditentukan oleh apakah ib u menyusui atau tidak. 7. Tanda-Tanda Vital • Teka Tekana nan n dar darah ah bias biasan anya ya stab stabil il dan dan norm normal al, , tem tempe pera ratu tur r bia biasa sany nya a kem kemba bali li norm normal al dar dar i kenaikannya yang sedikit selama periode melahirkan dan menjadi stabil dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Denyut nadi biasanya normal kecuali bila ada ke luhan persalinan yang lama dan sulit atau kehilangan banyak darah (Varney, 2004: 254). 8. Perubahan Sistem Ginjal • Pelv Pelvis is ginj ginjal al dan dan ure urete ter r yan yang g ber berdi dila lata tasi si sela selama ma keha kehami mila lan, n, kemb kembal ali i nor norma mal l pad pada a akhir minggu setelah melahirkan. Segera setelah melahirkan kandung kemih tampak bengkak, sedikit terbendung, dapat hipotonik, dimana hal ini dapat mengakibatkan overdistensi, pengosongan yang tidak sempurna dan adanya sisa urin yang berlebi han kecuali bila diambil langkah-langkah yang mempengaruhi ibu untuk melakukan b uang air kecil secara teratur meskipun pada saat wanita itu tidak mempunyai kein ginan untuk buang air kecil. Efek dari trauma selama persalinan pada kandung kem ih dan ureter akan menghilang dalam 24 jam pertama setelah melahirkan (Varney, 2 004:255). 9. Kehilangan Berat Badan • Seor Seoran ang g wan wanit ita a aka akan n keh kehil ilan anga gan n ber berat at bada badann nnya ya seki sekita tar r 5 kg kg pad pada a saa saat t mel melah ahir irka kan. n. Kehilangan ini berhubungan dengan berat bayi, placenta dan cairan ketuban. Pada minggu pertama post partum seorang wanita akan kehilangan berat badannya sebesa r 2 kg akibat kehilangan cairan (Varney, 2004:255). 10. Dinding Abdomen • Stri Striae ae abdo abdomi mina nal l tid tidak ak bisa bisa dile dileny nyap apka kan n sam sama a sek sekal ali i aka akan n tet tetap api i mer merek eka a bis bisa a ber beru u bah menjadi garis-garis yang halus berwarna putih perak (Varney, 2004:255). • Keti Ketika ka miom miomet etri rium um berk berkon ontr trak aksi si dan dan bere berekt ktra rasi si sete setela lah h kela kelahi hira ran n dan dan bebe bebera rapa pa har har i sesudahnya, peritonium yang membungkus sebagian besar uterus dibentuk menjadi lipatan-lipatan dan kerutan-kerutan. Ligamentum latum dan rotundum jauh lebih ke ndor daripada kondisi tidak hamil, dan mereka memerlukan waktu cukup lama untuk kembali dari peregangan dan pengendoran yang telah dialaminya selama kehamilan t ersebut. 11. Perubahan Hematologis • Leuk Leukos osit itos osis is yang yang meni mening ngka katk tkan an juml jumlah ah selsel-se sel l dara darah h puti putih h samp sampai ai seba sebany nyak ak 15.0 15.000 00 semasa persalinan, akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama dari masa pos t partum. Jumlah sel-sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi lebih tinggi
sampai 25.000 atau 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut me ngalami persalinan lama. Jumlah hemoglobin, hematokrit dan erytrocyte akan sanga t bervariasi pada awal-awal masa nifas sebagai akibat dari volume darah, volume plasma dan tingkat volume sel darah yang berubah-ubah (Varney, 2004:256). 12. Sistem Endokrin 1). Hormon Plasenta • Sela Selama ma peri period ode e pasc pascap apar artu tum, m, terj terjad adi i peru peruba baha han n horm hormon on yang yang besa besar. r. Peng Pengel elua uara ran n pla pla senta menyebabkan penurunan signifikan hormon-hormon yang diproduksi oleh organ tersebut. Penurunan hormon Human Placcental Lactogen (HPL), estrogen dan kortiso l, serta placental enzyme insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan, sehin gga kadar gula darah menurun secara yang bermakna pada masa puerperium. 2). Hormon Hipofisis dan Fungsi Ovarium • Wakt Waktu u dim dimul ulai ainy nya a ova ovari rium um dan dan men menst stru ruas asi i pad pada a wan wanit ita a men menyu yusu sui i ber berbe beda da. . Kad Kadar ar prol prol aktin serum yang tinggi pada wanita menyusui tampaknya berperan dalam menekan ov ulasi. Karena kadar Follicle-Stimulating Hormone (FSH) terbukti sama pada wanita menyusui dan tidak menyusui, dismpulkan ovarium tidak berespons terhadap stimul asi FSH kadar prolaktin meningkat. 13. Sistem Urinarius • Peru Peruba baha han n hor hormo mona nal l pad pada a mas masa a ham hamil il (ka (kada dar r ste stero roid id yang yang ting tinggi gi) ) tur turut ut meny menyeb ebab abka kan n peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita mel ahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal selama masa pascapart um. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirka n. Diperkirakan 2 sampai 8 minggu mengalami hipotonia pada kehamilan dan dilatas i ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil. Pada sebagian kec il wanita, dilatasi traktus urinarius bisa menetap selama tiga bulan. 14. Sistem Cerna 1). Nafsu Makan • Ibu Ibu bias biasan anya ya sete setela lah h mela melahi hirk rkan an dipe diperb rbol oleh ehka kan n untu untuk k meng mengko kons nsum umsi si maka makana nan n ring ringan an dan setelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anesthesia, dan keletihan, ke banyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali d ari jumlah yang biasa dikonsumsi disertai konsumsi camilan yang sering-sering di temukan. 2). Motilitas • Seca Secara ra khas khas, , pen penur urun unan an tonu tonus s dan dan moti motili lita tas s oto otot t tra trakt ktus us cern cerna a men menet etap ap sela selama ma wak wak tu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anesthesia bisa memp erlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal. 3). Defekasi • Buan Buang g air air besa besar r sec secar ara a spo spont ntan an bisa bisa tert tertun unda da sela selama ma dua dua sam sampa pai i tig tiga a har hari i set setel elah ah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun sela ma proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, ibu biasanya merasakan nyer i diperinium akibat episiotomi, laserasi, atau hemoroid. Kebiasaan buang air bes ar yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal. 15. Sistem Kardiovaskuler 1). Volume Darah • Peru Peruba baha han n volu volume me dara darah h terg tergan antu tung ng pada pada bebe bebera rapa pa fakt faktor or, , misa misaln lnya ya kehi kehila lang ngan an dara dara h selama melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler (edem a fisiologis). 2). Curah jantung • Deny Denyut ut jant jantun ung, g, volu volume me seku sekunc ncup up, , dan dan cur curah ah jant jantun ung g men menin ingk gkat at sepa sepanj njan ang g mas masa a ham hami i l. Segera setelah wanita melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan lebih tin ggi selama 30 sampai 60 menit karena darah yang biasanya melintas sirkuit etorop lasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum. 16. Varises • Vari Varise ses s di di tun tungk gkai ai dan dan di di sek sekit itar ar anus anus (hem (hemor oroi oid) d) seri sering ng diju dijump mpai ai pada pada wani wanita ta ha mil. Varises, bahkan varises vulva yang jarang dijumpai, akan mengecil dengan ce pat setelah bayi lahir. Operasi varises tidak dipertimbangkan selama masa hamil. Regresi total atau mendekati total diharapkan terjadi setelah melahirkan (Varne y, 2004:156). TUJUAN ASUHAN MASA NIFAS 1. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya.
2. Mela Melaks ksan anak akan an skri skrini ning ng yang yang komp kompre rehe hens nsif if, , men mende dete teks ksi i mas masal alah ah, , men mengo goba bati ti a tau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu dan bayi. 3. Memb Member eri i pen pendi didi dika kan n kes keseh ehat atan an tent tentan ang g : 1)Pe 1)Pera rawa wata tan n kes keseh ehat atan an diri diri; ; 2)N 2)Nut ut risi; 3)KB; 4)Menyusui; 5)Pemberian imunisasi pada bayinya dan perawatan bayi se hat PERAWATAN DALAM POST PARTUM (NIFAS) 1.Pengawasan Kala IV • 1 jam jam pert pertam ama a dar dari i nif nifas as meli melipu puti ti peme pemeri riks ksaa aan n pla plase sent nta a sup supay aya a tid tidak ak ada ada bag bagia iann-b b agian plasenta yang tertinggal, pengawasan tingginya fundus uteri, pengawasan pe rdarahan dari vagina, pengawasan konsistensi rahim, pengawasan keadaan umum ibu. 2.Early ambulation • Kebi Kebija jaks ksan anaa aan n untu untuk k sele seleka kas s mung mungki kin n memb membim imbi bing ng pend pender erit ita a kelu keluar ar dari dari temp tempat at tidu tidu rnya dan membimbingnya selekas mungkin untuk berjalan. • Kare Karena na lela lelah h hab habis is pers persal alin inan an, , ibu ibu haru harus s ist istir irah ahat at, , tid tidur ur terl terlen enta tang ng, , sel selam ama a 8 j am pasca persalinan, kemudian boleh miring ke kanan dan ke kiri untuk mencegah t erjadinya trombosi dan tromboemboli. Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk, hari ke -3 jalan-jalan, dan hari ke-4 atau ke-5 sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi t ersebut bervariasi bergantung pada komplikasi persalinan, nifas, dan sembuhnya l uka-luka. Kini perawatan perenium lebih aktif dengan dianjurkan “ Mobilisasi Dini ” (early mobilitation), perawatan ini mempunyai keuntungan: 1. Memp Memper erla lanc ncar ar peng pengel elua uara ran n loc loche hea, a, meng mengur uran angi gi infe infeks ksi i nif nifas as. . 2. Mempercepat involusi alat kandungan. 3. Meni Mening ngka katk tkan an kela kelanc ncar aran an pere pereda dara ran n dar darah ah sehi sehing ngga ga memp memper erce cepa pat t fun fungs gsi i ASI ASI dan pengeluaran sisa metabolisme. 3.Diet • Diet Diet haru harus s san sanga gat t men menda dapa pat t per perha hati tian an dala dalam m nif nifas as kare karena na maka makana nan n yan yang g bai baik k mem mempe per r cepat penyembuhan ibu, lagi pula makanan ibu sangat mempengaruhi susunan air sus u. • Ibu Ibu nif nifas as haru harus s men mengk gkon onsu sums msi i tam tamba baha han n 500 500 kalo kalori ri tiap tiap hari hari. . Mak Makan an deng dengan an diet diet be rimbang untuk mendapat protein, mineral, vitamin yang cukup. Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari. Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat besi setida knya 40 hari setelah persalinan. Minum kapsul vitamin A (200.000) agar bisa memb erikan vitamin A pada bayi lewat ASI nyaMakanan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori, sebaiknya yang banyak mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan. Kebutuhan nutrisi selama laktasi didasarkan pada kandungan nutr isi ASI dan jumlah nutrisi penghasil susu. 1). Kalori • Kebu Kebutu tuha han n kal kalor ori i sel selam ama a men menyu yusu sui i pro propo pors rsio iona nal l den denga gan n jum jumla lah h air air susu susu ibu ibu yan yang g di di hasilkan dan lebih tinggi selama menyusui dibanding selama hamil. Rata-rata kand ungan kalori ASI yang dihasilkan oleh ibu dengan nutrisi baik adalah 70 kalori/1 00 ml, dari kira-kira 85 kalori diperlukan oleh 640ibu untuk tiap 100 ml yang di hasilkan, rata-rata ibu menggunakan kalori/hari untuk 6 bulan kedua untuk mengh asilkan jumlah susu normal. 2). Protein • Ibu Ibu mem memer erlu luka kan n tam tamba baha han n 20 20 gra gram m pro prote tein in di atas atas kebu kebutu tuha han n nor norma mal l ket ketik ika a men menyu yusu sui i , jumlah ini hanya 16% dari tambahan 500 kalori yang dianjurkan. 3). Cairan • Dian Dianju jurk rkan an ibu ibu men menyu yusu sui i min minum um 2-3 2-3 lit liter er cair cairan an/h /har ari i bai baik k dal dalam am bent bentuk uk air, air, susu susu, , jus buah-buahan minuman ringan, sirup dan minuman yang tidak mengandung kafein. 4). Vitamin dan Mineral • Vita Vitami min n dan dan mine minera ral l sel selam ama a ham hamil il lebi lebih h tin tingg ggi i nut nutri rien en yang yang pali paling ng mung mungki kin n dik dikon ons s umsi dalam jumlah tidak adekuat oleh ibu menyusui adalah kalsium, magnesium, zin k, vitamin B6 dan folat. Total Kebutuhan Nutrisi Ibu (19-30 tahun) Selama Menyusui 4. Suhu • Haru Harus s dia diawa wasi si teru teruta tama ma dala dalam m min mingg ggu u per perta tama ma dari dari masa masa nifa nifas s kar karen ena a ken kenai aika kan n suh suhu u adalah tanda pertama dari infeksi. 5. Miksi • Hend Hendak akny nya a kenc kencin ing g untu untuk k dapa dapat t dila dilaku kuka kan n send sendir iri i sece secepa patn tnya ya. . Kada Kadang ng-k -kad adan ang g wani wanita ta
mengalami sulit kencing, karena spinkter uretra ditekan oleh kepala janin dan s pasme selama persalinan. Apabila kandung kemih penuh dan wanita mengalami sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi. 6. Defekasi • Jika Jika pend pender erit ita a har hari i ket ketig iga a bel belum um juga juga buan buang g air air besa besar, r, maka maka dibe diberi ri clys clysma ma air air sa sa bun atau gliserin. 7. Puting susu • Puti Puting ng susu susu haru harus s dip diper erha hati tika kan n keb keber ersi siha hann nnya ya dan dan rha rhaga gade de (luk (luka a pec pecah ah) ) har harus us sege sege ra diobati, karena kerusakan puting susu merupakan porte d’ entrée dan menimbulkan m astitis. 8. Datangnya haid kembali • Ibu Ibu yan yang g tid tidak ak meny menyus usuk ukan an anak anakny nya, a, haid haid data datang ng lebi lebih h cep cepat at dari dari ibu ibu yan yang g men menyu yusu su kan anaknya. Pada ibu golongan pertama biasanya haid datang 8 minggu setelah per salinan. Pada ibu golongan kedua haid seringkali tidak datang selama ia menyusuk an anaknya, tetapi kebanyakan haid datang lagi pada bulan keempat. 9. Lamanya perawatan di rumah sakit • Lama Lamany nya a per peraw awat atan an di ruma rumah h sak sakit it bagi bagi ibuibu-ib ibu u yan yang g ber bersa sali lin n di di Ind Indon ones esia ia seri sering ng ditentukan oleh keadaan sosial ekonomi. Maka pada umumnya ibu-ibu dengan persali nan biasa tidak lama tinggal di rumah sakit kira-kira 3-5 hari. 10. Follow up • Enam Enam ming minggu gu sete setela lah h per persa sali lina nan n ibu ibu hend hendak akny nya a mem memer erik iksa saka kan n dir diri i kem kemba bali li. . 11. Pakaian • Paka Pakaia ian n aga agak k lon longg ggar ar teru teruta tama ma di daer daerah ah dada dada sehi sehing ngga ga payu payuda dara ra tida tidak k ter terte teka kan, n, d aerah perut diikat kencang tidak akan mempengaruhi involusi. 12. Perawatan Payudara pada Ibu Nifas • Menjaga payudara tetap bersih dan kering. • Menggunakan BH yang menyokong payudara. • Apab Apabil ila a put putin ing g sus susu u lec lecet et, , ole olesk skan an ASI ASI yan yang g kel kelua uar r di di sek sekit itar arny nya a set setel elah ah sele selesa sai i menyusui. • Apabila pa payudara be bengkak ak akibat pe pembendungan AS ASI di dilakukan: 1. Pengompresan payudara 2. Lakukan pengurutan payudara 3. Susu Susuka kan n bay bayi i set setia iap p 2-3 2-3 jam jam sek sekal ali i apa apabi bila la tida tidak k dap dapat at meng menghi hisa sap p sel selur uruh uh ASI dikeluarkan dengan tangan. 4. Keringkan payudara 5. Letakkan ka kain di dingin pa pada pa payudara setelah me menyusui. 13. Keluarga Berencana (Varney, 2005:258) PERUBAHAN PSIKOLOGIS PADA IBU NIFAS • Mene Meneri rima ma pera peran n seb sebag agai ai oran orang g tua tua adal adalah ah suat suatu u pro prose ses s ter terja jadi di dala dalam m 3 taha tahap p yan yang g meliputi: 1. Fase Taking In • Fase Fase ini ini mer merup upak akan an peri period ode e ket keter erga gant ntun unga gan n yan yang g ber berla lang ngsu sung ng hari hari 1-2 1-2 set setel elah ah mela mela hirkan, pada saat itu fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. 2. Fase Taking Hold • Fase Fase ini ini ber berla lang ngsu sung ng anta antara ra 3-10 3-10 hari hari sete setela lah h mel melah ahir irka kan, n, ibu ibu mer meras asa a kha khawa wati tir r ak ak an ketidakmampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam perawatan bayi, ibu menjadi s angat sensitif dan mudah tersinggung. 3. Fase Letting Go • Fase Fase untu untuk k men mener erim ima a tan tangg ggun ung g jaw jawab ab akan akan pera peran n yan yang g ber berla lang ngsu sung ng 10 hari hari, , set setel elah ah melahirkan, sudah beradaptasi dengan bayinya. (Fitramaya, 2008:124) Histologi Kelenjar Mammae Kelenjar mamae Setiap kelenjar mamae dibentuk oleh 15-25 lobus. Lobus ini terdiri atas kelenjar jenis tubulo-aveolar kompleks dengan fungsi meng eluarkan susu Setiap lobus terpisah dari yang lain oleh jaringan ikat padat dan jaringan lemak (Histologi jonquera).
Gb. Struktur payudara cross scetion (sherwood ) Struktur Payudara Selama Pubertas dan pada Orang Dewasa Sebelum pubertas, kelenjar mamae terdiri atas sinus laktiferus dan beberapa caba ng dari sinus ini yaitu duktus laktiferus Pembesaran payudara selama pubertas adalah akibat penimbunan jaringan lemak dan jaringan ikat kolagen, disertai percabangan luas dari duktus laktiferus. Prolife rasi duktus laktiferus dan penimbunan lemak disebabkam oleh meningkatnya jumlah estrogen ovarium selam pubertas (Histologi jonquera). Gb. Struktur payudara (ganong) Struktur khas kelenjar pada wanita dewasa, lobulus berkembang pada ujung duktus terkecil (duktur interlobularis terminal) (Histologi jonquera).
kuboid
Sinus laktiferus dilapisi oleh epitel selapis gepeng pada muaranya. Pelapis duktus laktiferus dan duktus interlobularis dibentuk olh epitel selapis yand ditutupi oleh sel-sel mioepitel (Histologi jonquera).
Gb. Proses pengeluaran Susu (Sherwood) Dalam jarinagn ikat intralobularis yang mengelilingi alveoli terdapat limfosit d an sel plasma. Menjelang akhir kehamilan populasi sel plasma bertambah ; yang be rfungsi mensekresi imunoglobulin (IgA sekretorik) yang memberikan kekebalan pada bayi yang baru lahir (Histologi jonquera).
Papila mamae berbentuk kerucut dan warnanya mungkin merah muda, coklat muda atau coklat tua. Bagian luarnya dilapisi oleh epitel gepeng berlapis tanduk, papila banyak dipersarafi oleh ujung saraf sensorik (Histologi jonquera). Epitel papila berada diatas selapis jaringan ikat yang banyak mengandung serat o tot polos, serat-serat ini disusun melingkari muara duktus laktiferus. (Histolog i jonquera). gb. Nipple (sobotta) Payudara Selama Kehamilan dan Laktasi Kelenjar mamae bertumbuh pesat selama kehamilan sebagai akibat poliferasi alveol i. Alveoli merupakan kumpulan bulat sel-sel epitel yang menjadi struktur yang ak tif mensekresi susu selama laktasi (Histologi jonquera). Gb. Hormonal of breast (ganong) Mamae Laktan Gb. Mammae laktan (doc.pribadi) Mamae Non Laktan Gb. Mammae Non Laktan (doc.pribadi)
Sel-sel sekresi mengecil dan berbentuk epitel kuboid rendah dgn sitoplasma menga ndung trigleserida netral (lipid) Selain lipid yang terdapat pada kutub apikal sekresi, terdapat vakuol yang berme mbran yang mengandung granul terdiri atas kasein dan protein susu Proses pelepasan protein susu yaitu eksositosis (Histologi jonquera). Gb. Proses pengeluaran susu (sherwood) Plasenta lepas ® prolaktin menstimulasi produksi susu Sekret pertama yang dikeluarkan sesudah persalinan adalah kolostrum Kolostrum mengandung : vit. A, sodium, Cl, limfosit, monosit, mineral, laktalbum in, Ig A Susu keluar akibat perilaku menyusui bayi merangsang reseptor taktil dalam papil a, dan setelah itu hipofisis posterior menghasilkan oksitosin (Histologi jonquer a). Persarafan dan KGB Gb. KGB (sobotta) Perawatan ibu Rumah sakit Rumah Perwatan ibu di rumah sakit
Perawatan segera : Setelah plasenta lahir, tekanan darah, suhu, dan denyut nadi harus selalu di periksa selama beberapa jam dan diukur tiap 15 menit, atau lebih jika terjadi indikasi tertentu. Perawatan jalan dini Perawatan jalan dini Perawatan vulva Fungsi kandung kemih Fungsi pencernaan Ketidak nyamanan Depresi ringan Diet Imunisasi Waktu pemulangan konrtasepsi Perawatan vulva 1. Pasien di ajarkan membasuh yang benar 2. Komp Kompre res s beka bekas s epis episio ioto tomi mi deng dengan an es untu untuk k meng mengur uran angi gi rasa rasa saki sakit t dan dan edem edem 3. Mandi be berendam un untuk me menghilangkan ra rasa ny nyeri Kandung kemih Sebaiknya BAK dilakukan sendiri, apa bila mengalami kesulitan dalam BAK bisa dil akukan dengan menggunakan kateter. Pencernaan BAB dilakukan 3-4 hari pasca persalinan, apabila terjadi kesulitan, dapat diberi kan obat laktans peroral atau perektal. Apabila tetap tidak bisa, dapat di lakuk an klisma. Ketidaknyamanan Jahitan episiotomi atau laserasi terkadang membuat ibu tidak nyaman. Hal ini dapat di tangani dengan kompres menggunakan es, dan dapat di berikan sem protan anestetik lokal secara periodik. Depresi ringan Cukup sering seorang ibu mengalami depresi ringan pasca partum, hal I ni dapat d isebabkan oleh : › Emosional ibu › Rasa sakit pada awal masa nifas › K el e la h a n › Kecemasan ibu merawat bayi › Ketakutan tidak menarik Diet Ibu yang menyusui : › Konsumsi tambahan 500 kalori tiap hari › Konsumsi makan gizi seimbang › Minum min. 3liter/hari › Minum ka kapsul vi vit.A 20 200.000 un unit ag agar bi bisa me memberikan pa pada ba bayi Imunisasi Wanita dengan rhesus D-negatif yang tidak mengalami isoimunisasi dan bayinya rhe sus D-positif, maka harus di berikan 300ug imunoglobulin segera setelah melahirk an. Waktu pemulangan Setelah persalinan pervaginam, dan tidak adanya komplikasi, pasien biasanya di b olehkan pulang setelah 48 jam dengan di berikan pengetahuan tentang masa nifas. Seperti, adanya lokhia, penurunan berat badan, dll Kontrasepsi Pasien harus di beri tahukan tentang kontrasepsi, seperti berikut : › Bagaimana metode ini mencegah dan efeknya › Kelebihan dan kekurangan › Efek samping › Cara menggunakan › Waktu penggunaan pada wanita pascasalin menyusui Perawatan dirumah Koitus/senggama :
› Seca Secara ra fisi fisik, k, seor seoran ang g ibu ibu yang yang baru baru mela melahi hirk rkan an dapa dapat t mel melak akuk ukan an koit koitus us apab apabil ila a su su dah tidak ada darah merah yang keluar melalui vagina dan dapat memasukan satu at au dua jari ke dalam vagina tanpa merasakan sakit.
Demam nifas Definisi : suhu mencapai 38 0C atau lebih pada 2-10 hari pertama post partum. Etiologi : 1) Pembengkakan payudara (37,8-39 0C) Jarang berlangsung lebih dari 4-16 jam. 2) Infeksi ginjal akut (hingga 400C) Biasa diikuti hipotermia hingga 34 0C. hal ini disebabkan tingginya dieresis pad a awal masa nifas. 3) Thrombosis vena superficial Gejala klinis : • Untuk etiologi no.1 Tidak jarang payudara meregang, menjadi keras dan bernodul. • Untuk etiologi no.2 Demam hingga 400C atau lebih dan diikuti hipotermia hingga 340C, menggigil hebat serta nyeri di salah satu atau kedua region lumbal. • Untuk etiologi no.3 Peningkatan suhu yang disertai nyeri pada betis yang membengkak. Terapi • Untuk etiologi no.1 Non Non farm farmak ako o : meny menyan angg gga a payu payuda dara ra den denga gan n bra bra yang yang pas pas ser serta ta men mengo gomp mpre res s deng dengan an es. Farmak Farmako o : pemberi pemberian an analge analgesic sic • Untuk etiologi no.2 Diberi ampicillin beserta gentamisin selama 7-10 hari. • Untuk etiologi no.3 Non Non farm farmak ako o : ambu ambula lasi si deng dengan an tung tungka kai i dib dibal alut ut stoc stocki king ng elas elasti tic c Farmako Farmako : pemberian pemberian heparin selama selama 5 hari kemudian dilanjutka dilanjutkan n dengan pemberian pemberian warfarin secara oral selama kurang dari 3 bulan. Infeksi perineum, vagina, dan serviks • P er i ne u m Infeksi perineum lebih sering terjadi pada persalinan per vaginam. Tepi-tepi luk a yang berhadapan menjadi merah, mengeras dan membengkak. Jahitan kemudian serin g merobek jaringan edematosa sehingga tepi-tepi luka nekrotik menganga serta men geluarkan eksudat serosa, serosanguinosa atau benar-benar nanah. • V ag i na Infeksi pada vagina biasa terjadi karena perluasan dari infeksi perineum. Mukosa menjadi edematosa dan hiperemik serta kemudian mengalami nekrosis dan terlepas. • S er v ik s Hal ini ditunjang oleh organism –organisme yang normal ada pada serviks yang berpo tensi patogenik. Terapi Dilakukan drainase. Jahitan diangkat dan luka yang terinfeksi dibuka. Infeksi uterus (metritis) Faktor pedisposisi Persalinan pervaginam Jika dibandingkan dengan persalinan seksio sesarea, maka timbulnya metritis pada persalinan pervaginam relatif jarang. Persalinan seksio sesarea Ini merupakan faktor predisposisi utama timbulnya metritis dan erat kaitannya de ngan status sosioekonomi penderita. Bakteriologi
Patogenesis Infeksi uterus pada persalinan pervaginam terutama pada tempat implantasi plasen ta, desidua, dan miometrium yang berdekatan. Bakteri yang berkoloni diserviks da n vagina mendapatkan akses ke cairan ketuban pada waktu persalinan, dan pada saa t pascapersalinan akan menginvasi tempat implantasi plasenta yang saat itu bias anya merupakan sebuah luka dengan diameter 4cm dengan permukaan luka yang berbenj ol benjol karena n=banyak vena yang ditutupi trombus. Daerah ini merupakan tempa t yang baik untuk tmbuhnya kuman-kuman patogen. Infeksi uterus pascaoperasi sesa r pada umumya akibat infeksi pada luka operasi selain infeksi yang terjadi pada tempat implantasi plasenta. Gejala klinik Demam dengan suhu tubuh berkisar melebih 38C - 39C. Yang disertai menggigil. Dema m biasanya timbul pada hari ketiga disertai nadi yang cepat. Penderita biasanya mengeluhkan adanya nyeri abdomen yang pada pemeriksaan bimanual teraba agak memb esar, nyeri dan lembek. Lokhia berbau menyengat sering menyertai timbulnya metri tis tapi bukan tanda pasti. Penatalaksanaan Ampicillin 2gr IV every 6 hours Gentamycin 5mg/kgBB IV every 24 hours Metronidazole 500mg IV every 8 hours Infeksi Panggul 1. Infeksi Luka Faktor resiko : Obesitas Diabetes Terapi kortikosteroid Imunosupresi Anemia Gangguan hemostasis Abses insisi yang timbul setelah seksio sesarea biasanya menimbulkan dema m yg dimulai sekitar hari ke-4 pascaoperasi. Abses ini didahului oleh infeksi ut erus, dan terjadi demam menetap walaupun pasien mendapat terapi antimikroba yang memadai. Terapinya adalah antimikroba dan drainase bedah, disertai pemeriksaan yang cermat untuk memastikan bahwa fasia utuh, jika tidak maka dilakukan penutup an sekunder a. Terlepasnya tepi luka Mengacu kepada terpisahnya luka yang melibatkan lapisan fasian yg merupakan peny ulit serius. Terapinya antara lain penutupan insisi secara sekunder di ruang ope rasi dengan anastesi yg memadai. Pertama-tama dilakukan debridement secara beda h, diikuti penutupan fasia atau miofasia b. Fasitis Nekrotikans Jarang terjadi, namun memiliki angka kematian yg tinggi. Infeksi ini dapat menge nai insisi abdomen pascaseksio sesarea atau menjadi penyulit episiotomi atau las erasi perineum. Infeksi ini menyebabkan nekrosis jaringan yg luas. Faktor resiko : diabetes, kegemukan, dan hipertensi. Infeksi ini bersifat monobakterial, misa lnya oleh streptokokus b-hemolitikus grup A, tetapi lebih sering bersifat polimi kroba. Terapi : Klin Klinda dami misi sin n yg yg dib diber erik ikan an bers bersam ama a den denga gan n sat satu u oba obat t b-l b-lak akta tam m yg yg mun mungk gkin in pa ling efektif Tera Terapi pi tamb tambah ahan an : deb debri ride deme ment nt luas luas, , seg seger era, a, dan dan agr agres esif if di ruan ruang g ope opera rasi si 2.
P e ri t on i t as
Bermula dari demam nifas melalui jalan lympha dapat menjalar ke peritoneum hingga terjadi peritonitis. Kalau peritonitis ini terbatas pada rongga panggul d isebut pelveo peritonitis, sedangkan kalau seluruh peritoneum disebut peritoniti s umum. Gejala-gejala : Nyeri seluruh perut spontan maupun pada palpasi Demam menggigil Pols tinggi, kecil Perut gembung tapi kadang-kadang ada diarrhoea Muntah Pasien gelisah, mata cekung Sebelum mati ada delirium dan coma Terapi :
Antibiotica diberikan dengan dosis yg tinggi, untuk menghilangkan gembung perut diberi Abot Miller tube Cairan diberi per infus Transfusi darah dan oksigen juga baik Pasien biasanya juga diberi sedativa untuk menghilangkan rasa nyeri 3.
P a ra m et r i ti s
Dapat terjadi dengan 3 cara : Melalui robekan cervix yg dalam Penjalaran endometritis atau luka cervix yg berinfeksi melalui jalan lympha Sebagai lanjutan trhombophlebitis pelvica Kalau terjadi infeksi parametrium, maka timbullah pembengkakan yg mula-mu la lunak tetapi kemudian menjadi keras sekali. Infiltrat ini dapat terjadi hanya pada dasar lig.latum tetapi dapat juga bersifat luas misalnya dapat menempati s eluruh parametrium sampai ke dinding panggul dan dinding perut depan di atas lig .inguinale. Kalau infiltrat menjalar ke belakang dapat menimbulkan pembengkakan di belakang servix. Lambat laun hal ini akan menebabkan terjadinya abses panggul . Abses dapat memecah di daerah lipat paha di atas lig.inguinale atau ke dalam c avum Douglasi. Parametritis biasanya unilateral dan kaerena biasanya sebagai aki bat luka cervix, lebih sering terdapat pada primipara dan multipara. Gejala-gejala : Jika suhu postpartum tetap tinggi, lebih dari satu minggu, maka parametritis har us dicurigai Ada nyeri sebelah atau kedua belah perut bagian bawah, sering memancar pada kaki . Setelah beberapa waktu pada toucher dapat teraba infiltrat dalam parametrium y g kadang-kadang mencapai dinding panggul Infiltrat ini dapat direabsorpsi kembali tapi lambat sekali dan menjadi keras (s ama sekali tidak bisa digerakkan) Kadang-kadang infiltrat ini menjadi abses panggul Terapi : Pasien diberi antibiotica dan kalau ada fluktuasi perlu dilakukan insisi. Tempat insisi ialah di atas lipat paha atau pada cavum Douglasi 4. Infeksi Adneksa Sering disebabkan Go. Biasanya terjadi pada minggu ke-2 setelah melahirkan. Geja la : pasien demam menggigil dan nyeri pada perut bagian bawah biasanya kiri dan kanan. Salpingitis dapat sembuh dalam 2 minggu tapi dapat mengakibatkan sterilit as. Prognosa :
Yang paling dipercayai untuk membuat prognosa adalah nadi. Jika nadi tetap dibaw ah 100 maka prognosa baok, sebaliknya kalau nadi diatas 130, apalagi kalau tidak ikut turun dengan turunnya suhu , prognosanya kurang baik Demam menggigil berulang-ulang, insomnia adalah tanda kurang baik Kadar Hb yg rendah dan jumlah leukosit ug rendah atau sangat tinggi memburukkan
prognosa 5. T h ro m bo p h le b it i s Adalah perjalan infeksi melalui vena yg merupakan lanjutan dari demam nifas 2 golongan vena yg berperan : a. Vena-vena dinding rahim dan lig.latum (vena ovarica, vena uterina, dan vena hypogastrica). Radangnya disebut thrombophlebitis pelvica b. Vena-vena tungkai (vena femoralis, poplitea dan saphena). Radangnya disebut t hrombophlebitis femoralis a.
Thrombophlebitis pelvica Yg paling sering meradang adalah vena ovarica karena mengalirkan darah dari luka bekas placenta ialah daerah fundus uteri Penjalaran thrombophlebitis pada vena ovarica kiri ialah ke vena renalis dan dar i vena ovarica kanan ke vena cava inferior Karena radang, maka terjadi trhombosis yg bermaksud untuk menghalangi penjalaran kuman-kuman Dengan proses ini infeksi dapat sembuh, tapi kalau daya tahan tubuh kurang maka thrombus menjadi nanah Bagian-bagian kecil thrombus terlepas dan terjadilah emboli atau sepsis dan kare na embolus ini mengandung nanah disebut juga pyaemia. Embolus ini biasanya tersa ngkut pada paru-paru, ginjal, atau katup jantung Pada paru-paru dapat menimbulkan infarkt. Kalau daerah yg mengalami infarkt besa r, maka pasien akan mati mendadak. Kalau tidak mati, maka dapat timbul abses par u-paru Gejala-gejala : biasanya terjadi dalam minggu ke-2 : Demam menggigil, biasanya sebelumnya pasien sydah memperlihatkan suhu yg tidak t enang seperti pada endometritis. Kalau membuat kultur darah sebaiknya diambil wa ktu pasien menggigil atau sesaat sebelumnya Penyulit ialah abses paru, pleuritis, pneumonia dan abses ginjal Penyakit berlangsung antara 1-3 bulan dan angka kematian tinggi. Kematian biasan ya karena penyulit paru-paru Terapi : Pengobatan dengan anticoagulantia (heparin, dicumarol) bermaksud untuk mengurang i terjadinya thrombus dan mengurangi bahaya emboli Tujuan terapi pada thrombophlebitis ialah : Mencegah emboli paru-paru Meng Mengur uran angi gi akib akibat at-a -aki kiba bat t thr throm ombo boph phle lebi biti tis s (ed (edem ema a kak kaki i yg yg lam lama, a, pera perasa saan an nyeri di tungkai) b. Thrombophlebitis femoralis Dapat terjadi sebagai berikut : Dari thrombophlebitis vena saphena magna atau peradangan vena femoralis sendiri Penjalaran thrombophlebitis vena uterina (v.uterina, v.hypogastrica, v.iliaca ex terna, v.femoralis) Akibat demam nifas Thrombophlebitis pada vena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah lambat di daerah lipat paha karena vena tersebut tertekan olaeh lig.inguinale, lagi pul a kadar fibrinogen tinggi dalam masa nifas. Pada thrombophlebitis femoralis terj adi edem tungkai yg mulai pada jari kaki, dan naik ke kai, betis dan paha, kalau thrombophlebitis itu mulai pada vena saphena atau vena femoralis. Sebaliknya ji ka terjadi sebagai lanjutan thrombophlebitis pelvica, maka edem mulai terjadi pa da paha dan kemudian turun ke betis. Biasanya hanya satu kaki yg bengkak. Infeks i ini jarang menimbulkan emboli. Gejala-gejala : Terjadi antara hari ke 10-20 ditandai dengan kenaikan suhu dan nyeri pada tungka i biasanya yg kiri
Tungkai itu biasanya tertekuk dan terputar ke luar dan agak sukar digerakkan. Ka ki yg sakit biasanya lebih panas dari kaki yg sehat Palpasi menunjukkan adanya nyeri sepanjang salah satu vena kaki yg teraba sebaga i utas yg keras biasanya pada paha Timbul edem yg jelas biasanya mulai pada ujung kaki atau pada paha dan kemudia n aik keatas. Edem ini lambat sekali hilang, keadaan umum pasien tetap baik, kadan g-kadang terjadi thrombophlebitis pada kedua tungkai Terapi : Kaki ditinggikan dan pasien harus tinggal di tempat tidur sampai seminggu sesuda h demam sembuh Setelah pasien sembuh, ia dianjurkan supaya jangan lama-lama berdiri dan pemakai an kaos elastis baik sekali
PERDARAHAN POST PARTUM Definisi —Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah se telah anak lahir. Pritchard dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang melahir kan pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah. Epidemiologi —Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir ma sa nifas.1 Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisik an retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plase nta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tungg al dan melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung leb ih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretas e atau transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih. —Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan deraja t anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehil angan darah yang sangat banyak. Klasifikasi —Klasifikasi perdarahan postpartum : 1. Perd Perdar arah ahan an post post part partum um prim primer er / dini dini (ear (early ly post postpa part rtum um hema hemarr rrha hage ge), ), yai yai tu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya ter jadi pada 2 jam pertama 2. Perd Perdar arah ahan an Post Post Part Partum um Seku Sekund nder er / lam lamba bat t (la (late te post postpa part rtum um hemo hemorr rrha hage ge), ), y aitu-perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama Etiologi —Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah : a. Etiologi perdarahan postpartum dini : 1. Atonia uteri Atonia Uteri Gagalnya miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, lembek, melebar, dan tidak mampu menjalankan fungsi okl usi pembuluh darah. Pada miometrium terdapat 3 lapisan yang berfungsi untuk berk ontraksi. Miometrium tengah tersusun seperti anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah. Masing-masing serabut miometrium mempunyai 2 lengkungan sehingga tiap-tia p 2 buah serabut berbentuk angka delapan. Karena susunan otot seperti itu, setel ah partus, jika terjadi kontraksi akan menjepit pembuluh darah. Karena ketidak m ampuan miometrium untuk kontraksi sehingga menyebabkan perdarahan postpartum. Etiologi: - Grande multipara - Uterus meregang terlalu besar (hidramnion, hamil ganda, anak sangat besar BB >
4000 gram) - Infeksi uterus - Anemi berat - Penggunaan oksitosin berlebihan untuk persalinan (induksi partus) —Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah : • Umur yang terlalu muda / tua • Prioritas se sering di di ju jumpai pa pada mu multipara da dan gr grande mu mutipara • Partus lama dan partus terlantar • Uter Uterus us terl terlal alu u reg regan ang g dan dan besa besar r mis misal al pada pada geme gemell lli, i, hidr hidrom omni nion on / jan janin in besa besar r • Kela Kelain inan an pada pada uter uterus us sepe sepert rti i miom mioma a uter uteri, i, uter uterus us couv couvel eloa oair ir pada pada solu solusi sio o plas plasen en ta • Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi Komplikasi: - Anemia(hipovolemia): kekurangan cairan sirkulasi biasanya karena perdarahan - Kematian - Hilangnya berat badan hingga menimbulkan kakeksia - Sindrom Sheehan Penanganan: 1. Massase uterus + pemberian utero tonika(infuse oksitosin 10 IU sampai dengan 100 IU) dalam 500 ml dextrose 5% , 1 ampul ergometrin I.V, yang dapat diulang 4 jam kemudian, suntikan prostatglandin. 2. Kompresi bimanual, jika tindakan pertam belum memberikan hasil pada waktu yan g singkat maka dilakukan kompresi bimanual pada uterus. Tangan kiri penolong mas uk ke vagina lalu membentuk kepalan dan diletakan di forniks anterior vagina. Ta ngan kanan diletakan pada perut pasien dengan memegang fundus uteri dengan telap ak tangan kanan dan dengan ibu jari didepan dan jari yang lain dibelakang uterus . Tangan kanan melakukan massage pada uterus dan sekalian menekannya ke tangan k iri. 3. Tampon utero-vaginal secara legeartis, tampon diangkat 24 jam kemudian. 4. Tindakan operatif a, ligasi arteri uterine b, ligasi arteri hipogastrika tindakan ligasi arteri uterine dan arteri hipogastrika dilakukan untuk yang masi h menginginkan anak. Tindakan yang bersifat sementara untuk mengurangi pardaraha n menunggu tindakan operatif dapat dilakukan metode Henkel yaitu menjepit cabang arteri uterine melalui vagina, kiri dab kanan atau kompresi aorta abdominalis c, hiterektomi 2. Laserasi Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi. 3. Hematoma —Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau p ada daerah jahitan perineum. 4. Lain-lain —Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus, sehingga masi h ada pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura uteri, Inversio uteri b. Etiologi perdarahan postpartum lambat : 1. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. Subinvolusi di di da daerah in insersi pl plasenta 3. Dari luka bekas seksio sesaria Diagnosis —Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan y ang menimbulkan hipotensi dan anemia. apabila hal ini dibiarkan berlangsung teru s, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak hanya terja di pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemung kinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada. 9 —Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan perdarahan ya ng merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. Perdaraha n yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan dar ah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setel
ah uri lahir harus ditampung dan dicatat. 9 —Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vag ina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan f undus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpa rtum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, p emeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam. 9 —Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdom en uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir ut erus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. De ngan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspe kulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hema toma dan adanya sisa-sisa plasenta.9 — Pencegahan dan Penanganan —Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum adalah memimp in kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang menganjurkan un tuk memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan u ntuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.9 —Penanganan umum pada perdarahan post partum :10 • Ketahui dengan pasti kondisi pasien ien sejak awal (saat masuk) • Pimp Pimpin in pers persal alin inan an deng dengan an meng mengac acu u pada pada pers persal alin inan an bers bersih ih dan dan ama aman n (te (term rmas asuk uk upay upaya a pencegahan perdarahan pasca persalinan) • Laku Lakuka kan n obs obser erva vasi si mele meleka kat t pad pada a 2 jam jam pert pertam ama a pas pasca ca pers persal alin inan an (di (di rua ruang ng pers persal alin in an) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat g abung). • Selalu si siapkan ke keperluan ti tindakan ga gawat da darurat • Sege Segera ra laku lakuka kan n penl penlil ilai aian an klin klinik ik dan dan upay upaya a pert pertol olon onga gan n apab apabil ila a diha dihada dapk pkan an deng dengan an masalah dan komplikasi • Atasi syok • Past Pastik ikan an kont kontra raks ksi i berl berlan angs gsun ung g baik baik (kel (kelua uark rkan an beku bekuan an dara darah, h, laku lakuka kam m pija pijata tan n ute ute rus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL deng an 40 tetesan permenit. • Past Pastik ikan an plas plasen enta ta tela telah h lah lahir ir dan dan leng lengka kap, p, eksp eksplo lora rasi si kemu kemung ngki kina nan n rob robek ekan an jala jalan n lahir. • Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah. • Pasang ka kateter te tetap da dan la lakukan pe pemantauan in input-output ca cairan • Cari penyebab perdarahan dan lakuka ukan penangan spesifik. — II. RETENSIO PLASENTA DAN SISA PLASENTA (PLACENTAL REST) —Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasen ta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manua l atau di kuretase disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika intravena. Per lu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dima na retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder. —Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tid ak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdaraha n. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontra ksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang. —Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena: 1. Plasenta be belum le lepas da dari di dinding ut uterus 2. Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan —Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas se bagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasent a belum lepas dari dinding uterus bisa karena: 1. Kont Kontra raks ksi i ute uteru rus s kur kuran ang g kua kuat t unt untuk uk mele melepa pask skan an plas plasen enta ta ( pla plase sent nta a adh adhes esi i va)
2. Plas Plasen enta ta mele meleka kat t era erat t pad pada a din dindi ding ng uter uterus us oleh oleh seba sebab b vil vili i kor koria iali lis s men menem em bus desidua sampai miometrium. —Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabka n tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarny a plasenta. —Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta : • Pene Penemu muan an seca secara ra dini dini hany hanya a mung mungki kin n deng dengan an mela melaku kuka kan n peme pemeri riks ksaa aan n kele keleng ngka kapa pan n plas plas enta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persal inan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan k eluhan perdarahan • Beri Berika kan n ant antib ibio ioti tika ka, , amp ampis isil ilin in dosi dosis s awa awal l 1g 1g IV IV dil dilan anju jutk tkan an deng dengan an 3 x 1g oral oral d ikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg or al. • Laku Lakuka kan n eks ekspl plor oras asi i (bi (bila la serv servik ik terb terbuk uka) a) dan dan men menge gelu luar arka kan n bek bekua uan n dar darah ah atau atau jari jari ngan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa pla senta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase • Bila Bila kada kadar r Hb< Hb<8 8 gr% gr% beri berika kan n tra trans nsfu fusi si dara darah. h. Bila Bila kada kadar r Hb> Hb>8 8 gr% gr%, , ber berik ikan an sulf sulfas as ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 5 — III. TINDAKAN OPERATIF DALAM KALA URI —Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah : A. PERASAT CREDE’ —Perasat crede’ bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi : 1. Syarat : Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong 2. Teknik pelaksanaan • Fund Fundus us uter uterus us dipe dipega gang ng oleh oleh tang tangan an kana kanan n sed sedem emik ikia ian n rup rupa, a, sehi sehing ngga ga ibu ibu jar jari i ter terl l etak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaa n belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uter us ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk. perasat Crede’ tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat men imbulkan inversion uteri • Pera Perasa sat t Cred Crede’ e’ dapa dapat t dico dicoba ba sebe sebelu lum m meni mening ngka kat t pada pada pele pelepa pasa san n plas plasen enta ta seca secara ra manu manua a l. — B. MANUAL PLASENTA Indikasi —Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kal a tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uteroto nika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalin an buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibu tuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus. Teknik Plasenta Manual —Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum pender ita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi d iperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang t ali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentu k kerucut. Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut —Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapa t diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari lu ar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir p lasenta yang terlepas.
Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundu s —Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam an tara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerak an tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mung kin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan iku t terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan. Gambar 3. Mengeluarkan plasenta —Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada wak tu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spe kulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabil a ditemukan segera di jahit. — C. EKSPLORASI KAVUM UTERI Indikasi —Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap), setel ah operasi vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan la in-lain, untuk menetukan apakah ada rupture uteri. Eksplosi juga dilakukan pada pasien yang pernah mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan pervaginam. Teknik Pelaksanaan —Tangan masuk secara obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara manual dan m encari sisa plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan dinding uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakuk an sebelum plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual. — IV. SYOK HEMORAGIK Etiologi —Syok hemoragik pada pasien obstetrik/ginekologik dapat terjadi karena perdarahan akibat abortus, kehamilan ektopik terganggu, cedera pada pembedahan, perdarahan antepartum, perdarahan postpartum atau koagulopati. Klasifikasi 1. Syok Syok ring ringan an, , ter terja jadi di kala kalau u per perda dara raha han n kur kuran ang g dar dari i 20% 20% volu volume me dara darah. h. timb timb ul, penurunan perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan kesa daran, volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin (tidak selalu terjadi asidosis metabolik). 2. Syok Syok seda sedang ng, , sud sudah ah terj terjad adi i pen penur urun unan an perf perfus usi i pad pada a org organ an yang yang taha tahan n ter terha ha dap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal). Sudah timbul oliguri (urin < 0,5 ml/kg BB/Jam) dan asidosis metabolik, tetapi kesadaran masih baik 3. Syok Syok bera berat, t, perf perfus usi i dal dalam am jari jaring ngan an otak otak dan dan jan jantu tung ng suda sudah h tid tidak ak adek adekua uat. t. mekanisme kompensasi vasokonstriksi pada organ lainnya sudah tidak dapat memper tahankan perfusi di dalam jaringan otak dan jantung. sudah terjadi anuria, penur unan kesadaran (delirium, stupor, koma) dan sudah ada gejala hipoksia jantung. Patofisiologi —Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi darah tepi pada organ yang dapat berta han lama terhadap iskemia (kulit, lemak, otot, dan tulang). pH arteri normal. Pa da syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan ter hadap iskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginjal) terjadi asidosis metabolik. Pada syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolic berat, dan mungkin terjadi pula asidosis respiratorik. Gejala Klinik 1. Syok Syok ring ringan an, , tak takik ikar ardi di mini minima mal, l, hipo hipote tens nsi i sed sedik ikit it, , vas vasok okon onst stri riks ksi i dar darah ah tepi ringan, kulit dingin, pucat, basah. urin normal/ sedikit berkurang. keluhan merasa dingin
2. Syok Syok seda sedang ng, , tak takik ikar ardi di 100100-12 120 0 per perme meni nit, t, hipo hipote tens nsi i den denga gan n sis sisto toli lik k 9090-10 10 0 mmHg, oliguri/ anuria. keluhan haus 3. Syok Syok bera berat, t, taki takika kard rdi i leb lebih ih dari dari 120 120 per perme meni nit, t, hipo hipote tens nsi i den denga gan n sis sisto toli lik k <60 mmHg, pucat, anuri, agitasi, kesadaran menurun.
Retentio Plasenta 1. D e fi n is i Retensio plasenta adalah plasenta tidak lahir spontan maksimal 30 menit. (Petrus Andriano, 1999), Retensio plasenta adalah lepas plasenta tidak bersamaan sehing ga sebagian masih melekat pada tempat implantsi, menyebabkan terganggunya retrak si dan kontraksi otot uterus, sehingga sebagian pembuluh darah tetapi terbuka se rta menimbulkan perdarahan. (Manuaba,2002). Retensio plasenta yaitu plasenta dianggap retensi bila belum dilahirkan dalam ba tas waktutertentu setelah bayi lahir (dalam waktu 30 menit setelah penatalasanaa n aktif). Retensio plasenta adalah tertahan atau belum lahirnya palsenta hingga melebihi 3 0 menit setelah bayi lahir (Sarwanto, 2002). 2. E t il o gi A. Etiologi dasar meliputi : 1. Faktor maternal a. Gravida berusia lanjut b. Multiparitas 2. Faktor uterus a. Bekas sectio caesaria, sering plasenta tertanam pada jaringan cicatrix uterus b. Bekas pembedahan uterus c. Anorrali dan uterus d. Tidak efektif kontraksi uterus e. Pembentukan contraction ring f. Bekas curetage uterus, yang terutama dilakukan setelah abortus g. Bekas pengeluaran plasenta secara maual h. Bekas ondometritis 3. Faktor plasenta a. Plasenta previa b. Implantasi cornual c. Plasenta akreta d. Kelainan bentuk plasenta Latar belakang keaadaan yang nampaknya umum terjadi pada semua kondisi penyebab adalah defisiensi endometrium dan desisua. Diantaranya adalah : 1. Desidua yang melapisi jaringan cicatrix bekas sectio caesar kurang memadai 2. Pada wanita yang pernah mengalami plasenta previa, pengembangan desidua pada segmen bawah rahim relatif jelek 3. Desidua pada cornu uterina biasanya hipoplastik 4. Pada banyak wanita dengan meningkatnya usia dan paritas terjadi penurunan Kec ukupan desidua secara progresif 5. Bekas curetage atau pengeluaran plasenta secara manual merupakan indikasi bah wa perlekatan plasenta yang abnormal menjadi alasan diperlukannya prosedur terse but. B. Etiologi berdasar abnormalitas pada tingkata kala III, meliputi : 1. Plasenta belum lahir dari dinding uterus, ini terjadi karena : a. Kontraksi uterus kurang kuatutk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva) b. Plasenta melekat erat pada dinding uterus, oleh sebab : a) Implantasi jonjot corion plasenta hingga memasuki sebagian lepisan miometrium (plasenta acreta) b) Implantasi jonjot corion plasenta hingga mencapai mikrometrium (plasenta incr eta) c) Implantasi jonjot corion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus 2. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan, ini terjadi karena tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III sehingga ter
jadi lingkaran kontraksi pada bagian bawah uterus yang akan menghalangi keliarny a plasenta (plasenta incarserata) 3. Patofisiologi Dalam keadaan normal, desidua basalis terletak diantara miometium dan plasenta L empeng pembelahan bagi pemisahan palsenta berada dalam lapisan desidua basalis y ang mirip spons. Pada plasenta acreta, desidua basilis tidak ada sebagian atau s eluruhnya, sehingga plasenta melekat langsung pada miometrium, villi tersebut bi sa tetap supervisiailspd otot uterus atau dapat menembus lebih dalam. Keadaan in i bukan terjadi karena sifat invasif trofoblast yang abnormal, melainkan karena adanya efek pada desisdua. 4. Gambaran klinis a. Waktu hamil 1) Kebanyakan pasien memiliki kehamilan yang normal 2) Insiden perdarahan antepartum meningkat, tetapi keadaan ini biasanya menyerta i plasenta previa 3) Terjadi persainan prematur, tetapi kalau hanya ditimbulkan oleh perdarahan 4) Kadang terjadi ruptur uteri b. Persalinan kala I dan II Hampir pada semua kasus proses ini berjalan normal c. Persalinan kala III 1) Retresio plasenta menjadi ciri utama 2) Perdarahan post partum, jumlahnya perdarahan tergantung pada derajat perlekat an plasenta, seringkali perdarahan ditimbulkan oleh Dokter kebidanan ketika ia m encoba untuk mengeluarkan plasenta secara manual 3) Komplikasi yang serius tetapi jarang dijumpai yaitu invertio uteri, keadaan i ni dapat tejadi spontan, tapi biasanya diakibatkan oleh usaha-usaha untuk mengel uarkan plasenta 4) Ruptura uteri, biasanya terjadi saat berusaha mengeluarkan plasenta B.KONSEP DASAR ASUHAN Plasenta Manual Plasenta manual adalah tindakan untuk melepaskan plasenta secara manual (menggun akan tangan) dr tempat implastasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavu m uteri. Prosedur Plasenta Manual Persiapan : • Pasang set dan cairan infus • Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan • Lakukan anestesia verbal atau analgesia per rektal • Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi Komplikasi a) Syok naemorargic b) Sepsis c) Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perjusi organ Pencegahan Pencegahan resiko plasenta adalah dengan cara mempercepat proses separasi dan me lahirkan plasenta dengan memberikan uterotonika segera setelah bayi lahir dan me lakukan penegangan talipusat terkendali. Usaha ini disebut juga penatalaksanaan aktif kala III dengan mengamati dan melihat kontraksi uterus Pengelolaan Retensia Palcenta Plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM dosis ke dua. Periksa kandung kemih, jika ternyata penuh, gunakan teknik aseptin untuk me masukkan kateter nelaton disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk mengosongka n kandung kemih. Ulangi kembali penegangan talipusat dan tekanan dorso-kranial s eperti yang diuraikan diatas. Nasehati keluarga bahwa rujukan mungkin diperlukan jika plasenta tetap tidak lahir, rujuk segera. Ingat, apabila plasenta tidak la hir setelah 30 menit, jangan mencoba untuk melepaskan dan segera rujukan. Pehatikan : jika sebelum plsenta lahir kemudian mendadak terjadi perdarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual untuk segera mengosongkan kavum uteri. Jika setelah manual masih terjadi perdarahan dan tidak kontraksi, maka lakukan m
anajemen atonia uteri. Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri: 1. Perhatikan kandung kemih dalam keadaan kosong 2. Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai 3. Secara obstetrik, masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap ke bawah ) ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat 4. Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang asinten / penolong lain untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk memindahkan fun dus uteri 5. Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam hingga ke kavum uteri sehi ngga mencapai tempat implantasi plasenta 6. Bentangkan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam (ibu jari mer apat ke jari telunjuk dan jari-jari lain saling merapat. Melepas plasenta dari dinding uterus 7. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah. • Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat tetapt di sebelah ata s dan sisipkan ujung jari-jari tangan di antara plasenta dan dinding uterfus dim ana punggung tangan menghadap ke bawah (posterior ibu) • Bila dikorpus depan maka pindahkan tangan ke sebelah atas talipusat dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tan gan menghadap ke atas (Anterior ibu). 8. Setelah ujung-ujung jari masuk di antara plasenta dan dinding uterus, maka pe rluasan perlepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan kiri samb il digeserkan ke atas (kranial ibu, hingga semua perlekatan plasenta terlepas da ri dinding uterus). Catatan : • Bila tepi plasenta tidak teraba atau plasenta berada pada dataran yang sma tingg i dengan dinding uterus maka hentikan upaya plasentamanual karena hal itu menunj ukkan plasenta inkreta (tertanam dalam miometrium) • Bila hanya sebagian dari implantasi plasenta dapat dilepaskan dan bagian lainnya melekat erat maka hentikan pula plasenta manual karena hal tersebut adalah plas enta akreta. Untuk keadaan itu sebaiknya ibu diberi uterotonika tambahan (misopr ostal 600 mcg per rektal) sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan. Mengeluarkan Plasenta 9. Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk me ilai tidak ada plasenta yang tertinggal 10. Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simfis (tahan segmen bawah uterus ) kemudian instruksikan asisten/ penolong untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam membawaplasenta keluar (hindari terjadinya percikan darah) 11. Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan suprasimfisis) uterus ke arah dorso-kranial setelah plasenta dilahorkan dan tempatkan plasenta di dalam wadah yang telah disediakan Pencegahan Infeksi Pascatindakan 12. Dekontaminasi sarung tangan (sebelum dilepaskan) dan peralatan lain yang dig unakan 13. Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya ke dalam larutan klo rin 0,5% selama 10 menit 14. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir 15. Keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering Pemantauan Pasca tindakan 16. Periksa kembali tanda vital ibu 17. Catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan 18. Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih diperlukkan dan asuhan lanj utan 19. Beritahukan kepada ibu dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi i bu masih memerlukan pemantauan dan asuhan tambahan 20. Lanjutan pemantauan ibu hingga 2 jam pasca tindakan sebelum dipindah ke ruan g rawat gabung. —
KELAINAN PUTING DAN BREAST FEVER BREAST FEVER Selama 24 jam pertama setelah sekresi laktasi, tidak jarang payudara mer egang, menjadi keras dan bernodul-nodul. Temuan ini mungkin disertai peningkatan suhu badan sesaat. Demam pada masa nifas yang disebabkan oleh pembengkakan payu dara merupakan hal yang umum. Demam berkisar antara 37,8 sampai 39o C dan jarang berlangsung lebih dari 4 sampai 16 jam. Insiden dan tingkat keparahan pembengka kan payudara, dan demam yang dikaitkan dengannya, akan lebih rendah bila diberik an pengobatan supresi laktasi. Demam semacam ini biasanya menjadi suatu hal yang mengkhawatirkan bila kemungkinan infeksi belum dapat disingkirkan pada wanita y ang mengalami persalinan sesar. Penyebab demam lainnya, terutama yang diakibatk an oleh infeksi, harus disingkirkan terlebih dahulu. Penatalaksanaan • Menyangga payudara dengan bebat atau bra yang pas. • Menempelkan ko kompres es es da dan pe pemberian an analgesik • Memo Memomp mpa a pay payud udar ara a ata atau u pen penge gelu luar aran an ASI ASI seca secara ra manu manual al mung mungki kin n dip diper erlu luka kan n pad pada a awa awal l nya, tapi dalam waktu beberapa hari biasanya bayi telah dapat menyusu secara nor mal. KELAINAN PUTING Beberapa perubahan yang terjadi pada puting payudara: 1. Puting Tegak ( Everted Nipples) 2.
Retracted Nipples (puting terbalik)
3.
Puting Tenggelam (Inverted Nipples)
Everted Nipples Biasanya terjadi karena adanya pengangkatan pada jaringan tengah areola, hal ini bisa dikatakan normal walaupun terjadi pada suhu tubuh yang dingin dan tanpa rangsangan. Retracted Nipples Puting payudara terlihat melekuk kedalam atau ke bawah, tidak berdiri di atas permukaan payudara. Puting terbalik ini merupakan hal yang normal terjadi pada sebagian wanita dan tidak berarti kita terkena kanker payudara. Untuk menge mbalikan pada posisinya dapat dilakukan beberapa rangsangan. hal ini penting dil akukan untuk menjaga kondisi puting tepat pada posisinya yang normal. Inverted Nipples Puting yang tenggelam menimbulkan masalah tersendiri pada wanita, teruta ma setelah melahirkan. Mulut bayi tidak bisa menempel dengan sempurna yang menga kibatkan bayi mengalami kesulitan dalam asupan makanan. Perlu diketahui, posisi menyusui yang tepat adalah seluruh areola payudara masuk ke dalam mulut bayi. In verted nipple dibagi menjadi: grade 1, puting masih sedikit menonjol; grade 2, j ika ditekan, puting masih dapat menonjol tapi akan kembali tenggelam jika tidak ada rangsangan penekanan; dan grade 3, puting sangat tenggelam dan tidak dapat m enonjol. Penatalaksanaan • Sela Selama ma hami hamil, l, guna gunaka kan n bre breas ast t shi shiel eld d beb beber erap apa a jam jam seha sehari ri. . Bre Breas ast t shi shiel elds ds adal adalah ah m angkuk plastik yang terdiri dari dua bagian untuk digunakan di dalam BH, menimbu lkan tekanan untuk mengeluarkan putting. • Meng Menggu guna naka kan n pom pompa pa ASI ASI ata atau u nip nippl plet et seti setiap ap kali kali sebe sebelu lum m men menyu yusu sui i unt untuk uk mena menari rik k pu pu ting ini keluar dan juga unutk membantu supaya bayi anda mudah menghisap. Apabil a bayi menghisap dengan lancar, hisapan bayi akan menarik puting keluar. • Dilakukan operasi untuk inverted nipple grade 3. Radang Payudara (Mastitis) Radang payudara atau infeksi payudara ( Mastitis ) adalah radang pada payudara y ang disebabkan karena infeksi pada jaringan payudara atau disebabkan karena adan ya penyumbatan. Mastitis terbagi atas 3 yaitu mastitis periductal, mastitis pue peralis, dan mastitis supurativa. Ketiga jenis mastitis ini terjadi akibat penye bab yang berbeda dan kondisi yang juga berbeda.
Mastitis periductal biasanya muncul pada wanita di usia menjelang menopause (wan ita di atas 45 tahun), penyebab utamanya tidak jelas diketahui. Di duga akibat p erubahan hormonal dan aktivitas menyusui di masa lalu. Pada saat menjelang menop ause terjadi penurunun hormon estrogen yang menyebabkan adanya jaringan yang mat i. Tumpukan jaringan mati dan air susu menyebabkan penyumbatan pada saluran di p ayudara. Penyumbatan menyebabkan buntunya saluran dan akhirnya melebarkan salura n di belakangnya, yang biasanya terletak di belakang puting payudara. Hasil akhi rnya ialah reaksi peradangan yang disebut mastitis periductal. Mastitis puerperalis disebabkan karena infeksi pada jaringan payudara. Mastitis ini terjadi pada wanita yang sedang menyusui karena adanya perpindahan kuman dar i mulut bayi atau mulut dari suaminya. Hal itu disebabkan karena kesehatan mulut rendah seperti mulut orang yang suka merokok. Kuman yang paling banyak menyebab kan mastitis puerperalis adalah Staphylococcus aureus. Selain itu kuman dapat m asuk ke payudara karena suntik silikon atau injeksi kolagen sehingga menyebabkan peradangan. Jenis terakhir ialah mastitis supurativa. Mastitis jenis ini ialah yang paling s ering ditemui. Mirip dengan jenis sebelumnya, mastitis jenis ini juga disebabkan kuman staphylococcus. Selain itu bisa juga disebabkan oleh jamur, kuman TBC, ba hkan sifilis. Gejala dan tanda radang payudara 1. Benj Benjol olan an payu payuda dara ra, , bia biasa sany nya a ber berwa warn rna a mer merah ah, , ter teras asa a pan panas as dan dan nye nyeri ri. . Nye Nyer r i yang timbul ialah berupa rasa nyut – nyut di daerah payudara. Benjolan pada ma stitis berisi cairan. Pada beberapa kondisi, mastitis bisa menyebabkan keluarnya cairan dari puting, cairan ini berwarna putih kekuningan serupa nanah. 2. Dema Demam m dan dan meri merian ang g dap dapat at terj terjad adi i pad pada a mas masti titi tis s yan yang g dis diseb ebab abka kan n kar karen ena a kum kum an, yang disebabkan adanya abses/kumpulan nanah dalam rongga di jaringan kelenja r payudara. Nanah yang menyebar ke bagian tubuh lain dapat menyebabkan meriang/d emam tinggi dan menggigil, keringat banyak, turunnya daya tahan tubuh, bahkan hi ngga menurunnya kesadaran. Pengobatan radang payudara Pengobatan terhadap mastitis disesuaikan dengan penyebabnya, jika proses penyumb atan biasanya diberikan analgetik (penghilang nyeri), jika peneyababnya infeksi kuman harus diberikan antibiotik, namun jika sudah terjadi abses maka harus di l akukan drainase (penyaluran nanah). GALAKTOKEL • D ef i ni s i Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui. • S if a t galaktokel tidak bersifat seperti kanker. Biasanya galaktokel tampak rat a, benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan. • P en a ta l a ks a na a n galaktokel sama seperti kista lainnya, biasanya tanpa melakukan tindakan apapun. Apabila diagnosis masih diragukan atau galaktokel menimbulkan rasa tida k nyaman, maka dapat dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus. MAMMAE AKSESORIUS • Mammae aksesorius → payudara tambahan (polymastia). • Bias Biasan anya ya terl terlet etak ak berp berpas asan anga gan n pada pada masi masing ng-m -mas asin ing g sisi sisi dind dindin ing g thor thorax ax atau atau abdo abdome me n, terutama di bawah payudara. • Akib Akibat at dari dari pene peneba bala lan n epi epide derm rmis is yang yang pers persis iste ten n pad pada a tem tempa pat t lai lain n sep sepan anja jang ng gari garis s susu (milk line), maka dapat ditemukan payudara yang lebih dari sepasang, atau p uting susu yang lebih dari sepasang.
FISIOLOGI LAKTASI Laktasi Definisi Laktasi adalah Proses produksi, sekresi, dan pengeluaran ASI
Pembentukan payudara dimulai sejak embrio berusia 18-19 minggu, dan berakhir ket ika mulaimenstruasi. Hormon yang berperan adalah hormon esterogen dan progestero n yang membantu maturasi alveoli. Sedangkan hormon prolaktin berfungsi untuk pro duksi ASI. Selama kehamilan hormon prolaktin dari plasenta meningkat tetapi ASI belum kelua r karena pengaruh hormon estrogen yang masih tinggi. Kadar estrogen dan progeste ron akan menurun pada saat hari kedua atau ketiga pasca persalinan, sehingga ter jadi sekresi ASI. Hormon yang berperan dalam proses laktasi: 1. Prog Proges este tero ron, n, berf berfun ungs gsi i mem mempe peng ngar aruh uhi i per pertu tumb mbuh uhan an dan dan uku ukura ran n alv alveo eoli li. . Tin Ting g kat progesteron dan estrogen menurun sesaat setelah melahirkan. Hal ini menstimu lasi produksi secara besar-besaran. 2. Estr Estrog ogen en, , ber berfu fung ngsi si mens mensti timu mula lasi si sist sistem em salu salura ran n ASI ASI untu untuk k mem membe besa sar. r. Ting Ting kat estrogen menurun saat melahirkan dan tetap rendah untuk beberapa bulan selam a tetap menyusui. Sebaiknya ibu menyusui menghindari KB hormonal berbasis hormon estrogen, karena dapat mengurangi jumlah produksi ASI. 3.
Follicle stimulating hormone (FSH)
4. Luteinizing hormone (LH) 5. Prol Prolak akti tin, n, berp berper eran an dala dalam m mem membe besa sarn rnya ya alve alveoi oil l dal dalam am keha kehami mila lan. n. 6. Oksi Oksito tosi sin, n, berf berfun ungs gsi i men menge genc ncan angk gkan an otot otot halu halus s dal dalam am rahi rahim m pad pada a saa saat t mel mela a hirkan dan setelahnya, seperti halnya juga dalam orgasme. Selain itu, pasca mela hirkan, oksitosin juga mengencangkan otot halus di sekitar alveoli untuk memeras ASI menuju saluran susu. Oksitosin berperan dalam proses turunnya susu let-down / milk ejection reflex. 7. Huma Human n pla place cent ntal al lact lactog ogen en (HPL (HPL): ): Seja Sejak k bul bulan an kedu kedua a keh keham amil ilan an, , pla plase sent nta a me me ngeluarkan banyak HPL, yang berperan dalam pertumbuhan payudara, puting, dan are ola sebelum melahirkan. Pada bulan kelima dan keenam kehamilan, payudara siap memproduksi ASI. Namun, AS I bisa juga diproduksi tanpa kehamilan (induced lactation). Proses Pembentukan Laktogen 1. Laktogenesis I Merupakan fase penambahan dan pembesaran lobulus-alveolus. Terjadi pada fase ter akhir kehamilan. Pada fase ini, payudara memproduksi kolostrum, yaitu berupa cai ran kental kekuningan dan tingkat progesteron tinggi sehingga mencegah produksi ASI. Pengeluaran kolustrum pada saat hamil atau sebelum bayi lahir, tidak menjad ikan masalah medis. Hal ini juga bukan merupakan indikasi sedikit atau banyaknya produksi ASI. 2. Laktogenesis II Pengeluaran plasenta saat melahirkan menyebabkan menurunnya kadar hormon progest eron, esterogen dan HPL. Akan tetapi kadar hormon prolaktin tetap tinggi. Hal in i menyebabkan produksi ASI besar-besaran. 3.
Laktogenesis III
Sistem kontrol hormon endokrin mengatur produksi ASI selama kehamilan dan bebera pa hari pertama setelah melahirkan. Ketika produksi ASI mulai stabil, sistem kon trol autokrin dimulai. Pada tahap ini, apabila ASI banyak dikeluarkan, payudara akan memproduksi ASI banyak. Persiapan dan pemberian ASI dilakukan bersamaan dengan kehamilan. Pada kehamilan , payudara semakin padat karena retensi air, lemak serta berkembangnya kelenjarkelenjar payudara yang dirasakan tegang dan sakit. Hormone prolaktin yang sangat penting dalam pembentukan dan pengeluaran ASI maki
n bertambah. Tetapi fungsinya belum mampu mengeluarkan ASI karena dihalangi oleh hormone estrogen, progesterone dan human placenta lactogen hormone. Oksitosin m eningkat dari hipofisi posterior, tetapi juga belum berfungsi mengeluarkan ASI k arena dihalangi hormone estrogen dan progesterone. Fisiologi Pengeluaran ASI Pengeluaran ASI merupakan suatu interaksi yang sangat komplek antara rangsangan mekanik, saraf dan bermacam - macam hormon. Pengaturan hormon terhadap pengeluar an ASI, dapat dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu : a. Pembentukan kelenjar payudara. b. Pembentukan air susu. c. Pemeliharaan pengeluaran air susu. a. Pembentukan kelenjar payudara. 1. Masa Kehamilan. Pada permulaan kehamilan terjadi peningkatan yang jelas dari - duktus yang baru, percabangan - percabangan dan lobulus, yang dipengaruhi oleh hormon - hormon pl asenta dan korpus luteum. Hormon - hormon yang ikut membantu mempercepat pertumb uhan adalah prolaktin, laktogen plasenta, karionik gonadotropin, insulin, kortis ol, hormon tiroid, hormon paratoroid, hormon pertumbuhan. 2. Pada 3 bulan Kehamilan. Prolaktin dari adenohipofise / hipofise anterior mulai merangsang kelenjar air s usu untuk menghasilkan air susu yang disebut kolostrom. Pada masa ini pengeluara n kolostrum masih dihambat oleh estrogen dan progesterone, tetapi jumlah prolakt in meningkat hanya aktifitas dalam pembuatan kolostrum yang ditekan. 3. Pada Trimester Kedua Kehamilan. Laktogen plasenta mulai merangsang untuk pembuatan kolostrum. Keaktifan dari ran gsangan hormon - hormon terhadap pengeluaran air susu telah didemontrasikan kebe naranya bahwa seorang Ibu yang melahirkan bayi berumur 4 bulan dimana bayinya me ninggal, tetap keluar kolostrum. b. Pembentukan Air Susu. Pada seorang Ibu yang menyusui dikenai 2 reflek yang masing- masing berperan seb agai pembentukan dan pengeluaran air susu yaitu: 1. Refleks Prolaktin. Pada akhir kehamilan hormon prolaktin memegang peranan untuk membuat kolostrum, namun jumlah kolostrum terbatas karena aktivitas prolaktin dihambat oleh estroge n dan progesteron yang kadarnya memang tinggi. Setelah partus berhubung lepasnya plasenta dan kurang berfungsinya korpus luteum maka estrogen dan progesterone s ari-at berkurang, ditambah dengan adanya isapan bayi yang merangsang puting susu dan kalang payudara, akan merangsang ujung - ujung saraf sensoris yang berfungs i sebagai reseptor mekanik. Rangsangan ini dilanjutkan ke hipotalamus melalui medulla spinalis hipotalamus a kan menekan pengeluaran faktor - faktor yang menghambat sekresi prolaktin dan se baliknya merangsang pengeluaran faktor - faktor yang memacu sekresi prolaktin. F aktor - faktor yang memacu sekresi prolaktin akan merangsang hipofise anterior s ehingga keluar prolaktin. Hormone ini merangsang sel - sel alveoli yang berfungs i untuk membuat air susu. Kadar prolaktin pada ibu menyusui akan menjadi normal 3 bulan setelah melahirkan sampai penyapihan anak dan pada saat tersebut tidak akan ada peningkatan prolak tin walau ada isapan bayi, namun pengeluaran air susu tetap berlangsung. Pada ibu yang melahirkan anak tetapi tidak menyusui, kadar prolaktin akan menjad i normal pada minggu ke 2 - 3. pada ibu yang menyusui prolaktin akan meningkat d alam keadaan seperti : o Stress atau pengaruh psikis o Anastesi o Operasi o Rangsangan puting susu 2. Reflek Letdown Bersama dengan pembentukan prolaktin oleh hipofise anterior, rangsangan yang ber asal dari isapan bayi ada yang dilanjutkan ke hipofise posterior ( neurohipofise ) yang kemudian dikeluarkan oksitosin. Melalui aliran darah, hormone ini diangkat menuju uterus yang dapat menimbulkan
kontraksi pada uterus sehingga terjadi involusi dari organ tersebut. Kontraksi d ari sel akan memeras air susu yang telah terbuat keluar dari alveoli dan masuk k e system duktus dan selanjutnya menbalir melalui duktus lactiferus masuk ke mulu t bayi. Faktor - faktor yang meningkatkan let down adalah : - Melihat bayi - Mendengarkan suara bayi - Mencium bayi - Memikirkan untuk menyusui bayi Faktor - faktor yang menghambat reflek let down adalah stress, seperti: - Keadaan bingung / pikiran kacau - Takut - Cemas c. Pemeliharaan Pengeluaran Air Susu Hubungan yang utuh antara hipotalamus dan hipofise akan mengatur kadar prolaktin dan oksitosin dalam darah. Hormone - hormone ini sangat perlu untuk pengeluaran permulaan dan pemeliharaan penyediaan air susu selama menyusui. Bila susu tidak dikeluarkan akan mengakibatkan berkurangnya sirkulasi darah kapiler yang menyeb abkan terlambatnya proses menyusui. Berkurangnya rangsangan menyusui oleh bayi m isalnya kekuatan isapan yang kurang, frekuensi isapan yang kurang dan singkatnya waktu menyusui ini berarti pelepasan prolaktin yang cukup untuk mempertahankan pengeluaran air susu mulai sejak minggu pertama kelahiran. 4. Mekanisme Menyusui. a. Reflek mencari ( Rooting Reflex ) Payudara ibu yang menempel pada pipi atau daerah sekeliling mulut merupakan rang sangan yang menimbulkan reflek mencari pada bayi. Ini menyebabkan kepala bayi be rputar menuju putting susu yang menempel tadi diikuti dengan membuka mulut dan k emudian putting susu ditarik masuk ke dalam mulut. b. Reflek menghisap ( Sucking Reflex ) Putting susu yang sudah masuk ke dalam mulut dengan bantuan lidah, putting susu ditarik lebih jauh dan rahang rnenekan kalang payudara dibelakang putting susu y ang pada saat itu sudah terletak pada langit - langit keras. Dengan tekanan bibi r dan gerakan rahang secara berirama, maka gusi akan menjepit kalang payudara da n sinus laktiferus, sehingga air susu akan mengalir ke puting susu, selanjutnya bagian belakang lidah menekan putting susu pada langit - langit yang mengakibatk an air susu keluar dari putting susu. Cara yang dilakukan oleh bayi, tidak akan menimbulkan cedera pada putting susu. c. Reflek menelan (swallowing reflek ) Pada saat air susu keluar dari putting susu, akan disusul dengan gerakan menghis ap yang ditimbulkan oleh otot - otot pipi, sehingga pengeluaran air susu akan be rtambah dan diteruskan dengan mekanisme menelan masuk ke lambung. Keadaan akan b erbeda bila bayi diberi susu botol dimana rahang mempunyai peranan sedikit di da lam menelan dot botol, sebab susu mengalir dengan mudah dari lubang dot. Dengan adanya gaya berat, yang disebabkan oleh posisi botol yang dipegang kearah bawah dan selanjutnya dengan adanya isapan pipi, yang semuanya ini akan membantu alira n susu, sehingga tenaga yang diperlukan oleh bayi untuk menghisap susu menjadi m inimal. Kebanyakan bayi - bayi yang masih baru lahir belajar menyusu pada ibunya, kemudi an dicoba pada susu botol yang bergantian, maka bayi tersebut akan menjadi bingu ng puting. Sehingga sering bayi menyusu pada ibunya, cara menyusu seperti menghi sap dot botol, keadaan ini berakibat kurang baik dalam pengeluaran air susu ibu. Oleh karena itu, jika bayi terpaksa tidak bisa langsung disusui oleh ibunya pad a awal kehidupan, sebaiknya bayi diberi minum melalui sendok, cangkir, atau pipe t, sehingga bayi tidak mengalami bingung puting. Cara-cara Menyusui yang Benar Definisi Teknik Menyusui Yang Benar adalah cara memberikan ASI kepada bayi dengan perleka
tan dan posisi ibu dan bayi dengan benar Persiapan Memperlancar Pengeluaran ASI 1. Membersihkan puting susu dengan air atau minyak, sehingga epitel yang lepas t idak menumpuk. 2. Puting susu ditarik-tarik setiap mandi, sehingga menonjol untuk memudahkan is apan bayi. 3. Bila puting susu belum menonjol dapat memakai pompa susu atau dengan jalan op erasi. Posisi dan perlekatan menyusui 1. Posisi Menyusui Sambil Berdiri Yang Benar 2.
Posisi Menyusui Sambil Duduk Yang Be Benar
3.
Posisi Menyusui Sambil Rebahan Yang Benar
4.
Posisi Me Menyusui Ba Bayi Pa Pada Ke Keadaan No Normal
5.
Posisi Me Menyusui Ba Bayi ya yang Ba Baru Lah Lahi ir di di Ru Ruang Pe Perawatan
6.
Posisi Menyusui Bayi yang Baru Lahir di Rumah
7.
Posisi Menyusui Bayi bila ASI Penuh
8.
Posisi Me Menyusui Ba Bayi Ke Kembar Se Secara Be Bersamaan
Langkah-langkah Menyusui yang Benar : Cuci tangan yang bersih dengan sabun Ibu duduk dengan santai kaki tidak boleh menggantung Perah sedikit ASI dan oleskan sedik dikit ke putting dan aerola Posisikan bayi dnegan benar Bibi Bibir r bayi bayi dira dirang ngsa sang ng deng dengan an putt puttin ing g Ibu Ibu dan dan akan akan memb membuk uka a leba lebar, r, kemu kemudi di an dengan cepat kepala bayi didekatkan ke payudara Ibu dan putting serta aerola di masukan ke dalam mulut bayi Cek apakah perlekatan dagu sudah benar Posisi Bayi yang Benar Bayi dipegang dengan satu lengan. Kepala bayi diletakan dekat lengkungan siku ib u, bokong bayi ditahan dengan telapak ibu Perut bayi menempel ke tubuh ibu Mulut berada di depan putting ibu Lengan yang di bawah merangkul ibu, jangan berada diantara tubuh ibu dan bayi. Tangan atas boleh di pinggang ibu/dada Telinga dan lengan yang atas berada dalam satu garis lurus Perlekatan yang Benar Dagu menempel ke payudara ibu Mulut terbuka lebar Sebagian besar aerola terutama yang berada di bawah, masuk ke dalam mulut bayi Bibir bayi terlipat keluar
Pipi bayi tidak boleh kempor Tidak boleh terdengar bunyi decak, hanya boleh terdengar bunyi menelan Ibu tidak kesakitan Bayi tenang Cara Meletakkan Bayi Cara Memegang Payudara Cara Merangsang Mulut Bayi Perlekatan yang Benar Perlekatan yang Salah Tanda-tanda Bayi Jika Menyusui Sudah Benar - Bayi tampak tenang. - Badan bayi menempel pada perut ibu. - Mulut bayi terbuka lebar. - Dagu bayi menmpel pada payudara ibu. - Sebagian areola masuk kedalam mulut bayi, areola bawah lebih banyak yang masuk . - Bayi nampak menghisap kuat dengan irama perlahan. - Puting susu tidak terasa nyeri. - Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus. - Kepala bayi agak menengadah. Lama dan Frekuensi Menyusui Sebaiknya dalam menyusui bayi tidak dijadwal, sehingga tindakan menyusu i bayi dilakukan di setiap saat bayi membutuhkan, karena bayi akan menentukan se ndiri kebutuhannya. Ibu harus menyusui bayinya bila bayi menangis bukan karena s ebab lain (kencing, kepanasan/kedinginan atau sekedar ingin didekap) atau ibu su dah merasa perlu menyusui bayinya. Bayi yang sehat dapat mengosongkan satu payud ara sekitar 5-7 menit dan ASI dalam lambung bayi akan kosong dalam waktu 2 jam. Pada awalnya, bayi tidak memiliki pola yang teratur dalam menyusui dan akan memp unyai pola tertentu setelah 1 – 2 minggu kemudian. Perawatan payudara dan puting susu Pemb Pember ersi siha han n are areol ola a den denga gan n air air dan dan sab sabun un lemb lembut ut sebe sebelu lum m dan dan sesu sesuda dah h men menyu yu sui. Pada Pada kasu kasus s iri irita tasi si puti puting ng susu susu, , per perlu lu digu diguna naka kan n pel pelin indu dung ng puti puting ng sela selama ma 24jam atau lebih. Puti Puting ng yang yang terb terbal alik ik atau atau tert tertar arik ik keda kedala lam m dap dapat at diko dikore reks ksi i den denga gan n car cara a m enariknya menggunakan telunjuk dan ibu jari dengan lembut. Hal ini paling baik dikerjakan selama kehamilan untuk mempersiapkan puting untuk masa menyusui. Tekhnik Hoffman 1. Cucilah ta tangan se sebelum me melakukan pe perawatan pa payudara 2. Komp Kompre res s put putti ting ng susu susu samp sampai ai bagi bagian an areo areola la mamm mammae ae deng dengan an kapa kapas s yan yang g tel telah ah dibasahi minyak kelapa selama 2-3 menit. Tahap ini bertujuan untuk memperlunak kotoran/kerak yang menempoel pada putting susu sehingga mudah untuk dibersihkan. 3. Olesi ib ibu ja jari da dan ja jari te telunjuk de dengan mi minyak ke kelapa 4. Kedu Kedua a putt puttin ing g susu susu dipu diputa tar r kea kea rah rah dala dalam m dan dan kelu keluar ar (sea (seara rah h dan dan berl berlaw awan an an jarum jam) sebanyak 30 kali putaran. Tahap ini bertujuan untuk meningkatkan e lastisitas otot putting susu. 5. Leta Letaka kan n kedu kedua a jari jari telu telunj njuk uk di sebe sebela lah h kiri kiri dan dan kana kanan n putt puttin ing g susu susu, , kemu kemu dian secara perlahan tarik keluar menjauhi putting susu. Lakukan sebanyak 20 kal i. Gerakan ini membantu meregangkan kulit areola mammae dan jaringan dibawahnya. 6. Gera Geraka kan n ter terse sebu but t diu diula lang ngi i dne dnega gan n let letak ak kedu kedua a jar jari i tel telun unju juk k dip dipin inda dahk hkan an k
e atas dan bawah. 7. Pijat ke kedua ar areola ma mammae hi hingga ke keluar 11-2 te tetes AS ASI 8. Kedu Kedua a put putti ting ng susu susu dibe dibers rsih ihka kan n den denga gan n han handu duk k ker kerin ing g dan dan bers bersih ih. . 9. Pakailah BH BH ya yang be bersifat me menopang pa payudara.
TERAPI Uterotonika Adalah obat yang bekerja memperkuat kontraksi uterus secara selektif ataupun me nambah kontraksi uterus yang sudah ada. Macam-macam dari uterotonika yaitu: 1. O k si t os i n 2. Alkaloid ergot 3. P r os t ag l a nd i n 1. O k si t os i n Tersedia dalam bentuk suntikan yang mengandung 10 USP unit/ml yang diberikan se cara IV atau IM (sintetik). • I nd i ka s i 1. Induksi partus 2. Mempercepat kelahiran plasenta 3. Mengurangi pe perdarahan pa pasca pe persalinan 4. Meng Mengur uran angi gi pemb pemben engk gkak akan an kele kelenj njar ar mama mamae e pas pasca ca pers persal alin inan an kare karena na ada ada efe efek k milk ejection • K on t ra i n di k as i 1. Uterus tidak normal 2. Uterus sudah pernah dioperasi 3. Terd Terdap apat at kemu kemung ngki kina nan n jan janin in tida tidak k dap dapat at lahi lahir r sec secar ara a per per vagi vagina nam m 4. Gawat janin 5. Presentasi janin abnormal 6. P r em a tu r i ta s 7. Disproporsi sefalopelvic • Efek samping 1. Tetani uteri 2. Hipertensi mendadak 3. Reaksi alergi 2. Alkaloid Ergot Tersedia dalam bentuk : 1) Ergotamine tartrat 2) Ergonovin maleat 3) Kristal kuning atau putih 4) M e th e rg i n • I nd i ka s i 1. M i gr e n 2. H i pe r pr o l ak t in e m ia 3. Perdarahan pasca persalinan • K on t ra i n di k as i 1. I n fe k si 2. Penyakit ha hati se seperti si sirosis ha hati ,h ,hepatitis 3. Penyakit ginjal 4. Wanita hamil 3. Prostaglandin Tersedia dalam bentuk : • Karb Karbop opro ros s trom tromet etam amin in (15(15-me meti til l PGF2 PGF2a a ters tersed edia ia dala dalam m bent bentuk uk sunt suntik ikan an ) • Dinoproston (PGE2 tersedia dalam supositoria vginal 20 mg) • Sulproston (derivate dinoproston) • I nd i ka s i 1. Induksi partus aterm 2. Mengontrol pe perdarahan da dan at atoni ut uteri pa pasca pe persalinan 3. Menghilangkan pe pembengkakan ma mamae • K on t ra i n di k as i
1. Terdapat ruptur membran amnion 2. Infeksi jalan lahir 3. Pada ke kehamilan me melintang su sungsang at atau mi miring Ampicillin • Bentuk sediaan Kapsul 250 mg, 500mg; kaptab 250 mg, 500mg ; serbuk inj.250 mg/vial, 500 mg/vial , 1g/vial, 2g/vial; sirup 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml; tablet 250 mg, 500 mg. • I nd i ka s i 1. Infe Infeks ksi i kare karena na E. coli coli, , ente entero roco cocc ccus us, , Shig Shigel ella la, , dan dan salm salmon onel ella la lain lain. . • K on t ra i n di k as i 1. Hipersensivitas terhadap penisilin • Resiko khusus Diekskresikan dalam ASI dalam kadar rendah. Dapat menyebabkan diare, atau alergi pada bayi yang minum ASI. • Farmakologi Da Dasar da dan Kl Klinik, Be Betram G. G.Katzung • Farmakologi dan Terapi FKUI Gentamisin Golongan Aminoglikosida Fungi penghasil : Micromonospora purpurea Gentamisin merupakan salah satu dari golongan Aminoglikosida Bersifat spektrum luas namun lebih efektif pada bakteri Gram negatif Indikasi dan Kontraindkasi Indikasi : Untuk infeksi yang di akibatkan gram negatif Kontra Indikasi : Pasien dengan masalah pada ginjal dan pasien dengan hipertensi Aktivitas Obat Aminoglikosida aktivitasnya sangat dipengaruhi oleh faktor pH Gentamisin peningkatan aktivitasnya dengan meningkatkan pH lingkungan, baik pada pH alkali Bekerja menghambat sintesis protein Resistensi Kegagalan penetrasi ke dalam bakteri. Rendahnya afinitas obat pada ribosom dan i naktivasi obat oleh enzimkuman Farmakokinetik Bersifat sangat polar. Pemberian per oral hanya untuk efek lokal pada saluran pe ncernaan Gentamisin ekskresi hampir seluruhnya di ginjal karena adanya sekuestrasi ke dal am jaringan Farmakodinamik Bekerja menghambat sintesis protein Merusak dinding sel dan sitoplasma hingga menyebabkan kematian pada bakteri Sediaan dan Dosis Larutan steril 40 mg/ml dalam kemasan 1,5 ; 2; 3 ; 10 ml Larutan 10 mg/ml dalam ampul 2 ml untuk anak-anak Salep krim 0,1-0,3 % Salep mata 0,3 %
DAFTAR PUSTAKA 1. Atla Atlas s Ana Anato tomi mi Manu Manusi sia. a. Edis Edisi i 21. 21. Sobo Sobott tta a Ana Anato tomi mi. . Jak Jakar arta ta: : EGC EGC 2. Carn Carnei eiro ro Jonq Jonque uera ra. . Edis Edisi i 10. 10. Hist Histol olog ogi i Dasa Dasar. r. Jaka Jakart rta: a: EGC EGC 3. Depa Depart rtem emen en Farm Farmak akol olog ogi i dan dan Tera Terape peut utik ik FKUI FKUI. . 200 2009. 9. Farm Farmak ako o dan dan Tera Terapi pi. . Ja Ja karta : Universitas Indonesia 4. Praw Prawir iroh ohar ardj djo o Sar Sarwo wono no. . 200 2009. 9. Ilmu Ilmu Kand Kandug ugan an. . Jak Jakar arta ta: : P.T P.T. . Bin Bina a Pus Pusta taka ka S arwono Prawirohardjo
5. Sarwono 6. 7. 8.
Praw Prawir iroh ohar ardj djo o Sar Sarwo wono no. . 200 2008. 8. Ilmu Ilmu Kebi Kebida dana nan. n. Jaka Jakart rta: a: P.T. P.T. Bina Bina Pust Pustak aka a Prawirohardjo Sherwood. Edisi 2. Fisiologi Manusi usia. Jakarta: EGC The The Mcgr Mcgraw aw-h -hil ill l Comp Compan anie ies s Inc. Inc. 2006 2006. . Obst Obstet etri ri Will Willia iams ms. . Jaka Jakart rta a : EGC EGC w w w. s cr i b d. c om
