PEMERIKSAAN NERVUS FASIALIS ( N. VII) 1. Pendahuluan Nervus fasialis terlibat dalam berbagai kondisi patologis yang mempengaruhi tulang temporal, mulai dari anomali kongenital sampai gangguan degeneratif dan dari infeksius sampai kondisi neoplastik. Dalam setiap kasus, pemahaman yang kuat tentang anatomi dan fisiologi yang kompleks sangat penting untuk kemampuan dokter untuk mendiagnosa dan mengobati gangguan nervus fasialis dengan kewaspadaan terhadap prognosis ke depannya.[1] 2. Anatomi Nervus fasialis merupakan salah satu nervus kranialis yang berfungsi untuk motorik sensorik somatik, dan aferen eferen visceral. Gambar berikut ini memperlihatkan cabang nervus fasialis beserta otot yang dipersarafinya. Nervus fasialis memiliki dua subdivisi, yang pertama adalah yang mempersarafi otot ekspresi wajah kemudian yang kedua memiliki serat yang jauh lebih tipis yaitu intermediate yang membawa aferen otonom, somatik, dan eferen otonom.[1]
Gambar 1. Nervus Fasialiss
1
Gambar 2. Otot yang dipersarafi nervus fasialis.[1] Nervus fasialis memiliki 4 macam serabut, yaitu: [3-6] 1. Serabut somato-motorik, yang mensarafi otot-otot wajah (kecuali m.levator palpebrae (N.III)), otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah. 2. Serabut visero-motorik (parasimpatis) yang datang dari nukleus salivarius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal, dan glandula submaksilar serta sublingual dan lakrimalis. 3. Serabut visero-sensorik yang menghantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga bagian depan lidah. 4. Serabut somato-sensorik rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang disarafi oleh n.trigeminus. Daerah overlapping disarafi oleh lebih dari satu saraf (tumpang tindih) ini terdapat di lidah, palatum, meatus akustikus eksterna dan bagian luar gendang telinga.
2
Tabel 1. Nervus fasialis.[1] Nama
Komponen
Saraf fasialis
Brankial eferen
Asal Nukleus fasialis
Fungsi Otot-otot ekspresi wajah: M.platisma, m.stilohioideus,
Saraf
Viseral eferen
intermediat
Viseral aferen
Nukleus
m.digastrikus Nasal, lakrimal,
salivatorius
kelenjar liur
superior
(sublingual dan
Ganglion genikuli
submandibular) Pengecapan 2/3
spesial Somatik aferen
anterior lidah Ganglion genikuli
Telinga luar, bagian kanalis auditorius, permukaan luar membran timpani (sensibilitas)
A. Nervus Fasialis Nukleus motorik terletak pada bagian ventrolateral tegmentum pontin bawah dekat medula oblongata. Sewaktu di tegmentum pons, akson pertama motorik berjalan dari arah sudut pontoserebelar dan muncul di depan nervus vestibularis. Saraf intermediate muncul di antara saraf fasialis motorik dengan vestibulokoklearis.[1]
3
Gambar 3. Letak nukleus nervus fasialis di batang otak dilihat dari dorsal.[1]
Gambar 4. Nukleus nervus fasialis dari samping.[1] Nervus intermediate, nervus fasialis, dan nervus vestibulokoklearis berjalan bersama ke lateral ke meatus akustikus internus.[1]
4
Gambar 5. Tempat keluarnya nervus fasialis dari kranium.[1] Di dalam meatus akustikus internus, nervus fasialis dan intermediate berpisah dengan nervus vestibulokoklearis.[1]
Gambar 6. Perjalanan beserta cabang dan efektor nervus fasialis.[7] Nervus fasialis berjalan ke lateral ke dalam kanalis fasialis kemudian ke ganglion geniculatum. Pada ujung kanalis tersebut, nervus fasialis keluar kranium melalui foramen stilomastoideus.[1]
5
Gambar 7. Foramen stilomastoideus, tempat keluar nervus fasialis.[1] Dari foramen tersebut, serat motorik menyebar ke wajah, beberapa melewati glandula parotis. Nukleus motorik merupakan bagian dari arkus refleks yakni refleks kornea dan refleks berkedip. Refleks kornea berasal dari membran mukosa mata (aferen) dibawa melalui nervus V1 oftalmikus menuju ke nukleus sensorik trigeminus utama. Di nukleus tersebut rangsang ditransmisikan ke neuron yang berhubungan dengan nervus fasialis pada sisi yang sama. Bagian eferen dari refleks tersebut berasal dari neuron eferen nervus fasialis.[1] Refleks berkedip berasal dari mata (aferen) mengantarkan impuls optiknya ke nukleus di tektobulbaris menyebabkan refleks berkedip jika cahaya terang. Selain kedua refleks tersebut, impuls akustik yang berasal dari
nervus
vestibulokoklearis
mencapai
nukleus
dorsalis
dan
menghasilkan arkus refleks berupa tegangan otot stapedius atau relaksasi. [1]
Persarafan supranuklear dari nervus fasialis terletak pada kedua hemisfer serebri untuk otot dahi, sedangkan otot wajah sisanya mendapat persarafan dari girus presentralis kontralateral.[1]
6
Gambar 8. Jaras motorik nervus fasialis.[8] B. Nervus Intermediate Serat aferen gustatorius. Serat aferen pada gustatorik berasal dari ganglion geniculatum yang berupa sel pseudounipolar dari ganglion spinalis, sebagian lagi berasal dari papil lidah dua pertiga anterior. Serat aferen tersebut berjalan bersama dengan nervus lingualis ( cabang nervus mandibulari V3) menuju ke korda timpani kemudian ke ganglion geniculatum menjadi nervus intermedius dan menuju ke nukleus solitarius. Nukleus tersebut menerima impuls dari nervus glosofaringeal (sepertiga posterior lidah) dan nervus vagus (dari epiglotis). Karena yang berperan dalam sistem pengecapan terdiri dari 3 saraf yang berbeda maka kehilangan pengecapan total (ageusia) jarang terjadi. Dari nukleus tersebut impuls dikirim ke talamus kontralateral (nukleus ventroposteromedial) menuju ke regio presentralis korteks area 43 dan insula area 52.[1]
7
Gambar 9. Jaras aferen gustatorik.[1] Serat somatik aferen. Serat somatik aferen berasal dari pinna, meatus akustikus eksternus, dan gendang timpani. Serat berjalan menuju ganglion geniculatum menuju nukleus sensorik nervus trigeminus.[1] Serat eferen sekretorik. Nervus intermedius terdiri dari serat parasimpatis yang berasal dari nukleus salivatorius superior. Seratnya meninggalkan nukleus menuju ganglion geniculatum lanjut ke ganglion pterigopalatina dan menuju glandula lakrimal serta mukosa nasal. Sebagian lagi menuju ganglion submandibula, lewat nervus lingualis. Ganglion submandibula bertanggung jawab untuk sekresi glandula submandibularis dan sublingualis berupa saliva. Aferen dari sistem ini berasal dari sistem nervus olfaktorius. Glandula lakrimal menerima input dari hipotalamus (emosi). Hal ini mengakibatkan jika mencium bau yang
8
enak akan terjadi sekresi saliva. Dan jika emosi meningkat atau sedih maka akan terjadi lakrimasi.[1]
Gambar 10. Serat eferen sekretorik nervus intermedius.[1] 3. Pemeriksaan fisik neurologis Tujuan pemeriksaan fungsi n. fasialis ialah untuk menentukan letak lesi dan menentukan derajat kelumpuhan. Derajat kelumpuhan ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan fungsi motorik yang dihitung dalam persen.[4] 1) Fungsi Motorik A. Pada saat diam perhatikan :[9] a) Asimetris muka (lipatan nasolabial) Bila asimetris (dari) muka jelas, maka hal ini disebabkan oleh kelumpuhan jenis perifer. Dalam hal ini kerutan dahi menghilang, mata kurang dipejamkan, plika nasolabialis mendatar dan sudut mulut menjadi lebih rendah. Pada kelumpuhan jenis sentral (supranuklir)
9
muka dapat simetris waktu istirahat, kelumpuhan baru nyata bila penderita disuruh melakukan gerakan misalnya ; menyeringai. b) Gerakan-gerakan
abnormal
(tic
fasialis,
grimacing,
kejang
tetanus/rhisus sardonicus, tremor dan sebagainya)[3] c) Ekspresi muka (Sedih, gembira, takut, seperti topeng). Pada keadaan istirahat tanpa kontraksi maka tonus otot menentukan terhadap kesempurnaan mimik/ekspresi muka. Freyss menganggap penting akan fungsi tonus sehingga mengadakan penelitian pada setiap tingkatan kelompok otot muka, bukan pada setiap otot. Cawthorne mengemukakan bahwa tonus yang jelek memberikan gambaran prognosis yang jelek. Penilaian tonus seluruhnya berjumlah lima belas (15) yaitu seluruh terdapat lima tingkatan dikalikan 3 untuk setiap tingkatan. Apabila terdapat hipotonus maka nilai tersebut dikurangi satu (-1) sampai minus dua (-2) pada setiap tingkatan tergantung dari garis gradasinya.[4] B. Atas perintah : [4] Terdapat 10 otot-otot utama wajah yang bertanggung jawab untuk terciptanya mimik dan ekspresi wajah seseorang. Adapun urutan kesepuluh otot-otot tersebut secara berurutan dari sisi superior adalah sebagai berikut : a) m. frontalis: diperiksa dengan cara mengangkat alis ke atas b) m. sourcilier: diperiksa degan cara mengerutkan alis c) m. piramidalis: diperiksa degan cara mengangkat dan mengerutkan hidung ke atas d) m. orbikularis okuli: diperiksa dengan cara memejamkan kedua mata dengan kuat e) m. zigomatikus: diperiksa dengan cara tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi f) m. relever komunis: diperiksa degan cara memoncongkan mulut ke depan sambil memperlihatkan gigi g) m. businator: diperiksa dengan cara menggembungkan kedua pipi h) m. orbikularis oris: diperiksa dengan cara menyuruh penderita bersiul
10
i) m. triangularis: diperiksa dengan cara menarik kedua bibir ke bawah j) m. mentalis: diperiksa dengan cara memoncongkan mulut tertutup rapat ke depan.
Gambar 11. Pemeriksaan nervus fasialis. a) dan b) pemeriksaan cabang bawah, c) pemeriksaan cabang atas.[10] Pada tiap gerakan dari kesepuluh otot tersebut, kita bandingkan antara kanan dan kiri:[4] a) untuk gerakan yang normal dan simetris di nilai angka tiga (3). b) Sedikit ada gerakan dinilai dengan angka satu (1). c) Diantaranya dinilai dengan angka dua (2). d) Tidak ada gerak sama sekali dinilai dengan angka nol (0). Seluruh otot ekspresi tiap sisi muka dalam keadaan normal akan mempunyai nilai tiga puluh (30).[4]
Gambar 12. Pemeriksaan kekuatan penutupan kelopak mata. a) respon normal b) pemeriksaan pada pasien yang mengenai nukleus nervus fasialis.[10] 11
C. Sinkinesis Sinkinesis menentukan suatu komplikasi dari paresis fasialis yang sering kita jumpai. Dalam hal ini otot-otot tidak dapat digerakkan satu persatu atau tersendiri, selalu timbul gerakan bersama. Bila pasien disuruh memejamkan mata, maka otot orbikularis oris pun ikut berkontraksi dan sudut mulut terangkat. Bila ia disuruh menggembungkan pipi, kelopak mata ikut merapat.5 cara mengetahui ada tidaknya sinkinesis adalah sebagai berikut :[4] a) Penderita diminta untuk memejamkan mata dengan kuat kemudian kita melihat pergerakan otot-otot pada daerah sudut bibir atas. Kalau pergerakan normal pada kedua sisi dinilai dengan angka dua (2).kalau pergerakan pada sisi paresis lebih (hiper) dibandingkan dengan sisi normal nilainya dikurangi satu (-1) atau dua (-2). Tergantung dari gradasinya. b) Penderita diminta untuk tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi, kemudian kita melihat pergerakan otot-otot pada sudut mata bawah. Penilaian seperti pada (a). c) Sinkinesis juga dapat dilihat pada waktu penderita berbicara (gerakan emosi) dengan memperlihatkan pergerakan otot-otot disekitar mulut. Nilai satu kalau pergerkan normal. Nilai nol (0) kalau pergerakan tidak simetris. D. Hemispasme Hemispasme merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada penyembuhan paresis fasialis yang berat. Diperiksa dengan cara penderita diminta untuk melakukan gerakan-gerakan bersahaya seperti mengedip– ngedipkan mata berulang-ulang maka akan tampak jelas gerakan otot-otot pada sudut bibir bawah atau sudut mata bawah. Pada penderita yang berat kadang-kadang otot-otot platisma di daerah leher juga ikut bergerak. Untuk setiap gerakan hemispasme dinilai dengan angka minus satu (-1).[4]
12
E. Gejala Chvostek Gejala Chvostek dibangkitkan dengan jalan mengetok N. VII. Ketokan dilakukan dibagian depan telinga. Bila positif, ketokan ini menyebabkan kontraksi otot yang disarafinya. Pada tetani didapatkan gelaja Chvostek positif, tetapi ia dapat juga positif pada orang normal. Dasar gejala Chvostek ialah bertambah pekanya nervus fasialis terhadap rangsang mekanik.[9]
Gambar 11. Tanda Chvostek’s positif.[9] 2) Fungsi pengecapan Kerusakan nervus VII, sebelum percabangan khorda timpani, dapat menyebabkan ageusi (hilangnya pengecapan) pada 2/3 lidah bagian depan. Untuk memeriksanya penderita disuruh menjulurkan lidah, kemudian kita taruh pada lidahnya bubuk gula, kina, asam sitrat atau garam (hal ini dilakukan secra bergiliran dan diselingi istirahat). Bila bubuk ditaruh, penderita tidak boleh menarik lidahnya kedalam mulut, sebab bila lidah ditarik kedalam mulut, bubuk akan tersebar melalui ludah ke bagian lainnya, yaitu kesisi lidah lainnya atau kebagian belakang lidah yang persarafannya diurus oleh saraf lain. Penderita disuruh menyatakan pengecapan yang dirasakan dengan isyarat, misalnya 1 untuk rasa manis, 2 untuk rasa pahit, 3 untuk rasa asin dan 4 untuk rasa asam.[9]
13
Sistem pengecapan pada 2/3 anterior lidah di persarafi oleh n. korda timpani, salah satu cabang n. fasialis. Pada pemeriksaan fungsi n. korda timpani adalah perbedaan ambang rangsang antara kanan dan kiri. Freyss menetapkan bahwa beda 50% antara kedua sisi adalah patologis.[4] 3) Produksi Kelenjar ludah Dengan anamnesis (mengunyah makanan di rongga mulut yang sehat) atau palpasi dengan jari (selaput lendir rongga mulut yang terlibat gangguan akan terasa lebih kering/ sedikit dari pada yang sehat).[9] 4) Schirmer Test atau Naso-Lacrymal Reflex Dianggap sebagai pemeriksaan terbaik untuk mengetahui fungsi serabut-serabut pada simpati dari n. fasialis yang disalurkan melalui nervus petrosus superfisisalis mayor setinggi ganglion genikulatum. Dengan pemeriksaan ini dapat dihitung berapa banyak sekresi kelenjar lakrimalis. Cara pemeriksaan dengan meletakkan kertas hisap atau lakmus lebar 0,5 cm, panjang 5-10 cm pada dasar konjungtiva. Freyss menyatakan bahwa kalau ada beda kanan atau kiri lebih atau sama dengan 50% maka dianggap patologis.[4] 5) Lainnya a. Stapedial refleks Pemeriksa menempatkan ujung kedua stetoskop masing-masing pada telinga kanan dan kiri, kemudian dengan perlahan-lahan diafragma stetoskop diketuk dengan ujung jari. Bila ada kelumpuhan otot stapedius, maka penderita akan berusaha dengan cepat untuk melepaskan ujung stetoskop pada telinga yang terganggu (karena mendengar suara yang keras sekali). [9]
14
Gambar 12. Stapedial reflex. [9] b. Tanda glabella Ketukkan
dengan
refleks
hammer
pada
glabella
akan
menimbulkan refleks menutup mata (berkedip) secara terus menerus (orang normal hanya berkedip 1-2 kali saja). Positif pada penderita Parkinson. [9]
Gambar 13. Tanda Glabella. [11] 4. Etiologi Kelumpuhan N. Fasialis Penyebab kelumpuhan n. fasialis mungkin kongenital, infeksi, tumor, trauma, gangguan pembuluh darah dan idiopatik:[4]
15
1) Biasanya kelumpuhan yang didapat sejak lahir (kongenital) bersifat irreversibel dan terdapat bersamaan dengan anomali pada telinga dan tulang pendengaran. 2) Sebagai akibat proses infeksi di intrakranial atau infeksi telinga tengah, dapat menyebabkan kelumpuhan n. fasialis. Infeksi intrakranial yang menyebabkan kelumpuhan ini sindrom Ramsey-Hunt, herpes optikus, dan infeksi telinga tengah ialah otitis media supuratif kronik yang telah merusak kanal Fallopi. 3) Tumor
intrakranial
maupun
ekstrakranial
dapat
menyebabkan
menyebabkan kelumpuhan n.fasialis. dari tumor intrakranial dapat berupa tumor serebelopontin, neuroma akustik, dan neuriloma yang terletak intrakranial. Tumor ekstrakranial yang menyebabkan kelumpuhan n.VII ialah tumor telinga dan tumor parotis. 4) Fraktur pars petrosa os temporal oleh karena trauma kepala dapat menyebabkan kelumpuhan n. fasialis 5) Penyebab lain ialah gangguan pembuluh darah, misalnya trombosis arteri karotis, arteri maksilaris, dan arteri serebri media. 6) Etiologi kelumpuhan n.VII kadang-kadang tidak jelas (idiopatik). Kelumpuhan ini disebut juga Bell’s palsy. Di Indonesia khususnya di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, urutan penyebab yang terbanyak ialah idiopatik, radang dan trauma.[4] Menurut Bailey faktor-faktor yang dapat menyebabkan paralisis akut Nervus Fasialis adalah:[12] 1) Herpes Zoster Otikus Virus Varicella zoster merupakan infeksi laten di ganglia saraf kranial pada saat infeksi awal. Bertahun-tahun kemudian, virus laten diaktifkan kembali oleh mekanisme yang tidak diketahui. Reaktivasi virus laten dalam ganglion geniculate menghasilkan herpes zoster oticus atau sindrom Ramsay Hunt. Pasien akan menampakkan kelumpuhan wajah dan nyeri telinga berat dan erupsi vesikular dari kanalis auditori eksternal dan concha. Jika vesikel tidak diketahui sejak awal atau jika bakteri menginfeksi
16
sekunder kanalis eksternal , kondisi ini dapat didiagnosis sebagai otitis externa . Rasa sakit sering mendahului kelumpuhan wajah dalam beberapa hari. Gejala yang berhubungan dengan gangguan pendengaran sensorineural dan disfungsi vestibular ditemukan lebih dari 20 % pasien. Nyeri dan penurunan lakrimasi juga lebih umum daripada di Bell palsy. Jackson et al melaporkan temuan intraoperatif pada pasien dengan sindrom Ramsay menunjukkan tidak ada pengembalian fungsi setelah 1 tahun. Biopsi eksisi menunjukkan pembatasan yang tajam antara saraf normal dan lemah di segmen labirin. Bagian proksimal dan distal dari saraf muncul terlalu normal. Hal ini menunjukkan peningkatan kerentanan segmen labirin inflamasi yang menginduksi degenerasi.[12, 13] Prognosis untuk pemulihan spontan fungsi wajah normal lebih sedikit dibanding pada kasus Bell palsy. Sekitar setengah dari pasien yang terinfeksi akan memiliki gerakan wajah seperti semula yang memuaskan; yang lain akan menderita kelemahan, synkinesis, kontraktur, dan kejang . Tidak seperti Bell pals , dimana degenerasi berlangsung cepat dalam 2 minggu pertama setelah onset, degenerasi saraf wajah di herpes zoster oticus mungkin berkembang lebih lambat selama 3 minggu. Seperti Bell palsy dan banyak penyebab intratemporal palsy lain, ketika degenerasi total , regenerasi membutuhkan waktu 3 sampai 6 bulan sebelum terbukti pada gerakan wajah pada pemeriksaan klinis. [12, 13] Pengelolaan herpes zoster oticus termasuk intervensi diarahkan pada infeksi virus yang mendasari dan komplikasi yang terkait. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, terapi antivirus harus dimulai segera untuk efektivitas maksimal. Acyclovir telah terbukti bermanfaat dalam pengobatan infeksi
herpes
zoster,
menunjukkan
pengurangan
rasa
sakit
dan
memperpendek waktu untuk resolusi lesi kulit. Virus Varicella zoster kurang sensitif terhadap acyclovir dibandingkan HSV ; dengan demikian, dosis yang lebih tinggi diperlukan. Penyerapan yang buruk dari acyclovir melalui rute oral dapat dihindarkan dengan pemberian intravena atau dengan menggantikan valacyclovir oral. Yang terakhir obat dimetabolisme menjadi
17
acyclovir, meningkatkan bioavailabilitas dari tiga kali lipat menjadi lima kali lipat. Valacyclovir diberikan dengan dosis 1.000 mg tiga kali sehari selama 7 hari. Steroid biasanya diberikan pada dosis yang sama seperti di Bell palsy . Beberapa studi telah meneliti manfaat dari steroid dan terapi antiviral pada herpes zoster otikus, laporan awal membeikan harapan. Peran bedah dekompresi masih diteliti. Sulit untuk mengidentifikasi orang-orang dengan prognosis yang buruk karena data uji elektrik kurang mapan dibandingkan Bell palsy. [12, 13] 2) Otitis Media Dan Palsy Fasial Fasial palsy dapat hadir sebagai komplikasi otitis media supuratif akut, otitis media dengan efusi, otitis media kronis, dan mastoiditis . Infeksi yang melibatkan saluran tuba menyebabkan peradangan dan edema saraf. Pengobatan langsung harus diarahkan memberantas infeksi. Bila terdapat efusi telinga tengah, myringotomy dilakukan segera untuk menguras ruang telinga tengah. Kultur aspirasi langsung telinga tengah untuk terapi antibiotik organisme penyebab. Insiden palsy wajah pada otitis media akut adalah sekitar 1:20.000 kasus. Prognosis palsy wajah pada otitis media akut sangat baik. Pemulihan fungsi wajah dimulai dengan cepat setelah resolusi infeksi . Manajemen operasi biasanya terbatas pada myringotomy dan tube. [12, 14]
Paralisis fasialis
berkaitan dengan otitis media kronis atau
kolesteatoma membawa prognosis yang kurang baik. Perkembangan kelumpuhan sering lebih berbahaya . Toilet aural dan antibiotik segera dimulai. Jika membran timpani utuh, myringotomy dilakukan. CT dianjurkan untuk mengevaluasi saluran tuba sebelum operasi. Komplikasi intrakranial patut dicurigai dalam hal ini. Operasi Tympanomastoid diperlukan untuk menghilangkan jaringan yang terinfeksi dari telinga tengah mastoid, menyediakan drainase mastoid, membangun ventilasi jangka panjang yang lebih baik dari telinga tengah dan mastoid , mengembalikan rantai tulang pendengaran , dan memperbaiki membran timpani. Saraf wajah diperiksa dengan hati-hati. Jaringan granulasi, matriks kolesteatoma, dan
18
tulang yang terinfeksi akan dihilangkan. mendekompresi
saraf.
Sayatan
dari
Hal Ini secara efektif
epineurium
tidak
disarankan.
Kelumpuhan wajah yang telah hadir selama beberapa minggu atau lebih meskipun jarang namun meningkatkan manajemen agresif. [12, 14] 3) Trauma Trauma pada tulang temporal merupakan suatu penyebab lazim paralisis fasialis. Fraktur dapat transversal atau longitudinal. Sementara fraktur longitudilal lebih umum terjadi, fraktur transversal lebih sering mencederai saraf. Energi yang dibutuhkan untuk fraktur tulang temporal harus cukup besar, paralisis seperti ini seringkali tidak diketahui sebelum pasien sadar dari koma setelah suatu kecelakaaan kendaraan bermotor. [5, 12] 4) Neoplasma. Tumor-tumor sudut serebelopontin, terutama neuroma akustik dan meningioma, merupakan neoplasma tersering yang menyebabkan paralisis fasialis. Neuroma saraf fasialis jelas amat jarang. Neoplasma telinga tengah lainnya juga dapat menyebabkan paralisis fasialis. Antara lain penyebab jinak seperti glomus jugulare, atau penyebab yang lebih ganas seperti histiosis, rabdomiosarkoma, dan karsinoma sel skuamosa. [5, 12] 5) Fasial Palsi pada Newborn Kategori diferensial untuk palsy wajah pada bayi baru lahir meliputi etiologi trauma dan kongenital. Trauma mungkin terbukti dengan memar wajah, ekimosis di atas mastoid atau jalur saraf ekstrakranial , atau hemotympanuma . Mekanisme cedera diusulkan menjadi compressional karena penekanan di bagian kepala melalui jalan lahir atau penggunaan forsep. Dalam 3 hari pertama kehidupan, kelumpuhan lengkap harus menjalani stimulasi listrik untuk menunjukkan kontraksi otot atau menimbulkan potensi myogenic . Jika trauma tidak begitu jelas, informasi yang diperoleh dari tes listrik memberikan bukti konklusif integritas neuromuskuler. Untuk presentasi selanjutnya, NET , MST , dan ENOG harus digunakan terlebih dahulu, diikuti oleh EMG jika respon myogenic tidak ada. EMG dapat menunjukkan kegiatan insersional otot, unit motorik
19
utuh, potensi fibrilasi, atau unit polifasik motorik indikasi cedera inkomplit. Prognosis untuk spontan regenerasi sangat baik dan eksplorasi bedah tidak dianjurkan kecuali saraf memiliki sedikit kesempatan untuk pemulihan. [12] Palsy kongenital paling sering muncul sebagai kelemahan unilateral bibir bawah dan dapat dikaitkan dengan anomali lainnya. Kobayashi menemukan tidak ada hubungan batasan bentuk palsy dengan penggunaan obat teratogenik, rubella, trauma kelahiran, atau faktor keturunan. Kelumpuhan bawaan lengkap jarang dan telah digambarkan sebagai akibat bawaan dari tidak adanya bagian motorik dari saraf wajah dan otot-otot wajah atau agenesis inti motorik wajah. Temuan terkait di Möbius sindrom termasuk kelemahan unilateral atau bilateral dan lengkap atau tidak lengkap wajah, unilateral atau bilateral palsi saraf abducens , dan deformitas ekstremitas; orang-orang dari thalidomide embriopati termasuk anggota badan dan anomali telinga dan kelumpuhan saraf abducens. Kelumpuhan bawaan sebaiknya diobati sampai akhir masa kanak-kanak, seperti transfer otot dan fascial slings sering dibutuhkan untuk memperbaiki cosmetis. Karena turgor kulit baik, mata jarang membutuhkan tindakan perlindungan untuk mencegah paparan keratitis pada anak. [12] 6)
Komplikasi Pembedahan Mastoid Tulang temporal berisi dan dikelilingi oleh sejumlah besar struktur penting yang berdekatan dan dikaburkan oleh tulang; dengan demikian, potensi untuk cedera iatrogenik signifikan. Mikroskop operasi telah secara dramatis mengurangi risiko, tetapi ahli bedah harus memiliki kesadaran yang tinggi untuk meminimalkan terjadinya komplikasi ini. Perjalanan nervus fasialis yang berliku-liku melalui tulang temporal , bersama-sama dengan bidang dehisensi tulang dan kemungkinan anomali letak, adalah hal berisiko, seperti yang dibahas sebelumnya. Panas yang dihasilkan oleh diamond burr dapat melukai saraf wajah bahkan tanpa trauma mekanik langsung ke saraf. Kerusakan akibat panas dapat diminimalkan dengan menggunakan suction konstan dan irigasi selama diseksi dengan diamond burrs. [12]
20
Dalam operasi primer dari tulang temporal, penanda yang dibahas sebelumnya menyediakan peta jalan untuk lokalisasi dan perlindungan saraf. Namun, dalam telinga reoperated atau pada anomali tulang temporal seperti pada atresia kongenital, penanda yang normal mungkin tidak ada atau menyesatkan. Selain itu, deposisi tulang sklerotik baru bisa mendistorsi anatomi normal. Pemantauan saraf wajah elektromiografi intraoperatif dapat membantu dalam situasi ini.[12] Jika saraf wajah trauma selama operasi, sejauh mana cedera harus dinilai melalui pengamatan langsung dan pengujian listrik. Wilayah yang dicurigai cedera harus diperiksa dengan mengekspos saraf di atas dan di bawah lokasi cedera 5 sampai 10 mm, menggunakan diamond burr dan suction konstan dan irigasi untuk removal tulang. Jika kontraksi otot wajah dapat ditimbulkan oleh stimulasi ( 0,5 mA ) dari saraf di atas dan di bawah daerah luka, perawatan lebih lanjut tidak diperlukan. Kortikosteroid sistemik dapat membantu pada periode pasca operasi untuk meminimalkan pembengkakan. Jika pergerakan wajah dapat ditimbulkan oleh stimulasi saraf distal tetapi tidak pada proksimal daerah cedera, paparan yang lebih menyeluruh dari saraf terluka harus dilakukan dengan membuang tulang lebih pada segmen terluka lebih lateral 180 derajat. Jika hanya beberapa serat rusak, dapat dikembalikan ke posisi anatominya; recovery dengan synkinesis mungkin. [12] Jika saraf yang terluka parah atau benar-benar terputus , reanastomosis diperlukan. Jika cukup panjang dapat dengan mobilisasi saraf, reanastomosis primer harus dilakukan. Reapproximation dalam alur kanal falopi biasanya cukup; dukungan jahitan dengan dua atau tiga jahitan nilon 8-0 dapat digunakan untuk menstabilkan anastomosis. Dalam kebanyakan kasus cedera parah pada saraf wajah dalam tulang temporal, reanastomosis langsung tidak mungkin. Dalam kasus tersebut, segmen trauma akan membutuhkan cable grafting. Saraf auricularis besar (dari C2 3 ) dapat menjadi sumber yang sangat baik untuk cable grafting. Nerve graft auricular
besar
dapat
diambil
saat
menyusuri
sepanjang
otot
21
sternokleidomastoid di leher bagian atas. Hasil cangkokan dapat ditempatkan ke dalam alur dari saluran tuba setelah nervus fasialis terluka telah dikeluarkan seperti yang dijelaskan sebelumnya. [12] Kelumpuhan wajah pada masa pasca operasi cedera ketika tidak dicurigai membutuhkan perhatian segera. Lidocaine yang diberikan pada suntikan pra operasi mungkin bertanggung jawab atas beberapa kasus langsung palsy wajah pasca operasi ; akibatnya, reexploration bedah harus ditunda selama beberapa jam dan pasien dinilai ulang pada waktu itu. Jika kelumpuhan lengkap hadir, reexploration awal diindikasikan. Pada eksplorasi, dekompresi setiap wilayah trauma harus dilakukan dan anastomosis langsung atau cable grafting saraf dilakukan jika robekan diidentifikasi. Jika, di sisi lain, palsy wajah tertunda atau paretic, manajemen konservatif diindikasikan dan akan mencakup tapering steroid sistemik. [12] 5. Klinis Patologis Lesi Nervus Fasialis Gangguan kontralateral dari traktus kortikonuklearis seperti infark mengakibatkan otot dahi tetap utuh yang disebut dengan paralisis sentral. Tetapi jika lesi terjadi di nukleus nervus fasialis maka semua otot fasial ipsilateral lesi akan mengalami paralisis perifer. [9] Berikut ini perbedaan lesi nervus fasialis perifer dan sentral, gambar:
Gambar 14. Perbedaan lesi perifer dan sentral nervus fasialis. [1]
22
Gambar 15. Perbedaan terjadinya lesi perifer dan sentral nervus fasialis.[15] Lesi pada nukleus fasialis biasanya terjadi karena stroke atau tumor. Serabut di serebelopontin dapat rusak akibat meningitis basalis, neuroma akustik, meningioma, kelainan A.basilaris.[6] Nukleus fasialis juga menerima impuls dari talamus yang mengarahkan gerakan ekspresi emosional otot wajah. Selain itu juga berhubungan dengan ganglia basalis. Jika bagian dari sistem piramidal ini yang terkena lesi maka akan terjadi penurunan ekspresi wajah (hipomimia atau amimia) seperti pada penyakit Parkinson, atau reaksi hiperkinetik yang menyebabkan spasme mimetik fasial atau blefarospasme. Hubungan dengan talamus dan ganglia basalis tersebut tidak diketahui secara terperinci.[1] Bells palsi merupakan lesi idiopatik pada nervus fasialis yang terjadi pada 25 dari 100.000 orang per tahunnya. Karakteristiknya berupa paresis flasid dari semua otot wajah (termasuk otot dahi), tergantung lokasi lesinya.[1]
23
Gambar 16. Bells palsi tidak dapat menutup mata pada sisi yang sakit.[15] Pemberian prednisolon 1mg/kg/ hari selama 5 hari menunjukkan perbaikan klinis pada Bells palsi. Beberapa kasus penyembuhan sempurna tanpa defisit neurologis. Beberapa di antaranya mengalami kontraktur pada wajah atau gerakan abnormal asesorius (sinkinesia). Sinkinesia adalah otot otot tidak dapat digerakkan satu persatu, selalu timbul gerakan bersama, misalnya jika disuruh menutup mata maka sudut mulut pun terangkat, jika disuruh menggembungkan pipi mata ikut merapat. Fenomena crocodile tears merupakan fenomena unik yang terjadi di mana terjadinya lakrimasi involunter ketika pasien makan. Hal ini dapat terjadi karena serat saraf yang tadinya menuju ke glandula salivatorius mengalami degenerasi dan mengakibatkan berubahnya haluannya menuju ke glandula lakrimal, sehingga impuls yang menginduksi saliva mengakibatkan terjadinya lakrimasi. Kontraktur pada wajah dapat dilihat dengan plika nasolabial yang lebih jelas pada sisi yang sakit akibat tertariknya otot. [1, 6]
24
Gambar 17. Lokasi lesi nervus fasialis beserta klinisnya.[1] Lesi herpes zoster kutaneus otikus merupakan gangguan yang terjadi pada serat somatik aferen nervus fasialis. Lesi herpes zoster juga dapat menyerang ganglion geniculatum sehingga terjadi nyeri di telinga dan muka, serta paresis fasialis (sindrom Ramsay Hunt).[1, 6]
Gambar 18. Ramsay Hunt syndrome.[16]
25
Lesi nervus fasialis dapat pula terjadi pada kanalis fasialis berupa otitis media, mastoiditis, kolesteatom, fraktur tulang temporal. Tic fasialis disebabkan oleh spasme otot fasialis. [6] 6. Penatalaksanaan Pengobatan terhadap kasus parese N.VII kita kelompokkan menjadi 2 bagian: [4] 1. Pada kasus dengan gangguan hantaran ringan dan fungsi motor masih baik pengobatan ditujukan untuk menghilangkan edema saraf dengan memakai obat-obat anti edem, vasodilatansia, dan neurotronika. 2. Pada kasus dengan gangguan hantaran berat atau sudah terjadi denervasi total, tindakan operatif segera dengan tekhnik dekompresi N.VII transmastoid.
26
7. Kesimpulan Nervus fasialis merupakan salah satu nervus kranialis yang berfungsi untuk motorik sensorik somatik, dan aferen eferen visceral. Nervus fasialis memiliki dua subdivisi, yang pertama adalah yang mempersarafi otot ekspresi wajah kemudian yang kedua memiliki serat yang jauh lebih tipis yaitu intermediate yang membawa aferen otonom, somatik, dan eferen otonom. Nervus fasialis memiliki 4 macam serabut yaitu: serabut somato-motorik, serabut viseromotorik, serabut visero-sensorik dan serabut somato-sensorik. Pemeriksaan nervus fasialis bertujuan untuk menentukan letak lesi dan menentukan derajat kelumpuhan. Derajat kelumpuhan ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan fungsi motorik yang dihitung dalam persen. Pemeriksaan nervus fasialis terdiri dari pemeriksaan fungsi motorik, fungsi pengecapan, produksi kelenjar ludah, naso-lacrymal reflex dan lainnya. Kelumpuhan n. fasialis dapat disebabkan oleh herpes zoster otikus, otitis media, trauma, neoplasma, kongenital, komplikasi pembedahan mastoid, dan idiopatik. Pengobatan terhadap kelumpuhan nervus fasialis tergantung pada beratnya gangguan atau kerusakan nervus yang terjadi.
DAFTAR PUSTAKA 27
1.
Baehr and Frotscher, Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy, Fisiology, Sign, Simptom. 4 ed. 2005, New York: Mc-Graw Hill companies. 2. Putz, R. and R. Pabst, Atlas Anatomi Manusia Sobotta Kepala, Leher, Ekstremitas Atas. 22 ed. Vol. 1. 2007, Jakarta: EGC. 3. Mardjono, M. and P. Sidartha, Neurologi Klinis Dasar. 2010, Jakarta: Dian Rakyat. 4. Soepardi, E.A., et al., eds. Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 6 ed. Kelumpuhan Nervus Fasialis Perifer, ed. Sjarifuddin, J. Bashiruddin, and B. Bramantyo. 2007, FKUI: jakarta. 114-117. 5. Adams, Boies, and Highler, Buku Ajar Penyakit THT. 6 ed. Robert H. Maisel Samuel C Levine. 1997, Jakarta: EGC. 6. Jones, O. The Facial Nerve (CN VII). teachmeanatomy 2014 [cited; Available from: http://teachmeanatomy.info/neuro/pathways/descending-tracts-motor/. 7. Netter, F.H., J.A. craig, and J. Perkins, Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. 2002, ICON: USA. 8. Jones, O. The Descending Tracts. teachmeanatomy 2014 [cited; Available from: http://teachmeanatomy.info/neuro/pathways/descending-tracts-motor/. 9. Juwono, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek. 1996, Jakarta: FKUI. 10. Swartz, M.H., Buku Ajar Diagnostik Fisik. 1 ed. 1995, Jakarta: EGC. 11. Roberti, J. Myerson’s sign is a medical condition where a patient is unable to resist blinking when tapped on the glabella (forehead), the area above the nose and between the eyebrows. 2011 [cited; Available from: http://glutacure.com/myersons-sign-is-a-good-test-you-can-do-at-home-and/ 12. Bailey, B.J., et al., Head and Neck Surgery Otolaryngology. 3 ed. Vol. 2. 2001, Spain: Lippincott Williams & Wilkins. 13. Flint, P.W., et al., Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. 5 ed. 2010, Philadelphia: Mosby. 14. Snow, J.B. and J.J. Ballenger, Ballenger's Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 16 ed. 2003, Spain: Williams and Wilkins. 15. Jonas. Mosby's Dictionary of Complementary and Alternative Medicine. 2005 [cited; Available from:http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/Bell%27s+palsy. 16. Howshealth. Ramsay Hunt Syndrome 2012 [cited; Available from: http://howshealth.com/ramsay-hunt-syndrome/.
28
