PEMERIKSAAN FISIK THORAX Inspeksi thorax
Inspeksi ekspresi wajah pasien :
inspeksi sikap tubuh pasien :
Inspeksi leher :
apakah tampak menderita ? pernapasn cuping hidung
adakah tanda-tanda pernapasan yang dapat didengar seperti stridor dan stridor dan wheezing pasien dengan obstruksi saluran pernapasan cenderung memilih posisi dimana mereka dapat menyongkok lengan mereka dan memfiksasi otot-otot otot-otot bahu dan leher l eher untuk membantu pernapasan.
Pasien dengan obstruksi bronkus lazimnya akan memegang sisi tempat tidur dan memakai musculus latismus dorsi untuk membantu mengatasi meningkatnya tahanan terhadap aliran keluar udara selama ekspirasi. Pasien dengan orthopneu dutuk atau berbaring dengan bantal yang tinggi. apakah pernapasan pasien dibantu oleh otot-otot tambahan seperti musculus trapezius dan sternocleidomastoideus selama inspirasi.
Otot-otot pernapasan akan membantu ventilasi, karena mereka mengangkat klavikula dan dada interior untuk meningkatkan volume paru dan memperbesar tekanan negative di dalam thoraz. Ini menyebabkan retraksi fosa supraclavicularis dan otot-otot interkostal. anteroposterior lebih kecil dari diameter Normal diameter anteroposterior lateral
Pada COPD (chronic (chronic obstructive pulmonary disease) disease) diameter AP cenderung meningkat
Dada berbentuk tong (barrel (barrel chest / chest / thorax emphysematous), emphysematous), diameter AP sama dengan diameter lateral (pada penderita emfisimea pulmonum)
Inspeksi bentuk dada :
Flail chest : chest : konfigurasi dada dimana satu sisi dada bergerak secara paradoksal ke dalam selama inspirasi (etiologi fraktura iga multiple) Kiposis (cembung ke arah depan – belakang); kiposkoliosis (bengkok ke samping) oleh deformitas vertebra thoraxalis
Pectum excavatum : dada corong, adalah dada cekung pada sternum
Inspeksi Pola Pernafasan : Inspeksi Thorax Statis
Pectum carinatum : dada burung merpati pada tulang sternum Pernapasan normal : RR 8 – 16x/menit (Barbara Bates) RR 10 – 14x/menit (Marks H. Swartz) Bradipnea, takipnea, apnea, kussmaul, cheyne stokes, biot, dll Simetris / asimetris (lebih cembung / cekung) Kulit : pigmentasi (hiperpigmentasi/hipopigm (hiperpigmentasi/hipopigmentasi), entasi), erupsi venectasi (gambaran pembuluh darah kolateral, dimana secara normal tidak tampak pada vena cava superior sindrom dan sirosis hapatis akan tampak), kolateral, peradangan tumor
Ruang antar iga (intercostals (intercostals space) space) : normal/melebar/menyempit, normal/melebar/menyempit, pada orang kurus akan kelihatan
(bandingkan sebelah kanan dan kiri)
Sudut arcus costae : normal (90o), lebih besar / kecil
Ictus cordis : tampak atau tidak, lokasinya dimana ? N : bisa tampak bisa tidak. Kalau tampak di tulis deskripsinya dan dimana lokasinya (N ; ICS 5 – 12 cm medial linea medioclavikularis sisi) Abnormal bisa bergeser RVH (Right (Right Ventricle Hyperthrophy ) bergeser ke lateral, lift (+), pulsus epigastrium (+), pulsus parasternal (+) Sedang pada LVH (Left (Left Ventricle Hyperthrophy ), ), bergeser kelateralcaudal, kuat angkat dan melebar - Pergeraka Pergerakan n pernapa pernapasan san norma normall atau atau ada ada yang yang tertingg tertinggal al
Inspeksi Thorax Dinamis
Palpasi Thorax Palpasi Keseluruhan
Adakah daerah nyeri tekan, tumor, peradangan, ruang antar iga, sudut arcus costae, tactil frenitus, pergerakan pernapasan, ictus teraba/kuat, angkat/melebar, sterna lift, pulsus parasternal, pulsus epigastrium, thrill
Tumor
Konfirmasi SIC Pergerakan pernapasan
Pada palpasi teraba tumor atau tidak Kalau teraba : Ukuran : 3 dimensi Konsistensi : lunak, kenyal, keras Permukaan : rata/berbenjol Nyeri tekan atau tidak Melekat pada dasar kulit / tidak, Mobilitas mudah digerakkan atau tidak Batas tegak/tidak Organ gemuk tidak tampak Lebarnya seharusnya sama menyempit/melebar (keterangan sama Tidak normal, bisa menyempit/melebar pada hemithorax cembung/cekung) Gerakan hemithorax sama kuatnya / tidak
Meraba di ujung sternum (procesus xyphoideus)
N : tidak teraba denyutan
(+) : pada penderita RVH
Lebih ke bawah dari proc. Xyphoideus X yphoideus
N : tidak teraba denyutan
(+) pada penderita RVH
Sternal lift
Pulsus epigastrium
Pulsus Parasternal
Taktil Frenitus
Jari 2, 3, 4 diletakkan di linea parasternalis kiri ICS 2, 3, 4 N : tidak teraba denyutan (+) pada penderita RVH Memeriksa getaran asalnya dari suara, penderita disuruh
berdesis misalnya tuhu-tujuh, tangan pemeriksa diletakkan di dada / punggung Melemah : pleural effusion (karena ada cairan) Menghilang : pneumothorax (karena ada udara) Mengeras : pneumonia, infiltrate bronkopulmoner (karena ada benda padat)
Thrill
Getaran tapi asalnya dari bising jantung yang keras sehingga membuat getaran pada dinding thorax Bising jantung biasanya hanya bisa didengar lewat auskultasi pada katup jantung, bising yang dapat dipalpasi adalah grade IV ke atas Tulis : thrill (+), lokasinya, punctum max di katup apa, fasenya sistol/diastole?
Perkusi Thorax Perkusi Paru-paru Perkusi batas paru – hati
Perk Perkus usii per peran anja jaka kan n par paru u Perkusi batas-batas jantung
Hipersonor, Sonor, redup (dullness), Pekak (flat) Normal pada ICS VI, linea medioklavikularis kiri
Norm Normal al 5 cm atau atau lebih lebih Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan Batas kiri bawah : ICS V 1 – 2 cm medial linea medioklavikularis kiri Bata Batas s at atas jan jantun tung : ICS ICS II lin linea ea para paras stern ternal alis is kir kiri Batas pi pinggang ja jantung : IC ICS II III li linea pa parasternalis kiri
Auskultasi Auskultasi adalah teknik mendengarkan bunyi yang dihasilkan di dalam tubuh. Auskultasi dada digunakan bunyi yangberasal dari paru-paru dan jantung Stetoskop biasanya mempunyai dua kepala : bel dan diafragma
Bel digunakan untuk mendeteksi bunyi nada rendah, sedangkan diafragma lebih baik untuk mendeteksi bunyi dengan nada yang lebih tinggi. Jangan mendengarkan melalui pakaian, bel atau diafragma harus selalu berhubungan dengan kulit. Auskultasi harus dilakukan dalam lingkungan yang tenang. Pasien diminta menarik dan mengeluarkan nafas melalui mulut. Pemeriksaan mula-mula harus memusatkan perhatian pada panjang inspirasi dan panjang ekspirasi. Pemeriksaan harus dilakukan dari sisi ke sisi sisi dan dan dari dari atas atas ke bawa bawah, h, denga dengan n memb memban andi dingk ngkan an satu satu sisi sisi deng dengan an yang yang lain. lain. Auskultasi dada posterior dengan posisi duduk, sedang auskultasi dada anterior dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk, sesudah itu pasien diminta untuk berbaring. Auskultasi Paru
Tipe / macam / jenis pernapasan
Suara / bunyi tambahan / bunyi hantaran
Bunyi pernepasan terdengar pada hampir seluruh lapangan paru. Bunyi pernapasan terdiri dari fase inspirasi diikuti fase ekspirasi. Ada empat macam bunyi pernapasan yaitu : 1. Trakeal 2. Bronchial 3. Bron Bronko kove vesi siku kula larr 4. Vesicular Ronchi (rales) : tim timbul bul bila bila ada ada cair cairan an pada pada salu salura ran n pernap pernapasa asan, n, dan adanya adanya kolap kolaps s salur saluran an nafas nafas distal dan alveolus. Ronchi misalnya didapat pada edema paru, gagal jantung kongestif, infeksi paru sep sepert erti pneu pneum moni, oni, bro bronko nkopneu pneum moni, ni, Koch och pulmonum. Wheezing : adalah adalah bunyi bunyi musica musicall yang yang kontin kontinu, u, dan paling paling sering sering terdengar terdengar pada saat ekspirasi ekspirasi.. Wheezing Wheezing ditim ditimbul bulkan kan oleh oleh aliran aliran udara udara melal melalui ui bronch bronchus us yang menyempit. Penyempitan ini dapat disebabkan oleh pembengkakan, sekresi, spasme, tumor tumor atau atau benda benda asing. asing. Wheezi Wheezing ng yang yang sering sering terj terjad adii adal adalah ah pada pada asth asthma ma bron bronchi chial al kare karena na adanya bronchospasme. pleural : disebut juga bunyi gesek pleura. Timbul karena gerakan pleura yang friction rub dihala dihalangi ngi oleh oleh tahana tahanan n friksi friksi.. Geseka Gesekan n pleura pleura terdengar terdengar bila permukaa permukaan n pleura pleura menjadi menjadi kasar kasar atau atau meneb menebal al karena karena sel-se sel-sell radang radang ( pleuritis), pleuritis), neoplasma atau endapan fibrin. Egofoni : dikatakan ada bila kata-kata yang diucapkan yang terdengar terdengar melalui melalui paru intensitas intensitasnya nya meningkat meningkat dan dan memp mempun unya yaii sifa sifatt nasa nasall atau atau meng mengem embi bik. k. Pasien Pasien diminta diminta untuk mengatakan mengatakan “iii”. “iii”. Bila ada egofoni akan terdengar seperti “eee”. Whispered : cara cara pem pemerik eriksa saan an pasi pasien en dimi dimint nta a untu untuk k membisikkan “satu-dua-tiga”. Pectroilloquy hanya sedikit atau tidak ada sama sekali yang yang dapa dapatt dide dideng ngar ar bila bila kita kita mend menden enga garn rnya ya mela melalu luii dada dada norm normal al.. Bila Bila ada ada kons konsol olid idas asi, i, pengha penghanta ntaran ran kata-k kata-kata ata yang yang diucap diucapkan kan akan akan meningkat dan kata-kata itu akan terdengar jelas. Bronchopony : cara pemeriksaan pemeriksaan pasien diminta untuk meng mengat atak akan an “tuj “tujuh uh pulu puluh h tuju tujuh” h” seme sement ntar ara a pemeri pemeriksa ksa mende mendenga ngarka rkanny nnya a di dada. dada. Bila Bila ada bronchopony , kata kata-k -kat ata a ters terseb ebut ut diha dihant ntar arka kan n lebih kuat daripada biasanya dan akan terdengar sebagai “TUJUH PULUH TUJUH”.
krepitasi suara amphorik
Characteristics of Breath Sounds16 Duration of Sounds Vesicular* Bronchovesi cular
Inspiratory sounds last longer than expiratory ones. Inspiratory and expiratory sounds are about equal.
Bronchial
Intensity of Expiratory Sound Soft
Pitch of Expiratory Sound Relatively low
Intermediate
Intermediate
Expiratory sounds Loud last longer than inspiratory ones. Tracheal Inspiratory and Very loud expiratory sounds are about equal. * The thickness of the bars indicates intensity; the pitch.
Auskultasi Jantung Suara Jantung
Locations Where Heard Normally Over most of both lungs
Relatively high
Often in in th the 1s 1st an and 2n 2nd interspaces anteriorly and between the scapulae Over the manubrium, if heard at all
Relatively high
Over the trachea in the neck
steeper their incline, the higher the
mitral (M), Suara jantung I dan II berasal dari penutupan dari penutupan dari katup mitral (M), tricuspidal (T), katup Aorta katup tricuspidal (T), katup Aorta (A) dan katup pulmonal katup pulmonal (P) (P) pada fase diastole
Suara jantung I (M – I, T – I, A – I, P – I) berasal dari penutupan dari penutupan katup mitral dan mitral dan trikuspidal (pada trikuspidal (pada fase systole) systole)
Suara jantung II (M – II, T – II, A – II, P – II) berasal dari penutupan dari penutupan diastole. katup Aorta katup Aorta (A) dan katup pulmonary katup pulmonary (P) (P) pada fase diastole. Kadang-kadang terdengar suara jantung III dan IV
Suara jantung dapat tersebar luas, yang harus dilakukan adalah mencari / menentukan tempat dimana bunyi tersebut paling keras didengar. Tempat ini kita kenal sebagai pucntum sebagai pucntum maximum. maximum .
Cara mengenal suara Jantung I (SI) dan suara jantung II (SII) : SI sesuai denyut ictus cordis atau denyut nadi (arteria carotis, arteria radialis) Jarak antara SI – SII, lebih pendek dari jarak SII – SI
SI adalah bunyi penutupan katup mitral dan tricuspidal. Bila penutupan tidak serempak akan terdengar suara yang terbelah (splitting). splitting).
SII adalah bunyi penutupan katup aorta dan pulmonal. Bila penutupan tidak serempak juga akan terdengar suara terbelah (splitting). splitting). Pada umumnya suara jantung : MI > MII, TI > TII, AI < AII, PI < PII
Frekwensi denyut jantung (heart (heart rate) rate) harus dihitung permenitnya, apakah normal, tachycardia, atau bradikardia Irama denyut jantung diperiksa, regular atau i rregular (arrytmia)
Bila jantung irregular, tentukan ada pulsus ada pulsus deficit atau deficit atau tidak
Arhythmia cordis misalnya pada :atrium fibrilas, AV block, premature beat (ectopic (ectopic beat atau beat atau extra systole) systole) Tachycardia (pada dewasa > 100 x/menit) misalnya pada :
decompensatio cordis sinistra, sinistra, hyperthyroid , hypertermi, hypertermi, shock , dehydration, dehydration, cemas (anxiety (anxiety ), ), aktivitas (exercise (exercise))
Suara tambahan dari jantung
Bradicardia (pada dewasa < 60 x/menit) misanya pada intoxication digitalis, digitalis, AV Block, hypothyroid, dll. 1. Bisi Bising ng / mur murmu murr / souf souffl flé é a. Bising bila ada harus rus ditentukan : b. Punctum maximum dimana c. Phase (systole / diastole) d. Int Intensi ensita tas s / grad rade (I (I, II, II, II III, IV IV, V V,, V VII) e. Kwalitas blowing, blowing, rambling, rambling, crescendo, crescendo, decrescendo f. Penjalaran 2. Perica Pericardi rdial al fricti friction on rub / suar suara a gesek gesek pericar pericardium dium a. Adalah bunyi ekstracardial yang mempunyai sifat khas seperti bunyi gesekan pada ampelas. Bunyi ini dapat disebabkan oleh gesekan pericardium. Sifat dari pericardial dari pericardial friction rub : b. Kom Kompone ponen n sis sisttoli olik ter terde deng ngar ar selam lama ej ejeks eksi c. Kom Kompone ponen n dias diasto toli lic c ter terde deng ngar ar sel selam ama a peng pengis isia ian n cepa cepatt dan dan kontraksi atrium d. Gese Geseka kan n peri perica card rdiu ium m pali paling ng baik baik dide dideng ngar ar pada pada posi posisi si dudu duduk, k, sementara menahan napas e. Nyer Nyerii d dad ada a ber berku kura rang ng deng dengan an dudu duduk k mem membu bung ngku kuk k ke ke dep depan an 3. Open pening snap Adalah suatu suara yang muncul pada pembukaan katup atrioventrikularis yang mengalami deformasi secara patologis. Suara ini tajam dan bernada tinggi. Opening snap mitral pada stenosis mitralis terjadi setelah AII setelah AII,, opening snap tricuspid pada stenosis tricuspid terjadi setelah PII. 4. S III, SIV 5. Extra Syst Systo ole 6. Irama Ga Gallop
N o. 1
2
3
4
Checklist Penilaian Pemeriksaan Fisik Thorax Aspek yang dinilai 0 Inspeksi Ekspr kspres esii waj wajah ah
: tam tampak pak men mende derrita ita ata atau u tid tidak ak ? Stridor atau wheezing ? Inspeksi leher : adakah bantuan otot-otot tambahan inspirasi ? Bentuk dada : - Perba Perband ndin inga gan n di diam amet eter er AP AP & diam diamet eter er lat latera erall ? - Barrel Barrel chest chest ? flail flail c ches hestt ? kipo kiposis sis ? skolio skoliosis sis ? Pectus Pectus excavatum ? pectus carinatum ? Pola pernafasan : - Frek Frekue uens nsii perna ernapa pasa san n? - Bradip Bradipnea nea ? takip takipnea nea ? apnea apnea ? kuss kussmau maull ? cheyne cheyne stokes stokes ? Statis : - Hemi Hemith thor orax ax : sim simet etri ris s / asi asime metr tris is - ICS : me meleba lebarr / meny enyempi empitt - Sudut udut ars arsus costa osta : > 90o atau < 90o - Ictu Ictus s cor cordi dis s : norm normal al / ber berge gese serr Dinamis : ada yang tertinggal / tidak ? Palpasi Nyeri tekan : ada / tidak Tumor : ada / tidak ICS : melebar / menyempit Gerak erakan an pern pernaf afas asan an : hemit emitho hora rax x dex dextra tra = hemit emitho hora rax x sinistra Sternal lift : ada / tidak Pulsus Pulsus epigastrium epigastrium : ada / tidak tidak Pulsus Pul sus parast parasterna ernall : ada / tidak tidak Thrill : ada / tidak Taktil fr fremitus : ad ada / tidak Perkusi Perkusi paru-paru : hipersonor / sonor / redup / pekak ? Menentukan batas paru hati Menentukan peranjakan paru Menentukan batas-batas jantung : - Batas kanan bawah - Batas ki kiri ba bawah - Batas at atas ja jantung - Bat Batas ping inggang gang jant jantun ung g Auskultasi Auskultasi Paru : - Mene Menent ntuk ukan an leta letak k sua suara ra trak trakea eall - Mene Menent ntuk ukan an let letak ak sua suara ra bro bronc nchi hial al - Mene Menent ntuka ukan n leta letak k suar suara a bron bronch chov oves esic icul ular ar - Mene Menent ntuk ukan an let letak ak sua suara ra ves vesic icul ular ar - Suar Suara a par paru u tam tamba baha han n ada ada / tid tidak ak Auskultasi Jantung : - Memb Membed edak akan an su suar ara a jan jantu tung ng I & II - Mene Menent ntuka ukan n letak letak pun punct ctum um max maxim imum um (M, (M, T, T, A, P P))
1
2
- Frekuen Frekuensi si d deny enyut ut jant jantung ung : N / Tachyc Tachycard ardy, y, Brad Bradich ichard ardii ? - Iram Irama a deny denyut ut jan jantu tung ng : regul regular ar / irr irreg egula ularr ? - Suar Suara a jan jantu tung ng tamb tambah ahan an : ada ada / tid tidak ak ? Keterangan : Penilaian keterampilan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi kurang benar 2 = disebut/dilakukan disebut/dilakukan dengan benar
