PEMERIKSAAN FISIK ORTHOPEDI Pemeriksaan fisik mempunyai arti yang penting dalam menguatkan data-data yang kita temukan dalam anamnesis dan sekaligus memberikan kepada kita pilihan terhadap pemeriksaan-pemeriksaan khusus atau tambahan yang perlu kita lakukan. Pada bidang ilmu bedah ortopedi, pemeriksaan fisik pada dasarnya dibagi atas dua jenis, yaitu:
a. b.
1.
Pemeriksaan fisik umum
2.
Pemeriksaan fisik ortopedi Pemeriksaan fisisk ortopedi umum Pemeriksaan fisik ortopedi regional PEMERIKSAAN FISIK UMUM Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik bidang kedokteran lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik penderita secara umum serta melihat apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan muskuloskeletal. Pemeriksaan dilakukan secara sistematik karena sebagian penderita yang datang adalah penderita yang sudah berumur dan biasanya mempunyai kelainan lain selain kelainan muskuloskeletal yang dikeluhkan. Pada beberapa penderita kadang-kadang dilakukan tindakan operasi dengan pembiusan sehingga perlu dipertimbangkan pemeriksaan secara teliti mengenai sistem kardiovaskuler, pernafasan, saluran kemih dan saluran pencernaan untuk keamanan dan kelancaran operasi. PEMERIKSAAN FISIK ORTOPEDI
PEMERIKSAAN FISIK ORTOPEDI UMUM Pemeriksaaan fisik pada penderita memerlukan beberapa prinsip pemeriksaan. Teknik pemeriksaan secara alami bervariasi pada setiap individu, tetapi pada dasarnya dibutuhkan suatu pemeriksaan yang rutin atau baku, tahap demi tahap agar pemeriksaan tidak berulang. Pemeriksaan fisik juga disesuaikan dengan keadaan dan kondisi penderita, misalnya penderita yang memerlukan penanganan darurat maka pemeriksaan fisik yang dilakukan seperlunya sesuai dengan kebutuhan yang ada.
1
1. Status generalis dalam pemeriksaan ortopedi secara umum, saat penderita datang pada kita sudah merupakan suatu pemeriksaan awal menyeluruh secara sambil lalu dengan melihat postur dan cara berjalan penderita. Pemeriksaan fisik ortopedi yang dilakukan meliputi : •
Pemeriksaan bagian dengan keluhan utama
Pemeriksaan bagian dengan keluhan utama yang dikeluhkan dilakukan secar teliti. Tetapi harus diingat bahwa keluhan pada satu tempat mungkin akibat dari kelainan pada tempat lain, sehingga tidak cukup hanya dengan memeriksa pada tempat dengan keluhan utama. •
Pemeriksaan kemungkinan nyeri kiriman dari sumber ditempat
lain
( reffered pain )
Untuk pemeriksaan muskuloskeletal diperlukan peralatan-peralatan : 1. Stetoskop
5. Kapas
2. Refleks Hammer
6. Jarum kecil
3. Pensil untuk kulit (marker)
7. Senter saku
4. Meteran
8. Geniometer
Pemeriksaan fisik sebenarnya sudah dimulai ketika penderita datang ke dokter dengan mengamati penampakan umum penderita, raut muka, cara berjalan, cara duduk dan cara tidur, proporsi tinggi badan terhadap anggota tubuh lainnya, keadaan simetris bagian tubuh kiri dan kanan, cara berjalan dan tingkah laku, ekspresi wajah, kecemasan serta reaksi emosional lainnya untuk melihat aspek-aspek emosional dan somatis dari penderita. Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang paling penting dalam memperkuat penemuan-penemuan yang berhasil kita dapatkan dari riwayat dan anamnesis yang telah kita buat dan menambah atau mengurangi pilihan diagnosis yang dapat kita lakukan .
2
Pemeriksaan Fisik Ortopedi
Inspeksi (look)
Palpasi (feel)
Gerak (move)
Bagian distal
Bagian utama
Bagian lain
Kulit
Jaringan lunak
Tulang dan sendi
Pembuluh darah, saraf, otot, tendo, ligamen 2.
Pemeriksaan Lokalis Pemeriksaan dilakukan secara sitematis dengan urutan-urutan sebagai berikut: •
Inspeksi (Look)
•
Palpasi (Feel)
•
Kekuatan otot (Power)
•
Penilaian gerakan sendi baik pergerakan aktif maupun pasif (Move)
•
Auskultasi
•
Uji-uji fisik khusus
Inspeksi (Look) Inspeksi sebenarnya telah dimulai ketika penderita memasuki ruangan periksa. Pada inspeksi secara umum diperhatikan raut muka penderita, apakah terlihat kesakitan. Cara berjalan sekurang-kurangnya 20 langkah, cara duduk dan cara tidur. Inspeksi dilakukan secara sistematik dan perhatian terutama ditujukan pada : a. Kulit, meliputi warna kulit dan tekstur kulit. b. Jaringan lunak yaitu pembuluh darah, saraf, otot, tendo, ligamen, jaringan lemak, fasia, kelenjar limfe. c. Tulang dan Sendi
3
d. Sinus dan jaringan parut •
Apakah sinus berasal dari permukaan saja, dari dalam tulang atau dalam sendi.
•
Apakah jaringan parut berasal dari luka operasi, trauma atau supurasi.
Palpasi (Feel) Yang perlu diperhatikan pada palpasi adalah: a. Suhu kulit, apakah lebih panas/dingin dari biasanya, apakah denyutan arteri dapat diraba atau tidak. b. Jaringan lunak; palpasi jaringan lunak dilakukan untuk mengetahui adanya spasme otot, atrofi otot, keadaan membran sinovia, penebalan membran jaringan sinovia, adanya tumor dan sifatnya, adanya cairan di dalam/ di luar sendi atau adanya pembengkakan. c. Nyeri tekan; perlu diketahui lokalisasi yang tepat dari nyeri, apakah nyeri setempat atau nyeri yang bersifat kiriman dari tempat lain (referred pain). d. Tulang; diperhatikan bentuk, permukaan, ketebalan, penonjolan dari tulang atau adanya gangguan di dalam hubungan yang normal antara tulang yang satu dengan lainnya. e. Pengukuran panjang anggota gerak; terutama untuk anggota gerak bawah dimana adanya perbedaan panjang merupakan suatu hal yang penting untuk dicermati.
Pengukuran
juga
berguna
untuk
mengetahui
adanya
atrofi/pembengkakan otot dengan membandingkan dengan anggota gerak yang sehat. f. Penilaian deformitas yang menetap;pemeriksaan ini dilakukan apabila sendi tidak dapat diletakkan pada posisi anatomis yang normal. Kekuatan Otot (Power) Pemeriksaan kekuatan otot penting artinya untuk diagnosis, tindakan, prognosis serta hasil terapi. Penilaian dilakukan menurut Medical Research Council kekuatan otot dibagi dalam grade 0-5, yaitu: Grade 0 Tidak ditemukan adanya kontraksi otot.
4
dimana
Grade 1 Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi. Grade 2 Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi. Grade 3 Disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. Grade 4 Kekuatan otot seperti pada grade 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan. Grade 5 Kekuatan otot normal. Pergerakan (Move) Pada pergerakan sendi dikenal dua istilah pergerakan yang aktif merupakan pergerakan sendi yang dilakukan oleh penderita sendiri dan pergerakan pasif yaitu pergerakan sendi dengan bantuan pemeriksa. Pada pergerakan dapat diperoleh informasi mengenai: a. •
Evaluasi gerakan sendi secara aktif dan pasif Apakah gerakan ini menimbulkan rasa sakit
•
Apakah gerakan ini disertai dengan adanya krepitasi b. Stabilitas sendi Terutama ditentukan oleh integritas kedua permukaan sendi dan keadaan ligamen yang mempertahankan sendi. Pemeriksaan stabilitas sendi dapat dilakukan dengan memberikan tekanan pada ligamen dan gerakan sendi diamati. c.
Pemeriksaan ROM (Range of Join Movement) Pemeriksaan batas gerakan sendi harus dicatat pada setiap pemeriksaan ortopedi yang meliputi batas gerakan aktif dan batas gerakan pasif. Setiap sendi mempunyai nilai batas gerakan normal yang merupakan patokan untuk gerakan abnormal dari sendi. Dikenal beberapa macam gerakan pada sendi, yaitu : abduksi, adduksi, ekstensi, fleksi, rotasi eksterna, rotasi interna, pronasi, supinasi, fleksi lateral, dorso fleksi, plantar fleksi, inversi dan eversi.
5
Auskultasi Pemeriksaan auskultasi pada bidang bedah ortopedi jarang dilakukan dan biasanya dilakukan bila ada krepitasi misalnya pada fraktur atau mendengar bising fistula arteriovenosa.
PEMERIKSAAN FISIK ORTOPEDI REGIONAL BEBERAPA TERMINOLOGI DALAM ORTOPEDI Untuk memudahkan pemahaman maka sebelum pemeriksaan regional ortopedi dibahas, akan dijelaskan terlebih dahulu beberapa terminologi yang sering digunakan dalam bidang ilmu bedah ortopedi, yaitu: 1. Terminologi dari gerakan sendi ROM merupakan istilah baku untuk menyatakan batas/besarnya gerakan sendi dan sebagai dasar untuk menetapkan adanya kelainan atau menyatakan besarnya gerakan sendi yang abnormal. Sebagaimana telah disinggung sebelumnya, dikenal gerakan sendi aktif dan pasif sehingga penilaian ROM juga terbagi dua yaitu ROM pada gerakan sendi aktif dan ROM pada gerakan sendi pasif. 2.
Terminologi klinik yang berpasangan dalam bedah ortopedi Abduksi dan Adduksi Gerakan abduksi dan adduksi dapat ditemukan pada sendi bahu, panggul, sendi metakarpo-falangeal dan metatarso-falangeal. Abduksi adalah gerakan yang menjauhi garis tengah tubuh. Adduksi adalah gerakan yang mendekati garis tengah tubuh. Pada tangan dan kaki, garis tengah terletak pada jari tengah tangan dan kaki.
6
Dorso Fleksi dan Plantar/palmar Fleksi Dorso fleksi adalah gerakan dari jari-jari kaki atau ibu jari kaki dengan arah permukaan ke dorsal sedangkan gerakan dorso fleksi pada jari-jari tangan dan pergelangan tangan juga terhadap permukaan dorsal. Plantar fleksi adalah gerakan pada jari kaki dan ibu jari kaki ke arah permukaan plantar kaki. Palmar fleksi adalah gerakan pada jari tangan ke arah permukaan palmar.
Inversi dan Eversi Gerakan eversi dan inversi terjadi secara simultan pada sendi subtalar dan midtarsal kaki. Eversi adalah gerakan berputar permukaan plantar kaki ke arah luar terhadap tungkai bawah. Inversi adalah gerakan berputar permukaan plantar kaki ke arah dalam terhadap tungkai bawah.
Rotasi Interna dan Rotasi Eksterna Rotasi interna/rotasi media dan rotasi eksterna/lateral dapat terjadi pada sendi bahu, panggul dan sedikit pada lutut. Rotasi interna adalah gerakan berputar dari 7
permukaan depan anggota gerak ke dalam/ ke medial. Rotasi eksterna adalah gerakan berputar dari permukaan anggota gerak ke arah luar/lateral.
Pronasi dan Supinasi Gerakan pronasi dan supinasi terjadi pada anggota gerak lengan bawah melalui sendi siku dan sendi pergelangan tangan serta pada kaki depan (forefoot) melalui sendi midtarsal. 3.
Terminologi beberapa deformitas pada anggota gerak. Beberapa terminologi deformitas yang biasa dipergunakan di klinik pada deformitas sendi adalah: Deformitas Postural Deformitas postural adalah suatu deformitas yang terjadi karena kebiasaan sikap/posisi tubuh. Deformitas ini dapat dikoreksi oleh aksi dari otot penderita sendiri. Deformitas dinamik terjadi oleh karena aksi dari otot penderita sendiri dan biasanya terjadi akibat ketidakseimbangan otot. Deformitas terfiksasi atau struktural adalah deformitas yang tidak dapat dikoreksi dengan bantuan secara pasif. Kalkaneus dan Ekuinus Deformitas ini hanya terjadi pada pergelangan kaki. Kalkaneus adalah deformitas pada kaki dimana telapak kaki dalam posisi dorso fleksi sehingga beban tubuh (weight bearing) hanya ditopang oleh tumit sewaktu menapak pada lantai. Sedangkan ekuinus adalah deformitas pada kaki dalam keadaan fleksi plantar sehingga beban tubuh hanya ditopang oleh kaki bagian depan sewaktu menapak pada lantai. Kavus dan Planus 8
Deformitas ini hanya terjadi pada kaki yang disebut sebagai pes kavus dan pes planus. Pes kavus adalah lengkung telapak kaki meninggi dibandingkan dengan yang normal. Kombinasi antara kalkaneus dan kavus disebut kalkaneokavus. Pes planus adalah hilangnya arkus kaki menjadi rata sehingga membentuk kaki yang disebut kaki ceper.
Torsi Interna dan Torsi Eksterna Deformitas ini menunjukkan adanya perputaran aksis longitudinal dari tulang dan biasanya ditemukan pada femur dan tibia. Pada torsi interna, aspek anterior dari bagian distal tulang berputar ke arah dalam/medial terhadap aspek anterior dari tulang proksimal misalnya torsi tibia interna atau torsi femoral interna. Pada torsi eksterna, aspek anterior dari bagian distal tulang panjang berputar keluar/lateral terhadap aspek anterior bagian proksimal ini, misalnya torsi femoral eksterna dan torsi tibial eksterna. Anteversi dan Retroversi Deformitas ini menjelaskan hubungan antara leher dan batang femur. Disebut anteversi femoral bila lutut menghadap ke depan dan leher femur mengarah ke depan dalam derajat tertentu. Disebut retroversi femoral bila lutut menghadap ke depan dan leher femur mengarah ke posterior dalam derajat tertentu. Varus dan Valgus Istilah varus dan valgus dipergunakan untuk angulasi abnormal dari anggota gerak. Deformitas ini biasanya terjadi pada sendi atau tulang dekat sendi. Varus
9
Varus adalah angulasi secara imajiner yang menunjukkan lingkaran imajiner dimana penderita berada. •
Koksa vara adalah berkurangnya sudut leher femur dan batang femur dari normal misalnya sudutnya 90° (normal = 130°).
•
Kubitus varus adalah berkurangnya sudut normal dari sendi siku.
•
Genu varum (bow legs) adalah lutut berjauhan apabila kaki berdekatan
•
Talipes ekuinovarus, deformitas ini terjadi bersama dengan deformitas plantar plantar fleksi dari pergelangan kaki. Kombinasi ini misalnya pada ekuinus varus bawaan.
•
Metatarsus varus (metatarsus adduktus), deformitas adduksi dari kaki depan terhadap kaki belakang .
•
Haluks varus, adalah deformitas adduksi dari ibu jari kaki terhadap sendi metatarsofalangeal.
Valgus Valgus adalah angulasi secara imajiner yang tidak ada hubungannya dengan lingkaran imajiner dimana penderita ditempatkan. •
Kubitus valgus, adalah bertambahnya carrying angle dari sendi siku.
•
Koksa valga, adalah bertambahnya sudut leher dan batang femur melebihi normal (130°) misalnya 170°.
•
Genu valgum (knock knees), adalah bila lutut didekatkan maka kaki akan berjauhan .
10
•
Metatarsus abduktus, adalah deformitas adduksi dari kaki depan terhadap kaki belakang.
•
Hip valgus, adalah bertambahnya sudut antara aksis dari tungkai dan tumit dalam posisi eversi.
•
Talipes kalkaneovalgus, adalah deformitas eversi pada kaki disertai dengan kalkaneus atau deformitas dorsofleksi dari pergelangan kaki.
•
Haluks valgus, adalah deformitas abduksi dari ibu jari kaki terhadap metarsofalangeal.
PEMERIKSAAN REGIONAL Pemeriksaan ortopedi regional terdiri atas : Pemeriksaaan Tulang Belakang PEMERIKSAAN LEHER DAN VERTEBRA SERVIKALIS Kelainan yang paling sering ditemukan pada leher ditemukan pada leher adalah degenerasi
vertebra servikalis dan osteoartritis sekunder pada diskus
intervertera servikalis yang dapat mengakibatkan prolapsus dari diskus dan spondilosis servikal. Kelainan pada vertebra servikalis sering disertai dengan kelainan pada pangkal pleksus brakialis yang menyebabkan nyeri, kelemahan otot atau gangguan sensibilitas pada anggota gerak yang bersangkutan. Pemeriksaan klinik rutin pada kelainan di daerah leher 1. Pemeriksaan lokal leher disertai pemeriksaan neurologik dan survei vaskuler dari anggota gerak atas. Inspeksi •
Status vaskuler anggota gerak atas
Kontur tulang apakah
terjadi deformitas
Warna
•
Kontur jaringan lunak
Suhu
•
Warna dan tekstur kulit
Nadi
•
Ada jaringan parut atau sinus Palpasi •
Suhu kulit
•
Kontur tulang
•
Kontur jaringan lunak
11
Pergerakan
Status neurologik anggota gerak
•
Fleksi-ekstensi 130°
•
Fleksi lateral 45°
Sistem muskuler
•
Rotasi 80°
Sistem sensoris
atas
-Apakah ada rasa nyeri pada
Keringat
saat digerakkan
Refleks
-Apakah
ada
krepitasi
bila
digerakkan 2.
Pemeriksaan gejala yang bersifat simptomatik pada leher Gangguan pada leher dapat berasal dari kelainan pada telinga atau tenggorokan. Gejala pada anggota gerak atas melibatkan pleksus brakialis berupa gangguan pada bahu, siku atau saraf torakal bagian perifer.
3.
Pemeriksaan umum Pemeriksaan daerah bagian tubuh lainnya juga perlu dilakukan. Gangguan pada leher bisa akibat manifestasi klinis dari suatu penyakit sistemik. Anamnesis Yang perlu diltanyakan pada anamnesis adalah :
•
Adakah hubungan antara gejala sekarang dengan keluhan pada leher sebelumnya
•
Apakah ada trauma pada leher •
Apakah ada gejala kekakuan pada leher yang merupakan gejala awal prolapsus
diskus intervertebra servikalis •
Nyeri pada anggota gerak atas harus diketahui sumbernya. Tekanan saraf pada
daerah servikal memberikan gambaran klinis sesuai dengan distribusi sarafnya. Nyeri ini menjalar ke lengan atas dan bawah pada satu jari atau lebih. Gejala saraf bisa berupa parestesia, rasa kram atau rasa seperti tertusuk jarum di tangan. Pemeriksaan Pada pemeriksaan leher, baju harus dibuka dan harus terlihat jelas bagian leher secara keseluruhan. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dalam keadaan penderita berdiri ataupun duduk.
12
Deformitas Kolumna vertebra servikalis biasanya sedikit lordosis ke depan. Perubahan kurva ini menjadi lurus atau melengkung ke belakang (kifosis) merupakan tanda adanya kelainan yang mencurigakan. Juga diperhatikan deformitas vertebra ke lateral atau rotasi. Pergerakan Gerakan pada leher yang diperiksa meliputi rotasi, fleksi lateral ke kanan/ ke kiri, fleksi ekstensi. Gerakan fleksi dan ekstensi maksimal terjadi pada sendi oksipitoatlantoid. Pemeriksaan neurologik anggota gerak atas Pemeriksaan neurologik perlu dilakukan pada kelainan di daerah leher karena lesi pada daerah servikal sering menyebabkan gangguan pada pleksus brakialis. •
Sistem muskuler. Otot bahu, lengan atas, lengan bawah dan tangan harus
diperiksa apakah ada kelemahan atau fasikulasi otot. Pemeriksaan meliputi tonus dan kekuatan dari setiap otot dan membandingkannya dengan anggota gerak yang berlawanan. •
Sistem sensoris. Pemeriksaan sensibiltas penderita meliputi rasa raba dan
tusuk. Pada kasus tertentu juga dilakukan uji sensibilitas stimulus yang dalam, posisi sendi, vibrasi, rasa panas dan dingin. Daerah lesi sesuai dengan distribusi saraf yang mengalami gangguan sehingga bila terdapat gangguan sensori pada daerah tertentu, maka kita dapat memperkirakan lesi terjadi pada saraf yang mana sesuai dengan percabangan / distribusi dari saraf yang mengalami gangguan. •
Kelenjar keringat. Keringat timbul bila terjadi hubungan serabut saraf
sudomotor. •
Refleks. Pemeriksaan refleks otot dilakukan dengan membandingkan refleks
biseps (C6), triseps (C7) dan brakioradialis (C6) dari lengan kiri dan kanan. Refleks yang ditemukan menentukan apakah ada gangguan neurologis dan jika ada apakah jenis upper motor neuron atau lower motor neuron dan asal dari akar atau cabang saraf. Pemeriksaan vaskuler anggota gerak atas Kadang-kadang kelainan pada leher terjadi akibat gangguan pada arteri subklavia. Sistem sirkulasi yang efisien dari tiap anggota gerak atas diperhatikan, dibandingkan warna dan rasa hangat pada kedua sisi lengan, tangan dan jari, denyut radialis kiri dan
13
kanan dimana pemeriksaan pertama-tama pada saat anggota gerak dalam keadaan diam, kemudian bahu ditekan dan dilakukan rotasi pada kaput anggota gerak yang diperiksa. Gangguan ekstrinsik yang menyebabkan gangguan pada leher Kadang-kadang gangguan pada daerah sekitar leher misalnya pada telinga, tenggorokan dapat menyebabkan rasa nyeri pad leher dan disebut nyeri kiriman (reffered pain). Untuk itu pemeriksaan daerah sekitar leher dilakukan sebagai pemeriksaan rutin bila ditemukan kelainan pada leher. Gangguan pada anggota gerak atas juga dapat bermanifestasi pada leher yang melibatkan pleksus brakialis. PEMERIKSAAN VERTEBRA TORAKAL DAN LUMBAL Nyeri pada punggung terutama punggung bawah merupakan kelainan yang sering ditemukan dalam praktek bedah ortopedi sehari-hari. Sebagian dari kelainan ini gambarannya jelas sehingga penyebab diagnosis dan pengobatan yang tepat dapat dilakukan. Sebagian lagi tidak dapat diketahui dengan jelas penyebabnya baik melalui pemeriksaan fisik maupun radiologis sehingga hasil pemeriksaan tidak jelas. Dalam kelompok ini termasuk chronic ligamentous strain atau postural back pain. Nyeri punggung bawah sering disertai penjalaran nyeri ke bokong, tungkai atas dan tungkai bawah baik unilateral maupun bilateral. Nyeri yang bersifat menjalar ini disebut skiatika. Anamnesis Perhatian terutama harus ditujukan pad perlangsungan/onset penyakit, apakah bersifat periodik atau menetap, bertambah buruk atau bertambah baik dan hal-hal apa yang dapat menyebabkan nyeri bertambah/berkurang. Lokalisasi dari nyeri punggung serta sifat-sifatnya juga harus ditentukan secara jelas. Pemeriksaan klinik rutin gangguan pada punggung 1.
Pemeriksaan lokal punggung dan survei neurologis anggota gerak bawah Penderita berdiri: •
Inspeksi •
Kontur tulang
•
Kontur jaringan lunak
•
Warna dan tekstur kulit
Adanya jaringan parut atau sinus
14
Fleksi lateral 35° Palpasi
Rotasi 45° :
•
Suhu kulit
1.
•
Kontur tulang
pergerakan
•
Kontur jaringan lunak
2.
•
Nyeri lokal
Sendi kostovertebral
Pergerakan
-Jarak
Sendi spinal :
dada
•
Fleksi 80°
•
Ekstensi 30°
Nyeri
pada
Spasme otot indikasi
ekspansi
Sendi sakroiliaka -Nyeri pada pergerakan
Penderita berbaring Palpasi fossa iliaka -
Pemeriksaan khusus abses atau adanya massa Status neurologis anggota gerak bawah
2.
Uji Straight Leg Raising (SLR)
Pemeriksaan sistem sensoris
Pemeriksaan sistem muskuler
Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan ekstrinsik punggung dan skiatika Hal ini perlu bila tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan lokal. Pemeriksaan meliputi :
•
Pemeriksaan abdomen
•
Pemeriksaan pelvis
•
Pemeriksaan anggota gerak bawah
•
Pemeriksaan sistem vaskuler perifer
3.
Pemeriksaan umum Pemeriksaan umum bagian-bagian tubuh yang lain. Gejala lokal dapat merupakan salah satu manifestasi klinis dari suatu penyakit sistemik. Tanda-tanda skiatika Nyeri skiatika ditandai dengan penjalaran nyeri sepanjang persarafan nervus skiatika pada tungkai bawah. Ada dua jenis skiatika yang diketahui. Apabila nyerinya hebat dan menjalar dengan arah dan lokalisasi yang jelas pada kulit, apalagi bila disertai kelainan motoris, sensoris dan refleks, maka hampir pasti ini merupakan kelainan mekanik yang memberikan gangguan dari serabut saraf pleksus lumvalis atau sakralis. 15
Jenis skiatika lain berupa rasa nyeri yang samar-samar disertai distribusi nyeri yang tidak jelas dan lebih menyerupai suatu nyeri kiriman akibat kelainan sendi/ligamen.
Penilaian deformitas Setiap kelainan bentuk yang ditemukan baik pada inspeksi maupun palpasi harus dicatat dengan baik. Deformitas tulang belakang dapat berbentuk kifosis, lordosis atau skoliosis. 16
Pemeriksaan Sendi Bahu Sendi bahu merupakan suatu sendi yang secara mekanik sangat kompleks dan terdiri
atas
tiga
komponen
persendian
yaitu
sendi
glenohumeral,
sendi
akromioklavikular, sendi sternoklavikular. Sendi glenohumeral memungkinkan untuk gerakan abduksi, fleksi dan rotasi di bawah kontrol otot skapulohumeral. Kedua sendi lainnya bersama-sama memberikan pergerakan 90° berupa rotasi skapula terhadap toraks dan sedikit perputaran anteroposterior skapula. Nyeri pada bahu dan lengan harus dibedakan dengan seksama apakah kelainan ini berasal dari bahu sendiri atau nyeri yang berasal dari vertebra servikalis atau toraks. Pemeriksaan klinik rutin gangguan pada sendi bahu 1.
Pemeriksaan lokal sendi bahu Inspeksi
Palpasi
•
Kontur tulang
Suhu kulit
•
Kontur jaringan lunak
Kontur tulang
•
Warna dan tekstur kulit
Kontur jaringan lunak
•
Adanya jaringan parut atau sinus
Nyeri lokal
Pergerakan •
Membedakan pergerakan antara sendi glenohumeral dan sendi skapula pada
gerakan abduksi, fleksi, ekstensi, rotasi lateral dan rotasi medial. •
Nyeri pada saat pergerakan
•
Spasme otot
•
Krepitasi pada saat pergerakan Kekuatan •
Kekuatan otot servikoskapula dan otot torakoskapula
•
Uji elevasi skapula, retraksi skapula, abduksi-rotasi skapula
•
Otot skapulo-humeral (mengontrol pergerakan sendi glenohumeral) yaitu
pergerakan abduksi 180°, adduksi 75°, fleksi 180°, ekstensi 60°, rotasi lateral 80°, rotasi medial 80°. Sendi akromioklavikular Pemeriksaaan pembengkakan, rasa panas, nyeri, nyeri bila digerakkan dan stabilitas. Sendi sternoklavikula Pemerikasaan pembengkakan, rasa panas, nyeri, nyeri bila digerakkan dan stabilitas. 17
2. Pemeriksaan gejala yang kemungkinan merupakan faktor ekstrinsik pada sendi bahu. Pemeriksaan ini penting untuk menerangkan gejala yang tidak ditemukan pada pemeriksaan lokal. Pemeriksaan meliputi : •
Pemeriksaan leher dengan pleksus brakialis
•
Toraks, jantung dan pleura
•
Abdomen dan lesi subdiafragma 3. Pemeriksaan umum Pemeriksaan umum bagian tubuh lainnya. Anamnesis Pada nyeri bahu harus ditentukan dengan jelas lokasi dan distribusi nyeri. Nyeri biasanya berasal dari ujung akromion menjalar ke bawah pada lengan atas sampai pada insersi otot deltoid. Jarang sekali nyeri pada bahu yang menjalar melewati sendi siku. Nyeri kiriman pada daerah bahu Nyeri kiriman biasanya berupa iritasi dari pleksus brakialis, menjalar dari leher pada bagian atas dari bahu kemudian ke lengan. Gerakan sendi bahu Pada pemerikasaan sendi bahu sangat penting diketahui berapa besar gerakan yang terjadi pada sendi glenohumeral dan berapa besar gerakan rotasi skapula. Untuk membedakannya maka pemeriksa perlu memegang atau memfiksasi bagian bawah skapula. Dalam keadaan normal gerakan sendi bahu berupa abduksi yang terjadi dari sebagian sendi glenohumeral dan sebagian dari rotasi sendi skapula sendiri. Kelainan pada sendi bahu akan memberikan hambatan pada gerakan sendi glenohumeral tetapi tidak pada gerakan skapula.
18
Estimasi kekuatan otot Untuk memperkirakan besarnya kekuatan ada dua kelompok otot pada daerah bahu yang harus dibedakan yaitu: 1. Otot servikoskapula dan otot torakoskapula Otot servikoskapula dan otot torakoskapula mengontrol gerakan skapula. Fungsi otot ini untuk gerakan elevasi skapula yaitu levator skapula dan bagian atas dari otot trapezius. Retraktor dari skapula yaitu otot rhomboid dan bagian tengah dari otot trapezius. Abduktor rotator dari skapula yaitu otot seratus anterior, bagian tengah dan bagian bawah dari otot trapezius. Untuk menguji perlu dilakukan pemeriksaan fungsi dan kekuatan otot dengan pemeriksaan khusus. 2.
Otot skapulohumeral Kelompok otot ini mengontrol sendi glenohumeral yaitu gerakan yang berfungsi untuk abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, rotasi lateral, rotasi medial. Sendi akromioklavikular dan sternoklavikular Klavikula merupakan suatu jembatan yang menghubungkan skapula dan sternum. Gerakan sendi akromioklavikular dan sternoklavikular terjadi pada umumnya setelah elevasi dari lengan atas sebesar 90° dan gerakan sendi bahu ke belakang atau ke depan. Pemeriksaan Lengan Atas dan Sendi Siku Kelainan yang biasa ditemukan pada humerus adalah trauma, infeksi pada tulang, tumor tulang terutama oleh karena metastasis. Sedangkan pada sendi siku biasanya berupa artritits. Kelainan lain yang biasa ditemukan adalah osteoarthritis disekans dan bergesernya sendi siku dan beberapa kelainan akibat jepitan pada saraf. Anamnesis Harus diketahui dengan tepat lokasilisasi, distribusi dan asal dari nyeri. Nyeri pada lengan atas mungkin merupakan nyeri yang berasal dari bahu. Pada sendi siku sebaiknya ditanyakan adanya riwayat trauma sebelumnya misalnya trauma masih kanak-kanak.
19
Gerakan sendi siku Pada sendi siku terdapat dua komponen persendian yaitu antara humerus dengan ulna dan antara ulna dengan radius yang memberikan kemungkinan gerakan fleksi dan ekstensi serta rotasi pada lengan bawah. Gerakan fleksi dan ekstensi bervariasi antara 0-150° serta pronasi dan supinasi masing-masing sebesar 0-90° . gambar 4.23 Tahap-tahap pemeriksaan rutin kelainan lengan atas dan sendi siku Pemeriksaan lokal dan sendi siku Inspeksi •
Palpasi
kontur tulang •
• suhu kulit
kontur jaringan
lunak
• kontur tulang
•
• kontur
warna dan
jaringan
tekstur kulit
lunak
•
• nyeri lokal
adanya
jaringan atau sinus Pergerakan ( aktif dan pasif ) • sendi humero-
pronasi 90°
ulnar -
fleksi 150°
-
ekstensi 0° •
-
•
nyeri pada
pergerakan
sendi radio-ulnar
•
supinasi 80°
pergerakan • pronasi 90°
Kekuatan • fleksi 150°
Stabilitas
• ekstensi 0°
•
ligamentum lateral
• supinasi 80°
•
ligamentum medial
Nervus medianus •
funfsi sensoris
•
fungsi motoris
( gerakan oponen ) •
krepitasi pada
kelenjar keringat
Nervus radialis •
fungsi sensoris
•
fungsi motoris (ekstensi pergelangan tangan, ibu jari, dan jari-jari) Nervus ulnaris
•
fungsi sensoris
•
fungsi motoris
•
kelenjar keringat. 1. Pemeriksaan nyeri lengan yang disebabkan oleh faktor ekstrinsik. Pemeriksaan ini penting untuk menerangkan gejala yang tidak ditemukan pada pemeriksaan lokal, meliputi : -
leher dan pleksus brakialis
-
pemeriksaan bahu
2. Pemeriksaan umum Pemeriksaan pada bagian tubuh lainnya. Gejala lokal yang terjadi mungkin merupakan manifestasi dari penyakit lain. Faktor ekstrinsik nyeri lengan atas Pada nyeri lengan atas harus dipertimbangkan bahwa nyeri ini kemungkinan berasal dari bahu atau leher akibat kelainan pada pleksus brakialis. Pemeriksaan lengan bawah, pergelengan tangan dan jari-jari Dalam kehidupan sehari-hari suatu pekerjaan sangat tergantung dari efisiensi fungsi tangan dan akan memberikan implikasi ekonomi apabila terjadi kecacatan pada tangan baik akibat trauma ataupun akibat penyakit. Bedah tangan merupakan suatu seni dan ilmu tersendiri yang pada saat ini merupakan suatu spesialisasi khusus dalam ilmu bedah ortopedi dimana pengetahuan dan pengalaman ortopedi, bedah plastik dan rekonstruksi, bedah mikrovaskuler dan bedah saraf memegang peranan yang sangat penting. Pengobatan pada kelainan ini terutama ditujukan untuk melakukan pemulihan/ restorasi fungsi tangan semaksimal mungkin. Gerakan pada pergelangan tangan Pergelangan tangan mempunyai dua komponen utama yaitu sendi radiokarpal ( termasuk sendi interkarpal yang memungkinkan fleksi 80°, ekstensi 90° abduksi /
deviasi radial 25°, adduksi / deviasi ulnar 30° ) dan sendi radioulnar inferior yang memungkinkan gerakan supinasi 90° dan pronasi 90°. Untuk melakukan pemeriksaan secara akurat terhadap kedua gerakan ini maka sendi siku difleksikan 90° untuk menghilangkan rotasi pada sendi bahu.
Gerakan pada jari-jari Gerakan pada jari-jari dibagi dalam tiga kelompok sendi, yaitu ; 1. Sendi karpometakarpal ibu jari Pada sendi karpometakarpal ibu jari terdapat lima macam gerakan yaitu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan oposisi. Pemeriksaan klinik rutin gangguan lengan bawah, pergelangan tangan dan jarijari Pemeriksaan local lengan bawah,pergelangan tangan dan jari-jari Inspeksi : kontur tulang
Palpasi : suhu kulit
Kontur jaringan lunak
kontur tulang
Warna dan tekstur kulit
kontur jaringan lunak
Adanya jaringan parut dan sinus
nyeri local
Pergerakan ( aktif dan pasif ) -
-
pergelangan tangan : •
sendi radiokarpal : fleksi-ekstensi, adduksi-abduksi
•
sendi radioulnar inferior : supinasi dan pronasi
•
sendi karpometakarpal ibu jari : fleksi-ekstensi, adduksi-abduksi,
tangan oposisi
•
sendi metakarpofalangeal : fleksi-ekstensi, adduksi-abduksi
•
sendi interfalangeal : fleksi-ekstensi
Kekuatan •
kekuatan tiap kelompok dikontrol oleh :
•
-
pergerakan pergelangan tangan
-
pergerakan ibu jari dan jari-jari
stabilitas : uji untuk pergerakan abnormal
Fungsi saraf : uji fungsi sensoris, fungsi motoris dan kelenjar keringat pada bagian medial saraf ulna dan radius. Sirkulasi : denyut arteri, warna dan rasa hangat, pengisian kembali kapiler, sensibilitas kulit. Pemeriksaan bagian yang kemungkinan
dapat merupakan faktor ekstrinsik gangguan pada lengan bawah, pergelangan
tangan
dan
jari-jari.
Pemeriksaan
ini
penting
untuk
menerangkan gejala yang tidak ditemukan pada pemeriksaan lokal. Pemeriksaan ini meliputi :
•
pemeriksaan leher dan toraks
•
pemeriksaan lengan atas secara tersendiri
•
pemeroksaan siku secara tersendiri
Pemeriksaan umum Pemeriksaan umum pada bagian-bagian tubuh lainnya. Gejala pada tangan mungkin hanya merupakan salah satu manifestasi klinis dari penyakit lain. 2. Sendi metakarpopalangeal Pada sendi metakarpopalangeal ibu jari dan jari-jari terdapat gerakan fleksi dan gerakan ekstensi sebesar 90°. 3. Sendi interfalangeal Pada sendi interfalangeal ibu jari dan jari-jari hanya terdapat gerakan fleksi dan gerakan ekstensi. Kekuatan otot Pemeriksaan kekuatan otot tangan perlu dilakukan secara teliti dan sabar. Untuk setiap kelompok otot harus dilakukan uji secara tersendiri. Pemeriksaan otot-otot ibu jari meliputi pemeriksaan otot abduktor, addutor, ekstensor ( longus dan brevis ), fleksor ( longus dan brevis ) serta otot-otot oponens. Sementara pada jari-jari
dilakukan pemeriksaan otot fleksor profundus dan superficial, ekstensor digitorum, ekstensor indisis, otot interosseus dan otot lumbrikal. Kekuatan pegangan otot Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kekuatan pegangan yang merupakan kombinasi gerakan otot fleksor dan ekstensor pergelangan tangan serta fleksor jari-jari dan ibu jari. Fungsi saraf Pemeriksaan fungsi ketiga saraf yaitu n.ulnaris, n.medianus, n.radialis harus dilakukan secara tersendiri baik fungsi motoris, sensoris serta fungsi keringat. Sirkulasi Sirkulasi pada jari diamati melalui pemeriksaan denyutan nadi pada arteri, suhu dan warna jari-jari. Faktor ekstrinsik pada lengan bawah dan jari-jari Seringkali sulit dibedakan apakah gejala dan tanda klinis lengan bawah atau jari-jari merupakan gangguan lokal atau bukan. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan dengan baik agar dapat membedakannya dengan jelas.
Pemeriksaan Sendi Panggul Pemeriksaan sendi panggul merupakan pemeriksaan yang penting dalam ortopedi oleh karena trauma/penyakit pada panggul akan menyebabkan gangguan yang berkepanjangan dan mungkin memberikan kecacatan yang serius atau lebih parah lagi menyebabkan ketidakmampuan untuk bekerja sehingga memberikan dampak ekonomis dalam kehidupan. Daerah panggul ini merupakan suatu daerah yang penting oleh karena sendi panggul merupakan sendi yang sangat kompleks, sulit diperiksa secara akurat. Anamnesis Karakteristik nyeri daerah panggul adalah nyeri tidak selamanya dari panggul itu sendiri tapi mungkin berasal dari tulang belakang yang sama sekali tidak ada hubungannya dengan panggul, sehingga harus diperiksa kemungkinan adanya faktorfaktor ekstrinsik. Nyeri pada sendi panggul biasanya dikeluhkan pada daerah lipat paha bagian depan. Sering nyeri ini dirasakan pada daerah lutut dan kadangkala merupakan nyeri yang dominan paa kelainan sendi panggul. Nyeri pada panggul
sendiri biasanya akan bertambah berat apabila penderita berjalan atau menggerakkan sendi panggul. Pengukuran panjang anggota gerak dan ukuran-ukurannya Secara ideal pengukuran dilakukan pada aksis gerakan panggul, yaitu pada titik tengah kaput femur. Tetapi secara klinik hal ini sulit dilakukan, sehingga titik ukur diambil dari titik yang paling mendekati yaitu spina iliaka anterior superior. 1. Pengukuran panjang klinik (panjang sebenarnya=true leg length) Panjang klinik diukur dari spina iliaka anterior superior sampai pinggir bawah maleolus lateralis atau pinggir maaleolus medialis. Dengan pengukuran ini dibandingkan antara kiri dan kanan. Apabila ditemukan adanya pemendekan maka harus ditentukan apakah ditemukan: •
Diatas trokanter, melalui pengukuran segitiga dari Bryant, garis dari Nelaton, garis dari Schoemaker.
• 2.
Dibawah trokanter.
Pengukuran panjang tampak (palsu=apparent leg length) Kadang-kadang ditemukan tungkai bawah tampak panjang sebelah tapi sebenarnya ukurannya sama. Pada keadaan ini pemeriksaan diukur dari titik di garis tengah tubuh yaitu xiphisternum, dari pusat atau dari pubis ke maleolus medialis. Pemendekan yang palsu dari panjang tungkai biasanya disebabkan oleh karena panggul miring dimana koreksi sepenuhnya tidak dapat dilakukan. Panggul miring umumnya disebabkan oleh deformitas adduksi yang menetap yang membuat sisi tersebut seakan lebih pendek atau oleh deformitas abduksi yang menetap sehingga tungkai bawah tersebut terlihat lebih panjang. Pemeriksaan klinik rutin gangguan pada panggul 1. Pemeriksaan lokasi sendi panggul a.
Penderita berbaring Penderita berbaring dan membentuk sudut terhadap tungkai bila mungkin Inspeksi •
Kontur tulang
•
Kontur jaringan lunak
•
Warna dan tekstur kulit
•
Adanya atau sinus
jaringan
parut
•
Nyeri lokal
Pergerakan (aktif dan pasif) Palpasi
•
Fleksi
•
Suhu kulit
•
Abduksi saat fleksi
•
Kontur tulang
•
Rotasi medial (interna)
•
Kontur jaringan lunak
•
Rotasi lateral (eksterna)
Pemeriksaan adanya deformitas Dilakukan uji Thomas untuk mendeteksi dan mengukur deformitas pada posisi fleksi Kekuatan (dilakukan uji yang berlawanan dengan tahanan pemeriksa) Estimasi kekuatan pada kelompok otot fleksor, ekstensor, abduktor, adduktor dan rotator Pengukuran panjang tungkai •
Panjang klinik (true/real length)
•
Panjang yang tampak (apparent length)
Pemeriksaan pergerakan abnormal
2.
•
Uji pergerakan longitudinal (teleskopik)
•
Uji klik (pada bayi baru lahir)
Pemeriksaan faktor ekstrinsik yang mungkin memberikan gejala pada panggul Pemeriksaan ini penting untuk menerangkan gejala yang tidak ditemukan pada pemeriksaan lokal, meliputi :
3.
•
Pemeriksaan sendi sakroiliaka
•
Pemeriksaan abdomen dan pelvis
•
Pemeriksaan pembuluh darah besar (sirkulasi arteri)
Pemeriksaan Umum Pemeriksaan terhadap bagian tubuh lainnya untuk mencari kemungkinan gangguan merupakan manifestasi dari suatu penyakit sistemik pada tubuh. Pemeriksaan deformitas rotasi yang menetap Adanya deformitas rotasi dapat dinilai dari posisi patela yang dalam keadaan normal merupakan satu garis lurs dari spina iliaka anterior superior, pertengahan patela dan jari kedua. Apabila terdapat rotasi baik ke dalam maupun keluar maka konfigurasi garis ini berubah.
Pemeriksaan adanya deformitas menetap •
Deformitas adduksi yang menetap. Deformitas ini dapat diketahui dengan menilai hubungan antara pelvis dan panggul. Apabila terdapat kelainan maka aksis tranversal panggul yaitu garis yang menghubungkan kedua spina iliaka anterior superior tidak dapat diletakkan dalam garis tegak lurus terhadap anggota gerak yang terkena.
•
Deformitas abduksi yang menetap. Sama dengan diatas, tetapi sudut antara pelvis dan tungkai melebihi 90°
•
Deformitas fleksi yang menetap. Deformitas ini dapat diketahui melalui uji Thomas. Prinsip pelaksanaan uji Thomas : Bilamana penderita mengalami deformitas fleksi menetap pada panggul, maka penderita berusaha mengkompensasikannya sehingga terjadi lordosis pada tulang belakang. Untuk mengukur derajat deformitas ini, penderita dalam keadaan berbaring dan lordosis dihilangkan dengan melakukan fleksi pada tungkai. Sudut antara tungkai atas dan garis horisontal yang terbentuk merupakan derajat besarnya deformitas fleksi.
Pergerakan pada sendi panggul 1. Fleksi, pergerakan fleksi pada sendi panggul sebaiknya dilakukan bersamasama dengan fleksi pada lutut. Nilai normal gerakan ini besarnya 120°. 2. Ekstensi, dengan meluruskan kaki. Dalam keadaan ini didapat nilai 0°. 3. Abduksi dilakukan dengan cara satu tangan berada di antara spina iliaka anterior superior kiri dan kanan dari tangan yang satu melakukan abduksi. Normal dilakukan abduksi 30-40° aksial. 4. Adduksi, dilakukan dengan menyilangkan kedua kaki. Dalam keadaan normal didapatkan besarnya adduksi 30°. 5. Rotasi lateral dan medial masing-masing diperkirakan melalui garis imajiner pada patela, yang normalnya sebesar 40°.
Pemeriksaan stabilitas postural Pemeriksaan ini untuk menentukan stabilitas panggul terutama kemampuan oto abduktor panggul (otot gluteus medius dan minimus) dalam menstabilisasi panggul terhadap femur. Pemeriksaan ini dilakukan menurut uji Duschene-Trendelenburg. Cara pemeriksaannya: Satu tungkai diangkat dalam keadaan fleksi 90° sambil berdiri di atas kaki yang lain. Panggul akan ditahan oleh otot panggul yaitu muskulus gluteus medius dan minimus. Jika otot-otot ini tidak berfungsi maka pada inspeksi panggul miring/jatuh ke sisi kaki yang diangkat, dengan kata lain otot-otot panggul tidak mampu menstabilisasi panggul dan disebut uji Trendelenburg positif. Sebaliknya disebut uji Trendelenburg negatif apabila otot-otot abduktor dapat bekerja secara normal mengankat pelvis ke atas apabila tungkai yang lain diangakat.
Ada tiga kelainan yang dapat menyebabkan uji Trendelenburg positi, yaitu: 1. Paralisis otot abduktor misalnya pada poliomielitis. 2. Origo dan insersi otot-otot abduktor terlalu berdekatan sehingga daya kontraksinya hilang. Keadaan ini dapat terjadi pada semua kelainan yang menyebabkan trokanter letak tinggi.
3. Hilangnya stabilitas pada komponen sendi panggul, misalnya fraktur leher femur yang tidak menyambung. Cara berjalan (gait) Gait perlu diperhatikan pada waktu penderita berdiri dan berjalan. Apabila penderita mengalami nyeri
pada panggul atau panggul tidak stabil, biasanya penderita
menggunakan tongkat pada sisi yang sebaliknya. Ada beberapa jenis karakteristik cara berjalan: 1. Cara berjalan antalgik, yaitu cara berjalan dengan berupaya mengurangi berat untuk mengurangi nyeri 2. Cara berjalan kaki pendek 3. Cara berjalanTrendelenburg Faktor intrinsik yang menyebabkan nyeri pada panggul Pemeriksaan yang teliti dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan nyeri panggul berasal dari tempat lain terutama yang berasal dari tulang belakang dan sendi sakroiliaka. Pemeriksaan yang perlu dilakukan meliputi pemeriksaan neurologis dari anggota gerak bawah, juga pemeriksaan abdomen dan panggul pemeriksaan rektal dan pemeriksaan bimanual serta pemeriksaan sistem vaskuler. Pemeriksaan Lutut Stabilitas lutut sangat ditentukan oleh ligamentum dan otot kuadrisep. Otot kuadrisep yang kuat dapat mengontrol stabilitas lutut walupun terdapat keregangan dari ligamen. Lutut sangat mudah mengalami trauma dan berbagai jenis artritis. Daerah lutut juga termasuk daerah dimana terjadi pertumbuhan anggota gerak bawah (daerah yang aktif) dan ini mungkin sebagai salah satu sebab daerah metafisis dari lutut sering mengalami infeksi osteomielitis atau tumor-tumor ganas primer. Pemeriksaan artroskopi belakangan ini memegang peranan dan merupakan pemeriksaan rutin yang sering dilakukan dalam menegakkan diagnosis kelainan-kelainan lutut. Pembedahan dengan teknik artroskopi digunakan sebagai prosedur rutin pada robekan meniskus dan adanya benda asing dalam sendi. Keuntungan pembedahan dengan teknik ini adalah tidak dilakukan operasi terbuka pada lutut, penyembuhan lebih baik dan masa pemulihan serta perawatan diperpendek. Anamnesis
Anamnesis sangat penting dalam menegakkan diagnosis sendi lutut misalnya pada robekan meniskus. Dalam anamnesis harus ditanyakan kapan terjadinya trauma, halhal yang terjadi sesudahnya serta mekanisme dari trauma. Keadaan yang perlu ditanyakan yaitu apakah dapat menyelesaikan pertandingan waktu itu, apakah dapat berjalan, dapat meluruskan atan membengkokkan lutut. Beberapa penderita dapat dengan jelas mengutarakan lututnya menjadi terkunci(locking). Menentukan kausa pembengkakan pada sendi Pembengkakan yang difus pada lutut dapat diketahui dengan mudah dengan jalan membandingkan kedua lutut. Pembengkakan pada lutut terutama disebabkan oleh tiga hal, yaitu: 1. Penebalan tulang; penebalan tulang dapat diketahui dengan palpasi pada daerah yang sakit lalu dibandingkan dengan yang normal. Penebalan dapat disebabkan oleh infeksi, tumor atau kista tulang. 2. Efusi sendi; Efusi sendi bisa karena penimbunan cairan serosa, pus atau darah. Cairan dalam sendi diketahui dengan melakukan pemeriksaan yang disebut uji fluktuasi. Pada pemeriksaan ini telapak tangan diletakkan di atas femur distal di bagian atas dari patela pada daerah kantung supra-patelar sementara tangan lainnya diletakkan pada sisi sebaliknya dimana ibu jari dan jari telunjuk pada pinggir patela. Tekanan dilakukan oleh tangan yang di proksimal kantung suprapatelar sehingga cairan terdorong ke dalam kantung persendian. Efusi yang terjadi dapat dengan mudah dideteksi karena adanya impuls hidraulik pada jari-jari dan ibu jari yang distal. Cairan di dalam sendi dapat pula dideteksi dengan cara aspirasi. 3. Penebalan membran sinovia; Penebalan membran sinovia merupakan suatu gambaran artritis inflamasi kronik. Penebalan membran umumnya terjadi di atas patela dan dapat diraba pada palpasi dan biasanya lutut juga terasa hangat oleh karena proses inflamasi yang ada. Pemeriksaan rutin kelainan pada lutut 1. Pemeriksaan lokal pada lutut Inspeksi
Adanya jaringan parut atau sinus
•
Kontur tulang
•
Kontur jaringan lunak
•
suhu kulit
•
Warna dan tekstur kulit
•
Kontur tulang
Palpasi
•
Kontur jaringan lunak
•
Nyeri lokal
Pergerakan (aktif dan pasif dan dibandingkan dengan lutut yang normal) •
Fleksi
•
Nyeri bila digerakkan
•
Ekstensi
•
Krepitasi bila digerakkan
Kekuatan (membandingkan dengan tahanan dari pemeriksa) •
Fleksi
•
Uji rotasi Mc Murray
•
Ekstensi
•
Cara berjalan (gait)
•
Uji drawer; uji Lachman;
Stabilitas •
Ligamentum medial
•
Ligamentum lateral
•
Ligamentum
krusiatum
anterior 2.
uji pivot shift lateral •
Ligamentum
krusiatum
posterior
Pemeriksaan gejala yang mungkin merupakan akibat faktor ekstrinsik. Pemeriksaan ini penting bila tidak ditemukan kelainan lokal pada pemeriksaan. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan tulang belakang dan panggul.
3.
Pemeriksaan Umum Pemeriksaan umum pada setiap anggota tubuh. Gejala lokal pada lutut dapat ditimbulkan oleh adanya penyakit sistemik.
Gerakan sendi lutut
Pemeriksaan gerakan sendi lutut sangat penting oleh karena setiap kelainan pada lutut. Pada pemeriksaan perlu diketahui apakah gerakan disertai nyeri atau krepitasi. Secara normal gerakan fleksi pada sendi lutut sebesar 120-145° dan gerakan ekstensi 0° dan mungkin dapat ditemukan hiperekstensi sebesar 10°. 1. Pemeriksaan ligamentum medial dan lateral. Robekan pada ligamentum medial dapat diperiksa melalui uji abduction stress dan pada ligamentum lateral adduction stress. Pada pemeriksaan ini sendi lutut dalam keadaan ekstensi penuh, satu tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan satunya pada lutut. Dengan kedua tangan dilakukan abduksi untuk menguji ligamentum medial dan adduksi untuk menguji ligamentum lateral. Apabila ada robekan ligamentum maka dapat dirasakan sendi bergerak melebihi batas normal. 2. Pemeriksaan ligamentum krusiatum anterior dan posterior. Kedua ligamentum ini berfungsi untuk stabilisasi sendi lutut ke arah depan dan belakang. Ligamentum krusiatum anterior berfungsi untuk mencegah tibia tergelincir ke depan femur. Sedangkan ligamentum krusiatum posterior pada arah sebaliknya. •
Uji Drawer. Lutut difleksikan 90° dan pemeriksa duduk pada kaki penderita untuk mencegah gerakan kaki. Dengan meletakkan kedua tangan di belakang tibia bagian proksimal dan kedua ibu jari pada kondilus femur, kemudian dilakukan tarikan pada tibia ke depan dan ke belakang. Kecurigaan adanya robekan pada ligamentum krusiatum apabila ada gerakan yang abnormal, baik ke depan ataupun ke belakang.
•
Uji Lachman. Pada pemeriksaan ini lutut difleksi 15-20°. Satu tangan memegang tungkai atas pada kondilus femur, sedangkan tangan lainnya memgang tibia proksimal. Kedua tangan kemudian digerakkan ke depan dan ke belakang antara tibia proksima dan femur.
•
Pemeriksaan
pivot
shift
lateral.
Pemeriksaan
ini
merupakan
pemeriksaan tambahan untuk mengetahui defisiensi pada ligamentum krusiatum anterior. Caranya kaki yang mengalami kelainan diangkat oleh pemeriksa, dimana kaki kanan diangkat oleh tangan kanan dan kiri diangkat oleh tanagn kiri dan lutut dalam keadaan ekstensi maksimal. Dengan satu tangan pemeriksa memutar dari arah luar tungkai bawah persis di sebelah bawah lutut sehingga terjadi tekanan valgus. Pada saat yang bersamaan tibia dirotasi ke medial. Selanjutnya lutut difleksi secara perlahan-lahan dari posisi ekstensi. Pemeriksaan positif apabila kondilus lateralis tibia terelokasi secara spontan pada kondilus femur ketika fleksi mencapai 30-35°.
•
Uji Rotasi. Uji rotasi dilakukan untuk mengetahui adanya robekan meniskus dan dikenal sebagai uji Mc Murray. Pada pemeriksaan ini lutut di ekstensikan kemudian dilakukan eksorotasi maksimal untuk memeriksa meniskus medial atau dengan endorotasi maksimal untuk memeriksa meniskus lateral. Penderita berbaring terlentang , tungkai bawah dipegang, lutut difleksikan 90° dan dilakukan eksorotasi maksimal dan kemudian tungkai diluruskan sambil mempertahankan eksorotasi. Pada kerusakan meniskus, maka penderita merasa nyeri, mungkin dapat diraba adanya krepitasi atau terdengar suara klik dari tanduk depan/belakang atau bagian dari meniskus yang lompat keluar dari antara kondilus femur. Pemeriksaan meniskus medial dilakukan dengan endorotasi maksimal dan mempunyai prinsip serta prosedur pemeriksaan yang sama dengan pemeriksaan eksorotasi maksimal.
Faktor eksterna penyebab nyeri lutut Nyeri pada lutut tidak selalu oleh karena kelainan pada lutut itu sendiri tapi juga mungkin oleh karena kelainan pada panggul atau daerah lain misalnya nyeri skiatika oleh karena adanya prolapsus diskus intervertebralis. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis rutin pada kelainan sendi lutut yaitu foto polos AP dan lateral dimana bagian dari femur dan tibia harus terlihat. Pemeriksaan lain adalah Sky line atau pemeriksaan tangensial yang berguna untuk mengetahui osteoartritis patelo femoral. Pemeriksaan radiologis dengan kontras yaitu artrografi kadangkala bermanfaat pada kelainan-kelainan yang tidak jelas pada sendi lutut. Pemeriksaan lainnya yaitu radioisotope scanning. Pemeriksaan Tungkai bawah, Pergelangan Kaki dan Jari-jari Kaki Kelainan pada kaki menempati frekuensi yang kedua setelah kelainan punggung dalam kasus bedah ortopedi. Beberapa penyebab kelainan pada kaki yaitu: •
Faktor herediter. Kaki merupakan bagian dari badan yang relatif cepat
berevolusi sebagai konsekuensi untuk menunjang dan menopang tubuh yang
tegak. Oleh karena itu struktur dan bentuk kaki cenderung bervariasi dan mungkin terjadi gangguan dalam efisiensinya. •
Tekanan postural. Beban tubuh yang berlebihan menyebabkan beban yang
harus ditanggung oleh kaki bertambah dan dapat menimbulkan kelainan pada kaki. •
Pemakaian alas kaki. Pemakaian alas kaki terutama pada wanita seperti
pemakaian sepatu dengan bentuk dan posisi yang tidak sesuai akan mempengaruhi secara mekanik pada kaki. Anamnesis Pada anamnesis harus ditanyakan secara jelas distribusi nyeri yang terjadi, di samping riwayat pekerjaan, kebiasaan penderita, riwayat trauma sebelumnya serta gangguan yang terjadi pada saat berdiri dan berjalan. Pemeriksaan klinik pada tungkai bawah, pergelangan kaki dan kaki. 1. Pemeriksaan lokal tungkai bawah, pergelangan kaki dan kaki. Inspeksi
Palpasi
•
Kontur tulang
•
suhu kulit
•
Kontur jaringan lunak
•
Kontur tulang
•
Warna dan tekstur kulit
•
Kontur jaringan lunak
•
Adanya jaringan parut atau sinus
•
Nyeri lokal
Pergerakan (aktif dan pasif dan dibandingkan dengan sisi yang normal) •
•
Pergelangan kaki
•
Sendi midtarsal
- Plantar fleksi
- Inversi-adduksi
- Ekstensi (dorsofeksi)
- Eversi-abduksi
Sendi subtalar
•
Jari kaki
- Inversi-adduksi
- Fleksi
- Eversi-abduksi
- Ekstensi
Kekuatan •
Setiap otot harus diuji dan dibandingkan dengan sisi yang sebelah.
Stabilitas •
Integritas ligamen khususnya ligamentum lateral dari pergelangan kaki
Cara berjalan (gait) Keadaan alas kaki (sepatu) •
Bandingkan dengan sisi yang sebelah
Sirkulasi perifer •
Denyut a.dorsalis pedis
•
Denyut a.femoral
•
Denyut a.tibialis posterior
•
Pemeriksaan
•
Denyut a.poplitea
adanya
sianosis pada kaki
Penapakan kaki saat berdiri •
Bentuk arkus longitudinal
•
Efisiensi jari kaki
•
Bentuk kaki
•
Efisiensi otot betis
2. Pemeriksaan umum Pemeriksaan anggota tubuh lainnya untuk menentukan apakah gejala yang terjadi merupakan manifestasi dari suatu penyakit sistemik tubuh.
Evaluasi status perifer •
Evaluasi klinik yang dilakukan meliputi keadaan kulit dari kaki, kuku,
perubahan warna, suhu, denyutan arteri dan toleransi latihan. •
Pencatatan tekanan sistolik. Bila terdapat iskemik, maka kulit menipis dan
tidak elastis. Kuku menjadi buram, menebal dan ireguler. Kaki lebih dingin, berwarna merah bata atau kebiruan (sianotik) pada uji Buerger. •
Pencatatan volume denyut
•
Pemeriksaan aliran darah kaki dengan menggunakan prinsip teknik Doppler
•
Arteriografi. Struktur arterial serta adanya penyumbatan vaskuler dapat
terlihat melalui pemeriksaan radiologis setelah penyuntikan zat kontras. Pemeriksaan gerakan pada pergelangan kaki dan sendi tarsal •
Secara normal pergerakan pergelangan kaki ke arah ekstensi atau dorso fleksi
sebesar 15-20° dan plantar fleksi sebesar 40-50° •
Pergerakan sendi subtalar dan midtarsal. Gerakan pada sendi subtalar dan
midtarsal terjadi secara bersama-sama sebagai satu unit kesatuan. Gerakan ini meliputi : - Kombinasi gerakan inversi dan adduksi (supinasi) sebesar 5°. - Kombinasi gerakan eversi dan abduksi (pronasi) sebesar 5°.
•
Pada saat kedua kaki menginjak diperhatikan arkus longitudinalis apakah
bentuknya normal atau ceper, apakah ada pes kavus, pes planus, pes valgus dan pes varus. •
Pemakaian alas kaki. Pemeriksaan pada kaki tidak lengkap tanpa disertai
dengan pemeriksaan alas kaki yang dipakai , apakah ada tekanan-tekanan tertentu pada alas kaki atau alas kaki tidak sesuai/sempit.
