PEDOMAN LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS BLUD PUSKESMAS KEC. PASAR REBO
DISUSUN OLEH
LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS TH. 2013
BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-3000 SM di
spanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun yang telah kering dan tulang-tulang. Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirinya rumah sakit pennyslvania di philadelphia (1752). Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Beberapa perubahanan peraturan pemerintah mengenai kewajiban untuk menyimpan simpan rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada masa 1960 an dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk rekam medis. Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan pasien secara efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan keamanan yang baik. Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis, yaitu :
Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya dibuka oleh pihak yang berwenang.
Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu : a.
Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data
b.
Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi
c.
Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan data
Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat lunak yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas, yaitu : a.
Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid
b.
Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan danmempunyai nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan)
c.
Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama dapat dipercaya
d.
Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang terbaru
e.
Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih, sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya
f.
Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang benar
g.
Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses
h.
Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi
i.
Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar (timeliness), artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam konteks apa
j.
Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan data, privasi data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat yang membentengi data dan informasi rekam medis
B.
Tujuan Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan loket pendaftaran/rekam medis
secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo. Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah “ALFRED” yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis kesehatan di kelompokkan 2 kelompok besar. Pertama berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer), dan kedua yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk : 1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayana kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, dan membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosa pasien. 3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik serta mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan 4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi pelayanan kesehatan 5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan (regulasi), pengambilan kebijakan dan industri.
C.
Sasaran
Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga loket pendaftaran/rekam medis dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo. Sasaran dari kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah meminimalkan kartu status rekam medis terselip di rak penyimpanan maksimal 5 status rekam medis per bulan. D.
Ruang Lingkup
Ruang lingkup rekam medis antara lain : 1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan. 2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas, privasi serta integrasi data 3. Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdarsarkn kemampuan
sarana
pelayanan
kesehatan
dalam
menjalankan
manajemen
informasi
kesehatannya E.
Batasan Operasional Batasan operasional loket pendaftaran/rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan dan
kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas sampai pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan. Bentuk pelayanan rekam medis : 1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan simpan secara manual 2. Pelayanan rekam medis manual dan
registrasi komputerisasi, rekam medis berbasis
komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien masuk, pasien keluar/meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar administrasi dan medis yang diolah masih secara manual 3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas 4. Pelayanan sistem informasi terpadu 5. Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan elektronik Kegunaan rekam medis secara umum adalah : a.
Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada seorang pasien
b.
Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
c.
Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat
d.
Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
e.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit mapun dokter dan tenaga kesehatan lainnya
f.
Menyediakan data data khusu yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan
g.
Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien
h.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
F.
Landasan Hukum Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Peraturan yang berkaitan dengan pengelolaan rekam medis yaitu a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab 11 J tentang tenaga keteknisian medis perekam medis b. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004,tentang Puskesmas; d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekem Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai persyaratan : 1. SMA dengan keterampilan/sertifikat tambahan mengenai rekam medis 2. Diploma 3 (D3) rekam medis dan informasi kesehatan 3. Strata 1 (S1) Kesehatan Masyarakat Jabatan Koordinator loket
Fungsi Mengkoordinir tugas loket
pendaftaran/rekam
pendaftaran dan rekam
medis
medis
Kualifikasi S1 Kesehatan Masyarakat SMA ++++ keahlian rekam medis
Staf loket pendaftaran/
Melaksanakan tugas loket
D3 Rekam Medis
rekam medis
pendaftaran/rekam medis
SMA + ++ sertifikat rekam medis
B.
Distribusi Ketenagaan Pengaturan dan penjadwalan tugas tenaga loket pendaftaran/rekam medis diatur oleh
koordinator loket pendaftaran/rekam medis, keplata tata usaha dan kepala puskesmas diatur sesuai dengan kesepakatan. Distribusi jumlah tenaga yang ada di loket/pendaftaran rekam medis sebanyak 9 orang, terbagi di pendaftaran 3 orang, BPJS 1orang, kasir 1 orang, rekam medis 4 orang. Untuk di puskesmas kelurahan, loket /pendaftaran rekam medis sekaligus kasir 2 orang. C.
Jadwal Kegiatan
Pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di kecamatan dan kelurahan di mulai dari :
Senin – Kamis, pukul 07:30 – 16:00
Jumat, pukul 07:30 – 16:30
Sabtu, pukul 08:00 – 11:00 (puskesmas kelurahan)
Untuk pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket/pendaftaran rekam medis dibagi menjadi 3 shift dengan uraian kerja loket/pendaftaran rekam medis ditambah kasir, pembagian jadwal kerja itu adalah sebagai beriku: 1. Shift 1 mulai pukul 07.00 – 14:00 2. Shift 2 mulai pukul 14:00 – 21:00
3. Shift 3, mulai pukul 21:00 – 07.00 Di hari raya besar agama, loket/pendaftaran rekam medis untuk puskesmas kelurahan tetap melayani, seperti hari raya idul fitri, hari raya idul adha dan hari natal, mulai di buka pukul 08:00 – 11:00 (ketika ada instruksi dari gubernur DKI Jakarta)
BAB III STANDAR FASILITAS 1.
Denah Ruang Ruangan loket/pendaftaran rekam medis di lima puskesmas kelurahan ada di dekat pintu masuk
puskesmas. Untuk ruangan loket/pendaftaran rekam medis di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo terletak di lantai 2 samping tangga, ruangan di fasilitasi dengan ruang tunggu, baik itu di depan loket
pendaftaran/rekam medis maupun di kanan kiri lorong poli, juga disediakan televisi, dispenser, gelas, dan kipas angin untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien. Denah Loket/pendaftaran rekam medis Lantai 2.
Letak ruang pedaftaran loket/rekam medis untuk unit pelayanan 24 jam ada dekat pintu masuk unit pelayanan 24 jam. Dimana petugas loket/pendaftaran rekam medis merangkap petugas kasir juga.Keterangan denah ruang loket pendaftaran/rekam medis yaitu : Ruang/denah/bagian A B/C/G/H/F E G/H M/N/O/P/Q I/J/K/L 2.
Keterangan Kasir Pendaftaran Server Lemari alat tulis kantor bagian loket/pendaftaran rekam medis Lemari rak status rekam medis Meja adminisrasi rekam medis
Standar Fasilitas Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk meningkatkan kualitas pelayanan
loket pendaftaran/rekam medis adalah sebagai berikut : 1.
Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk merapikan status rekam medis yang berobat
2.
Komputer dan printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung dengan internet dan jaringan lokal
3.
Server, Hub (jaringan dan UPS untuk database SIKIP dan jaringan internet di seluruh ruangan puskesmas di semua lantai puskesmas
4.
Pendingin ruangan AC untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan penyimpanan status
5.
Mesin cash register untuk struk transaksi pembayaran
6.
Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat untuk lalu lalang petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis
7.
Lemari besi untuk menyimpan alat tulis kantor keperluan loket pendaftaran dan blanko pendaftaran, amplop, alat tulis kantor, dan lainnya
8.
Papan nama loket dan rekam medis terletak di kaca pendaftaran dan pintu masuk rekam medis
9.
Papan pengumuman, televisi , dispenser dan ruang tunggu yang nyaman di depan loket pendaftaran
No
Nama Alat
Jumlah
Spesifikasi
Keterangan
1
Server dan perlengkapannya
1
Samsung
Baik
2
Personal Komputer
4
Samsung
Baik
3
Printer dotmatrik
4
Epson
Baik
4
Printer Deskjet
1
Hawlet Packard
Baik
5
Air Conditioner
2
TOSHIBA
Baik
6
Cash Register
1
Baik
7
Mikrophone
1
Baik
8
Televisi
1
Baik
9
Lemari Besi
1
Baik
10
Lemari Rak Status
6
Baik
11
Kursi Biru
6
Baik
12
Kursi Lingkaran
2
Baik
13
Lemari Kayu
1
Baik
14
Meja Panjang
2
Baik
15
Meja komputer
1
Baik
16
Kursi Putar
1
Baik
17
Wastafel
1
Baik
18
Gorden
2
Baik
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A.
Pendaftaran
Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pelaksanaan pendaftaran dilakukan seperti dibawah ini: 1.
Mempersiapkan alat alat pendaftaran seperti dibawah ini : Server, Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet dan lokal jaringan Aplikasi soft ware SIKIP Alat tulis kantor Kertas rangkap 3 slip pembayaran Power on komputer dan sudah log in aplikasi SIKIP dan PCARE, juga printer matrik yang sudah dalam posisi on dan ada kertas slip printnya Petugas yang terampil dan cekatan
2.
Power on server dengan memasukkan password dan username
No. antrian yang sudah disiapkan di meja satpam, dan satpam menertibkan pasien agar tertib dan tidak menumpuk di depan loket dan menghalangi lalu lintas jalan.
3.
Membuka situs http://192.168.0.1/puskesmasku pada mozilla dan https://pcare.bpjskesehatan.go.id untuk cek kepersertaan BPJS/ASKES.
4.
Komputer dengan aplikasi SIKIP dan internet yang harus sudah login dengan memasukkan Username dan Password terlebih dahulu.
5.
Persiapan peralatan ; Kartu kunjungan, map family forlder dan alat tulis kantor
6.
Petugas memanggil no antrian secara urut.
7.
Petugas menanyakan keluhan pasien dan meminta FC. KK, FC. KTP, ASKES/BPJS/KJS
8.
Petugas mengklik menu pendaftaran kunjungan
9.
Bagi pasien baru petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan nama KK dengan menginputnya terlebih dahulu secara bergantian, apabila tidak ditemukan, klik pasien baru
10. Bila pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 6 digit, contoh 002036, tanyakan kembali nama kk, nama pasien yang berobat dan alamat pasien untuk mencocokkan kesamaan data dan untuk yang berbeda alamat maupun tanggal lahir langsung mengedit alamat dan tanggal lahir yang salah penginputan 11. Untuk pasien baru : input nama pasien, nama pendek, tempat lahir, tgl lahir dan seterusnya lengkap, lalu klik next, input kembali nama kepala keluarga, alamat lengkap, no. telp, lalu next, input jenis pelayanan, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien, apabila
rujukan, cek list surat rujukan dan input nama rs. Rujukan, pilih jenis bayar, pilih shift pagi/siang, klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save. Tampilan akan berubah ke menu cetak retribusi, klik cetak retribusi dan klik toolbar printer, lalu ok, masukkan kertas slip pembayaran rangkap 3 ke mesin printer untuk mencetak retribusi. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli mtbs dan untuk Sp. Anak (setelah mendapatkan memo rujukan dari poli mtbs terlebih dahulu), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk umur >60 th, diarahkan ke lansia, untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja umur 10-19 th, diarahkan ke pkpr, hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien 12. Untuk pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien tidak ada, maka klik pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama seperti pasien baru, ketika next Data KK lalu klik Pilih KK Lama, input di No. KK kartu berobat berobat pasien dengan 6 digit, setelah muncul nama kk, klik lingkaran ceklist berwana biru lalu next, selanjutnya, input tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien, apabila rujukan, cek list surat rujukan dan input nama rs. Rujukan, pilih jenis bayar, pilih shift pagi/siang, klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save. Tampilan akan berubah ke menu cetak retribusi, klik cetak retribusi dan klik toolbar printer, lalu ok, masukkan kertas slip pembayaran rangkap 3 ke mesin printer untuk mencetak retribusi. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli mtbs/p. Anak (dengan keluhan flek tb), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk umur >60 th, diarahkan ke lansia, untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja umur 10-19 th, diarahkan ke pkpr, hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan sama dengan yang diarahkan pasien 13. Untuk pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 6 digit, contoh 002036, tanyakan nama pasien, apabila tertera di monitor nama pasien, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien, apabila rujukan, cek list surat rujukan dan input nama rs. rujukan, pilih jenis bayar, pilih shift pagi/siang, klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save 14. Tampilan akan berubah ke menu cetak retribusi, klik cetak retribusi dan klik toolbar printer, lalu ok, masukkan kertas slip pembayaran rangkap 3 ke mesin printer untuk mencetak retribusi. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli mtbs/ dan untuk Sp. Anak (setelah mendapatkan memo rujukan dari poli mtbs terlebih dahulu), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk umur >60 th, diarahkan ke lansia, untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja umur 10-19 th, diarahkan ke pkpr, hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan ke pasien. 15. Petugas menuliskan kartu kunjungan bagi pasien baru dan pasien yang hilang kartu kunjungannnya berdasarkan no. SIKIP dan menuliskan ulang di kartu berobat, yang dituliskan no. sikip, nama kk, pekerjaan kk, alamat lengkap kk
16. Petugas menulis di amplop family forlder pasien baru no. rm, nama kk dan alamat, Petugas menyerahkan lembar pertama hasil print cetakan slip berwarna putih dan kartu kunjungan 17. Bagi pasien yang sudah memiliki no kartu berobat > 5 tahun kunjungan terakhir tidak berobat, dibuatkan no. rekam medis baru dengan mengkonversi status rekam medis lamanya ke family folder rekam medis yang baru. Petugas menuliskan kartu kunjungan bagi pasien baru berdasarkan no. SIKIP dan menuliskan ulang di kartu berobat, yang dituliskan no. sikip, nama kk, pekerjaan kk, alamat lengkap kk. Petugas menulis di amplop family forlder pasien baru no. rm, nama kk dan alamat dan menyatukan status rekam medis terdahulu ke yang baru. Petugas menyerahkan lembar pertama hasil print cetakan slip berwarna putih dan kartu kunjungan 18. Bagi pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu yang terakhir kunjungan, no kartu berobat lama pada SIKIP di edit, dan status rekam medis lama di satukan ke status rekam medis no kartu kunjungan terakhir, lalu mencatat di buku ekspedisi kartu double (no. kartu, nama pasien , tgl kunjungan, tanda cek list dan cross kartu yang dipakai), input pasien seperti pasien lama, lalu tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien, apabila rujukan, cek list surat rujukan dan input nama rs. Rujukan, pilih jenis bayar, pilih shift pagi/siang, klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save. Tampilan akan berubah ke menu cetak retribusi, klik cetak retribusi dan klik toolbar printer, lalu ok, masukkan kertas slip pembayaran rangkap 3 ke mesin printer untuk mencetak retribusi. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke poli mtbs dan untuk Sp. Anak (setelah mendapatkan memo rujukan dari poli mtbs terlebih dahulu), lainnya diarahkan ke poli umum/gigi, untuk umur >60 th, diarahkan ke lansia, untuk kasus dm, diarahkan ke poli dm, untuk usia remaja umur 10-19 th, diarahkan ke pkpr, hal ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien 19. Petugas mencek No. BPJS/ASKES pada aplikasi PCARE, apabila ada tunggakan, pasien di haruskan membayar tunggakan baru bisa berobat dengan menggunakan kartu BPJS nya (pasien membayar). Apabila tidak ada tunggakan, pasien dipersilahkan menunggu di no kamar yang disebutkan petugas 20. Apabila pasien sudah merasa membayar BPJS, petugas meminta bukti struk pembayaran ATM BPJS, lalu di satukan dengan slip pembayaran dan pasien dipersilahkan menunggu di nomor kamar yang disebutkan petugas 21. Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera PPK BPJS/ASKES bukan tertulis di KEC. PASAR REBO, pasien diberitahukan agar rujukan di ambil di tempat yang tertulis di PCARE dan pasien dilayani sebagai pasien umum (membayar) 22. Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera PPK BPJS/ASKES tertulis diluar wilayah Kecamatan Pasar Rebo, maka pasien diberitahukan menjadi pasien umum (pasien bayar), pasien dipersilahkan menunggu di no kamar yang disebutkan petugas
23. Petugas menuliskan no. ASKES/BPJS pada slip print cetakan, dan menyatukan FC ASKES/BPJS, cetakan print slip dan map family folder distraples dan letakkan di keranjang tengah Prosedur penerimaan pasien a. Penerimaan pasien rawat jalan 1) Pasien Baru Setiap pasien baru di terima di loket pendaftaran Lt.2 PKC Kec. Pasar Rebo, dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data identitas sosial pasien yang harus diinput dalam SIKIP. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu kunjungan berobat, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke puskesmas. Setelah selesai proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan menunggu di kamar poli yang dituju, sementara petugas loket menyiapkan map family folder, kartu status dan dan lembar resepnya. Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di kamar BP yang dituju. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a) Pasien boleh langsung pulang b) Paisen diberikan pengantar ke laboratorium c) Pasien dirujuk ke rumah sakit d) Pasien harus ke ruang perawatan Semua kartu status
BP yang telah selesai berobat harus kembali ke loket
pendaftaran paling lama 2x24 jam. 2) Pasien Lama Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke puskesmas, maka pasien mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan kartu kunjungan berobat. Data yang ada dikartu kunjungan akan diinput pada menu kunjungan dalam SIKIP. Setelah selesai proses pendaftaran pasien lama pasien dipersilahkan menunggu di kamar poli yang dituju, sementara petugas loket menyiapkan kartu status dan dan lembar resepnya. Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di kamar BP yang dituju. Semua kartu status BP yang telah selesai berobat harus kembali ke loket pendaftaran paling lama 2x24 jam. 3) Prosedur Pelayanan 24 Jam Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan baik itu pasien baru atau pasien lama, dibuatkan map famili forder, berkas medis kartu berobat dan lembar resep. Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep dan obat b) Paisen diberikan pengantar ke laboratorium c) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan d) Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap Semua kartu status
yang telah selesai berobat harus kembali ke loket
pendaftaran paling lama 1x24 jam. Berikut contoh kartu status BP. b. Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan. Jika ada indikasi dokter pasien harus dirawat, maka perawat dan pasien dimasukkan keruang perawatan, dan keluarga pasien diminta mendaftarkan registrasi rawat inap di pendaftaran lantai 2. B.
Pencatatan Pencatatan berkas rekam medis adalah melengkapi berkas rekam medis yang berobat ke
puskesmas, mulai dari penulisan identitas di berkas medis, mencap tgl. kunjungan, poli tujuan dan status pembayaran dan juga melengkapi lembar resep dan pendistribusiannya ke poli yang dituju. Rincian kegiatan yang dilakukan pada tahap pencatatan rekam medis adalah : 1.
Petugas loket bagian kartu mengambil dari keranjang tengah pendaftaran
2.
Petugas menuliskan no. rekam medis di buku ekspedisi kartu rekam medis keluar berdasarkan tahun kunjungan dan no. rekam medis untuk BPU, no. rekam medis untuk BPG, MTBS, Sp. Anak, Lansia dan DM
3.
Petugas mencari no. rekam medis di rak penyimpanan dan menumpuk secara urut di meja
4.
Petugas mencocokkan kartu rekam medis dan slip yang diprint apakah cocok atau tidak, bila cocok petugas menliskan di kartu rekam medis : no. rekam medis, identitas pasien, stempel tgl kunjungan, menambahkan lembar resep dengan menuliskan no. antrian panggilan per poli tujuan, menstempel bpjs, stempel poli tujuan dan mengklipnya
C.
5.
Petugas memilah kartu rekam medis per poli tujuan dan mengurutkan no. antrian
6.
Petugas menuliskan no. antrian yang sudah siap didistribusikan
Penyimpanan rekam medis Penyimpanan rekam medis di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo manganut sistem
penyimpanan rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi pemisahan antadra rekam medis rawat jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan rawat bersalin. Rekam medis rawat jalan di simpan di lantai dua dekat dengan balai pongobatan atau poli. Rekam medis pelayanan 24 jam disimpan di ruangannya sendiri di lantai satu di belakang pendaftaran pelayanan 24 jam. Rekam medis rawat inap dan rawat bersalin disimpan di ruangannya masing masing, untuk rawat bersalin penyimpanan rekam medis di lantai satu. Untuk rawat inap penyimpanan rekam medis di lantai dua. Penyimpanan rekam medis berdasarkan tahun kunjungan pertama kali berobat. Rak penyimpanan di bedakan berdasarkan tahun lima tahun berjalan terakhir sampai sekarang.
Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 4 digit terakhir no. rekam medis, di simpan berurutan dari no. terkecil ke no. terbesar. No. terkecil ada di rak paling atas dan no terbesar ada di rak paling bawah, pada rak tahun kunjungan yang sama. Sistem ini dikenal dengan sistem nomor langsung. Sistem no. langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara terurut sesuai dengan urutan nomornya. Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam medis. pengambilan harus sesuai dengan no. rekam medis pasien berobat. Untuk rak penyimpanan dipilah berdasarkan tahun kunjungan pertama kali berobat sehingga mempermudah pencarian. Tahapan pencarian rekam medis pada rak penyimpanan yaitu : 1.
Ambil slip pembayaran pasien berobat
2.
Temukan tahun kunjungan pertama pasien dari no. rekam medis pasien yang tertera di slip print.
3.
Temukan family folder pasien berdasarkan no. rekam medis pasien yang terdiri dari 4 digit terakhir.
4.
Periksa nama kepala keluarga dari family folder yang ditermukan pada rak, apakah sama dengan nama kepala keluarga yang ada di slip print pasien
5.
Lihat kembali nama pasien yang mau berobat, temukan kartu rekam medis pasien yang berobat di dalam family foldernya.
6.
Apabila kartu rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu rekam medis untuk contoh pembuatan kartu rekam medis pasien yang berobat
7.
Susun dan taruh kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja bagian tengah, susunan terdiri dari kartu rekam medis menghadap atas dan slip print diatasnya
8.
Jika kartu rekam medis tidak ada dalam family folder yang dicari, cara menyusunnya kartu rekam medis pasien lain yang ada dalam satu family folder diambil dan slip print di taruh terbalik, baru di susun di meja
9.
Ambil susunan yang teratas kartu rekam medis dan slip printnya, periksa terlebih dahulu apakah nama kartu rekam medis dan slip print sama dan nama kepala keluarga harus sama
10. Cap tanggal kunjungan hari bersangkutan di kartu rekam medis 11. Tambahkan lembar resep dengan menuliskan, nama pasien, umur pasien, no. rekam medis, tgl kunjungan, poli tujuan dan cara pembayaran 12. Satukan slip print merah kuning, status rekam medis dan fotocopy BPJS/ASKES dengan paper clips 13. Catat di buku ekspidisi no. panggil / no. urut pasien yang siap didistribusikan. Permintaan rekam medis yang tidak rutin dapat juga dilayani oleh petugas loket/rekam medis, dengan cara sebagai berikut : 1.
Harus datang sendiri untuk mengambil rekam medisnya
2.
Ada surat permintaan berbentuk formulir yang berisi no. rekam medis dan nama pasien yang diminta status rekam medisnya, nama dan bagian yang meminta rekam medis, tanggal pinjam rekam medis dan tanggal jatuh tempo kembali rekam medis.
3.
Formulir ini akan disimpan, diparah dan dikembalikan setelah status rekam medis yang dipinjam telah kembali.
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu : a. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, sebelumnya disortir menurut nomor tahun kunjungan rekam medis sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik dan berkelanjutan untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu status rekam medis yang belum dikembalikan. e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturak rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. f. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid D.
Pendistribusian rekam medis Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah administrasi
rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis berdasarkan poli tujuan, lalu mengurutkan no. antrian panggilan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Lalu didistribusikan ke poli tujuan yang ada di lantai satu dan lantai dua. E.
Pelaporan Pelaporan pada Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo terbagi dua yaitu, pelaporan internal dan
pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di kerjakan, untuk laporan harian rekapan jumlah pasien harian per cara bayar untuk Laporan Sensus Harian, untuk laporan bulanan internal laporan jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan dalam kinerja harian karyawan. Laporan bulanan eksternal berupa laporan jumlah pasien, penyakit 10 besar dan penyakit rujukan 10 besar.
F.
Penyusutan dan pemusnahan rekam medis Rekam medis di puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis
yang kecil,
sehingga timbul masalah mengenai kurangnya ruang penyimpanan. Perencanaan tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Pada umumya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi. Lakukan pemilahan berkas rekam medis aktif dan tidak aktif. Berkas rekam medis tidak aktif di simpan dalam dus untuk dipisahkan.
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara : 1.
Memindahkan berkas rekam medis tidak aktif dari rak file aktif ke dalam dus.
2.
Memusnahkan berkas rekam medis yang ada didalam dus dengan cara meleburkan dan membuburkan rekam medis.
Tujuan penyusutan rekam medis adalah : 1.
Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
2.
Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang baru. 3.
Tetap menjada kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan
4.
Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna
Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
BAGAN ALUR PENDAFTARAN
Loket/Pendaftar Loket/Pendaftar an an Tidak Kartu Berobat/ No. RM
Mengisi lembar Identifikasi pasien baru dan menginput kunjungan ke SIKIP dan buat family folder
Ya
Input Kunjungan di SIKIP berdasarkan no. RM
Catat di buku ekspedisi No.
Print slip pembayaran rangkap Catat dikartu buku ekspedisi No. 3 dan Tuliskan no. rekam medis, identitas pasien baru, tambahkan Distribusikan ke poli tujuan urutkan RM ygsudah berobat Cari dikartu rak penyimpanan berdasarkan Jemput yang ditujuan proses perawat dan dokter dan cek list Urutkan berdasarkan poli dan antrian, lalu tuliskan RM yg berobat lembar resep, poli yang dituju, kunjungan, Pilah kartu berdasarkan tahun kunjungan kembali antrian dari no. terkecil kekeluar/berobat no.tgl terbesar th. Kunjungan dan no. rm kartu yang masuk sesuai yang dituliskan sebelumnya no. antrian di stempel buku ekspedisi kartu Taruh Slip pink dan kuning di keranjang
Masukkan dan cocokkan nama kk kartu rm ke map family forlder rak penyimpanan
BAB V LOGISTIK Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta pengahapusan alat-alat, sehingga mampu menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik setiap saat bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan efektif. Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor, dan pendingin ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas kecamatan dan lima puskesmas kelurahan di wilayah kecamatan pasar rebo. Perencanaan perlu di diskusikan dengan pemakai (bagian peyimpanan
rekam medis) dan puskesmas keluarahan untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan kepala puskesmas.
BAB VI KESELAMATAN SASARAN A.
Pengertian Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman. Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi. B.
Tujuan Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. C.
Tata Laksana Keselamatan Pasien Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien
rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah: 1.
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
2.
Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.
3.
Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.
4.
Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden.
5.
Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6.
Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
7.
Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar tersebut adalah : 1.
Hak pasien
2.
Mendidik pasien dan keluarga
3.
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4.
Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5.
Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
6.
Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7.
Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas : 1.
Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien rumah sakit.
2.
Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun
3.
Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
4.
Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan karyawan
5.
Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
6.
Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas seperti tersebut di atas
7.
Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien puskesmas
8.
Program khusus keselamatan pasien puskesmas
9.
Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien puskesmas dan kejadian tidak diharapkan
Keselamatan Sasaran Pasien di Poli Umum Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo 1.
Ketepatan Identifikasi Pasien Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
2.
Peningkatan Komunikasi yang Efektif Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).
3.
Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien berobat terselip lima pasien perbulan.
Dalam setiap kegiatan pelayanan poli umum perlu diperhatikan keselamatan sasaran, yakni pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VII KESELAMATAN KERJA
Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis perlu diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator yang digunakan. Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo dengan menemukan kartu kartu rekam medis terselip pasien yang berobat maksimal 5 pasien per bulan.
BAB IX PENUTUP
Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan pelayanan loket/ pendaftaran rekam medis di BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo, Kota Administrasi Jakarta Timur. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional.
