Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis

PEDOMAN PELAYANAN BAGIAN REKAM MEDIS RS. BAPTIS BATU TAHUN 2013

RS BAPTIS BATU JL RAYA TLEKUNG NO 1 JUNREJO - BATU

DAFTAR ISI Halaman Judul ........................................................................................

i

Daftar isi ..................................................................................................

ii

BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................

1

1.1.

Latar Belakang Rekam Medis .................................................

1

1.2.

Ruang Lingkup .........................................................................

8

1.3.

Falsafah Rekam Medis.............................................................

8

1.4.

Pengertian Rekam Medis ........................................................

8

1.5.

Tujuan Rekam Medis ...............................................................

9

1.6.

Kegunaan Rekam Medis .........................................................

10

1.7.

Batasan Operasional ................................................................

12

1.7.1. Managemen Rekam medis ......................................................

12

1.7.2. Rekam Medis ............................................................................

12

1.7.3. Admission..................................................................................

13

1.7.4. Registrasi....................................................................................

13

1.7.5. Tracer .........................................................................................

13

1.7.6. ICD X ........................................................................................

13

1.7.7. Kartu Berobat ...........................................................................

13

1.7.8. Landasan Hukum .....................................................................

13

1.7.9. Aspek Persyaratan Hukum .....................................................

16

1.8.

Pemilikan Rekam Medis ..........................................................

17

1.9.

Kerahasiaan Rekam Medis......................................................

20

1.10.

Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) .............

22

1.11.

Pemberian Informasi kepada Orang/Badan Yang

1.12.

Mendapat Kuasa .......................................................................

26

Rekam Medis Di Pengadilan ..................................................

31

ii

BAB II. STANDAR KETENAGAAN .............................................

34

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ...............................................

34

2.2. Distribusi Ketenagaan....................................................................

36

BAB III. STANDAR FASILITAS......................................................

39

3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis ..........................................

39

3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis......................................

41

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN ...................................

44

4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan .............................................

45

4.2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap .............................................

48

4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran ............................................

52

4.4. Simbol dan Tanda Khusus ............................................................

55

4.5. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis.........................

56

4.6. Penghapusan Rekam Medis ..........................................................

61

4.7. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis ............................................

64

BAB V. LOGISTIK ..............................................................................

94

BAB VI. KESELAMATAN PASIEN ...............................................

98

BAB VII. KESELAMATAN KERJA ...............................................

103

BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU............................................

106

6.1. Definisi Indikator ...........................................................................

106

6.2. Indikator Dan Standar Pelayanan ................................................

108

6.3. Uraian Standar Pelayanan Minimal ..............................................

108

BAB IX. PENUTUP .............................................................................

113

iii

BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Rekam Medis. Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran

karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan. Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.

1

Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam. Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia

2

menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna. Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390. Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno). Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis.

Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek

menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan. Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun

865 – 925

SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular.

Ia juga merupakan dokter

pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber

3

kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management.

Rumah sakit ini yang

memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan. Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik.

Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan

Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya.

Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama

Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia). Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.

4

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661.

Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality

(angka Kematian). Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan. Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan.

Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.

Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan. Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit. Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negaranegara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis.

Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter

diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of

5

Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangan selanjutnya : a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis. b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan. c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis. d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne. Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis. Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3

6

menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit: a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.

Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis

belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan f semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal

Pelayanan

Medik

telah

menyusun

Petunjuk

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 menyempurnakan permenkes sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis di RS.

7

Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

1.2.

Ruang Lingkup. Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress meliputi

managemen rekam medis dan admission & registrasi. 1.3.

Falsafah Rekam Medis. Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan

oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

1.4.

Pengertian Rekam Medis. Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti

dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik

8

laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit . Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan

dengan

penanganan

berkas

rekam

medis

yang

meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

1.5.

Tujuan Rekam Medis. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS. BAPTIS BATU. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang

9

baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS. Baptis Batu akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .

1.6.

Kegunaan Rekam Medis. Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: - Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. - Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut

dipergunakan

sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. - Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. - Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan

di

rumah

sakit.

10

Tanpa

adanya

bukti

catatan

tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. - Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. - Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai. - Aspek Dokumentasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah: a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

11

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS . d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit

maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

1.7.

Batasan Operasional.

1.7.1. Managemen Rekam Medis. Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Baptis yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis. 1.7.2. Rekam Medis. Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.

12

1.7.3. Admisssion. Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap. 1.7.4. Registrasi. Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan. 1.7.5. Tracer. Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam. 1.7.6. ICD X. Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap. 1.7.7. Kartu Berobat. Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

1.7.8. Landasan Hukum. Instalasi Rekam Medis di RS. Baptis Batu adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan : 1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahuh 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78). 3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.

13

4. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 5. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis. 6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturanperaturan

tentang

rekam

medis,

diharapkan

rumah

sakit

dapat

menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. 5. SK

Dir

Jen

Yan

Medik

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91

tahun tentang

1991, Petunjuk

Nomor

:

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. 6. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Baptis Batu: a.

Setiap pasien RS. Baptis Batu memiliki satu nomor rekam medis.

b.

Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat.

c.

Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).

d.

Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.

e.

Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.

f.

Setiap pasien yang masuk ke RS. Baptis Batu dientry melalui Admission.

14

g.

Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman harus mengisi buku register dan tanda tangan peminjam pada waktu pengembalian.

h.

Petugas Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam sebelum diambil petugas Rekam Medis.

i.

Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.

j.

Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.

k.

Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.

l.

Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. n.

Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

o.

Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan dan kebutuhan pelanggan.

15

p.

Instalasi Rekam Medis RS. Baptis Batu menerima kegiatan magang mahasiswa terkait.

q.

Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

1.7.9. Aspek Persyaratan Hukum. Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008) yaitu : 1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil. 2. Tidak ada penghapusan. 3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan. 4. Tulisan jelas, terbaca. 5. Ada tanda tangan dan nama petugas. 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan. 7. Ada lembar persetujuan tindakan. Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Baptis Batu adalah: 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS. Baptis Batu. 2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Baptis Batu. 3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga

16

Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis atau petugas Admission dan lain sebagainya. 4. Dalam

hal

dokter

ke

luar

negeri

maka

yang

melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Baptis Batu.

1.8.

Pemilikan Rekam Medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 bahwa

kepemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis di jelaskan bahwa : -

Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, artinya Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas: Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis, penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak.

-

Isi Rekam Medis adalah milik Pasien yang wajib di jaga kerahasiaanya dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : o Hanya petugas Rekam Medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan Dokumen Rekam medis. o Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk badan-badan perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. o Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaanya.

-

Pemanfaatan di pakai sebagai :

-

Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.

17

-

Alat komonikasi antara dokter dengan dokter lainnya atau dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan kesehatan pasien.

-

Bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan dan lainnya yang telah diberikan pada pasien.

-

Alat analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang di berikan oleh Rumah Sakit.

-

Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter dan tenaga kesehatan lainya.

-

Penelitian dan pendidikan.

-

Perencanaan dan pemanfatan sumber daya.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien : a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS. Baptis Batu. b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.. c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis. d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para

18

aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.

Apabila dokter

rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan

19

berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.

Dalam hal ini Rumah Sakit

bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

1.9.

Kerahasiaan Rekam Medis. Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam

medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada

dua

kategori : 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan. 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak

20

berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut

tetap tidak boleh

disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

21

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 3: Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah: a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78) b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

1.10.

Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent). Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah : Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien

22

berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Di RS. Baptis Batu hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi : - Persetujuan langsung. Berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. -

Persetujuan secara tak langsung. Tindakan

pengobatan

dilakukan

dalam

keadaan

darurat

atau

ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

23

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu: a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada

pasal 3

bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas.

Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi

garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .

24

Dalam

masalah

persetujuan

ini

rumah

sakit

sering

menghadapi

permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang

yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala

25

korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap.

Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari

berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

1.11.

Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa. Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan

bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis.

Permintaan terhadap

informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi.

Hal yang sama

pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

26

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit.

Informasi ini hanya dapat diberikan

apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas

27

rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasiorganisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan. 2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. 3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak

28

staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). 4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis. 8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga

29

ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. 9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban. 10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain. 13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit . 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk

30

transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis

pegawai

tersebut

kepada

majikan

tadi

tanpa

surat

kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

1.12.

Rekam Medis Di Pengadilan. Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam

suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa

31

merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit . Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata

32

Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.

Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis

memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

33

BAB II STANDAR KETENAGAAN

2.1.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan

bertujuan

untuk

mempertahankan

dan

meningkatkan

kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RS. Baptis Batu.adalah sebagai berikut :

34

Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis RS. Baptis Batu

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL

TENAGA YANG DIBUTUHK AN

inimal DIII Rekam Medis. enguasai ICD 10. enguasai ICD 9 CM. 1.16. enguasai pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan program MS Excell elatihan Pelaporan RS. 1

Ka. Bagian Rekam Medis enguasai program SIRS VI

Penanggung jawab Sub Unit Sensus Harian Rawat Inap

1.19. enguasai grafik BARBERJOHNSON 1.20. emiliki STR dari PORMIKI 1.21. ehat Jasmani maupun Rohani. 1.22. emiliki pengalaman kerja minimal 5 tahun di Rekam Medis 1. Minimal DIII Rekam Medis. 2. Menguasai ICD 10. 3. Menguasai ICD 9 CM. 4. Menguasai pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan program MS Excell 5. Pelatihan Pelaporan RS. 6. Memiliki STR dari PORMIKI 7. Sehat Jasmani maupun Rohani. 8. Pengalaman kerja minimal 2 tahun di Rekam Medis

35

1

1. 2. 3. 4.

Penanggung jawab Sub Unit Kodefikasi dan Indeksing Rawat Jalan

Penanggung Jawab Sub Unit Kodefikasi Rawat Inap,Assembling,dan Evaluasi KLPCM

Penanggung Jawab Sub Unit Administrasi Pemberkasan

Minimal DIII Rekam Medis Menguasai ICD 10. Menguasai ICD 9 CM. Menguasai pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan program MS Excell 5. Pelatihan Pelaporan RS. 6. Memiliki STR dari PORMIKI 7. Sehat Jasmani maupun Rohani. 8. Pengalaman kerja minimal 2 tahun di Rekam Medis 1. Minimal DIII Rekam Medis 2. Menguasai ICD 10. 3. Menguasai ICD 9 CM. 4. Menguasai pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan program MS Excell 5. Pelatihan Pelaporan RS. 6. Memiliki STR dari PORMIKI. 7. Sehat Jasmani maupun Rohani. 8. Pengalaman kerja minimal 2 tahun di Rekam Medis 1. DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2. Menguasai ICD 10. 3. Menguasai ICD 9 CM. 4. Menguasai pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan program MS Excell 5. Pelatihan Rekam Medis bagi SLTA Plus. 6. Memiliki STR dari PORMIKI jika dari DIII Rekam Medis. 7. Sehat Jasmani maupun Rohani. 8. Pengalaman kerja minimal 2 tahun di Rekam Medis

36

1

1

1

Penanggung Jawab Sub Unit Filling

1. 2. 3. 4. 5.

Penanggung Jawab Sub Unit Pendaftaran Pasien Rawat Jalan,Inap,dan IGD

Penanggung Jawab Sub Unit Pendistribusian

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4.

Minimal SLTA Plus Minimal tinggi 160 cm Pelatihan Rekam Medis Sehat Jasmani maupun Rohani Sumpah Profesi Rekam Medis Minimal SLTA Plus Menguasai atau bisa program komputer Pelatihan Customer Service Berpenampilan Menarik Sehat Jasmani maupun Rohani Minimal SLTA Plus Memiliki fisik yang kuat Pelatihan Rekam Medis / Sumpah profesi Sehat Jasmani dan Rohani

Jumlah

2.2.

1

6

2

14

Distribusi Ketenagaan. SDM Bagian Rekam Medis RS. Baptis Batu berjumlah 14 orang dan

sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission. Instalasi rekam medis RS. Baptis Batu dikepalai oleh seorang kepala bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Managemen Rekam Medis Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu : o Perakitan / Assembling. o Indeks Kode Penyakit / koding. o Penyimpanan / filling. o Pendistribusian rekam Medis. o Statistik dan pelaporan. o Adminstrasi / pemberkasan.

37

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis NAMA JABATAN

KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL

Waktu Kerja

JML SDM

Ka. Bag. Managemen Rekam Medis & Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 5 tahun + Pelatihan Customer Service)

1 Shift

1

Staf Assembling

DIII Rekam Medis (Pelatihan ICD 10)

3 Shift

2

DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)

1 Shift

1

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM Staf Indeks Kode Penyakit Staf Administrasi & Pemberkasan Staf Distribusi DRM

DIII Rekam Medis (Pelatihan ICD 10) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis

1 Shift

1

3 Shift

1

1 Shift

2

Jumlah

8

2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi NAMA JABATAN Koordinator Admission Dan Registrasi Staf Admission & Registrasi

KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL

Waktu Kerja

JML SDM

SLTA Plus (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service

3 Shift

1

SLTA Plus (Pelatihan Customer Service)

3 Shift

5

Jumlah

6

38

BAB III STANDAR FASILITAS

3.1.

Denah Ruang Instalasi Rekam Medis. Bagian Rekam Medis terletak sangat representatif, menjadi satu gedung

dengan Instalasi Rawat Jalan, Poliklinik Gigi, Humas, Kasir Rawat Jalan, Pemasaran, R. Komite Medis dan Instalasi Farmasi Rawat Jalan. Berdampingan dengan gedung diagnostik Instalasi Laboratorium dan Instalasi Radiologi.

Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 1

B

A

C

D Q

E

S I

J

K

F P

P

O G

H

N L

M R

KETERANGAN DENAH RUANGAN : A. = Loket 4 (Pendaftaran pasien ASKES Sosial & In-Health). B. = Loket 3 (Pendaftaran pasien Jamkesmas, Jamkesda, Jampersal dan SPM). C. = Loket 2 (Pendaftaran pasien Umum, Asuransi, PKS & ASSET). D. = Loket 1 (Pendaftaran pasien IGD, Rawat Inap dan Pegawai RSBB). E. = Mesin Fotokopi. F. = Ruang Kepala Bagian Rekam Medis. G. = UPS Sentral Bagian Rekam Medis. H. = Komputer Sensus Harian.

39

I. = Meja Asembling Dokumen Rekam Medis. J. = Meja Pemberkasan Administrasi. K. = Komputer Barcode, Evaluasi KLPCM, DPJP & Informed Consent. L. = Komputer Koding, Indeksing & Print Sticker Labeling. M. = Ruang istirahat / makan. N. = Ruang ganti pakaian. O. = Kamar Mandi & WC. P. = Rak formulir Asuransi dan Rekam Medis. Q. = ASKES Center dan Bagian Layanan Perusahaan Asuransi (LPA). R. = Cerobong untuk menaikkan dan menurunkan Dokumen Rekam Medis. S. = Tangga naik ke lantai 2 (R. Filing, Poli Gigi, R. Pertemuan, R. Komite Medis, R. Komite Pastoral, R. Bagian Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit)

Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 2 (Ruang Filling)

I B

A

ID

C

Q

E

S I F

H H

K

J

H

H

H

G

G

G

G

G

G

G

G

H

HP

H

G

G

G

G P

G

G

G

G

F

H

A B

O

F G

S

N L R

DM

C

D

C

E RI RI

40

B

E

A

S

KETERANGAN DENAH RUANGAN : A. = Tangga naik / turun. B. = Rak Rekam Medis Baru. C. = Komputer Cetak Tracer. D. = Rak Tracer. E. = Wastafel. F. = Rak Persiapan Dokumen Rekam Medis dimusnahkan. G. = Rak Dokumen Rekam Medis aktif (< 5 tahun). H. = Rak Dokumen Rekam Medis In-aktif (> 5 ta hun). I. = Ruang Pertemuan

3.2.

Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis. 1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Admision dan Registrasi.

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

NAMA BARANG Meja pendaftaran CPU Dual Core + Monitor LCD BenQ Printer Epson LX 800 Mesin Fotokopi Canon + meja Microphone + Stand Meja printer Epson Lemari Dokumen Rekam Medis baru Pemotong kertas jungkit manual Kursi petugas hijau Kursi pasien di depan loket White Board Kecil + Penghapus Telepon Numerator 6 digit Stempel Tanggal Stapler kecil Tempat sampah

JUMLAH KETERANGAN 4 set Baik 4 set Baik 2 set 1 set 1 set 2 buah 1 buah

Baik Baik Baik Baik Baik

1 buah

Baik

4 buah 4 buah 1 buah

Baik Baik Baik

1 buah 1 buah 4 buah 4 buah 1 buah

Baik Baik Baik Baik Baik

2. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis. NO 1

NAMA BARANG Meja panjang

JUMLAH 2 buah

41

KETERANGAN Baik

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Meja kerja Kursi panjang hitam Kursi petugas hijau CPU Dual Core + Monitor LCD BenQ Scanner Barcode Printer Laser Canon 2970 Printer Laser Brother Printer Epson T13 UPS 500 VA UPS sentral 3.000 VA Accu 60 Ampere TP Link Mesin Ketik Manual Rak Formulir Rekam Medis Jam Dinding Telepon Perforator kecil Calculator Stapler kecil Stapler sedang Stapler Jungkit Besar Stempel tanggal + pad Buku ICD 10 Buku ICD 9 CM White board besar Tempat isolasi besar

2 buah 3 buah 4 buah 3 buah

Baik Baik Baik Baik

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 3 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 3 buah 2 buah 2 buah 1 buah 2 set 2 set 1 buah 2 buah

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Rusak Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

3. Daftar Inventaris Peralatan di ruang kepala bagian. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

NAMA BARANG Meja kerja Kursi kuning Kursi panjang hitam Rak + laci Rak kecil Televisi Akari Rak TV Papan visi misi RS Papan Struktur Organisasi

JUMLAH KETERANGAN 1 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik

4. Daftar Inventaris Peralatan di ruang Filling / Penyimpanan. NO 1

NAMA BARANG CPU Dual Core + Monitor Phillips

JUMLAH 1 buah

42

KETERANGAN Baik

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

Printer tracer Speaker aktiv alarm Meja berkas Meja kerja Rak Dokumen Rekam Medis aktif Kursi hijau Tempat isolasi besar Tangga kayu Tangga aluminium Rak besi untuk persiapan pemusnahan Rak Dokumen Rekam Medis in-aktif

1 buah 1 buah 1 buah 1 buah 9 buah

Baik Baik Baik Baik Baik

3 buah 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah

Baik Baik Baik Baik Baik

4 buah

Baik

5. Ruang Istirahat, Kamar Mandi dan WC. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NAMA BARANG Rak kayu untuk formulir Piring Sendok Water heater Intercom 1 line Timba air Gayung Rak piring Mangkuk Pisau Gelas Hiter

JUMLAH KETERANGAN 1 buah Baik 9 buah Baik 6 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik 1 buah Baik 3 buah Baik 1 buah Baik 14 buah Baik 1 Buah Rusak

43

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Baptis Batu. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu -

Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

-

Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat. 2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena : 1.

Dikirim oleh dokter praktek di luar RS

44

2.

Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.

3.

Datang atas kemauan sendiri.

4.1.

Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi). a. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh

petugas atau Menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS.Baptis Batu, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 

Pasien boleh langsung pulang.



Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Admission.



Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.



Pasien harus dirawat.

45

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat Admission Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan : 

Pasien yang datang dengan perjanjian



Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Pasien

yang

datang

tidak

dengan

perjanjian

(atas

kemauan

sendiri),Mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas

registrasi ke

bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

46

c. Pasien Darurat Gawat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RS.Baptis Batu pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di Instalasi Gawat Darurat untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : - Pasien bisa langsung pulang. - Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. - Pasien harus dirawat. a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas admission dengan memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan.Jika Pasien mempinyai jaminan pembiayayaan sendiri,pasien mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut. b) Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat ayau identitasnya,dapat di data sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama pasien tidak teridentifikasi,dapat menggunakan nama dengan sebutan,MR atau MRS “X” c) Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis pasien. Jika pasien lupa membawa kartu berobat,petugas rekam medis dapat

mencrinya

melalui

bantuan

KIUP,dan

jika

diemukan,dicocokkan dengan alamat pasien,atau kelahiran pasien.

47

sudah

d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. Baptis Batu maka diberikan nomor rekam medis baru.

4.2.

Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission). Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara

penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : - Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. - Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. - Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :  Petugas yang kompeten.  Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).  Ruang kerja yang menyenangkan.  Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

48

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : • Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS. Baptis Batu. • Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui untuk dirawat,dan telag selesai di lakukan admission rewat inap. • Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi. • Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. • Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap • Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. Baptis Batu. • Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. • Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. • Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.

49

• Pasien dapat diterima, apabila : - Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. - Dikirim oleh dokter poliklinik. - Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. - Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat 1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat Membuatkan Admision Note yang minimal berisi : -

Labeling nama dan momor rkam medis pasien

-

Umur

-

Diagnosa pasien

-

Dokter DPJP

-

Ruangan yang diperlukan

-

Tambahan alat yang dibutuhkan pasien

2. Apabila ruangan sudah tersedia : (1) Memberi tahu keluarga pasien ternsedianya ruang rawat yang dibutuhkan (2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang : - Kapan dapat masuk - Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya. - Peraturan selama pasien dirawat. (3) Di tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasn keluar

50

masuk,perlengkapan asdministrasi lainnya,dan stiker labeling untuk pditempel di gelang pasien (4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien dan mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan mengantarnya ke Instalasi Gawat Darurat (5) Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan petugas instalasi Gawat darurat,jika kamar sudah disiapkan,pasien dapat segera diantar ke kamar

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : (1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang pasien (2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri (3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian rawat inap

51

4.3.

Sistem Identifikasi Dan Penomoran. 1. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada

seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang

lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan

pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS.Baptis Batu menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata jika nama pasien hanya terdiri dari satu suku kata dapat diikuti dengan sebutan BINTI....(Nama Orang Tua) jika pasien Perempuan,dan BIN (Nama orang Tua) jika Paien dengan jrnis kelamin Laki-Laki. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : - Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). - Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan : - Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.

52

- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya. - Bagi Pasien berjenis kelamin laki laki dan belum menikah di beri ahkiran,SDR,dan Bagi yang sudah menikah di beri sebutan dengan Tn. - Bagi pasien anak,dapan di beri akriran,An

2. Sistem Penomoran Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS. Baptis Batu apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Baptis Batu.

Seorang

pasien

yang

sudah

pernah

berkunjung

ke

RS.Baptis

Batu.sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan dicari melalui Kartu Indexs Utama Pasien (KIUP).. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

53

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RS.Baptis Batu. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor RS Baptis Batu membuat satu sistim Penomoran terdiri dari enam angka, menggunakan sistem dua angka akhir (straigt digit) dengan menentukan nomor dua angka akhir dari belakang

00-00-01 sampai

dengan 99-99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

54

4.4.

Simbol Dan Tanda Khusus. I. REKAM MEDIS 1) Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 2) Label Warna Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut: 0 Orange 1 ungu 2 Pink 3 Biru muda 4 Coklat 5 Hijau 6 Merah 7 Kuning 8 ungu 9 Abu abu 3) Tulisan Alergi Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien Yang ditulis oleh perawat. 4) Tulisan Rahasia

55

Tulisan Rahasia pada map rekam medis. 5) Tulisan Tahun Kunjungan Pasien Tanggal pertanma Kali kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam medis dimana pasien pertama kali daftar dan pada lembar annamnesa pasien. 6) Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada map rekam medis dengan cara elektrik

4.5.

Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis. 1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari

poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali. 2. Penyimpanan Rekam Medis

56

A. Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. Baptis Batu adalah sistem sentralisasi.

Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara dokumen

rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari system sentralisasi adalah : 1)

Mengurangi

terjadinya

duplikasi

dalam

pemeliharaan

dan

penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat. 2)

Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.

3)

Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.

4)

Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5)

Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah : 1)

Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap.

2)

Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem dua angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “Straigt digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang

57

dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 04 angka ketiga (tertiary digits)

75

64

angka kedua

angka pertama

(secondary digits)

(primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan.

Pada kelompok angka pertama ini

rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai contoh : 04-75-64

04-75-69

04-75-65

04-76-60

04-75-66

04-76-61

04-75-67

04-76-62

04-75-68

04-76-63

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:

58

- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak. - Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99. - Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section - Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. - Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong. - Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). - Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan

hanya

memperhatikan

2

angka

saja

dalam

memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor

59

langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,jarak minimal kurang lebih selebar 90 cm

4. Penunjuk Penyimpanan Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar mapmap rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat.

Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan

penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif. Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut: 00

01

02

03

60

04

--

--

--

--

--

84

84

84

84

84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 0100-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : 1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis. 2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di RS. Baptis Batu adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman Kartu Induk Berobat (KIB), sehingga pemakaian map dokumen rekam medis bisa merata karena dalam pembuatan di dasarkan nomor KIB.

4.6.

Penghapusan Rekam Medis. 1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif

(in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.

61

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.

Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat

penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

62

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis (JRDRM) Jadwal retensi DRM merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan jangka waktu penyimpanan DRM (retensi DRM) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.

Untuk menjaga obyektifitas dalam

menentukan nilai kegunaan tersebut, JRDRM disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benarbenar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis. Rancangan JRDRM yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRDRM harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRDRM. 2. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Penghancuran harus

dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

63

Tata cara pemusnahan rekam medis: 1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RS. Baptis Batu. 2. Direktur RS. Baptis Batu membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurangkurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik. 3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RS. Baptis Batu. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik dan kepada Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.

4.7.

Perekam Kegiatan Pelayanan Medis. 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis RS. Baptis Batu sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang

melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Baptis Batu adalah: 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS. Baptis Batu. 2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Baptis Batu.

64

3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Baptis Batu. 2. Pencatatan (Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS. Baptis Batu , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.

Data pasien dapat

dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan

65

pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. profesi

kesehatan

Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli lainnya

(termasuk

penunjangnya,

seperti

radiologi,

laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: 1. Mencatat secara tepat waktu; 2. Up to date; 3. Cermat dan lengkap 4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan 5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele; 6. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. 1. Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.

66

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya: a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan; b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan; c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap; d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap; e. Buku Register Persalinan/Abortus; f. Buku Register Pembedahan; g. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; h. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium. Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masingmasing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

5. Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien.

Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang

dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.

67

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka : A. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien (KIP) dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.

Penyimpanan

identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.

Data yang disimpan harus dibuat secara

terperinci dan lengkap, yaitu: a. Nama lengkap pasien b. Nomor rekam medis c. Alamat d. Agama e. Jenis Kelamin f. Umur

68

g. Status Perkawinan i. Tempat/tanggal lahir j. Pekerjaan k. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu l. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan berisi : a. Tanggal Kunjungan b. Poliklinik yang melayani c. Diagnosis d. Tindakan yang diberikan e. Dokter yang menangani B. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat

identitas pasien,

anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan. Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi lembaran-lembaran Umum, misalnya: a. Ringkasan Masuk dan Keluar b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

69

c. Lembaran Grafik d. Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan e. Catatan Perawat/Bidan f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen g. Resume Keluar. Lembaran-lembaran Khusus, misalnya: a. Laporan Operasi b. Laporan Anestesi c. Riwayat Kehamilan d. Catatan/Laporan Persalinan e. Identifikasi Bayi

Keterangan a. Ringkasan Masuk dan Keluar Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut: -

Nama Pasien

-

Nomor Rekam Medis

70

-

Tanggal Lahir

-

Pendidikan

-

Jenis Kelamin

-

Agama

-

Alamat

-

Pekerjaan Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:

-

Status perkawinan

-

Cara penerimaan pasien, melalui

-

Cara masuk, dikirim oleh

-

Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.

-

Nama keluarga terdekat dan alamatnya

-

Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

-

Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap

-

Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas

-

Lama dirawat

-

Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)

-

Operasi/Tindakan (jika ada)

-

Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada)

-

Immunisasi yang pernah didapat

-

Immunisasi yang diperoleh selama dirawat

-

Transfusi darah (jika ada)

-

Keadaan keluar

-

Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

71

b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi: 1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien

meminta pertolongan medis,

berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter. 2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini. 3. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakitpenyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb. 4. Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya. 5. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini

72

untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan. Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: 1. Inspeksi

: melihat ke seluruh bagian tubuh.

2. Palpasi

: meraba berbagai bagian tubuh.

3. Perkusi

: mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari

tangan/alat , mendengar 4. Auskultasi

suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.

: Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis

atau patologis didalam tubuh.

c. Lembar Grafik Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat datadata tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati : 1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si

73

pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi. 2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan. 3.

Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.

4.

Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.

e. Catatan Perkembangan Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.

74

Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.

Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis

tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa

f. Catatan Perawat/Bidan Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu: 1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. 2.

Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,

75

kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan. 3.

Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.

Untuk pembuktian secara hukum,

catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut. 4.

Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:

-

Tanggal dan Jam.

-

Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.

-

Pengobatan yang dilakukan. Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan

harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.

g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lembaran

ini

dipakai

untuk

meletakkan

formulir-formulir

hasil

pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

76

h. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume) Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Resume Medis. Pengecualian bagi Resume Medis ini, terutama untuk pasien yang dirawat < 24 jam, cukup menggunakan Resume Medis Rawat Jalan, misalnya untuk kasus-kasus One Dace Care (ODC), Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : 1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali. 2.

Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

3.

Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)

4.

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume.

5.

Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting

tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaanpertanyaan berikut :

77

1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang) 2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) 3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi) 4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja) 5. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi) Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat, bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

i.

Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien

menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.

78

2.

Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

3.

Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

4.

Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

5.

Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

6.

Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

i. Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaranlembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan: 1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi: 1. Pembatas Poliklinik

79

2. Lembar Dokumen Pengantar 3. Lembaran Poliklinik 4. Hasil Pemeriksaan Penunjang 5. Lembar administrasi B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap 

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi : 1. Ringkasan (diisi oleh bagian RM) 2. Pembatas Masuk 3. Ringkasan Masuk & Keluar 4. Surat Dokumen Pengantar 5. Instruksi Dokter 6. Lembar Konsultasi 7. Catatan Perawat 8. Catatan Perkembangan 9. Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan 10. Pengawasan Khusus 11. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 12. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik 13. Salinan Resep 14. Resume/Laporan Kematian



Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi 1. Ringkasan 2. Pembatas Masuk 3. Surat Dokumen Pengantar

80

4. Instruksi Pra/Pasca Bedah 5. Catatan Anastesi 6. Laporan Pembedahan 7. Instruksi Dokter 8. Catatan Perkembangan 9. Lembar Konsultasi 10. Catatan Perawat 11. Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan 12. Pengawasan Khusus 13. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 14. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik 15. Salinan Resep 16. Resume/Laporan kematian  Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi: 1. Pembatas Masuk 2. Ringkasan Masuk & Keluar 3. Surat Dokumen Pengantar 4. Lembar Obstetrik 5. Catatan Persalinan 6. Lembaran Bayi Baru Lahir 7. Instruksi Dokter 8. Catatan perkembangan 9. Lembar Konsultasi 10.Catatan Perawat

81

11.Grafik Nifas (Grafik Ibu) 12.Pengawasan Khusus 13.Hasil Pemeriksaan Laboratorium 14.Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik 15.Salinan Resep 16.Resume/Laporan kematian



Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi : 1. Pembatas Masuk 2. Ringkasan Masuk & Keluar 3. Riwayat Kelahiran 4. Instruksi Dokter 5. Catatan Perkembangan 6. Lembar Konsultasi 7. Catatan Perawat 8. Grafik Bayi 9. Pengawasan Khusus 10.Hasil Pemeriksaan Laboratorium 11.Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik 12.Salinan Resep 13.Resume/Laporan kematian

82

2. Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: • Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis • Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode • Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum

83

koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing. • Koding Penyakit (ICD-10) • Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM) • Koding Obat-obatan • Laboratorium • Radiologi • Dokter (pemberi pelayanan) • Alat-alat • Dan lain-lain * CARA PENGGUNAAN ICD - 10 1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : a.

Intruduction ( pendahuluan )

b.

Kelompok daftar tabulasi

c.

Kode kondisi tertentu.

d.

Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi

e.

Kategori karakteristik perintah

2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : a.

Penggunaan Index Alfabetic

b.

Susunan

84

c.

Kode angka

d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I 3. Petunjuk dasar koding a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I. b. Cari kata dasar ( Lead term ) c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi). d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I f. Tentukan kode penyakit tersebut 3. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien . Jenis indeks yang dibuat: a. Indeks Pasien Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di RS. Baptis Batu. Informasi yang ada di dalam data base ini adalah: - Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan. - Tanggal berobat jalan maupun rawat inap. Kegunaan: Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.

85

Cara Penyampaian : 1.

Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.

2.

Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang

tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien. 3.

Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis

sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RS. Baptis Batu Informasi yang ada didalam data base ini adalah: 1. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi. 2. Judul, Bulan, Tahun 3. Nomor Penderita 4. Jenis Kelamin 5. Umur.

Kegunaan : Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb: 1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalahmasalah kesehatan pada saat ini.

86

2. Untuk

menguji

teori-teori

membandingkan

data-data

tentang

penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah 3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain. 4. Menilai kualitas pelayanan di RS. Baptis Batu Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS. Baptis Batu. 5. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa. 6. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll. Cara penyimpanan: Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan : 1. Untuk menilai pekerjaan dokter. 2. Bank data dokter bagi RS. Baptis Batu.

d. Indeks Kematian Informasi yang tetap dalam indeks kematian: 1. Nama penderita 2. Nomor RekMed

87

3. Jenis Kelamin 4. Umur 5. Kematian : kurang dari sejam post operasi 6. Dokter yang merawat 7. Hari Perawatan 8. Wilayah. Kegunaan : Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

k. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 1.

Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.

Peraturan ini tidak hanya

berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.

88

c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.

Jika

beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,

Kartu pindah tangan

tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2.

Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.

Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar”

ini

diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi

89

warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.

Petunjuk

keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3.

Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis: a.

Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.

b.

Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).

c.

Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaranlembaran yang diperlukan.

d.

Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.

90

e.

Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.

f.

Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rakrak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

g.

Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

h.

Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

i.

Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : - Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan. - Jumlah permintaan darurat - Jumlah salah simpan - Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS. Baptis Batu pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh

91

karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS. Baptis Batu. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas Bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis. Distribusi Rekam Medis yang rutin di lakukan petugas Cirkuler di lakukan pada instalasi: - Instalasi Rawat Jalan - Instalasi Rawat Darurat - Instalasi Rehab Medik - Instalasi Laboratorium - Instalasi Radiologi

l. Otoritas Akses Rekam Medis Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau meneliti isi dari dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh mengakses dokumen rekam medis, meskipun dalam pelaksanaannya amat sulit menerapkan peraturan tersebut di sebabkan sesuatu hal yang menyangkut proses administrasi sehingga dengan demikian diperlukan suatu kebijakan khusus dari pemilik rumah sakit demi kelancaran suatu proses administrasi. Berdasarkan kendala yang di hadapi

92

tersebut, dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah kebijakan Direktur Rumah Sakit Baptis tentang: a. Siapa yang berhak mengakses Dokumen Rekam Medis: -

Dokter & Dokter Gigi.

-

Perawat.

-

Bidan.

-

Petugas Rekam medis.

-

Pekarya Kesehatan.

-

Petugas Instalasi Radiologi.

-

Petugas Instalasi Laboratorium.

-

Petugas Instalasi Rehabilitasi Medis.

-

Petugas Instalasi Gizi.

-

Petugas Instalasi Kamar Operasi.

-

Petugas Instalasi Farmasi.

-

Petugas Administrasi Rawat Jalan, Gawat Darurat.

-

Petugas layanan perusahanan asuransi

b. Tempat mengakses dokumen rekam medis -

Bagian Rekam Medis

-

Ruang perawatan rawat inap

-

Poliklinik / Poliklinik Gigi/ IGD

-

Kasir

-

Layanan Perusahaan Asuransi

-

Farmasi

-

Kamar Oprasi

-

Laborat

-

Radiologi

-

Rehabilitasi Medik

93

BAB V LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RS. Baptis Batu setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Senin dan pengambilan tiap hari rabu. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis

RS. Baptis Batu:

NO

NAMA BARANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

BANTALAN STEMPEL BOLPOINT MERAH BOLPOINT STANDART/BIASA BUKU EKSPEDISI BUKU FOLIO 100 CLIP (B) CLIP (K) CUTTER (B) ISI STAPLES 23/10 ISI STAPLES (B) ISI STAPLES (K) ISOLASI BENING (K) KERTAS NCR 3 PLY (14 7/8 X 14) KERTAS ROLL (58X65X12)MM KERTAS FOTO COPY 70 GR LAKBAN COKLAT LAKBAN HITAM LEM POVINAL REFIL LEM POVINAL OTNER FOLIO PELUBANG KERTAS PENGHAPUS PENSIL PENGHAPUS WHITE BOARD PENSIL 2 B PENYANGGAH BUKU PITA PRINTER 8758 EPSON

94

JUMLAH BARANG 4 12 160 5 2 5 5 1 5 12 24 50 3 100 200 5 5 12 24 5 2 5 2 5 10 10

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

SPIDOL BOARD MARK HITAM SPIDOL MARKER HITAM STABILLO STAPLER (B) STAPLER (K) STIPO KIROKO TINTA ORI EPSON HITAM 70 ML TINTA ORI EPSON BIRU 70 ML TINTA ORI EPSON KUNING 70 ML TINTA ORI EPSON MERAH 70 ML TINTA STEMPEL GANTI DRUM REFF TONER LASER CANON LBP 2900 RIBON TMU U-220 PRINTER STICKER LABEL FUJI XEROX PRINTER DOT MATRIX EPSON LX-800 SCANNER BARCODE KURSI BESI UNTUK PASIEN + PENDAFTARAN TROLLEY BESI CPU LCD BENQ 16" 610HDPL UPS PROLINE 700W KEYBOARD LOGITECH K 100 SUB. TOTAL 1

24 50 5 5 5 2 5 5 5 5 5 24 24 24 1 1 4 8 1 3 3 3 3 888

CETAKAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

NAMA BARANG AMPLOP RSBB (T) BON MAKAN DINAS LEMBUR BUKU BANTU SENSUS HARIAN (LT) BUKU REG. PEND. Px RAWAT INAP CAIRAN MSK. & KEL. TUBUH 004/RIM CAT. SERAH TERIMA POST OPRS. RM 17.1 CATATAN DOKTER 005/RIM CATATAN KAMAR RECOVERY 009 A4 CATATAN KOMPAS CATATAN MIN. /IV CLISIS U/ BAYI CATATAN PERAWAT 006 A / ADM CLINICAL RECORD / ANESTHESIA ADMINISTRASI 006A/CAT.PWRT 006A/RIM

95

JUMLAH BARANG 2 2 12 12 6 4.000 6 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 8

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

DAFTAR PEM. PEMBEDAHAN. 009 A2 FISIO THERAPI CAT. PERAWATAN 007 FORM PERSETUJUAN PULANG FORM RM (BC BIRU) FORM PELAYANAN JAMKESMAS INA-DRG FORMULIR IDENTITAS PASIEN GRAFIK 002/RIM HASIL PEM. LAB./ PEM.RO/PA BIRU(R.I) INDETIFIKASI BAYI BARU LAHIR KETERANGAN OPERASI (B/K)(3) KETERANGAN OPERASI (MR)(2) KONSULTASI MEDIS ANTAR BAGIAN LAPORAN OPERASI 009 A1/RIM LEMBAR OBSERVASI 009 AA1 LEMBAR PEL. PASIEN R.J (KEU 01)/RIM LEMBAR PENGWS.N NEUROLOGIS ORDER PEMBELIAN NON STOK PEL.RAWAT INAP PX. ASKES PENG. BARANG / OBAT DI GUDANG PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN POLI BAPTIS/CAT. PEMERIKSAAN PX REKAM MEDIS POLI GIGI REKAM MEDIS IGD RESUME KEPER PX PULANG RM 18 RINGKASAN RESUME 3 PLY/BUKU RINGKASAN KELUAR MASUK RM 01/RIM RIWAYAT KES PEMER RM.02.1/006B SENSUS HARIAN (MR) SLIP PERBAIKAN BENGKEL SURAT KET. IZIN OPERASI SURAT KET. PENOLAKAN OPNAME SURAT PERINTAH KERJA LEMBUR TANDA - TANDA VITAL 004 SURAT PERJ. PEMB. BIAYA PERAWATAN SURAT PERNYATAAN PASIEN UMUM RIWAYAT KEP. PX. DEWASA 006A PENGKAJIAN NIFAS 006B PENGKAJIAN ANTENATAL 006B DAF. MSLH BERDASAR.PRIORITAS 006B RENCANA ASUHAN KEP. 006C DAFT. MSLH U/ TINDAKAN 006C FORM SERAH TERIMA PASIEN RM 05

96

4.000 4.000 8 4.000 4.000 500 8 4.000 500 500 500 4.000 12 4.000 12 4.000 1 5 5 1.200 1.200 4.000 2.000 2.000 4.000 10 10 4.000 4.000 5 5 5 5 4.000 4.000 4.000 4.000 2.000 2.000 4.000 4.000 4.000 4.000

57 58 59 60 61 62 63

DOKUMEN PEMBERIAN INFO. RM 03 SURAT PULANG PAKSA (RM 02) PERKIRAAN BIAYA OPERASI (KEU 07) DOKUMEN PENGKAJIAN KEP. 006A EVALUASI SUMATIF ASKES 008 IMPLEMENTASI & EVALUASI SESAAT SRT PERJ. PEMB. BIAYA PENGOB. KEU 05 SUB. TOTAL 2

4.000 1.000 2.000 4.000 4.000 4.000 4.000 139.539

BENGKEL NO 1 2

NAMA BARANG LAMPU NEON 40 KOMPLIT LAMPU SL 20 W SPIRAL SUB TOTAL 3

JUMLAH BARANG 10 10 20

RUMAH TANGGA & DAPUR NO 1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13

NAMA BARANG ALKALINE A 2 BAYGON SPRAY KARET GELANG 1 0NS KOROK WC LAP PIRING PLASTIK ES SABUN CUSSONS SANDAL JEPIT 10,5 SUNLIGHT 400 ML WASH HAND SAPU LANTAI SUB TOTAL 4

KETERANGAN SUB. TOTAL 1 SUB. TOTAL 2 SUB. TOTAL 3 SUB. TOTAL 4 TOTAL

97

JUMLAH BARANG 5 12 2 1 5 24 12 2 24 24 2 113

JUMLAH BARANG 888 139.539 20 113 140.560

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu Rumah Sakit, dimana pasien siap menggunakan jasa pelayanan yang telah ditawarkan. Dari Rekam Medis itulah pelayanan tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu kesalahan maka yang terjadi akan terjadi kesalahan pula dalam pelayanan berikutnya. Berdasar kebijakan yang berasal dari: 1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes / PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis. 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / Menkes / SK / II / 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes / SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan. 4. Surat Keputusan Direktur RS. Baptis Batu Tentang Kebijakan Pelayanan Bagian Rekam Medik.

Keselamatan

Pasien sangat di nomor satukan dengan mengacu pada

sasaran yang telah ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah satunya yaitu tepat pengidentifikasian pasien: PASIEN BARU 1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien.

98

2. Petugas rekam medis bertanya kepada pasien : -

Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan / perawatan di RS. Baptis Batu ?

-

Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.

-

Apakah pasien akan menggunakan Askes, Jamkesmas atau asuransi lain seperti pada contoh kartu ?

3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru / pasien yang belum pernah berobat di RS. Baptis Batu dan tidak mempunyai kartu identitas. 4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data identitas diri pasien (KTP / SIM / PASPOR / Kartu Asuransi / Kartu Pelajar). 5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR berada di belakang nama pasien. 6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah BY. NY. berada di depan nama pasien. 7. Khusus untuk pasien dengan 1 (satu) nama kata maka : -

Bertanya kepada pasien : Siapakah nama ayah kandung ?

-

Jika pasien laki-laki maka diberi kata : Nama Pasien_BIN_Nama Ayah Kandung Pasien. Contoh : RUDI BIN TARJO, TN.

-

Jika pasien perempuan maka diberi kata : Nama Pasien_BINTI_Nama Ayah Kandung Pasien. Contoh : MIRDA BINTI HERI, NY.

8. Tidak dibenarkan penulisan gelar pasien. 9. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status rekam medis pasien.

99

10. Beri tulisan SOS (pasien Askes), JKM (pasien Jamkesmas), JKD (pasien Jamkesda) dan SPM (pasien Surat Pernyataan Miskin) pada posisi tengah atas Rekam Medis pasien. 11. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada komputer database identitas pasien. 12. Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labeling pasien. 13. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor rekam medis, kartu identitas pasien, nama lengkap pasien dan alamat pasien yang tertera pada rekam medis. 14. Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di komputer database identitas pasien. 15. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan pasien .

PASIEN LAMA

1. MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN / KARTU KEMBALI KONTROL. -

Masukkan Nomor Rekam Medis pasien yang ada di Kartu Identitas Pasien / Kartu Kembali kontrol dalam program admission.

-

Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan menyebut nama dan alamat pasien.

-

Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.

100

-

Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih memiliki 1 (satu) kata. Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi Mella Binti Taru, Ny.

-

Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

2. TIDAK MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN / KARTU KEMBALI KONTROL. -

Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan mempersilahkan pasien memberitahu nama pasien, alamat pasien waktu didaftar dahulu, perkiraan waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan dan dokter atau instalasi waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan. Buka program Cari Pasien dengan memasukkan kombinasi nama lengkap pasien, nama pasien dengan asal desa pasien, nama pasien dengan kecamatan asal , nama pasien dengan kota asal pasien.

-

Buka file Koding dan indeksing pada waktu terakhir pasien mendapatkan pelayanan jika masih belum ketemu.

-

Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien ditemukan dengan cara manual tracer.

-

Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan menyebut nama dan alamat pasien jika data identitas pasien ditemukan.

-

Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.

101

-

Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih memiliki 1 (satu) kata. . Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi Mella Binti Taru, Ny.

-

Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

PASIEN BAYI BARU LAHIR 1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orang tuanya. 2. Pasien bayi baru lahir diberi identitas : BY. NY. NAMA IBUNYA Contoh : BY. NY. SUSIANA 3. Untuk bayi yang sudah diberi nama maka data identitas pasien bayi ditulis lengkap sesuai dengan formulir isian pendaftaran pasien baru. 4. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien. 5. Umur pasien diisi saat bayi tersebut dilahirkan. 6. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi. 7. Alamat pasien diisi alamat orang tua bayi. 8. Saat bayi beserta orangtua melakukan kembali control, maka : -

Lihat dalam database identitas pasien.

-

Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien formulir isian identitas pasien.

-

Isian formulir dimasukkan ke dalam computer database identitas pasien.

102

BAB VII KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.

103

Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a.

Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.

b.

Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.

c.

Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a.

Kondisi dan lingkungan kerja

b.

Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c.

Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : -

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

-

Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;

104

-

Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;

-

Tidak tersedia alat-alat pengaman;

-

Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: -

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

-

Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir. Rak rekam medis RS. Baptis Batu sudah didesain sedemikian rupa agar petugas tidak memanjat tangga dalam mengambil mapun mengembalikan dokumen rekam medis.

-

Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.

-

Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. Pada penerangan di tempat penyimpanan, lampu ditempatkan ditengah-tengah sela rak agar memudahkan pencarian pada malam hari.

-

Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

105

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu : 6.1.

DEFENISI INDIKATOR. Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.

Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : •

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

•

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

•

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan.

106

•

Keprofesian.

•

Efisiensi.

•

Keamanan pasien.

•

Kepuasan pasien.

•

Sarana dan lingkungan fisik.

2. Indikator yang dipilih. a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses. b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit. d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor. e. Didasarkan pada data yang ada. 3. Kriteria yang digunakan. Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber. b. Benchmarking (studi banding) dengan Rumah Sakit yang setara. c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.

107

6.2.

INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN.

NO

INDIKATOR

STANDAR

1

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

100 %

pelayanan 2

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi

100 %

yang jelas 3

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

≤ 10 menit

4

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

≤ 15 menit

6.3.

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL.

1.

Judul

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya

tanggung

jawab

dokter

dalam kelengkapan informasi rekam medik Definisi Operasional

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi

identitas

pasien,

anamnesis,

rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

108

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah rekam Medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denominator

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data

Survey

Standar

100 %

Penanggung

jawab

pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik

data

2.

Judul

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan

Definisi Operasional

Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan

pasien/keluarga

atas

dasar

penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan

109

medik

yang

disurvey

yang

mendapat

informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan Denominator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data

Survey

Standar

100 %

Penanggung

jawab

pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik

data

3.

Judul

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya

kecepatan

pelayanan

pendaftaran rawat jalan Definisi Operasional

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau apsien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap 3 bulan

110

Numerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sample rawat jalan yang diamati

Denominator

Total sample penyediaan rekam medis yang diamati ( n tidak kurang dari 100)

Sumber data

Hasil

survey

pengamatan

di

ruang

pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di ruang rekam medis untuk pasien lama Rerata ≤ 10 menit

Standar Penanggung

jawab

pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis

data

4.

Judul

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap

Definisi Operasional

Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien

111

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap 3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Denominator

Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber data

Hasil

survey

pengamatan

pendaftaran rawat jalan Rerata ≤ 15 menit

Standar Penanggung

jawab

pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis

data

112

di

ruang

BAB IX PENUTUP

Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa.atas terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS.Baptis Batu. Buku ini adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses pelayanan Rekam Medis RS Baptis Batu demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang prima di RS Baptis. Tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang relevan Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua pihak yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada semua staf Rekam Medis dan Pendaftaran RS Baptis Batu , juga kepada semua fihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik RS.Baptis Batu. Kami Menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat memembangun sangat kami harapkan demi tercapainya pedoman suatu pelayanan yang optimal Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. Tuhan Memberkati

113

DAFTAR PUSTAKA

Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi Perekam medis. Jakarta Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Persetujuan Tindakan Medis. Jakarta Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996. Tenaga Rekam Medis, Jakarta Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan Rekam Medis. Jakarta SK

No78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991

Petunjuk

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.Jakarta SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Kewajiban Penyelenggaraan Rekam Medis. Jakarta Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009. Penyelenggaraan Rumah Sakit. Jakarta Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009. Tentang Kesehatan. Jakarta

114