BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis
Pada zaman Batu ( Paleolithic) Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir kuno ( Egyptian Egyptian Period), dewa Thoth mengarang 36-42 buku, diantaranya enam buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan). Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam rekam medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM.
Ia adalah pegawai negeri
tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang yang hingga kini kini disebut sebagai Bapak Bapak Ilmu Kedokteran. Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang yang hingga hingga kini masih dapat dibaca oleh oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa depan.Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management . Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record ( record ) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. sakitnya.
Pada tahun 1667 rumah rumah sakit ini mempelopori mempelopori
pendirian perpustakaan kedokteran.Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja penatalaksanaannya masih belum
maksimal dan sistem yang digunakan belum benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record . Bab I ps 3 menyatakan bahwa bahwa guna guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit : 1.
Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2.
Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 1972-1989 penyelenggaraan penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes / per / XV / tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis,
merupakan landasan hukum semua
tenaga medis dan para medis di
rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis. Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan
dengan Pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. mengantisipasi
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan perkembangan
pelayanan
maupun
IPTEK
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
dilakukan
maksimal dan sistem yang digunakan belum benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record . Bab I ps 3 menyatakan bahwa bahwa guna guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit : 1.
Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2.
Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 1972-1989 penyelenggaraan penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes / per / XV / tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis,
merupakan landasan hukum semua
tenaga medis dan para medis di
rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis. Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan
dengan Pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. mengantisipasi
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan perkembangan
pelayanan
maupun
IPTEK
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
dilakukan
B. Tujuan Pedoman Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Karitas. Tanpa didukung didukung suatu sistem pengelolaan pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Karitas akan berhasil sebagaimana yang yang diharapkan. diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Karitas meliputi managemen rekam medis dan admission & admission & registrasi. D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Karitas yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan reporting dan reporting . 2. Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik
yang dirawat
inap,
rawat
jalan
maupun
yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. 3. Admisssion Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap. 4. Registrasi Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat. 5. Tracer Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat inap. 7. Kartu berobat Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat. E. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RS KARITAS adalah merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan dalam: 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 1963 Nomor 79); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib Simpan Rahasia Kedokteran; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER /III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. 5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor:78 /Yan.Med /RS.Um.Dik /YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Instalasi Rekam Medis RS KARITAS memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, yang meliputi : 1.
Setiap pasien Rumah Sakit Karitas memiliki satu nomor nomor rekam medis. medis.
2.
Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat.
3.
Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4.
Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5.
Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6.
Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit
Karitas dientry melalui
Registrasi dan Admission. 7.
Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan buku peminjaman.
8.
Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9.
Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis. 11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. 12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal. 13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. 14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. 15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan. 16. Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Karitas menerima kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan. a.
Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu : 1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil. 2. Tidak ada penghapusan. 3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan. 4. Tulisan jelas, terbaca. 5. Ada tanda tangan dan nama petugas. 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan. 7. Ada lembar persetujuan tindakan. Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6 Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis menjelaskan bahwa Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. b.
Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak
pasien sering memaksa untuk membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis. Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis.
Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.
Jadi bukti
dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan
tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien : 1.
Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan
kepala
Instalasi
Rekam
Medis,
peraturannya digariskan oleh Direktur Rumah Sakit
yang Karitas
Sibuhuan. 2.
Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3.
Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari pada rekam medis adalah sangat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lai n yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang. c.
Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. d.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. e. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut
tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib mematuhi ketentuan tersebut. 1.
Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
2.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam Pasal 1 ialah: 1.
Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78) 2. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. f. Persetujuan Tindakan Medis ( I nformed Consent ) Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/ 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Di Rumah Sakit Karitas hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi : 1. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. 2. Persetujuan secara tak langsung. Tindakan
pengobatan
dilakukan
dalam
keadaan
darurat
atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent , hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan
tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter. Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu : 1. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. 2. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada
Pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis
yang ditandatangani
oleh
yang berhak
memberikan
persetujuan. Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien . Dalam
masalah
persetujuan
ini
rumah
sakit
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi.
sering
menghadapi
Pada dasarnya otorisasi
untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: 1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien 2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya.
Pihak
Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman. g.
Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti :
asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis,
dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi.
Hal yang sama
pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi
atas
persetujuan
dari
pasien
yang
bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha -usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk
melengkapi
persyaratan
bahwa
surat
kuasa/persetujuan
harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasiorganisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan. 2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. 3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-
raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (pengecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). 4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catat an dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis. 8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. 9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban. 10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan
segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain. 13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit . 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
h.
Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuluhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita
anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga
agar rekam medis semuanya benar-benar
lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan
bertujuan
untuk
mempertahankan
dan
meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Rumah Sakit Karitas adalah sebagai berikut : Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Karitas NAMA JABATAN
KUALIFIKASI
TENAGA YANG
FORMAL & INFORMAL
DIBUTUHKAN
Ka. Instalasi Rekam Medis
DIII Rekam Medis
1
Penanggung jawab Pelaporan
DIII Rekam Medis
1
DIII Rekam Medis
1
DIII Rekam Medis
1
DIII Rekam Medis
2
dan Filling Penanggung jawab Koding dan Verifikasi Staf Admission dan Entri SIMRS Staf Asembling
Staf Koding
DIII Rekam Medis dan
2
DII Komputer
1
Staf Penyimpanan dan
S1 Keperawatan
1
Distribusi Berkas RM
SLTA/SMK
2
Jumlah
12
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Karitas berjumlah 12 orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Pelaporan dan Penyimpanan, dan Koding. Instalasi rekam medis Rumah Sakit Karitas dikepalai oleh seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan DIII Rekam Medis Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut : NAMA JABATAN
KUALIFIKASI
Waktu
JML
FORMAL & INFORMAL
Kerja
SDM
Kepala Rekam Medik
DIII Rekam Medik
2,5 Tahun
1
Koordinator Pelaporan dan
DIII Rekam Medis
3 Tahun
1
16 Tahun
1
3 Tahun
1
2 Tahun
2
SI Keperawatan
2 Tahun
1
SLTA/SMK
24 Tahun
2
18 Tahun
1
3 Tahun
1
18 Tahun
1
Filling Koordinator Koding
DIII Rekam Medis
Staf Admission dan Entri
DIII Rekam Medis
SIMRS Staf Asembling
Staf Penyimpanan
Staf Koding dan Verifikasi
DIII Rekam Medis
DIII Rekam Medis DIII Komputer Jumlah
12
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan RM dan Filling 1. Kantor RM 1 1
2
18
1 \
17
11
12
13
14
Keterangan Gambar
1. Pintu masuk ruang kerja petugas rekam medik 2. Meja Assembling 3. Jendela 4. Meja Administrasi 5. Meja Entri SIMRS 6. Jendela 7. Meja Kepala Unit Rekam Medik 8. Meja Pelaporan 9. Meja filling 10. Jendela 11. Rak Penyimpanan
12. Rak Penyimpanan 13. Rak Penyimpanan 14. Rak Penyimpanan 15. Jendela 16. Jendela 17. Rak Penyimpanan 18. Meja Penerimaan Status 19. Jendela 20. Pintu Ruang Ganti Denah ruangan Koding dan Verifikasi BPJS A
Keterangan Gambar A
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
B
Keterangan Gambar B
Pintu
Masuk
1. Pintu Masuk Lemari 2. Meja SKTM Meja Koordinator Koding 3. Meja BPJS Jendela4. Jendela Meja Verifikasi BPJS Rawat Inap 5. Meja Ptugas SKTM Meja Verifikasi SKTM 6. Lemari Meja Penyimpanan Status 7. Meja Pengecekan Meja Penyimpanan Status Status
9.
Meja Verifikasi BPJS Rawat Jalan 8. Meja Pengecekan Status
11.LeMari B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan Rekam Medis Bagian Pelaporandan Filling No
Nama Alat
Jumlah
Keterangan
1
Lemari kayu
1 buah
2
Meja Kerja
6 buah
3
Kursi Roda
4 buah
4
Kursi Rotan
1 buah
5
Kursi Plastik
5 buah
6
Komputer
4 buah
7
Printer
2 buah
Canon
8
Buku ICD.X
1 set
WHO
9
Telpon
1 buah
ATK
Jumlah
Keterangan
1
Steples / Hecter
4 buah
1 Kecil
3
Cutter
1 buah
Joyko
4
Gunting
1 buah
5
Penggaris
2 buah
6
Pulpen
2 buah
7
Spidol Permanen
5 buah
4 untuk komputer
2. Daftar Inventaris Koding dan Verifikasi No
Nama Alat
Jumlah
1
Lemari Kayu
2 buah
2
Meja Kerja
8 buah
3
Meja Lain
2 buah
4
Kursi Roda
5 buah
Keterangan
5
Kursi Plastik
4 buah
6
Komputer
4 set
7
Telpon
1 buah
8
Printer
1 buah ATK
Jumlah
1
Steples / Hecter
2 buah
2
Cutter
1 buah
3
Gunting
1 buah
4
Penggaris
1 buah
5
Spidol Parmanen
2 buah
6
Bolpoin
2 buah
Keterangan
2 Besar, 2Kecil
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Karitas. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu ( pasien poliklinik) a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat) Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit untuk keperluan berobat. 2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah Sakit untuk keperluan berobat Kedatangan pasien ke Rumah Sakit dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri. 4.1.
Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
4.1.1. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada sistim rumah sakit dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Karitas, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 1. Pasien boleh langsung pulang. 2. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Registrasi. 3. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. 4. Pasien harus dirawat. Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. 4.1.2. Pasien lama Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan berobat.Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas
registrasi ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir(pasien umum) atau dipersilakan ke poliklinik(pasien dengan asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud. 4.1.3. Pasien Gawat Darurat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumah Sakit Karitas pendaftaran pasien darurat gawat
dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 1. Pasien bisa langsung pulang 2. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. 3. Pasien harus dirawat : a.
Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir IGD(pasien umum).
b. Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat. c. Petugas rekam medis
mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit Karitas. d. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit Karitas maka diberikan nomor rekam medis baru. 4.2.
Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission) Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pembinaan
dan
pelaksanaan
pekerjaan
penerimaan
pasien
dengan
baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu : 1. Petugas yang kompeten. 2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut). 3. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : 1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit Karitas 2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. 3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit. 4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. 5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap : 1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Karitas. 2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. 3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. 4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat. 5. Pasien dapat diterima, apabila : a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. b. Dikirim oleh dokter poliklinik. c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap : 1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. 2. Apabila ruangan sudah tersedia : a. Pasien segera mendaftar di Admission. b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang : 1.
Ruang Perawatan
2.
Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
3.
Peraturan selama pasien dirawat.
c. Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi : Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien, Alamat pasien dan keluarga yang bertanggung jawab selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan nama ruangan dan kelas dan menandatangani lembar informed consend d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka
petugas
Admission
menghubungi
ruang
penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam medis sebelumnya. e. Waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga yang mewakili diberi tanda pengenal. f. Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien dan/atau keluarga yang mewakili kembali menunggu di Poliklinik atau IGD untuk di hantar ke ruangan rawat. Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : 1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal. 2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal. 4.3.
Sistem Identifikasi Dan Penomoran
4.3.1. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. di Rumah Sakit Karitas menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : 1. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. 2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami. 3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). 4.
Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan : 1.
Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
2.
Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
3.
Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4.
Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
4.3.2. Sistem Penomoran Rekam medis pada Rumah Sakit disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “Unit Numbering System“ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit Karitas apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number ) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Karitas. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Karitas sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25% karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit
Karitas. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam
medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.Untuk sumber nomor Rumah Sakit
Karitas membuat satu “ bank
nomor” menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 1 sampai dengan seterusnya. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien. 4.3.3. Simbol Dan Tanda Khusus Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut: 1. Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 2.
Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
3. Tahun Awal Berkunjung Terdapat kolom untuk mencentrang tahun awal berkunjungnya pasien. 4.4.
Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
4.4.1. Pengembalian Rekam Medis ( Retrieval ) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam,
waktu peminjaman,
nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas fillig. Pada saat rekam
medisnya kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali. 4.5.
Penyimpanan Rekam Medis
4.5.1. Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit
Karitas adalah
sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari system sentralisasi adalah : 1.
Mengurangi
terjadinya
duplikasi
dalam
pemeliharaan
dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat. 2.
Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3.
Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
4.
Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas pen yimpanan.
5.
Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah : 1.
Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2.
Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
4.5.2. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong produktivitas kerja pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak terbuka dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.
4.5.3. Penunjuk Penyimpanan Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar mapmap rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat.
Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan
penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif. Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. 4.5.4. Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : 1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis. 2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Karitas adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map. 4.6.
Penghapusan Rekam Medis
4.6.1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active record s) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi .
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medisrekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. 1.
Penyusutan (Retensi) Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. 2.
Jadwal Retensi Arsip (JRA) Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam
medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai a rsip rekam medis. Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit Karitas terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA 4.6.2. Pemusnahan Arsip Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis : 1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Karitas. 2. Direktur Rumah Sakit Karitas membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurangkurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik. 3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit Karitas. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 4.7.
Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
4.7.1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis Rumah Sakit Karitas sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Karitas sesuai ketentuan yang berlaku adalah : 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit Karitas. 2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Karitas.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Karitas. 4.7.2. Pencatatan ( Record ing) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Karitas, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. profesi
kesehatan
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli lainnya
(termasuk
penunjangnya,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
seperti
radiologi,
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: 1. Mencatat secara tepat waktu; 2. Up to date; 3. Cermat dan lengkap; 4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan; 5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak berteletele; dan 6. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual : 1.
Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya : 1.
Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
2.
Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
3.
Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
4.
Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
5.
Buku Register Persalinan/Abortus;
6.
Buku Register Pembedahan;
7.
Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
8.
Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
9.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit. 2.
Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/ medical record maka : a.
Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi
mengenai identitas pasien,
diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry
di
komputer,
dimasukkan
pada
saat
pasien
registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu :
- Nomor Rekam Medis
-
- Nama Pasien
- Kelurahan
-
Tanggal lahir
- Kecamatan
-
Agama
- Identitas Org Tua
-
Pendidikan
-Tgl Berkunjung
-
Alamat
- Status Bayar
-
RT/RW
- Kode Diagnosa
-
Kelurahan
- Hasil Lab
-
Kecamatan
- Poli Klinik
-
Identitas Orang tua
- Terapi.
a. Nama b. Tanggal Lahir c. Pekerjaan d. No. Telpon Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan berisi : 1.
Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat jalan)
b.
2.
Penkajian Keperawatan Rawat Jalan
3.
Resume Poliklinik (Summary List)
4.
Pengkajian ulang pasien rawat jalan
Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran lembaran umum dan lembaran - lembaran khusus, serta lembaran lembaran diagnostik / terapi. 1) Ringkasan Masuk Keluar pasien Rawat Inap (RM.1) Lembar ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara masuk, dikirim oleh serta berisi data pada saat pasien keluar hidup, meninggal, pulang paksa atau rujuk (RM I terlampir ). Lembar ini merupakan informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi identitas pasien sekurangkurangnya berisi hal-hal sebagai berikut: - Nomor rekam medis pasien
- Agama
- Nama pasien
- Pendidikan
- Tanggal lahir dan umur
- Pekerjaan
- Jenis Kelamin
- Alamat
- Ruangan Informasi lain yang perlu dicatat - Status perkawinan
- Diagnosa awal
- Cara Masuk
-
Diagnosa
akhir/tambahan - Tanggal dan jam masuk
- operasi / tindakan
- Nama penanggung jawab pasien dan alamat
- Tranfusi
- Dokter yang menerima
-
Keadaan
pasien
pulang - Dokter DPJP/yang merawat
- Cara pasien pulang
- Pemeriksaan terhadap pasien
-Sebab Kematian - Tanda tangan dokter
Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada pasien masuk dicatat oleh petugas penerimaan pasien, sedangkan informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat inap dilakukan oleh perawat di ruangan.
2) Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pasien ) Lembar keinginan pasien memilih dokter DPJP adalah lembar yang berisikan tentang hak pasien untuk memilh dokter yang merawat yang mempunyai SIP. 3) Formulir daftar DPJP Lembar yang berisikan tentang daftar nama DPJP dari mulai pasien masuk sampai pasien keluar. 4) Surat perintah rawat inap Lembar
ini
berisikan
tanggal
masuk
asal,pukul,asal
faskes,ruang
perawtan,kelas perawatan,diagnosis kerja,rencana perwatan dan cara bayar 5) Persetujuan Umum / General Consent Lembar ini Berisi tentang pernyataan atau kesepakatan yang di berikan oleh pasien terhadap rumah sakit yang bersifat umum. 6) Persetujuan perawatan Lembar ini berisikan Pasien yang akan dirawat diberikan penjelasan oleh petugas bahwa pasien atau keluaraga pasien sebagai wali pasien bersedia agar pasien di rawat inap dan mengijinkan dokter maupun yang di tunjuk untuk melakukan berbagai cara diagnosa dan pengobatan yang di anggap perlu dan penting dalam usaha untuk menyelamatkan pasien. 7) Lembar Pengkajian IGD Lembar yang berisikan tentang biodata pasien,lembar order dokter, lembar riwayat medic, catatan perawat,tindakan keperawatan kaloboratif/instruksi dokter ,evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan,tindakan yang di lakukan oleh dr terapi mempengaruhi tindakan keperawqatan dan kunjungan berbagai team kesehatan misalnya : Visite dokter , pekerja social lain.
8) Serah Terima Antar Ruangan Lembar yang berisikan tentang identitas pasien,DPJP,diagnose, tanggal masuk, agama, keluhan saat masuk, pendidikan,asal ruangan, ke rungan, tanggal pindah /jam, riwayat alergi, tanda – tanda vital, ,alat medis yang terpasang, tindakan medis yang sudah dilakukan, nama perawat yang menyerahkan dan nama perawat yang menerima. 9) Pengkajian Dokter Rawat Inap Lembar yang berisikan identitas pasien,tanggal ,jam, nama dokter, tanda tangan, anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan umum,kesadaran, teknana darah, nadi ,nafas, suhu 10) Pengkajian keperawatan (RM. 1a, 1b, 1c,1d,1 e, 1 f terlampir ) Pengkajian keperawatan digunakan oleh petugas perawat / bidan untuk mencatat pengamatan dan hasil wawancara mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut dan berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat dan antara sesama dokter, berisikan: -
identitas pasien; Nomor RM, Nama, Umur, Ruang perawatan
-
Tanggal pengkajian, pengkajian diambil oleh dari dan siapa, riwayat penyakit sekarang dan pengobatan
-
Pemeriksaan fisik
-
Rumusan masalah
-
Tujuan /Target terukur
-
Perencanaan
11) Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien atau Keluarga Lembar yang berisikan catatan tentang penjelasan tentang kondisi pasien, rencana pemeriksaan penunjang,prognosis penyakit,rencana pelayanan dan pengobatan,kemungkinan efek samping pengobatan dan kejadian yang tidak di harapkan,proses untuk mendapatkan persetujuan, hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, rencana konsultasi kepada dokter lain bila di perlukan, rehabilitas pasien, orientasi
nama perawat yang merawat, penjelasan perawatan yang akan di berikan selama di rawat,menjelaskan tata tertib umum peraturan PPI selama di rawat dan lain – lain yang di tandatangani oleh penerima edukasi dan dokter DPJP. 12) Pengkajian Nyeri Lembar yang berisikan tentang idenditas pasien, rasa nyeri yang di rasakan,sepertji rasa nyeri ringan, nyeri sedang , nyeri berat. 13) Asesment Resiko Jatuh untuk Dewasa, Anak
Lembar yang berisikan identitas pasien,riwayat jatuh,diagnose sekunder, menggunakan alat bantu
apa, menggunakan infus heparin/pengencer
darah ( Ya /Tidak ),gaya berjalan ( Normal /tirah/ baring/ imobilisasis, lemah, terganggu ), status mental ( menyadari kemampuan, lupa/ pelupa, 14) Penkajian awal risiko decubitus ( Skala Braden ) Lembar yang berisikan tentang persepsi sensorik pasien, kelembapan kulit (
paparan
terhadap
cairan
seperti
mengompol
dan
sebagainya
),aktivitas,mobilitas,nutrisi,gesekan dan rencana tindak lanjut 15) Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT ) Lembar yang berisikan Catatan dokter, perawat dan tenaga medis lainnya mengenai keadaan
pasien dan pertolongan perawatan yang telah
dilakukan terhadap pasien. Catatan ini berisikan catatan kronologis tindakan pertolongan pertama, pengobatan yang diberikan, reaksi pasien terhadap tindakan medis dan keadaan umum pasien, dan berfungsi sebagai alat komunikasi antara perawat, dokter dan tena ga medis lainya. Catatan perawat pada saat pasien mulai masuk sampai pada saat pasien keluar yang meliputi: 1. Tanggal dan jam Masuk 2. Propesi 3. Hasil anamnesis,pemeriksaan,analis dan tindak lanjut 4. instruksi 5. Nama dan tanda tangan petugas
Selama pasien dalam perawatan di rumah sakit, catatan harus memuat observasi tentang keadaan umum pasien setiap hari selama perawatan dan juga pengobatan yang diberikan. 16) Catatan Keperawatan/Kebidanan
Lembar yang berisikan Catatan perawat/kebidanan mengenai keadaan terhadap pasien dan pertolongan perawatan/ kebidanan yang telah dilakukan terhadap pasien. Catatan perawat/kebidanan pada saat pasien mulai masuk sampai pada saat pasien keluar yang meliput: 1. Tanggal dan jam Masuk 2. Observasi,penkes,implementasi,asuhan keprawatan/kebidanan 3. Nama dan tanda tangan 17) Catatan Observasi Pasien Daftar kurve memberikan gambaran kedaan pasien tentang suhu, nadi, dan pernapasan pasien dan juga memberikan ganbaraan kepada dokter tentang keadaan umum pasien. Pengisian tanda vital pasien diisi oleh perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat Dalam daftar kurve ini juga dicatat:berat badan, tinggi badan, Tensi, Muntah, BAB, BAK, Minum, Diet, Obat oral dan injeksi, cairan, transfuse, tindakan. 18) Keseimbangan cairan Lembar yang berisikan tentang identitas pasien dan jenis cairan yang diberikan. 19) Daftar terafi/Obat Lemabr
yang
rawat,waktu
berisikan
pemberian,
nama tanda
obat,dosis,rute,mulai tangan
petugas
dan
pemberian,hari tanda
tangan
keluaraga,jumlah obat yang diberikan 20) Formulir Rekonsiliasi obat Lembar yang berisikan idenditas pasien, tanggal,daftar obat yang menyebabkan alergi,daftar obat ( obat yang dikonsumsi dirumah ,termasuk yang diresepkan,vitamin,herbal,dll ) dan daftar obat yang dibawah pasien
21) Hasil test diagnostic Lembaran ini disediakan untuk menempel hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien. Dan cara penempelannya dengan cara menempel lembaran berdasarkan tanggal atau waktu pemeriksaan dimulai dari awal pemeriksaan sampai pada terakhir hasil pemeriksaan. 22) Resume Medis Lembar yang berisikan tentang : -
Identitas pasien,
-
Tanggal masuk
-
Tanggal keluar
-
Alasan masuk
-
Ruang rawat terakhir
-
Ringkasan riwayat penyakit
-
Pemeriksaan fisik penting
-
Pemeriksaan penunjang (Lab, Rontgeni,USG,Ct Scan,PA, dll ) yang mendukung
-
Diagnosa utama
-
Diagnosa sekunder/penyerta
-
Tindakan ( operasi ,resusitasi, persalinan dll )
-
Terapi /pengobatan selam di RS
-
Kondisi saat pulang Sembuh, perbaikan, tidak sembuh,meninggal ≤ 48 jam dan meninggal ≥ 48 jam )
-
Cara
pulang
Ijin
dokter,
pindah
RS/
Rujuk,Permintaan
sendiri,meninggal -
Instruksi/ tindak lanjut.
-
Kontrol selanjutnya
-
Terapi/Obat pulang
-
Nama dan tanda tangan Dokter Penanggung Jawab ( DPJP )
-
Nama dan tanda tangan pasien atau keluarga pasien.
23) Survei infeksi Nosokomial Lembar yang berisikan tentang Nama dokter DPJP,tanggal masuk, factor resiko, iadp & Phlebitis, infeksi saluran kemih. 24) Kontrol Persiapan Operasi ( Tambahan Pasien Bedah )
Setiap pasien yang akan melakukan tindakan medik atau operasi, petugas, perawat atau tenaga medis lainnya menyiapkan control operasi yang memuat: a. Persetujuan tindakan kedokteran/medik ( Tambahan Pasien Bedah ) Lembar persetujuan ini diwajibkan bagi setiap pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani surat persetujuan sebagai bukti tertulis bahwa pasien sebelum menerima tindakan medis telah menyetujuai adanya tindakan medic terhadap pasien tersebut yang ditandatangani oleh dokter sebagai pemberi informasi tentang tindakan medis, dan perawat rumah sakit sebagi saksi serta pasien atau keluarga sebagai wali. b. Persetujuan Pembiusan Lembar persetujuan ini diwajibkan bagi setiap pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani surat persetujuan sebagai bukti tertulis bahwa pasien sebelum menerima tindakan medis telah menyetujuai adanya tindakan pembiusan terhadap pasien tersebut yang ditandatangani oleh dokter sebagai pemberi informasi tentang tindakan medis, dan perawat rumah sakit sebagi saksi serta pasien atau keluarga sebagai wali. c. Pengkajian Prabedah Lembar
yang
berisikan
tentang
data
subjectif,data
objektif,diagnosis,rencana kerja, dan tanda tangan dokter DPJP d. Pengkajian Pra Anestesi Lembar ini berisikan tentang laergi obat pasien,tanggal,jam pemeriksaan,tanda-tanda tindakan,tanggal
vital
tindakan,obat
konsumsi,operator,pemeriksaan
fisk,
sebelum yang
melakukan sedang
pemeriksaan
di
penunjang
,cardiovascular ,hevato/gastrointestinal,neuro/muskuloskleletal,renal/endokrin,othe rs,instruksi pra anestesi,rencana anestesi,kesimpulan anestesi,tanda tangan dokter /penata anestesi. e. Ceklis Keselamtan Operasi Lembar yang beriskan tentang sebelum induksi anestesi ( Sign In ),sebelum insisi ( Time Out ), sebelum pasien meninggalka ruangan operasi ( Sign Out ) f. Laporan Operasi Lembar beriskan tentang nam operator,asisten instrument,diagnose bedah
,tanggal
pembedahan,diagnose
pembedahan,tindakan
pembedahan,
pasca
bedah,lam
klasifikasi,
dokter
anestesi,penata anestesi,jenis anestesi,uraian pembedahan,jumlah perdarahan,kompilkasi/penyulit saat pembedahan,catatan,jaringan ke patologi,asal specimen, nama dan tanda tangan operator. g. Rencana pasca operasi Lembar yang berisikan tentangdiagnosa post operasi, dilakukan operasi,
instruksi
,drain,tampon,luka laboratorium,periksa
post
operasi,
selang
operasi,dauwer radiologi,specimen
lambung/NGT kateter,periksa operasi,catatan
khusus,jika terjadi emergenci hubungi,catatan, nama dan tanda tangan operator. h. Catatan anestesi Lembar ini berisikan tentang rencana anestesi ( pra – anestesi ),evaluasi
pra
induksi,daftar
tilik
keselamatan
pasien,dan
induksi,monitoring intra anestesi i.
Catatan pengkajian pasca anestesi Lembar ini berisikan pasien masuk jam berapa,scor aldrete pasca anestesi,
scor
bromage
pasca
anestesi,scor
anestesi,monitoring pasca anestesi,pesanan anestesi. j.
Asuhan perawatan peri operative
steward
Lembar ini berisikan tentang dokumentasi keperawatan pra operasi (diisi oleh perawat ruangan), dokumentasi keperawatan pra operasi ( diisi oleh perawat ruangan dan kamar operasi), dokumentasi keperawatan intra post
operasi (diisi
oleh
perawat kamar
operasi), dokumentasi keperawatan paska operasi (diisi
oleh
perawat ruang pemulihan), serah terima dengan ruangan rawat Lembaran status bedah ( Tambahan Pasien Bedah ) k. Penandaan area operasi Lembar ini berisikan temtang penandaan atau symbol pada area tubuh yang akan dioperasi dengan tanda symbol yang ditetapkan dengan menggunakan tinta parmanen,tanda tangan pasien /keluar ga pasien, tanda tangan dokter DPJP. l.
Kartu pemakaian obat /alat medik diruang operasi Lembar ini berisikan tentang tanggal,jam, nama obat,jumlah satuan, harga,dan keterangan.
14. Lembaran Laporan Persalian (Tambahan Pasien Kebidanan ) a. Lembaran laporan persalinan memuat identitas pasien, catatan tanggal, jam, laporan persalinan, dan ditolong oleh bidan siapa, dan merupakan
kejadian
fisiologis
yang
normal,
yaitu
proses
pengeluaran janin yang telah cukup umur kehamilan atau cukup bulan (37-42 minggu) secara spontan normal dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung 18 -24 jam tanpa komplikasi pada ibu maupun janin . Catatan persalinan harus lengkap meliputi tiga tingkat persalinan yaitu : - Kala I : dari saat permulaan proses persalinan sampai pada pembukaan lengkap. - Kala II : dari saat pembukaan lengkap sampai pada bayi lahir - Kala III : dari saat bayi lahir sampai placenta lahir Laporan persalinan harus berisi : a. Catatan keadaan bayi pada masa kala I, yaitu proses pembukaan lengkap, letak bayi
b. Catatan pada masa kala II, yaitu meliputi jam kelahiran, lahir spontan atau tindakan , waktu indikasi, jam pecahnya ketuban , serta bunyi denyut jantung anak , kontraksi uterus , lamanya setiap kala, tipe kelahiran dan alat yang di perlukan c. Keadaan bayi : jenis kelamin , berat badan ,kelainanamkelainan pada bayi . d. Keadaan placenta : selaput placenta , tali pusat garis tengah , serta kelainan. e. Obat – obat yang di gunakan : analisa aanestesi f. Perdarahan;, komplikasai dan kelainan – kelainan. b. Lembar serah teri bayi baru lahir Lembar ini disertakan saat bayi baru lahir dan digunakan sebagai bukti serah terima Bayi dari Perawat/Bidan ke Ibu Kandung dan serah terima Bayi dari Ibu Kandung ke Perawat/Bidan. Serah terima hanya dapat dilakukan apabila formulir ini dibawa oleh petugas Rumah Sakit Karitas tanpa terkecuali. Proses pencocokan identitas dilakukan dengan mengkonfirmasikan identitas ibu kandung dengan gelang identitas pasien dan dokumen i ni. c. Partograf Lembar ini berisikan tentang no registrasi, no puskesmas, ketuban pecah
sejak
jam,denyut
jantung
janin,air
ketuban
penyusupan,pembukaan servuks,jam, kontraksi tiap 10 menit, oksitosin U/L,tetes/menit, obat dan cairan IV,nadi,tekanan darah, suhu,urine. - Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis Lembran ini memuat tentang penjelasan sepenuhnya yang di berikan oleh dokter akan tindakan medic yang dilakukan terhadap pasien serta akibat dari tindakan tersebut dan akan di tanda tangani oleh dokter sebagai pemberi pjenjelasan ,perwat sebagai saksi ,pasien atau keluarga sebagai wali.
4.8.
Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut : 1.
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
2.
Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3.
Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4.
Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5.
Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. 4.9.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaranlembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS KARITAS Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan :
4.9.1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis 1.
Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi :
a.
Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat jalan)
2.
b.
Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
c.
Resume Poliklinik (Summary List)
d.
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
1.Perakitan dokumen rekam medis pasien rawat inap untuk kasus penyakit anak.
a) Ringkasan masuk keluar pasien b) Formulir keinginan memili dokter penanggung jawab (DPJP ) c) Formulir daftar DPJP d) Surat perintah rawat inap e) General Consent ( Persetujuan Umum ) f) Persetujuan perawatan g) Serah terima antar ruangan h) Formulir rekonsiliasi i) Pengkajian awal IGD j) Catatan observasi IGD k) Pengkajian rawat dokter inap l) Pengkajian awal keperawatan rawat inap pasien anak m) Asuhan keperawatan n) Pengkajian nyeri o) Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak p) Pengkajian awal risiko decubitus (skala branden ) q) Keseimbangan cairan r) Monitoring tranfusi darah s) Daftar terafi/obat t) Hasil test diagnostik u) Resume medis v) Survey infeksi nosocomial
2. Perakitan dokumen rekam medis pasien rawat inap untuk kasus penyakit dalam.
a) Ringkasan masuk keluar pasien b) Formulir keinginan memili dokter penanggung jawab (DPJP ) c) Formulir daftar DPJP d) Surat perintah rawat inap e) General Consent ( Persetujuan Umum ) f) Persetujuan perawatan g) Serah terima antar ruangan h) Formulir rekonsiliasi i) Pengkajian awal IGD j) Catatan observasi IGD k) Pengkajian rawat dokter inap l) Pengkajian awal keperawatan rawat inap pasien dewasa m) Asuhan keperawatan n) Pengkajian nyeri o) Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa p) Pengkajian awal risiko decubitus (skala branden ) q) Keseimbangan cairan r) Monitoring tranfusi darah s) Daftar terafi/obat t) Hasil test diagnostik u) Resume medis v) Survey infeksi nosokomial 3. Perakitan dokumen rekam medis pasien rawat inap untuk kasus penyakit obstetric dan ginekologi.
a) Ringkasan masuk keluar pasien b) Formulir keinginan memili dokter penanggung jawab (DPJP ) c) Formulir daftar DPJP d) Surat perintah rawat inap e) General Consent ( Persetujuan Umum ) f) Persetujuan perawatan
g) Serah terima antar ruangan h) Formulir rekonsiliasi i) Pengkajian awal IGD j) Catatan observasi IGD k) Pengkajian rawat dokter inap l) Pengkajian awal kebidanan rawat inap pasien obstetric dan ginekologi m) Bukti serah terima bayi baru lahir n) Partograf o) Laporan persalinan p) Pengkajian nyeri q) Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa r) Pengkajian awal risiko decubitus (skala branden ) s) Keseimbangan cairan t) Monitoring tranfusi darah u) Daftar terafi/obat v) Hasil test diagnostik w) Resume medis x) Survey infeksi nosokomial 4. Perakitan dokumen rekam medis pasien rawat inap untuk kasus penyakit bedah anak
a) Ringkasan masuk keluar pasien b) Formulir keinginan memili dokter penanggung jawab (DPJP ) c) Formulir daftar DPJP d) Surat perintah rawat inap e) General Consent ( Persetujuan Umum ) f) Persetujuan perawatan g) Serah terima antar ruangan h) Formulir rekonsiliasi i) Pengkajian awal IGD j) Catatan observasi IGD k) Pengkajian rawat dokter inap l) Pengkajian awal keperawatan rawat inap pasien anak
m) Asuhan keperawatan n) Pengkajian nyeri o) Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak p) Pengkajian awal risiko decubitus (skala branden ) q) Keseimbangan cairan r) Monitoring tranfusi darah s) Daftar terafi/obat t) Pengkajian prabedah u) Pengkajian pra anestesi v) Ceklist keselamtan operasi w) Laporan operasi x) Rencana pasca operasi y) Catatan anestesi z) Asuhan keperawatan perioperative aa) Kartu pemakaian obat bb) Hasil test diagnostik cc) Resume medis dd) Survey infeksi nosocomial 5. Perakitan dokumen rekam medis pasien rawat inap untuk kasus penyakit bedah dewasa
a) Ringkasan masuk keluar pasien b) Formulir keinginan memili dokter penanggung jawab (DPJP ) c) Formulir daftar DPJP d) Surat perintah rawat inap e) General Consent ( Persetujuan Umum ) f) Persetujuan perawatan g) Serah terima antar ruangan h) Formulir rekonsiliasi i) Pengkajian awal IGD j) Catatan observasi IGD k) Pengkajian rawat dokter inap l) Pengkajian awal keperawatan rawat inap pasien anak
m) Asuhan keperawatan n) Pengkajian nyeri o) Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak p) Pengkajian awal risiko decubitus (skala branden ) q) Keseimbangan cairan r) Monitoring tranfusi darah s) Daftar terafi/obat t) Pengkajian prabedah u) Pengkajian pra anestesi v) Ceklist keselamtan operasi w) Laporan operasi x) Rencana pasca operasi y) Catatan anestesi z) Asuhan keperawatan perioperative aa) Kartu pemakaian obat bb) Hasil test diagnostik cc) Resume medis dd) Survey infeksi nosocomial 6. Perakitan dokumen rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bayi baru lahir
a) Ringkasan masuk keluar pasien b) Formulir keinginan memili dokter penanggung jawab (DPJP ) c) Formulir daftar DPJP d) Surat perintah rawat inap e) General Consent ( Persetujuan Umum ) f) Persetujuan perawatan g) Serah terima antar ruangan h) Pengkajian rawat dokter inap i) Pengkajian awal keperawatan rawat inap pasien baru lahir j) Pengkajian nyeri k) Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak l) Pengkajian awal risiko decubitus (skala branden )
m) Daftar terafi/obat n) Hasil test diagnostik o) Resume medis p) Survey infeksi nosokomial 7. Perakitan dokumen rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bayi neonatus
a) Ringkasan masuk keluar pasien b) Formulir keinginan memili dokter penanggung jawab (DPJP ) c) Formulir daftar DPJP d) Surat perintah rawat inap e) General Consent ( Persetujuan Umum ) f) Persetujuan perawatan g) Serah terima antar ruangan h) Formulir rekonsiliasi i) Pengkajian awal IGD j) Catatan observasi IGD k) Pengkajian rawat dokter inap l) Pengkajian awal keperawatan rawat inap pasien anak m) Asuhan keperawatan n) Pengkajian nyeri o) Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak p) Pengkajian awal risiko decubitus (skala branden ) q) Keseimbangan cairan r) Monitoring tranfusi darah s) Daftar terafi/obat t) Hasil test diagnostik u) Resume medis v) Survey infeksi nosocomial
4.9.2. Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di entri dalam SIMRS
agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka ( alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu : 1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis 2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode 3. Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing – masing yaitu : 1. Koding Penyakit (ICD-10) 2. Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
3. Koding Obat-obatan 4. Laboratorium 5. Radiologi 6. Dokter (pemberi pelayanan) 7. Alat-alat 8. Dan lain-lain CARA PENGGUNAAN ICD – 10 1.
2.
3.
Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : a.
Intruduction ( pendahuluan )
b.
Kelompok daftar tabulasi
c.
Kode kondisi tertentu
d.
Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e.
Kategori karakteristik perintah
Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : a.
Penggunaan Index Alfabetic
b.
Susunan
c.
Kode angka
d.
Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
Petunjuk dasar koding a.
Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD10 Vol. I.
b.
Cari kata dasar ( Lead term )
c.
Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d.
Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e.
Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f.
Tentukan kode penyakit tersebut
4.9.3. Indeksing Indeksing dalam SIMRS adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien . Jenis indeks yang dibuat :
1.
Indeks Pasien a. Pengertian Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Karitas. Informasi yang ada di dalam data base ini adalah : 1. Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan. 2.
Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
b. Kegunaan : Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien. c. Cara Penyampaian : 1.
Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
2.
Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
3.
Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to date.
2.
Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi a. Pengertian Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Karitas. Informasi yang ada didalam data base ini adalah: 1.
Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
2.
Judul, Bulan, Tahun
3.
Nomor Penderita
4.
Jenis Kelamin
5.
Umur
b. Kegunaan : Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb: 1.
Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2.
Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisantulisan ilmiah
3.
Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4.
Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Karitas.
5.
Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan Rumah Sakit Karitas.
6.
Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
7.
Menyediakan
materi
pendidikan
untuk
mahasiswa
kedokteran, perawat, dll. c. Cara penyimpanan: Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah. 3.
Indeks Dokter a. Pengertian Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien b. Kegunaan : 1.
Untuk menilai pekerjaan dokter.
2.
Bank data dokter bagi Rumah Sakit Karitas.
4.
Indeks Kematian a. Informasi yang tetap dalam indeks kematian : 1.
Nama penderita
2.
Nomor Rekam Medis
3.
Jenis Kelamin
4.
Umur
5.
Kematian : kurang dari sejam post operasi
6.
Dokter yang merawat
7.
Hari Perawatan
8.
Wilayah.
b. Kegunaan : Statistik
menilai
mutu
pelayanan
dasar
menambah
dan
meningkatkan peralatan/tenaga. c. Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi. 4.10.
Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
4.10.1. Pengeluaran Rekam Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : 1.
Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. 2.
Seseorang yang menerima/ meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
3.
Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika
beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan
tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa. 4.10.2. Petunjuk Keluar (Outguide) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.
Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar”
ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.
Petunjuk
keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat. 4.10.3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis : 1.
Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
2.
Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain). 3.
Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaranlembaran yang diperlukan.
4.
Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
5.
Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
6.
Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rakrak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
7.
Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
8.
Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 ji lid.
9.
Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : a.
Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
b.
Jumlah permintaan darurat
c.
Jumlah salah simpan
d.
Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis. 4.11.
Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS KARITAS
pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS KARITAS. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis
BAB V LOGISTIK
Kebutuhan barang – barang logistic rawat inap terdiri dari : 1. 2.
Bahan habis pakai (BHP) Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)
Pengelolaan keduanya meliputi alur perencanaan, permintaan, penyimpanan, penggunaan, pencatatan dan pelaporan 1. Alur Permintaan
a.
Bahan abis pakai (BHP) Koor.
Pelaksana atau
Pelaporan Ka. Logistik
Staf Rekam Medis
Koor. Verifikasi
b.
Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK) Koor.
Pelaksana atau
Pelaporan Ka. Logistik
Staf Rekam Medis
Koor. Verifikasi
2. Perencanan
Staf pelaksana mendata kebutuhan bahan habis pakai maupun barang rumah tangga dan alat tulis kantor setiap bulan. Kemudian mengajukan kebutuhan tersebut ke bagian Koodinator
dan kemudian di ajukan ke bagian Logistik
Umum. Rencana kebutuhan berdasar pemakaian bulan lalu.
3. Permintaan
Staf pelaksana mengajukan permintaan ke Koordinator dan Koordinator mengajukan ke bagian logistic umum setiap kebutuhan yang sudah habis. 4. Penyimpanan dan Pemakaian
Penyimpanan stok ATK dan formulir di simpan di lemari pemakaian perbulannya sesuai kebutuhan. 5. Pencatatan dan pelaporan
Safety Stok Jenis Barang
Barang Habis Pakai
Barang Tahan Pakai
Nama Barang
Jadwal
Jangka waktu
Pengambilan/Pengg
Pemakaian
antian Barang
Barang
Stok
Satuan
Pulpen hitam
3
buah
1x semiggu
2 minggu
Buku Expedisi
1
buah
1x seminggu
6 bulan
Spidol Permanen
6
buah
1x Seminggu
2 bulan
Tipex
1
buah
1x 3 minggu
3 bulan
Anak Hecter kecil
6
kotak
1x 2 minggu
2 bulan
Anak Hekter Besar
1
kotak
1x2 minggu
1 bulan
Label Stiker
3
bungkus
1x3 minggu
6 bulan
Buku Standar Besar
6
buah
1x 2 minggu
1 bulan
Buku Standar Kecil
2
buah
1x 2 bulan
6 bulan
RM 1
200
Lembar
1 sebulan
1 bulan
RM 2
200
Lembar
1 sebulan
1 bulan
Resume Medik Putih
200
Lembar
1 sebulan
1 bulan
Resume Medik BPJS
200
Lembar
1 sebulan
1 bulan
Perincian Biaya
5
Blok
1 sebulan
1 bulan
Materai 6000
50
Lembar
1x seminggu
1 bulan
Monitor
5
buah
Jika Rusak
Tahunan
Keyboard
5
buah
Jika Rusak
Tahunan
Mouse
5
Buah
Jika Rusak
Tahunan
CPU
5
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Stabilizer
4
Buah
Jika Rusak
Tahunan
UPS
5
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Ket
Gunting
1
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Pisau Kater
1
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Penggaris
3
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Hekter Kecil
5
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Hekter Besar
1
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Box File
1
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Map Status
2
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Meja Komputer
3
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Meja Panjang
1
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Kursi Putar
1
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Kursi Kerja
6
Buah
Jika Rusak
Tahunan
Keranjang
3
Buah
Jika Rusak
Tahunan
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian Keselamatan pasien ( patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. B. Tujuan : 1.
Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2.
Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3.
Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4.
Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu
ditangani segera di rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan pasien wajib diterapkan rumah sakit dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit. Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu : 1.
Hak pasien
2.
Mendidik pasien dan keluarga
3.
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4.
Penggunaan metoda – metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5.
Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6.
Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.
Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :
3)
Standar I. Hak Pasien Standar : Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden. Kriteria :
1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan 2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan 3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan
terjadinya
insiden.
0 4)
Standar II. Mendidik pasien dan keluarga Standar : Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Kriteria : Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di rumah sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat : 2. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur. 3. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga. 4. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti. 5. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
6. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit. 7. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa. 8. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati. 5)
Standar III. Keselamatan pasien dalam k esinambungan esinambungan pelayanan Standar: Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. Kriteria: Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar keluar dari rumah sakit. 1. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar. 2. Terdapat
koordinasi
pelayanan
yang
mencakup
peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya. 3. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif. 6)
Standar IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien Standar : Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Kriteria :
1. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”. 2. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan. 3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi. 4. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin. 7)
Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Standar : 1. Pimpinan
mendorong
dan
menjamin
implementasi
program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit “. 2. Pimpinan
menjamin
berlangsungnya
program
proaktif
untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden. 3. Pimpinan mendorong mendorong dan menumbuhkan menumbuhkan komunikasi dan dan koordinasi koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien. 4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien. Kriteria: 1. Terdapat
tim
antar
disiplin
untuk
mengelola
program
keselamatan pasien. 2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden. 3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien. 4. Tersedia prosedur “cepat“cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan d an penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis. 5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” ( Near Near miss miss)) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan. 6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan
proaktif
untuk
memperkecil
risiko,
termasuk
mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”. 7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin. 8. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan
pasien,
termasuk
kecukupan sumber daya tersebut.
evaluasi
berkala
terhadap
9. Tersedia
sasaran
terukur,
dan
pengumpulan
informasi
menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan keselamata n pasien, pa sien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya. 8)
Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Standar : 1.
Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap
jabatan
mencakup
keterkaitan
jabatan
dengan
keselamatan pasien secara jelas. 2.
Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
Kriteria : 1.
Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.
2.
Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
3.
Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork (teamwork ) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
9)
Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan pasien Standar : 1.
Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2.
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria : 1.
Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang halhal terkait dengan keselamatan pasien.
2.
Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada.
BAB VII KESELAMATAN KERJA
UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usahausaha masyarakat.
Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin : 1.
Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
2.
Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3.
Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : 1.
Kondisi dan lingkungan kerja
2.
Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3.
Peranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : 1.
Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2.
Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3.
Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
4.
Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5.
Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
6.
Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
7.
Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
8.
Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
9.
Penerangan
lampu
yang
cukup
baik,
menghindarkan
kelelahan
penglihatan petugas. 10. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda. 11. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu : 1.1.
Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. 1.2.
Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator.
1.3.
Standar : 1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut. 2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. 3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut : 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Sarana dan lingkungan fisik 2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada. 3.
Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. a. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : 1. Acuan dari berbagai sumber 2. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara 3. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
