DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS
DAFTAR DAFTAR ISI SK Direktur penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Kata Pengantar Dafar Isi BAB I : PE PED DA!"# A!"#" "A $% Penger Penger&an &an Rekam Rekam Medis '% Kegunaan Kegunaan Reka Rekam m Medis (% Si)at Si)at Rekam Rekam Medis *% Tu+uan Penyelenggaraan Penyelenggaraan Rekam Medis ,% Isi Reka Rekam m Medis Medis BAB II : PEMBERIA IDETITAS PASIE $% Pem-eria Pem-erian n omor omor Rek Rekam am Medis Medis '% Pem-eria Pem-erian n Iden&ta Iden&tass Pasien Pasien Da.asa Da.asa (% Pera.a Pera.atan tan dan Pem-eria Pem-erian n iden&tas iden&tas -ayi -aru la/ir dengan persalinan normal *% Pem-eria Pem-erian n iden&tas iden&tas dan dan penomoran penomoran pasien pasien di unit ga.at darurat BAB III : PE"#ISA PE"#ISA AMA DA IDEKS PASIE PASIE $% Penul enulis isan an nama nama '% Indeks Indeks utama utama pasien 0KI"P1 0KI"P1 (% Peny Penyimpa impanan nan KI"P KI"P BAB I2 : PE3IMPAA PE3IMPAA BERKAS REKAM MEDIS $% Sistem Sistem penyimpa penyimpanan nan -erkas -erkas rekam rekam medis '% 4angka 4angka .aktu .aktu penyimpan penyimpanan an -erkas -erkas rekam rekam medis (% Penyimpa Penyimpanan nan reka rekam m medis medis ak&) ak&) *% Kode Kode .arna .arna dan dan penomo penomora ran n BAB 2 : PEMI4AMA5PEA6AA DA PEME#I!ARAA RM $% Pemin+ama Pemin+aman n -erkas -erkas reka rekam m medis medis '% Pengam Pengam-ilan -ilan -erka -erkass rekam rekam medis dari dari rak penyimpanan (% Pemasang Pemasangan an lem-ar lem-ar perunut perunut 0out guide1 guide1 *% Pengirima Pengiriman n -erkas -erkas reka rekam m medis medis ,% PengemPengem-alian alian -erk -erkas as reka rekam m medis
7% Peratur Peraturan an dan tata tatater& ter&- pengaman pengamanan an -erkas rekam medis 8% Pemeli/ar Pemeli/araan aan -erkas -erkas reka rekam m medis 9% Kera/asi Kera/asiaan aan in)ormasi in)ormasi dalam dalam -erkas -erkas rekam rekam medis BAB 2I : PRSED"R PASIE PASIE DI RA;A RA;AT $% Ketentu Ketentuan an pendafara pendafaran n pasien ra.at ra.at +alan 0
ATA PE>ATATA DA PE6ISIA PE6ISIA REKAM MEDIS $% Pen=at Pen=atat atan an reka rekam m medis medis '% Penulisa Penulisan n sym-ol5sin sym-ol5singka gkatan tan dan tanda tanda k/usus (% Ringkasa Ringkasan n selama selama dira.a dira.att *% Ketent Ketentuan uan dan prosedur prosedur In)ome In)omed d >onsent >onsent ,% #apor #aporan an ka=ela ka=elaka kaan an 7% topsi 0.alaupun ruma/ sakit &dak melakukan sendiri1 8% Pem-uat Pem-uatan an 2isum 2isum et et Repert Repertum um 9% Ketent Ketentuan uan dan prosedur prosedur pelayanan pelayanan asuransi asuransi ?% Ri.aya Ri.ayatt penya penyakit kit pasien pasien
7% Peratur Peraturan an dan tata tatater& ter&- pengaman pengamanan an -erkas rekam medis 8% Pemeli/ar Pemeli/araan aan -erkas -erkas reka rekam m medis 9% Kera/asi Kera/asiaan aan in)ormasi in)ormasi dalam dalam -erkas -erkas rekam rekam medis BAB 2I : PRSED"R PASIE PASIE DI RA;A RA;AT $% Ketentu Ketentuan an pendafara pendafaran n pasien ra.at ra.at +alan 0 ATA PE>ATATA DA PE6ISIA PE6ISIA REKAM MEDIS $% Pen=at Pen=atat atan an reka rekam m medis medis '% Penulisa Penulisan n sym-ol5sin sym-ol5singka gkatan tan dan tanda tanda k/usus (% Ringkasa Ringkasan n selama selama dira.a dira.att *% Ketent Ketentuan uan dan prosedur prosedur In)ome In)omed d >onsent >onsent ,% #apor #aporan an ka=ela ka=elaka kaan an 7% topsi 0.alaupun ruma/ sakit &dak melakukan sendiri1 8% Pem-uat Pem-uatan an 2isum 2isum et et Repert Repertum um 9% Ketent Ketentuan uan dan prosedur prosedur pelayanan pelayanan asuransi asuransi ?% Ri.aya Ri.ayatt penya penyakit kit pasien pasien
$@%>atatan perinta/ dokter untuk pengo-atan5 dll $$%#aporan anestensi5 operasi5 &ndakan lain $'%>atatan o-serasi pasien
$(%>atatan perkem-angan pasien $*%Penulisan diognosa $,%Buk& dokter penanggung +a.a- pasien mem-erikan Pen+elasan tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang ke.a+i-an pasien $7%Ke.a+i-an dokter dan pera.at mengisi rekam medis medis se=ar se=ara a lengk lengkap5 ap5 -enar -enar55 +elas5 +elas5 akur akurat at55 tepat .aktu5 tanpa =oretan BAB 2III : SISTEM PE#APRA $% #aporan #aporan inte internal rnal -erkala -erkala '% #aporan #aporan ekste eksternal rnal -erkala -erkala (% #apor #aporan an k/usus k/usus se.ak se.aktu tu BAB I : S"B KMITE KMITE REKAM MEDIS $% Keputusan Keputusan pem-en pem-entuka tukan n su- komite komite rekam rekam medis '% Tugas ugas pokok5 pokok5 )ungsi )ungsi dan tanggung tanggung +a.a+a.a- sukomite RM (% Kean Keangg ggot otaa aan n *% "rai "raian an tug tugas as ,% Strukt Struktur ur orga organis nisasi asi
BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Rekam Medis Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah rumah sakit sakit yang yang diberi diberikan kan kepada kepada pasien pasien.. Rekam Rekam medis medis sangat sangat pentin penting g dalam dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Dari Dari waktu waktu kewakt kewaktu u makin makin perluny perlunya a pembena pembenahan han RM di pusatpusat-pus pusat at pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu.
emal emala a !atta !atta dalam dalam prese presenta ntasi sinya nya pada pada "emu #lmiah #lmiah ## Perhu Perhuki ki $ilayah %umatra &tara tahun '()* di Medan menyatakan, di luar negeri keduduk kedudukan an RM demikian demikian penting pentingnya, nya, sehingga sehingga selalu selalu di pakai pakai sebagai sebagai salah satu unsur penting dalam menilai baik tidaknya suatu rumah sakit. Definisi +da bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Menurut Permenkes No. 749 a. Pasa !.
Pasal ayat '/ && Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medi medis s adal adalah ah berk berkas as yang yang beri berisi si cata catata tan n dan dan doku dokume men n yang yang beri berisi si identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan 0 pinjaman pasien atau keperluan lainya.Depkes.(*1/
B. "egunaan Rekam Medis a.
Administrative value Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting. 2agaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. #ni menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.
b.
Legal value
2ila timbul tuntutan pasien terhadap dokter0rumah sakit, maka RM merupakan
bukti-bukti
yang
akan
menjadi
pegangan
bagi
dokter0rumah sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana
peristiwa
tindakan
medik
itu
berlangsung.
Dapat
dibayangkan bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga. c.
Financial or Fiscal value
2iaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . 3ebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang. d.
Research value
%ebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain, bersal dari data yang diambil dari RM. 4amun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah direncanakan untuk kepentingan ini. 5leh sebab itu kita perhatikan RM yang
sudah ada di Rumah %akit pendidikan isinya lebih lengkap, sebab sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian.
e.
Education value #ni tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran.
f.
Documentary value
#ni dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan, ditata dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis, foto, hasil 67, 66 dan lain-lain. 2erdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah 8
'.
Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa inter9ensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis.
:.
Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin tenaga kesehatan, namun
demikian karena hubungan
keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana. ;.
Diperlukan penyesuaian atau interprestasi, dari ketentuan rekam medis
karena
kebutuhan
hukum
agar
terhindar
dari
konflik
kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan direkam
medis
terhadap
kemungkinan
hilangnya
keterangan
ataupun
memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak diberi i
Personil rekam medis bertanggung jawab untuk menge9aluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut8
'.
%emua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat. %imbol dan singkatan jangan dipergunakan.
:.
Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan, serta telah menandatangani oleh dokter lain.
;.
2ahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.
.
7atatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. =rekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
>.
!asil labolatorim dan ?-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa.
.
%emua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
*.
%emua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. !asil konsultasi, mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
).
Pada kasus obser9asi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap.
(.
7atatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang 5bser9asi @ pengobatan yang diberikan harus lengkap. 7atatan ini harus diberi cap dan tanda tangan.
'A. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tantang penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya.
''. 2ila otopsi dilakukan, diagnose sementara0diagnose anatomi, dicatat segera Dalam waktu kurang dari *: jam/ 8 keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. +nalisa kualitatif oleh personel medis untuk menge9aluasi kwalitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk menge9aluasi mutu pelayanan medik. Pertanggung jawaban untuk menge9aluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter. Dep Kes (* 8'';-''/.
&nsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM 8 '/ unsur informasi, :/ unsur proses pembuatannya, ;/ unsur pemilikan 0kemanfaatannya, / unsur sistematika isi rekam medis, >/ organisasi pengelolaan dan tanggung jawab, dan / tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya.
Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian awas bukan alat bukti menurut undang-undang/ berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara, walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti. 2ambang P 8 ''/
#. Isi Rekam Medis a.
7atatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
b.
Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. '. Rekam Medis Rawat #nap
#si rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan0dokumen tentang8
-
-
-
-
-
#dentitas pasien Pemeriksaan fisik Diagnosis0masalah "indakan0pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
:. RekamMedis Pasien Rawat Balan Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat8 -
-
-
-
-
-
#dentitas pasien Pemeriksaan Diagnosis0masalah Persetujuan tindakan medis bila ada/ "indakan0pengobatan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
;. Rekam medis Pasien #D Rekam medis untuk pasien #D memuat 8 -
-
-
-
-
-
#dentitas pasien +namesa pasien %tatus umum 0 9ital sign Pemeriksaan fisik 0 penunjang "riage ambar fisik
-
-
Diagnosa kerja Rencana terapi
Pendelegasian Membuat Rekam Medis %elain dokter dan dokter gigi yang membuat0mengisi rekam medis atas perintah0pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. D. $ifat Rekam Medis %ecara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. "etapi kalau dianalisis, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya. Cang menjadi masalah disini adalah, bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, da dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. #nformasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
E. %u&uan Pen'eenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien masuk, dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang, dilanjutkan
dengan
pengelolaan
Rekam
Medis,
penyimpanan,
pengeluaran serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll.
BAB II PEMBERIAN IDEN%I%A$ PA$IEN !. Pem(erian Nomor Rekam Medis
Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen Rekam Medis, apabila pasien datang kembali untuk berobat. Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap, emergensi gawat darurat/ atau rawat jalan. 2aik itu untuk pasien bayi, atau untuk pasien orang dewasa. 4omor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, baik dirawat inap, emergensi ataupun rawat jalan. %istem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu K#&P Kartu #ndeks &tama Pasien/. 4omor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain, karena pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien. 4omor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. +pabila tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka
penerapan
sistem
penomoran
unit
tetap
memungkinkan
menghubungkan fisik berkas rekam medis, yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah, melalui nomor unik rekam medis yang satu ini.
). Pem(erian indentitas *asien de+asa Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan rawat jalan, rawat inap, ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas
pridadi pasien secara lengkap, baik dari nama, umur, alamat, nama orang tua, pekerjaan, dll. Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri.
,. Pera+atan dan *em(erian indentitas (a'i (aru a-ir dengan *ersainan norma Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi tersebut baru lahir di Rumah %akit. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut dibagian pendaftaran, baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan normal ataupun dengan proses oprasi. #dentitas yang ada pada bayi, biasanya masih menggunakan identitas ibunya, karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit, pada saat mendaftar belum memiliki nama. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama, maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. kartu identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat,dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri, maka kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama ibunya, maka petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah.
4. Pem(erian identitas dan *enomoran *asien di unit ga+at darurat I/D0
Pemberian identitas ini dari pihak #D hanya menyalin identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. Di unit #D mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana penomoran ini mengikuti dari rekam medis. 2egitupun untuk pengisian dokumen rekam medis di #D, juga harus sesuai dengan kartu identitas yang diberikan kepada pasien.
BAB III PENULI$AN NAMA DAN INDE"$ PA$IEN A. Penuisan Nama Pasien 7ara penulisan nama pasien sangat penting artinya, karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan.
"ata 7ara8 '. 4ama 5rang #ndonesia a. 4ama 5rang #ndonesia yang mempunyai nama keluarga 8 4ama keluarga ditulis di belakang nama diri.
7ontoh8 -Pramono %astrosudarmo ditulis8 Pramono %astrosudarmo b.
4ama 5rang #ndonesia yang majemuk ditulis lengkap 7ontoh8 -2ambang %umantri
c.
ditulis8 2ambang %umantri
4ama 5rang #ndonesia bermarga, suku, ditulis marga di belakang namanya sendiri. 7ontoh8 -Rinto !arahap
d.
ditulis8 Rinto !arahap
4ama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama suami, ditulis nama suami di belakang namanya sendiri.
7ontoh8 -+nna Mato9ani 6ndang 2udiono :. 4ama orang 7ina, Korea, ietnam ditulis lengkap 7ontoh8 -"an Po uan
ditulis
"an Po uan
-Kim ## %ung
ditulis
Kim ## %ung
-Robert 3iem
ditulis
Robert 3iem
;. 4ama baptis atau haji, pendeta ditulis di depan nama sendiri, tetapi dalam Penyimpanan K#&P tidak diperhatikan. 7ontoh8 -!aji +mir
ditulis
!aji +mir
-=E. %uwandi
ditulis
=E %uwandi
-Pdt. %uherman, %"h
ditulis
Pdt %uherman, %"h
. elar-gelar a.
elar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri 7ontoh8 R+. Kartini
ditulis8
R+ Kartini
b. elar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma. 7ontoh8 -!ernowo %astrosudomo, %! -%uhendriyati, %6 -%awitri, Dra c.
Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama 7ontoh -Mayor %uyono
ditulis8
%uyono,mayor/
B. "artu Inde1 Utama Pasien
#ndeE utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di Rumah %akit yang berisi 8 '. !alaman depan 8 -
4ama 3engkap , jenis kelamin,
-
-
&mur
+lamat
-
-
Pendidikan
-
Pekerjaan
-
-
-
-
-
"empat "anggal lahir 4ama +yah Pekerjaan 4omor Rekam Medis 4omor Registrasi
:. !alaman 2elakang 8 -
-
-
-
-
-
"anggal masuk , "anggal keluar Kode Diagnosis Kode Dokter 4omor Rekam Medik Ruang
,. Pen'im*anan "IUP "artu Indek Utama Pasien 0
7ara penyimpanan 8 -
Disimpan dalam kotak 0 lacidan disusun secara alphabet.
BAB I2 $I$%EM D3"UMEN%A$I BER"A$ RE"AM MEDI$ !. Pen'im*anan Berkas Rekam Medis 2erdasarkan Permenkes 4o *(a tahun '()( tentang Rekam Medis, berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu8 %elain itu, karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam && 4o. *0'(*' tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan, maka 2erkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya.
Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang
digunakan untuk menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman Perbuatan melindungi, menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima/. Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan pengawetan arsip. %ehubungan dengan berkas rekam medis berisi data indi9idual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara indi9idu bukan kelompok atau keluarga/. &ntuk kepentingan penyimpanan, folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. Pada =older berkas rekam medis memiliki F lidahG yang digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. Ketika folder disimpan, FlidahG tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam medis. Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan8 a/ Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang disimpan dalam rak filling. b/ Mudah mengambil dari tempat penyimpanan. c/ Mudah pengembaliannya. d/ Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. Dengan
demikian
maka
diperlukan
sistem
penyimpanan
dengan
mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan, tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. %yarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut
secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis, maka cara penyimpanan dibagi menjadi : cara yaitu8 +. %entralisasi 2. Desentralisasi %istem penyimpanan yang diterapakan pada 2agian Rekam Medis Rumah %akit PK& Muhammadiyah 7epu adalah sistem penyimpana sentralisasi. %istem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan folder/. 2erkas rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu folder map/. Kelebihan cara ini yaitu8 a/ Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam ' folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. b/ Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. c/ Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. d/ "ata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. e/ Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan, karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. Kekurangan cara ini yaitu8 a/ Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. b/ =iling tempat penyimpanan/ berkas rekam medis harus jaga : jam, karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di &D yang buka : jam. ). Pen&a&aran Berkas Rekam Medis 2erkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan : cara yaitu8 +.
%istem 4omor 3angsung Straight Numerical Filing = SNF /
2.
%istem +ngka +khir Terminal Digit Filing = TDF /
7. %istem +ngka "engah iddle digit Filing = DF / %istem penjajaran yang diterapakan pada 2agian Rekam Medis Rumah %akit PK& Muhammadiyah 7epu adalah sistem penjajaran %istem +ngka +khir Terminal Digit Filing = TDF /. %istem penjajaran dengan sistem angka akhir atau "D= yaitu sistem penyimpanan
berkas rekam
medis
dengan
mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada : angka kelompok akhir. &ntuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 'AA seksi section/ sesuai dengan : angka kelompok akhir tersebut, mulai dari seksi AAH A'H A: dan seterusnya sampai seksi ((. Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan : angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama !rimary digit /
sebagai
patokan.
%elanjutnya
secara
berturut-turut
dibelakangnya/ dengan berpatokan pada : angka kelompok tengah sebagai digit kedua secondary digit/ dan patokan berikutnya pada : angka kelompok akhir sebagai digit ketiga tertiary digit/. 7ontoh nmor-nomor dengan angka, yang dikelompokkan menjadi ; kelompok masing-masing terdiri dari : angka. +ngka pertama adalah kelompok : angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok : angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok : angka yang terletak paling kiri.
A,
'*
)-
+ngka ke "iga
+ngka ke Dua
+ngka Pertama
.tertiary digits/
.secondary digits/
.primary digits/
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua, kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah tertiary digits/ yang selalu berlainan.
"ee(i-an $istem %D5
a/ Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 'AA kelompok section/ di dalam rak penyimpanan.
b/ Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.
c/ Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada petugas masing-masing diserahi8 section AA-:, section :>-(, section >A-*, dan section *>-((. d/ Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis. e/ Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
f/ Bumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulya rak-rak kosong. g/ Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan jumlah rak/. h/ Kekeliruan menyimpan misfile/ dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan : angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. "ekurangan $istem %D5
a/ 3atihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. b/ Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.
,. "ode 6arna Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. !al ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. &ntuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem
penjajaran "D= atau MD=, dapat diberi kode warna sesuai dengan :
angka kelompok yang digunakan patokan penyimpanan "D= : angka kelompok akhir/. Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu8 4. $istem Retensi dan Pemusna-an Berkas Rekam Medis. 3andasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes *(a tahun '()( tentang Rekam Medis dan %urat 6daran Diroktorat Bendral Pelayanan Medik 4o. !.K.AA.A.'.>.A''A tahun '((>
tentang Petunjuk "eknis Pengadaan =ormulir dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah %akit. "ujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. &ntuk itu, maka dilakukan kegiatan Penyisiran, Retensi, Penilaian nilai guna rekam medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis.
A. Pen'isiran Berkas Rekam Medis. Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhap
kemungkinan
kesalahan
letak
berkas
rekam
medis
dan
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi.
B. Retensi Berkas Rekam Medis. Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. "ujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan filing/ secara periodik misalnya setiap bulan, tribulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. 2erkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran +ngka +khir Terminal Digit Filing = TDF /. 2agian Rekam Medis R% PK& Muhammadiyah 7epu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan
rawat inap setelah > tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama : tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau pemusnahan.
#. Peniaian Niai /una Rekam Medis.
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh "im Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. "im Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. "im tersebut terdiri dari 8 Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua, petugas rekam medis senior sebagai sekretaris, dengan beranggotakan dari unsur tata usaha, perawat senior dan tenaga lain yang terkait.
"ata cara penilain formulir rekam medis 8 berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah : tahun inaktif. #ndikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu a/ %eringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.
b/ Mempunyai nilai guna primer yaitu8 +dministrasi, !ukum, Keuangan dan #ptek. c/ Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah.
BAB 2 PEMINAMAN8 PENE/ANAN DAN PEMELIHARAAN RE"AM MEDI$ !. Pemin&aman (erkas rekam medis Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari tempat penyimpanan, karena diperlukan oleh pihak lain. Karena arsip tersebut dipinjam, sehingga tidak berada pada tempatnya, maka perlu adanya pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis berada, siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan bilamana harus dikembalikan. 2erkas rekam medis bersifat tertutup, oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya, baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi. !al-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain8 %iapa yang berwenang memberi ijin peminjaman, %iapa yang diperbolehkan meminjam, Penetapan jangka waktu peminjaman, "ata cara peminjaman, semua peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis. Dengan adanya pengaturan tersebut, maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam0out slip. 3embar peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap : dengan fungsi masing-masing sebagai berikut8 3embar Peminjaman 2erkas rekam medis # putih/ disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis, berfungsi sebagai bukti peminjaman. 3embar Peminjaman 2erkas rekam medis ## hijau/ disertakan pada peminjam.
). Pengam(ian (erkas rekam medis dari rak *en'im*anan Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer out guide/
,. Pemasangan em(ar *enurut %ra:er out guide0
3embaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk dan pengganti0mewakili rekam medis yg diambil0dipinjam dari rak penyimpanan. Dibuat dari karton 0plastik tebal I awet tidak mudah kusut atau robek dengan lain menyolok/ 2entuk-bentuk out guides 8 a. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan lembar lepas.
b. Kertas tebal untuk mencatat 4o. RM, 4ama Pasien, dan peminjam serta tanggal pinjam. ungsi 3ut /uides adaa-
a/ Pengganti 2erkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan. b/ "etap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan0keluar dari tempat penyimpanan. c/ Dilengkapai dengan kantong untuk reJuisitions slip d/ 5utgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file. e/ 3embaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk sekaligus sekat0pemisah dalam penyimpanan RM f/ Dibuat dari karton 0plastik tebal g/ Bens-jenis guide 8 a. uide pertama main guide/ b. uide ke-dua sub-guide c. uide ke-tiga sub-sub guide d. Di belaklang subguide atalah tab folder. 4. Pengiriman (erkas rekam medis Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan
;. Pengem(aian (erkas rekam medis
Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali berkas rekam medis ke filling. <. Peraturan dan tataterti( *engamanan (erkas rekam medis
Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu 8 '. %elain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis :. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan berkas rekam medis ;. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis 7. Pemei-araan (erkas rekam medis
Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi 8 '. %etiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran :. %etiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif ;. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam medis masih berjalan aktif =. "era-asiaan informasi daam (erkas rekam medis
Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang 8 -
-
-
#dentitas pasien Kepastian diagnosis dan terapi Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan
#nformasi berkas rekam medis diatur dalam 8 '. Peraturan pemerintah 4o. 'A tahun '(( tentang 8 $ajib simpan rahasia kedokteran :. Pasal ;:: K&! Perdata ayat ' 8 F 2arang siapa dengan sengaja membuka
rahasia
yang
wajib
disimpan
karena
jabatan
atau
pencariannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana .G
;. Pasal ';> K&! Perdata 8 F "iap perbuatan melanggar hokum, yang membawa kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut. F
. Pasal
';*
K&!
Perdata
8
F
%eorang
tidak
saja
bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. F %ecara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. "etapi kalau dianalisa, konsep kerahasian ini, akan ditemui banyak pengecualiannya. Cang menjadi masalah disini
ialah 8 2agi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. #nformasi didalam rekam medis
bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundangundangan yang berlaku.
Ba( 2I PR3$EDUR PA$IEN DIRA6A% !. "etentuan *endaftaran *asien ra+at &aan fo+ :-at0 PEDAFTARA
$ U D A H
P E R A ! B E R B A T C
M e m a. a
%idak KIB >a
"IUP Tra=er
BELUM
KIB KI"P BRM dan o RM Baru
Filling
BRM
BRM
Klinik
). Prosedur *enerimaan *asien ra+at &aan 5
a.Pasien (aru -
-
Menyiapkan form rekam medis rawat jalan Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari K"P,%#M, atau identitas lainnya
-
-
-
Memberikan kartu berobat kepada pasien Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan ke klinik yang dikehendaki
-
Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki
(.Pasien ama tan*a *er&an&ian ? Mendaftar pasien langsung maupun lewat telepon / dengan
menanyakan kartu berobat yang dulu -
-
Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki
Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik dikehendaki.
-
Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki.
:.Pasien ama dengan *er&an&ian -
Mendaftar pasien langsung maupun lewat telpon / dengan menanyakan kartu berobat yang dulu
-
-
Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta memberikan info nomor urut pasien
,. Prosedur *eneriman *asien di I/D -
-
Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form #D
-
-
Memeriksa pasien Mengeksekusi pasien rawat jalan atau rawat inap/
4. "etentuan dan *rosedur *enerimaan *asien ra+at ina* -
Menerima pasin rawat inap dengan bukti %PD %urat Pengantar Dirawat/ dari dokter,bidan,tenaga kesehatan,dll
-
-
Mendaftar pasien baik lama maupun baru/ kedalam computer Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki
;. "etentuan dan *rosedur *asien ra+at ina* *uang -
-
-
Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat Pasien dii
<. "etentuan dan *rosedur *asien keuar ruma- sakit -
-
Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap
2ila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan meninggalkan jaminan sebagai anggunan
7. "etentuan dan *rosedur konsu *asien -
-
Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis. %etelah konsul,adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien.
=. "etentuan dan *rosedur *asien *uang *aksa -
-
Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat Pasien0keluarga pasien,mengisi blangko +P% dan mengisi kolom alas an pulang paksa karena 2iaya, Kondisi dan 3ain-lain/
-
Menyelesaikan administrasi rumah sakit.
BAB 2II PEN#A%A%AN DAN PEN/I$IAN RE"AM MEDI$
!. Pen:atatan rekam medis -
Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit
-
-
Pengisian RM harus lengkap Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf
). Penuisan s'm(o 8singkatan dan tanda k-usus -
%ingkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia RM
-
+pabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan
,. Ringkasan seama dira+at
#si 8 -
-
-
-
-
-
4ama dan identitas pasien 4omor registrasi dan nomor rekam medis Perkembangan Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit0diagnose
Diagnosis akhir Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di
Rumah %akit Kegunaan 8 -
&ntuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali
-
-
&ntuk bahan penilaian pelayanan medis &ntuk memenuhi permintaan instansi luar asuransi, dokter, perusahaan/, dengan persetujuan pasien
-
&ntuk dasar menjawab surat rujukan pasien
7ara Pengisian Resume 8 -
-
-
-
-
-
-
Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini !asil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit +njuran pengobatan0perawatan lanjutan Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat +pabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar belakang ringkasan masuk keluar
4. "etentuan dan *roses Infomed #onsent
;. La*oran ke:eakaan
<. 3to*si +aau*un ruma- sakit tidak meakukan sendiri 0
7. Pem(uatan 2isum et Re*ertum -
-
-
Menerima surat pengantar 9isum at repertum dari kepolisian Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan 9isum et repertum
Mengajukan form 9isum et repertum ke dokter yang merawat untuk diisi
-
Pengambilan 9isum et repertum mengisi buku ekspedisi pengambilan Prosedur isum et Repertum R/ '. "iap dokter berhak membuat isum et Repertum kasus hidup atau jenaA "ahun '(*; dan && 4omor ) "ahun '()'/ :. Permintaan isum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur R% PK& Muhammadiyah 7epu. ;. %urat isum et Repertum oleh R% PK& Muhammadiyah 7epu kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan berwenang . Pembuatan isum et Repertum
a. isum et Repertum hidup ditangani oleh dokter dengan para medis dalam pelayanan klinik rawat jalan dan rawat inap/ sesuai dengan disiplin ilmu masing-masing.
b. isum
et
Repertum
dapat
dibuat
dan
disusun
berdasarkan rekam medis dari kasus tersebut. c. Pada
kasus
melibatkan
hidup
beberapa
dimana disiplin
penanganan ilmu
maka
kasus perlu
dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam rangka pembagian tanggungh jawab, antara lain 8 isum et repertum sementara pada saat dating/.
·
Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus tersebut ditanda tangani untuk pertama kali bisa di &D/. ·
isum et repertum sambungan
setalah obser9asi dan
pengobatan/
Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan menge9aluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang menangani. ·
isum et Repertum definiti9e akhir dari pemeriksaan / Pembuatannya adalah dokter penanggungjawab langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai pulang.
·
Dalam kasus meninggal 8 a. Meninggal tanpa rawat inap missal di &D/ maka dokter yang merawat dengan parewat sebagai dokumen sementara menuliskan apa yang sudah dikerjakan/, kemudian jena
b. Meninggal dengan rawat inap maka 9isum et repertum
ditangani
oleh
dokter
penanggungjawab kasus tersebut, c. Dalam hal diperlukan otopsi maka 9isum et repertum definiti9e dibuat oleh ahli kedokteran forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat dalam pemeriksaan. >. Macam-macam kasus a. Kasus pemerkosaan
Penderita dengan kasus pemeriksaan di &D
·
diantar dari kepolisian/ diperiksa oleh dokter triase0jaga,
kemudian
koordinasi
dengan
obsgyn bila diperlukan. Pemeriksaan dilakukan selengkap mungkin dan
·
jika dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium, seperti pemeriksaan sperma atau tes kehamilan bila kasus lebih dari satu minggu/ ·
Perlu
penyimpanan
mungkin
bahan-bahan
berguna
pemeriksaan0pengusutan,
yang untuk
selanjutnya
koordinasi dengan kepolisian atau satpam. ·
%emua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pengunjung penderita jika kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib memerlukan bukti R maka permintaan tersebut sama dengan diatas.
b. Kasus Kriminal ·
Pada
dasarnya
tidak
bertanggung
jawab
dengan kasus kriminal ·
Bika kasus kriminal dengan masalah kesehatan maka #D mengenai masalah kesehatannya.
·
Dalam penanganan di R% pasien harus didampingi oleh petugas yang berwajib polisi/ untuk menjaga hal-hal yang tidak diinginkannya pengamanan/.
·
Bika yang berwajib memerlukan R maka sebagai bukti surat R sama dengan diatas.
c. Kasus Ruda Paksa ·
Bika diketahui adanya kemungkinan kasus ruda paksa maka dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga jika ada pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat dilayani dengan cepat.
=. "etentuan dan *rosedur *ea'anan asuransi -
-
Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy
Mendaftaar
dan
mengisi
blangko
asuransi
yang
telah
disediakan pihak asuransi di rumah sakit -
Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya yang ditentukan asuransi
-
Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi
9. Ri+a'at *en'akit *asien
!@. #atatan *erinta- dokter untuk *engo(atan d
!!. La*oran anestensi 8o*erasi 8tindakan ain Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut, sebagian besar operasi *A-*>/ dilakukan dengan cara anestesi umum. %edangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. 5perasi yang dilakukan di daerah kepala, leher, intra toraks, intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa
endotrakea. !al ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol, selain jalan nafas menjadi lebih bebas .
Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien. =aktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur, status fisik pasien, posisi , ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah, serta ketrampilan dan pengalaman dokter anestesi. %alah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA).
A. Total "ntravenous Anesthesia #T"$A% Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intra9ena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intra9ena saja. #nduksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat, disusul mempertahankan infus secara kontinyu. Penderita yang dilakukan anestesi dengan "#+, pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan, dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam. "eknik anestesi dengan "#+ mulai populer pada sekitar tahun '(*Aan, dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol. "eknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional, dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. "eknik ini sering digunakan pada ambulatory !atiens, dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu yang singkat. Cang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi air viva, ET tube, laringoskop dan lain-lain/ harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik "#+ ini.
5bat-obat anestesi intra9ena dapat digolongkan dalam dua golongan, yaitu 8 '. 5bat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia misalnya golongan barbiturat/. :. 5bat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia droperidol/, anestesia
dissosiasi ketamin/ atau sedati9a dia
5bat-obatan yang sering digunakan pada "#+ antara lain adalah thiopental, propofol, ketamin, midaA tahun, dapat dikatakan thio!entone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat .
"hiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. %ebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan :,> ' ml 1 :> mg/ atau > ' ml 1 >A mg/ dan disuntikan perlahan-lahan. Dalam waktu ;A L A detik, penderita akan tertidur setelah disuntik secara intra9ena dan kesadaran akan pulih setelah :A L ;A menit. 3arutan ini sangat alkalis dengan p! 'A L '', sehingga jika sampai keluar 9ena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. %untikan intraarterial akan menimbulkan 9asokonstriksi dan nekrosis jaringan.
2ergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan, obat ini akan menyebabkan sedasi, hipnosis, anestesia dan depresi nafas. %elain itu, obat ini bersifat antikon9ulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen, karena obat ini menurunkan aliran darah otak, menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. Dosis rendah bersifat anti-analgesi. Meskipun dosis thio!entone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara ; L > mg0kg22, tapi ini ber9ariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. !al ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain, selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya seperti hipo9olemi atau penyakit jantung/ atau usia tua.
2eberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thio!entone :> L >A mg, disebut sebagai test dose/, untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya. Metabolisme thio!entone terutama terjadi di hepar, dan hanya sebagian kecil kurang dari '/ thio!entone akan dikeluarkan lewat
urin tanpa mengalami perubahan. Metabolisme thio!entone terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati. Rata-rata metabolisme thio!entone adalah 'A - ' perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thio!entone dalam hepar yang cepat. Thio!entone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam
darah : jam setelah pemberian. 7. Propofol Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air, termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil fenol. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari ' airH 'A minyak kedelaiH ',;fosfatida telur dan :,> gliserol. =ormula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal, sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya. Propofol bersifat isotonis dengan p! netral, harus disimpan pada suhu kurang dari :> 57, dan jika tidak diberikan dalam jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri.
Dosis bolus untuk induksi adalah ',> L ; mg0kg22 dan untuk rumatan adalah L ': mg0kg220jam. Dosis bolus untuk sedasi adalah A,: mg0kg22 dan untuk kontinyu ' mg0kg22. Pada usia >> tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari ; tahun tidak dianjurkan. Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi, sehingga dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata :,> menit. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati, selain di paru-paru dan ginjal. 6kskresi melalui urin ))/ dan melalui tinja ;/. Kurang dari A,; diekskresi dalam bentuk asal. %isanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi 0 gabungan yang terdiri dari ' dan glukoronida propofol. Propofol
menurunkan
aliran
darah
otak
dan
tekanan
intrakranial. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan 9olume tidal bahkan apneu, jarang terjadi spasme laring. 3aju jantung sedikit berubah, tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada pembuluh darah sistemik. Pada pemakaian propofol tidak mempengaruhi fungsi saluran cerna, fungsi hati dan fungsi ginjal.
Barang
menimbulkan
reaksi
hipersensiti9itas
karena
imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi. D.Keminta Merupakan deri9at dari !henicyclidine, larut dalam air, jernih, tidak berwarna, p! ;,> L >,>. "ermasuk dalam golongan non L barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam. %elain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia. #nduksi anestesi diberikan dengan dosis ' L : mg0kg22 intra9ena, dengan dosis pemeliharaan adalah A,> mg0kg22. 6fek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah ;A detik pemberian intra 9ena dan setelah > L ) menit pemberian intramuskuler.
Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh, sangat sedikit yang diekskresikan lewat urin/ tanpa mengalami perubahan. Metabolisme utama terjadi di hepar. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak, dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. 4orketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif. Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan. %elain itu juga meningkatkan isi semenit jantung #cardiac out!ut%, laju jantung, curah jantung, tekanan darah arteri paru, kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung %%P
sehingga
tonus
simpatis
meningkat
dan
menyebabkan
9asokonstriksi pembuluh darah tepi. Ketamin tidak menyebabkan pelepasan histamin. #nduksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler.
Depresi pernafasan minimal, dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. "onus otot akan meningkat selama induksi anestesi, pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga. Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap, seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan, diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. Penyulit tersebut dapat dicegah dengan memberikan ben
6. Mida dengan potensi ',> L : kali dia
Mida/ dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas. Dosis yang diperlukan untuk induksi ber9ariasi sekitar A,; mg0kg22. Dosis yang lebih rendah A,A> L A,' mg0kg22/ akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. 6fek puncak pada %%P didapat setelah : L ; menit pemberian intra9ena. %etelah pemberian intramuskuler efek pertama > menit dengan efek maksimum dalam :A L ;A menit. Pemberian rektal !ea* !lasma dicapai dalam ' menit. 5bat ini diabsorbsi cukup cepat, tergantung aliran darah pada tempat suntikan. +bsorbsi lebih cepat di deltoid atau 9astus lateralis daripada gluteus maksimus. 6liminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil mida
Mida
=.Dia. Pada dosis rendah akan timbul sedasi, sedang dosis besar bersifat hipnotik.
Dosis untuk induksi antara A,: L ' mg0kg22. #nduksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar. Dia
otot
ringan
dan
menimbulkan
amnesia
anterograd.
Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali, kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. !ipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Depresi ringan pernafasan dapat timbul, dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. +iccu!, batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi, sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua, penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya.
.=entanil Merupakan opioid agonis poten, turunan dari fenilpiperidin. %ebagai analgesik, fentanil *> sampai ':> kali lebih poten dibanding morfin atau *>A sampai ':>A kali lebih kuat dibanding petidin. Dosis yang diberikan ber9ariasi. Dosis ' L : g0kg22 intra9ena biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia balans. Dosis : L 'A g0kg22 intra9ena digunakan untuk mencegah
atau
mengurangi
gejolak
kardio9askuler
akibat
laringoskopi dan intubasi 6" serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah. Dosis besar >A L '>A g0kg22 intra9ena digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia. Pada pemberian dosis tunggal intra9ena, mula kerja ;A detik dan mencapai puncak dalam waktu > menit dan menurun setelah :A menit. Mudah melewati sawar darah otak. Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi, hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. 6kskresi melalui empedu dan urin, berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari *: jam setelah pemberian dan kurang dari ) dalam bentuk asli. $aktu paruh eliminasi ')> L :'( menit.
=entanil
menyebabkan
ketergantungan
fisik,
euforia,
analgesia yang kuat, perlambatan 6K, miosis, mual dan muntah yang tergantung pada dosis. 6fek terhadap kardio9askuler minimal
meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek 9agal. =entanil mendepresi 9entilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak, abdomen dan ekstremitas. "ekanan intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat. =entanil tidak menyebabkan pelepasan histamin.
=entanil menimbulkan akti9itas kejang pada 66 pada dosis :A L )A g0kg22 kucing/, :AA L AA g0kg22 tikus/ dan '.:>A g0kg22 anjing/. "etapi pada manusia dosis '>A g0kg22 tidak menimbulkan akti9itas kejang pada 66.
!). #atatan o(serasi *asien
!,. #atatan *erkem(angan *asien
!4. Penuisan diagnose
!;.Bukti dokter *enanggung &a+a( *asien mem(erikan *en&eas tentang *en'akit *asien dan *endidikan tentang ke+a&i(an *asien
a% !arus selalu -erusa/a melindungi dan memperta/ankan /idup insani% -% !arus -ersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepen&ngan pasien% 4ika ia &dak mampu melaksanakan pemeriksaan dan pengo-atan5 ia .a+i- meru+uk pasien ke dokter ruma/ sakit lain yang mempunyai kea/lian dalam penyakit terse-ut% =% ;a+i- datang dan melakukan pertolongan darurat5 se-agai suatu tugas kemanusiaan% d% ;a+i- mera/asiakan sesuatu yang diketa/uinya tentang seorang pasien5 -a/kan +uga setela/ pasien itu meninggal dunia% e% Mem-erikan kesempatan kepada pasien agar dapat -er/u-ungan dengan keluarganya dan untuk -eri-ada/ sesuai dengan keyakinannya% )% Dalam mem-erikan pengo-atan /arus memper/a&kan kemampuan ekonomi pasien% g% !u-ungan dokter dan pasien /arus selaras se=ara empa&s5 tetapi +angan sampai menim-ulkan masala/ diluar -idang medis5 se-agai aki-at /u-ungan yang &dak proporsional% /% Dokter .a+i- mem-erikan pelayanan medik sesuai dengan standar pro)esi5 yang di-erlakukan di RS% ;illiam Boot/ semarang% i% Dokter .a+i- mem-erikan in)ormasi dengan -enar dan lengkap 0in)orm =onsent1 kepada pasien keluarganya +ika akan melakukan &ndakan medik pada pasien terse-ut% Dokter .a+i- mem-uat rekam medik tentang penyakit keadaan pasien dengan -aik5 lengkap5 -enar5 se=ara -erkesinam-ungan
!<."e+ai(an dokter dan *era+at mengisi rekam medis se:ara engka* 8(enar 8&eas 8akurat 8te*at +aktu8tan*a :oretan
BAB 2III $I$%EM PELAP3RAN
!. La*oran interna (erkaa
3aporan #nternal R% PK& Muhammadiyah 7epu dilakukan dengan cara manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik0trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, laporan ini meliputi laporan tahunan, yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah sakit MKKM/ ). La*oran eksterna (erkaa 3aporan eksternal R% PK& Muhammadiyah 7epu dilakukan dengan cara manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi
data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. Pelaporannya antara lain 8
'. Data Kegiatan Rumah %akit R3 '/ 3aporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan,baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus -arian *asien ra+at ina*, ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. 3aporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi R3 dan rumah sakit, pengolahan ini dilakukan secara manual. :. Data "eadaan Mor(iditas Pasien Ra+at Ina* Ruma- $akit RL )a0 dan Data "eadaan Mor(iditas Pasien Ra+at aan Ruma- $akit RL )(0. 3aporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan I#D?!@, direkapitulasi secara mingguan, yang kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. !al ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut D"D seperti yang terdapat pada formulir RL )a dan )(. Dalam membuat laporan untuk R3 :a dan :b, harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di R3 :a saja atau di R3 :b saja. Misalnya di R3 :a, untuk koding kontrol kehamilan, imunisasi, control setelah melahirkan tentunya tidak ada di R3 :a tetapi lebih ke R3 :b. Di R3 :b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir, tetapi lebih ke R3 :a. Buga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu,
misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan, atau penyakit yan g berhubungan dengan masa haid, jika dilihat di #7D'A, maka untuk kode A, hanya untuk perempuan saja. "etapi ada juga hanya untuk laki-laki saja, misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat, neoplasma prostat, testis atau neoplesma alat kelamin pria lainnya. Kodifikasi khusus untuk usia A L :) hari, juga harap diperhatikan, misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal, maka bias digunakan kode P. +tau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia A L :) hari tersebut. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh,
&ntuk membuat laporan, selain RL )a dan RL )( yang sudah baku8 bisa diolah dari R3 :a dan R3 :b untuk dibuatkan ranking !@ se*uu-0 (esar penyakit ra+at ina* dan ra+at &aan. !arap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal, bayi baru lahir dengan kondisi sehat, ataupun control dan imunisasi serta lainya, tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit. %etelah mendapatkan !@ ranking *en'akit tersebut, maka dapat dibuatkan ta(e atau grafik dalam bentuk *ie, untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien.
;. Data "eadaan Mor(iditas Pasien Ra+at Ina* $ureians %er*adu Ruma- $akit RL )a!0 dan Data "eadaan Mor(iditas Pasien Ra+at
aan $ureians %er*adu Ruma- $akit RL )(!0. Data dapat diperoleh dari laporan RL )a dan )( yang merupakan penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan. &ntuk menyajikan data dari RL )a! dan )(! ini, dapat di ranking penyakit menular mana yang paling tinggi, buntuk laporan bias (eru*a ta(e atau grafik8 sesuai dengan kebutuhan dari Rumah %akit tersebut.
. Data Indiidua Mor(iditas Pasien Ra+at Ina* Pasi+en Umum RL ).!08 Data Indiidua Mor(iditas Pasien Ra+at Ina* Pasien 3(stetri RL ).)0 dan Data Indiidua Mor(iditas Pasien Ra+at Ina* Pasien Perinata RL ).,0. Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah kiri. Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal !?!@ setiap bulan
e(ruari8 Mei8 Agustus , dan No*em(er. &ntuk selanjutnya bila
memerlukan data tentang RL ).!8 ).8 dan ).,8 dapat dibuatklan
rekapitulasinya, misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien, sehingga dari periode tanggal '-'A tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita pasien.
>. Data Dasar Ruma- $akit RL ,0 yaitu data mengenai jumlah %% yang tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan0 poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter s*esiaissu( s*esiais untuk menangani pasien. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut. 
