Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Page

PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS PEKUNCEN

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2016

BAB I Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

1 of 18

Page

2 of 18

PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya. Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas

Ruang Lingku ! Ruang lingkup Rekam Medis meliputi : a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency  kedaruratan Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan mengikuti.

B.

BATASAN OPERASIONAL !. "nit Rekam Medis #dalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan akti$itas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan pemeriksaan atau konsultasi %. Rekam medis Pengertian #rti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page

3 of 18

maupun yang terekam tentang identitas, anamnese,penentuan $isik laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. &. 'ujuan 'ujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. 'ertib adminstrasi merupakan salah satu $aktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas (. )egunaan •

#spek administrasi *uatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

•

#spek medis *uatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut

dipergunakan

sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatanperawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. •

#spek hukum *uatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum

karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan •

#spek keuangan *uatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandungdata in$ormasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan

•

#spek penelitian *uatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian

karena isinya

menyangkut datain$ormasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan. •

#spek pendidikan *uatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data in$ormasi tertang perkembnagan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.+n$ormasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan re$erensi pengajaran dibidang pro$esi si pemakai.

•

#spek dokumentasi


Page 4 of

18

*uatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas *ehingga keguanaan rekam medis secara umum : a. *ebagai alat komnuikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan. b. *ebagai dasara untuk merencanakan pengobatan perawatan yang diberikan kepada pasien c. *ebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit, dan pengobtan pasien d. *ebagai bahan analisa, penelitian dan ealuasiterhadap

kualitas

pelayanan e. Melindungi kepentingan hukum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainya $. Menyediakan data data khusus g. *ebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan medik

C.

LANDASAN HUKUM !. "ndang "ndang nomor &- tahun %/ tentang )esehatan %. Peraturan Menteri )esehatan nomor %-/ tahun %0 tentang Rekam Medis

BAB II STANDAR KETENAGAAN

Pola ketenagaan dan kuali$ikasi *1M di Rekam Medis adalah : 2omo r !

2ama 3abatan

)uali$ikasi

)oordinator

4ormal Minimal

rekammedis

setingkat


)eterangan *5'# 'anpa

serti$ikat

ketrampilan khusus

Page

%

#dministrator

Minimal

rekam medis

setingkat

5 of 18

*5'# Masa kerja minimal % th •

mengelola

rekam

medis •

Menjaga

rahasia

pelayanan •

Mampu mengoperasionalkan komputer

A. Di"#$i%u"i K&#&nagaan !.

"ntuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan ealuasi terhadap kelancarannya.

%.

Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan %6& orang administrator rekam medis.

&.

Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan

(.

"ntuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.

BAB III STANDAR 'ASILITAS

A. D&na( Ruangan a.

Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri sebagai tidak bercampur dengan unit lain.


front office pelayanan,

artinya ruangannya

Page

b.

6 of 18

Minimal ada % ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.

c.

1enah ruangan rekam medis

menyesuaikan

dengan besarnya ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan

ruangan yang luas dan representatie, demikian juga

sebaliknya. d.

"kuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal !,/ mt 7 &mt , sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal !,/mt 7 &mt

e.

Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap saat

B. S#an)a$ 'a"i*i#a" I.

'a"i*i#a" + Sa$ana !.

4asilitas 4asilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 8 R : resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat.

%.

*arana *arana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar : !. Mudah diakses %. 9ukup cahaya &. 'idak terkena sinar matahari secara langsung (. #da $entilasi yang cukup dan tidak kedap udara. 8. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan !. #man tidak ada sumber air dan api; %. *irkulasi udara cukup &. #da kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

II.

P&$a*a#an Peralatan yang dibutuhkan : !. 1i ruang rekam medis !. Rak rekam medis kuat dan kokoh %. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau &. 3arak antara dinding dengan rak minimal 8 cm (. 3arak antara lantai dengan rak minimal 8 cm %. Ruang pelayanan penda$taran !. #da kaca pembatas antara petugas dan pasien %. Meja administrasi bersih dan rapi


Page

7 of 18

&. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien (. 2omor urut antrian 8. )omputer pendukung -. 9ap yang diperlukan sesuai kebutuhan; <. 1isediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat6alat pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.

BAB I, TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan


Page

minimal dua

8 of 18

suku kata dengan demikian nama pasien yang yang akan

tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : !.

2ama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih

%.

2ama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluargabiasanya nama ayahsuami;

&.

Bagi

pasien

yang

mempunyai

nama

keluargamarga, maka nama keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama sendiri. 1alam sistem penamaan rekam medis diharapkan !. 2ama ditulis dengan huru$ cetak, dan mengikuti Ejaan yang disempurnakan %. *ebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah 2y. #tau 2n sesuai dengan status &. Pencantuman titlegelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien

9ara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu6waktu berkas rekmed diperlukan."ntuk keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan.

#dapun cara penulisan adalah sebagai berikut: #. 2ama !. 2ama =rang +ndonesia a. 2ama orang +ndonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut kata akhir nama keluarga; sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru kemudian namanya sendiri 9ontoh : *uwito Mangunkusastro *uwito 1ipokusumo 1iindeks : Mangunkusastro,*uwito 1ipokusumo,*uwito b.

2ama orang +ndonesia yang majemuk. 9ontoh : *utopo yuwono yuwono bukan nama keluarga 1iindeks : *utopo yuwono

c.

2ama

=rang

+ndonesia

yang

suku,marga,diindeks menurut nama suku dan marga tersebut 9ontoh : >andam >arahap Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

mempunyai

Page

9 of 18

#rnod Mononutu 1irk Palekkshelu 1iindeks : >andam >arahap #rnod Mononutu 1irk Palekkshelu d.

2ama6nama wanita !. 2ama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayah. 9ontoh : #nna Motoini >eny Pusponegoro 1iindeks : #nna Motoini >eny Pusponegoro

%. ?anita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya 9ontoh : #minah *utrisno

*utrisno,#minah

#turan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan 2n.2y dalam tanda kurung. 9ontoh : 2y )artini *ukarno 2n. *utiah binti Muhaji 1iindeks : *ukarno,kartini2y; Muhaji,*utiah Binti2n; e.

2ama bayi Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,maka penulisannya adalah )artono.Bayi binti 2n;.bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki6laki dan orang tuanya beragama kristen

$.

Petunjuk silang Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai indeks lainnya yang juga dipakai.petunjukan silang ada % macam yaitu penunjukan langsung dan tidak langsungpenunjukan tidak langsung tidak kita bicarakan;.Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masallah tentang dokumen tidak kita bicarakan;.untuk penunjuk langsung digunakan kata@lihat@atau tanda@7@ alias samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya. 9ontoh : "nyil alias *umiati


Page 10 of

18

1iindeks : *umiati lihat "nyil #tau sumiati 7 unyil

%.

2ama orang Eropa 2ama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut 9ontoh :

Robbert kenndey #lbert ander moller

1iindeks : )ennedy, robbert Moller, albert an der 2ama =rang arab 9ontoh :

#khmad #lbar Muhammad bin gaAAali

1iindeks menjadi : #lbar, #khmad oAalli, Muhammad bin &. 2ama +ndia, jepang dan 'hailand 9ontoh :

mahatma andhi *aburo kabayashi 9harron rataranatsin

1iindeks menjadi : andhi, mahatma )abayshi, saburo Rataranatsin, charon

(. 2ama cina, korea, Cietnam 2ama

keluarga terletak di

bagian paling depan, sehingga

cara

penulisanya keturunan, she;tidak mengalami perubahan 9ontoh :

'an po uan )im +++ sung 'ran an dang

1iindeks menjadi : 'an po uan )im +++ sung 'ran an dang )adang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama eropa 9ontoh :

robbert liem *ylia tan

1iindeks menjadi : liem, robbert 'an, silya 2ama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama 9ontoh

:

santa claus


Page 11 of

18

*anto yoseph 47. *uharjo Mahmud, >aji #mir 1iindek menjadi :

9alus, santa

Yoseph, santo *uharjo, 47 >aji Mahmud amir 8. elar D gelar a.

elar bangasawan 9ontoh : R# )artini 'euku umar #ndi lala 1iindeks menjadi : )artini R# "mar 'euku 5ala, andi

elar yang di pakai di *umatra barat bukan gelar 9ontoh :

syamsudin sutan bendaharo Rusli datuk tumenggung 1iindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo Rusli datuk tumenggung

b.

elar kesarjanaan elar kesarjaan seperti dr, *>, 1R, pro$ bukan merupakan bagian dalam mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda kurung 9ontoh :

sumarno notonrgoro, *> )R' sumantri projokusumo, Msc 1iindeks menjadi : notonagoro, sumarno *> Projokusumo, )R' sumantri  Msc;

c.

Pangkat jabatan tidak termasuk gelar Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar D benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut : 9ontoh : mayor sutopo yuwono ubernur #li sadikin 1iindeks menjadi :

yuowo sutopo mayor; #li sadikin  gubernur;

B. SISTEM PENOMORAN Pemberian nomor cara unit  "nit numbering system;


Page 12 of

18

*item ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.

C. CARA PENYIMPANAN Menggunakan Buku)artu indeks Rekam Medis +ndeks penderita adalah sebuah )atalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat ke Puskesmas. +n$ormasi yang ada dalam kartu indeks penderita >alaman depan

: nama)epala )eluarga 1an 2omor Rekam Medik 'ahun kunjungan

>alaman belakang :hanya 2omor rekmed saja !. "kuran : "kuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke Puskesmas "kuran yang dianjurkan adalah !%,8 7 <,8 cm "ntuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran (,%8 7 <,8 cm 1an untuk 2egara D 2egara yang sudah maju dapat menggunkankomputer %. 9ara penyimpanan a. )artu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus b. 3ika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya c. "ntuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika sewaktu6waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan % kartu saja d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi e. "ntuk 2egara D 2egara yang maju dapat menggunkan computer rekam medik &. 5ama penyimpanan : 5ama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu #lat penyimpanan


Page 13 of

18

Menggunakan Bok 4ile disimpan di tempat penda$taran yang terjaga keamanan dan kerahasiaanya.

D. PROSEDUR REKAM MEDIS !. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab %. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik pasien umum; &. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat (. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Puskesmas untuk keperluan berobat 8. pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan berobat -. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan lain dari Puskesmas

E. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS 1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara : a. Memindahkan arsip rekam medis in akti$ dari rak akti$ ke rak in akti$ dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.

Menurut

Permenkes

2o.

%-/ME2)E*PER+++%0

tentang Rekam Medis pada pasal /: Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang6 kurangnya untuk jangka waktu % dua; tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat@. 3adi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut. b. Memikro$ilmisasikan berkas rekam medis in akti$ sesuai ketentuan yang berlaku c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikro$ilmdengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan d. 3adwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. "ntuk menjaga obyekti$itas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut e. *ebaiknya jadwal retensi akti$ disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite yang benar benar mengusasi tentang rekammedis Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 14 of

18

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS #dalah suatu proses kegiatan penghancuran secara $isik arsip rekam medis yang telah berakhir $ungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. )etentuan pemusnahan : a. 1ibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala Puskesmas

denagn

beranggotakan

sekurang

kurangnya

ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan $. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu g. Membuat da$tar pertelaan arsip rekam medis akti$ yang telah dinilai h. 1a$tar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnahdan dilaporkan kepada kepala 1inas kesehatan

i.

1a$tar waktu penyimpanan rekam medis akti$

n

2o. rekam medis 'ahun

o

jangk

penyimpana

a

n

1

?aktu

2

3

4

!6&(%

&

&

)eterangan

5

Petunjuk pengisian : 2o

: nomor urut

2o. rekam medis

: nomor arsip rekam medis yang akan dikirim

'ahun jangka

: tahun terakhir kunjungan

?aktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu )eterangan

: isi menurut kebutuhan in$ormasi

4. #5"R RE)#M ME1+*


Page 15 of

BAB , ASPEK HUKUM REKAM MEDIS


18

Page 16 of

18

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi in$ormasi yang ada dalam rekam medis

terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data

yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.

a. 'anggung jawab dokter 6

Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan dating

6

)edua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum .bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri

6

)etiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun

menjadi

tidak

tepat

,

sehingga

indeks

penyakit

mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan

b. 'anggungjawab petugas rekam medis Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengealuasi kualitas rekam medis itu sendiri

guna menjamin konsistensi

dan kelengkapan isinya,

sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman : 6

*emua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan dipergunakan

6

1okter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya

6

Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan $isik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positi$ maupun yang negatie

6

9atatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien, $reFuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien

6

>asil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim pemeriksa

c. 'anggungjawab kepala Puskesmas Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 17 of

18

)epala puskesmas bertanggungjawab menyediakan $asilitas rekam medis yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. 1engan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara e$ecti$

d. Pemilikan rekam medis 6

'idak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan coordinator rekam medis

6

Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

6

Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertatadengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

e. )erahasiaan rekam medis *ecara umum telah disadari bahwa in$ormasi yang didapat dari rekam medis si$atnya rahasia. 'etapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. +n$ormasi dalam rekam medis bersi$at rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya in$ormasi rekam medis ada % katagori !. +n$ormasi yang mengandung nilai kerahasiaan %. +n$ormasi yang tidak mengandung kerahasiaan

BAB ,I KESELAMATAN PASIEN

!. +dentitas pasien Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pekuncen

Page 18 of

6

18

Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada % kunci satu dipegang coordinator rekam medis dan satunya dipegang sta$$ terlatih yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut

6

Bagi petugas 2on Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas

%. )erahasiaan rekam medis 6

Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain

6

Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan sementara di rak retensi selama 8 tahun dan terkunci

6

)epada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.


Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Recommend Documents