2013.12.01 Pedoman Pelayanan Rekam Medis

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS Edisi 1 - 2013

SILOAM SILOAM HOSPITALS GROUP

KATA PENGANTAR Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan masyarakat khususnya pelayanan rekam medis pada suatu rumah sakit yang berkualitas dan memenuhi standard nternasional yang mengutamakan patient safety maka diperlukan adanya suatu suatu buku

standar pelayanan rekam

medis! "uku standar pelayanan ini disusun disusun dengan tu#uan sebagai a$uan bagi segenap pengguna pelayanan rekam medis dan penyusunan berbagai prosedur dan kebi#akan% penyeragaman persepsi serta sebagai suatu standar pada departemen rekam medis RS! &ami sebagai penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan buku standar ini! 'ntuk itu kami sangat mengharapkan masukkan masukk an atau kritikan serta saran untuk penyempurnaan buku standar ini! (khir kata ka ta kami k ami mengu$apkan mengu$ apkan terimakasih bagi semua pihak terkait yang telah memberikan banyak masukkan dalam penyusunan buku standar ini!

Penyusun

Pedoman Pelayanan Rekam Medis – SHG 2013

DAFTAR ISI

&()( P*+G(+)(R P*+G(+) (R

2

D(,)(R S

3

"(" 

"("

P*+D(H'-'(+ 1!

-atar "elakang

.

1!

)u#uan

.

1!2!1

)u#uan 'mum

.

1!2!2

)u#uan &husus

.

1!

Ruang -ingkup Pelayanan

/

1!

"atasan perasional

/

1! .

-andasan Hukum dan Reerensi

4

2!

Struktur rganisasi

5

2!

Pola &etenagaan dan &ualiikasi Sumber Daya Manusia

1

2!

Distribusi &etenagaan

1

2!

Pembagian 6aga

1

"(" 

S'M"*R D(( M(+'S(

S)(+D(R ,(S-)(S

3!

-okasi

1

3!

Standar ,asilitas

1

3! 3

-ay ut Ruangan

1 /

! 1

&ebi#akan Penyelenggaraan Rekam Medis

!

)()( -(&S(+( P*-((+(+

1 4

!1!1

Sistem Pengelolaan Rekam Medis

!1!2

si dan &elengkapan Rekam Medis

2

!1!3

Pengisian Rekam Medis

2

!1!

(spek Hukum Rekam Medis

2 4

Prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis !2!1

dentiikasi Pasien di Rekam Medis

3

!2! !2!2 2

(lur (lur Reka Rekam m Medi Mediss dan dan Peng Pengel elol olaa aan n Data Data Ra8a Ra8att 6ala 6alan n

3


3

"(" 7

!2!3

(lur Rekam Medis dan Pengolahan Data Ra8at nap

3

!2!

Penyimpanan % Retrie9al dan Penga8asan Rekam

3

!2!.

&ehilangan Rekam Medis

3

!2!/

Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis nakti

3

!2!:

Pengelolaan +omor Ganda

3

!2!4

Rekam Medis &asus Penting atau Polisi

3

!2!5

Pen$antuman )anda "ahaya dan 7isum



!2!10

Pengisian &laim (suransi



!2!11

Pengisian Summary -etter



!2!12

Penyimpanan "arang "ukti Medikolegal



!2!13

Pelepasan normasi Medis



-GS)&

"(" 7

&*S*-(M()(+ &*R6(

"(" 7

M+)R+G% M')' D(+ P*-(PR(+

  4

:!

&uantitati

.

:!

&ualitati

.

:!

Medi$al Re$ord Re9ie8

.

:!

ndikator Mutu

.

:!

Pelaporan

.

"(" 7 P*+')'P

.4

)M P*+'S'+

.5




BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang

Pelayanan Departemen Rekam Medis merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit yang perlu mendapat perhatian khusus% karena salah satu departemen dalam struktur organisasi rumah sakit ini bertanggung #a8ab dalam pengelolaan berkas rekam medis dan inormasi kesehatan yang terkandung di dalamnya!

Rekam medis dibuat untuk mendokumentasikan semua ke#adian yang berkaitan dengan kesehatan pasien serta menyediakan media komunikasi diantara para tenaga kesehatan bagi kepentingan pera8atan penyakitnya yang sekarang maupun yang akan datang!

&arena itulah mengingat pentingnya pengelolaan rekam medis beserta inormasi yang terkandung di dalamnya% rumah sakit perlu membuat suatu standar pelayanan rekam medis untuk men#adi a$uan dalam penyelenggaraan pelayanan rekam medis di rumah sakit!

1.2

Tujuan

1!2!1 )u#uan 'mum Sebagai panduan dalam penyelenggaraan pelayanan rekam medis dirumah sakit!

1!2!2 )u#uan &husus a! Sebagai panduan dalam penyedia asilitas isik berupa bangunan% peralatan terkait penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit! b! Sebagai panduan dalam peyediaan tenaga

terkait penyelenggaraan

rekam medis di rumah sakit! $! Sebagai panduan berbagai kebi#akan% petun#u# pelaksanaan pelayanan


.

d! Sebagai panduan monitor% e9aluasi dan pelaporan kegiatan termasuk peningkatan mutu pelayanan!

1.3

Ruang Lngku! Pela"anan

6am operasional Departemen Rekam Medis adalah 2 #am sehari

dan : hari dalam

seminggu untuk melayani penyediaan berkas rekam medis pasien ra8at #alan% ra8at inap dan ga8at darurat!

Ta#el 1. $en% !ela"anan De!arte&en Reka& 'e(% N )

Pela"anan

Akt*ta%

1

Penyediaan "erkas Rekam

a! Retrie9al ;Pengambilan "erkas RM dari rak<

Medis ;RM<

b! Pengantaran "erkas RM &e -okasi Pelayanan $! Pengambilan Dari

"erkas

RM

-okasi

Pelayanan% d! P= P >he$king e! -abelling ? Maping "erkas RM Pasien "aru% 2

Pengolahan

"erkas

RM (kti

3

a! Penataan "erkas RM ;(ssembling < b! Pemberian &ode dan tabulasi ;>oding ?

Pemusnahan "erkas

inde@in a! Penyeleksian berkas inAakti

RM nA(kti ;Mulai

b! (lih media

)ahun &eA

$! Pemusnahan berkas inakti

/< 

Statistik dan Pelaporan Rumah

Sakit

;nternal

dan *ksternal<


Sesuai ,ormat dari Head i$e SHG Sesuai ,ormat dari Dir#en "'& &emenkes R

/

.

(dministrasi

a! 7isum et Repertum

'mum= &orespondensi

b! Surat &eterangan &ematian $! Resume Medis= &eterangan Pera8atan d! Surat &eterangan Medis e! ,ormulir

(suransi

terkait

pelayanan kesehatan /

Monitoring ? *9aluasi

a! -aporan &etidaklengkapan "erkas RM b! >lini$al Buality ndi$ators $! Sasaran Mutu

:

-ainAlain

Permintaan

DataAData

&hususC

Penelitian% Pendidikan dll

1.+

Bata%an ,!era%)nal

1!!1

Departemen

Rekam

Medis

bertanggung

#a8ab

terhadap

seluruh

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit 1!!2

Rekam medis adalah milik rumah sakit sedangkan inormasinya adalah milik pasien! Rekam medis tidak boleh keluar rumah sakit ke$uali untuk keperluan pembuktian dalam proses penegakan hukum% disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi!

1!!3

Rekam medis bersiat rahasia% hanya tenaga kesehatan proesional yang memberikan pelayanan pada pasien yang bersangkutan yang berhak mengakses dan mengisi rekam medis!

1!!

Rekam medis pasien di ra8at #alan harus dikembalikan ke bagian rekam medis pada hari yang sama!

1!!.

Rekam medis pasien di ra8at inap harus dikembalikan ke bagian rekam medis paling lambat 2 @ 2 #am setelah pasien pulang!

1.-

Lan(a%an Huku& (an Reeren%


:

1!.!1 'ndangA'ndang +omor 25 tahun 200 tentang Praktik &edokteran! 1!.!2 'ndangA'ndang +omor 3/ tahun 2005 tentang &esehatan! 1!.!3 'ndangA'ndang +omor  tahun tahun 2005 tentang Rumah Sakit! 1!.! Peraturan Pemerintah +o! 32 tahun tahun 1552 tentang )enaga &esehatan! 1!.!. Peraturan Menteri &esehatan nomor 2/5=Menkes=Per==2004 tentang Rekam Medis! 1!.!/ &eputusan Menteri &esehatan +omor 3:: )ahun 200: tentang Standar Proesi Perekam Medis! 1!.!: &eputusan Menteri &esehatan +omor 125 )ahun 2004 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit! 1!.!4 Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di ndonesia Re9isi  yang dikeluarkan oleh Dir#en "ina Pelaya nan Medis Departemen &esehatan R )ahun 200/! 1!.!5 Manual Rekam Medis! &onsil &edokteran ndonesia! 200/! 1!.!10 Joint 1!.!10 Joint Commission International Accreditation Standard for Hospital. Hospital.


4

BAB II SU'BER DA/A 'ANUSIA

2.1

Struktur ,rgan%a%

Dalam struktur organisasi rumah sakit di Siloam Hospitals Group% Departemen Rekam Medis berada dalam Di9isi Pelayanan Medis ; Medical Medical Service Division
'ntuk lebih #elasnya dapat digambarkan se$ara ringkas pada struktur organisasi seperti diba8ah ini C 0E,  0e Ee4ut*e ,4er5

H)%!tal Dre4t)r

Hea( , D*%)n 'e(4al Ser*4e

Hea( , 'e(4al Re4)r(

'e(4al Re4)r( Sta I

A A A A

'e(4al Re4)r( Sta II

>oding Statisti$ Reporting Re9ie8 and e9aluation


A A A A A A

(sembling >he$king Dsitribution ,iling n9entory Retention

5

2.2

P)la Ketenagaan (an Kualka% Su&#er Da"a 'anu%a

Pola ketenagaan adalah suatu datar berisi #enis% kualiikasi dan #umlah SDM yang dibutuhkan dibutuhkan untuk men#alankan men#alankan akti9itas suatu departemen! departemen! Pola ketenagaan ketenagaan dibuat berdasarkan atas beban beb an ker#a nyata ny ata sesuai dengan konsep kegiatan pelayanan yang harus diberikan departemen tersebut!

"erdasarkan akti9itas dan pelayanan yang diberikan% maka pola ketenagaan departemen rekam medis dapat dituangkan dalam tabel di ba8ah iniC

Ta#el 2. Kualka% Su&#er Da"a 'anu%a Ke#utuan N )

1 .

Na &a $a#ata n Hea( ) De!arte&en Reka& 'e(k

SD'

Kualka% Pener&aan

A6al 1

Lanjut 25

5

Pen((k an

1

A S1 Rekam Medis dan normasi &esehatan atau atau Mini Minima mall D3 Rekam Rekam Medi Mediss dan normasi &esehatan A Primary Primary 7erii$ation 7erii$ation dari institusi institusi yang bersangkutan Pengala& an

Diutam Diutamakan akan

yang

sudah sudah

berpenga berpengalama laman n

minimal . tahun dibidangnya untuk D3 dan 3 tahun untuk S1 Ketra&!l an

A PengetahuanC

1

)indakan Medis (spek Hukum dan *tika Proesi Rekam 

Medis Penilaian dan *9aluasi Mutu RM



Statistik &esehatan



A Mampu berbahasa nggris A Dapat mengoperasikan komputer! Pelatan

-eadership Skill



,illing Management



-eadership Skill



2 .

'e(4al

Pen((kan

Re4)r( Sta

A D3 Rekam Medis dan normasi

1 Ba4k ,4e5

&esehatan atau sedera#at A Primary 7erii$ation dari institusi yang bersangkutan

2

Sesuai Perhit un gan &ebut uh an

Pengala&an

;S

Minimal dan diutamakan 1 tahun dibidangnya

+<

Ketra&!lan

A PengetahuanC &lasiikasi dan kodiikasi Penyakit dan 


Medis 

Penilaian dan *9aluasi Mutu RM



Statistik &esehatan


11

A Dapat mengoperasikan komputer! Pelatan

,iling Management Stat%t4 Pen((kan

A D3 Rekam Medis dan normasi &esehatan atau sedera#at A Primary 7erii$ation dari institusi yang bersangkutan Pengala&an

Diutamakan 1 tahun di bidangnya Ketra&!lan

A PengetahuanC &lasiikasi dan kodiikasi Penyakit dan 


Med is 

Penilaian dan *9aluasi Mutu RM

'e(4al

Statistik &esehatan Pen((kan

+

Re4)r( Sta

A Minimal SM'= sedera#at

Atau

2

A Primary 7erii$ation dari institusi

2



3 .

,!erat)na l5

yang bersangkutan

+5

Sesuai Perhit un gan &ebut uh an

Pengala&an

Diutamakan

35

telah

mengikuti

pelatihan

;S


12

bidang rekam medis Ketra&!lan

Dapat mengoperasikan komputer! Pelatan

>ommuni$ation Skills 1<(8al operasional rumah sakit 2
-okasi tidak di tengah= sentral dari lokasi pelayanan



)idak dilengkapi dengan dumb 8aiter


-okasi di tengah= sentral dari lokasi pelayanan

 Dilengkapi dengan dumb 8aiter yang dapat men#angkau semua lokasi pelayanan

pasien

2!3

Distribusi &etenagaan Se$ara umum% distribusi sta dibagi men#adi dua sesuai dengan kompetensi masing masing sta! Peker#aan yang berhubungan dengan pengelolaan data dan pelaporan diker#akan oleh sta rekam medis yang memiliki latar belakang rekam medis tetapi untuk peker#aan umum dapat diker#akan oleh sta berlatar belakang SM' dengan penambahan pelatihan rekam medis! Setiap peker#aan dibagi penanggung

#a8abnya tetapi dalam pelaksanaannya sehari hari tetap ditekankan untuk saling

membantu dan setiap orang dapat melakukan peker#aan umum untuk bidangnya! 'ntuk pengembangan sta dan peningkatan ketrampilan masing masing penanggung #a8ab akan digilir% sehingga setiap orang akan menguasai seluruh peker#aan! "ila dirasakan peningkatan peker#aan semakin tinggi% maka dapat dilakukan permintaan bantuan tenaga dari departemen lain! "ila beban ker#a memang meningkat maka dilakukan penambahan tenaga sesuai kebutuhan!

Pedoman Pelayanan Rekam Medis –

13

2!

Pembagian 6aga Pengaturan #aga disesuaikan dengan kebutuhan masing masing departemen rekam medis! Disesuaikan dengan #umlah pasien ra8at #alan dan #uga ra8at inap rumah sakit tersebut! Dalam setiap shit sekurang kurang nya terdapat 1 medi$al re$ord sta 1 dan 1 medi$al re$ord sta 2!


1

"("  S)(+D(R ,(S-)(S 3!1

-okasi -okasi ideal dari Departemen Rekam Medis berlokasi di tengah= sentral dari lokasi pelayanan pasien yang membutuhkan berkas rekam medisC A

Dekat dengan *mergen$y Department dan ut Patient Department

A

Pada poros yang searah dengan nurse station dari ruanganAruangan pera8atan!

A

Dilengkapi dengan dum 8aiter yang dapat men#angkau seluruh nurse station untuk memperlan$ar distribusi dan pengembalian berkas rekam medis!

3!2

Standar ,asilitas 'ntuk menun#ang akti9itas pelayanan rekam medis% maka minimal departemen rekam medis memilki areaAarea di ba8ah iniC 3!2!1 (rea Penyimpanan Rekam Medis (rea penyimpanan berkas rekam medis dilengkapi dengan rak penyimpanan berkas rekam medis% sebaiknya berupa roll o pa$k ;rak geser<% me#a untuk ekspedisiAout dan me#a untuk ekspedisiAin dan sebaiknya terpisah dengan ruang ker#a! 3!2!2 (rea Pengolahan= Pro$essing Rekam Medis (rea ini berungsi sebagai tempat pengelolaan berkas rekam medis dan normasi &esehatan% meliputi assembling% $oding% inde@ing rekam medis dan statistik serta korespondensi! (rea ini bisa menyatu dengan area penyimpanan rekam medis atau berupa ruangan khusus yang terpisah! 3!2!3 (rea &antor Head o Departemen Rekam Medis Sebaiknya area ini berupa ruangan tersendiri yang terpisah dari area penyimpanan dan pengolahan rekam medis! Ruangan ini berungsi sebagai tempat ker#a kepala departemen dalam mengelola pelayanan% memberikan pengarahan dan penga8asan kepada semua sta rekam medis! Ruangan ini #uga


1.

berungsi sebagai tempat penyimpanan sementara dokumenAdokumen penting seperti berkas rekam medis kasus pengadilan dan barang bukti kasus medikolegal!

3!3

-ayout Ruangan "erdasarkan kebutuhan minimal area departemen rekam medis di atas% maka di ba8ah ini adalah template layout! AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA10 meter AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA )

* F 

> 3

G * +

* M m * R

= ) ( ( ) R ( ' D S

AA

AA AA

AA

Roll m  Pa$ k

AA

AA AA

AA AA

AA AA

AA AA

AA AA A A

AA

AA AA

AA

AA

AA AA

AA AA

AA AA

:

l O R ck l -P a P *>

R o

R

l O

R

l O

R

l O

R

l O

o

ck

o

ck

o

ck

o

ck

l

l

l

l

P

P

P

P

a

a

a

a

Roll  Pa$ k

AA AA

AA AA

0 !4

. 2 % 1 m

+  – 3 R (  . D ) ) R 2 %  G + ( D > * 1 m

+  – 3 R ( . 6 D ) ) 2 R % ( G  + D 1 m > *

AA AA

A A AA

AA

AA

AA AA

AA AA

AA AA

AA AA

AA AA AA

AA AA

1m Roll  Pa$kC )inggi 230 $m%Pan#angC :m% lebar 1 m

AA

AA AA AA

H + S  S ( (  "

1 0 m e te

R'(+G H*(D D*P)! RM

r

*&SP*DS ')

0!4 m

* R P * S  S D +

. t! 10!5 in! @ 2 t! :!. in!


*&SP* DS + 1% 2 . m

D'M" ()* R

(SS*M"-+G . t! 10!5 in! @ 2 t! :!. in! 1%2. m

1/

m

1%2. m

2

2!. m

Gambar 1! -ayout Ruangan


1:

&eteranganC Ruangan Departemen Rekam Medis berukuran 10 @ 10 m% yang terdiri dari beberapa areaC 1!

(rea Penyimpanan Rekam Medis "erukuran 4%.m @ :m! (rea penyimpanan dilengkapi dengan 12 Roll pe$ ;rak geser< dengan kemampuan ondasi untuk menahan bebam :.0 kgA 1000kg per m2% me#a untuk ekspedisiAout dan me#a untuk ekspedisiAin!

2!

(rea Pro$essing Rekam Medis Ruang ker#a terletak di sekitar (rea Penyimpanan "erkas Rekam Medis dan berungsi sebagai ruangan Pengelolaan Rekam Medis dan normasi &esehatan% terdiri dari me#a untuk assembling% $oding ? inde@ing% pengolahan data statistik dan korespondensi!

3!

Ruangan Head o Departemen Rekam Medis Ruangan tersendiri berukuran 2 @ 3 meter dilengkapi dengan me#a ker#a dan lemari penyimpanan dokumen penting!

"(" 7 )()(-(&S(+( P*-((+(+

!1

&ebi#akan Penyelenggaraan Rekam Medis !1!1 Sistem Pengelolaan Rekam Medis  Sistem penyimpanan rekam medis adalah sentralisasi% yaitu terpusat di satu tempat baik ra8at inap% ra8at #alan maupun ga8at darurat!  Sistem penulisan nama adalah menggunakan nama langsung sesuai nama pada kartu identitas atau akte kelahiran!  Sistem penomoran adalah menggunakan unit numbering system% yaitu satu pasien hanya mempunyai satu nomor rekam medis selama berobat di rumah sakit! "ila ter#adi rekam medis pasien dengan nomor ganda maka akan digabungkan dalam satu nomor!  Setiap pasien yang mendapat pelayanan ra8at #alan% ga8at darurat dan ra8at inap mendapatkan

nomor

rekam

medis!

Sedangkan

pasien

yang

hanya men#alani

pemeriksaan laboratorium% pemeriksaan radiologi dan M>' tanpa pelayanan ra8at #alan% ra8at inap dan ga8at darurat tidak harus mendapatkan nomor rekam medis  Sistem pen#a#aran yang digunakan adalah dengan $ara Middle = )erminal Digit ,illing System% yaitu sistem pen#a#aran dengan menggunakan angka tengah = angka akhir! 'ntuk lebih meningkatkan keakuratan dalam penyimpanan maka sistem ini dikombinasikan dengan sistem pe8arnaan!  Sistem

klasiikasi

penyakit

menggunakan

>DA10

;nternational

Statisti$al

>lassii$ation o Diseases and Health Related Problems 10th Re9ision<% yaitu standar internasional H untuk klasiikasi penyakit!  Sistem klasiikasi tindakan menggunakan >DA5A>M ;)he nternational >lassii$ation o Diseases% 5th Re9ision% >lini$al Modii$ation<

untuk klasiikasi tindakan!

 Departemen Rekam Medis melaksanakan pemasangan tandaAtanda bahaya% 7isum et Repertum dan penandaan pasien untuk meningkatkan keamanan pada 8aktu pelayanan pada pasien!  )anda tanda bahaya itu meliputiC 

H(D C untuk pasien dengan H7 positi



H"S C untuk pasien dengan Hepatitis " positi



H>S C untuk pasien dengan Hepatitis > positi



MRS C untuk pasien dengan MRS( positi



PR) C untuk pasien dengan perinatal resiko tinggi



(-*RG "()C untuk pasien dengan alergi obat

)anda bahaya berupa sti$ker dan ditempel disampul depan berkas rekam medis  Penandaan pasien meliputi C  7P C untuk pasien 7P ; $ukup penting <  P) C untuk pasien potensial bermasalah  7eRC untuk pasien yang memerlukan 9isum

Penandaan pasien berupa label% ke$uali penandaan 9isum berupa stempel! Penandaan pasien ditempel di sampul depan rekam medis!  Rekam medis mengelola atau membuat surat keterangan seperti diba8ah ini a! Surat &eterangan &ematian b! 7isum et Repertum  Hasil dari pengolahan data di bagian rekam medis dibuatkan pelaporan internal maupun eksternal ;sesuai dengan ketentuan dari &ementrian &esehatan dan Dinas &esehatan
!1!2 si dan kelengkapan Rekam Medis  si rekam medis ra8at inap termasuk pasien ra8at inap yang mendapat tindakan pembedahan paling sedikit memuatC a! dentitas pasien meliputi nama% alamat% tanggal lahir% #enis kelamin dan nama penanggung #a8ab b! Pelayanan ga8at darurat bila pasien melalui unit ga8at darurat $! Dokumentasi dari temuan dan pengka#ian pasien d! Ri8ayat penyakit dan pemeriksaan isik e! Diagnosa% atau suatu kesan diagnosa = keadaan ! (lasan untuk masuk pera8atan g! Hasil akhir suatu pengobatan dan ren$ana pengobatan h! "ukti kema#uan atau perkembangan pera8atan i! "ukti inormed $onsent bila disyaratkan #! Permintaan yang berhubungan dengan diagnosa dan therapi k! Pelayanan

penun#ang

dan

hasil

testnya

yang

sesuai

dengan

penatalaksanaan penyakit pasien l! >atatan operasi atau tindakan in9asi lain yang sesuai dengan penatalaksanaan penyakit pasien m! >atatan perkembangan yang dibuat oleh masingAmasing petugas yang ber8enang n! Pengka#ian dan peren$anaan ulang bila ada perubahan o! >atatan obser9asi p! Respon pasien terhadap pelayanan dan pengobatan yang diberikan ! >atatan konsultasi r! >atatan alergi terhadap obat % makanan dan allergen lain s! Setiap obat yang dipesan dan diresepkan t! Setiap obat yang diresepkan ketika pulang u! Setiap obat yang diberikan berikut dengan reaksi eek sampingnya bila ada

9! Dokumentasi dari komunikasi dan ru#ukan baik didalam maupun dengan pihak luar 8! &esimpulan pada keadaan pulang @! nstruksi kepulangan pada pasien dan keluarga y! Resume pera8atan dan $atatan keadaan akhir pera8atan  Rekam medis ra8at #alan paling sedikit memuat C a! dentitas pasien b! Ri8ayat penyakit yang sesuai dengan penyakit% $edera atau temuan isik $! Pemeriksaan penun#ang d! bser9asi klinis termasuk kesimpulan hasil pengobatan e! -aporan tindakan dan pemeriksaan serta hasil pemeriksaannya ! Diagnosa dan atau kesan g! Status imunisasi untuk pasien anak h! >atatan alergi terhadap obat% makanan dan allergen lain i! >atatan ru#ukan #ika ada dan diperlukan #! Dokumentasi dari komunikasi dan ru#ukan baik didalam maupun dengan pihak luar k! "erat badan dan pan#ang badan untuk pasien anak  Rekam medis ga8at darurat paling sedikit memuat C a! aktu kedatangan b! Ri8ayat penyakit atau $edera dan pemeriksaan isik termasuk tanda tanda 9ital pasien $! Pelayanan ga8at darurat yang diberikan d! Pemeriksaan penun#ang e! bser9asi klinis termasuk hasil pengobatan ! Diagnosa g! )indakan yang diberikan h! >atatan alergi terhadap obat% makanan atau allergen lain i! &eadaan pulang% termasuk kesimpulan akhir dan an#uran #! >atatan bila pasien tidak mengikuti an#uran yang diberikan

 Rekam medis medi$al $he$k up paling sedikit memuatC a! dentitas pasien b! -aporan hasil medi$al $he$k up $! Hasil pemeriksaan penun#ang pada medi$al $he$k up  Rekam medis yang tidak lengkap harus dikembalikan ke dokter = ruang pera8atan untuk dilengkapi!

Dalam kasus rekam medis tidak bisa dilengkapi meski sudah

diupayakan se$ara maksimal%Head o Departemen Rekam Medis ber8enang menetapkan sebagai Idelinuent medi$al re$ordI dan memberikan penandaan berupa memo yang ditandatangani oleh Mana#er Departemen Rekam Medis!

!1!3 Pengisian Rekam Medis

Pengisian rekam medis disesuaikan dengan ormulir yang digunakan dan berisi halAhal diba8ah ini C  Ri8ayat Penyakit dan Pemeriksaan ,isik Dalam ri8ayat penyakit harus memuat C a! &eluhan utama pasien b! (lasan masuk ra8at inap ;boleh sama dengan keluhan utama< $! Penyakit yang diderita saat ini d! Penyakit yang pernah diderita e! Pengka#ian sistem tubuh ! Ri8ayat sosial dan keluarga yang rele9an Pemeriksaan isik harus men$erminkan pengka#ian isik yang komprehensi! Ri8ayat penyakit dan pemeriksaan isik harus se#alan dengan kesimpulan dan pengobatan yang diberikan!

6ika pasien dira8at kembali sebelum 30 hari dengan masalah yang sama% maka hanya perubahan yang penting sa#a yang di$atat% dan diberi $atatan Jdira8at kembaliI!  &onsultasi Dalam konsultasi harus memuat C a! Permintaan konsul b! )anggal dan #am permintaan konsul $! "ukti pengka#ian dan pemeriksaan pasien d! )emuanAtemuan e! Diagnosa atau dugaan atau kesan ! Rekomendasi g! +ama% tandaAtangan dan spesialisasi  >atatan perkembangan Merupakan sarana komunikasi dan interaksi antar pemberi pelayanan dan di$atat se$ara kronologis dengan metoda S(P!

'ntuk pesanan melalui telepon harus di tandaA

tangani oleh pemberi perintah segera setelah dokter tersebut datang!

Dalam $atatan

perkembangan yang 8a#ib dipenuhi adalah nama dan tandaAtangan penulis serta tanggal dan #am pengisian!  -embar Pemberian bat -embar pemberian obat harus memuat C a! )anggal dan #am b! +ama obat $! Dosis d! Rute pemberian ; oral% topi$al% suntik M% suntik perkutan% inuse dll< e! +ama dan tandaAtangan dokter dan pera8at yang memberikan obat  Resume pulang Merupakan kesimpulan yang menggambarkan penyakit pasien% pemeriksaan% pengobatan dan keadaan 8aktu pulang% memuat C

a! (lasan dira8at b! Pernyataan klinis yang singkat ; keluhan utama% ri8ayat penyakit dan penyakit saat ini < $! )emuan yang penting ; laboratorium% radiology% patologi% dll < d! Diagnosa dan tindakan yang dilakukan e! Pengobatan yang diberikan selama dira8at ! )erapi pulang g! &eadaan saat pulang h! (n#uran pada pasien untuk di rumah i! +ama dan tandaAtangan dokter yang mera8at #! )anggal dan #am pengisian  >atatan Ga8at Darurat Menggambarkan e9aluasi dan pengobatan yang dilakukan pada pasien yang datang ke unit ga8at darurat untuk mendapatkan pelayanan darurat medis atau karena $edera% memuat C a! dentiikasi pasien b! )anggal dan #am kedatangan $! Ri8ayat penyakit = $edera d! )emuan pada pemeriksaan isik ;termasuk tandaAtanda 9ital< e! Pelayanan ga8at darurat yang diberikan ! Diagnosa dan pengobatan yang diberikan g! bser9asi klinis atau hasil pengobatan h! Hasil pemeriksaan = test i! Pernyataan #ika ter#adi penolakan pengobatan #! &ondisi pasien ketika keluar dari Departemen Ga8at Darurat k! (n#uran yang diberikan pada pasien l! +ama dan tandaAtangan dokter dan pera8at

 ,ormulir Persetu#uan )indakan Medis Merupakan persetu#uan tindakan medis atau pembedahan yang diberikan oleh pasien atau 8ali yang berhak% setelah mendapatkan inormasi% memuat a! "ukti bah8a pen#elasan sudah diberikan menyangkut nama tindakan% nama dokter yang melakukan tindakan% resiko% keuntungan% alternati tindakan dan komplikasi yang mungkin ter#adi! b! )anggal dan #am pembuatan! $! +ama dan tandaAtangan pasien=8ali% dokter dan saksi!  >atatan perasi >atatan operasi harus diisi segera setelah operasi dilakukan% memuat C a! +ama dokter yang melakukan operasi dan asistennya b! +ama )indakan= perasi $! &ondisi pasien sebelum% ketika dan sesudah operasi d! Gambaran tindakan yang dilakukan e! )emuanAtemuan ! Semua ke#adian yang tidak biasa yang ter#adi selama tindakan g! Diagnosa preAoperasi dan postAoperasi h! )anggal dan #am pembuatan $atatan operasi i! +ama dan tanda tangan dokter  >atatan (nesthesi *9aluasi PreAanesthesi a! "ukti sudah dilakukan diskusi dengan pasien b! Ri8ayat penyakit yang lalu% ri8ayat obat yag pernah dipakai% ri8ayat anesthesia ;bila ada< $! Pemeriksaan isik d! Pemilihan #enis anesthesia e! )anggal dan #am pembuatan e9aluasi preAanestesi ! +ama dan tanda tangan dokter

g! )indakan bedah=obstetri$ yang perlu diantisipasi h! Masalah anesthesi yang mungkin timbul i! bat preAanesthesia yang diberikan Selama (nesthesi a! &ondisi isiologis pasien b! &e#adian yang tidak biasa yang ter#adi selama anesthesia $! )eknik anesthesia yang digunakan d! Dosis dan durasi pemberian anesthesia% obatAobatan dan obatAobat intra 9ena serta pemberian darah atau komponen darah! e! +ama dokter yang bertanggung #a8ab untuk mengi#inkan keluarnya pasien dari ruang pemulihan ! )anggal dan #am pembuatan $atatan anestesi g! +ama dan tanda tangan dokter

>atatan postAanesthesi a! Gambaran ada atau tidaknya anesthesia b! &elainan yang ter#adi postAoperasi $! )ekanan darah dan nadi d! Releks mengunyah = $yanosis e! &ondisi umum pasien ! )anggal dan #am pembuatan $atatan postAanestesi g! +ama dan tanda tangan dokter  >atatan Pelayanan Rehabilitasi a! (lasan untuk diru#uk ke rehabilitasi b! Rangkuman dari kondisi klinis pasien $! )u#uan tindakan d! Ren$ana pengobatan e! Pengka#ian berkala ! Pengka#ian pen$apaian rehabilitasi

g! )anggal dan #am pembuatan $atatan pelayanan rehabilitasi h! +ama dan tanda tangan dokter  >atatan bu Melahirkan 'ntuk ibu yang melahirkan sekurangAkurangnya harus di$atat C a! Pengka#ian kontraksi uterus% denyut #antung bayi% dan pemeriksaan pel9is se$ara umum b! )andaAtanda 9ital seperti C tekanan darah% nadi% intake dan output serta tekanan #antung bayi $! Data kelahiran C $ara melahirkan% kehilangan darah% gambaran plasenta dan tali pusat% episiotomi% laserasi% anesthesia% dan obatAobatan yang diberikan se$ara kronologis sesuai proses kelahiran d! Data bayi yang dilahirkan #uga di$atat C skor apgar% #enis kelamin% berat% pan#ang% onset pernaasan% ke$a$atan=ketunaan dan pengobatan yang diberikan e! )anggal dan #am pembuatan >atatan bu Melahirkan ! +ama dan tanda tangan dokter dan bidan= pera8at  >atatan Setelah Melahirkan "erisi inormasi mengenai kondisi ibu setelah melahirkan% yang isinya C a! &ondisi ibu setelah melahirkan b! -o$hia% undus dan perineum $! &ondisi payudara d! batAobatan e! )indakan yang dilakukan ! ntake dan output g! normasi lain yang penting yang berkaitan dengan kema#uan pasien h! )anggal dan #am pembuatan $atatan i! +ama dan tanda tangan dokter dan bidan= pera8at

 >atatan "ayi "aru -ahir >atatan bayi baru lahir berisi perkembangan bayi% sedangkan ri8ayat kelahiran dapat diambil dari medi$al re$ord ibu dan kemudian dilengkapi! >atatan bayi baru lahir memuat C a! Ri8ayat ibu b! Data bayi baru lahir $! Hasil pemeriksaan kematangan bayi d! )ingkat kesehatan bayi% skor apgar e! Gambaran ke$a$atan=ketunaan% resusitasi #ika ada ! Masalah sehubungan dengan perpindahan ke nursery g! Pemeriksaan isik lengkap h! &eadaan tali pusat i! batAobatan yang diberikan #! Pendokumentasian setiap 4 #am oleh dokter=pera8at hingga pulang k! )anggal dan #am pembuatan $atatan l! +ama dan tanda tangan dokter dan bidan= pera8at

!1! (spek Hukum Rekam Medis

 Rekam medis merupakan dokumen legal dan men#adi alat bukti yang sah untuk memastikan sesuatu dilakukan atau tidak!  Setiap tenaga proesional yang memberikan pelayanan kesehatan

8a#ib mengisi

rekam medis dengan lengkap dan tepat 8aktu% dengan demikian rekam medis akan memberikan kekuatan hukum! 

Dalam hal ter#adi kesalahan dalam melakukan pen$atatan pada rekam medis dapat

dilakukan pembetulan! Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan $ara pen$oretan tanpa menghilangkan $atatan yang dibetulkan dan dibubuhi para dokter% dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan!

 Rekam medis dinyatakan inakti #ika telah mele8ati masa . tahun dari kun#ungan terakhir!  Rekam medis yang sudah inakti dilakukan pemusnahkan% ke$uali resume medis dan persetu#uan tindakan medis harus disimpan dalam #angka 8aktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya kedua dokumen tersebut! Pada setiap pemusnahan rekam medis dibuat "erita ($ara Pemusnahan Rekam Medis!  Pada rekam medis inakti #uga dilakukan alih media% yang meliputiC a! Resume Medis Pasien Pulang b! normed >onsent ;bila ada< $! -aporan perasi ;bila ada< d! Hasil Pemeriksaan Patologi (natomi ;bila ada< e! Surat &eterangan &ematian dan &elahiran ;bila ada<  normasi tentang identitas% diagnosis% ri8ayat penyakit% ri8ayat pemeriksaan dan ri8ayat pengobatan pasien harus di#aga kerahasiaannya oleh dokter% dokter gigi% tenaga kesehatan tertentu% sta rekam medis dan pimpinan rumah sakit!  normasi tentang identitas% diagnosis% ri8ayat penyakit% ri8ayat pemeriksaan dan ri8ayat pengobatan dapat dibuka dalam halC a! 'ntuk kepentingan kesehatan pasien b! Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan! $! Permintaan dan atau persetu#uan pasien sendiri d! Permintaan institusi= lembaga berdasarkan ketentuan perundangA undangan Permintaan rekam medis untuk tu#uan sebagaimana dimaksud di atas harus dilakukan se$ara tertulis kepada pimpinan rumah sakit  Pen#elasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang mera8at pasien dengan iKin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundangA undangan!

 "erkas rekam medis adalah milik rumah sakit% sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien yaitu berupa ringkasan rekam medis!  normasi rekam medis lain yang boleh dilepas dan digandakan adalah C a! Hasil pemeriksaan penun#ang b! Surat Pengantar Ra8at nap $! Surat Ru#ukan nternal ;-embar &onsul<  Ringkasan rekam medis dan inormasi medis lainnya seperti disebutkan di atas dapat diberikan% atau di$opy oleh pasien atau orang yang diberikan kuasa atas persetu#uan tertulis pasien atau keluarga yang berhak untuk itu!  Pemin#aman rekam medis hanya dimungkinkan dalam rangka pelayanan pada pasien dan alasan khusus yang disetu#ui oleh Mana#er Departemen Rekam Medis!  Permintaan salinan rekam medis untuk keperluan peradilan = kepolisian harus melalui persetu#uan pimpinan rumah sakit!  Permintaan pemanaatan rekam medis untuk

keperluan pendidikan

dan penelitian

yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetu#uan tertulis dari pasien atau 8alinya dan harus di#aga kerahasiaannya! "ila untuk kepentingan negara% pemanaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tersebut tidak diperlukan persetu#uan pasien!  Permintaan salinan rekam medis dalam kasus kehilangan surat kematian atau surat keterangan lahir harus dilengkapi surat keterangan kehilangan dari kepolisian dan atau melalui persetu#uan Mana#er Departemen Rekam Medis!  Departemen Rekam Medis ber8enang untuk melakukan legalisir surat keterangan medis% setelah memastikan kesesuaian dokumen dengan arsip rekam medis!  dentiikasi termasuk bayi baru lahir% harus diregistrasi dan diberikan nomor rekam medis baru!  Departemen Rekam Medis membantu menyediakan data medis #ika ada permintaan data medis baik untuk asuransi% perusahaan atau pihak ketiga yang

lain dan harus dilengkapi dengan surat pernyataan pelepasan inormasi medis oleh pasien atau 8ali yang sah!  Permintaan 9isum et repertum harus berdasarkan permohonan dari pihak kepolisian disertai dengan tanggal permintaan% nama #elas dan pangkat% +RP pemohon serta stempel resmi kepolisian!  Departemen Rekam Medis menyimpan barang bukti kasus medikolegal yang ditemukan selama proses pera8atan pada pasien! "arang bukti diidentiikasi dan dibuatkan berita a$ara serah terimanya bila diminta oleh pihak kepolisian!

!2

Prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis !2!1 dentiikasi Pasien di Rekam Medis  Prosedur ini menentukan langkahAlangkah dan

tanggung #a8ab dari sta di bagian

pendataran pasien baru di Ra8at 6alan% *D dan Ra8at nap serta e9aluasi dari sta Rekam Medis untuk memastikan data identitas pasien tertulis dengan lengkap dan benar!  (dapun uraian akti9itasnya adalah sebagai berikut C a!

&elengkapan identitas pasien pada saat pendataran meliputi nama% alamat% nomor identitas% tempat dan tanggal lahir% #enis kelamin% nomor telpon% kebangsaan% agama dan status pernikahan!

b!

&elengkapan identitas keluarga= penanggung #a8ab pasien pada saat pendataran meliputi nama% alamat dan hubungan dengan pasien!

$!

Sta pendataran rumah sakit memastikan identitas pasien dan keluarga = penanggung#a8ab diisi dengan lengkap dan benar!

d!

Sta Rekam Medis ikut menge9aluasi mengenai kelengkapan dan ke#elasan dari pengisian identitas pasien serta memberi masukan pada bagian yang kurang lengkap atau benar dalam mengisi identitas pasien!

!2!2 (lur Rekam Medis dan Pengolahan Data Ra8at 6alan Pelayanan rekam medis ra8at #alan dapat dibedakan men#adi dua yaitu pelayanan rekam medik di poliklinik dimana didalamnya termasuk medi$al $he$k up dan pelayanan rekam medis ga8at darurat!

Pasien ra8at #alan dapat dibedakan men#adi pasien baru yaitu pasien yang pertama kali berobat dimana pasien belum memiliki rekam medis sehingga pasien langsung dapat berobat kepada dokter! ang kedua adalah pasien lama yaitu pasien yang sudah memiliki rekam medis% untuk kategori ini diperlukan rekam medis lamanya sebelum berobat kepada dokter!

Dengan #aringan komputer yang sudah terintegrasi maka setiap pasien lama yang mendatar ;registrasi< dapat diketahui se$ara otomatis dibagian rekam medis% dengan berdasarkan inormasi itu maka rekam medis pasien disediakan dan dikirimkan sesuai poliklinik yang memintanya! 'ntuk men#amin keamanan rekam medis yang dikirimkan maka dilakukan ekspedisi rekam medis melalui komputer% dengan $ara ini maka dapat diketahui pergerakan rekam medis diseluruh rumah sakit! &egunaan ekspedisi melalui komputer ini #uga adalah untuk memantau ke$epatan pengiriman rekam medis!

Setelah rekam medis digunakan dalam pelayanan kepada pasien selama berobat dipoliklinik maka rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis untuk diolah! Pengolahan ini meliputi merapikan rekam medis% memberikan kode penyakit berdasarkan >DA10 dan melakukan entry diagnosa ke dalam sistem komputer serta rekam medis dikembalikan ke rak penyimpanannya!

Dari diagnosa yang dientry ke dalam komputer dapat dihitung akti9itas poliklinik% yang meliputi kiner#a setiap dokternya serta pola penyakit dira8at #alan! Melalui sistem komputer itu #uga laporan standar Dep&es dibuat!

Pada pasien yang masuk dari (*% prosedurnya serupa dengan poliklinik! Hanya sa#a untuk pasien lama dimana dalam pelayanannya membutuhkan rekam medis segera ;$ito< maka rekam medisnya diminta selain melalui komputer #uga khusus melalui telepon ke bagian rekam medis! Setelah

mendapat permintaan itu

maka sta

rekam

medis

akan memprioritaskan

pengirimannya ke (* Departement!

Pengambilan rekam medis pasien (* dilakukan sta rekam medis setiap pagi hari! Setelah diambil% rekam medis akan di$atat dalam komputer untuk menu ekspedisi masuk% stelah itu akan

dirapikan%

dibuatkan

kode

penyakitnya

dengan menggunakan >DA10 untuk

kemudian kode penyakit ini dimasukkan dalam sistem komputer yang berguna untuk pelaporan!

!2!3 (lur Rekam Medis dan Pengolahan Data Ra8at nap Pasien ra8at inap dapat masuk melalui beberapa $ara% yang pertama adalah pasien (* yang kemudian dira8at% yang kedua adalah pasien PD yang kemudian dira8at! Pada kedua keadaan seperti diatas rekam medis pasien sudah otomatis disertakan oleh pera8at ke bagian ra8at inap! &eadaan ketiga adalah bila pasien langsung masuk ruang pera8atan karena sudah memba8a surat ru#ukan untuk dira8at dari dokter! Pada keadaan ini rekam medis pasien yang bersangkutan akan dimintakan oleh bagian ,ront i$e melalui telepon ke bagian rekam medis dan sta rekam medis akan mengantarkannya ke ,!

Setelah selesai pera8atan yaitu maksimal 2@2 #am setelah pera8atan maka rekam medis akan diambil oleh bagian rekam medis dengan melalui prosedur ekspedisi rekam medis ra8at inap yang kembali ke rekam medis! &emudian dirapikan susunannya sesuai dengan aturan yang berlaku% diberi kode diagnosa% dimasukkan kode diagnosanya ke dalam komputer dan laporannya dibuat setiap bulan!

Rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan kepada dokter melalui bangsal atau PD untuk dilengkapi! >atatan pera8at yang tidak lengkap harus dilengkapi dibangsal!

'paya

melengkapi rekam medis yang tidak lengkap ini% maksimal dalam : hari ker#a sudah harus dikembalikan ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap!

Rekam medis ra8at inap perlu perlakuan khusus% dimana selain diagnosa penyakitnya% #uga diambil beberapa data yang berguna untuk pelaporan rumah sakit!

!2! Penyimpanan% Retrie9al dan Penga8asan Rekam Medis  Petun#uk pelaksanaan ini menetapkan tindakan dan tanggung #a8ab petugas rekam medis dan sta rumah sakit lainnya dalam penyimpanan% pemin#aman% pengambilan% pengeluaran dan penga8asan berkas rekam medis!  ang diperbolehkan memin#am berkas rekam medis adalahC a! Sta ,= "= >R di ra8at #alan% ra8at inap% *D dan M>' b! Sta pera8at di ra8at #alan% ra8at inap% *D dan M>' $! Dokter spesialis yang mera8at pasien tersebut atau atas persetu#uan pasien! d! (dministrator adalah >*% MS=(>S dan D+ serta departemen lain yang berkepentingan  (dapun uraian akti9itasnya yang dilakukan oleh sta rekam medis adalah sebagai berikutC a! Penyiapan "erkas Rekam Medis 

Menyiapkan tra$er permintaan rekam medis



Melakukan pen$arian berkas sesuai dengan +omor RM

 Melakukan pen$arian berdasarkan nama dan tanggal lahir pasien

untuk berkas rekam medis yang tidak dapat ditemukan

b! Pengambilan "erkas Rekam Medis



Mengambil berkas rekam medis dan diganti dengan tra$er!

 Melakukan entry dalam sistem $omputer

pengiriman ke departemen

yang ditu#u!  Memastikan $atatan pada ormulir pemin#aman berkas rekam medis

memuat inormasi yang lengkap! $! Penyimpanan "erkas Rekam Medis 

Mengambil rekam medis dari ra8at #alan% ra8at inap% *D dan M>'!

 Memberi para sebagai bukti terima pada kolom yang tersedia pada buku

pengembalian rekam medis ;untuk rekam medis ra8at inap
rekam

medis

dengan

data

pada

sistem

komputer

pemin#amanApengembalian rekam medis  Merapihkan rekam medis dan menata ormulir sesuai dengan standar

urutan ;untuk rekam medis ra8at inap
medis pasien baru
sesuai urutan dan tidak ada yang salah masuk serta sesuai standar kelengkapan ;untuk rekam medis ra8at inap< 

Memberikan kode penyakit ;>D–10< dan kode tindakan ;>D 5>M<

 Menginput kode penyakit% kode tindakan dan dataAdata yang diperlukan

ke dalam sistem komputer!  Menyimpan rekam medis dalam rak penyimpanan dengan urutan $ara

middle digit atau terminal digit! 

Melakukan pengambilan tra$er sebelum peletakan rekam medis ;untuk rekam medis pasien lama
d! Pemantauan "erkas Rekam Medis  Sta RS di ra8at #alan% 'GD dan ra8at inap harus men#aga dan

bertanggung #a8ab dalam kelengkapan rekam medis!

e! "erkas ang )idak -engkap  Men$atat dalam buku pengiriman berkas

tidak lengkap semua

ketidaklengkapan pengisian rekam medis yang di#umpai!  Mengembalikan berkas yang tidak

lengkap = kesalahan tersebut ke

masingA masing bagian ;&linik="angsal< untuk diperbaiki!  Membantu

meminta

pada

dokter

yang

bersangkutan

untuk

melengkapi Summary letter yang belum lengkap!  Memantau

"angsal=&linik

yang

belum

melengkapi

atau

memperbaiki kesalahan  Melaporkan

kepada Mana#er Departemen Rekam Medis bila ada

rekam medis yang tetap belum dilengkapi setelah 1 hari dikembalikan ! Rekam Medis *lektronik  "ila rekam medis elektronik digunakan% maka rekam medis tersebut

disimpan dalam ser9er ) Department!  Rekam

medis

elektronik

dapat

diakses%

sesuai

dengan

ke8enangannya yang ditentukan oleh user id dan pass8ord!

!2!. &ehilangan Rekam Medis  Prosedur ini menentukan langkahAlangkah dan tanggung #a8ab dari Sta Rekam Medis maupun departemen tempat kehilangan rekam medis dalam membuat tindak lan#ut bila ada kehilangan salah satu dari berkas rekam medis dengan tu#uan agar rekam medis yang hilang dapat ditelusuri dan dilakukan tindak lan#utnya!

 (dapun uraian akti9itasnya adalah sebagai berikut C Pengisian n$ident Report +on Medis a!

"ila diketahui di salah satu departemen kehilangan rekam medis yang telah dipin#am dari Departemen Rekam Medis% maka petugas ybs! harus membuat n$ident Report paling lambat dalam 8aktu 2 #am!

b! Prosedur ini berlaku #uga bilamana kehilangan rekam medis ter#adi di departemen rekam medis! $! Sta yang mengetahui adanya kehilangan tersebut setelah membuat n$ident Report harus memberitahu kepada atasannya dan kepada Head  Departemen Rekam Medis! Penyelidikan a!

(tasan yang bersangkutan mengadakan penyelidikan dan MR manager disertakan untuk bersamaAsama ikut menyelidiki!

Proses selan#utnya a!

Dalam 8aktu : hari setelah kehilangan tersebut diadakan rapat untuk menentukan akar permasalahan dan tindakan pen$egahan!

b!

Data yang tersimpan dalam sistem komputer dikumpulkan dan dibuat hasil $etaknya untuk digunakan sebagai rekam medis pengganti!

$! Dokter yang menangani pasien yang berkasnya hilang tersebut% diberitahu oleh Head o Departemen Rekam Medis se$ara tertulis!

!2!/ Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis nakti  Prosedur ini menentukan langkahAlangkah dan tanggung #a8ab dari sta rekam medis dalam penyeleksian dan pemusnahan berkas inakti 'ntuk memastikan rekam medis inakti telah dipisahkan dan dimusnahkan sesuai dengan peraturan perundangAundangan yang berlaku!  (dapun uraian akti9itas yang dilakukan oleh sta rekam medis adalah sebagai berikut C Penyeleksian dan Penilaian Rekam Medis nakti a! Melakukan penyeleksian berkas inakti

b! $!

Men$atat berkas rekam medis inakti yang diambil Memisahkan ormulir yang harus disimpan% yaitu Resume Medis Pasien Pulang% Persetu#uan )indakan Medis ;bila ada<% -aporan perasi ;bila ada<% Hasil Pemeriksaan Patologi (natomi ;bila ada<% Surat &eterangan &ematian dan &elahiran ;bila ada<% Surat &eterangan &ematian dan &elahiran ;bila ada
d!

Memisahkan rekam medis inakti berdasarkan nomor urut rekam medis! e!

Memisahkan rekam medis pasien yang telah meninggal! (lih Media Rekam Medis a! Melakukan alih media dengan $ara di s$an untuk ormulir yang telah dipisahkan! b! Menyimpan hasil s$an se$ara sistematis sehingga mudah diambil kembali! $! Melakukan ba$k up data pada hasil s$an! Pemusnahan a! Membuat permohonan untuk melakukan pemusnahan berkas rekam medis inakti kepada >*! b! Melakukan pemusnahan rekam medis inakti setelah mendapatkan persetu#uan >*! $! Membuat "erita ($ara Pemusnahan "erkas Rekam Medis! d! Mengirim "erita ($ara ke >* Rumah Sakit dan tembusan kepada Direktur 6endral "'& ;"ina 'paya &esehatan< &ementerian &esehatan!

!2!: Pengelolaan +omor Ganda 

Prosedur ini menentukan langkahAlangkah dan tanggung #a8ab dari petugas di bagian penerimaan pasien ra8at #alan=ra8at inap dan sta rekam medis dalam pengkonsolidasian nomer rekam medis yang ganda untuk memastikan bah8a seorang pasien hanya mempunyai satu nomor Rekam Medis seumur hidup selama ia berobat!

 (dapun uraian akti9itasnya adalah sebagai berikutC

Penerimaan pendataran pasien a! Sta ,="=>R yang menemukan seorang pasien mempunyai nomor RM lebih dari satu% maka salah satu nomor akan terus dipakai dan nomor lainnya akan dibatalkan! b! Pasien dan sta rekam medis diberitahu nomor RM yang berlaku dan nomor lainnya diambil = dibatalkan! Di bagian rekam medis a!

Sta rekam medis akan men$ari rekam medis dari nomorAnomor tersebut% rekam medis akan disatukan pada nomor yang dipakai!

b!

Menandai pada sistem komputer mengenai nomor ganda% agar tidak ter#adi duplikasi lagi!

!2!4 Rekam Medis &asus Penting atau Polisi  Prosedur ini menentukan langkahAlangkah dan tanggung #a8ab dari Head o Departemen Rekam Medis% Sta Rekam Medis dan Dokter dalam pembuatan 7isum serta

melibatkan

"agian

Medi$olegal

untuk

et

Repertum

kasus Pengadilan untuk memastikan

keamanan dan keotentikan rekam medis selama dalam proses penanganan kasus penting=kasus polisi!  (dapun uraian akti9itasnya adalah sebagai berikutC Penerimaan permintaan 9isum a! Sta , = " = >R menerima permintaan pembuatan 9isum dari kepolisian! b! Sta rekam medis menerima permintaan pembuatan 9isum dari sta , = " = >R! Prosedur di departemen rekam medis a! 7eriikasi kepada (M( untuk kebenaran permintaan 7eR b! Menga#ukan pembuatan 7eR kepada dokter yang menangani dengan menyertakan rekam medis pasien!

$! Membantu pengetikan 7eR sesuai dengan $atatan yang dibuat oleh dokter yang menangani! d! Mendapatkan persetu#uan akhir dari (M( sebelum hasil diberikan kepada pihak kepolisian e! Menyimpan $opy 7eR pada older khusus bersama permintaan 7eR dari kepolisian! ! Memberikan $ap 7eR pada bagian depan berkas rekam medis tersebut! Penyerahan ormulir a!

Menyerahkan hasil dari 9isum yang telah diisi lengkap kepada pihak kepolisian yang meminta disertai dengan $opy kartu keanggotaan polisi!

&asus Pengadilan a! Sta rekam medis mengamankan rekam medis untuk kasus penting = pengadilan dan memberikannya kepada Head o Departemen Rekam Medis! b!

Head o Departemen rekam medis membuat salinan rekam medis tersebut untuk pengamanan dan memasukannya ke dalam amplop tertutup dan diberi $ap Rumah Sakit serta menyimpannya!

!2!5 Pen$antuman )anda "ahaya dan 7isum  Prosedur ini menentukan langkahAlangkah dan tanggung #a8ab dari sta pera8at di bagian ra8at #alan% ra8at inap dan sta rekam medis dalam pen$antuman tanda (lergi bat% tanda pasien mengidap penyakit yang membahayakan dan 7isum di "erkas Rekam Medis untuk memastikan tanda bahaya%

penandaan pasien dan tanda 7S'M diletakkan dengan benar

dan seharusnya!  (dapun uraian akti9itasnya adalah sebagai berikutC Pen$antuman Stiker (lergi a! Penempelan stiker (-*RG "() pada pasien yang didapati alergi terhadap salah satu obat di lembar MR

b!

Penempelan stiker (-*RG "() di bagian depan berkas Rekam Medis #ika didapati adanya alergi obat baik ra8at inap maupun ra8at #alan!

Pen$antuman Stiker )anda "ahaya a!

Penempelan stiker H"S di bagian depan berkas rekam medis bila didapati pasien menderita Hepatitis " atau Hbs(g ;L<

b!

Penempelan stiker H(D di bagian depan berkas Rekam Medis #ika didapati pasien dengan H7 ;L<

$!

Penempelan Stiker H>S di bagian depan berkas rekam medis #ika didapati pasien dengan Hepatitis > ;L<

d!

Penempelan Stiker MRS di bagian depan berkas rekam medis #ika didapati pasien dengan MRS( ;L<

e!

Penempelan Stiker PR) di bagian depan berkas rekam medis #ika didapati pasien dengan perinatal resiko tinggi

!

Pemberian stempel stiker 7eR di bagian depan berkas rekam medis% bila terdapat pembuatan 9isum!

Penandaan rekam medis a! Departemen yang menemukan adanya pasien yang masuk kriteria penandaan mengusulkan pada >* untuk ditandai dengan menggunakan ormulir usulan penandaan b! >* memutuskan perlunya penandaan pasien $!

"erdasarkan orm usulan penandaan yang disetu#ui% melakukan penandaan pada rekam medis pasien

!2!10 Pengisian &laim (suransi  Prosedur ini menentukan langkahAlangkah dan tanggung #a8ab dari sta di Departemen 6aminan Perusahaan = (suransi ;>orporate ($$ount Department< dalam menerima permohonan pengisian klaim asuransi% pengisian oleh dokter dan penyerahan lembar klaim yang telah diisi pada peminta! Serta tanggung #a8ab dari sta Rekam Medis dalam membantu penyiapan berkas Rekam Medis

yang diperlukan untuk memastikan ormulir klaim asuransi dapat diisi dengan baik dan lengkap!  (dapun uraian akti9itasnya adalah sebagai berikutC Permintaan selama masa ra8at a! Pasien ra8at inapC Sta 6aminan Perusahaan=(suransi menerima permintaan pengisian klaim asuransi yang telah disertai orm tanda bukti i#in pelepasan inormasi dari pasien yang bersangkutan! ,ormulir isian asuransi diserahkan kepada pera8at untuk diisi oleh dokter di ruang ra8at inap terkait b!

Pasien ra8at #alanC Sta 6aminan Perusahaan menerima permintaan pengisian klaim asuransi yang telah disertai bukti i#in pelepasan inormasi dari pasien yang bersangkutan ;pada orm tersendiri atau pada orm isian asuransi< dan men#alankan prosedur selan#utnya!

Permintaan melalui surat Surat diserahkan langsung a!

Sta 6aminan Perusahaan = (suransi menerima surat permohonan pembuatan klaim asuransi disertai orm tanda bukti i#in pelepasan inormasi dari pasien= 8ali yang bersangkutan

b!

Sta 6aminan Perusahaan = (suransi meminta rekam medis pasien ke departemen rekam medis

$!

Sta rekam medis menyiapkan berkas rekam medis dan mengirim ke bagian 6aminan Perusahaan= (suransi

d!

Sta 6aminan Perusahaan=(suransi melakukan Pengurusan pengisian klaim kepada dokter

e! Sta 6aminan Perusahaan=(suransi menyerahkan lembar klaim yang telah diisi dengan lengkap Surat dikirim melalui a@ atau email a!

Sta 6aminan Perusahaan= (suransi menerima surat permohonan pembuatan klaim asuransi disertai bukti i#in pelepasan inormasi

dari pasien= 8ali yang bersangkutan melalui a@= email! b! Sta 6aminan Perusahaan= (suransi meminta rekam medis pasien ke departemen rekam medis! $! Sta rekam medis menyiapkan berkas rekam medis dan mengirim ke bagian 6aminan Perusahaan= (suransi d! Pengurusan pengisian klaim kepada dokter e! Penyerahan lembar klaim yang telah diisi dengan lengkap

!2!11 Pengisian Summary -etter  Prosedur ini menentukan langkahAlangkah% tanggung #a8ab dari pera8at di bagian ra8at #alan dan ra8at inap serta sta rekam medis untuk memastikan lembar Summary -etter= resume medis pasien ra8at inap terisi dengan lengkap!  (dapun uraian akti9itasnya adalah sebagai berikutC Pemantauan di Ra8at nap a!

Dokter diingatkan untuk mengisi lembar Summary -etter = Resume Medis pada saat pasien tersebut pulang = meninggal!

Pemantauan di departemen MR a!

Rekam medis yang belum terisi lengkap Summary -etter = resume medis nya dipisahkan!

b! Di$atat di buku MR yang tidak lengkap! $! Diserahkan kembali ke dokter yang bersangkutan bila ada #ad8al di PD! d!

"ila dokter ybs! tidak praktek di PD% dimintakan bantuan pera8at bangsal untuk meminta dokter tsb mengisi bila dokter ybs! sedang berada di bangsal tsb!

e!

"ila masih tetap belum terisi% akan dibuatkan surat pada dokter ybs! untuk segera mengisi!

!

Dokter penanggung #a8ab bangsal ber8enang mengisi Summary -etter = Resume Medis yang belum lengkap% bila dokter yang mera8at pasien tersebut berhalangan!

!2!12 Penyimpanan "arang "ukti Medikolegal 

Prosedur ini menentukan langkahAlangkah% tanggung #a8ab dari dokter% pera8at% Head +urse% sta rekam medis dan Mana#er Rekam Medis untuk memastikan keamanan keotentikan

barang

bukti%

sehingga

dapat

dan

menun#ang penyelidikan yang dilakukan

oleh pihak yang ber8enang!  (dapun uraian akti9itasnya adalah sebagai berikut Penanganan "arang "ukti a! Menempatkan barang bukti kasus medikolegal yang ditemukan di rumah sakit pada tempat yang bersih% kering% dan terkun$i! b! Men$atat dengan lengkap spesiikasi barang bukti pada rekam medis pasien! $! Membuat tanda terima barang bukti disertai spesiikasi barang bukti! d! Menyerahkan barang bukti kepada Mana#er Rekam Medis! dentiikasi ? Pengamanan "arang "ukti a! Memeriksa dan meneliti spesiikasi barang bukti b! Mengamankan barang bukti tersebut sehingga ter#amin keotentikannya Penyerahan "arang "ukti a! Membuatkan berita a$ara penyerahan barang bukti kasus medikolegal! b! Menyerahkan barang bukti kasus medikolegal kepada pihak yang ber8enang!

!2!13 Pelepasan normasi Medis Salah satu aspek yang harus di#aga denga baik dalam rekam medis adalah kerahasiaan! Sebagai tenaga kesehatan maka sta rekam medis #uga terikat denga 8a#ib simpan rahasia kedokteran sesuai dengan PP tahun 15/0! Selain itu kode etik rekam medis dan inormasi kesehatan #uga menetapkan ke8a#iban dalam menyimpan rahasia kedokteran!

Pada dasarnya kerahasiaan inormasi medis harus di#aga ke$uali apabila pasien sendiri se$ara sadar menghendakinya% yang dalam hal ini dibuktikan dengan pernyataan i#in se$ara tertulis sehingga hal ini men#adi dasar kebi#akan dimana i#in tertulis pasien men#adi syarat permintaan inormasi dari pihak ketiga yaitu asuransi% perusahaan tempat pasien beker#a% lembaga pendidikan tempat pasien bersekolah% penga$ara% bahkan lembaga pelayanan kesehatan lain!Pemberian inormasi tanpa persetu#uan pasien hanya dimungkinkan dengan surat perintah pengadilan% baik untuk penyelidikan maupun untuk proses peradilan! Dalam hal ini rekam medis untuk kasus kepolisian dan pengadilan sudah ditetapkan tata ker#anya! Dengan demikian semua pihak yang terlibat dapat terlindungi dalam hal aspek hukumnya!

"(" 7 -GS)& "erdasarkan akti9itas dan pelayanan departemen rekam medis di atas maka ditentukan kebutuhan minimal peralatan yang harus tersedia seperti dituangkan ke dalam tabel di ba8ah iniC

)abel 3! -ogistik

Na&a Area

Peralatan

(rea

(lat Rumah )angga

Penyimpan an Rekam Medis

RollAope$ ;rak geser<

Fung%

,iling "erkas RM







Me#a – P> – printer



Rak



Me#a – P>



Dumb aiter



"erkas RM utk distribusi *kspedisi n



Distribusi dan 

Pengembalian "erkas RM 

Me#a A &ursi



Me#a – kursi A P>





Rekam Medis 

Me#a – kursi – P> – Printer

*kspedisi ut L



)elpon



4!. m @ : m

print label



(rea Pro$essing

Keterangan

Menerima ermintaan

(ssembling >oding L entry data

Surat &eterangan L Data

Minimal utk  me#a



&hus us Rak% P>% S$anner



Rak Gantung



)elpon



Mesin ,a@



(lih media



Penyimpanan

Mulai



blanko ormulir% berkas RM

)ahun keA/ Sesuai

kebutuhan Ruangan Head

Me#a – &ursi – P>



-emari (rsip





o

Departemen



)elpon



Penyimpanan dokumenA dokumen penting

Rekam Medis -ainA-ain

&oordinasi Pelayanan

(P(R% (>% Dispenser% astael

2 @ 2!. m


:

"(" 7 &*S*-(M()(+ &*R6(

'' +o! 3/ tahun 2005 menyatakan bah8a tempat ker#a 8a#ib menyelenggarakan upaya kesehatan ker#a adalah

tempat

ker#a

yang mempunyai

resiko

bahaya

kesehatan%

mudah ter#angkit penyakit atau

mempunyai paling sedikit sepuluh orang! Rumah sakit adalah tempat ker#a yang

termasuk dalam kategori

seperti tersebut diatas% berarti 8a#ib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan ker#a! &eselamatan dan kesehatan ker#a merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap peker#a dalam hal ini sta Rekam Medis dan perlindungan terhadap rumah sakit! &arya8an adalah bagian integral dari rumah sakit! 6aminan keselamatan dan kesehatan ker#a akan meningkatkan produkti9itas karya8an dan meningkatkan produkti9itas rumah sakit! ,aktorAaktor yang menimbulkan ke$elakaan dan penyakit akibat ker#a dapat digolongkan dalam tiga kelompok C a! &ondisi dan lingkungan ker#a b! &esadaran dan kualitas peker#a $! Peranan dan kualitas mana#emen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan ker#a% ke$elakaan dan penyakit akibat ker#a dapat ter#adi bila C a! Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus! b! (latAalat produksi tidak disusun se$ara teratur menurut tahapan proses produksi! $! Ruangan ker#a terlalu sempit% 9entilasi udara kurang memadai% ruangan terlalu panas atau terlalu dingin! d! &urang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran!


4

"eberapa hal yang perlu diperhatikan di Departemen Rekam MedisC a! Pemeriksaan kesehatan 1! Pemeriksaan kesehatan kepada setiap $alon karya8an pada a8al masuk ker#a! 2! Pemeriksaan kesehatan se$ara periodik setiap 1 tahun! b! &eselamatan ker#a 1! "ahaya *rgonomisC A Posisi duduk dalam #angka 8aktu lama yang dapat mengakibatkan gangguan leher dan pinggang! A &elelahan pada mata akibat beker#a menggunakan komputer se$ara terus menerus dalam #angka 8aktu lama! A Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis yang kadang di luar dari #angkauan tangan! A Pengangkatan berkas rekam medis dalam #umlah banyak melebihi kemampuan otot tubuh! 2! &utu buku dan rayap A &utu buku dan rayap yang seringkali ditemukan pada kertas dapat merugikan kesehatan sta rekam medis! $! &e$elakaan &er#a (pabila ter#adi ke$elakaan ker#a yang menimpa kepada sta rekam medis% sta tersebut melaporkan peristi8a ke$elakaan kepada Head o Medi$al Re$ord Dept! &emudian membuat laporan ke#adian dan menyerahkannya ke Buality and Risk Department!


5

"(" 7 M+)R+G% M')' D(+ P*-(PR(+

:!1! &uantitati Monitoring rekam medis se$ara kuantitati adalah melihat kelengkapan rekam medis se$ara umum! 'ntuk itu perlu dilakukan penelitian kelengkapan rekam medis se$ar periodik! Diharapkan dengan adanya penelitian dan diketahui hasilnya maka dapat dilakukan upaya peningkatan kelengkapan rekam medis!

Penelitian dilakukan dengan $ara setiap bulan diambil satu topik se$ara bergantian% dan diupayakan agar penelitian ini tidak menganggu peker#aan rutin di Departemen rekam Medis! (dapun topik yang diteliti antara lain C  &elengkapan data identitas sosial pasien  &elengkapan diagnosis ra8at #alan  &elengkapan diagnosis ra8at inap  &elengkapan normed >onsent  &elengkapan resume  &elengkapan $atatan operasi  Hasil penun#ang medis masuk dalam rekam medis maksimal 2 hari

:!2! &ualitati Se$ara kualitati maka dilakukan penelitian yang hasilnya dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan rekam medis! Penelitian itu antara lain C  +omor medi$al re$ord ganda  (ngka ra8at ulang  1 hari dengan diagnosa yang sama  &etepatan >oding Penyakit ;>DA10<


.0

:!3! Medi$al Re$ord Re9ie8 Sesuai standar 6>( ; 6oint >ommission nternational ($$reditation< dimana harus dilakukan patient re$ord re9ie8% dengan panduan yang sudah ditetapkan% maka medi$al re$ord departement #uga melakukan medi$al re$ord re9ie8!

Se$ara umum yang dilakukan dalam medi$al re$ord re9ie8 adalah memastikan kelengkapan dan keakuratan rekam medis sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien! Medi$al re$ord re9ie8 merupakan gabungan dari analisa kuantitati dan kualitati tetapi lebih berorientasi kepada pasien!

(dapun yang dilakukan dalam medi$al re$ord re9ie8 ada beberapa hal yaitu C  Memastikan setiap lembar rekam medis pasien yang didokumentasikan tidak tertukar=terselip  Menge9aluasi setiap pemberi pelayanan sudah men$atat dalam rekam medis sesuai aturan dan sudah ditanda tangani% diberi tanggal serta #am  Menge9aluasi pengka#ian pasien yang dilakukan oleh semua proesi  Menge9aluasi ren$anaa dan kesinambungan pera8atan  Menge9aluasi kesinambungan data medis dari mulai masuk hingga pasien pulang  Melakukan audit medis bersama tim yang dibentuk khusus untuk itu

:!! ndikator Mutu Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator% kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan di Departemen Rekam Medis!  ndikator ndikator adalah ukuran atau $ara mengukur sehingga menun#ukan suatu kuantitas% berat% nilai atau mutu! (spek yang dipilih untuk ditingkatkan meliputiC 1! &eproesian 2! *isiensi


.1

3! &eamanan pasien ! &epuasan pasien .! Sarana dan lingkungan isik! Dasar pemilihan dari indikator antara lainC 1! Me8akili kualitas pelayanan 2! rientasi pelanggan  &riteriaC &riteria adalah spesiikasi dari indikator yang memenuhi JSM(R)I ;Spesii$% Measurable% (ttainable% Result riented% )ime bound
 Standar Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan kriteria berikut iniC 1! ($uan dari berbagai sumber misalnya dengan angket 2! "en$hmarking dengan Rumah Sakit yang setara 3! "erdasarkan trend yang menu#u kebaikan ! Reerensi dari nasional dan internasional

 >ontoh ndikator Mutu "erikut adalah beberapa $ontoh indikator mutu pelayanan rekam medis yang dapat dipilih oleh rumah sakit untuk mengukur mutu pelayanan yang diberikan!


.2

INDIKAT,R 'UTU

D*P(R)*M*+

C Rekam Medis

R'(+G -+G&'P

C Penyediaan berkas rekam medis

+(M( +D&()R 6alan

C aktu Penyediaan "erkas Rekam Medis Pelayanan Ra8at – Medi$al Re$ord PD )()

D(S(R P*M&R(+

C )ergambarnya ke$epatan pelayanan ra8at #alan!

D*,+S +D&()R

C aktu penyediaan dokumen rekam medis adalah mulai dari pasien datar sampai berkas RM sampai di dokter!

&R)*R( nklusi

C Semua berkas rekam medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan ra8at #alan

*ksklusi )P* +D&()R

C "erkas rekam medis yang bermasalah C Rate "ased ;in na<

P*M"-(+G ;+umerator< C 6umlah kumulati 8aktu penyediaan rekam medis sampel ra8at #alan yang diamati P*+*"') ;Denominator
C RataArata  10 menit


.3

+D&()R M')'

D*P(R)*M*+

C Rekam Medis

R'(+G -+G&'P

C Proses pengolahan berkas rekam medis

+(M( +D&()R

C -amanya 8aktu Pengolahan "erkas Rekam Medis Pelayanan Ra8at nap

D(S(R P*M&R(+

C )ergambarnya ke$epatan pengolahan berkas rekam medis setelah selesai pelayanan!

D*,+S +D&()R

C -amanya 8aktu pengolahan berkas rekam medis pelayanan ra8at inap adalah 8aktu yang diperlukan mulai dari berkas rekam medis kembali dari ra8at inap sampai berkas rekam medis tersebut siap untuk di #a#arkan!

&R)*R( nklusi

C Semua berkas rekam medis pasien ra8at inap yang telah pulang

*ksklusi

C Rekam Medis yang bermasalah

)P* +D&()R

C Rate "ased – ;in na<

P*M"-(+G ;+umerator< C 6umlah rekam medis yang disur9ey dalam 1 bulan dengan 8aktu pengolahan selesai  3@2 #am P*+*"') ;Denominator< C 6umlah rekam medis yang disur9ey dalam 1 bulan! S)(+D(RD

C 4.N


.

:!.! Pelaporan Prosedur ini menentukan langkahAlangkah dan tanggung #a8ab dari Departemen Rekam Medis dalam pengumpulan dan penyusunan data statistik untuk laporan Rumah Sakit serta permintaan data dari &ementrian

&esehatan

dan

Dinas

&esehatan

untuk memastikan dataAdata statistik medis

terkumpul dan diolah untuk laporan internal dan eksternal! (dapun uraian akti9itasnya adalah sebagai berikutC  -aporan dari Departemen Rekam Medis a! Mengumpulkan data sesuai kebutuhan masingAmasing laporan! b! Melakukan 9alidasi data! $! Mengolah data hingga men#adi laporan sesuai ormat yang ditetapkan! d! Menge$ek kelengkapan dan keakuratan laporan!  -aporan dari departemen lain a! Mengumpulkan dan meneliti data yang didapat dari komputer dan laporan dari departemen terkait! b! Memastikan gambaran keseluruhan laporan tersebut dengan teliti! $! Menyusun semua laporan dan data statistik untuk dibuatkan laporannya sesuai dengan ormat yang sudah ditetapkan! d! Menge$ek kelengkapan dan keakuratan laporan  Penyimpanan dan Distribusi -aporan a! Simpan semua kompilasi laporan statistik dalam komputer! b! "uat laporan pada setiap akhir bulan dan kirim ke mana#emen rumah sakit $! "uat laporan yang terpisah untuk &emkes dan Dinkes% simpan tembusan untuk arsip!

-aporan dari Departemen Rekam Medis terdiri dari dua #enisC  -aporan nternal -aporan internal adalah laporan yang disusun oleh Departemen Rekam Medis pada setiap akhir bulan dan didistribusikan kepada mana#emen rumah sakit!


..

,ormat dan isi laporan internal ditentukan oleh Head i$e Siloam Hospital Group!

-aporan nternal terdiri dariC 1! 'nit  Ser9i$es ;'S< 2! "ed Stage 3! >ara Masuk Ra8at nap ! 6umlah Pemeriksaan Penun#ang Medis .! 6umlah &un#ungan Pasien Penun#ang Medis /! Statistik 'tilisasi Ruang Pera8atan :! Pelayanan 'nit Ga8at Darurat 4! 6umlah &un#ungan Pasien Poliklinik 5! Rekapitulasi 6umlah &un#ungan Poliklinik 10! 6umlah Pemeriksaan Medi$al >he$k 'p 11! 6umlah &asus Dan 6enis Pelayanan &amar perasi 12! )otal Partus Dan D> &amar "ersalin 13! 6umlah Hemodialisa 1! 6umlah R= Dan -embar Resep 1.! 6umlah )indakan >athlab 1/! npatient (dm ? PD >ases "y Do$tors 1:! RM >ases 14! 'tilisasi )

 -aporan *ksternal -aporan eksternal adalah laporan yang disusun oleh Departemen Rekam Medis sesuai dengan ormat dari &ementerian &esehatan melalui SRS nline Direktorat 6enderal "ina 'paya &esehatan! -aporan *ksternal terdiri dariC a! -aporan 'pdating 

R- 1 Data Dasar Rumah Sakit


./

b! -aporan )ahunan 

R- 1!2 ndikator Pelayanan Rumah Sakit



R- 1!3 ,asilitas )empat )idur Ra8at nap



R- 2 &etenagaan



R- 3 Pelayanan





R- 3!1 Ra8at nap



R- 3!2 Ra8at Darurat



R- 3!3 Gigi dan Mulut



R- 3! &ebidanan



R- 3!. Perinatologi



R- 3!/ Pembedahan



R- 3!: Radiologi



R- 3!4 -aboratorium



R- 3!5 Rehabilitasi Medis



R- 3!10 Pelayanan &husus



R- 3!11 &esehatan 6i8a



R- 3!12 &eluarga "eren$ana



R- 3!13 ,armasi Rumah Sakit



R- 3!1 Ru#ukan



R- 3!1. >ara "ayar

R-  Morbiditas dab Mortalitas  

R- a Penyakit Ra8at nap R- b Penyakit Ra8at 6alan $!

-aporan "ulanan 

R- . Pengun#ung Rumah Sakit




R- .!1 Pengun#ung Rumah Sakit



R- .!2 &un#ungan Ra8at 6alan



R- .!3Datar 10 "esar Penyakit Ra8at nap



R- .!Datar 10 "esar Penyakit Ra8at 6alan

.:

"(" 7 P*+')'P

Demikian "uku Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini disusun% dengan tu#uan memberikan a$uan yang #elas dan proessional dalam mengelola dan melaksanakan pelayanan rekam medis di Siloam Hospitals% sesuai tuntutan dan kebutuhan masyarakat rumah sakit! "uku ini disusun dengan menga$u pada peraturanAperaturan pemerintah% 9isi dan misi Siloam Hospitals Group % kebi#akanAkebi#akan RS serta berdasarkan pelayanan RS terkini! Diharapkan

dengan menerapkan buku pedoman ini% mutu pelayanan rekam medis dapat meningkat

se#alan dengan peningkatan mutu pelayanan kesehatan lainnya di Siloam Hospitals Group! Harapan kami% buku ini mudah dipahami dan dilaksanakan oleh semua sta dan pihak yang terkait dalam pelayanan rekam medis% dan dapat men#adi a$uan bagi pelaksanaan pelayanan rekam medis di Siloam Hospitals Group! &ami mengharapkan saran% kritik dan pendapat dari berbagai pihak untuk perbaikan buku ini% agar pada akhirnya dapat pula memperbaiki kualitas pelayanan rekam medis di Siloam Hospitals!

Penyusun


.4

2013.12.01 Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Recommend Documents