PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS 1. Pengertian mutu
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan, bukan ketetapan insinyur, pasar atau ketetapan manajemen. Ia berdasarkan atas pengalaman nyata nyata pelangg pelanggan an terhada terhadap p produk produk dan jasa jasa pelaya pelayanan, nan, menguku mengukurny rnya, a, menghar mengharapka apkanny nnya, a, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999). Mutu adalah gambaran total sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuanya untuk memberikan kebutuhan kepuasan (meri!an "o!iety for #uality $ontrol $ontrol ).Mutu ).Mutu adalah %itness for &se, atau kemampuan ke!o!okan penggunaan ('.M.'uran ('.M.'uran ). Mutu adalah kesesuaian terhadap permintaan persyaratan (he !onforman!e of reuirements* Philip +. $rosby ). Menurut, Philip +. $rosby, ada empat hal yang mutlak (absolut) menjadi bagian integral dari manajemen mutu, yaitu baha 1) efinisi mutu adalah kesesuaian terhadap persyaratan (he efinition of #uality is !onforman!e to reuirements). /) "istem mutu adalah pen!egahan (he system of uality is pre0ention). ) "tandar penampilan adalah tanpa !a!at (he performan!e standard is 2ero efe!ts). 3) &kuran mutu adalah harga ketidaksesuaian (he measurement of uality is the pri!e of non!onforman!e).
b. Mutu pelayanan kesehatan
(Menurut 4atta ) mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah kearah peningkatan pelayanan kesehatan baik untuk indi0idu maupun untuk populasi sesuai dengan keluaran PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
1
(out!ome) kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan pengetahuan profesional terkini. Pemberi pelayanan kesehatan harus men!erminkan ketepatan dari penggunaan pengetahuan terbaru se!ara ilmiah, klinis, teknis, interpersonal, manual, kognitif, organisasi dan unsur*unsur manajemen pelayanan kesehatan. irumah sakit maupun unit*unit pelayan kesehtan, dikenal tiga sumber data utama yaitu berkas administrasi, hasil pendataan pasien dan rekam medis pasien.
!. nalisis Mutu 5ekam Medis
nalisis mutu rekam medis digunakan dua !ara yaitu - analisis kuantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisis kualitatif (mutu) (ep 6es 5I, 1997) Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jaab para tenaga kesehatan. "ebab merekalah yang melaksanakan perekam medis.
4al ini juga dijelaskan dalam Permenkes /89 diatas yang dalam pasal ayat 1 berbunyi "etiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran ajib membuat rekam medis. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 2 : 5ekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. "eaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis mak a petugas unit rekam medis yang menerimanaya memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut menerima mutu perlengkapan berkas. engan adanya PerMen6es /89 setidaknya mutu rekam medis harus sesuai dengan berbagai pasal yang ditetapakan seperti -
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
2
Pasal 5 ayat 4 : "etiap pen!atan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, aktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan se!ara langsung. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 5 dan 6 : alam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pen!atatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana dimaksudkan pada ayat hanya dapat dilakuakn dengan !ara pen!oretan tanpa mrnghilangkan !atatan yang dibetulkan dan dibubuhkan p araf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
+ila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan kelengkapan diatas maka petugas unit rekam medis ajib meminta petugas kesehatan (medis atau paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran.(ep 6es 5I, 1997)
Pengolahan rekam medis untuk menjaga mutu
! Analisis Kuantitati"
nalisis kuantitatif adalah telaah atau re0ie bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pen!atatan rekam medis atau dapat disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien (4uffman, 1993). PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
3
Menurut epkes (1997 - 73) analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran*lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya peraatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum. 6etidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi ke ruang raat inap dimana pasien diraat. 6egiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis raat inap dan raat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. &ntuk melakukannya dibutuhkan standar aktu analisis, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah sakit.
nalisis kuantitatif rekam medis raat inap dapat dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan 5umah "akit (!on!urrent re0ie) ataupun sesudah pasien pulang (retrospe!ti0e re0ie). 6euntungan dari penelaahan eka m medis saat pasien masih berada di 5" yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data:informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan atau pasien atau ali, aktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis, namun membutuhkan aktu dan petugas yang banyak.
alam perkembangannya, kegiatan analisis kuantitatif rekaman sesudah pasien pulang dianggap kurang efektif dan kurang bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masih diraat inap. nalisis kuantitatif raat jalan juga dilakukan sesudah pasien menyelesaikan kunjungannya ke unit raat jalan.
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
4
elaahan rekaman kesehatan se!ara kuantitatif dilaksanakan dengan menge0aluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data : informasi (manual kertas maupun elektronis) seperti pada - ('ohns, /;;/< $lark, /;;/). a) "emua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar. b)"emua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap,
nomor pasien, kelamin, dokter yang meraat dan lainnya).
!) "emua jenis peri=inan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau ali
pasien yang berenang.
d) "emua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya. e) Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh d okter dan laporan konsultan. f) "emua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan
peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.
g) 5iayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar. h) 5ingkasan riayat pulang (resume) lengkap. i) okumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekun der serta prosedur utama dan tambahan. j) &ntuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas, juga ditelaah kelengkapan (1) "emua laporan anestesi saat pra dan intra serta pas!aoperasi. (/) "emua laporan operasi, laporan patologi dan !atatan perkembangan pas!aoperasi. () "emua laporan ruang pemilihan (re!o0ery room) dan !atatan perkembangan. k) &ntuk pasien yang meninggal saat diraat dan diautopsi memiliki laporan aal dan ak hir proses autopsi.
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
5
Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan se!ara manual dengan lembar kekurangan (defi!ien!y note) atau melalui komputerisasi (bagi yang telah melaksanakan Manajemen Informasi 6esehatan se!ara elektronik).
"elanjutnya praktisi Manajemen Informasi 6esehatan segera memberitahu pihak yang memberikan pelayanan agar segera melengkapinya. "e!ara berkala unit kerja Manajemen Informasi 6esehatan memberikan laporan tentang tingkat kekurangan yang ada dari aktu ke aktu kepada manajemen 5umah "akit sebagai umpan balik. "elain menganalisis lembaran tersebut di atas, ada metode lain dalam mengembangkan analisis kuantitatif se!ara lebih terfokus dan berdaya guna yaitu dengan analsisi kuantitatif terintegrasi.
#! Analisis Kuantitati" $ang Terintegrasi
&ntuk tingkat analisis kuantitatif yang lebih mahir, 4atta, (/;;/) berpendapat agar praktisi jangan hanya terfokus pada penganalisisan kelengkapan data sosial pasien (demografi) dan kelengkapan beragam lembaran medis belaka (seperti yang biasa dilakukan). >amun, analisis kuantitatif juga harus mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan kesehatan. engan demikian analisis kuantitatif format rekaman kertas (manual) maupun elektronik harus betul*betul menyeluruh. alam metode ini analisis kuantitatif dititikberatkan pada empat kriteria yaitu (4atta, /;;? - /) a) Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi) meliputi informasi tentang identitas pasien (1) >ama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama ayah atau suami atau marga atau she.
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
6
(/) >omor pasien. () lamat lengkap. (3) &sia. () @rang yang dapat dihubungi. (8) anda tangan persetujuan.
b) Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada. Pada ko mponen ini akan memeriksa laporan* laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada. Aaporan yang ada antara lain(1) Aaporan umum, seperti lembar riayat pasien, pemeriksaan fisik, !atatan perke mbangan, obser0asi klinik, ringkasan
penyakit.
(/) Aaporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil*hasil pemeriksaan lab.
!) Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan
kepada pasien sehingga informasi dapat
dipertanggungjaabkan se!ara hukum. d) Menelaah tata !ara men!atat (administratif) yang meliputi adanya tanggal, keterangan aktu, menulis pada baris yang
tetap serta menerapkan !ara koreksi yang benar.
%! Analisis Kualitati"
nalisis kualitatif adalah suatu re0ie pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi rekam medis (4uffman, 1993). nalisis ini ditujukan kepada mutu dari setiap berkas rekam medis. ujuan analisis kualitatif adalah demi ter!iptanya isi rekam medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg atau taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap. 6egiatan ini
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
7
membutuhkan praktisi analisis yang !akap, menguasai terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses penyakit mengenai makna isi rekam medis serta mengetahui ketentuan rekaman atau standar yang ada.
&nit kerja Manajemen Informasi 6esehatan yang masih menggunakan lembaran kertas (tradisional) ajib melakukan perakitan (assembling) dengan !ara merapikan lembaran B lembaran rekam kesehatan raat inap atau jalan se!ara kronologis yang sesuai dengan aturan penataan lembaran.
6egiatan perakitan ini merupakan bagian dari analisis kuantitatif.
"elanjutnya, praktisi perakitan juga bisa melaksanakan an alisis kualitatif meski se!ara terbatas. "ayangnya, kebanyakan praktisi perakitan !enderung hanya melaksanakan analisis kuantitatif dan belum ke arah analisis kualitatif. Penyebabnya karena terbatasnya aktu atau keterampilan diri. Padahal, semakin tingginya tingkat sarana pelayanan kesehatan yang ada, kebutuhan akan dianalisis kualitatif menjadi semakin kompleks. Misalnya, pada 5" Pendidikan.
alam praktiknya, sebelum meletakkan rekam kesehatan ke dalam rak penjajaran (filling shel0es) praktisi perakitan bahkan juga praktisi klasifikasi penyakit (!oding) sebagai pihak terakhir, sering kurang jeli dalam menganalisis rekam kesehatan. kibatnya, bila rekaman diperiksa kembali sering terdapat kekuranglengkapan data atau informasi yang serius. ari sudut pertanggungjaaban sering terdapat kekuranglengkapan data atau informasi yang serius.
ari sudut pertanggungjaaban se!ara hukum, ketidak!ermatan dalam penganalisisan dapat berakibat fatal, baik terhadap pasien, instansi maupun sebagai an!aman kelalaian terhadap pihak pengisi. 6enyataan ini menunjukkan baha pelaksanaan analisis kualitatif tidak dapat PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
8
dilaksanakan bersamaan dengan aktu analisis kuantitatif di tempat perakitan. 6egiatan analisis kualitatif mambutuhkan aktu penelaahan yang lebih lama dan mendalam serta harus terlebih dahulu dilakukan analisis kuantitatif. &! Analisis Kualitati" Administrati"
nalisis kualitatif administratif, menelaah kelengkapan enam informasi unsur administratif peraatan yaitu (4atta, /;;? - ) a) 6ejelasan masalah dan kondisi atau diagnosis Pada re0ie ini akan memeriksa kekonsistensian diagnosa diantaranya(1) iagnosa saat masuk atau alasan saat masuk raat. (/) iagnosa tambahan. () Preoperati0e diagnosa. (3) Postoperati0e diagnosa. () Phatologi!al diagnosa. (8) $lini!al diagnosa. (7) iagnosa akhir atau utama. (?) iagnosa kedua. b) Masukan konsisten 6onsistensi merupakan suatu penyesuaian atau ke!o!okan antara satu bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari aal sampai akhir harus konsisten. iga hal yang harus konsisten yaitu !atatan perkembangan, intruksi dokter, dan !atatan obat. $ontoh 5e0ie kekonsistenan pen!atatan diagnosa (1) Pada pelayanan raat inap hasil operasi, hail pemeriksaan P, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan
tindakan harus konsisten , apabila berbeda menunjukan rekam
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
9
medis yang buruk. (/) $atatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan
tersebut mendatangkan pertanyaan dalam e0aluasi dokter dan
diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan. !) lasan pelayanan 5ekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama diraat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan men!atat tindakan yang telah dilakukan pada pasien. $ontoh 4asil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk. "emua hal diatas harus ada !atatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis. d) Persetujuan tindakan kedokteran (informed !onsent) 6husus mengenai tindakan medis atau informed !onsent yang diatur dalam Permenkes nomor ? tahun 19?9 tentang Persetujuan indakan Medis, disebutkan baha persetujuan tindakan medis yang diberikan pasien atau keluarganya diberikan se!ara tertulis, lisan atau tindakan isyarat bila telah memperoleh informasi tentang tindakan medis yan g akan diterimanya.
e) elaah rekaman - mutakhir, tulisan terba!a, singkatan baku, mengh indari sindiran, pengisian tidak senjang, tinta, !atatan jelas. Pada komponen ini akan dilakukan re0ie !ara pen!atatan, seperti (1) Waktu pen!atatan harus ada, tidak ada aktu kosong antara dua penulisan, khususnya pada saar emergen!y. idak
ada pen!atatan pada suatu periode tidak hanya !atatannya
saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko
kegagalan dalam
pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati*hati dan lengkap. (/) Mudah diba!a, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati*hati dan
lengkap.
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
10
() Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatan B singkatan yang digunakan sehingga
semua tahu tentang arti singkatan tersebut.
(3) idak menulis komentar atau hal*hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien atau kritikan atau hinaan. () +ila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan ditipp*eC. f) +iaya peraatan pasien khususnya bila ada informasi medis yang memerlukan biaya penggantian pembayaran. 5ekam medis harus mempunyai semua !atatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan
kepada institusi pelaayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh
pihak ketiga.
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU REKAM MEDIS
11
