- Ada 3 kelainan ke lainan yang mendasari patogenesis mikroangiopati diabetik: 1. Penebalan membrana basalis pembuluh darah kapiler. 2. Perubahan hemodinamik serta viskositas viskositas darah. 3. Perubahan fungsi thrombosit.
- Ad.1. Penebalan membrana basalis pembuluh
darah
kapiler.
Terjadi terutama pada kapiler retina dan glomerulus. Mekanisme pasti belum dapat dijelaskan tetapi sering terjadi pada sel atau jaringan yang tergantung insulin untuk transportasi glukosa. Hiperglikemia yg Lama
Glikosilasi non enzimatik
Progresifitas kelainan vaskuler
- Pada keadaan normoglikemi :
Glukosa
Reduksi Aldose Reduktase
Sorbitol (osmotic (osmotic polyol)
Oksidasi
Sorbitol dehidrogenase
Fruktosa
- Pada keadaan hiperglikemi : Reaksi metabolisme untuk untu k transformasi sorbitol menjadi fruktosa yang relatif lambat tidak mampu mengimbangi proses pembentukan sorbitol dari glukosa yang kadarnya meningkat di dalam darah sehingga sorbitol tertumpuk di dalam jaringan. Sorbitol intra
Retinopati
Diabetik
Page 1
23 Oktober
2010
sel tersebut memiliki potensi osmotik dan diduga berperan dalam proses patogenesis Mikroangiopati (Defek metabolik ini dikenal dengan polyol pathway).
R eaksi
Glikosilasi (Terja di pada long-lived protein seperti pd jr.kolagen dan m.basal)
Glukosa + Protein
Amadory
products
Advanced
glycosilation end products (AGE)
- Salah satu AGE pada DM tipe 2 adalah FFI (2-furoyl-4(5)-(2-furanyl)-1-H-imidazole) memperlemah binding capacity anion proteoglikan dgn kolagen dan m.basal meningkatkan permeabilitas kapiler. - Faktor yang mempengaruhi permeabilitas kapiler tidak hanya tergantung pada integritas sel tetapi juga dipengaruhi oleh pertahanan muatan ion-ion. Pada membran basal kapiler terdapat molekul proteoglikan yang bermuatan negatif dan jumlahnya sangat berkurang pada penderita diabetes. - Dalam proses glikosilasi ini juga terbentuk suatu oxidizing intermediate yang merupakan radikal bebas yang terbentuk dari otooksidasi glukosa pada waktu pembentukan AGE dari Amadory products yang bersifat highly reactive oxidant Sitotoksik (Denaturasi dan agregasi) - Meningkatnya produksi AGE menyebabkan penurunan elastisitas dinding PD (arteriosklerosis) dan terikatnya protein plasma (Ig-G dan albumin) dalam membrana basalis yang akan mengakibatkan penebalan dinding serta penyumbatan mikrovaskuler. - Pada keadaan normal jr.kolagen dan m.basal pada waktunya akan mengalami degradasi dan diganti dengan jaringan yang baru dimana perubahan ini tergantung pada fungsi makrofag, pada DM proses tersebut mengalami hambatan. EDRF
(endothelium-derived relaxing factor ) Diproduksi oleh sel-sel endotel pembuluh darah dimana berfungsi untuk menghambat adhesi thrombosit pada dinding pembuluh darah dan sebagai modulating vascular tone. Pada DM produksi EDRF ditekan. Gangguan hemo dinamik . - Pada PD retina (critical vascular beds): Permeabilitas meningkat, aliran darah menurun dan tekanan intravaskuler meningkat. Ad.2.
Perubahan viskositas darah dan fungsi thrombosit . - Perubahan mikrovaskuler pada DM di samping penebalan membrana basalis dan peningkatan permeabilitas kapiler, juga terjadi penurunan produksi prostasiklin (vasodilator dan antiplatelet Ad.3.
Retinopati
Diabetik
Page 2
23 Oktober
2010
aggregating agent ), serta aktifator-aktifator fibrinolisis dan peningkatan produksi thromboxane A2 (vasokonstriktor dan platelet aggregating agent ) yang mana hal ini akan memicu terbentuknya mikrothrombus dan penyumbatan mikrovaskular. - Faktor resiko terjadinya mikrothrombus pada pender ita DM: 1. Thrombosit penderita DM lebih sensitif utk mengalami agregasi akibat rangsang dari ADP, adrenalin ataupu kolagen. 2. Viskositas plasma meningkat sedangkan deformabilitas eritrosit menurun Hambatan aliran darah dan pe ningkatan T.hidrostatik. Kompensasi vaskuler PD retina terhadap kelainan hemodinamik di atas adalah dengan terbentuknya neovaskularisasi (retinopati proliferatif), yang mana pembulug darah baru yg terbentuk ini bersifat rapuh dan dapat mengakibatkan kerusakan retina. - Kesimpulannya, perubahan pato logik mikrosirkulasi pada penderita DM adalah sbb: 1. Penurunan aliran darah dan peningkatan T.hidrostatik intravaskuler. 2. Peningkatan permeabilitas dinding PD. 3. Lesi endotel memicu adhesi thrombosit. 4. Pembentukan thrombogenic agent dalam sirkulasi darah. dengan akibat sbb: 1. Menebalnya membrana basalis PD 2. Terbenuk mikrothrombus. 3. Iskemia 4. Neovaskularisasi
Patofisiologi
R etinopati
Diabetik
Patogenesis dari retinopati diabetik sampai saat ini belum jelas. Perubahan pada PD kapiler kemungkinan merupakan kelainan paling awal dan sangat khas dari retinopati diabetik. perubahan itu berupa: 1. Penebalan membrana basalis. 2. Hilangnya sel perisit. 3. Kerusakan sel endotel PD retina. - Teori mengenai hilangnya sel per isit berhasil dibuktikan oleh Akagi: Aldose reduktase banyak terdapat pada sel perisit, akibatnya pada keaadaan hiperglikemi pembentukan sorbitol juga terjadi paling banyak pada sel-sel tersebut. Timbunan sorbitol menyebabkan terjadinya degenerasi dan kematian sel perisit intramural. Hilangnya sel perisit intramural akan melemahkan dinding kapiler yang lama kelamaan akibat pengaruh TD akan menggembung dan berubah menjadi mikro aneurisma . Struktur patologik ini mudah pecah dan Retinopati
Diabetik
Page 3
23 Oktober
2010
menimbulkan perdarahan yang disusul dengan proliferasi PD retina (neovaskularisasi) dan berakhir pada lepasnya retina dari dasarnya (Ablasio retina traksional). - Terjadi oklusi vaskuler yang luas dimana PD Nampak melebar, berkelok-kelok dan dijumpai perdarahan perivaskuler pembentukan PD baru. K erangka
