PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS PUSKESMAS MAPANE BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segela pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit , tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu, juga sebagai sumber data bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi manejemen langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus sesuai dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagiannya. B. Tujuan Pedoman
Sebagai pedoman guna menunjang tercapainya tertib administarasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas.
C. Ruang Lingkup
a. Pendaftaran b. Poli Umum c. Poli MTBS d. Poli GIGI e. Poli KIA f. Poli GIZI g. Laboratorium h. UGD dan Rawat Inap
D. Batasan Oparasional No
Pelayanan
Operasional
1
Pendaftaran
Petugas Pendaftaran
2
Poli Umum
Dokter, Perawat
3
Poli MTBS
Bidan
4
Poli GIGI
Perawat Gigi
5
Poli KIA
Bidan
6
Poli GIZI
Bidan
7
Laboratorium
Analis
8
UGD, Rawat Inap, Poned
Dokter, Bidan, Perawat
E. Landasan Hukum
1.
UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2.
Permenkes No. 749a Tahun 1989 tentang Rekam Medis
3.
Surat Keputusan Diktorat Jenderal Pelayan Medik No.78 Tahun 1991
4.
PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
5.
SE Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. HK 00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknik Pengadaan Formulir Rekam Medis Dan Dasar Pemusnahan Rekam Medis
6.
Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
BAB II
STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Sarana dan prasarana dalam pelayanan rekam medis di Puskesmas Mapane meliputi :
Berkas Rekam Medis
ATK
Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Buku Register.
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan
1. Penerimaan pasien (pendaftaran pasien) 2. Pencatatan (recording) 3. Penyimpanan berkas rekam medis 4. Peminjaman berkas rekam medis B. Metode
1. Penerimaan pasien (pendaftaran pasien) Kegiatan pendaftaran dilakukan di loket pendaftaran dengan
cara mewawancarai
langsung ke pasien. 2. Pencatatan (recording) Pencatatn identitas pasien dilakukan di buku register pasien dan di input di komputer. 3. Penyimpanan berkas rekam medis Penyimpanan berkas rekam medis mengunakan sistem sentralisasi yaitu penyimpan berkas seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama pasien dirawat. 4. Peminjaman berkas rekam medis Peminjaman. C. Langkah Kegiatan 1. Penerimaan Pasien (Pendaftan Pasien)
1) Pasien datang ke puskesmas 2) Pasien mendaftar di loket pendaftaran 3) Petugas mewawancarai identitas pasien 2.
Pencatatan (Recording)
1) Petugas mencatat identetas pasien ke buku register pendaftaran 2) Petugas menginput data pasien ke dalam kompuer 3) Petugas pecatat data pasien di berkas rekam medis sesuai dengan poliklik yang dituju
3. Sistem Penyimpanan
1) Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis di masing- masing poli dan ruang keperawatan rawat inap 2) Petugas mengurutkan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis secara berurutan 3) Petugas menyimpan berkas rekam medis ke rak penyimpanan berdasarkan nomor urut 4) Petugas menyimpan semua berkas rekam medis di satu rak penyimpanan 4.
Sistem Peminjaman Berkas Rekam Medis
1) Petugas kesehatan lain (peminjam) datang ke ruangan rekam medis 2) Peminjam meminjam berkas rekam medis yang dibutuhkan 3) Petugas rekam medis mengambilkan berkas rekam medis sesuai peminjam
BAB V
permintaan si
LOGISTIK Logistik yang dibutuhkan dalam melakukan pelayanan rekam medis meliputi : 1. Berkas Rekam Medis 2. Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis 3. Buku ICD 10
BAB VI
KESELAMATAN KERJA Keselamatan kerja dibagian unit rekam medis dibagi menjadi dua bagian yaitu 1. Keselamatan yang meliputi pemeliharan berkas rekam medis yaitu berkas rekam medis harus dijaga dengan baik dan disimpa tempat yang aman, bersih supaya berkas rekam medis tidak berdebu dan terjaga kerahasiannya. 2. Keselamat kerja meliputi ketepatan identitas pasien yaitu identitas yang terdapat diberkas rekam medis harus tetap dan sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU Analisis mutu rekam medis menggunakan dua cara yaitu anilisa kualitas (mutu) dan analisa kuantitas (jumlah/kelengkapan) a.
Analisa Mutu
Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan, sebab merekalah yang melaksanakan perekeman medis. Hal ini juga dijelaskan dalam SK 749 a diatas yang dalam pasal 2 berbunyi setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sewaktu berkas rekam medis tiba di unit rekam medis, maka petugas rekam medis yang menerimanya memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut menerima mutu perlengkapan berkas.
b.
Analisa Kuantitas (Jumlah/Kelengkapan)
a)
Pihak
medis yang melaksanakan rekaman medis harus mengisi lembaran-lembaran
rekaman medis dengan benar, para perawat yang menyatukan lembaran- lembaran formulir dan kronologis, jangan sampai ada lembaran yang berceceran. b)
Petugas unit rekam medis berkewajiban menemukan hal-hal yang kurang dalam perekaman yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
BAB VIII
PENUTUP Pedoman pelayanan rekam medis ini diharapkan dapat menunjang pelayanan dipuskesmas way jepara sehinggan semua identitas pasien, riwayat penyakit dan tindakan yang diberikan kepada pasien dapat terdokumentasikan dengan baik, dan dapat diperytanggung jawabkan dan dijamin kerahasiannya.
