Jun 27
CONTOH LAPORAN PUSKESMAS BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya, sebanyak apapun harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang sehat, dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi, berolah raga dan istirahat yang teratur dapat meningkatkan sistem imun dan terhindar dari penyakit, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri di sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah Puskesmas. 1 Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan seara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di !ilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok "#epkes $% 1&&1'. (leh karena itu puskesmas mempunyai !e!enang dan tanggung ja!ab terhadap !ilayah kerjanya. )ilayah kerja puskesmas meliputi satu keamatan atau sebagian dari keamatan. *aktor kepadatan penduduk, luas daerah geografis dan keadaan instruktur serta lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan !ilayah kerja puskesmas. #alam !ilayah kerjanya tidak hanya berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan namun sebagai penggerak Penyuluhan Kesehatan +asyarakat "PK+' guna meningkatkan kemampuan hidup sehat dan memberikan pelayanan kesehatan seara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat. ntuk meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas sangat diperlukan kinerja $ekam +edis yang baik. $ekam +edis adalah berkas yang berisikan atatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan "Permenkes 7&a tahun 1&&' sehingga menghasilkan informasi yang lengkap dan akurat untuk menunjang peningkatan kualitas dari pelayanan Puskesmas. /uatu
sistem sistem manaje manajemen men Puskes Puskesmas mas tidak tidak terlep terlepas as dari dari /umber /umber #aya #aya +anusi +anusiaa "/#+' "/#+' termak termaksud sud tenaga rekam medis sebagai penunjang sarana pelayanan yang baik di puskesmas dan untuk menapai pelayanan yang baik sangat dibutuhkan tenaga rekam medis yang profesional maka ada beberapa usaha yang dapat kita lakukan yaitu salah satunya dengan memberikan pengalaman kerja kepada mahasis!a melalui program latihan kerja be rupa Praktik Kerja 0apangan "PK0'.
B. Perumusan Masalah
agaimana agaimana kinerja kinerja pengelolaan pengelolaan rekam medis dan informatik informatikaa kesehatan kesehatan ditinjau dari aspek alur dan prosedur rekam medis di P Puskesmas 3ajahan kota /urakarta4
C. Tuuan
5da bebera beberapa pa tujuan tujuan diadak diadakanny annyaa prakti praktik k lapanga lapangan n di P Puskes Puskesmas mas 3ajahan 3ajahan kota kota /urakata, yaitu sebagai berikut6 1. ujuan mum ntu ntuk k menge mengeta tahu huii dan dan mela melaks ksan anaka akan n penge pengelo lola laan an rekam rekam medi mediss dan info inform rmat atik ikaa kesehatan yang ditinjau dari aspek alur dan prosedur rekam medis di P Puskesmas 3ajahan kota surakarta. 2. ujan Khusus a. +engetahui sejarah singkat dan tujuan rekam medis di P Puskesmas 3ajahan. b. +engetahui sistem dan sub sistem rekam medis yang ada di P Puskesmas 3ajahan. . +engetahui alur dan prosedur rekam medis di P Puskesmas 3ajahan. d. +engetahui peralatan penunjang pelayanan kesehatan yang ada di P Puskesmas 3ajahan.
D. Man!aat
0aporan hasil dari praktik lapangan yang telah dilaksanakan ini, diharapkan dapat bermanfaat untuk6 1. P Puskesmas 3ajahan /ebagai /ebagai masuka masukan n dan pertim pertimbang bangan an untuk untuk mening meningkat katkan kan mutu mutu serta serta pengem pengembang bangan an sistem pengelolaan dan alur prosedur pelayanan di bagian rekam medis Puskesmas. 2. 5kademik +enambah referensi di bagian perpustakaan dan sebagai auan untuk meningkatkan dalam memberikan materi agar dapat memberikan !a!asan yang lebih baik untuk menghasilkan lulusan yang profesional, bermutu, handal dan disiplin dalam bidangnya. . Penulis a. +engetahui pengelolaan rekam medis serta alur dan prosedur di Puskesmas. b. #apat menerapkan dan membandingkan ilmu teori dan praktik. .
+enambah !a!asan dan pengalaman mahasis!a dalam melaksanakan fungsi penyelengaraan alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas.
E. Ruang L"ngku#
1. Keilmuan 2. +ateri
6 %lmu rekam medis dan informatika kesehatan 6 Pengelolaan $ekam +edis dan %nformatika Kesehatan
ditinjau dari alur dan prosedur. ek
6 5lur dan prosedur rekam medis di P Puskesmas 3ajahan.
pat ktu
6 agian rekam medis di P Puskesmas 3ajahan. 6 1 Juni 8 9 Juni 2911
BAB II TIN$AUAN PUSTAKA A. Searah %an Tuuan Rekam Me%"s
1. /ejarah $ekam +edis $ekam medis sudah dikenal sejak zaman paleolithicum zaman paleolithicum yaitu yaitu pada tahun : 2;.999 sebelum masehi "/+' yang berupa pahatan di dinding gua batu di spayol kemudian pada zaman mesir kuno "egyptian "egyptian period ' seorang ahli pengobatan yang bernama de!a Thoth kira-kira Thoth kira-kira pada tahun : .999 sebelum masehi "/+' mengarang <-2 buku, < buku diantaranya masalah kedokteran "tubuh "tubuh manusia, manusia, penyakit, alat-alat alat-alat pengobatan dan kebidanan'. kebidanan'. Imhotep Imhotep adalah dokter yang pertama yang menjalankan rekam medis dan mendapat kehormatan sebagi medical demiggod hidup hidup dizam dizaman an pira pirami mid d anta antara ra 999999-2;9 2;99 9 /+ dan membua membuatt papyrus yaitu yaitu dokumen dokumen ilmu ilmu kedokteran kuno yang berisi kasus pembedahan. <
; Pada zaman yunani kuno Aesculapius dikenal sebagai de!a kedokteran yang mempunyai tongkat ular yang merupakan simbol ilmu kedokteran sampai saat ini. /elain itu juga Hipocrates dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern dan melakukan penelitian obser=asi dengan ermat sampai saat ini masih dianggap rele=an serta mengajarkan pentingnya menuliskan atatan penemuan medis kepada murid-muridnya. Kemudian berkembang lagi pada zaman roma!i pada zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang ukup berperan dalam perkembangan ilmu kedokteran yaitu 3alen dan /anta jerome yang memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit yang didirikan pertama kali di roma italia pada tahun &9 /+, zaman byzantium perkembangan ilmu kedokteran hanya menapai pada abad pertama adanya penatatan apa yang dilakukan oleh para rahib "dokter kuno'. #i zaman +uhammad $hazes di rumah sakit persia telah menulis banyak buku kedokteran begitu pula Ibnu Sena juga banyak menulis buku yang menggunakan system penatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut. Pada zaman pertengahan, rumah sakit /t artelomeus "0ondon' menyimpan atatan8atatan pasien di perpustakaannya dan membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis di rumah sakit tersebut dan sebagai perintis hal8hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Pada abad ke 1 dan 1& rekam medis semakin berkembang dengan di bukanya rumah sakit umum Massacussect di oston, rumah sakit ini memiliki rekam medis yang lengkap dan banyak ditemukan istilah-istilah baru dalam rekam medis yaitu salah satunya mulai menginstruksikan bah!a setiap pasien yang dira!at harus dibuat Kartu %nde> tama Pasien "K%P'. Pada a!al abat ke 29 kebutuhan rekam medis terus berkembang dengan adanya akreditasi dan dengan didirikannya sosiasi-asosiasi perekam medis disetiap negara, pada tahun 1&92 American Hospital Association pertama melakukan diskusi mengenai rekam medis dan berkembang kemudian munul empat sekolah rekam medis, pada tahun 1&;; sekolah rekam medis berkembang menjadi 2< sekolah dengan lulusan sebanyak 1999 orang sis!a, tahun 1& di inggris didirikan empat sekolah rekam medis, di 5ustralia mendirikan rekam medis oleh
seorang ahli rekam medis yang berkebangsaan 5merika bernama Ny.Huffman. Kemudian dengan kemajuan zaman sampai saat ini rekam medis di definisikan sebagai berikut a. +enurut Permenkes ?o. 2<& @ +enkes @ Per @ %%% @ 299 $ekam medis adalah berkas yang berisikan atatan dan dokumen tentang identitas pasien pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. b. +enurut surat keputusan #irektorat Jendral Pelayanan +edis ?o. 7 tahun 1&&1. $ekam medis adalah berkas yang berisikan atatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dira!at di rumah sakit baik di unit ra!at jalan maupun unit ra!at inap dan ga!at darurat. . +enurut Auffman BK. 1&&2 $ekam medis adalah rekaman atau atatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa pera!atan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang ukup untuk mengenali pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan serta merekam hasilnya. d. +enurut 3emala Aatta $ekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan ri!ayat penyakitnya, termaksud keadaan sakit, penggobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. e. %katan #okter %ndonesia "%#%' $ekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran akti=itas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien.
2. ujuan $ekam +edis ujuan rekam medis adalah untuk menunjang terapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanang kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. anpa dukungan suatu sistem pengelolaan berkas rekam medis yang baik dan benar, administrasi Puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan lainnya tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. /elain itu rekam medis juga mempunyai manfaat yaitu 6 a. +enurut 3ibony, 1&&1 1' 5spek 5dministrasi +enyangkut tindakan dan pelayanan, !e!enang tenaga paramedis dan tenaga medis, sebagai alat komunikasi. 2' 5spek Aukum /ebagai alat bukti atau jaminan hukum yang dapat melindungi pasien, pengelola dan pemilik sarana pelayanan kesehatan sebagai alat bukti hukum di pengadilan. ' 5spek Keuangan +erupakan data yang dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus mendeskripsikan pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan. ' 5spek Penelitian /ebagai obyek penelitian yang dapat digunakan untuk mengembangkan ilmu tentang suatu masalah. ;' 5spek Pendidikan #ata-data dalam rekam medis dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.
<' 5spek #okumentasi /ebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang dan digunakan sebagai sumber ingatan yang di dokumentasikan.
B. S"stem %an Su&s"stem Rekam Me%"s
erdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. /istem merupakan kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama seara bebas dan terikat untuk menapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih subsistem yang ada di ba!ahnya. egitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem yaitu sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam medis dan sistem penjajaran rekam medis. 5dapun uraian masing-masing sistem diatas adalah 6 1. /istem Penamaan ?ama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain. /istem pemberiaan nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan marga mempunyai ara dan iri masing-masing yang berbeda-beda. erikut ini adalah ara menulis dan mengindeks nama pasien 6
a. +enulis nama orang %ndonesia 1' ?ama tunggal 5dalah nama yang terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih. Contoh 6 Nama
D""n%eks %an %"tul"s
5ngel
5ngel
2' ?ama majemuk ?ama yang majemuk dan ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis. Contoh 6 Nama 3una jaya
D""n%eks %an %"tul"s
3una jaya
' ?ama keluarga ?ama yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya. Contoh 6 Nama 5nton +angun!ijoyo
D""n%eks %an %"tul"s
+angun!ijoyo 5nton
' ukan nama keluarga anyak nama orang %ndonesia yang terdiri dari satu atau dua kata, akan tetapi nama tersebut adalah nama sebanarnya, bukan nama keluarga sehingga dapat membinggungkan petugas. ntuk menghindarinya hal tersebut maka kata treakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap sebagai nama keluarga. Contoh 6 Nama #idik /ukardi
D""n%eks %an %"tul"s
/ukardi #idik
;' ?ama marga atau suku ?ama yang mengunakan marga atau suku maka yang diutamakan adalah nama margaatau sukunya. Contoh 6 Nama *iere /imanjuntak
D""n%eks %an %"tul"s
/imanjuntak *iere
<' ?ama !anita yang menggunakan nama laki-laki
ntuk !anita indonesia yang menggunakan nama laki-laki maka nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama dalam mengindeks. Contoh 6 Nama
D""n%eks %an %"tul"s
0ina Aeriyanto
Aeriyanto 0ina
7' ?ama Permandian (rang kristen kebanyakan mempunyai nama baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis menurut nama terakhir.
Contoh 6 Nama
D""n%eks %an %"tul"s
Christen 5ngelia
5ngelia Christen
' ?ama 3elar 5da bermaam-maam penulisan gelar maka gelar dibedakan menjadi 6 a. 3elar Kesarjanaan, misalnya 6 #r
D
#oktor
+.#
D
#oktor of +ediine
b. 3elar Kepangkatan, misalnya 6 #irektur tama
Kolonel
. 3elar Keagamaan, misalnya 6
Pendeta
Aaji
Pastor
d. 3elar Kebangsa!anan, misalnya 6
$
D $aden
$.+
D $aden +as
b. +enulis nama orang %ndia, Jepang, +uang thai dan sejenisnya. #alam kaitan dengan nama-nama orang %ndia, Jepang, +uang thai dan sejenisnya nama akhir dijadikan nama a!al dalam mengindeks, tanpa memperhatika apakah nama akhir itu nama keluarga. Contoh 6 Nama usiro Kobayashi
D""n%eks %an %"tul"s
Kobayashi, usiro
a. +enulis nama orang 5rab, Persia, urki, dan sejenisnya. 5da beberapa ketentuan dalam menuliskan nama dari orang 5rab, Persia, urki dan sejenisnya yaitu 6 1' ?ama orang 5rab, Persia, urki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, maka nama keluarga dijadikan kata pengenal utama. Contoh 6 Nama +uhammad )alid
D""n%eks %an %"tul"s
)alid, +uhammad
2' ?ama orang 5rab, Persia, urki dan sejenisnya yang menggunakan bin, binti maka bagian nama yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.
Contoh 6 Nama %zar bin +uhammad
D""n%eks %an %"tul"s
+uhammad, %zar bin
' ?ama orang 5rab, Persia, urki dan sejenisnya yang menggunakan bin dan binti kemudian terdapat dua nama atau lebih maka nama yang diindeks dan ditulis dengan mengunakan nama akhir.
Contoh 6 Nama
D""n%eks %an %"tul"s
Eainal bin 5bdulah soleh
/oleh, Eainal bin 5bdulah
' ?ama orang 5rab, Persia, urki dan sejenisnya yang sesudah kata bin diiringi dengan dua nama yang menggunakan kata bin juga, maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti di ba!ah ini. Contoh 6 Nama +aman bin mar bin /oleh
D""n%eks %an %"tul"s
/oleh, mar bin +aman
b. +enulis ?ama orang Bropa, 5merika dan sejenisnya 5da ketentuan dalam menuliskan nama-nama Bropa, 5merika dan sejenisnya 6
1' Fang diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga. Contoh 6 Nama
D""n%eks %an %"tul"s
+ike #iesel Christen Christen, +ike #iesel 2' Fang mempunyai kata sandang misalnya =an, =an den, =an der. Contoh 6 Nama 5lbert =an der King
D""n%eks %an %"tul"s
King, 5lbert =an der
2. /istem Penomoran /istem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan penarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di saranasarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-informasi dapat seara berurut dan meminimalkan informasi yang
hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. 5da tiga sistem pemberian nomor yaitu 6 a. Pemberian ?omor Cara /eri (Serial Numbering System' +erupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru. Keuntungan dengan menggunakan sistem ini 6 1' Petuga rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada
pasien.
2' Petugas rekam medis lebih epat dalam memberi pelayanan kepada pasien. Kerugian dengan menggunakan sistem ini 6 1' +embutuhkan !aktu lama dalam penarian #okumen $ekam +edis lama, karen satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor. 2' %nformasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan. a. Pemberian ?omor /eara nit (Unit Numbering System /uatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien ra!at jalan, ra!at inap dan ga!at darurat. /etiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Keuntungan dengan menggunakan sistem ini 6 1' %nformasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder. 2' /etiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas. Kerugian dengan menggunakan sistem ini 6
1' Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan !aktu yang ukup lama. b. Pemberian ?omor Cara /eri nit ( Serial Unit Numbering Sistem Pemberian nomor dengan ara ini menggabungkan sistem seri dan unit. #imana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen $ekam +edis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di ba!ah nomor yang baru. Kekurangan dengan menggunakan sistem ini 6 1'
Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan. Kelebihan menggunakan sistem ini 6
1' Pelayanan menjadi lebih epat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru. 2' idak perlu menari #okumen $ekam +edis. . /istem Penyimpanan $ekam +edis #okumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam ?o. 7 tahun 1&71 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan ri!ayat penyakit pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. ntuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut. /yarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga ri!ayat penyakit seorang pasien urut seara kronologis. #itinjau dari
pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, ara penyimpanannya dibagi menjadi dua ara yaitu6 1. Sentralisasi Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan dokumen rekam medis ra!at jalan dan ra!at inap menjadi satu dalam satu folder "map'. Keuntungan dengan ara penyimpanan sentralisasi ! a. +engurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. b. +engurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. . ata kerja dan peraturan mengenai kegiatan penatatan medis mudah distandarisasi. d. +emungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Kerugian ara penyimpanan sentralisasi yaitu 6 1' Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit ra!at jalan dan ra!at inap. 2' empat penerimaan pasien harus bertugas selama 2 jam. 2. "esentralisasi #engan ara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis ra!at inap. $ekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita ra!at inap disimpan di bagian atatan medis. Keuntungan menggunakan ara penyimpanan "esentralisasi! 1' Bfisien !aktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih epat. 2' eban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kerugian menggunakan ara penyimpanan "esentralisasi! 1' erjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis. 2' iaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
a. Penjajaran #okumen $ekam +edis #okumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. 5da sistem penjajaran dokumen reka m medis yaitu 6 b. Stright Numerical #illing 5dalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan berdasarkan angka belakang, misalnya 27-9-'( dan 27-9-() dan sampai seterusnya. Keuntungannya 6 1' +emudahkan dalam melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan dokumen rekam medis. 2' +udah menari dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan berurutan. Kerugiannya 6 1' erjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar. 2' Penga!asan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung ja!ab pada rak-rak penyimpanan tertentu. c. Terminal "igit #ilin /istem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam medis dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir. 27
9
angka ketiga
angka kedua
& angka pertama
Contoh 6 /eksi 19
seksi ;
seksi 9
12-29-19
&-22-;
&-&&-9
1-29-19
&&-22-;
&&-&&-9
1-29-19
99-2-;
seksi 1
1;-29-19
91-2-;
99-99-1
Keuntungan 6 1' Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar seara merata ke seratus kelompok " section' di dalam rak penyimpanan. 1' Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu tempat di mana rekam medis harus disimpan di rak. 2' Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan biasa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
Kerugian 6 1' 0atihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung. 2' +embutuhkan biaya a!al yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu. d. Midle "igit #illing /istem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan data rekam medisnya dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah. ;;
12
5ngka kedua
angka pertama
19 angka ketiga
Contoh 6 &&-<-&7 &&-<-& &&-<-&& 99-<&-99 99-<&-91
Keuntungan 6 1' +emudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan. 2' Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir. ' Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem angka tengah. Kerugian 6 1' +emerlukan latihan dan bimbingan yang ukup lama. 2' erjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif. ' /istem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.
C. Peralatan Penunang Pela*anan Rekam Me%"s
ntuk menunjang kelanaran kegiatan rekam medis diperlukan beberapa peralatan antara lain 6 1. Komputer
5lat yang digunakan untuk menyimpan data-data pasien tentang rekam medis dan untuk mengolah data berikutnya seperti data pemeriksaan dan obat.
2. $ak penyimpanan $ak ini digunakan untuk menyimpan dokumen rekam medis pasien yang masih di gunakan atau aktif. . +ab erfungsi untuk menyimpan formulir yang berisikan identitas pasien dan h asil pemeriksaan. . /teples 5lat ini digunakan untuk menyatukan dokumen atau formulir-formulir yang lebih dari satu lembar. ;. +eja dan Kursi +erupakan perabot kantor yang sangat utama untuk melanarkan petugas dalam bekerja. <. +irofon 5lat ini digunakan untuk pengeras suara apabila memanggil pasien di tempat pendaftaran. 7. Pesa!at elepon ntuk mendukung kinerjs unit rekam medis diperlukan alat komunikasi agar lebih mudah dalam menghubungi pihak yang satu dengan yang lainya. . 5lat tulis Pulpen dan uku-buku 5lat-alat ini digunakan untuk menatat berbagai keperlukan yang ada di unit rekam medis dan untuk meatat pasien yang masuk ra!at inap maupun ga!at darurat maupun pasien baru. D. Alur %an Pr+se%ur Rekam Me%"s
#alam unit rekam medis ada beberapa proses untuk melanarkan pelayanan terhadap kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus. erikut ini alur dan prosedur rekam medis antara lain6
1. /aat pasien datang, petugas pendaftaran harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah pernah datang berobat atau belum.
2. 5pabila pasien sudah pernah datang berobat, pasien tersebut diminta menunjukan Kartu %dentitas erobat "K%'. Kemudia atat nomor rekam medis "?o. $+' di traer untuk menari dokumen rekam medis di filling. . ntuk pasien yang tidak memba!a K% tetapi pernah berobat maka ditanya nama,alamat, untuk menari ?o. $mnya di komputer. 5pabila sudah ketemu diari dokumen $mnya di bagian filling. . 5pabila pasien belum pernah berobat maka dibuatkan Kartu %dentitas erobat "K%' dan Kartu %nde> tama Pasien "K%P' baru kemudian diatat di dalam buku. ;. +enyerahkan K% kepada pasien dengan memberikan saran bah!a K% "kartu berobat' harus diba!ah setiap kali datang berobat. <. /etelah petugas mengetahui poli mana yang akan dituju, pasien dipersilahkan membayar jasa pelayanan di kasir dan menunggu panggilan di poli yang mereka maksud. 7. +enerima #okumen $ekam +eidis "#$+' lama dari filling dengan menggunakan buku ekspedisi. . +endistribusikan #$+ sesuai unit ra!at jalan yang sesuai dengan tujuan pasien berobat oleh petugas dengan menggunakan buku ekspedisi.
&. %dentitas pasien diatat dalm buku register empat Pendaftaran Pasien $a!at Jalan "PP$J' untuk keperluan pengeekan jumlah pasien yang terdaftar di PP$J setiap harinya. 19. +enyimpan K%P dengan rapi sesuai dengan abjad. 11. +elayani pendaftaran pasien peserta 5/KB/ dengan menggunakan sistem yang telah ditetepkan oleh pihak perusahaan 5/KB/ dimana sistem dan prosedur mengikuti ketentuan p erusahaan. 12. +enookan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan pembayaran bersama-sama kasir denganmenggunakan buku register pebdaftaran ra!at jalan. 1. +embuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan di tempat pelayanan tersebut.
E. S"stem In!+rmas" Managemen Puskesmas ,SIMPUS-
#alam ilmu teori, /%+P/ dikembangkan dengan mempertimbangkan kondisi-kondisi yang seara umum banyak dijumpai di Puskesmas. /%+P/ mempunyai tujuan pengembangan yang jelas, antara lain 6 1.
erbangunnya suatu perangkat lunak yang dapat dugunakan dengan mudah oleh Puskesmas dengan persyaratan yang seminimal mungkin dari segi perangkat keras maupun sumber daya manusia yang akan mengunakan perangkat lunak tersebut.
2.
+embantu dalam pengolahan data Puskesmas dan dalam pembuatan berbagai pelaporan yang diperlukan.
.
erbangunya suatu sistem database untuk tingkat kabupaten atau kota dengan memanfaatkan data-data kiriman dari Puskesmas.
.
erjaganya data informasi dari Puskesmas dan #inas Kesehatan sehingga dapat dilakukan analisa dan e=aluasi untuk berbagai maam penelitian.
;.
er!ujudnya unit informatika di #inas Kesehatan Kabupaten atau kota yang mendukung terselenggaranya proses administrasi yang dapat meningkatkan k!alitas pelayanan dan mendukung pengeluaran kebijakan yang lebih bermanfaat bagi masyarakat.
BAB III HASIL PENAMATAN
A. Searah Dan Tuuan Rekam Me%"s Puskesmas
1. /ejarah P Puskesmas 3ajahan /ebelum menjadi Puskesmas 3ajahan seperti sekarang ini, dahulu adalah alai Pengobatan /urakarta didirikan pada tahun 1&; yaitu alai Pengobatan Pasar Kli!on yang berlangsung selama 22 tahun. Pada tahun 1&7< sudah dilaksanakan 12 program Puskesmas dan mempunyai & daerah binaan, kemudian pada tanggal 1 5pril 1&; ditetapkan Puskesmas 3ajahan dengan
!ilayah binaan < kelurahan yaitu kelurahan Joyosuran, kelurahan 3ajahan, kelurahan Pasar Kli!on, kelurahan Kauman, kelurahan alu!arti, dan kelurahan Kampung aru. 2. ujuan $ekam +edis di P Puskesmas 3ajahan a. ujuan mum /ebagai pedoman puskesmas dalam penyelenggaraan upaya kesehatan seara efektif dan efisien demi menapai tujuan yang telah ditetapkan. /erta memudahkan penga!asan dan pertanggung ja!aban. b. ujuan Khusus 1' 9 +emberikan informasi penapaian kinerja P Puskesmas 3ajahan dari tahun ke tahun berikutnya. 2' +emberikan informasi dan analisa permasalahan kesehatan yang dihadapi dalam penapaian standar pelayanan minimal "/P+' tiap tahun. '
+enentukan renana tindak lanjut atas permasalahan kesehatan yang dijumpai.
. Gisi dan +isi P Puskesmas 3ajahan 1. Gisi er!ujudnya pelayanan prima dan kemandirian masyarakat di bidang kesehatan menuju keamatan sehat. 2. +isi a.
+eningkatkan kerjasama tingkat sektoral dan berperan dalam proses pembangunan di !ilayah kerja.
b. +endorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat. . +emelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu.
d. +emelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan dan keluarga. . Program Kesehatan #asar Pengembangan dibidang kesehatan dibedakan menjadi dua maam, yaitu program kesehatan dasar yang dilakukan oleh Puskesmas dan program kesehatan yang pelaksanaanya disesuaikan dengan kondisi dan keadaan !ilayah Puskesmas setempat. 5dapun program kesehatan dasar yang dilakukan P Puskesmas 3ajahan diantaranya6 a. Promosi Kesehatan ertujuan untuk mengubah perilaku indi=idu, kelompok, dan masyarakat dalam membina dan memelihara lingkungan sehat serta berperna aktif dalam upaya penyuluhan kesehatan masyarakat di Puskesmas. b. Kesehatan 0ingkungan ertujuan meniptakan lingkungan yang nyaman, bersih dan sehat dengan penyediaan air yang baik, pengaturan pembuangan sampah dan limbah, perumahan sehat serta sanitasi makanan di semua !ilayah Puskesmas. . Kesehatan %bu dan 5nak ermasuk Keluarga erenana ertujuan untuk terapainya kemampuan hidup yang sehat melalui derajat kesehatan yang optimal dan meningkatkan kesehatan ibu, anak serta keluarga menuju norma keluarga keil bahagia sejahtera. d. Perbaikan 3izi ertujuan meningkatkan keadaan gizi seluruh masyarakat. e. Penegahan dan Pemberantasan Penyakit +enular ertujuan untuk mengurangi penularan penyakit sampai pada tingkat serendah-rendahnya dan untuk membatasi epidemik.
f. Pengobatan ertujuan untuk menegakkan diagnose sedini mungkin. +elakukan pengobatan dan member rujukan jika diperlukan. . 5nalisis /ituasi 5nalisis situasi yang diamati berupa keadaan geografi dan keadaan demografi yaitu6 a. #ata 3eografi )ilayah kerja P Puskesmas 3ajahan kota /urakarta meliputi enam kelurahan binaan yaitu 3ajahan, Joyosuran, Pasar Kli!on, alu!arti, Kauman, dan Kampung aru. 0uas
keseluruhan dan ketinggian kelurahan binaan tersebut adalah 2.1
yang berupa tanah
daratan dengan jumlah penduduk 9.<&< ji!a, terdiri dari 29; $ dan ;7 $). Puskesmas ini memiliki fasilitas 1nit Puskesmas pembantu, 2 unit mobil ambulan, motor dinas 2 unit. P Puskesmas 3ajahan mempunyai letak !ilayah kerja dengan batas !ilayah binaan sebagai berikut6 /ebelah tara
6 Kelurahan /tabelan
/ebelah /elatan
6 Kelurahan /emanggi dan /angkrah
/ebelah /elatan
6 Kelurahan #anukusuman dan Joyontakan
/ebelah arat
6 Kelurahan Kratonan
P Puskesmas 3ajahan juga melibatkan peran serta masyarakat yaitu dengan adanya & posyandu balita, 2 posyandu lansia, jumlah kader aktif <&, kelurahan siaga < kelurahan, dan jumlah KK 1. /elain itu P Puskesmas 3ajahan juga memiliki tanggung ja!ab penga!asan terhadap beberapa sekolah, diantaranya sebagai berikut6 Jumlah murid K @ P5#
6 1.2< anak "2 K
@P5#'
Jumlah murid /#
6 ;.&27 anak "22 /#'
Jumlah murid /0P@+s
6 .97 anak " /0P'
Jumlah murid /05@/+K@+5
6 1.1& anak " /05'
Jumlah #okter keil
6 1; anak
Jumlah K/
6 22 "/#', "/0P', "/05'
b. #ata #emografi Jumlah penduduk !ilayah kerja P Puskesmas 3ajahan sebanyak 9.<&< ji!a tersebut tersebar dalam enam kelurahan binaan dengan perbandingan jumlah penduduk laki-laki 1.7& ji!a, jumlah penduduk perempuan 1<.17 ji!a, jumlah KK "kepala keluarga' .1, P/ .191, dan jumlah balita 1.&9 anak. erikut ini adalah table-tabel untuk memperjelas keadaan demografi di !ilayah kerja P Puskesmas 3ajahan.
abel 1.1 29 esar Pola Penyakit /ampai #engan ulan ?o=ember 2919 di P Puskesmas 3ajahan
NO 1 2
Nama Pen*ak"t %nfluenza bukan karena =irus +yalgia Aipertensi Bssensial
$umlah 7.<< .72 .2&2
; < 7 & 19 11 12 1 1 1; 1< 17 1 1& 29
Commond Cold 3astritis #ermatitis kontak alergi Pelayanan kontrasepsi@K Kelainan gusi dan Periodental #iare infeksi Cephalgia non-spesifik %nfeksi kulit non-spesifik Cough@batuk #+ tidak tergantung insulin Conjungti=ities (bs.*ebris Pharingitis Caries gigi 5sma ronkiale Persistensi Kelainan Pulpa dan jaringan 5pikal
2.; 2.& 2.9&9 1.<;< 1.< 1.; 1. 1.11 &17 ; ;< 29 7 79; <7< ;; ;21
/umber 6 P(5 P Puskesmas 3ajahan
abel 1.2 Jumlah dan Jenis Ketenagaan P Puskesmas 3ajahan ahun 2911 NO % 1. 2. . %% 1. 2. . %%% 1. 2.
$en"s Tenaga +B#%/ Kepala +edis #okter mum #okter gigi Paramedis kepera!atan idan Pera!at Pera!at gigi Paramedis non Kepera!atan 5sistten apoteker 5hli +adya gizi . Aigiene sanitasi . 5nalis Kesehatan %G ata usaha 1. 5dministrasi P?/ G Pega!ai 0ain-lain 1. /opir
$umlah
1 orang orang 1 orang ; orang < orang 1 orang 2 orang 1 orang 1 orang 1 orang orang 1 orang
2. Aonorer
1 orang /umber 6 P(5 P Puskesmas 3ajahan
abel 1. #ata #erajat Kesehatan P Puskesmas 3ajahan ahun 2919 NO % . 1. 2. . %% 1. 2. . . ;. <. 7. . %%% 1. 2. . .
STATUS KESEHATAN Kematian ibu, bayi, dan balita Kematian ibu ayi lahir mati Kematian neonatal Kesakitan Penyakit +enular Penderita ## Penderita ## meninggal Penderita 5*P Penderita malaria Penderita Penderita Kusta Penderita #iare Penderita P#% /tatus 3izi Jumlah gizi kurang Jumlah gizi buruk 5/% ekslusif Jumlah umil KBK
$UMLAH
idak ada anak ; orang <2 orang 2 orang idak ada idak ada 1 orang idak ada <9 orang idak ada 2 idak ada 27 orang ;2 orang
/umber 6 P(5 P Puskesmas 3ajahan
B. S"stem %an Su& S"stem Rekam Me%"s
1. /istem Penamaan /istem penamaan yang digunakan di P Puskesmas 3ajahan menggunakan sistem penamaan majemuk yaitu menggunakan nama Kepala Keluarga "KK' untuk me!akili seluruh anggota keluarga sehingga dapat memudahkan pada bagian pendaftaran untuk memberikan pelayanan pada pasien. /istem penamaan ini sangat penting karena menyangkut data dasar
pasien "data soial'. #alam penulisan nama ditulis seara langsung apa adanya, sesuai dengan nama ditulis bersama dengan gelar keluarga, dalam gelar tersebut dituliskan di depan nama pasien. Contoh 6
apak +ardianto ditulis p. +ardianto ?yonya +ujiyem ditulis ?y. +ujiyem ?ona 5rdila +aharani ditulis ?n. 5rdila +aharani 5nak $i=aldi ditulis 5n. $i=aldi %bu #ian ditulis %. #ian
2. /istem Penomoran /istem penomoran yang digunakan di P Puskesmas 3ajahan adalah sistem penomoran dengan ara unit "unit numbering system' tapi lebih mengau pada #amily House Numbering "*A?' dimana pasien atau masyarakat yang tinggal dalam satu keluarga atau satu rumah diberi satu nomor rekam medis yang dapat digunakan untuk mereka yang tinggal di dalamnya dan nomor tersebut dapat digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Pada sistem penomoran ini menggunakan enam digit angka dimana dua digit pertama sebagai kode !ilayah, batas pelayanan atau masyarakat !ilayah, sedangkan empat digit nomor berikutnya menunjukkan nomor urut pasien. Kode nomor yang digunakan di P Puskesmas 3ajahan adalah sebagai berikut 6 a. Kode nomor 19 untuk !ilayah Joyosuran b. Kode nomor 9 untuk !ilayah Pasar Kli!on . Kode nomor ;9 untuk !ilayah 3ajahan d. Kode nomor <9 untuk !ilayah alu!arti e. Kode nomor 79 untuk !ilayah Kauman
f. Kode nomor &9 untuk !ilayah Kampung aru g. Kode nomor 9& untuk luar !ilayah h. Kode nomor H9 untuk luar kota /urakarta
. /istem Penjajaran /istem penjajaran di P Puskesmas 3ajahan menggunakan sistem nomor langsung " straight numerical filling system' dimana ara ini merupakan ara penjajaran seara berturutturut sesuai urutan nomornya yang disini dibedakan sesuai kode !ilayahnya baik dalam !ilayah maupun luar !ilayah, hal ini untuk memudahkan petugas baik dalam pengambilan maupun pengembalian dokumen rekam medis kedalam rak. . /istem Penyimpanan #i P Puskesmas 3ajahan menggunakan sistem penyimpanan I "isentralisasi karena merupakan Puskesmas ra!at inap, sehingga #$+ ra!at inap dan ra!at jalan dipisah tidak dijadikan satu folder, tetapi lokasi penyimpananya masih dalam satu tempat yaitu di ruangan pendaftaran. #$+ ra!at jalan menggunakan perbedaan !arna map yaitu !arna putih untuk pasien PK+/, !arna merah muda untuk pasien 5skeskin@Jamkesmas, !arna kuning untuk pasien 5skes P?/, !arna biru untuk pasien dalam !ilayah, dan !arna hijau untuk pasien luar !ilayah @ luar kota. ;. Penatatan dan Pelaporan /emua kegiatan yang dilakukan di P Puskesmas 3ajahan diatat dan dilaporkan ke #inas Kesehatan Kota "#KK'. 0aporan kegiatan yang dilakukan merupakan gambaran dari hasil
kegiatan yang dilakukan oleh P Puskesmas 3ajahan digunakan sebagai sarana untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan dalam rangka menapai derajat kesehatan yang optimal. 5lur pelaporan P Puskesmas 3ajahan adalah sebagai berikut 6 a.
0aporan dari puskesmas pembantu, puskesmas keliling, dan posyandu disampaikan ke puskesmas induk untuk dikelola penatatan dan pelaporanya.
b.
Koordinator pengeola penatatan dan pelaporan menyusun sekaligus melengkapi data dari register kemudian diberikan ke /%K untuk di input datanya. /etelah itu laporan di print out kemudian di cross ce$ @ =alidasi data pengguna koordinasi lalu di 5CC pengelola program dan dikembalikan ke /%K atau /%+KB/#5.
.
#ari /%K diberikan ke Kepala Puskesmas untuk di 5CC setelah di 5CC laporan di kirim ke #KK melalui jaringan online. Karena P Puskesmas 3ajahan jaringan onlinenya masih dalam perbaikan maka laporanya disimpan dan di opy ke flash dis$ untuk kemudian diantar ke #KK. Jenis pelaporan diantaranya 6
a. 0aporan ulanan 1' #ata Kesakitan 2' 0aporan K%5, %munisasi dan K ' 0aporan 3izi ' 0aporan Kegiatan Puskesmas ;' #ata Kematian <' Penyakit +enular 7' Penyakit idak +enular ' Kesehatan 0ingkungan b. 0aporan ri bulan
1' 0aporan PK+ dan P/+ . 0aporan ahunan 1' #ata #asar Puskesmas 2' #ata Kepega!aian ' #ata %n=entaris Puskesmas <. /istem $etensi dan Pemusnahan #okumen $ekam +edis P Puskesmas 3ajahan sudah pernah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis. /ebelum dimusnahkan terlebih dahulu dokumen rekam medis di pisahkan antara dokumen a$tif dan in a$tif . /etelah selesai di pisahkan dokumen yang in a$tif kemudian di musnahkan dengan ara dibakar. 7. /istem %nformasi +anajemen Puskesmas "/%+P/' /%+P/ adalah /istem %nformasi +anajemen Puskesmas yang ada di Puskesmas atau sistem pengolahan data dan pelaporan yang menghasilkan informasi yang akurat, tepat !aktu dan sesuai dengan kebutuhan untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan pelayanan dalam upaya menapai derajat kesehatan yang optimal.
C. Peralatan Penunang Pela*anan Rekam Me%"s UPT Puskesmas aahan
ntuk menjalankan pelayanan rekam medis diperlukan peralatan yang dapat menunjang kelanaran pelayanan tersebut sehingga dapat berjalan dengan baik dan lanar. erikut ini adalah peralatan-peralatan yang digunakan di setiap pelayanan rekam medis 6 1. $uangan Pelayanan dan Peralatan Penunjang
a. 0oket Pendaftaran Pasien erletak di depan pintu masuk utama puskesmas menghadap ke selatan dengan dibatasi kaa untuk membatasi petugas loket dengan pasien yang akan mendaftar. #i dalam loket terdapat 6 1'
1 buah komputer untuk mengentry data pasien kedalam /%+P/
2'
1 buah meja panjang untuk melakukan penatatan data pasien dan terdapat kursi
'
Peralatan tulis
'
2 buah rak penyimpanan dokumen rekam medis
;'
1 buah kipas angin
<'
1 set alat pengeras suara dan 1 microphone
b. Poli 3igi 0etaknya di sebelah timur loket pendaftaran berjajar dengan apotik dan di dalamnya terdapat alat-alat yang digunakan untuk keperluan pemeriksaan gigi. /elain juga terdapat 1 buah meja kerja dan 1 unit komputer yang di gunakan untuk mengentry data pasien. . Poli mum Poli umum terletak di sebelah utara poli gigi dan di dalamnya terdapat peralatan medis yang digunakan untuk pemeriksaan pasien, terdapat 2 buah meja kerja, 1 buah tempat tidur, buah kursi dan 1 unit komputer untuk mengentry data pasien. d. 0aboratorium 0etaknya sebelah utara P mum dan di dalamnya terdapat 1 buah meja kerja dan 1 kursi dan alat-alat untuk keperluan ek laborat seperti ek drah, urin, dahak dan lain-lain. e. K%5 dan K
erletak di sebelah barat P mum dan laborat dan di dalamnya terdapat bermaammaam alat yang digunakan untuk memeriksa pasien ibu hamil dan balita, selain itu juga terdapat 1 meja kerja, aperalatan tulis dan 1 buah tempat tidur pasien. f. %3# 0etaknya di sebelah barat loket pendaftaran dan di dalamnya terdapat alat-alat pemeriksaan, 1 meja kerja, 1 kursi dan 1 buah tempat tidur untuk memeriksa pasien dan toilet. 2. nit Penunjang a. Puskesmas Pembantu "Pustu' Joyosuran nit penunjang kesehatan ini mempunyai tugas dan fungsi yang sama dengan Puskesmas %nduk yaitu memberikan pelayanan kesehatan baik pasien mum dan K%5@K. ?amun pelayananya terbatas hanya untuk penyakit yang ringan dikarenakan peralatan yang tersedia terbatas tidak selengkap di Puskesmas %nduk. b. Puskesmas Keliling "Pusling' nit pelayanan kesehatan keliling ini merupakan salah satu program kegiatan P Puskesmas 3ajahan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pelayanan di pusling ini hanya untuk penyakit yang ringan saja karena peralatan penunjangnya tidak selengkap di Puskesmas %nduk, sehingga jenis pelayanan yang diberikan hanya untuk penyakit umum. #alam pelayanan kesehatan keliling ini pasien dapat menggunakan kartu jaminan kesehatan seperti PK+/, Jamkesmas, 5/KB/ P?/ dan mum " bayar'.
D. Alur %an Pr+se%ur Rekam Me%"s UPT Puskesmas aahan
Penatatan data pasien dimulai dari loket pendaftaran menggunakan /%+P/ yang seara otomatis semua data tersebut dapat diterima disetiap poliklinik. #okumen pasien diba!a
oleh petugas dan diantar ke masing-masing poli,sedangkan pasien duduk untuk menunggu panggilan dari dokter untuk diperiksa. /etiap pelayanan yang ada di P Puskesmas 3ajahan mempunyai masing-masing alur dan prosedur 6 1. Prosedur Pasien $a!at %nap Pasien datang dan di daftar di loket pendaftaran, kemudian di buatkan dokumen rekam medis ra!at inap dan diberi nomor rekam medis kemudian di entry ke /%+P/ setelah itu pasien masuk ruang %3# untuk diperiksa. /etelah di periksa pasien langsung di ba!a ke bangsal ra!at inap jika keadaan pasien memungkinkan untuk dira!at di Puskesmas, jika keadaan pasien terlalu parah dan tidak memungkinkan untuk dira!at di Puskesmas maka pasien akan langsung di rujuk ke rumah sakit. 2. Prosedur di tempat pendaftaran a.
Prosedur di tempat pendaftaran, petugas loket menyiapkan nomor antrian, formulir-formulir yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan seperti Kartu anda Pengenal Keluarga "KPK' baru, dokumen rekam medis baru berupa folder dan formulir ra!at jalan, karis sekaligus resep sesuai jenis kartu jaminan kesehatan pasien "umum, PK+/, 5/KB/, Jamkesmas'.
b.
ntuk pasien baru, petugas membuatkan KPK baru, dokumen rekam medis baru dan menanyakan identitas pasien serta poliklinik mana yang akan dituju dan menatat resep sesuai dengan jenis kartu jaminan kesehatan, kemudian petugas menyerahkan KPK dan kartu jaminan serta menggarahkan kepada pasien poliklinik yang dituju untuk menunggu panggilan dokter. Kemudian petugas mengentry data ke dalam /%+P/ setelah itu petugas mengantarkan dokumen rekam medis pasien sesuai tujuan poliklinik.
.
ntuk pasien lama, petugas meminta KPK pasien untuk diarikan dokumen rekam medis dan menanyakan poliklinik yang akan dituju serta kartu jaminan kesehatan yang digunakan. /etelah dokumen ditemukan petugas menyerahkan kembali KPK dan kartu jaminan menulis resep dan mengentry data ke /%+P/. Petugas menyerahkan dokumen pasien ra!at ke poliklinik dan pasien dipersilahkan menunggu di ruang tunggu untuk panggilan dokter atau pera!at.
d. #alam pengembalian dokumen rekam medis petuga menyimpan kembali dokumen ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis pasien. . 5lur dan Prosedur di %3# Pasien datang langsung di daftar diloket pendaftaran untuk keperluan penatatan data pasien dan diberi nomor rekam medis kemudian data di entry ke /%+P/. ntuk pasien %3# tidak di buatkan dokumen rekam medis hanya di buatkan resep sesuai jenis pasien. . 5lur dan Prosedur di poliklinik a. Petugas memanggil pasien dan mengeek nama dan alamatnya serta menanyakan keluhannya. b. Petugas melakukan pemeriksaan dan pengobatan serta memberikan rujukan jika diperlukan. .
Petugas menatat diagnosa di formulir dokumen rekam medis dan obat yang diberikan kepada pasien di resep. /etelah itu petugas melakukan penatatan di buku register.
d. +emasukkan kode penyakit dan rujukan ke /%+P/ untuk pelaporan. e. #okumen rekam medis dikembalikan ke loket untuk disimpan kembali. ;. 5lur dan Prosedur di 5potek a. Pasien menyerahkan resep melalui loket apotek untuk mendapatkan obat. b. Petugas menatat obat di buku atatan harian obat dan pengeluaran obat diatat di buku register obat.
.
Petugas menyiapkan obat sesuai resep untuk kemudian diberikan kepada pasien disertai penjelasan aturan minumnya.
d.
Petugas mengentry resep obat kedalam /%+P/ untuk masing-masing resep guna untuk pelaporan.
3ambar 2.1 5lur Pelayanan Puskesmas 3ajahan
BAB I/ PEMBAHASAN
A. S"stem %an Su& S"stem Rekam Me%"s Puskesmas
1. /istem Penamaan
/istem penamaan yang digunakan di P Puskesmas 3ajahan adalah sistem penamaan seara langsung yang dimana sistem penamaan tersebut mengikuti sesuai dengan Kartu anda Pengenal "KP' pasien, kemudian dalam menulis dan mengindeks nama pada formulir rekam medis belum sesuai dengan teori yang ada. abel 1. Perbedaan ara penulisan nama pasien Praktek eori ?ama #iindeks ?ama #iindeks
apak
dan ditulis p. Pelik
apak
dan ditulis Pelik "p'
Pelik
?y. 0ina
Pelik
0ina "?y'
?yonya
?n. 5ngel
?yonya
5ngel "?n'
0ina
)ilan "5n'
0ina ?ona
;9 5n. )ilan
?ona
5ngel
5ngel
5nak
5nak
)ilan /istem Penomoran
)ilan
/istem penomoran yang digunakan di P Puskesmas 3ajahan sudah sangat baik yaitu dengan menggunakan sistem penomoran #amily #older "**' dimana satu nomor rekam medis dapat digunakan untuk satu keluarga dan juga untuk keluarga lain yang tinggal bersama keluarga tersebut, nomor tersebut digunakan selamanya atau setiap kunjungan berikutnya. Pada sistem penomoran ini menggunakan enam digit angka, dimana dua digit pertama sebagai kode !ilayah kerja P Puskesmas 3ajahan yaitu angka 19 8 79 untuk !ilayah yang menjadi binaan P Puskesmas 3ajahan dan angka depan &9, 9& dan H9 untuk !ilayah yang bukan menjadi binaan
P Puskesmas 3ajahan sedangkan empat digit angka berikutnya adalah untuk nomor urut pasien. abel 1.; /istem Penomoran P Puskesmas 3ajahan Penomoran
!ilayah
kerja
P
Puskesmas Penomoran luar !ilayah kerja dan luar kota P
3ajahan 19-99-91
Puskesmas 3ajahan H9-99-91
19-99-92
H9-99-92
;9-92-22
9&-9-21
;9-92-2
9&-9-22
79-12-91 79-12-92 2. /istem Penjajaran /istem penjajaran dokumen rekam medis yang digunakan di P Puskesmas 3ajahan sudah baik karena sesuai dengan teori yang ada yaitu dengan menggunakan sistem nomor langsung "Straight numerical filing system' dimana dalam sistem penjajaran atau penyimpanan dokumen rekam medis ini dengan mensejajarkan folder rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis, dan sesuai dengan pemberian kode !ilayah kerja dan luar !ilayah kerja. . /istem Penyimpanan #i P puskesmas 3ajahan melayani pasien ra!at jalan, ra!at inap dan ga!at darurat maka sistem penyimpanannya sudah dilaksanakan sesuai dengan teori yang ada yaitu dengan menggunakan sistem disentralisasi dimana sistem penyimpanan ini dengan ara memisahkank formulir-formulir rekam medis ra!at jalan, ra!at inap dan ga!at darurat tetapi dengan menggunakan satu nomor, kemudian dokumen ra!at jalan disimpan dalam satu folder "map'
sedangkan formulir ra!at inap dan darurat disimpan dalam
satu folder "map'., untuk
penyimpanan dokumen rekam medis tersebut disimpan pada rak yang sudah tersedia dan masih di dalam ruangan rekam medis. /elain itu juga dokumen rekam medis yang ada di P Puskesmas 3ajahan menyimpan formulir pasien ke dalam folder "map' sesuai dengan kartu kesehatan yang digunakan pasien, misalnnya folder !arna kuning untuk pasien 5/KB/ P?/, !arna putih untuk PK+/, !arna pink untuk J5+KB/+5/, !arna biru untuk luar !ilayah kerja dan !arna hijau untuk luar kota, dokumen di simpan di rak penyimpanan yang terpisah antara !ilayah kerja, luar !ilayah kerja dan luar kota guna untuk mempermudah dalam penarian dokumen. %. &oding dan inde'ing Pengkodean penyakit di P Puskesmas 3ajahan sudah baik dan sesuai dengan teori karena sudah menggunakan International Statistical &lassification f "iseases and )elated Health *roblems "%C#-19', dan pengkodeannya langsung oleh dokter yang menanggani. ;. Penatatan dan Pelaporan /istem penatatan dan pelaporan di P Puskesmas 3ajahan sudah baik karena semua pelayanan di input langsung ke dalam komputer "/%+P/' dan kegiatan yang dilaksanakan diatat kemudian dilaporkan ke dinas Kesehatan Kota "#KK', adapun sistem pelaporannya yaitu perbulan dan per tri semester. 0aporan kegiatan yang dilaksanakan merupakan gambaran dari hasil kegiatan yang digunakan sebagai sarana untuk menilai potensi dari keberhasilan kegiatan dalam rangka upaya menapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal. <. /istem $etensi dan Pemusnahan Proses retensi dan pemusnahan di P Puskesmas 3ajahan sudah di lakukan beberapa kali. /ebelum dokumen dimusnahakan terlebih dahulu memisahkan antara dokumen a$tif dan in
a$tif. #okumen rekam medis yang akan dimusnahkan yaitu dokumen pasien yang sudah lama tidak berkunjung kembali yaitu terhitung ; tahun dari tanggal terakhir pasien berobat. /etelah selesai di pisahkan dokumen yang in a$tif kemudian di musnahkan dengan ara dibakar.
B. Peralatan Penunang Pela*anan Rekam Me%"s Puskesmas
ntuk meningkatkan kelanaran pelayanan rekam medis sangat diperlukan peralatan guna untuk melanarkan pelayanan tersebut sehingga dapat berjalan dengan baik dan lanar. #i P Puskesmas 3ajahan peralatan penunjang pelayanan sudah sesuai dengan teori yang ada antara lain buku register, *amily *older "**', Kartu berobat "K%', formulir-formulir, komputer dan alat-alat tulis lainnya.
C. Alur %an Pr+se%ur Rekam Me%"s
#alam sistem alur dan prosedur rekam medis di P Puskesmas 3ajahan dalam pelayanan pasien ra!at jalan, ra!at inap dan ga!at darurat sudah berjalan dengan baik. #imana alur menggunakan nomor antrian yang sudah disediakan dan dipanggil oleh petugas loket, petugas menyiapkan dokumen dan formuli-formulir yang diperlukan dan menulis identitas di resep serta poliklinik mana yang akan dituju, data tersebut di entry melalui komputer yang sudah online ke poliklinik dan apotek, pasien menuju poliklinik dan menunggu di ruang tunggu, dokumen pasien diba!a oleh petugas ke poliklinik, kemudian pasien dipanggil dan diberikan pelayanan dan resep obat setelah itu pasien ke apotek, setelah mendapatkan obat pasien pulang.
BAB / PENUTUP
A. Kes"m#ulan
#ari hasil pengamatan selama praktek di P Puskesmas 3ajahan banyak pelajaran yang penulis dapatkan, maka dari pengamatan ini penulis menyimpulkan 6 1.
P Puskesmas 3ajahan didirikan pada tahun 1&; yang berupa balai pengobatan dan berkembang sampai saat ini dengan jumlah !ilayah kerja enam kelurahan.
2.
Puskesmas merupakan unit pelayanan teknis dinas kesehatan kota yang bertanggung ja!ab dalam menyelenggarakan pembangunan kesehatan disuatu !ilayah kerja masing-masing yang telah ditetapkan.
. ;; /istem dan sub sistem rekam medisnya sudah sesuai dengan prosedur yang ada dimana sistem penamaan ditulis apa adanya sesuai dengan nama pasien, sistem penomorannya dengan menggunakan sistem family folder+ sistem penjajaran straight numering system "/?*' atau seara langsung maka dalam penarian dokumen menjadi lebih mudah dan epat, sistem penyimpanan seara disentralisasi+ sistem pelaporannya mengunakan Program /istem %nformasi Kesehatan "/%K' yang disetiap tempat pelayanan di P Puskesmas 3ajahan komputer yang ada sudah dalam satu ser=er sehingga data yang ada pada masing-masing tempat pelayanan berkesinambungan dan dilakukan pengiriman data setiap bulan dan tri bulan ke #KK. . Peralatan penunjang yang digunakan terdiri dari formulir-formulir penatatan dan pelaporan, komputer dan printer dan peralatan penunjang lainnya dimana pada unit pelayanan kesehatan sudah mempunyai peralatan penunjang tersebut. ;.
5lur prosedurnya sudah berjalan dengan baik dan lanar dan sudah menggunakan /istem %nformasi +anajemen Puskesmas "/%+P/' dengan baik, sehingga dalam pengolahan dan mengentry data harian pasien ra!at jalan, ra!at inap dan ga!at darurat dapat dilakukan dengan lebih mudah.
B. Saran
1. /ebaiknya untuk penyimpanan dokumen rekam medis ra!at inap foldernya "map' diganti dengan kertas yang berbahan lebih tebal agar tidak mudah rusak. 2. /ebaiknya barang-barang ba!aan petugas dibuatkan tempat tersendiri agar tidak memenuhi rak tempat penyimpanan dokumen rekam medis sehingga rak-rak yang masih kosong bisa digunakan untuk penyimpanan dokumen dan alat-alat rekam medis lainnya.
#iposkan 27th June 2912 oleh shand jakass 0okasi6 /urakarta, %ndonesia 9
Tam&ahkan k+mentar
REKAM MEDIK DAN IN0ORMATIKA KESEHATAN
Jun 2
•
Klasik
•
Kartu 0ipat
•
+ajalah
•
+ozaik
•
ilah /isi
•
Cuplikan
•
Kronologis
