BAB I PENDAHULUAN
Infeksi Inf eksi pada tel teling ingaa bag bagian ian lua luarr atau yang seri sering ng dis disebu ebutt seb sebagai agai oti otitis tis ekstern eks ternaa (OE (OE)) mem memilik ilikii beb beberap erapaa pen penyeb yebab ab sep sepert ertii bak bakteri teri dan jam jamur ur.. Dua penyebab ini terkadang sulit dibedakan karena memiliki keluhan yang hampir sama dan tidak spesifik. Hal ini menyebabkan pengobatan dari infeksi itu sendiri sering tidak tepat sasaran. Kesalahan pengobatan dari otitis eksterna (OE) oleh bakteri akan merugikan penderita karena dapat menyebabkan bertambah banyaknya jamur penyebab infeksi. infeksi. 1 Otomikosis Otomi kosis sebagi sebagian an besar disebabkan oleh organisme komensal normal dari kulit liang telinga yang tidak bersifat patogen pada kondisi normal. amun beberapa keadaan dapat menggeser keseimbangan keseimbangan antara bakteri dan jamur di liang telinga. !eberapa faktor predisposisi yang dapat men"etuskan terjadinya otomikosis# antara lain k ebiasaan ebiasaan penggunaan penggunaan alat pembersih pembersih telinga# telinga# dermatitis# dermatitis# hygiene yang yang baruk# baruk# indi$i indi$idu du dengan dengan immunocompromised # pen penya yakit kit tel teling ingaa sebelu seb elumny mnya# a# pen penggu ggunaa naan n ber berkep kepanj anjang angan an dar darii oba obatt ant antibi ibioti otik k tete tetess tel teling inga# a# antibiotik spektrum luas# steroid# dan terpapar dengan kemoterapi. % &enegakan &eneg akan diagn diagnosis osis otom otomikosis ikosis dari anamn anamnesis# esis# pemeriksaan fisik# dan pemeriksaan tambahan berupa otoskopi# mikrobiologi# tes KOH# dan kultur. &enatalaksan &enat alaksanaan aan otom otomikosis ikosis tersedia dalam prepa preparat rat deng dengan an tingk tingkat at efektifi efektifitas tas yang yan g "uk "ukup up tin tinggi ggi men men"apa "apaii ' '1 1*. *. + amun amun## peny penyakit akit ini sering menjadi menjadi tantangan bagi para klinisi karena angka rekurensi yang tinggi# menyebabkan penyakit ini sulit diatasi.%
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Telinga 2.1.1. Telinga lua
,elinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang ra-an elastin dan kulit. iang telinga berbentuk huruf /# dan rangka tulang ra-an pada sepertiga bagian luar# sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang# dengan panjang %#'0+ "m.+
ambar 1. 2natomi telinga
&ada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen
(modifikasi
kelenjar
keringat)
dan
rambut.
Kelenjar
keringat
terdapat pada seluruh kulit liang telinga. &ada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. /erumen memiliki sifat antimikotik dan bakteriostatik dan juga repellant terhadap serangga.+
2
/erumen terdiri dari lemak (345+*)# protein# asam amino# ionion mineral# dan juga mengandung liso6im# immunoglobulin# dan asam lemak tak jenuh rantai ganda. 2sam lemak ini menyebabkan kulit yang tak mudah rapuh sehingga
menginhibisi
pertumbuhan
bakteri.
Oleh
karena
komposisi
hidrofobiknya# serumen dapat membuat permukaan kanal menjadi impermeable# kemudian men"egah terjadinya maserasi dan kerusakan epitel. Otomikosis sendiri merupakan infeksi yang disebabkan oleh jamur yang terjadi di telinga bagian luar# yang terkadang disebabkan oleh ketiadaan serumen. +
2.1.2. Telinga tenga!
,elinga tengah berbentuk kubus dengan 7
!atas luar 7 membran timpani !atas depan 7 tuba eusta"hius !atas ba-ah 7 $ena jugularis ( bulbus jugularis ) !atas belakang 7 aditus ad antrum# kanalis fa"ialis pars $ertikalis. !atas atas 7 tegmen timpani ( meningen8otak ) !atas dalam 7 berturutturut dari atas ke ba-ah kanalis semi sirkularis hori6ontalis# kanalisfasialis# tingkap lonjong (oval window) dan tingkap bundar ( round window) dan promontorium. + 9embrana timpani berbentuk bundar dan "ekung bila dilihat dari arah
liang telinga danterlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. !agian atas disebut pars flaksida (membran sharpnell)# sedangkan bagian ba-ah pars tensa ( membran propria). &ars flaksida hanya berlapis dua# yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia# seperti epitel mukosa saluran nafas. &ars tensa mempunyai satu lagi di tengah#yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan se"ara radier di bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. ,ulang pendengaran didalam telinga saling berhubungan. &rosessus longus maleus melekat pada membran timpani# maleus melekat dengan inkus# dan inkus melekat pada stapes. /tapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antar tulangtulang pendengaran merupakan persendian. ,uba eusta"hius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring# dengan telinga tengah.+
3
2.1.". Telinga dalam
,elinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan$estibuler yang terdiri dari + buah kanalis semi sirkularis. :jung atau pun"ak koklea disebut elikotrema# menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala $estibuli.+ Kanalis semi sirkularis saling berhubungan se"ara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. &ada irisan melintang koklea# tampak skala $estibuli disebelah atas# skala timpani disebelah ba-ah# dan skala media diantaranya. /kala $estibuli dan skala timpani berisi "airan perilimfa# sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat pada perilimfa berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala $estibuli disebut dengan membrane $estibuli ( Reissner’s membrane)# sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. &ada membran ini terletak Organ "orti. &ada skala mediaterdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria# dan pada membran basalis melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam# sel rambut luar# dan kanalis ;orti# yang membentuk organ "orti. +
2.1.#. Fisiologi Pendengaan
,elinga
berfungsi
sebagai
indra
pendengaran.
2dapun
fisiologi
pendengaran adalah sebagai berikut 7 &roses mendengar dia-ali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. etaran tersebut menggetarkan membran
timpani#
diteruskan
ke
telinga
tengah
melalui
rangkaian
tulang pendengaran yang akan mengamplifikasikan getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran$dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasikan ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong# sehingga perilimfa pada skala $estibuli bergerak. etaran diteruskan melalui membran
4
menyebabkan terjadiny adefleksi stereosilia selsel rambut# sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan
proses
depolarisasi
sel
rambut#
sehingga
melepaskan
neurotransmitter ke dalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius sampai ke korteks pendengaran ( area +=3 ) di lobus temporalis. +
2.2. $tomi%osis 2.2.1. De&inisi
Otomikosis atau otitis eksterna fungi adalah infeksi akut# subakut# dan kronik pada epitel skuamosa dari kanalis auditorius eksterna oleh ragi dan filamen jamur. Komplikasi otomikosis dapat men"apai ke telinga tengah dan ka$itas terbuka mastoid.3#'#4
2.2.2. Pe'alensi
&re$alensi tertinggi terjadi pada area tropis dan subtropis yang hangat# lembab# dan berdebu. Kasus ini merupakan '%* dari kasus otitis eksterna. Otomikosis unilateral dilaporkan pada =* dari kasus dan tidak penunjukan sisi mana yang lebih sering terjadi. 5
2.2.". Etiologi
Infeksi jamur di liang telinga berhubungan dengan kelembaban yang tinggi di suatu daerah. >amur yang menyebabkan otomikosis pada umumnya adalah spesies jamur saprofit yang berlimpah di alam dan bentuk itu adalah bagian dari flora komensalis dari meatus akustikus eksternus (92E) yang sehat. >enis jamur yang paling sering adalah Pityrosporum dan Aspergillus ( A. niger # A. flavus# A. funigatus# A. terreus)# Candida albikans# dan C. parapsilosis ( yeast-like fungi) juga sering. Kadangkadang juga ditemukan Phycomycetes# Rhizopus# Actinomyces# dan Penicillium.?#= &ada penelitian pasien otomikosis Kumar (%') didapatkan pre$alensi penyebabnya Aspergillus fumigates (+3#13*)# Candida Albicans (11*)#
5
Candida pseudotropicalis (1#%1*) dan ucor sp. (1#%1*). !eberapa peneliti melaporkan adanya organisme penyebab lainnya seperti Penicillium sp dan spesies lain seperti Candida seperti C.parapsilosis# C.gulliermondi dengan berbagai persentasi.1
2.2.#. Fa%to Pedis(osisi
@aktor predisposisi otomikosis adalah kebiasaan penggunaan alat pembersih telinga# dermatitis# kurangnya kebersihan# indi$idu dengan immunocompromised #
penyakit
telinga
sebelumnya#
penggunaan
berkepanjangan dari obat antibiotik tetes telinga# antibiotik spektrum luas# steroid# dan terpapar dengan kemoterapi. /elain itu# sering juga menyerang pasien yang melakukan mastoidektomi open cavity dan mereka yang menggunakan alat bantu dengar. %#11 Otomikosis dapat terjadi karena hilangnya proteksi lipid atau asam dari telinga. Kegagalan dari mekanisme pertahanan dari telinga (perubahan pada lapisan epitel# perubahan &H# perubahan kualitas dan kuantitas serumen# infeksi bakteri# alat bantu dengan atau prosthesis hearing# trauma yang ditimbulkan sendiri (membersihkan telinga menggunakan !-tips# berenang# atau neoplasma). "ost dengan immunocompromised lebih rentan menderita otomikosis. &asien dengan diabetes# lymphoma atau 2ID/ dan pasien yang menjalani atau mendapatkan kemoterapi atau terapi radiasi memiliki resiko tinggi untuk terjadinya komplikasi dari otomikosis. 1%#1+#13
2.2.). Pato&isiologi
/erumen memiliki bahan antimikotik# bakteriostatik# dan perangkap serangga. /erumen terdiri dari lipid (345+*)# protein# asam amino bebas# dan ion mineral yang juga mengandung liso6im# imunoglobulin dan asam lemak. 2sam lemak rantai panjang terdapat pada kulit yang tidak rusak dapat men"egah pertumbuhan bakteri. Karena ia memiliki komposisi hidrofobik# serumen memiliki kemampuan menghambat air# membuat permukaan kanal tidak permeabel dan men"egah maserasi dan kerusakan epitel. ?
6
&ada hasil penelitian didapatkan C. Albicans dan C. parapsilosis dan jamur mycelia yang lainnya adalah bagian dari flora normal dari 92E dan terkadang berubah menjadi patogen karena pengaruh beberapa faktor. 9ikroorganime epidermis#
normal ditemukan pada 92E seperti #taphylococcus
Corrynebacterium
sp# $acillus
sp#
rampositi$e
cocci
(#taphylococcus aureus# #treptococcus sp# nonpatogen micrococci)# ram negati$e ba"illi ( Pseudomonas aeruginosa# %scheria coli# "aemophilus influenza# ora&ella catharalis# dll) dan jamur mycelia dari genus Aspergillus dan Candida sp. 9ikroorganisme komensal ini tidak patogen hingga keseimbangan antara bakteri dan jamur terjaga. 3#11 !eberapa faktor yang menyebabkan transformasi jamur saprofit menjadi patogen antara lain7 1. @aktor lingkungan (panas# kelembaban) biasa didapatkan pasien pada saat musim panas dan gugur. %. &erubahan pada epitel yang menutupi (penyakit dermatologi# mikro trauma) +. &eningkatan &H pada 92E (mandi). O6"an et al (%+) mendapati perenang memiliki faktor predisposisi untuk otomikosis. 3. &ergeseran kualitas dan kuantitas serumen. '. @aktor sistemik (perubahan imunitas# penyakit yang melemahkan# kortikosteroid# antibiotik# sitostatik# neoplasia). >a"kman et al (%') mendapati ofloAa"in
berkontribusi
dalam
perkembangan otomikosis. 4.
7
?. Kondisi dan kebiasaan sosial. &enutup kepala tradisional "ontohnya dapat meningkatkan kelembaban dari kanal telinga dan men"iptakan lingkungan yang ideal untuk pertumbuhan jamur. 1%#14#15 >amur sangat banyak pada tanah atau pasir yang mengandung bahan organik yang membusuk. 9ateri ini "epat mengering pada kondisi tropis dan tertiup oleh angin sebagai partikel debu yang ke"il. /pora jamur yang menyebar melalui udara terba-a oleh uap air# suatu fakta bah-a adanya hubungan antara tingginya jumlah infeksi dengan monsoon' dimana terjadi peningkatan kelembapan relatif hingga ?*. >amur mengakibatkan inflamasi# eksfoliasi epitel superfisial# massa debris yang mengandung hifa# supurasi# dan nyeri. Karakteristik yang paling banyak ditemukan pada pemeriksaan telinga adalah mun"ulnya debris tebal ber-arna putih keabuabuan yang sering dikenal sebagai Bwet blotting paper C. 15#1?
>amur tidak pernah menonjol keluar dari 92E# bahkan pada kasus kronis sekalipun. Hal ini dikarenakan jamur tidak menemukan kebutuhan nutrisinya di luar 92E. Hasil penelitian terbaru didapatkan pertumbuhan 2spergillus ditemukan paling banyak pada temperatur +5 ; ' sebuah fakta bah-a kondisi klinis ini didukung oleh predileksi dari jamur untuk tumbuh di sepertiga dalam dari 92E.1=
2.2.*. +am,aan Klinis
ejala dari otitis eksterna bakteri dan otomikosis sering sulit dibedakan. !agaimanapun pruritus merupakan karakteristik paling sering dari infeksi mikosis dan juga tidak nyaman di telinga# otalgia (nyeri telinga)# rasa penuh di liang telinga# rasa terbakar pada telinga# ottorhoea# hilangnya pendengaran# tinnitus# keluarnya "airan tetapi sering juga tanpa keluhan. 15#% Pytirosporum menyebabkan terbentuknya sisik yang menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan perdisposisi otitis eksterna bakterialis maupun furunkel. Demikian pula dengan jamur 2spergillus. >amur ini terkadang didapatkan di liang telinga tanpa adanya
8
gejala apapun ke"uali rasa tersumbat dalam telinga# atau dapat berupa peradangan yang menyerang epitel kanalis atau gendang telinga dan menimbulkan gejalagejala akut. Kadangkadang didapatkan pula Candida albicans. % &ada otoskopi sering ditemukan mycelia yang dapat menegakkan diagnosis. 92E menjadi eritem dan debris jamur tampak putih# abuabu# atau hitam. &asien biasanya tidak ada perbaikan signifikan dengan pengobatan antibiotik. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan preparasi KOH atau positifnya kultur jamur. %1 Karakteristik pemeriksaan fisik dari infeksi jamur pada umumnya terlihat hifa halus dan spora (conidiophores) tampak pada Aspergillus# Candida# ragi# mycelia dengan karakteristik putih ketika ber"ampur dengan serumen menjadi kekuningan.
1?
Infeksi kandida dapat lebih sulit dideteksi se"ara klinis karena kurangnya penampakan karakteristik layaknya Aspergillus seperti otorrhea dan tidak respon terhadap antimikroba. Otomikosis oleh kandida biasanya diidentifikasi oleh kultur mikroorganisme. 4
2.2.-. Pemei%saan La,oatoium
9orfologi dari koloni dapat membedakan antara yeast-like dan filamentous fungi. 9ayoritas koloni dengan krim putih# halus# dan kasar adalah ragi atau# sangat jarang# yeast-like colonies dari jamur dismorfik. (ilamentous fungi "enderung tumbuh membentuk debu# helaian# untaian# berudu# atau lipatan yang terlihat dengan rentang berbagai -arna seperti putih# kuning# hijau# biru kehijauan# hitam# dll. ?
2.2.. Diagnosis Banding
Otomikosis terkadang sulit dibedakan dari otitis eksterna terutama otitis eksterna difusa. Infeksi "ampuran kadang terjadi. !iasanya isolasi bakteri terdiri
dari
negative
coagulase
staphylococci#
pseudomonas
sp.#
9
#taphylococcus aureus# %. coli# dan )lebsiella sp. Infeksi jamur dapat juga berkembang dari O9/K. %+
2.2./. Penatala%sanaan
&engobatannya adalah dengan membersihkan liang telinga. arutan asam asetat %* dalam alkohol# larutan iodium po$idon '* atau tetes telinga yang mengandung "ampuran antibiotik dan steroid yang diteteskan ke liang telinga biasanya dapat menyembuhkan. Kadangkadang diperlukan juga obat anti jamur yang dibagi menjadi tipe nonspesifik dan spesifik.
1. Nons(esi&i%
1) !ori" a"id adalah medium asam dan sering digunakan sebagai antiseptik dan insektisida. Dapat diberikan bila penyebabnya adalah ;andida 2lbi"ans. %) entian iolet +) ;astellanis paint (a"etone# alkohol# fenol# fu"hsin# reso"inol) 3) ;resylate (merthiolate# 9"resyl a"etate# propylenegly"ol# bri" a"id# dan alkohol) ') ystatin adalah antibiotik makrolid polyene yang dapat menghambat sintesis sterol di membran sitoplasma. Keuntungan dari nistatin adalah tidak diserap oleh kulit yang intak. Dapat diresepkan dalam bentuk krim# salep# atau bedak. Efektif hingga '?*. 4) 26ole adalah agen sintetis yang mengurangi konsentrasi ergosterol# sterol esensial pada membran sitoplasma normal. %%#%3#%'
2. S(esi&i%
1) ;otrimoAa6ole ;otrimoAa6ole digunakan se"ara luas sebagai topikal a6ole. Efektif hingga ='1*. ;lotrimoAa6ole memiliki efek bakterial dan ini adalah keuntungan
untuk
mengobati
infeksi
"ampuran
bakterijamur.
;lotrima6ole tersedia dalam bentuk bubuk# lotion# dan solusio dan telah dinyatakan bebas dari efek ototoksik. 11
10
%) Ketokona6ole dan @lu"ona6ole Ketokona6ole dan flu"ona6ole memiliki spektrum luas. Ketokona6ole (%* krim) efektif hingga ='1* mela-an 2spergillus dan ;. 2lbi"ans. @lu"ona6ole topikal efektif hingga =* kasus. +) 9i"ona6ole %* krim 9i"ona6ole %* krim adalah imida6ole yang digunakan selama lebih dari + tahun untuk pengobatan penyakit superfisial dan kulit. 2gen ini dibedakan dari a6ole yang lainnya dengan memiliki dua mekanisme dalam aksinya. 9ekanisme pertama adalah inhibisi dari sintesis ergosterol. 9ekanisme kedua dengan inhibisi dari peroksida# dimana dihasilkan oleh akumulasi peroksida pada sel dan menyebabkan kematian sel. Efektif hingga =*. 3) !ifona6ole /olusio 1* Obat ini memiliki potensi sama dengan klotrima6ol dan mi"ona6ole. Efektif hingga 1*. ') Itra"ona6ole Itra"ona6ole memiliki efek in $itro dan in $i$o mela-an spesies Aspergillus %%#%3 !entuk salep lebih memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan formula tetes telinga karena dapat bertahan di kulit untuk -aktu yang lama. /alep lebih aman pada kasus perforasi membran timpani karena akses ke telinga tengah sedikit diakibatkan tingginya $iskositas. &enggunaan "resylate dan gentian $iolet harus dihindari pada pasien dengan perforasi 9, karena memiliki efek iritasi pada mukosa telinga tengah. %% /erta menghentikan penggunaan antibiotik topikal bila di"urigai sebagai penyebabnya. &ada pasien immunocompromised # pengobatan otomikosis harus lebih kuat untuk men"egah komplikasi seperti hilangnya pendengaran dan infeksi in$asif ke tulang temporal.%'
Otomikosis terkadang sulit diatasi -alaupun telah diobati dengan pengobatan yang sesuai. 9aka dari itu perlu ditentukan apakah kondisi ini akibat penyakit otomikosis itu sendiri atau berhubungan dengan gangguan
11
sistemik lainnya atau hasil dari gangguan immunodefisiensi yang mendasari.%4 &engobatan lain selain medikamentosa yaitu menjaga telinga tetap kering dan mengarahkan pada kembalinya kondisi fisiologis dengan men"egah gangguan pada 92E. %5
2.2.10. K$PLIKASI
&erforasi membran dapat terjadi sebagai komplikasi dari otomikosis yang bermula pada telinga dengan membran timpani intake. Insiden perforasi timpani pada mikosis ditemukan menjadi 11*. &erforasi lebih sering terjadi pada otomikosis yang disebabkan oleh Candida albicans. Kebanyakan perforasi terjadi pada bagian malleus yang melekat pada membran timpani. 9ekanisme dari perforasi dihubungkan dengan trombosis mikotik dari pembuluh darah membran timpani# menyebabkan nekrosis a$askuler dari membran timpani. Enam pasien pada grup immunocompromised mengalami perforasi timpani. &erforasi ke"il dan terjadi pada kuadran posterior dari membran timpani. !iasanya akan sembuh se"ara spontan dengan pengobatan medis. amun# -alaupun jarang jamur dapat menyebabkan otitis eksterna in$asif# terutama pada pasien immunocompromised . ,erapi antifungal sistemik yang adekuat sangat diperlukan pada pasien ini.
%4
BAB III KESIPULAN
Otomikosis atau otitis eksterna fungi adalah infeksi akut# subakut# dan kronik pada epitel skuamosa dari kanalis auditorius eksterna oleh ragi dan filamen jamur. Komplikasi otomikosis dapat men"apai ke telinga tengah dan ka$itas terbuka mastoid. /ebagian besar disebabkan oleh organisme komensal normal dari kulit liang telinga yang tidak bersifat patogen pada kondisi normal. +#3#' !eberapa faktor predisposisi yang dapat men"etuskan terjadinya otomikosis# antara lain kebiasaan penggunaan alat pembersih telinga# dermatitis# hygiene yang
12
baruk# indi$idu dengan immunocompromised # penyakit telinga sebelumnya# penggunaan berkepanjangan dari obat antibiotik tetes telinga# antibiotik spektrum luas# steroid# dan terpapar dengan kemoterapi.
%
ejala dari otitis eksterna bakteri dan otomikosis sering sulit dibedakan. !agaimanapun pruritus merupakan karakteristik paling sering dari infeksi mikosis dan juga tidak nyaman di telinga# otalgia (nyeri telinga)# rasa penuh di liang telinga# rasa terbakar pada telinga# ottorhoea# hilangnya pendengaran# tinnitus# keluarnya "airan tetapi sering juga tanpa keluhan. &enatalaksanaan otomikosis adalah dengan membersihkan liang telinga. arutan asam asetat %* dalam alkohol# larutan iodium po$idon '* atau tetes telinga yang mengandung "ampuran antibiotik dan steroid yang diteteskan ke liang telinga biasanya dapat menyembuhkan. Kadangkadang diperlukan juga obat anti jamur yang dibagi menjadi tipe nonspesifik dan spesifik.
DAFTA PUSTAKA
1. /oepardi E2# Iskandar # !ashiruddin ># # dll. !uku 2jar Ilmu Kesehatan ,elinga Hidung ,enggorok Kepala dan eher. Edisi 5. >akarta 7 !alai &enerbit @K:I. %1%. & 44? %. uiterre6 &.H# 2l$a$e6 /.>. /anudo E ; # /an"he6 ; <.# alde6ate I# 2 ar"ia 9 . &resumed diagnosis 0Otomy"osis7 2 /utdy of 31' patients. 2"ta Otorhinolaryngol Esp %'F '471?1?4.
13
+. /oetirto# I. Hendarmin# H. !ashiruddin# >. angguan &endengaran. Dalam 7 !uku 2jar Ilmu Kesehatan ,elinga Hidung 0 ,enggorok Kepala eher. Eds 4. >akarta 7 @K :I. %5 3. uittere6 &H# 2l$are6 /j# /anudo et al. &resumed diagnosis7 Otomy"osis. 2 study 3'1 patients. 2"ta Otorinolaringol Esp %'F '47 1?14 '. ;arney 2/. Otitis eAterna and otomy"osis. In7 leeson 9>j >ones /# ;larke <# et al. (eds). /"ott!ro-ns Otolaryngology# Head and /urgery# $ol +# 5 th edn. ondon7 Hodder 2rnold &ublishersF %?7++'15 4. Ho ,# rabe" >,# Goo D# ;oker >. Otomy"osis7 ;lin"al feaures and treatment impli"ations. OtolaryngolHead e"k /urg. %4F1+'75?5=1. 5. 2hmed # Hafee6 2# ahid ,# >a-aid 92# 9utiullah /# 9arfani 9/. Otomy"osis7 "lini"al presentation and management. &ak > Otolaryngol %1F%475??. ?. utierre6 &# 2l$are6 ># /anudo E# et al. &resumed diagnosis7 Otomy"osis. 2 study of 3'1 patients. 2"ta Otorrinolaringol Esp %'F'471?14. =. a-ani 2K. EAternal middle ear7 Diseases of the eAternal ear. In7 a-ani 2K ed. ;urrent diagnosis treatment# Head e"k /urgery. % nd ed. 9" ra- Hillsange. ;hapter 35. 1. Kumar 2. @unal spe"trum in Otomy"osis patients. >K s"ien"e %'F571'%'. 11. &radhan !# ,uladhar # 2matya <# et al. &re$alen"e of otomy"osis In outpatient deepartment of otolaryngology in ,ribhu$an :ni$ersity ,92Ehing Hospital# Kathmandu# epal. 2nn Otol adha$ ># &al 9# 9ishra /. Etiologi"al signifi"an"e of ;andida 2lbi"ans in otitis eAterna. 9y"opathologia %+F1'4(3)7+1+1'. 1+. &ontes # /il$a 2# ima. Etomy"osis7 a retrospe"ti$e study. !ra6 > Otorhinolaringol %=F 5'(+)7+455. 13. is-anatha. ! et al. Otomy"osis
in
immuno"ompetent
and
immuno"ompromised patients7 "omparati$e study and literature re$ie-# E, >ournal %1% 9arF =1(+)7113%1. 1'. aryngol Otol %+F 1157+= 3%.
14
15. >a"kman 2# Jard <# 2pril 9# !ent >. ,opi"al antibiotik indu"ed otomy"osis. Int > &ed Otorhinolaringol %'F 4=7 ?'54. 1?. Kaur <# 9ittal # Kakkar 9# 2ggar-al 2K# 9athur 9D. Otomy"osis a "lini"omy"ologi" study. E, > %F5=744=. 1=. 9unguia <# Daniel />. Ototopi"al antifungal and otomy"osis7 a ri$e-. Int > &ediatr Otorhinolaryngol %?F5%73'+= %. Dorko E# >en"a 2# Orensak 9# et al. Otomy"osis of "andidal origin in eastern /lo$akia. @olia 9i"robial %3F 3=(')7 413. %1. /atish H/# is-anatha !# 9anjulade$i 9. 2 ;lini"al /tudy of Otomy"osis. IO/< >ournal of Dental and 9edi"al /"ien"es %1+F ' (%)7'54%. %%. ee Kj. Infe"tion of the ear. In7 ee Kj# editor. Essential otolaryngology Head e"k surgery. e- Gork7 9"ra- HillF%+7p.34%'11. %+. &robst <# re$ers # Iro H. Ear7 EAternal ear. In7 &srobst <# re$ers # Iro Heinri"h editors. !asi" otorhinolaryngology7 a step by step learning guide. ,hieme e- Gork# %4. &7%5%4. %3. 9unguia <# Daniel /j. Ototpi"al antifungals and Otomy"osis7 2 re$ie-. Int > &ed Otorhinolaryngol %?F 5%73'+= %'. @othergill 2J. 9i"ona6ole7 a hisrori"al perspe"ti$e. EApert j >ones /# ;larke <# et al. (eds). /"ott!ro-ns Otolaryngology# Head and /urgery# $ol +# 5 th edn. ondon7 Hodder 2rnold &ublishersF %?7++'15.
15
