Laporan Kasus Kecil OTOMIKOSIS AD
Pembimbing : dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
Disusun Oleh :
Mohamad Soleh (11.2015.425)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS PERIODE 7 AGUSTUS 2017 – 9 9 SEPTEMBER 2017
LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
I.
IDENTITAS PASIEN
Namalengkap : Ny. N
Pekerjaan
: Karyawan Pabrik
Usia
Agama
: Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan
: SMP
Alamat
Status Pernikahan : Menikah
II.
: 26 Tahun
: Wates RT.04/04, Undaan, Kudus
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesis pada hari Kamis, 7 September 2017 pukul 17.10 WIB di Poliklinik THT-KL RS Mardi Rahayu Kudus.
Keluhan utama
: Telinga kanan terasa gatal
Riwayat penyakit sekarang :
OS datang ke poliklinik THT dengan keluhan telinga kanan terasa gatal sudah 4 hari ini. Gatal dirasakan cukup berat dan terasa terus menerus hingga mengganggu aktivitas sehari-hari, karena ingin digaruk terus-menerus. Keluhan ini juga disertai nyeri telinga dan rasa penuh pada telinga kanan, sehingga membuat pasien mengorek telinganya dengan cotton bud
untuk mengurangi keluhan, tapi keluhan tidak berkurang. OS juga mengeluh,
saat mengorek telinga terkadang keluar sedikit kotoran dari telinganya yang berwarna putih kekuningan dan tidak berbau. OS mengatakan bahwa saat ini tidak sedang demam, pilek ataupun batuk, OS juga tidak merasakan adanya keluhan penurunan pendengaran, sakit kepala ataupun pusing berputar, dan telinga berdenging. Adanya bau busuk dan kemasukan benda asing dan trauma pada telinga juga disangkal. OS mengatakan bahwa 7 hari yang lalu pernah berenang bersama anaknya pada saat liburan Idul Adha.
Riwayat penyakit dahulu
:
1. Riwayat ISPA disangkal 2. Riwayat asma disangkal 3. Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit keluarga
:
1. Riwayat ISPA disangkal 2. Riwayat asma disangkal 3. Riwayat alergi disangkal 4. Riwayat penyakit yang sama disangkal Riwayat sosial ekonomi
:
OS bekerja sebagai karyawan pabrik dan biaya pengobatan menggunakan BPJS kelas 3. Kesan ekonomi : cukup
III.
PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status presens
Tanggal Pemeriksaan : 7 September 2017, Pukul 17.15 WIB Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Status Gizi
: Baik
Tanda Vital
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
Frekuensi Napas
: 20 x/menit
Suhu
: 36,4°C
Status Lokalis •
Kepala dan Leher Kepala
: Normocephal
Wajah
: Simetris
Leher
: KGB tidak tampak membesar dan tidan teraba membesar
•
Telinga o
Pemeriksaan rutin umum telinga Bagian
Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid
Dextra
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),
Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-)
nyeri tekan (-)
Tragus pain (-), hiperemis
Tragus pain (-), hiperemis
(-), fistula (-), abses (-)
(-), fistula (-). Abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (+),
CAE
hiperemis (+), edema ringan
Discharge (-), serumen (+),
(+), corpus alienum (-),
hiperemis (-), edema (-),
fununcel (-), gambaran
corpus alienum (-), furuncel
massa putih dengan bintik-
(-)
bintik hitam (+) Intak, cone of light (+) arah Membran timpani
Sulit dinilai
jam 7, warna putih mengkilap seperti Mutiara, bentuk cekung.
o
Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan
•
Hidung o
Pemeriksaan rutin umum hidung Dextra
Sinistra
Bentuk
Normal
Normal
Sekret
Mukoserous
Mukoserous
Konka media
Merah muda.
Merah muda.
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Merah muda.
Merah muda.
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Merah muda.
Merah muda.
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Merah muda.
Merah muda.
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum Massa
o
•
Deviasi (-) (-)
(-)
Pemeriksaan rutin khusus hidung : Tidak dilakukan
Tenggorok o
Pemeriksaan rutin umum tenggorok ▪
Orofaring ~
Oral
: Dapat membuka mulut dengan baik
~
Mukosa bukal
: Merah muda
~
Ginggiva
: Merah muda
~
Gigi geligi
: Karies (-), gangrene (-)
~
Lidah 2/3 anterior
: Merah muda
~
Arkus faring
: Simetris, Merah muda
~
Palatum durum
: Merah muda
~
Palatum mole
: Merah muda
▪
Tonsil Dextra
Sinistra
Ukuran
T1
T1
Kripta
Tidak melebar
Tidak melebar
Permukaan
Rata
Rata
Warna
Merah muda
Merah muda
Detritus
(-)
(-)
Fixative
(+)
(+)
Peritonsil
Abses (-)
Abses (-)
Pilar anterior
Merah muda
Merah muda
Dinding posterior orofaring: Post nasal drip (-), sekret mukopurulen (), granulasi (-)
o
IV.
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilak ukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Kerokan liang telinga dengan KOH 10% 2. Biakan pada Agar Saboraud
V.
RESUME
1. Pemeriksaan subyektif a. Keluhan utama b. RPS
: Itching auris dextra
: Itching auris dextra 4 hari, otalgia (+), rasa penuh pada telinga
(+), otorea (+), febris (-), cough (-), rhinorea (-), chepalgia (-), tinnitus (-) c. RPD
: ISPA (-), alergi (-), asma (-)
d. RPK
: ISPA (-), alergi (-), asma (-), penyakit serupa (-)
e. RSosEk
: Cukup
2. Pemeriksaan obyektif a. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
: Dalam batas normal
b. Pemeriksaan rutin umum telinga
:
▪
Serumen (+), hiperemis (+), edema ringan (+), gambaran massa putih dengan bintik-bintik hitam (+)
c. Pemeriksaan rutin umum hidung
: Dalam batas normal
d. Pemeriksaan rutin umum tenggorok
VI.
▪
Orofaring : Dalam batas normal
▪
Dinding posterior orofaring : Dalam batas normal
DIAGNOSIS BANDING
1. Otomikosis Auris Dextra 2. Otitis Eksterna Bakterialis
VII.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Otomikosis Auris Dextra
VIII.
DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat dipastikan
IX.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
X.
PENATALAKSANAAN
1. Ear Toilet 2. Medikamentosa : Anti-jamur topikal
XI.
KOMPLIKASI
1. Otitis Eksterna Bakterialis 2. Otitis Media Akut
