Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e Osteotomia Total de Maxila-Uma Revisão da Literatura.pdf

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J eov eová Cle Clem ment entino ino de ALMEIDA ALMEIDA J ÚNIOR* ÚNIOR* J osu osuel Raim Raimundo CAV CAVALCANTE** ALCANTE**

RESUMO

ABSTRACT

O presente trabalho investiga a existência das maloclusões dentárias e esqueléticas sob a luz da intervenção cirúrgica. A busca da correção de toda assimetria facial, oriunda de um conjunto de fatores internos e externos, tem acontecido de maneira responsável e objetiva por parte dos cirurgiões bucomaxilomaxilo-faciais faciais,, no intuito de de reinserir reinserir o seu portador à sociedade sociedade de maneira salutar e benéfica. O tratamento das desordens dento-faciais que não estão mais no âmbito preventivo da ciência ortodôntica tem tido grandes avanços, não somente no sentido técnico, mas principalmente principalmente no sentido sentido humano. humano. Assim, Assim, uma constante preocupação da medicina e da odontologia reside em oferecer mais aos seus seus clientes clientes do que simplesmente simplesmente a cura de determinadas enfermidades: mas oferecer-lhes estética satisfatória, melhorando sua qualidade de vida. É sobre isto que trata este trabalho: estudar as condutas de abordagem em cirurgia ortognática e as técnicas cirúrgicas mais utilizadas. Dentre Dentre todas as técnicas existentes, existentes, é interesse deste trabalho levantar dados com relação às osteotomias sagital da mandíbula e total de maxila maxila ou Le Le Fort F ort I, mostrando o porquê porquê da sua sua escolha pelos cirurgiões buco-maxilo-faciais. buco-maxilo-faciais.

The presen esentt work ork inv invest estigat igates es the exis existtence ence of the dent ental and and skeletal malocclusion under the light of the surgical intervention. The search of the correction of every facial asymmetry asymmetry,, originating originating from of a group of internal and external factors, it has been happening in a responsible way and it aims at on the part of the buco-maxilo-facial surgeons, in the intention of reinserting your bearer to the society in a salutary and beneficial way. The treatment of the dentofacial disorders that are not more in the preventive ambit of the orthodontic science has been having great progresses, not only in the technical sense, but mainly, in the human sense. Like this, a constant concern of the medicine and of the dentistry dentistry resides in offering to your customers more than simply the cure certain illnesses: but to offer him satisfactory aesthetics, improving your life quality. It is on this that treats this work: to study the approach conducts in orthognatic surgery and the surgical techniques more used. Among all the existent techniques, it is interest of this work to lift data regarding the jawbone sagittal osteotomy and total maxillary osteotomy or Le Fort I, showing the reason of choice choice for the buco-maxilo-facialsurgeons.

DESCRITORES Reabilitação;Desordens Des ordensdento-faciais;Cirurgia C irurgiaortognática. ortognática.

DESCRIPTORS Rehabilitation; Dentofacial disorders; disorders; Orthognatic surgery.

*Cirurgião-Dentista. *Cirurgião-Dentista. Estagiário do Serviço Serviço de Cirurgia e Traumatologia Traumatologia Buco-MaxiloBuco-Maxilo-F Facial do HospitalAntônio Targino Targino Campina Grande/P B. ** Mestre Mestre em Cirur C irurgia gia e Traumatolog Traumatologia ia Buco-Maxilo-Facial Buco-M axilo-Facial pela P UC/RS UC /RS.. P rofessor Titular Titular da Disciplina de C Cirurg irurgia ia e Anestesiologia Odontológica Odontológica da Universidade Universidade Estadu E stadual al da P araíba (UEP (UE P B). Cirurg C irurgião ião Buco-Maxilo-Facial Buco-Maxilo-F acial dos Hospit Hos pitais ais Antônio Antônio Targino Targino e de Urgên U rgência cia e Emergência Emergência de Cam C ampina pina Grande/PB.

249 P esq Bras Odontoped Odontoped Clin Integr, Integr, J oão Pessoa, Pes soa, v. 4, n. 3, 3, p. 249-25 249-258, 8, set./dez. set./dez. 2004 2004

ALMEIDA J ÚNIOR e CAVALCANTE - Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e Osteotomia Total de Maxila

INTRODUÇÃO O ser humano tem buscado, ao longo da sua existência, ser bem inserido na comunidade e nos ambientes que o cercam. Os avanços da indústria cosmética e da medicina estética lhe proporcionaram maior aceitação, visto que sentir-se bem consigo mesmo lhe remete aos bons relacionamentos que este sentimento lhe faz conquistar. Assim, uma constante preocupação da medicina e da odontologia reside em oferecer mais aos seus clientes do que simplesmente a cura de determinadas enfermidades: mas oferecer-lhes estética satisfatória, melhorando sua qualidade de vida. É preciso lembrar que a estética satisfatória aqui colocada busca de forma imperativa miscir beleza, que é um tópico intrinsecamente subjetivo, com o funcionamento harmônico das estruturas orgânicas relacionadas: o organismo humano é uma máquina e deve funcionar em perfeita harmonia, coordenando atividades e funções. Em se tratando de harmonia facial, é preciso definir Sistema Estomatognático (SE) que, segundo Behsnilian (1974), é uma entidade perfeitamente definida, integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia são completamente interdependentes. É encarregado de tarefas como a mastigação, a deglutição, auxiliando mecanismos como a respiração e a fonação. A importância do seu correto funcionamento depende de estruturas musculares, de ligamentos, de articulações, de propiocepção nervosa e dos órgãos dentais. O fato é que há certos problemas que alteram o correto funcionamento do SE, inclusive levando o seu portador a desenvolver uma certa sociopatia, abnegando-se do convívio social. Um destes problemas é a maloclusão dentária que, inclusive, têm aumentado na população (REISCHENBACH, 1970). De etiologia multifatorial, como por exemplo, as anomalias de desenvolvimento da maxila e da mandíbula, a maloclusão se apresenta através de alterações dentárias e/ou relação maxilomandibular irregular podendo provocar até assimetria facial, afetando inclusive a sociabilidade do seu portador (BELL, 1980; REISCHENBACH, 1970). Quanto à assimetria facial, a ciência, na sua luta em beneficiar o homem, muitas vezes lança mão de métodos e técnicas mais radicais, visto que há casos que não podemser solucionados e pacientes que não podem ser reabilitados através de meios conservadores e incruentos. Procedimentos cirúrgicos, muitas vezes, são a conduta mais adequada. A cirurgia ortognática tem a finalidade de tratar estas deformidades faciais, corrigindo a função e a estética. Buscou-se, através de uma revisão bibliográfica em Cirurgia Ortognática, descrever as técnicas

osteotomia sagital do ramo (Obwegeser-Dal Pont) e osteotomia total de maxila (Le Fort I) para correções das deformidades dentofaciais, enfatizando suas indicações, vantagens e desvantagens.

REVISÃO DE LITERATURA Cirurgia Ortognática A cirurgia ortognática (CO) é a manobra que restabelece a estética e a função a determinados indivíduos com deformidades dentomaxilofaciais, justamente onde a ortodontia não pode mais fazê-lo (TOLEDO FILHO et al, 1998). Assim, para tais indivíduos cujos problemas ortodônticos são tão severos que a ortodontia não oferece uma solução nem através da modificação de crescimento e nem através da camuflagem, o realinhamento cirúrgico dos maxilares ou reposicionamento dos segmentos dento-alveolares é o único tratamentopossível (PROFFIT, 1991). A modificação de crescimento é um tratamento que permite, ortodonticamente, que o próprio crescimento corrija o problema da maloclusão, mas só é possível apenas em pacientes que ainda têma crescer. A camuflagem da discrepância esquelética dos maxilares é adotada em casos não tão severos, requerendo extração dentária e assim obtendo corretas relações dos molares e incisivos, apesar do paciente continuar classe II ou classe III. Todos os autores concordam que a cirurgia ortognática pode ser a melhor conduta escolhida quando os meios ortodônticos meios incruentos ou nãocirúrgicos não são mais eficazes na obtenção de uma harmonia funcional e estética para o portador da deformidade esquelética. No entanto, é de bom-senso afirmar que o procedimento precisa ser planejado e minuciosamente traçado para que os seus resultados sejam mais positivos. Tucker (2000) cita que a vantagem em se realizar a cirurgia em modelos bem antes da própria intervenção cirúrgica em si reside em permitir ao cirurgião movimentos precisos durante o procedimento. Arnett et al. (2002) e Tucker (2000) reforçaram a necessidade de se seguir um protocolo para cada paciente, individualizando o tratamento. Dentre outros exames, eles frisam a importância em se realizar uma cirurgia de modelo para que os riscos dos acidentes no trans-operatório ou mesmo a utilização de técnicas inapropriadas venham a diminuir a efetividade da intervenção. Discrepâncias dentofaciais podem ter profundas implicações psicológicas para o paciente e freqüentemente interferem na qualidade de vida do indivíduo. Os benefícios da intervenção ortognática

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foram bem-documentados, incluindo três principais aspectos: estéticas dental e facial melhoradas, melhor funcionamento dentário e melhorias psicossociais, traduzindo uma melhor qualidade de vida (HUNT, 1997;CUNNINGHAM, 1995). Lima J únior (1999) relatou que cirurgia ortognática move o complexo maxilo-mandibular para uma posição mais balanceada, funcional e estável. Citou ainda que o indivíduo submetido à CO pode adquirir melhor relação dental, melhorar a dicção e a estética. As anormalidades dentofaciais podem freqüentemente ser tratadas por procedimentos isolados na mandíbula ou maxila (terço médio da face), no entanto podem ocorrer em ambos os ossos. Em tais casos, faz-se necessária uma combinação de procedimentos cirúrgicos (PETERSON etal., 2000). Miranda et al. (1996) associaram, por exemplo, rinoplastia e rinoseptoplastia às osteotomias de mandíbula e maxila, visto que, algumas deformidades maxilo-mandibulares apresentam associação com alterações nasais, limitando, assim, o resultado estético final do tratamento. Procedimentos como a rinoplastia e a rinoseptoplastia visam a correção estética e funcional do nariz, os quais, associados à intervenção ortognática, podem proporcionar um resultado estético bem mais favorável. Além da associação entre cirurgia ortognática e alterações da estrutura nasal, conforme o trabalho de Miranda et al. (1996) há trabalhos publicados que a utilizam como tratamento da síndrome da apnéia do sono. Magro Filho et al. (2001) relataram que a apnéia obstrutiva do sono é uma síndrome caracterizada pelo colapso repetitivo das estruturas que formam o espaço aéreo posterior, impedindo ou reduzindo a passagem do ar durante o sono e, como conseqüência desta síndrome, há uma queda na saturação de oxigênio do sangue, advindo sinais e sintomas relacionados. Neste caso foi utilizada a técnica sagital bilateral para avanço da mandíbula, reposicionando o músculo genioglosso para suspensão do osso hióide. O caso foi acompanhado por um ano e comprovado o êxito do tratamento (MAGRO FILHO et al., 2001). Outro ponto que deve ser observado em se tratando de Cirurgia Ortognática (CO) é seu o potencial para tratamento de desordens temporomandibulares (DTM). No entanto, isto é possível para casos em que a causa for esquelética, uma vez que o reposicionamento esquelético promove um estímulo à matriz funcional por rearranjar a relação músculo-esqueletal e por estimular a remodelação (CORTEZZI, 1996). Técnicas/Procedimentos Cirúrgicos 1) Excesso Mandibular (Prognatismo) e Deficiência

Mandibular (Retrognatismo) Osteotomia Sagital Bilateral do Ramo Mandibular (Clivagemsagital bilateral do ramo CSBR) Esta técnica foi descrita por Obwegeser e Trauner, em junho de 1957, como mencionado anteriormente, e modificada por Dal Pont (1961) e outros. A partir daí, esta técnica ficou conhecida por OBWEGESER-DAL PONT, sendo o método mais popular de tratamento tanto de retrognatismo como de prognatismo. Marzola (2004) afirma que após o paciente estar posicionado e sob anestesia geral, intubado nasotraquealmente, é colocado um tampão de gaze embebida em soro fisiológico na entrada da orofaringe (para evitar a penetração de sangue). Feito isso, aconselha-se infiltrar de 5 a 10ml de epinefrina ou adrenalina 1:100,000 para promover uma isquemia, aproximadamente 10 minutos antes da incisão. “Esta infiltração é realizada junto à linha oblíqua externa, que é a continuação da borda anterior do ramo e nas regiões lateral e inferior do corpo mandibular, próximo aos molares”. O procedimento da CSBR consiste em, a partir de uma incisão intra-bucal e em nível de fundo-de-sulco, dividir o ramo e a parte posterior do corpo da mandíbula de forma sagital (PETERSON et al., 2000). O fato de esta osteotomia ser executada sagitalmente permite que haja possibilidade tanto de avanço como de recuo mandibular, indicada, portanto, para os dois casos. Segundo Peterson et al. (2000), o efeito “telescópico” na área da osteotomia faz com que a mandíbula possa ser movida em várias direções e esta, com certeza, é a maior vantagem desta técnica. Eles afirmam, ainda, que a sobreposição óssea produzida nesta técnica não só permite uma boa cicatrização como aumenta a estabilidadepós-operatória. A técnica da osteotomia sagital bilateral do ramo foi modificada por Dal Pont (1961) no sentido de trazer a osteotomia lateral para região retromolar, o que para Obwegeser (1957) se dava na região de ramo ascendente. Assim, faz-se uma incisão ao longo da linha oblíqua externa, indo desde a metade do ramo até região de primeiro molar inferior. Segue-se um descolamento mucoperióstico na face interna do ramo até a apófise coronóide, utilizando um afastador idealizado por Obwegeser para proteger as estruturas anatômicas durante a osteotomia(GRAZIANI, 1986). A osteotomia propriamente dita se dá, inicialmente, em sentido horizontal na cortical lingual do ramo acima da língula da mandíbula, indo do bordo anterior ao bordo posterior do ramo. Continua-se pela região do ramo até a região de molares inferiores. Neste ponto, segundo Sá J únior (2001), inicia-se a osteotomia 251

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vertical na face externa do corpo, devendo No entanto, Graziani (1986) relatou que o estender até a borda inferior da mandíbula, a qual deve segmento anterior na nova posição, através da ação ser realizada em45o, uma vez que este bisel proporciona muscular dos músculos abaixadores da mandíbula melhor visualização do osso medular, evitando que o pterigóideo lateral inferior, infra-hióideos, demais supracorte possa lesar o feixe nervoso. Assim, estende-se hióideos e ventre anterior do digástrico (GRAY, 1988) sagitalmente para baixo, paralelamente ao bordo poderá deslocar-se inferiormente, gerando uma anterior, em direção à região do segundo molar na face posterior mordida aberta. Relatou ainda que a técnica da externa do corpo da mandíbula e terminando no bordo CSBR pode necessitar de alguns cuidados em especial. inferior do osso, interessando apenas a cortical óssea Um deles é com respeito à hemorragia grave, podendo (GRAZIANI, 1986). exigir transfusões e/ou medidas de emergência. Outro A osteotomia em si pode ser realizada a partir do cuidado necessário, segundo ele, é com relação ao uso de brocas para unir os dois sulcos nas corticais edema que pode apresentar-se acentuado e à infecção, interna e externa. Assim, movimentos de cinzel podem por se tratar de uma intervenção intra-bucal. facilitar a separação dos segmentos, uma vez que a Porém, tais preocupações descritas por técnica se dá por clivagem ou seja, o ato de “rachar” a Graziani (1986) são cuidados que o cirurgião, mandíbula em sentido sagital. Movimentos de alavanca independente da técnica operatória, deve adotar podem ser necessários, mas devem ser precisos, a fim exaustivamente. Foi referida, neste trabalho, a de evitar fraturas indesejadas. Há, para isso, os importância em se adotar um protocolo de emergência, instrumentais de Smith, que consistem em dois inclusive contando com as unidades de sangue instrumentos tipo alavanca (uma para cada lado) são necessárias para uma necessidade eventual no transutilizados na parte mais inferior da osteotomia e um operatório. Cuidados coma localização do feixe vásculoinstrumento articulado com três pontas ativas, que se nervoso e na diérese segura dos tecidos moles, a fim de separam à medida que o cabo é apertado. São, pois, garantir um suprimento sangüíneo adequado às específicos para clivar a mandíbula, podendo minimizar o estruturas envolvidas, são necessários em quaisquer risco de fraturas indesejadas. cirurgias (ALMEIDA J ÚNIOR, 2004). Conseguida a secção dos ramos, bilateralmente Ainda assim, a incidência de distúrbios falando, no caso de prognatismo a porção anterior da neurosensoriais relacionados ao nervo alveolar inferior mandíbula é levada para trás. No retrognatismo ou (NAI), em se tratando da técnica de Obwegeser-Dal segundo alguns autores micrognatismo esta porção Pont, variam desde uma diminuição temporária da anterior da mandíbula é movida para frente, e as arcadas sensibilidade do lábio inferior, gengiva e mento do lado dentárias colocadas na oclusão previamente operado até uma anestesia permanente destas regiões. estabelecida através de cálculos e exames pré- Toledo Filho et al. (1998) e Rajchel et al. (1986) fizeram operatórios minuciosos. estudos morfométricos na mandíbula, buscando É feita, então, a fixação e a sutura dos bordos da determinar em quais regiões mandibulares há maior ou ferida que, conforme Graziani (1986), não necessita de menor probabilidade de lesão ao NAI. Esta pesquisa drenos. A fixação ou osteossíntese, discutida a seguir, é pôde ser aplicada às mais diversas intervenções na área um tópico de extrema importância para manter um incluindo a CSBR, com o intuito de prevenir acidentes no contato permanente das superfícies seccionadas, trans-operatório e/ou complicações no pós, por lesão de assegurando-lhes sua consolidação. A técnica da CSBR estruturas nobres na região. Concluem, tais autores, que é considerada biologicamente perfeita, afirmou Cortezzi os cortes da osteotomia sagital deveriam ser realizados (1996) uma vez que permite superpor duas superfícies entre o primeiro e o segundo molares, por tais razões: a) medulares, induzindo cicatrização por primeira intenção. a cortical da tábua bucal é mais espessa; b) a largura Segundo esse autor, a técnica consiste em ''enfraquecer'' total do corpo mandibular é maior e, c)a distância entre o os pontos de resistência por osteotomias, promovendo canal mandibular e a cortical da tábua bucal é maior uma fratura por expansão da cortical. nesta localização, minimizando riscos de lesão ao NAI A estabilidade da osteotomia se dá através de (RAJ CHEL etal., 1986). fixação interna rígida, com bons resultados, não havendo Outro ponto de igual importância quando de a necessidade de bloqueio maxilo-mandibular e refere à CSBR é a necessidade de se retirar os terceiros executada em ambiente intra-bucal. Outra vantagem molares pelo menos seis meses antes da intervenção. desta técnica é que os segmentos dos ramos Sá J únior (2001) e Araújo (1999) justificaram tal conduta ascendentes, incluindo os côndilos, as apófises através de uma maior existência de osso na região e, coronóides e as inserções musculares permanecem em assim, melhor área de contato entre os segmentos suas posições anatômicas normais, contribuindo para osteotomizados. Mencionam, ainda, que este cuidado um desempenho funcional do Sistema Estomatognático tambémdiminui o risco de fraturas indesejáveis no trans252 Pesq Bras Odontoped Clin Integr, J oão Pessoa, v. 4, n. 3, p. 249-258, set./dez. 2004


operatório e facilita a colocação da FIR (fixação interna rígida) (SÁ J ÚNIOR, 2001). Araújo (1999) citou também a importância em confeccionar a placa de acrílico para guiar a oclusão durante a intervenção cirúrgica. Afirmou que a “goteira”, como também é chamada a placa de acrílico, deve ser confeccionada sobre modelos de estudo uma semana antes da cirurgia, a fim de obter melhor precisão oclusal. A placa é fixada na maxila e após as osteotomias é imobilizada também na mandíbula. 2) Excesso Maxilar (Protrusão Maxilar) e Deficiência Maxilar (Retrusão Maxilar) Osteotomia Total de Maxila Le Fort I A correção cirúrgica das anormalidades dentofaciais tem tido uma grande avanço a partir dos anos 70. A osteotomia total da maxila, também chamada de Le Fort I, permite que todos os movimentos ou quase todos, respeitando as limitações de cada caso possam ser realizados, isto é, anomalias transversas, ânteroposteriores e verticais da maxila. Suas indicações são tanto para o recuo da maxila como para seu avanço, ou mesmo para o aumento de sua dimensão vertical (GRAZIANI, 1986). Conforme descrito por Araújo (1999), o crédito da primeira intervenção Le Fort I foi de Wassmund em1935, no qual ele descreveu uma osteotomia realizada em1927 feita por meio dos pilares caninos e zigomáticos e a secção parcial da parede lateral da cavidade e do septo nasais. Bell et al. (1975) demonstraram que a osteotomia total da maxila poderia ser realizada sem grandes prejuízos ao suprimento sangüíneo da região, apenas preservando um“pedículo” de tecido mole nas regiões de palato e de maxila. Esta técnica é executada de maneira em que se trabalha com a maxila em um bloco só, através da separação do septo nasal, das paredes mediais e laterais do seio maxilar e do processo pterigóide, ou seja, a maxila inteira pode ser movida por inteiro, numa direção posterior. Em outros casos, o osso pode ser seccionado em segmentos menores, permitindo o reposicionamento ântero-posterior, nas direções superiores e inferiores, além de permitir expansão na direção transversa (GRAZIANI, 1986; SÁ J ÚNIOR, 2001). A técnica cirúrgica inicia-se através de uma incisão em fundo de vestíbulo maxilar que deve se estender da região de primeiro molar de um lado até o primeiro molar do outro lado. Segundo Sá J únior (2001), a incisão não deve ser estendida para distal ou além do primeiro molar, com o intuito de não prejudicar a vascularização da maxila. Após isso, todo o mucoperiósteo que recobre as paredes anterior e lateral da maxila e mucosa nasal é descolado através de um descolador de periósteo. A mucosa da região posterior ao

subperiosteal. A osteotomia da parede lateral deve se estender da abertura piriforme até o pilar zigomático maxilar, através de instrumento rotatório alguns autores também sugerem a utilização da broca carbide 702 ou com serra recíproca e da parede lateral posterior, com osteótomo fino do tipo ''espátula''. A separação do septo nasal, conforme descrito por Sá J únior (2001), é feita através de um osteótomo contendo guias; a junção da tuberosidade da maxila com o processo pterigóide é separada com osteótomo curvo. Assim, realiza-se a fratura inferior ou down fracture posicionando a maxila na posição planejada no pré-operatório. As indicações para a osteotomia total de maxila são vastas. Uma delas envolve pacientes portadores de excesso vertical, onde apresentando exposição excessiva dos incisivos superiores e da gengiva, incompetência labial, nariz estreito, alongamento do terço inferior da face e mordida aberta anterior. Nestes casos, o indivíduo possui mordida aberta por haver o contato prematuro dos dentes posteriores. A cirurgia neste caso vai elevar a região posterior de maxila, promovendo uma correta oclusão retirando o contato prematuro posterior, e elevando também a região anterior, evitando a exposição excessiva da gengiva e dos dentes anteriores (PETERSON et al., 2000). Outra indicação deste tratamento é em pacientes portadores de excesso ântero-posterior de maxila, fazendo com que possuam uma face de perfil convexo, associado a protrusão de incisivos. O indivíduo com excesso transversal, que é outra indicação desta técnica, possui palato em ogiva, estreitamento do arco e mordida cruzada posterior. Em suma, a osteotomia total de maxila é a técnica mais utilizada por oferecer maiores possibilidades de reabilitação estética e funcional para o paciente portador de anomalia dentofacial. Sá J únior (2001) sugeriu que, na opção por FIR através de miniplacas de titânio, estas devem ser dobradas e adaptadas à região de canino e pilar zigomático duas placas de cada lado. Outra opção, segundo ele, é a colocação de placas nos pilares caninos e fios de suspensão nos pilares zigomáticos (maior estabilidade e mais econômica que quatro placas de titânio). Complicações da Osteotomia Le Fort I Araújo (1999) relatou que várias complicações com relação à osteotomia Le Fort I já foram descritas na literatura. As mais prevalentes são hemorragias e malposicionamento da maxila, mas a necrose isquêmica, pseudoartroses da maxila, fraturas indesejadas, danos ao Sistema Nervoso, fístulas oro e nasoantrais, desvios de septo, sinusite maxilar, incompetência velofaringiana, fístulas arterio-venosas, 253



disfagia e danos aos sistemas nasolacrimal e ocular são relatadas, embora commenor freqüência. O malposicionamento maxilar ocorre mais facilmente por ser um problema de ordem técnica, afirmou Araújo (1999): “Um planejamento adequado, com cirurgia de modelo correta e splints sem distorções permitem que essa complicação possa ser minimizada”. O sangramento em si pode variar de leve a intenso, podendo levar ao choque hipovolêmico (LANIGAN; HEY; WEST, 1991). No momento pré-operatório, é importante que se tome algumas medidas preventivas com relação à hemorragia. Assim, podemos citar a obtenção de suprimento sangüíneo adequado para uma eventual transfusão e a possibilidade de se realizar a cirurgia em hipotensão induzida e controlada. A escola alemã em cirurgia buco-maxilo-facial procura não ligar ou cauterizar os vasos sangüíneos, visando uma menor fibrose e reação tecidual. As perdas sangüíneas podemser diminuídas através da hipotensão induzida e controlada, que proporciona uma melhor visualização do campo operatório e das estruturas anatômicas, diminuindo, com isso, o tempo de cirurgia (GRANDO etal., 1990). A hipotensão controlada, introduzida por Enderby e Armostrong em 1960, teve grande impulso com a introdução do Nitroprussiato de Sódio (NPS) por Moraca em 1962 (GRANDO et al., 1990). Os métodos desta “modalidade” anestésica geral baseiam-se na posição do paciente e na vasodilatação, que causam alterações da pré-carga e da pós-carga. O débito cardíaco e a resistência vascular sistêmica são as variáveis manipuladas sem alterações reais da volemia, permitindo realizar a cirurgia em níveis de freqüência cardíaca (FC) diminuídos, evitando maiores sangramentos. No entanto, é preciso que o cirurgião promova a correta ligadura vascular, a fim de evitar que ao restabelecer a pressão e a freqüência cardíaca normal o paciente não venha a apresentar sangramentos pósoperatórios. As fístulas artério-venosas possivelmente são causadas pela ruptura de uma artéria junto a um plexo venoso, com anastomose espontânea. O paciente pode relatar zumbidos e sensações pulsáteis na face e nos olhos. O seu tratamento consiste na embolização seletiva dos vasos que alimentama fístula. A necrose asséptica é estabelecida devido a uma interrupção da vascularização e pode ser devastadora para o paciente e para o profissional, uma vez que é muito difícil alcançar uma reabilitação. Os desvios de septo são intercorrências bastante desagradáveis no pós-operatório, uma vez que podemcausar problemas funcionais e estéticos. Os

desvios podem ser causados por remoção insuficiente da crista septal da maxila e do septo cartilaginoso no trans-operatório, ou ainda por deslocamentos no pós-operatório durante a extubação, colocação de cânulas e/ou aspiração da cavidade nasal (ARAÚJ O, 1999). Alguns desvios são passeis de redução, no entanto, os que não o são podem necessitar de uma septoplastia posterior. Ainda conforme Araújo (1999), as complicações oftálmicas, como descrito anteriormente no trabalho de Newlands et al. (2003), podem ser relatadas: lesões dos nervos abducente (VI par craniano) e oculomotor (III par), cegueira (por lesão do II par craniano) e xeroftalmia. A xeroftalmia, ou xerose corneana, é uma afecção ocular caracterizada por desaparecimento da secreção lacrimal. O globo ocular torna-se seco, áspero e sem brilho, com aspecto de pergaminho1. Outro ponto, segundo Araújo (1999), é a ocorrência da sinusite maxilar, sendo uma das complicações mais raras desta técnica. Se ocorrer, deve ser contida através de terapêutica medicamentosa, utilizando descongestionantes nasais, antihistamínicos e antibióticos.

DISCUSSÃO O paciente que se vê portador de alterações dento-faciais possui um componente psicológico negativo quanto à sua imagem, privando-lhe de inúmeras coisas, inclusive até de convívios sociais. A equipe cirúrgica, portanto, não só vai buscar restabelecer as funções normais de fala, mastigação e deglutição do paciente; mas também lhe restabelecer a estética, reinserindo-o ao convívio saudável com outras pessoas. Toledo Filho etal. (1998) e Lima J únior (1999) se referiram à cirurgia ortognática como sendo um tratamento positivo quando se busca restabelecer três principais aspectos do indivíduo: estética facial, harmonia dental e melhorias psicossociais. Este procedimento leva o complexo maxilo-mandibular para uma posição mais balanceada, funcional e estável, melhorando profundamente a qualidade de vida do paciente. Peterson et al. (2000) mencionaram que se podem realizar, no mesmo momento operatório, procedimentos combinados entre si, trabalhando também comoutras regiões anatômicas da face. Miranda et al. (1996) realizaram osteotomias de maxila e mandíbula associadas com rinoplastias e rinoseptoplastias, numa mesma intervenção cirúrgica.

1 - Definição retirada do Dicionário Brasileiro de Medicina. CONFALONIERI, M. Editora Maltese.



Segundo eles, algumas deformidades dentofaciais possuem relação com alterações nasais e podem, se não corrigidas concomitantemente, limitar o resultado estético final do procedimento. Vários trabalhos publicados relatam a eficácia do tratamento cirúrgico ortognático em casos em que a ortodontia se torna, se adotada como terapêutica única, ineficaz. Assim, trabalhos até com indicações bem diferentes das usuais como na pesquisa de Magro Filho et al. (2001) que utilizaram a cirurgia ortognática no tratamento da síndrome da apnéia do sono. É importante frisar, contudo, que a etiologia das alterações que causam hipoventilação alveolar em geral como a apnéia mencionada, por exemplo, que se dá durante o sono é complexa e envolve vários fatores isolados ou em conjunto, que determinam tais síndromes. Portanto, o que deve ser esclarecido neste presente trabalho com relação à pesquisa sobre a apnéia do sono de Magro Filho et al. (2001), é que eles não afirmaram ser o retrognatismo a etiologia desta síndrome se assim fosse, todos os retrognatas eram portadores mas, já que o paciente possuía tanto o retrognatismo como a apnéia do sono, foi uma conduta coerente utilizar-se da cirurgia ortognática para o tratamento do referido caso. Intervenções na Mandíbula Se for determinado que a deformidade está na mandíbula, ou pelo seu excesso ou falta, a técnica cirúrgica mais empregada é a de Obwegeser-Dal Pont. Esta maior escolha por parte do profissional reside, antes de tudo, na sua vasta indicação tanto para casos de retrognatismo como para casos de prognatismo. Smith et al. (1991) afirmaram que a osteotomia do corte sagital do ramo é, provavelmente, o procedimento mais freqüentemente usado na correção das deformidades do esqueleto mandibular. Peterson et al. (2000) justificaram afirmando que a sobreposição óssea produzida nesta técnica não só permite uma boa cicatrização como aumenta a estabilidade pós-operatória. A CSBR ou clivagem sagital bilateral do ramo mandibular é um procedimento que permite que as estruturas anatômicas participantes, ativa ou passivamente do sistema estomatognático, permaneçam em suas posições funcionais normais, ou seja, sem qualquer modificação de localização e, conseqüentemente, de atividade. Assim, estruturas como os segmentos dos ramos ascendentes, os côndilos, as apófises coronóides e as inserções musculares permanecem na mesma posição anatômica que apresentavam antes da intervenção cirúrgica. Outra vantagem advinda com esta técnica é a possibilidade de facultar entre o uso ou não do bloqueio maxilomandibular (BMM), utilizando-se da fixação interna rígida (FIR). A FIR, neste tipo de intervenção cirúrgica,

proporciona uma estabilidade satisfatória às estruturas que foram osteotomizadas, cabendo ao cirurgião a decisão da utilização ou não do bloqueio. Convém lembrar que o BMM é de grande importância por manter o complexo maxilo-mandibular imobilizado por um período de tempo, permitindo uma satisfatória consolidação óssea na neoposição (ALMEIDA J ÚNIOR, 2004). No entanto, Teerijoki-Oksa et al. (2003) e Peterson et al. (2000) concordaram que, apesar de várias vantagens em se utilizar esta técnica ortognática, existe o risco significante de lesão ao NAI (nervo alveolar inferior). Cortezzi (1996) sintetizou algumas vantagens e desvantagens da técnica de Obwegeser, justificando o seu emprego e a necessidade, obviamente, de experiência por parte da equipe ao empregá-la. As vantagens que ele enumera são: a) pode ser usada em qualquer tipo de cirurgia ortognática; b) a única que pode ser usada nos avanços mandibulares; c) possibilidade de usar fixação interna rígida (FIR) ou fixação semirígida; d) possibilidade de ser usada nas desordens temporomandibulares (DTM). Uma das maiores vantagens que ele assegura ter esta técnica é a versatilidade, podendo ser realizada como procedimento isolado, fixada com FIR ou com combinações comFIR e comfio de aço. As desvantagens existentes segundo Cortezzi (1996) são: a) dificuldade técnica, com acesso e visibilidade difíceis, e, portanto, não é executada com facilidade pelo cirurgião principiante; b) possibilidade de maior lesão ao nervo alveolar inferior (NAI); c) possibilidade maior de fratura de mandíbula; d) sangramento considerável no trans-operatório; e) edema bilateral significativo. É fácil perceber, portanto, que a osteotomia sagital precisa ser realizada por profissional experiente, que conheça não só os passos do procedimento em si, mas principalmente, o trajeto do NAI e das estruturas adjacentes com precisão. O campo de visibilidade é pouco uma vez que ocorre totalmente intra-bucal e o risco que se clivar o ramo mandibular em locais indesejados existe e é significativo se realizado por equipe inexperiente. Provavelmente, a modificação feita por Dal Pont à técnica inicial de Obwegeser fora com o intuito de buscar estruturas ósseas mais satisfatórias, prevenindose contra “rachaduras” indesejadas durante o procedimento de clivagem sagital, e aumentar a área de contato entre os segmentos, a fim de promover uma maior e mais rápida consolidação. O fato é que, segundo autores que realizaram estudos morfométricos na mandíbula, o melhor local de escolha para a osteotomia sagital está na área entre o primeiro e o segundo molares inferiores. 255



O que tambémdeve ser levado em consideração pelo cirurgião e sua equipe de trabalho é a necessidade em manter o paciente no ambiente hospitalar em terapia intensiva (CTI's ou UTI's), devido à incidência de edema bilateral originado pela osteotomia sagital na técnica de Obwegeser. O paciente deve permanecer intubado intubação naso-traqueal de preferência nas 24h subseqüentes à intervenção (GRAZZIANI, 1986; CAVALCANTE, 1997). A fixação interna rígida (FIR), conforme concordam Araújo et al. (2000) e Gutiérres, Cifuentes e Rubio (1998) trazem maior segurança e conforto para o profissional e para o paciente, no sentido de obter o melhor resultado estético e funcional e, principalmente, em mantê-los com o mínimo de perdas através de recidivas. Como mencionado anteriormente, a FIR se empregada corretamente pode até facultar ao cirurgião a necessidade em adotar o BMM (bloqueio maxilomandibular) em alguns casos, deixando de ser imperativo o seu uso. Intervenções na Maxila A técnica ortognática mais em voga para tratamento das deformidades maxilares é a osteotomia total ou Le Fort I. Este procedimento, afirmou Sá júnior (2001), consiste na separação da maxila dos ossos que forma o esqueleto fixo da face, permitindo movimentos ântero-posteriores, verticais e transversais. Graziani já afirmava isso em 1986 e completava dizendo que suas indicações são para avanço e recuo da maxila, como também para o aumento da sua dimensão vertical. Peterson et al. (2000), também traçaram algumas indicações para a adoção da osteotomia total de maxila como conduta de tratamento. Uma delas destina-se aos pacientes portadores de excesso vertical; outra, para os pacientes que apresentavam excesso ântero-posterior de maxila; e outra para excesso transversal. Contudo, é importante frisar que esta técnica não só é indicada para excessos, mas tambémpara falta destas dimensões. Os resultados estéticos e funcionais finais com o emprego da osteotomia total maxilar são bem documentados na literatura, uma vez que muitos movimentos maxilares são possíveis com a sua aplicação. Bell et al. (1975) afirmaram que este procedimento pode ser realizado sem riscos quanto à falta de suprimento sangüíneo da região, uma vez que se preserva um ''pedículo'' de tecido mole nas regiões de palato e maxila, garantindo adequada irrigação. Sá J únior (2001) complementa sugerindo que a incisão inicial em fundo de vestíbulo não deve ultrapassar a distal do primeiro molar, com o intuito de não prejudicar a vascularização da maxila. Como toda técnica, a Le Fort I também possui desvantagens. Apesar desta apresentar boa

estabilidade, indica-se não ultrapassar um avanço de 6mm, uma vez que pode ser estabelecida uma grande dificuldade para o paciente deglutir em um pós-operatório imediato. Pra movimentos de reposição superior, evita-se ultrapassar 8mm, pois ocorre grande aumento do diâmetro lateral da face (CORTEZZI, 1996). É necessário, ainda, que o profissional e sua equipe estejam bem familiarizados com a seqüência da técnica e com a anatomia da região, o que, certamente, dificulta a sua aplicação por neoprofissionais da área. Newlands et al. (2003) relataram que algumas complicações pós-operatórias com o uso desta técnica são documentadas, dentre elas, paralisia do sexto e terceiro pares cranianos (abducente e oculomotor, respectivamente), principalmente se ocorrerem isoladamente. O que eles recomendam, portanto, é que o cirurgião tenha um cuidado especial ao realizar a osteotomia da disjunção pterigomaxilar. CONSIDERAÇÕES FINAIS A cirurgia ortognática acabou sendo uma das grandes conquistas no tratamento das deformidades da face em que se busca restaurar a função, primando pela estética. Várias são as técnicas, como várias são as deformidades. A face é e sempre fora uma garantia de melhor relacionar-se. É claro, no entanto, que não só o belo é garantia de sucesso, mas muito influencia na sua jornada. As deformidades dento-faciais não somente interferem no organismo do ponto de vista físico, mas o faz no ser humano como pessoa: organicamente, psicologicamente e socialmente. É desta forma que tratou este trabalho, sobretudo olhando o paciente holisticamente, com o desejo de buscar conhecimentos e de repassá-los aos profissionais que são, por muitas vezes, a razão de mudanças na vida de muitos. A técnica de Obwegeser implantou grandes mudanças no âmbito da cirurgia ortognática, proporcionando uma luz aos portadores de tais deformidades. As melhorias e adaptações feitas dor Dal Pont, Hunsuck, Epker e outros, tornaram-na mais popular e, nos dias de hoje, é uma das técnicas mais difundidas para tratamento de prognatismo e retrognatismo mandibular. Contudo, ela possui vantagens e desvantagens como qualquer procedimento mais invasivo as possui. O risco de lesão ao nervo alveolar inferior (NAI), a dificuldade de visualização devido ao campo operatório restrito, a necessidade de ser executada por profissional experiente, sangramento mais volumoso e edema bilateral não são obstáculos intransponíveis para sua aplicação. Por outro lado, vantagens como a praticidade



de, com apenas esta técnica, tratar tanto casos de prognatismo como de retrognatismo; a ausência de incisões extra-bucais; a possibilidade de aplicação da fixação interna rígida (FIR) e diminuir o tempo de bloqueio maxilomandibular (BMM) ou até mesmo de não requerer o seu uso; e outras, justificam-na como a técnica de escolha por vários cirurgiões. Paralelamente, a maxila também pode ser protruída e retruída, entre movimentos ânteroposteriores, verticais e transversais através da técnica da osteotomia total de maxila ou Le Fort I. É, em muitos casos, a técnica de escolha justamente por proporcionar esta possibilidade de tratamento aos mais diferentes casos de deformidades maxilares. O que motiva de forma intrínseca a busca pelo conhecimento em Ortognática é a possibilidade de propor ao paciente um tratamento coeso, que lhe presenteie com soluções. Desta forma, a Odontologia cresce em conceitos, em diretrizes e, sobretudo, em ética, na qual cirurgiões buco-maxilo-faciais são agentes de melhorias radicais na qualidade de vida de um indivíduo.

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Recebido para publicação: 19/07/2004 Enviado para reformulação: 23/08/2004 Aceito para publicação: 13/09/2004

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