osteoartritis

PA!U Inspeksi

: gerakan simetris kiriBkanan

Palpasi

: $%al 1remitus kananBkiri

Perkusi

: s$n$r 

Auskultasi

: esikuler NN/ r$nkhiC99D/ wheeingC99D

JAN"UN5 Inspeksi

: i%tus ti#ak terlihat

Palpasi

: i%tus teraa & jari me#ial 8MS !I <

Perkusi

: Kiri

Auskultasi

: & jari me#ial 8MS !I <

Kanan

: linea sternalis #e?tra

Atas

: !I II

: unyi jantung murni/ irama teratur/ ising C9D

A-06M;N Inspeksi

: tak tampak memun%it

Palpasi

: hepar #an lien tak teraa

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: ising usus CD N$rmal

6!PUS <;!";-!A;: ti#ak a#a kelainan

3

5;NI"A8IA

: ti#ak #iperiksa

Status Neur$l$gis &.Kesa#aran $mp$s Mentis/ 5S &+ C;4 M* <+D (."an#a !angsangan selaput $tak  Kaku ku#uk

:9

Kernig :9

-ru#unsky I

:9

-ru#unsky II:9

8aseEue

:9

2."an#a Peningkatan "ekanan Intra Kranial Muntah pr$yektil

:9

Sakit kepala pr$gresi1

:9

4.Nerus Kranialis •

 Nerus I

: pen%iuman aik 

•

 Nerus II

: isus ** 60S/ pupil is$kh$r/ #iameter 22

mm/ re1lek %ahaya  •

Nerus III/I
: pt$sis C9D/ gerakan

 $la mata eas ke segala arah •

Nerus <

:uka mulut CD/ mengigit CD/

menguyah CD/ menggerakkan rahang ke kiri #an ke kanan CD/ re1leks k$rneaCD •

Nerus
: raut muka simetris kiri #an

kanan/ menutup mata / mengerutkan #ahi CD/ pli%a nas$laialis kiBka •

Nerus
•

 Nerus IFGF

: !e1leks muntah CD/ uula #itengah •

 Nerus FI

: #apat men$leh #an

mengangkat ahu kiri #an kanan •

 Nerus FII

: #eiasi li#ah C9D/ trem$r C9D/atr$1i

 papil li#ah C9D/ 1asikulasi C9D

4

+. K$$r#inasi : ara erjalan

: #alam atas n$rmal

!$merg test

:9

!e$un# phen$men

:9

"es tumit lutut

:9

"es supinasi pr$nasi

:9

0isartria

:9

*. M$t$rik

: ekstermitas superi$r #an in1eri$r  0ekstra

Sinistra

Pergerakan

:

akti1

akti1  

Kekuatan

:

+++

+++

+++

+++

"$nus :

eut$nus

eut$nus

7. Sens$rik : Sensiilitas halus #an kasar aik kiri #an kanan >. Hungsi $t$n$m Miksi

: neur$genik la##er C9D

0e1ekasi

: aik  

Sekresi keringat

: aik 

'. !e1lek 1isi$l$gis -iseps

: 

"riseps

: 

Patella

: 

A%hiles

: 

&). !e1lek Pat$l$gis -ainski :99

5$r#$n :99

ha##$%k:99

s%ha11er:99

6ppeinheim:99

h$11men tr$mmer 99

&&. Hungsi luhur : reaksi em$si aik/ 1ungsi i%ara:i%ara lan%ar  &(. status l$kalis  ekstremitas in1eri$r  0ekstra

5

Pergerakan m$t$rik sen#i lutut teratas C9D/ tan#a9tan#a in1lamasi sen#i lutut C9D/ $e#em sen#i lutut CD/ #e1$rmitas sen#i lutut C9D/ krepitasi sen#i lutut C9D/ nyeri gerak #an tekan CD Sinistra Pergerakan m$t$rik sen#i lutut teratas CD/ tan#a9tan#a in1lamasi sen#i lutut CD/ $e#em sen#i lutut CD/ #e1$rmitas sen#i lutut CD/ krepitasi sen#i lutut CD/ nyeri gerak #an tekanCD

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. H$t$ !$ntgen X – Ray Gen Sinist!a

Kesan : 6ste$1it pa#a %$n#ylus lateralis #an me#ialis $s tiia 1em$ralis • sinistra #isertai penyempitan sen#i tiia 1em$ralis me#ialis sinistra merupakan gamaran $ste$arthr$sis genu #ekstra gra#e III.

V. ASSESMEN"# $IAGNOSIS KERJA $AN $IAGNOSIS BAN$ING 6ste$artritis 5enu 0e?tra et Sinistra

6

VI. "A"A LAKSANA 9 Mel$?i%am & ? &+ mg 9 6mepra$le & ? & 9 Metil pre#nis$l$n 2 ? 4 mg 9 All$purin$l & ? 2)) mg

VII.

PROGNOSIS ua a# itam ua a# 1un%ti$nam ua a# sanati$nam

: 0uia a# $nam : 0uia a# malam : 0uia a# malam

7

BAB II "INJAUAN PUS"AKA

I. $e%inisi

6ste$arthritis COA/ #ikenal juga seagai a!t&!itis de'ene!ati% / (enya)it de'ene!ati% sendi D merupakan penyakit sen#i #egenerati1 yang mengenai

sen#i9sen#i penumpu erat a#an #engan gamaran pat$l$gis yang erupa kerusakan kartilag$ sen#i/ #imana terja#i pr$ses #egra#asi interakti1 sen#i yang k$mpleks/ ter#iri #ari pr$ses peraikan pa#a kartilag$/ tulang #an sin$ium #iikuti k$mp$nen sekun#er pr$ses in1lamasi. II. Pat*%isi*+*'i Oste*a!t!itis "erja#inya 6A ti#ak lepas #ari anyak persen#ian yang a#a #i #alam

tuuh manusia. Seanyak (2) sen#i menghuungkan ()* tulang yang memungkinkan terja#inya gesekan. Untuk melin#ungi tulang #ari gesekan/ #i #alam tuuh a#a tulang rawan. Namun karena eragai 1akt$r risik$ yang a#a/ maka terja#i er$si pa#a tulang rawan #an erkurangnya %airan pa#a sen#i. "ulang rawan sen#iri er1ungsi untuk mere#am getar antar tulang. "ulang rawan ter#iri atas jaringan lunak k$lagen yang er1ungsi untuk menguatkan sen#i/ pr$te$glikan yang memuat jaringan terseut elastis #an air C7)  agianD yang menja#i antalan/ pelumas #an pemeri nutrisi K$n#r$sit a#alah sel yang tugasnya mementuk pr$te$glikan #an k$lagen pa#a rawan sen#i. 6ste$artritis terja#i akiat k$n#r$sit gagal mensintesis matriks yang erkualitas #an memelihara keseimangan antara #egra#asi #an sintesis matriks ekstraseluler/ termasuk pr$#uksi k$lagen tipe I/ III/
8

#alam r$ngga sen#i #an merusak matriks rawan sen#i serta mengakti1kan k$n#r$sit. Pa#a akhirnya tulang suk$n#ral juga akan ikut erperan/ #imana $ste$las akan terangsang #an menghasilkan enim pr$te$litik. Agrekanase merupakan enim yang akan meme%ah pr$te$glikan #i #alam matriks rawan sen#i yang #iseut agrekan. A#a #ua tipe agrekanase yaitu agrekanase & CA0AM"s94D #an agrekanase ( CA0AM"s9&&D. MMPs #ipr$#uksi $leh k$n#r$sit/ kemu#ian #iakti1kan melalui kaska#e yang meliatkan pr$teinase serin Caktiat$r plasmin$gen/ plamsin$gen/ plasminD/ ra#ikal eas #an eerapa MMPs tipe memran. Kaska#e enimatik ini #ik$ntr$l $leh eragai inhiit$r/ termasuk "IMPs #an inhiit$r akti1at$r   plasmin$gen. ;nim lain yang turut erperan merusak k$lagen tipe II #an  pr$te$glikan a#alah katepsin/ yang ekerja pa#a p= ren#ah/ termasuk   pr$teinase aspartat Ckatepsin 0D #an pr$teinase sistein Ckatepsin -/ =/ K/ 8 #an SD yang #isimpam #i #alam lis$s$m k$n#r$sit. =ialur$ni#ase ti#ak  ter#apat #i #alam rawan sen#i/ tetapi glik$si#ase lain turut erperan merusak   pr$te$glikan. -eragai

sit$kin

turut

erperan

merangsang

k$n#r$sit

#alam

menghasilkan enim perusak rawan sen#i. Sit$kin9sit$kin pr$9in1lamasi akan melekat pa#a

resept$r

#i permukaan k$n#r$sit #an sin$i$sit

#an

menyeakan transkripsi gene MMP sehingga pr$#uksi enim terseut meningkat. Sit$kin yang terpenting a#alah I89&/ selain seagai sit$kin  pengatur CI89*/ I89>/ 8IHID #an sit$kin inhiit$r CI894/ I89&)/ I89&2 #an IHN9 LD. Sit$kin inhiit$r ini ersama I89Ira #apat menghamat sekresi eragai MMPs #an meningkatkan sekresi "IMPs. Selain itu/ I894 #an I89&2 juga #apat melawan e1ek meta$lik I89&. I89& juga erperan menurunkan sintesis k$lagen tipe II #an IF #an meningkatkan sintesis k$lagen tipe I #an III/ sehingga menghasilkan matriks rawan sen#i yang erkualitas uruk.

III.K+asi%i)asi Oste*a!t!itis 6A #apat terja#i se%ara primer Ci#i$patikD maupun sekun#er/ seperti

yang ter%antum #i awah ini :

9

I0I6PA"IK Setempat  "an'an 9 n$#us Heberden #an Bouchard Cn$#alD 9 artritis er$si1 inter1alang 9 karpal9metakarpal I Ka)i, 9 haluks algus 9 haluks rigi#us 9 jari k$ntraktur Chammer/cock-up toesD 9 tal$naikulare -*ae 9 eksentrik Csuperi$rD 9 k$nsentrik Caksial/ me#ialD 9 #i1us Ck$ksa senilisD Ve!te/!a 9 sen#i ap$1iseal 9 sen#i intererteral 9 sp$n#il$sis C$ste$1itD 9 ligamentum Chiper$st$sis/  penyakit Forestier, diffuse idiopathic  skeletal hyperostosis=DISH) "em(at +ainnya, 9 glen$humeral 9 akr$mi$klaikular  9 tii$talar  9 sakr$iliaka 9 temp$r$man#iular   enyeluruh! Meliputi 2 atau leih #aerah yang terseut #iatas C "ell#ren-ooreD

S;KUN0;!   "!ama  akut  kr$nik C$kupasi$nal/ p$rtD K*n'enita+ ata de0e+*(menta+, Gan''an setem(at,  Penyakit $e#-%al&e-'erthes  0isl$kasi k$ksa k$ngenital  Slippe# epiphysis Fa)t*! me)ani)   Panjang tungkai ti#ak sama  0e1$rmitas algus  arus  Sin#r$ma hiperm$ilitas Meta/*+i)   6kr$n$sis Calkapt$nuriaD  =em$kr$mat$sis  Penyakit (ilson  Penyakit aucher  End*)!in  Akr$megali  =iperparatir$i#isme  0iaetes melitus  6esitas  =ip$tir$i#isme Penya)it $e(*sit Ka+sim  0ep$sit kalsium pir$1$s1at #ihi#rat  Artr$pati hi#r$ksiapatit Penya)it "+an' dan Sendi +ainnya Setem(at,  Hraktur  Nekr$sis aaskular 

"a/e+ .1 Oste*a!t!itis Idi*(ati) dan Se)nde!

IV. Mani%estasi K+inis &. Nyeri sen#i "erutama ila sen#i ergerak atau menanggung ean/ yang akan

 erkurang ila pen#erita eristirahat. (. Kaku pa#a pagi hari Cmornin# stiffnessD

10

Kekakuan pa#a sen#i yang terserang terja#i setelah im$ilisasi yang %ukup lama C #el phenomenonD/ ahkan sering #iseutkan kaku mun%ul  pa#a pagi hari setelah angun ti#ur Cmornin# stiffnessD. 2. =amatan pergerakan sen#i =amatan pergerakan sen#i ini ersi1at pr$gresi1 lamat/ ertamah  erat se%ara perlahan sejalan #engan ertamahnya nyeri pa#a sen#i. 4. Krepitasi !asa gemeretak Cseringkali sampai ter#engarD yang terja#i pa#a sen#i yang sakit. +. Peruahan entuk sen#i Sen#i yang mengalami $ste$arthritis iasanya mengalami peruahan  erupa peruahan entuk #an penyempitan pa#a %elah sen#i. *. Peruahan gaya erjalan =al yang paling meresahkan pasien a#alah peruahan gaya erjalan/ hampir semua pasien $ste$arthritis pa#a pergelangan kaki/ lutut #an  panggul mengalami peruahan gaya erjalan Cpin%angD. V. Fa)t*! Risi)* Oste*a!t!itis Ltt 2Gen3 Se%ara garis esar/ ter#apat #ua pemagian 1akt$r risik$ 6A lutut yaitu

1akt$r pre#isp$sisi #an 1akt$r i$mekanis. 1. Fa)t*! P!edis(*sisi a. Hakt$r 0em$gra1i &D Umur   0ari semua 1akt$r risik$ untuk timulnya $ste$artritis/ 1akt$r  ketuaan a#alah yang terkuat. Pr$ses penuaan #ianggap seagai  penyea peningkatan kelemahan #i sekitar sen#i/ penurunan kelenturan sen#i/ kalsi1ikasi tulang rawan #an menurunkan 1ungsi k$n#r$sit/ yang semuanya men#ukung terja#inya 6A. (D Jenis kelamin Prealensi 6A pa#a laki9laki seelum usia +) tahun leih tinggi #ian#ingkan perempuan/ tetapi setelah usia leih #ari +) tahun  prealensi perempuan leih tinggi men#erita 6A #ian#ingkan laki9laki. =al ini #ikaitkan #engan pengurangan h$rm$n estr$gen yang signi1ikan pa#a wanita.  . Hakt$r 5enetik  Hakt$r here#iter juga erperan pa#a timulnya $ste$artritis. A#anya mutasi #alam gen pr$k$lagen atau gen9gen struktural lain untuk  unsur9unsur tulang rawan sen#i seperti k$lagen/ pr$te$glikan

11

 erperan

#alam

timulnya

ke%en#erungan

1amilial

pa#a

$ste$artritis. %. Hakt$r 5aya =i#up &D Keiasaan Mer$k$k  Mer$k$k #apat merusak sel #an menghamat pr$li1erasi sel • •

tulang rawan sen#i. Mer$k$k #apat meningkatkan tekanan $ksi#an yang

•

mempengaruhi hilangnya tulang rawan. Mer$k$k #apat meningkatkan kan#ungan kar$nm$n$ksi#a #alam #arah/ menyeakan jaringan kekurangan $ksigen

#an #apat menghamat pementukan tulang rawan. (D K$nsumsi
yang

mengan#ung itamin 0 memiliki peningkatan risik$ 2 kali lipat men#erita 6A lutut. #. Hakt$r Meta$lik  &D 6esitas -erat a#an yang erleih ternyata #apat meningkatkan tekanan mekanik pa#a sen#i penahan ean tuuh/ #an leih sering menyeakan $ste$artritis lutut. (D 6ste$p$r$sis =uungan antara 6A lutut #an $ste$p$r$sis men#ukung te$ri  ahwa

gerakan

mekanis

yang

an$rmal

tulang

akan

memper%epat kerusakan tulang rawan sen#i. 2D Penyakit 8ain 6A lutut terukti erhuungan #engan #iaetes mellitus/ hipertensi #an hiperurikemi/ #engan %atatan pasien ti#ak  mengalami $esitas. 4D =isterekt$mi =al ini #i#uga erkaitan #engan pengurangan pr$#uksi h$rm$n estr$gen setelah #ilakukan pengangkatan rahim. . Fa)t*! Bi*me)anis a. !iwayat "rauma 8utut "rauma lutut yang akut termasuk r$ekan pa#a ligamentum

krusiatum #an meniskus merupakan 1akt$r risik$ timulnya 6A lutut.  . Kelainan Anat$mis

12

Hakt$r risik$ timulnya 6A lutut antara lain kelainan l$kal pa#a sen#i lutut seperti #enu &arum, #enu &al#us, $e## * %al&e *'erthes disease #an displasia asetabulum+ %. Pekerjaan 6ste$artritis anyak #itemukan pa#a pekerja 1isik erat/ terutama yang anyak menggunakan kekuatan yang ertumpu pa#a lutut Cpetani/ kuli/ #llD. #. Aktiitas Hisik  Aktiitas 1isik erat seperti er#iri lama C( jam atau leih setiap hariD/ erjalan jarak jauh C( jam atau leih setiap hariD/ mengangkat  arang erat C&) kg , +) kg selama &) kali atau leih setiap mingguD/ men#$r$ng $jek yang erat C&) kg , +) kg selama &) kali atau leih setiap mingguD/ naik turun tangga setiap hari merupakan 1akt$r risik$ 6A lutut. e. Keiasaan 6lahraga Atlit $lah raga enturan keras #an memeani lutut seperti sepak   $la/ lari marat$n #an kung 1u memiliki risik$ meningkat untuk  men#erita 6A lutut.

VI. K!ite!ia $ia'n*sis Oste*a!t!itis Ltt 2Gen3 Kriteria #iagn$sis 6A lutut menggunakan kriteria klasi1ikasi merican

%olle#e of heumatolo#y seperti ter%antum pa#a tael erikut ini : "a/e+ . K!ite!ia K+asi%i)asi Oste*a!t!itis Ltt

13

0erajat $ste$artritis lutut #inilai menja#i lima #erajat $leh  "ell#ren #an  $a.rence/ yaitu : 9 9

0erajat ) : ti#ak a#a gamaran $ste$artritis. 0erajat & : $ste$artritis meragukan #engan gamaran sen#i n$rmal/ tetapi ter#apat $ste$1it minimal. 9 0erajat ( : $ste$artritis minimal #engan $ste$1it pa#a ( tempat/ ti#ak ter#apat skler$sis #an kista suk$n#ral/ serta %elah sen#i aik. 9 0erajat 2 : $ste$artritis m$#erat #engan $ste$1it m$#erat/ #e1$rmitas ujung tulang/ #an %elah sen#i sempit. 9 0erajat 4 : $ste$artritis erat #engan $ste$1it esar/ #e1$rmitas ujung tulang/ %elah sen#i hilang/ serta a#anya skler$sis #an kista suk$n#ral. VII. Penata+a)sanaan Oste*a!t&!itis "ujuan penatalaksanaan pasien #engan $ste$arthritis a#alah: &. Mere#akan nyeri (. Meng$ptimalkan 1ungsi sen#i 2. Mengurangi ketergantungan kepa#a $rang lain #an meningkatkan kualitas hi#up 4. Menghamat pr$gresiitas penyakit +. Men%egah terja#inya k$mplikasi Pilar terapi pa#a pasien #engan $ste$arthritis yaitu: N*n%a!ma)*+*'is:

&. M$#i1ikasi p$la hi#up (. ;#ukasi 2. Istirahat teratur yang ertujuan mengurangi penggunaan ean pa#a sen#i 4. M$#i1ikasi aktiitas +. Menurunkan erat a#an *. !ehailitasi me#ik 1isi$terapi a. 8atihan statis #an memperkuat $t$t9$t$t  . Hisi$terapi/ yang erguna untuk mengurangi nyeri/ menguatkan $t$t/ #an menamah luas pergerakan sen#i 7. Penggunaan alat antu. Fa!ma)*+*'is:

&. Sistemi)  a. Analgetik   . Antiin1lamasi n$nster$i# CNSAI0sD %. 0M6A0s Cdisease modifyin#  dru#sD 0iantara nutra%euti%al yang saat ini terse#ia #i In#$nesia a#alah lucosamine sulfate #an %hondroitine sulfate. (. "*(i)a+ a. Krim rubefacients #an capsaicin.

14

-eerapa se#iaan telah terse#ia #i In#$nesia #engan %ara kerja pa#a umumnya ersi1at counter irritant+  . Krim NSAI0s -eerapa yang #apat #igunakan a#alah gel pir$?i%am/ #an s$#ium #ikl$1enak. 2. In4e)si int!aa!ti)+a!#int!a +esi Pa#a #asarnya a#a ( in#ikasi suntikan intra artikular yakni penanganan simt$matik #engan ster$i#/ #an isk$suplementasi #engan hyaluronan untuk m$#i1ikasi perjalanan penyakit. -eerapa preparat injeksi intraartikular/ #iantaranya : a. Ster$i# C triamsinolone he0acetonide #an methyl prednisolone D =anya #ierikan jika a#a satu atau #ua sen#i yang mengalami nyeri #an in1lamasi yang kurang resp$nsi1 terha#ap pemerian  NSAI0s/ tak #apat ment$lerir NSAI0s atau a#a k$m$ri#itas yang merupakan k$ntra in#ikasi terha#ap pemerian NSAI0s. 0$sis untuk sen#i esar seperti lutut 4)9+) mginjeksi/ se#angkan untuk sen#i9sen#i ke%il iasanya #igunakan #$sis &) mg.  . =yalur$nan: hi#h molecular .ei#ht  #an lo. molecular .ei#ht  0ierikan erturut9turut + sampai * kali #engan interal satu minggu masing9masing ( sampai (/+ ml =yalur$nan. Se#iaan #i In#$nesia #iantaranya a#alah Hyal#an #an sfle0+ 5. Pem/eda&an Seelum #iputuskan untuk terapi peme#ahan/ harus #ipertimangkan terleih #ahulu risik$ #an keuntungannya. Pertimangan #ilakukan tin#akan $perati1 ila : a. 0e1$rmitas menimulkan gangguan m$ilisasi  . Nyeri yang ti#ak #apat teratasi #engan penganan me#ikament$sa #an rehailitati1  A#a ( tipe terapi peme#ahan : eali#nment osteotomi #an replacement   1oint+ Ma%am9ma%am $perasi sen#i lutut untuk $ste$arthritis : a+  . c+ #.

'artial replacement/unicompartemental   Hi#h tibial osteotomy : $rang mu#a 'atella 2 condyle resurfacin#   inimally constrained total replacement   : stailitas sen#i #ilakukan

seagian $leh ligament asli #an seagian $leh sen#i uatan. e. %instrained 1oint : fi0ed hin#es : #ipakai ila a#a tulang hilang #an  se&ere instability.

15

1. 3otal knee replacement, apaila #i#apatkan nyeri/ #e1$rmitas/ instaility akiat #ari rheumat$i# atau $ste$arthritis.

Gam/a! .1 Pi!amida Penata+a)sanaan Oste*a!t!itis

16

17

BAB III $AF"AR PUS"AKA

Altman !.0. %riteria for the %lassification of steoarthritis. J$urnal $1  !heumat$l$gy/ &''& (7 CsupplD : &) , &(. Amin/ Niu Jing$/ =unter 0ai#/ et al+ Smokin# (orsens "nee steoarthritis.  News enter 6klah$ma ity/ 6klah$ma USA/ ())* : & , 4. An$nim. &'>*O %riteria for classification of idiopathic osteoarthtritis 4) of  the knee. Ameri%an $llege $1 !heumat$l$gy serial $n the internetO. ()&)  Aailale 1r$m: http:www.rheumat$l$gy.$rgpuli%ati$ns%lassi1i%ati$n$aknee.asp au#Bmem  rthritis

esearch

%ampai#n

())).

Aailale

at

:

http:www.ar%.$rg.uka$utQarthastats.htm. arter MA. steoartritis. In: Pri%e SA/ Rils$n 8M. Pat$1isi$l$gi: k$nsep klinis pr$ses9pr$ses penyakit. *th e#. Jakarta: ;5 ())*. p. &2>)94.  Dietary Intake and Serum $e&els of 5itamin D to 'ro#ression of  steoarthritis of the "nee mon# 'articipants in the Framin#ham Study. M%Alin#$n "im$thy ;./ Hels$n 0ai# "./ hang TuEing/ et al .  elation of  S$er$s$ J/ Isagi$ =/ Kalim =/ -r$t$ !/ Pramu#iy$ !. steoartritis. In: Su#$y$ AR/ Setiy$ha#i -/ Alwi I/ Sima#irata M/ Setiati S/ e#it$rs. -uku Ajar Ilmu Penyakit 0alam. 4th e#. Jakarta: Pusat Peneritan Ilmu Penyakit 0alam Hakultas Ke#$kteran In#$nesia ())*. p. &&'+9()&. Milne A0/ ;ans NA/ Stanish R0.  6onoperati&e ana#ement of "nee steoarthritis+ In! Hartono I+ Studi komparasi antara (% inde0 den#an

"ell#ren-$a.rence

#radin#

system

pada

penderita

osteoarthritis #enu 7''DS8 thesis9. Semarang: Me#i%al Ha%ulty 0ip$neg$r$ Uniersity ())7. p. &(. Ri$w$ 0hi#ik "ri/ Kurniawan Tusu1/ 8ati1ah "ati/ 5una#i !a%hmat.  'erancan#an dan Implementasi Sistem Bantu Dia#nosis 'enyakit  steoartritis dan eumatoid rtritis elalui Deteksi 'enyempitan

18

%elah Sendi pada %itra :-ay 3an#an dan $utut . 0alam "emu Ilmiah !eumat$l$gi. Jakarta/ ())2 : &*> , &7(.

19