11
No. ID dan Nama Peserta : / dr. Yuliannisa
No. ID dan Nama Wahana : / Poliklinik RSUD Daya Makassar
Topik : Osteoarthritis Genu
Tanggal Kasus : 10 Januari 2014
Nama Pasien : Ny.M
No. RM : 10145
Tanggal Presentasi : 27 Maret 2014
Pendamping : dr. Musbicha
Tempat Presentasi : RSUD Daya Kota Makassar
Objek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Perempuan, 58 tahun, keluhan nyeri dan kaku pada kedua lutut dirasakan sejak 1 tahun terakhir.
Tujuan : Mendiagnosis kelainan pasien, penatalaksanaan lebih lanjut pada pasien, menentukan prognosis pasien, edukasi pasien dan keluarganya.
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas :
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Pasien :
Nama : Ny. M
No. Registrasi : 10145
Nama klinik :
Poliklinik RSUD Daya Makassar
Data utama untuk bahan diskusi:
Diagnosis / Gambaran Klinis :
Osteorthritis Genu Bilateral. Perempuan, 58 tahun, datang ke Poliklinik Interna RSUD Daya dengan keluhan nyeri dan kaku pada kedua lutut yang dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Nyeri dirasakan terutama saat berjalan jauh atau terlau lama berdiri. Kadang lutut terasa kaku setelah duduk lama. Riw. demam (-), Riw. nyeri/bengkak pada ibu jari kaki (-). Riw. trauma (-). Riw. NUH (+) terutama saat setelah minum obat-obatan anti sakit. BAK: lancar, BAB: biasa.
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah pernah berobat sebelumnya dengan keluhan yang sama dan diberi obat anti nyeri.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Riw. HT tidak ada
Riw. DM disangkal
Riw. Asam urat tidak diketahui
Riwayat Keluarga :
Riwayat orang tua dengan keluhan yang sama dan dikatakan penyakit rematik.
Riwayat Pekerjaan :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Keadaan gizi : Overweight
GCS : E4V5M6
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pernapasan : 18 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37,0oC
Status Genaralisata :
Kelapa : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterus (-/-), pupil bulat isokor
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Paru-paru : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), ikterik (-), edem tibial (-)
Status Lokalis :
Genu dextra et sinistra
Inspeksi : deformitas (-), hiperemis (-)
Palpasi : nyeri tekan (+), efusi (-), hangat (-)
Fleksi-Ekstensi : krepitasi (+)
Daftar Pustaka :
Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam. Edisi IV Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006
Himpunan Makalah Reumatologi Klinik. Bandung: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD. 2009
Hasil Pembelajaran :
Menegakkan diagnosis Osteoarthritis
Mengetahui penatalaksanaan Osteoarthritis
Mengetahui pencegahan Osteoarthritis
Konsultasi yang diperlukan untuk kasus Osteoarthritis
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
Subjektif :
Perempuan, 58 tahun, datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada kedua lutut yang dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Nyeri dirasakan terutama saat berjalan jauh atau terlau lama berdiri. Kadang lutut terasa kaku setelah duduk lama. Tidak ada riwayat demam ataupun trauma. Pasien sering merasa NUH (+) terutama setelah mengkonsumsi obat anti nyeri. Pasien sudah pernah berobat sebelumnya dengan keluhan yang sama dan diberi obat anti nyeri di puskesmas. Riwayat orang tua dengan keluhan yang sama dan dikatakan penyakit rematik.
Objektif :
Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien tempak sakit sedang, GCS E4V5M6. Dengan tanda vital, tekanana darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernapasan 18 kali/menit, suhu 37.0oC per aksila. Pada pemeriksaan genu kanan dan kiri ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi pada gerakan flexi-ekstensi
Pada kasus ini diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisis.
Assesment :
Berdasarkan subjektif dan objektif yang meliputi gejala klinis dan pemeriksaan fisis, maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Osteoarthritis Genu Bilateral.
Tinjauan Pustaka
Di antara lebih dari 100 jenis penyakit sendi yang dikenal, osteoartritis merupakan kelainan sendi yang paling sering ditemukan. Penyakit ini bersifat progresif lambat, umumnya terjadi pada usia lanjut, walaupun usia bukan satu-satunya faktor resiko. Osteoartritis menyerang sendi-sendi penopang tubuh seperti genu, pinggul, bahu, jari tangan maupun tulang belakang. Di seluruh dunia diperkirakan 9,6% pria dan 18% wanita diatas usia 60 tahun menderita osteoarthritis. Sendi yang paling banyak mengalami osteoartritis adalah sendi lutut. Osteoartritis Hampir 80% osteoartritis pada usia diatas 60 tahun adalah osteoartritis genu.
Di RS Cipto Mangunkusumo, kekerapannya mencapai 56,7%. Insidennya pada usia kurang dari 20 tahun hanya sekitar 10% dan meningkat menjadi lebih dari 80% pada usia di atas 55 tahun. Prevalensi osteoarthritis genu di Indonesia cukup besar. Karena prevalensi yang cukup tinggi dan sifatnya yang kronik progresif, osteoartritis mempunyai dampak sosial dan ekonomi yang cukup besar. Diperkirakan satu sampai dua juta orang di indonesia menderita cacat karena osteoartritis. Pada masa yang akan datang tantangan terhadap dampak osteoartritis akan lebih besar karena semakin banyak populasi yang berumur tua.
OSTEOARTRITIS GENU
DEFENISI
Osteoartritis genu adalah suatu penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi lutut, merupakan suatu penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan tidak diketahui penyebabnya, meskipun terdapat beberapa faktor resiko yang berperan. Keadaan ini berkaitan dengan usia lanjut.
ANATOMI
Sendi lutut merupakan gabungan dari tiga sendi yaitu patelofemoral, tibiofemoral medial dan tibiofemoral lateral. Pada sendi tibiofemoral, terdapat meniskus lateralis dan medial. Meniskus merupakan diskus fibrokartilago pipih atau segitiga atau irreguler yang melekat pada kapsul fibrosa dan selalu pada salah satu tulang yang berdekatan. Meniskus mengandung kolagen tipe I sampai 60-90% sedangkan proteoglikan hanya 10%. Konstituen glikosaminoglikan yang terbanyak adalah kondroitin sulfat dan dermatan sulfat sedangkan keratan sulfat sangat sedikit. Selain itu fibrokartilago meniskus juga lebih mudah membaik bila rusak.
Sendi lutut diperkuat oleh kapsul sendi yang kuat, ligamen kolateral dan medial yang menjaga kestabilan lutut agar tidak bergerak ke lateral dan medial dan ligamentum krusiatum anterior dan posterior yang menjaga agar tidak terjadi hiperfleksi dan hiperekstensi sendi lutut. Fleksi lutut akan diikuti rotasi interna tibia, sedangkan ekstensi lutut akan diikuti rotasi untuk memperbesar momen gaya pada waktu lutut ekstensi sehingga kerja otot quadriceps femoris tidak terlalu kuat.
PATOFISIOLOGI
Terdapat dua perubahan morfologi utama yang mewarnai osteoartritis yaitu kerusakan tulang rawan sendi yang progresif dan pembentukan tulang baru pada dasar lesi tulang rawan sendi dan tepi sendi (osteofit). Perubahan yang lebih dulu timbul, sampai sekarang belum dimengerti.
Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi telah timbul sejak proses patologis osteoartritis. Perubahan tersebut berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi (proteoglikan dan kolagen). Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi.
Saat ini osteoartritis tidak dipandang hanya sebagai proses degeneratif saja, tetapi juga merupakan suatu penyakit dengan proses aktif. Dengan adanya perubahan- perubahan pada makromolekul tulang rawan tersebut, sifat-sifat biomekanis tulang rawan sendi akan berubah. Hal ini akan menyebabkan tulang rawan sendi rentan terhadap beban biasa. Permukaan tulang rawan sendi menjadi tidak homogen, terpecah belah dengan robekan-robekan dan timbul ulserasi. Dengan berkembangnya penyakit, tulang rawan sendi dapat hilang seluruhnya sehingga tulang dibawahnya menjadi terbuka. Pembentukan tulang baru (osteofit) dipandang oleh beberapa ahli sebagai suatu proses perbaikan untuk membentuk kembali persendian atau tepi sendi. Dengan menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit mungkin dapat memperbaiki perubahan-perubahan awal tulang rawan sendi pada osteoartritis, akan tetapi kaitan yang sebenarnya antara osteofit dengan kerusakan tulang rawan sendi belum jelas, oleh karena osteofit dapat timbul pada saat tulang rawan sendi masih kelihatan normal.
FAKTOR RISIKO
Ada beberapa faktor risiko yang diketahui berhubungan erat dengan terjadinya osteoartritis genu:
Umur, dari semua faktor risiko timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah yang terpenting. Prevalensi dan beratnya penyakit osteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tidak pernah ditemukan pada anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun. Penderita osteoartritis genu meningkat pada usia lebih dari 65 tahun, baik secara klinik, maupun radiologik.
Jenis kelamin, wanita lebih sering terkena osteoartritis genu dan laki-laki lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelengan tangan dan leher. Secara keseluruhan, dibawah usia 45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, tetapi di atas usia 50 tahun setelah menopause frekuensi osteoartritis lebih banyak pada wanita dibanding pria. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal. Dari 500 pasien dengan osteoartritis pada anggota badan, ternyata 41,9% adalah penderita osteoartritis genu dan jumlah wanita lebih banyak dari laki-laki (1,3: 1).
Pekerjaan, pekerjaan berat maupun pemakaian satu sendi yang terus-menerus berkaitan dengan peningkatan risiko osteoartritis.Pekerjaan dan olah raga juga merupakan faktor predisposisiosteoantrosis sendi lutut. Penelitian HANES I mendapatkan bahwa pekerja yang banyak membebani sendi lutut akan mempunyai risiko terserang osteoartritis genu lebih besar dibandingkan pekerja yang tidak banyak membebani lutut.
Kegemukan, berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya risiko untuk timbul osteoartritis pada wanita maupun pria. Maquet berusaha menjelaskan secara biomekanika beban yang diterima lutut pada obesitas. Pada keadaan normal, gaya berat badan akan melalui medial sendi lutut dan akan diimbangi oleh otot-otot paha bagian lateral sehingga resultannya akan jatuh pada bagian sentral sendi lutut. Pada keadaan obesitas, resultan gaya tersebut akan bergeser ke medial sehingga beban yang diterima sendi lutut tidak seimbang. Pada keadaan yang berat dapat timbul perubahan bentuk sendi menjadi varus yang akan makin menggeser resultan gaya tersebut ke medial.
Suku bangsa, prevalensi dan pola terkenanya sendi pada osteoartritis tampak berbeda diantara masing-masing suku bangsa. Osteoartritis genu lebih sering ditemukan pada orang Asia, sedangkan osteoartritis panggul lebih sering pada orang Kaukasia. Osteoartritis paha lebih jarang pada kulit hitam dan asia dibanding kaukasia. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan. Frekuensi osteoartritis genu pada wanita kulit hitam lebih tinggi dibandingkan dengan pada wanita kulit putih, sedangkan pada laki-laki, frekuensi pada kulit hitam sama dengan pada kulit putih.
Genetik, adanya mutasi pada gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis. 7. faktor lain
Tingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan risiko timbulnya osteoartritis. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang lebih padat (keras) tidak membantu mengurangi benturan beban pada sendi. Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih mudah robek. Faktor ini diduga berperan pada tingginya osteoartritis pada orang gemuk dan pelari (yang umumnya mempunyai tulang yang lebih padat).
GAMBARAN KLINIK
Pada umumnya penderita osteoartritis mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan. Gejala dapat berupa:
Hambatan Pergerakan Sendi
Hambatan pergerakan sendi ini bersifat progresif lambat, bertambah berat secara perlahan sejalan dengan bertambahnya nyeri pada sendi
Nyeri Sendi
Merupakan keluhan utama yang sering kali membawa pasien datang ke dokter. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu menimbulkan rasa sakit yang berlebih dibanding gerakan lain. Nyeri juga dapat menjalar (radikulopati) misalnya pada osteoarthritis servikal dan lumbal. Claudicatio intermitten merupakan nyeri menjalar ke arah betis pada osteoartritis lumbal yang telah mengalami stenosis spinal.
Krepitasi
Rasa gemeretak (seringkali sampai terdengar) yang terjadi pada sendi yang sakit. Perubahan bentuk sendi. Sendi yang mengalami osteoarthritis biasanya mengalami perubahan berupa perubahan bentuk dan penyempitan pada celah sendi
Kaku Sendi
Merupakan keluhan pada hampir semua penyakit sendi dan osteoartritis yang tidak berat. Pada beberapa pasien, nyeri dan kaku sendi dapat timbul setelah istirahat beberapa saat misalnya sehabis duduk lama atau bangun tidur. Berlawanan dengan penyakit inflamasi sendi seperti artritis rheumatoid, dimana pada artritis rheumatoid kekakuan sendi pada pagi hari berlangsung lebih dari 1 jam, maka pada osteoartritis kekakuan sendi jarang melebihi 30 menit.
Peradangan dan Pembengkakan Sendi
Merupakan reaksi peradangan karena pengumpulan cairan dalam ruang sendi. Biasanya teraba panas tanpa adanya kemerahan. Pada sendi yang terkena akan terlihat deformitas yang disebabkan terbentuknya osteofit. Tanda-tanda adanya reaksi peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada osteoartritis karena adanya sinovitis.
Perubahan Gaya Jalan
Salah satu gejala yang menyusahkan pada pasien osteoartritis adalah adanya perubahan gaya jalan. Hampir pada semua pasien osteoartritis, pergelangan kaki, tumit, lutut atau panggulnya berkembang menjadi pincang.
Gangguan Fungsi
Timbul karena ketidakserasian antara tulang pembentuk sendi. Adanya kontraktur, kemungkinan adanya osteofit, nyeri dan bengkak merupakan penyebab yang menimbulkan gangguan fungsi. Pada osteoartritis tidak terdapat gejala-gejala sistemik seperti kelelahan, penurunan berat badan atau demam.
PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan pasien dengan osteoarthritis adalah:
Meredakan nyeri
Mengoptimalkan fungsi sendi
Mengurangi ketergantungan kepada orang lain dan meningkatkan kualitas hidup
Menghambat progresivitas penyakit
Mencegah terjadinya komplikasi
Penatalaksanaan pada pasien dengan osteoarthritis yaitu:
Nonfarmakologis:
Edukasi
Istirahat teratur yang bertujuan mengurangi penggunaan beban pada sendi
Modifikasi aktivitas
Menurunkan berat badan
Rehabilitasi medik/ fisioterapi
Latihan statis dan memperkuat otot-otot
Fisioterapi, yang berguna untuk mengurangi nyeri, menguatkan otot, dan menambah luas pergerakan sendi
Penggunaan alat bantu
Farmakologis:
A. Sistemik
Analgetik - Non narkotik:
parasetamol - Opioid (kodein, tramadol)
Antiinflamasi nonsteroid (NSAIDs):
Oral - injeksi (meloxicam, piroxicam, na.diclofenac, ibuprofen)
DMOADs (disease modifying OA drugs)
Pada sebuah studi, telah ditetapkan bahwa sekelompok zat yang sebelumnya dikenal sebagai food supplement, berdasarkan berbagai penelitian yang telah dilakukan diakui sebagai nutraceutical atau disease modifying osteorthritis drugs. Bahan yang tergolong nutraceutical ini berfungsi memperbaiki metabolisme kartilago sendi apabila dipergunakan dalam jangka panjang (2-3 tahun). Disamping itu beberapa penelitian juga membuktikan bahwa obat ini bersifat anti inflamasi ringan dengan memperbaiki konstituen cairan sinovial. Diantara nutraceutical yang saat ini tersedia di Indonesia adalah Glucosamine Sulfate dan Chondroitine Sulfate. Karena tersedia dalam berbagai dosis dan kombinasi dengan vitamin C atau mineral, maka dianjurkan untuk mempelajari konstituen masing-masing sediaan.
B. Topikal
Analgesik topical seperti krim NSAIDs dapat diberikan pada pasien OA. Selain zat berkhasiat yang terkandung didalamnya, perlu diperhatikan campuran yang dipergunakan untuk penetrasi kulit. Salah satu yang dapat digunakan adalah gel piroxicam, dan sodium diclofenac.
C. Injeksi Intraartikuler
Pada dasarnya ada 2 indikasi suntikan intra artikular yakni penanganan simtomatik dengan steroid, dan viskosuplementasi dengan asam hialuronat untuk modifikasi perjalanan penyakit. Dengan pertimbangan ini yang sebaiknya melakukan tindakan, adalah dokter yang telah melalui pendidikan tambahan dalam bidang reumatologi.
1. Steroid (triamsinolone hexacetonide dan methyl prednisolone)
Hanya diberikan jika ada satu atau dua sendi yang mengalami nyeri dan inflamasi yang kurang responsif terhadap pemberian NSAIDs, tak dapat mentolerir NSAIDs atau ada komorbiditas yang merupakan kontra indikasi terhadap pemberian NSAIDs. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar untuk menghindari penyulit yang timbul. Sebagian besar literatur tidak menganjurkan dilakukan penyuntikan lebih dari sekali dalam kurun 3 bulan atau setahun 3 kali terutama untuk sendi besar penyangga tubuh. Dosis untuk sendi besar seperti lutut 40-50 mg/injeksi, sedangkan untuk sendi-sendi kecil biasanya digunakan dosis 10 mg.
2. Asam Hialuronat
Asam Hialuronat juga merupakan salah satu DMOADs, disebut juga sebagai viscosupplement oleh karena salah satu manfaat obat ini adalah da[at memperbaiki viskositas cairan synovial, obat ini diberikan secara intra-artikule. Asam Hialuronat ternyata memegang peranan penting dalam pembentukan matriks tulang rawan melalui agregasi dengan proteoglikan. Di samping itu pada binatang percobaan, asam hialuronat dapat mengurangi inflamasi pada sinovium, menghambat angiogenesis dan khemotaksis sel-sel inflamasi. Penyuntikan asam hialuronat biasanya untuk sendi lutut (paling sering), sendi bahu dan koksa. Diberikan berturut-turut 5 sampai 6 kali dengan interval satu minggu masing-masing 2 sampai 2,5 ml. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar. Kalau tidak dapat timbul berbagai penyulit seperti artritis septik, nekrosis jaringan dan abses steril. Perlu diperhatikan faktor alergi terhadap unsur/bahan dasar asam hialuronat misalnya harus dicari riwayat alergi terhadap telur. Sediaan di Indonesia diantaranya adalah Hyalgan, Adant dan Osflex.
D. Pembedahan
Sebelum diputuskan untuk terapi pembedahan, harus dipertimbangkan terlebih dahulu risiko dan keuntungannya. Pertimbangan dilakukan tindakan operatif bila :
Deformitas menimbulkan gangguan mobilisasi
Nyeri yang tidak dapat teratasi dengan penganan medikamentosa dan rehabilitatif
4. Plan
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, dapat disimpulkan bahwa pasien ini di diagnosis dengan Osteoarthritis Genu Bilateral.
Pengobatan :
Meloxicam 15 mg 1x1
Viopor 3x1
Lansoprazole 30 mg 1x1
Fisioterapi
Pemeriksaan penunjang :
Ro. Genu dextra et sinistra
DR, LED, As.urat
Prognosis
Prognosis dapat dilihat berdasarkan progresivitas penyakit dan pengendalian faktor resiko ataupun faktor-faktor yang dapat memperberat penyakit.
Pendidikan
Edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang diderita pasien. Edukasi mengenai faktor resiko yang dapat memperberat penyakit pasien seperti mengurangi aktifitas berjalan atau berdiri terlalu lama, serta mengurangi berat badan agar beban yang ditopang oleh lutut tidak terlalu bedat. Serta tidak lupa melakukan edukasi kepada pasien mengenai penatalaksaan dan prognosis penyakitnya.
Rujukan
Rujukan diperlukan bila ditemukan adanya tanda-tanda radang seperti efusi genu, dimana dalam hal ini diperlukan efakuasi (aspirasi) cairan efusi ataupun dimana keluhan pasien semakin memberat dimana dibutuhkan terapi ataupun tindakan yang lebih tanjut.
