Definisi American Rheumatism Association (ARA) „sekelompok kondisi heterogen yang menyebabkan timbulnya gejala dan tanda pada lutut yang berhubungan dengan defek integritas kartilgo, dan perubahan pada tulang di bawahnya dan pada batas sendi. Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif pada kartilago sendi dengan perubahan reaktif pada batas-batas sendi, seperti pembentukan osteofit, perubahan tulang subkondral, perubahan sumsum tulang, reaksi fibrous pada sinovium, dan penebalan kapsul sendi. Sendi yang bisa terkena OA adalah sendi-sendi benar („true joint‟ atau diarthrosis), yaitu sendi-sendi yang mempunyai kapsul sendi, membran sinovialis, cairan sinovialis, dan kartilago sendi. Anatomi Sendi lutut terdiri dari sendi tibiofemoral dan patelofemoral yang disusun oleh tulang tibia, femur dan patella. Permukaan distal kondilus medialis dan lateralis femur tidak kongruen dengan permukaan proksimal tibia. Hal ini dikompensasi oleh meniskus medialis dan lateralis yang merupakan jaringan kartilago berbentuk semilunar. Sendi lutut diperkuat ligamentum kolateral medialis, ligamentum kolateral lateralis, ligamentum krusiatum anterior, ligamentum krusiatum posterior, dan otot – otot – otot otot sekitar lutut. Patogenesis OA dapat terjadi berdasarkan 2 mekanisme berikut, yaitu: (1) Beban yang berlebihan pada komponen material kartilago sendi dan tulang subkondral yang normal, sehingga terjadi kerusakan/kegagalan jaringan, dan (2) kualitas komponen material kartilago yang jelek sehingga dengan beban yang normal pun tetap terjadi kerusakan. Perubahan yang terjadi pada OA adalah ketidakrataan rawan sendi disusul ulserasi dan hilangnya rawan sendi sehingga terjadi kontak tulang dengan tulang dalam sendi disusul dengan terbentuknya kista subkondral, osteofit pada tepi tulang, dan reaksi radang pada membrane sinovial. Pembengkakan sendi, penebalan membran sinovial dan kapsul sendi, serta teregangnya ligament menyebabkan ketidakstabilan dan deformitas. Otot di sekitar sendi menjadi lemah karena efusi sinovial dan disuse atrophy pada satu sisi dan spasme otot pada sisi lain. Perubahan biomekanik ini disertai dengan perubahan biokimia dimana terjadi gangguan metabolisme kondrosit, gangguan biokimia matrik akibat terbentuknya enzim metalloproteinase yang memecah proteoglikan dan kolagen.
Diagnosis Diagnosis OA lutut dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Nyeri merupakan keluhan yang paling sering terjadi pada penderita penyakit sendi degeneratif yang menyebabkan penderita datang berobat. Nyeri dipicu oleh pergerakan, dan berkurang dengan istirahat, kecuali pada tahap lanjut, rasa nyeri tetap terasa pada saat tidur. Tahap dini pada umumnya tidak terasa nyeri, oleh karena rawan sendi adalah aneural. Nyeri timbul dari mikrofraktur tulang subkhondral dan inflamasi pada membran sinovium. Struktur artikuler yang sensitif terhadap nyeri adalah kapsul sendi, bantalan lemak sendi, dan tulang subkhondral, sedangkan dari struktur ekstra artikuler adalah ligamen, tendon, dan bursa. Pada tahap lanjut, pada umumnya nyeri disebabkan oleh karena fibrosis kapsuler, kontraktur sendi, dan kelelahan otot. Kekakuan sendi (“stiffness”), sering timbul pagi hari, dan keluhan dapat hilang dalam 15 menit. Kekakuan dapat berubah permanen, yang diduga disebabkan oleh karena terjadinya kerusakan permukaan sendi dan fibrosis kapsul. Edema persendian dapat berasal dari efusi cairan sinovial serta dapat disertai dengan eritema ringan. Pemeriksaan penunjang rutin yang dilakukan untuk evaluasi OA lutut adalah pemeriksaan rontgen konvensional. Gambaran khas pada OA lutut adalah adanya osteofit dan penyempitan celah sendi. Berdasarkan pemeriksaan radiologi, Kellgren & Lawrence menyusun gradasi OA lutut menjadi : Grade 0 : tidak ada OA Grade 1 : sendi dalam batas normal dengan osteofit meragukan Grade 2 : terdapat osteofit yang jelas tetapi tepi celah sendi baik dan tak nampak deformitas tulang. Grade 3: terdapat osteofit dan deformitas ujung tulang dan penyempitan celah sendi. Grade 4: terdapat osteofit dan deformitas ujung tulang dan disertai hilangnya celah sendi.
The American College of Rheumatology menyusun kriteria diagnosis OA lutut idiopatik berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi sebagai berikut : Klinis dan Klinis dan radiologis Klinis laboratorium Nyeri lutut + minimal 5 dari 9 berikut : - umur > 50 tahun - stiffness < 30 menit - krepitasi - nyeri pada tulang - pelebaran tulang - tidak hangat pada perabaan - LED < 40mm/jam - Rheumatoid factor
Nyeri lutut + minimal 1 dari 3 berikut : - umur > 50 tahun - stiffness < 30 menit - krepitasi + osteofit
Nyeri lutut + minimal 3 dari 6 berikut : - umur > 50 tahun - stiffness < 30 menit - krepitasi - nyeri pada tulang - pelebaran tulang - tidak hangat pada perabaan
<1:40 - Cairan sinovial : jernih, viscous,Lekosit <2000/mm3 92% sensitif 91 % sensitive 75%spesifik 86% spesifik
95 % sensitif 69 spesifik
Penatalaksanaan Penatalaksanaan OA lutut terdiri dari terapi farmakologik dan non farmakologik. Terapi farmakologik dapat berupa analgesik baik dari golongan non steroid (NSAID) maupun golongan steroid, dapat diberikan oral maupun injeksi intraartikular. Suplemen glukosamin sulfat dan kondroitin sulfat sebagai bahan dasar tulang rawan sendi juga sering digunakan sebagai terapi OA. Mekanisme kerjanya belum diketahui secara pasti, tetapi dikatakan bermanfaat dalam metabolisme kartilago sendi dan mempunyai efek anti inflamasi. Injeksi intraartikular dengan asam hyaluronat sebagai viscosuplement dikatakan juga dapat memperbaiki kekentalan dan elastisitas cairan sinovial, efek anti inflamasi dan anti nosiseptif, menghambat degradasi enzim kartilago sendi, spons mekanik (absorbsi mediator inflamasi), umpan balik positif untuk sintesis asam hyaluronat endogen, dan merangsang sintesis matriks tulang sendi. Terapi non farmakologis terdiri dari edukasi pada penderita, terapi modalitas, latihan, dan pemberian alat bantu/ortesa. Terapi modalitas bisa berupa terapi panas (Short wave diathermy, micro wave diathermy, ultrasound diathermy), terapi dingin, TENS, dan terapi laser. Pemakaian terapi panas bertujuan mengurangi nyeri, mengurangi spasme otot, mengurangi kekakuan sendi, menambah ekstensibilitas tendon. Kompres dingin pada sendi OA akan menghambat aktivitas kolagenase di dalam sinovium. Kompres dingin juga mengurangi spasme otot. Terapi listrik TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) digunakan untuk mengurangi nyeri melalui kerjanya menaikkan ambang rangsang nyeri. Terapi laser pada dekade terakhir ini mulai populer digunakan pada OA untuk mengurangi nyeri. Ortosis atau alat bantu pada OA lutut diberikan untuk mengurangi beban sendi, menstabilkan sendi, mengurangi gerakan sendi, memelihara sendi pada posisi fungsi maksimal, dan mencegah deformitas. Terapi bedah (arthroscopy, osteotomy, atrhroplasty) diindikasikan pada pasien yang tidak responsif dengan terapi konservatif.
BAB 3 TERAPI LATIHAN PADA PENDERITA OA LUTUT
Latihan merupakan bagian penting dalam manajemen pasien dengan OA lutut. Menurut Minor, tujuan program latihan pada pasien OA adalah: 1. Mengurangi impairmen dan memperbaiki fungsi. Misalnya mengurangi nyeri sendi, meningkatkan kekuatan otot, meningkatkan luas gerak sendi, menormalkan pola jalan, dan memperbaiki kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari. 2. Melindungi sendi dari kerusakan lebih lanjut dengan cara mengurangi stress pada sendi, mengurangi joint forces, dan memperbaiki biomekanik sendi. 3. Mencegah disabilitas dan menurunnya kesehatan yang terjadi sekunder karena inaktivitas dengan meningkatkan level aktifitas fisik sehari-hari dan memperbaiki daya tahan fisik. Program latihan pada pasien OA harus disusun secara individual sesuai keadaan pasien. Pada pasien dengan kelemahan otot yang signifikan dan berkurangnya gerakan sendi, tujuan awal dari latihan adalah mengurangi impairmen, memperbaiki fungsi, dan persiapan untuk aktivitas fisik.Pada pasien OA dengan kekuatan otot dan luas gerak sendi (LGS) yang baik maka program latihan difokuskan pada perlindungan sendi dan general conditioning. Ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan dalam menyusun program latihan untuk penderita OA lutut, yaitu : 1. Derajat penyakit dan alignment sendi Derajat OA bisa mempengaruhi respon penderitanya terhadap latihan. Penelitian Fransen dkk menunjukkan bahwa pasien dengan celah sendi lutut sisi medial yang lebih sempit berespon kurang baik dibandingkan dengan pasien yang celah sendinya lebih lebar. Pada pasien OA dengan genu varus maka akan terjadi peningkatan beban di sisi medial lutut saat jalan cepat. Oleh karena itu perlu dgunakan ortosis misalnya dengan lateral wedge, atau knee brace. Selain itu pada kondisi inflamasi akut atau udema sendi yang signifikan, latihan harus ditunda sampai inflamasi berkurang. 2. Nyeri Nyeri merupakan gejala utama pada pasien OA yang sering menyebabkan pasien membatasi aktivitasnya. Latihan penguatan dapat mengurangi keluhan nyeri pada pasien OA. Pada tahap awal digunakan latihan penguatan otot isometrik karena gerak sendi yang terbatas sehingga tidak menimbulkan nyeri.4 Selain itu sebelum melakukan latihan aerobik harus dilakukan latihan pemanasan muskuloskletal dan kardiovaskular serta latihan fleksibilitas. Latihan dilakukan sebatas gerakan bebas nyeri serta harus menghindari postur dan gerakan yang meningkatkan nyeri dan menibulkan udema. Pasien juga diajari untuk memonitor sendiri latihannya untuk menghindari nyeri dan delayed onset muscle soreness. 3. Usia Usia bukan merupakan kontraindikasi melakukan latihan. Guideline latihan sama bisa diterapkan pada penderita usia lanjut dengan memperhatikan adanya resiko fraktur dan ganguan keseimbangan. 4. Obesitas Obesitas merupakan faktor resiko terjadinya OA. Menurunkan berat badan diketahui menurunkan gejala OA dan resiko terjadinya OA. Program
penurunan berat badan harus termasuk dalam program latihan pasien OA dengan obesitas. Berjalan dengan kecepatan sedang, bersepeda, dan latihan di air merupakan latihan yang aman dan bermanfaat untuk pasien OA lutut dan hip, termasuk pasien yang obesitas/overweight. Osteoartritis (OA) lutut atau istilah awamnya „pengapuran‟ lutut merupakan jenis penyakit sendi terbanyak dijumpai di seluruh dunia dan penyebab nyeri serta kecacatan pada usia lanjut dibandingkan dengan penyakit lain. OA lutut lebih banyak pada wanita setelah usia 50 tahun. Gejala utama OA lutut adalah nyeri setelah sendi digunakan dan hilang setelah istirahat. Terutama nyeri saat berlutut, jongkok, bangkit dari duduk, naik tangga dan mengangkat beban berat. Pada penyakit yang lebih berat nyeri dapat timbul hanya sedikit gerakan atau saat istirahat. Gejala lain adalah kekakuan pada pagi hari yang kurang dari 30 menit. Ada bermacam faktor risiko OA, salah satunya adalah peningkatan berat badan/kegemukan terutama wanita gemuk memiliki risiko 4-5 kali untuk menderita OA lutut dibandingkan wanita kurus. Selama aktivitas sehari-hari sendi lutut mendapat beban 3-7 kali berat badan. Sendi lutut ada 3 ruang/kompartemen yaitu medial, lateral dan patelofemoral. Kompartemen medial 10 kali lebih sering dibandingkan lateral. Pada keadaan normal, kompartemen medial mendapat beban 50% lebih banyak. Kaki yang berbentuk 0 ( genu varus) atau X (genu valgus) biasanya disertai kelemahan ligamen yang berfungsi menstabilkan sendi lutut, bagian yang menerima beban berlebihan dalam beberapa tahun akan berkembang menjadi nyeri, pengerusakan jaringan tulang rawan sendi sehingga terjadi OA lutut. Dalam mendiagnosis OA lutut diperlukan pemeriksaan fisik yaitu nyeri lutut disertai salah satu : usia > 50 tahun/kaku <30menit/ krepitasi( bunyi krek saat digerakan) serta foto rontgenterdapat osteofit/spur. Penatalaksanaan Rehabilitasi Medik Rehabilitasi medik berarti mengembalikan kemampuan fungsi alat organ atau anggota tubuh yang sakit/cedera/penyakit agar dapat berfungsi lagi semaksimal mungkin sehinggaseseorang dapat mandiri kembali. Dahulu tindakan rehabilitasi medik selalu dilakukan setelah pengobatan selesai sehingga hasil yang dicapai tidak maksimal. Untuk mencegah adanya kecacatan sebaiknya perlu upaya rehabilitasi sedini mungkin. Intervensi rehabilitasi medik mempunyai 3 tujuan : pencegahan restorasi pemeliharaan Rehabilitasi medik mencakup penilaian gangguan biomekanik karena berkaitan dengan fungsi sendi serta dampak penyakit dan kecacatan terhadap kemandirian, citra diri, keluarga dan status kerja seseorang serta fungsi seksual.
Modalitas fisik memakai energi fisika seperti termoterapi (panas atau dingin), hidroterapi, elektroterapi (TENS= transcutaneous electrical nerve stimulators dan Interferensial). Terapi panas dalam adalah Ultrasound, MWD(Microwave diathermy) , SWD(Short wave diathermy), ada juga massage. Modalitas fisik dipakai untuk mengatasi nyeri, mengurangi kekakuan dan otot yang kram (spasme) serta memperkuat struktur sekitar sendi untuk menunjang sendi. Pemilihan jenis terapi disesuaikan dengan respons individu dan proses akut/kronik. Yang terpenting adalah LATIHAN, ada berbagai latihan yang diberikan berguna untuk memperbaiki gerak sendi, memperbaiki kekuatan otot dan ketahanan otot dan mengurangi spasme otot. Latihan aerobik yang dianjurkan adalah berenang, jalan kaki dan bersepeda (statik). Ortosis atau alat bantu seperti knee brace/insole dapat mengurangi pembebanan dan memperbaiki biomekanik sendi lutut. Tongkat selain mengurangi pembebanan sendi lutut dapat juga memperbaiki keseimbangan. Edukasi untuk proteksi sendi, konservasi energi dan psikososial serta penurunan berat badan bagi yang mempunyai kelebihan berat badan. Rehabilitasi medik diberikan sesuai tahapan penyakit dan spesifik untuk setiap individu lengkap dan terperinci (=resep) untuk mempertahankan / meningkatkan fungsi sendi dan kebugaran serta kualitas hidup.
