PENDAHULUAN Osteoartritis adalah penyakit kronis yang belum diketahui secara pasti penyebabnya, ditandai dengan kehilangan tulang rawan sendi secara bertahap. Osteoartritis terjadi akibat kondrosit (sel pembentuk proteoglikan dan kolagen pada rawan sendi) gagal dalam memelihara keseimbangan antara degradasi dan sintesis matriks ekstraseluler, sehingga terjadi perubahan diameter dan orientasi serat kolagen yang mengubah biomekanik dari tulang rawan, yang menjadikan tulang rawan sendi kehilangan sifat kompresibilitasnya. Osteoartritis umumnya menyerang penderita berusia lanjut pada sendi-sendi penopang berat badan, terutama sendi lutut, panggul (koksa), lumbal dan servikal. Faktor risiko osteoartritis antara lain umur, jenis kelamin, ras, genetik, kegemukan dan penyakit metabolik, cedera sendi (trauma), pekerjaan. Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling banyak ditemukan di dunia, termasuk di Indonesia. Penyakit ini menyebabkan nyeri dan disabilitas pada penderita sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Di Inggris dan Wales, sekitar 1,3 hingga 1,75 juta orang mengalami simtom osteoartritis. Di Amerika, 1 dari 7 penduduk menderita osteoartritis. Osteoartritis menempati urutan kedua setelah penyakit kardiovaskuler sebagai penyebab ketidakmampuan fisik (seperti berjalan dan menaiki tangga) di dunia barat. Secara keseluruhan, sekitar 10 – 15% orang dewasa lebih dari 60 tahun menderita osteoartritis. Dampak ekonomi, psikologi dan sosial dari osteoartritis sangat besar, tidak hanya untuk penderita, tetapi juga keluarga dan lingkungan. Di Indonesia, osteoartritis merupakan penyakit reumatik yang paling banyak ditemui dibandingkan kasus penyakit reumatik lainnya. Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia (WHO), penduduk yang mengalami gangguan osteoartritis di Indonesia tercatat 8,1% dari total penduduk. Sebanyak 29% di antaranya melakukan pemeriksaan dokter, dan sisanya atau 71% mengonsumsi obat bebas pereda nyeri. 1
1
OSTEOARTRITIS
1. Definisi
Gambar 1. Kiri : Gambar Sendi Lutut Normal. Kanan :gambar sendi lutut yang mengalami osteoartritis. (Sumber : HI – LAB 2008)
Osteoartritis merupakan penyakit sendi degenerative yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena osteoarthritis. Kelainan utama pada osteoartritis adalah kerusakan rawan sendi yang dapat diikuti dengan penebalan tulang subkondral, pertumbuhan osteofit, kerusakan ligamen dan peradangan ringan pada sinovium, sehingga sendi yang bersangkutan membentuk efusi.2
2. Klasifikasi Osteoartritis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, yaitu osteoartritis primer dan osteoartritis sekunder. Osteoartritis primer disebut idiopatik, disebabkan faktor genetik, yaitu adanya abnormalitas kolagen sehingga
2
mudah rusak. Sedangkan osteoartritis sekunder adalah osteoartritis yang didasari kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, mikro dan makro trauma, imobilitas yang terlalu lama serta faktor risiko lainnya, seperti obesitas dan sebagainya.2 Pada osteoartritis primer / generalisata yang pada umumnya bersifat familial, dapat pula menyerang sendi-sendi tangan, terutama sendi interfalang distal (DIP) dan interfalang proksimal (PIP).3
3. Epidemiologi Distribusi osteoarthritis cukup luas di sluruh dunia dan mengenai populasi yang cukup banyak. Di inggris dan Wales, sekitar 1,3 sampai 1,75 juta orang mengalami osteoarthritis. Osteoarthritis menyebabkan disabilitas nomor dua setelah penyakit kardiovaskuler. 4 Di Amerika, 1 dari 7 penduduk menderita osteoartritis. Osteoartritis menempati urutan kedua setelah penyakit kardiovaskuler sebagai penyebab ketidakmampuan fisik (seperti berjalan dan menaiki tangga) di dunia barat. Secara keseluruhan, sekitar 10 – 15% orang dewasa lebih dari 60 tahun menderita osteoartritis.5 Dampak ekonomi, psikologi dan sosial dari osteoartritis sangat besar, tidak hanya untuk penderita, tetapi juga keluarga dan lingkungan. Di Indonesia, osteoartritis merupakan penyakit reumatik yang paling banyak ditemui dibandingkan kasus penyakit reumatik lainnya. Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia (WHO), penduduk yang mengalami gangguan osteoartritis di Indonesia tercatat 8,1% dari total penduduk. 1
4. Faktor Risiko Faktor risiko Osteoartritis antara lain umur, obesitas, trauma, genetik, hormon, jenis kelamin, penyakit otot, lingkungan.
3
a.
Umur Dari semua faktor risiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi, dan beratnya osteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Hal ini disebabkan karena adanya hubungan antara umur dengan penurunan kekuatan kolagen dan proteoglikan pada kartilago sendi. Rata – rata laki – laki mendapat osteoartritis sendi lutut pada umur 59 tahun dengan puncaknya pada usia 55 - 64 tahun, sedang wanita 65,3 tahun dengan puncaknya pada usia 65 – 74 tahun. 1
b.
Jenis kelamin Pada orang tua yang berumur lebih dari 55 tahun, prevalensi terkenanya osteoartritis pada wanita lebih tinggi dari pria. Usia kurang dari 45 tahun osteoartritis lebih sering terjadi pada pria dari wanita.1
c.
Suku bangsa (Ras) Osteoartritis primer dapat menyerang semua ras meskipun terdapat perbedaan prevalensi pola terkenanya sendi pada osteoartritis. Orang kulit putih cenderung lebih sering terkena Osteoartritis dibandingkan dengan orang kulit hitam. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan frekuensi pada kelainan kongenital dan pertumbuhan. 1
d.
Genetik Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis. Adanya mutasi dalam gen prokolagen atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen, proteoglikan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis. 1
e.
Kegemukan dan penyakit metabolik Berat badan yang berlebih ternyata dapat meningkatkan tekanan mekanik pada sendi penahan beban tubuh, dan lebih sering menyebabkan osteoartritis lutut. Kegemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan 4
osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga dengan osteoartritis sendi lain, diduga terdapat factor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut antara lain penyakit jantung koroner, diabetes melitus dan hipertensi.1 f.
Cedera sendi (trauma) Cedera sendi, terutama pada sendi – sendi penumpu berat tubuh seperti sendi pada lutut berkaitan dengan risiko osteoartritis yang lebih tinggi. Trauma lutut yang akut termasuk robekan terhadap ligamentum krusiatum dan meniskus merupakan faktor timbulnya osteoartritis lutut.3
g.
Pekerjaan Penelitian menyebutkan bahwa pekerja yang banyak membebani sendi lutut akan mempunyai risiko terserang osteoartritis lebih besar dibanding yang tidak banyak membebani lutut.4
h.
Olah raga Berat Osteoartritis juga behubungan dengan berbagai olah raga yang membebani lutut dan atau panggul, seperti lari maraton, sepak bola dan sebagainya.3
5. Patogenesis Pada osteoartritis terdapat proses degenerasi, reparasi dan inflamasi yang terjadi dalam jaringan ikat, lapisan rawan, sinovium dan tulang subkondral. Pada saat penyakit aktif, salah satu proses dapat dominan atau beberapa proses terjadi bersama dalam tingkat intensitas yang berbeda. Osteoartritis lutut berhubungan dengan berbagai defisit patofisiologi seperti instabilitas sendi lutut, menurunnya lingkup gerak sendi (LGS) lutut, nyeri lutut sangat kuat berhubungan dengan penurunan kekuatan otot quadriceps yang merupakan stabilisator utama sendi lutut dan sekaligus berfungsi untuk melindungi struktur sendi lutut. Pada penderita usia lanjut kekuatan quadriceps bisa menurun 1/3 nya dibandingkan dengan kekuatan quadriceps 5
pada kelompok usia yang sama yang tidak menderita osteoartritis lutut. Penurunan kekuatan terutama disebabkan oleh atrofi otot tipe II B yang bertanggungjawab
untuk
menghasilkan
tenaga
secara
cepat.
Perubahan – perubahan yang terjadi pada osteoartritis adalah sebagai berikut: a. Degradasi rawan
Perubahan yang mencolok pada osteoartritis biasanya dijumpai di daerah tulang rawan sendi yang mendapatkan beban. Pada stadium awal, tulang rawan lebih tebal daripada normal, tetapi seiring dengan perkembangan osteoartritis permukaan sendi menipis, tulang rawan melunak, integritas permukaan terputus dan terbentuk celah vertikal (fibrilasi). Dapat terbentuk ulkus kartilago dalam yang meluas ke tulang. Dapat timbul daerah perbaikan fibrokartilaginosa, tetapi mutu jaringan perbaikan
lebih
rendah
daripada
kartilago
hialin
asli,
dalam
kemampuannya menahan stres mekanik. Semua kartilago secara metabolis aktif, dan kondrosit melakukan replikasi, membentuk kelompok (klon). Namun, kemudian kartilago menjadi hiposeluler. Proses degradasi yang timbul sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara regenerasi (reparasi) dengan degenerasi rawan sendi melalui beberapa tahap yaitu fibrilasi, pelunakan, perpecahan dan pengelupasan lapisan rawan sendi. Proses ini dapat berlangsung cepat atau lambat. Yang cepat dalam waktu 10 – 15 tahun, sedang yang lambat 20 – 30 tahun. Akhirnya permukaan sendi menjadi botak tanpa lapisan rawan sendi. b.
Osteofit Bersama timbulnya dengan degenerasi rawan, timbul reparasi. Reparasi berupa pembentukan osteofit di tulang subkondral.
c. Sklerosis subkondral
Pada
tulang
subkondral
terjadi
reparasi
berupa
sclerosis
(pemadatan/ penguatan tulang tepat di bawah lapisan rawan yang mulai rusak). 6
d. Sinovitis
Sinovitis adalah inflamasi dari sinovium dan terjadi akibat proses sekunder degenerasi dan fragmentasi. Matriks rawan sendi yang putus terdiri dari kondrosit yang menyimpan proteoglycan yang bersifat immunogenik
dan
dapat
mengaktivasi
leukosit.
Sinovitis
dapat
meningkatkan cairan sendi. Cairan lutut yang mengandung bermacammacam enzim akan tertekan ke dalam celah-celah rawan. Ini mempercepat proses pengerusakan rawan. Pada tahap lanjut terjadi tekanan tinggi dari cairan sendi terhadap permukaan sendi yang botak. Cairan ini akan didesak ke dalam celah-celah tulang subkondral dan akan menimbulkan kantong yang disebut kista subkondral. Osteoarthritis sendiri tidak dapat disembuhkan. Namun, penanganan yang tepat penting untuk membantu mengatasi rasa nyeri, memperbaiki kemampuan bergerak dan beraktivitas, serta menghambat perkembangan osteoarthritis.
e. Manifestasi klinis
Pada umumnya pasien osteoarthritis mengatakan bahwa keluhankeluhannya sudah berlangsung lama tetapi berkembang secara perlahan-lahan a. Nyeri sendi Keluhan ini mrupakan keluha utama yang membawa pasien adatang ke dokter (meskipun sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya). Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri pada osteoarthritis juga dapat berupa penjalaran misalnya pada osteoarthritis servical dan lumbal. Osteoarthritis lumbal yang menimbulkan stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di betis yang biasa disebut claudicatio intermitten b. Hambatan gerak sendi
7
Gangguan ini biasanya makin tambah berat dengan pelan-pelan sejalan dengan makin beratnya penyakit sampai sendi hanya bias digoyangkan dan menjadi kontraktur ambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerak) maupun eksentris (salah satu arah gerak saja) c. Kaku Pada beberapa pasien, kaku sendi dapat timbul setelah imobilisasi (seperti duduk lama atau bahkan setelah bangun tidur) d. Krepitasi Rasa gemeretak (kadang terdengar) pada sendi yang sakit. Dengan bertambah beratnya penyakit, krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gjala ini muncul karena gesekan kedua permkaan tulang endi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi e. Pembengkakan sendi Pembengkakan sendi dapat timbul karena efusi pada sendi yang biasanya tak banyak (< 100 cc). sebab lain karna adanya osteofit yang dapat mengubah permukaan sendi f. Tanda peradangan Tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang meata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada osteoarthritis karena adanya sinovitis. Biasanya tanda tersbut tidak menonjol dan timbul belakangan, sering kali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki g. Deformitas sendi yang permanen Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama, gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan perubahan permukaan sendi
h. Perubahan gaya berjalan Keadaan ini hamper slalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada osteoarthritis lutut sendi 8
paha dan osteoarthritis tulang belakang dengan stenosis spinal serta sendi lain.2
f.
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan radiologis posisi AP dan lateral terlihat gambaran berupa : -
Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban)
-
Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral
-
Kista tulang
-
Osteofit pada tepi sendi
-
Perubahan struktur anatomi sendi.2
g.
Diagnosis Diagnosis osteoarthritis didasarkan pada gambaran klinis dan
radiologis. Gambaran klinis berupa nyeri sendi, hambatan gerak sendi, kaku, krepitasi, pembengkakan sendi, tanda peradangan, deformitas sendi yang permanen,
perubahan
gaya
berjalan.
Gambaran
radiologis
berupa
penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban), peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral, kista tulang, osteofit pada tepi sendi, perubahan struktur anatomi sendi.1
h. Penatalaksanaan
Tujuan dari penatalaksanaan pasien yang mengalami osteoartritis adalah untuk edukasi pasien, pengendalian rasa sakit, memperbaiki fungsi sendi yang terserang dan menghambat penyakit supaya tidak menjadi lebih parah. Penatalaksanaan osteoartritis terdiri dari terapi non obat (edukasi, penurunan berat badan, terapi fisik dan terapi kerja), terapi obat, terapi lokal dan tindakan bedah.2
9
a.
Terapi Non Farmakologis
Edukasi Agar pasien mengetahui seluk beluk penyakitnya, bagaimana menjaga agar penyakitnya tidak bertambah parah serta persendiannya tetap dapat digunakan
Terapi fisik dan rehabilitasi Terapi melatih pasien agar persendiannya tetap dapat digunakan sehingga pasien dapat mandiri dan tidak bergantung pada orang lain. Terapi ini terdiri dari pendinginan, pemanasan dan latihan penggunaan alat bantu. Dalam terapi fisik dan rehabilitasi dianjurkan latihan yang bersifat penguatan otot, memperluas lingkup gerak sendi dan latihan aerobik. Latihan tidak hanya dilakukan pada pasien yang tidak menjalani tindakan bedah, tetapi juga dilakukan pada pasien yang sudah menjalani tindakan bedah, sehingga pasien dapat segera mandiri setelah pembedahan dan mengurangi komplikasi akibat pembedahan
Penurunan berat badan Untuk mengurangi beban pada sendi yang terserang osteoarthritis karena berat badan berlebih merupakan factor yang memperberat osteoarthritis.2
b. Terapi Farmakologis
Analgesic oral non opiat Parasetamol merupakan analgesik pertama yang diberikan pada penderita osteoartritis dengan dosis 1 gram 4 kali sehari, karena cenderung aman dan dapat ditoleransi dengan baik, terutama pada pasien usia tua.
10
Analgesik topical Krim pengurang rasa sakit diaplikasikan pada kulit di atas sendi dapat mengurangi nyeri ringan pada arthritis. Contohnya termasuk capsaicin, salycin, metil salisilat, dan mentol. Saat ini juga ada sebuah lotion anti-inflamasi, diclofenac, dan diclofenac tempel, yang digunakan untuk menghilangkan rasa sakit pada osteoarthritis.
OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) OAINS bekerja dengan cara menghambat jalur siklooksigenase (COX) pada kaskade inflamasi. Terdapat dua macam enzim COX, yaitu COX-1 (bersifat fisiologik, terdapat pada lambung, ginjal dan trombosit) dan COX-2 (berperan pada proses inflamasi). OAINS tradisional bekerja dengan cara menghambat COX-1 dan COX-2, sehingga dapat mengakibatkan perdarahan lambung, gangguan fungsi ginjal, retensi cairan dan hiperkalemia. OAINS yang bersifat inhibitor COX-2 selektif akan memberikan efek gastrointestinal yang lebih kecil dibandingkan penggunaan OAINS yang tradisional.
Chondroprotctive Agent Merupakan obat-obatan yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan (repair) tulang rawan sendi pada pasien osteoartitis. Sebagian pneliti menggolongkan obat-obatan tersebut dalam Slow Acting Anto Osteoarthritis Drugs (SAAODs) atau Disease Modifying Anti Osteoarthritis Drugs (DMAODs). Yang termasuk dalam kelompok obat ini adalah : -
Tetrasiklin dan derivatnya
11
mempunyai kemampuan menghambat enzim MMP. Contohnya adalah doxycycline. Obat ini baru dicoba pada hewan -
asam hialuronat Asam hialuronat disebut juga sebagai viscosupplement karena salah satu manfaatnya adalah memperbaiki viskositas cairan sinovial. Pemberian dilakukan dengan intraartikuler. asam hialuronat memegang peranan penting dalam pembentukan matriks tulang rawan melalui agregasi dengan proteoglikan. Pada binatang percobaan, asam hialuronat dapat mengurangi inflamasi pada sinovium, menghambat angiogenesis dan kemotaksis sel-sel inflamasi
-
kondroitin sulfat Terdapat pada matriks ekstraseluler sekelilin sel. Salah satu jaringan yang mengandung kondroitin sulfat adalah tulang rawan sendi dan zat ini merupakan bagian dari proteoglikan. Tulang rawan sendi terdiri dari 2% sel dan 98% matriks ekstraseluler yang terdiri dari kolagen dan proteoglikan. Kondroitin sulfat bekerja pada pasien osteoartritis dengan mekanisme anti inflamasi, efek metabolik terhadap sintesis hialuronat dan proteoglikan, anti degradatif melalui hambatan proteolitik dan menghambat efek oksigen reaktif.
-
glikosaminoglikan Glikosaminoglikan, dapat menghambat sejumlah enzimyang berperan
dalam
proses
degradasi
tulang
rawan
seperti
hialuronidase, protease, elastase, dan cathepsin B1 in vitro dan juga merangsang sintesis proteoglikan dan asam hialuronat pada kultur jaringan sendi.
12
-
Vitamin-C Vitamin C diteliti mampu menghambat aktivitas lisozim sehingga bermanfaat untuk terapi OA.
-
Superoxide dismutase Superoxida dismutase mempunyai kemampuan menghilangkan superoxidase dan hydroxil radicals. Radikal superoxide tersebut, secara in vitro, mampu merusak asam hialuronat, kolagen dan proteoglikan sedang hydrogen peroxyde dapat merusak kondrosit secara langsung.
Steroid intra-artikuler Kejadian inflamasi kadang dijumpai pada pasien osteoarthritis, oleh karena itu kortikosteroid intra-artikuler telah dipakai dan mampu mengurangi rasa sakit walaupun dalam waktu singkat. Penelitian selanjutnya tidak menunjukkan keuntungan yang nyata pada pasien osteoarthritis, sehingga pemakaiannya masih kontroversial. 2
c. Terapi Bedah Bagi penderita dengan osteoartritis yang sudah parah, maka operasi merupakan tindakan yang efektif. Operasi yang dapat dilakukan antara lain: - Artroplasti: operasi menggantikan sendi yang rusak dengan sendi baru yang terbuat dari bahan metal. -
Arthroscopic debridement dan joint lavage: menggunakan alat kecil yang dimasukan ke dalam rongga sendi untuk membersihkan tulang rawan yang rusak
13
-
Osteotomi: operasi yang dilakukan terhadap salah satu bagian tulang sehingga posisi dan letaknya menjadi lebih baik dan mengurangi rasa nyeri pasien.
Walaupun tindakan operatif dapat menghilangkan nyeri pada sendi osteoartritis, tetapi kadang-kadang fungsi sendi tersebut tidak dapat diperbaiki secara adekuat, sehingga terapi fisik pre dan pasca operatif harus dipersiapkan dengan baik. 2
14
DAFTAR PUSTAKA 1.
Maharani Eka Pratiwi. 2007. Faktor-Faktor Resiko Osteoartritis Lutut (Tesis). Program studi magister epidemiologi program pascasarjana Universitas Diponegoro. Semarang
2.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Jakarta: FKUI
3.
Setiyohadi Bambang. 2003. Osteoartritis Selayang Pandang. Dalam Temu Ilmiah Reumatologi. Jakarta
4.
Wahyuningsih Nur Aini. 2009. Hubungan Obesitas Dengan Osteoartritis Lutut Pada Lansia Di Kelurahan Puncangsawit Kecamatan Jebres Surakarta (Skripsi). Surakarta: FKUSM
15