DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN/KRITERIA HASIL (NOC)DAN INTERVENSI (NIC) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM SI STEM PERNAFASAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ber!"#$ %#&#$ $#'# # e'e!' De*$!! + Ketidakmampuan Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan mempertahankan kebersihan jalan nafas. B###$ K#r#er!! + Dispneu, Penurunan Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan Kelainan suara nafas (rales, wheezing Kesulitan berbi!ara "atuk, tidak efekotif efekotif atau tidak ada #ata melebar Produksi Produksi sputum $elisah Perubahan Perubahan frekuensi frekuensi dan irama nafas F#r-'#r #$ 0er"0$#$ + %ingkungan & merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif'POK, infeksi isiologis & disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obst Obstru ruks ksii jala jalan n nafas nafas & spasm spasme e jala jalan n nafas nafas,, sekr sekres esii tert tertaha ahan, n, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di al)eolus, adanya benda asing di jaln nafas. na fas.
NOC *etela *etelah h diberi diberikan kan asuhan asuhan keper keperawa awatan tan +++++ +++++- jam pasie pasien n #enun #enunjuk jukan an status status pernapa pernapasan san & kepat kepatena enan n jalan jalan napas& napas& )entil )entilasi asi tidak terganggu. terganggu. Dan kemampuan mengotrol mengotrol aspirasi dibuktikan dengan kriteria hasil &
#endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips
#enu #enunj njuk ukka kan n jala jalan n nafas nafas yang yang pate paten n (kli (klien en tidak tidak mera merasa sa ter!ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal
#ampu mengidenti/kasikan dan men!egah faktor yang dapat menjadi penyebab aspirasi
*aturasi O- dalam batas normal
oto thorak dalam batas normal
NIC (INTERVENSI ) 0. 1nsersi dan stabilisasi jalan nafas -. #anajemen jalan nafas 2. *u!tion pernafasan . Pengurangan ke!emasan 3. #anajemen jalan napas buatan 4. Pen!egahan aspirasi 5. isioterapi dada 6. %atihan batuk 7. 8entilasi mekanik Pengakhiran )entilasi mekanik 09. 00. :erapi :erapi oksigen oksigen 0-. Pengaturan posisi 02. #onitor pernafasan 0. ;esusitasi neonatus Pengawasan 03. #embantu )entilasi 04. 05. #onitor :anda 8ital
1. INSERSI DAN STABILISASI JALAN NAFAS Def & #emasukkan atau membantu memasukkan dan menstabilisasi jalan nafas buatan
O >O< < 5. O< 6. Kolao olaora rasi si deng dengan an dokt dokter er untu untuk k mem memil ilih ih nomo nomorr yan yang g ben benar ar dan dan tib tibe e dari pipa >: atau trakeostomi 7. pili pilih h jal jalan an nafa nafas s bua buata tan n dan dan memi memili liki ki )olu )olume me yang yang ting tinggi gi,, tek tekan anan an yang rendah 09. "atas "atasii bahw bahwa a hanya hanya petuga petugas s yang yang memenu memenuhi hi kual kuali/k i/kas asii dan dan kredi kredibel bel yang memasukkan >: atau trakeostommi 00.. 00 Dor Dorong ong dokt dokter er mem memas asuk ukka kan n >: mela melalu luii orof orofar arin inge geal al 0-. "antu "antu memas memasukk ukkan an >: denga dengan n memb membant antu u iintu ntubas basii dan dan menyed menyediak iakan an peralatan yang diperlukan, mengatur posisi pasien, memberi obat sesuai order dan monitor komplikasi pada pasien setelah pemassangan 02. "antu "antu trake trakeost ostomi omi emerg emergens ensii deng dengan an meny menyed ediak iakan an pera peralat latan an yang yang dibutuhkan, memberi pengobatan, memberikan lingkungan yang steril,dan monitor perubahan kondisi pasien 0. @elask @elaskan an kepa kepada da pas pasien ien dan dan kelu keluar arga ga meng mengena enaii pros prosedu edurr intub intubas asii 03.. 03 := >:=tr trak akeo eost stom omii den denga gan n dip diple lest ster er 06. :andai andai posis posisii >t di di bibir bibir atau atau hidung hidung gunak gunakan an uku ukuran ran sent sentime imeter ter di >: >: dan dokumen 07. Pastik astikan an posi posisi si >: >: denga dengan n foto foto thor thorak, ak, pas pastik tikan an kan kanula ulasi si tra trake kea a-A !m diatas !arina
-9. #inima #inimalk lkan an kemu kemungk ngkin inan an >: >: berub berubah ah pos posisi isi atau atau bahk bahkan an ter ter!a !abut but denganmempertahankan denganmempertahankan pipa )entilator diatas kepala, menggunakan kateter yang Beksibel dan dan dapat diputar dan memepertahankan posisi pipa selama mengatur, melakukan suksion dan menyambung atau memisahkan sambungan )entilator.
2. MANEJEMEN JALAN NAFAS De/nisi &#emfasilitasi jalan nafas yang tetap
3. SUCTION PERNAFASAN De/nisi & #emindahkan sekresi pernafasan dengan memberikan kateter su!tion keoasien melalui oral = trakhea
-.Kirimkan sekresi untuk kultur dan tes sensi/tas jika dibutuhkan -3."eri tahukan kepada pasien dan atau keluarga bagaimana untuk su!tion jilka dibutuhkan.
4. PENGURANGAN KECEMASAN Def & #eminimalkan ketakutan, persangkaan, kegelisahan yang berhubungan dengan sumber yang tidak dapat diidenti/kasi untuk mengantisipasi bahaya
5. MANAJEMEN JALAN NAPAS BUATAN De/nisi E mempertahankan tipe endotrakeal dan trakeostomi dan men!egah komplikasi.
"erikan sistem hidrasi yang adekuat melalui pemberian !airan oral maupun intra)ena.
.
Kembangkan balon endotrakeal = trakeostoma menggunakan teknik )olume oklusif minimal.
3.
Pertahankan tekanan pengembangan balon endotrakeal = trakeostoma pada 03 A -9 mmg selama pemakaian )entilasi mekanik dan selama setelah pemberian makanan.
4.
*u!tion sekret orofaring dan sekresi dari atas balon pipa sebelum mengempiskan balon.
5.
#onitor tekanan balon setiap A 6 jam selama ekspirasi menggunakan three'way stop !o!k, jarum suntik terkalibrasi dan manometer merkuri.
6. 7.
Cek tekanan balon segera setelah pemberian anestesi umum. Fbah posisi plester endotrakeal setiap - jam, inspeksi kulit dan mukosa mulut, dan pindahkan pipa endotrakeal ke sisi mulut yang lain.
09. %onggarkan penahan pipa endotrakeal setidaknya sehari sekali dan beri perawatan kulit. 00. : berubah posisi atau bahkan ter!abut denganmempertahankan pipa )entilator diatas kepala, menggunakan kateter yang Beksibel dan dan dapat diputar dan memepertahankan posisi pipa selama mengatur, melakukan suksion dan menyambung atau memisahkan sambungan )entilator. 05. "erikan su!tion endotrakeal. 06. %akukan pengukuran untuk men!egah dekanulasi spontan dengan memberi perekat yang !ukup, memberikan sedasi dan agen pelumas otot serta restrain pada lengan. 07. *ediakan peralatan intubasi tambahan dan ambubag pada tempat
yang siap pakai. -9. "erikan perawatan trakeostomi setiap A 6 jam, bersihkan kanula bagian dalam, bersihkan dan keringkan daerah sekitar stoma dan ganti tali trakeostomi. -0. 1nspeksi kulit sekitar area stoma trakeal dari adanya drainage, kemerahan dan iritasi. --. #empertahankan teknik perawatan trakeostomi.
steril
ketika
melakuklan
su!tion
dan
-2. %indungi trakeostomi dari air. -. "erikan perawatan mulut dan lakukan su!tion ororfaring. -3. ;ekatkan obturator trakeostomi pada kepala tempat tidur. -4. ;ekatkan trakeostomi yang kedua (tipe dan ukuran yang sama pada kepala tempat tidur.
6.PENCEGAHAN ASPIRASI De/nisi & mem!egah = meminimlakan faktor resiko pada pasien dengan resiko aspirasi.
Pertahankan jalan napas.
.
3.
@aga balon trakeal tetap mengembang.
4.
*ediakan alat su!tion.
5.
#akan dalam porsi ke!il.
6.
Cek posisi G$ = gastrostomi sebelum makan.
7.
Cek residu G$ = gastrostomi sebelum pemberian makan.
09. @angan lakukan pemberian jika residu masih banyak. 00. indari bahan yang basah atau bahan yang berat. 0-. "erikan makanan atau !airan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan. 02. Potong makanan menjadi potongan yang ke!il'ke!il. 0. Permintaan obat dalam bentul elipsir. 03.
7.FISIOTERAPI DADA De/nisi & membantu pasien untuk memindahkan sekresi jalan napas dari jalan napas perifer ke jalan napas sentral untuk melonggarkan dan pengisapan.
. 3.
Posisikan segmen paru yang akan dilakukan /sioterapi pada posisi yang lebih tinggi. $unakan bantal untuk menopang posisi pasien. %akukan perfusi dengan menggunakan tangan dengan posisi mangkok dan tepukan pada dinding dada dengan !epat untuk menghasilkan suara yang bergema.
4.
%akukan /brasi dada sebagai kombinasi dari postural drainage.
5.
%akukan nebulisasi ultrasoni!.
6.
%akukan terapi aerosol.
7.
"erikan bronkodilator.
09. "erikan agen mukokinetik. 00. #onitor tipe dan jumlah sputum yang dikeluarkan. 0-. Dorong adanya batuk selama dan setelah postural drainage. 02. #onitor toleransi pasien dengan *aO-, ritme dan ke!epatan respirasi, dan ritme dan ke!epatan jantung dan tingkat kenyamanan.
8. LATIHAN BATUK Defenisi & Fsaha pernafasan dalam oleh pasien dengan !ara penekanan yang tinggi pada intratorakal dan kompresi pada dasar parenkim paru untuk mendorong pengeluaran udara se!ara kuat 80 dan >80=8C0 -. "antu pasien dalam posisi duduk dengan kepala agak Beksi, bahu relaks, dan lutut Beksi 2.
9. VENTILASI MEKANIK De/nisi & Penggunaan alat arti/sial untuk membantu psaien bernafas >P untuk meminimalisasi hipo)entilasi al)eolar. -. %akukan terapi dada. -3. %akukan su!tion bila terdapat suara tambahan dan atau peningkatan
tekanan )entilasi. -4. "erikan intake nutrisi dan !airan yang adekuat. -5. "erikan perawatan mulut yang rutin. -6. #onitor efek )entilator terhadap perubahan oksgenasi & <$D, *aO-, *)O-, :idal akhir CO-, Isr = Ir dan tingkat <'aDO- dan respon subyektif pasien. -7. #onitor tingkat kapasitas )ital, kekuatan inspirasi, #88, >8 untuk kesiapan melepas )entilasi mekanik berdasarkan protokol.
1:.PENGAKHIRAN VENTILASI MEKANIK De/nisi & #embantu pasien bernapas tanpa bantuan )entilator mekanik. 8 untuk kesiapan melepas )entilasi mekanik berdasarkan protokol. -. Pastikan pasien bebas dari infeksi sebelum mengakhiri pemakaian )entilator. 2. #onitor status optimal !airan dan elektrolit. . Kolaborasi dengan anggota kesehatan lain untuk mengoptimalkan status nutrisi pasien, memastikan bahwa 39 dari diet non prtoein sumber kalorinya adalah lemak bukan karbohidrat. 3.
11.TERAPI OKSIGEN De/nisi & memberikan oksigen dan memonitor efekti)itasnya.
12.PENGATURAN POSISI De/nisi & memindahkan pasien atau bagian dari tubuh untuk memberikan rasa nyaman, menurunkan resiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit dan atau mendukung penyembuhan.
%etakkan pada posisi yang terapeutik.
.
3.
1mobilisasi atau menopang bagian tubuh yang sakit.
4.
:inggikan bagian tubuh yang sakit.
5.
indari meletakkan bagian tubuh yang diamputasi pada posisi Beksi.
6.
7.
"erika dukungan pada daerah yang mengalami edema (meletakkan bantal dibawah bantal atau s!rotum.
09.
00.
0-.
"erikan dukungan untuk menopang leher.
02.
"erikan penahan kaki pada tempat tidur.
0.
$unakan teknik %og ;oll untuk memindahkan pasien.
03.
04.
05. :inggikan lengan -9 derajat atau lebih untuk memperbaiki )enous return. 06.
*angga punggung.
07. jelaskan pada pasien bagaimana postur yang baik dan posisi yang baik ketika melakukan akti)itas. -9.
#onitor alat traksi.
-0.
#onitor posisi dan integritas traksi.
--.
:inggikan posisi kepala tempat tidur.
-2.
#iringkan posisi pasien atas indikasi kondisi kulit.
-.
#iringkan pasien yang imobilisasi setiap - jam.
-3.
$unakan peralatan untuk menyangga lengan.
-4.
%etakkan obyek yang sering digunakan dekat dengan pasien.
-5. %etakkan alat pengatur posisi tempat tidur dekat dengan psien (dalam jangkauan. -6.
%etakkan alat pemanggil dekat dengan pasien.
13.MONITOR PERNAFASAN De/nisi & #engumpulkan dan menganalisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pertukaran gas
#onitor kelelahan otot diagfragma
7.
dan adanya suara nafas tambahan 09.:entukan perlunya suksion dengan mengauskultasi suara nafas 00.8, dan >8=8C 02.#onitor peningkatan kegelisahan, ke!emasan dan kelaparan udara 0.Catat perubahan *aO-,*)O- dan tidal akhie CO- dan perubahan <$D 03.#onitor kemampuan pasien untuk batuk 04.Catat permulaan batuk, karakyeristik dabn durasi 05.#onitor sekresi pernafasan 06.#monitor dispnea dan kejadian yang meningkatkan serta menurunkannya 07.#onitor perubahan suara setiap jam pada pasien dengan luka bakar di daerah wajah -9.#onitor adanya krepitus -0.#onitor hasil foto thorak --."uka jalan nafas, gunakan tehnik !hin lift atau jaw trust -2.%etakkan pasien pada posisi miring, untuk men!egah aspirasi, log roll jika di!urigai aspirsi !er)ikal -."erikan resusitasi -3."erikan terapi respirasi (mis E nebulizer
14. RESUSITASI NEONATUS De/nisi & #en!atat keadaan darurat untuk membantu adaptasi bayi baru lahir kekehidupan ektra uteri
15. PENGAWASAN De/nisi & #embantu dan meningkatkan interpretasi a!eMuesin, intepretasi dan pembuatan data pasien untuk pengambilan keputusan klinik
16. MEMBANTU VENTILASI De/nisi & #eningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal dengan pertukaran O- dan CO- yang optimal dalam paru
7.
17. MONITOR TANDA VITAL De/onisi & #engumpulkan dan menganalisa data kardio)askuler, pernafasan dan temperatur tubuh untuk mengetahui men!egah komplikasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN + 2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF . De*$!! +
inspirasi dan=atau ekspirasi yang tidak memberi )entilasi yang adekuat B###$ K#r#er!! + •
Perubahan kedalaman pernapasan Perubahan ekskursi dada
•
#engambil posisi tiga titik
•
"radipnea
•
Penurunan tekanan ekspirasi
•
Penurunan tekanan inspirasi
•
•
Penurunan )entilasi semenit Dispnea Peningkatan diameter anterior'posterior Pernapasan !uping hidung
•
Ortopnea
•
ase ekspirasi memanjang
•
Pernapasan bibir
• • •
•
• •
:akipnea Penggunaan otot aksesorious untuk bernapas Penurunan kapasitas )ital
F#r-'#r #$ 0er"0$#$ + •
•
Deformitas tulang
•
Deformitas dinding dada
•
Keletihan
•
iper)entilasi
•
*indrom hipo)entilasi
•
•
$angguan mus!uloskeletal Kerusakan neurologis 1maturitas neurologis Disfungsi neuromus!ular
•
Obesitas
•
Gyeri
• • •
• •
Keletihan otot pernapasan Cedera medulla spinalis
NOC :ujuan =Kriteria hasil (GOC *etelah diberikan asuhan keperawatan +++++- jam pasien #enunjukan 0. *tatus pernafasan & Kepatenan jalan nafas -. *tatus pernafasan & )entilasi lan!ar 2. *tatus tanda'tanda )ital dalam batas normal
Dibuktikan dengan kriteria hasil &
#endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak
ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips
#enunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa ter!ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal
rekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas normal
:idak menggunakan otot'otot bantu pernapasan
:anda tanda )ital dalam rentang normal
NIC (INTERVENSI ) 1. Manajemen jalan napas 2. Penurunan ansietas (kecemasan) 3. Terapi oksigen 4. Relaksasi otot secara progresif 5. Pemantauan respirasi 6. antuan !entilasi ". Pemantauan tan#a$tan#a !ital
RELAKSASI OTOT SECARA PROGRESIF
Defnisi & Memu#a%kan ketegangan #an pelepasan otot$otot secara &erturut$turut
ketika mera'at ke &er&agai macam aki&at pa#a sensasi
A!;!# 1.
Memili% ketenangan #an kea#aan ang naman.
2.
Mena%an penca%aaan.
3.
m&il tin#akan pencega%an untuk mencega% gangguan.
4.
Menempatkan pasien #i kursi å* atau apapun ang mem&uat naman.
5.
jarkan pasien memakai pakaian ang naman* pakaian ti#ak ter&atas.
6.
Meneliti peningkatan tekanan intrakarnial* kerapu%an kapiler* kecen#erungan pen#ara%an* &er&agai kesulitan &er%u&ungan #engan jantung akut kesulitan #engan %ipertensi* atau kea#aan ang lain #i mana kekuatan otot mungkin meng%asilkan luka$luka+kerugian fisiologis le&i% &esar* #an memo#ifikasi teknik itu* #engan tepat.
".
jarkan pasien lati%an relaksasi ra%ang.
,.
iarkan pasien menegangkan* selama 5 sampai 1- #etik* setiap , sampai 16 kelompok otot &esar.
.
Tegangkan otot$otot kaki untuk ti#ak le&i% panjang #ari pa#a 5 #etik untuk meng%in#ari kekejangan.
1-.
jarkan pasien untuk fokus pa#a sensasi #i otot$otot ketika mereka #itegangkan.
11.
jarkan pasien untuk fokus pa#a sensasi #i otot$otot ketika mereka #ilema%kan.
12.
Periksa pa#a 'aktu tertentu #engan pasien untuk menjamin &a%'a kelompok otot #ilema%kan.
13.
/0inkan pasien menegangkan otot lagi* jika ti#ak mengalami relaksasi.
14.
Monitor
in#ikator$in#ikator
keti#akrelaksasian*
seperti
gerakan*sulit
&ernafas* &er&icara #an &atuk. 15.
jarkan pasien untuk nafas #alam #an &iarkan nafas perla%an$la%an #an tegangan keluar.
16.
Menim&ulkan relaksasi pri&a#i cakap cepat ang menolong pasien untuk fokus #an merasakan kenamanan.
1".
k%iri pem&a%asan relaksasi secara &erangsur$angsur.
1,.
Mene#iakan 'aktu &agi pasien untuk mengekspresikan perasaan mengenai tin#akan.
1.
Menganjurkan pasien untuk lati%an antara pem&a%asan tetap #engan pera'at.
DIAGNOSA KEPERAWATAN 3 KERUSAKAN PERTUKARAN GAS . De*$!! +
Kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan atau karbondioksida di membrane kapiler al)eolar B###$ K#r#er!! +
$angguan penglihatan Penurunan karbondioksida :akikardia iperkapnia $elisah *omnolen 1ritabilitas ipoksia "ingung Dispnea
F#r-'#r #$ 0er"0$#$ + Ketidakseimbangan perfusi )entilasi Pertukaran membran kapiler al)eolar
NOC :ujuan =Kriteria hasil (GOC *etelah diberikan asuhan keperawatan +++++- jam pasien #enunjukan 0. Keseimbangan asam=basa dan elektrolit -. *tatus pernafasan & pertukaran gas baik=tidak terganggu 2. *tatus pernafasan & )entilasi lan!ar . Perfusi jaringan & paru baik 3. *tatus tanda'tanda )ital dalam batas normal Dibuktikan dengan kriteria hasil &
#endemonstrasikan peningkatan )entilasi dan oksigenasi yang adekuat
#emelihara kebersihan paru parudan bebas dari tanda tanda distress Pernafasan
#endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips :anda tanda )ital dalam rentang normal <$D dalam batas normal *tatus neurologis dalam batas normal
NIC (INTERVENSI ) 0. #anajemen asam basa -. #anajemen asam basa & asidosis metabolik 2. #anajemen asam basa & alkalosis metabolik . #anajemen asam basa & asidosis respiratorik 3. #anajemen asam basa & alakalosis respiratorik 4. #onitoring asam basa 5. #anajemen jalan nafas 6. "edside laboratory testing 7. Peningkatan batuk 09.
Peningkatan latihan
00.
Penanganan intrapartal & kelahiran beresiko tinggi
0-.
1nterpretasi data laboratorium
02.
:erapi oksigen
0.
Perawatan post anestesi
03.
#onitoring pernafasan
04.
;esusitasi & neonatus
05.
#onitor tanda'tanda )ital
M#$#%e
2.M#$#%e
Peningkatan keseimbangan asam basa dan pen!egahan komplikasi dari hasil kadar CO 2 lebih rendah dari yang diharapkan
N A!;!# 0 *iapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum - #onitor gas darah arteri untuk penurunan kadar P 2 Pertahankan kepatenan akses 18 #onitor intake dan output 3 Posisikan pasien untuk memudahkan )entilasi 4 #onitor oksigenasi jaringan ( misal PaO -, *aO-, dan kadar hemoglobin dan kardiak output 5 #onitor keseimbangan elektrolit sehubungan dengan asidosis metabolik (misal hiponatremia, hiper atau hipokalemia, hipokalsemia, hipopospatemia, dan hipomagnesemia 6 :urunkan penggunaan oksigen (untuk meningkatkan kenyamanan, kontrol demam, dan penurunan ke!emasan 7 #onitor hilangnya bi!arbonat melalui saluran !erna (misal& diare, /stula pankreas, /stula usus halus, dan saluran ileus 0 #onitor penurunan bikarbonat dari terlalu banyak asam yang tidak 9 mudah menguap (misal pada kondisi gagal ginjal, ketoasidosis diabetik, hipoksia jaringan, dan kelaparan 0 "erikan pengobatan basa (misal sodium bi!arbonat tergantung hasil 0 analisa gas darah 0 indari pemberian pengobatan yang menyebabkan kadar CO 2 rendah - (misal klorida yang mengandung !airan dan pertukaran anion 0 indari komplikasi dari pemberian GaCO 2 yang terlalu banyak (misal 2 alkalosis metabolik, hipernatremia, kelebihan )olume, penurunan oksigen, penurunan kontraktilitas jantung, dan peningkatan produksi asam laktat 0 "eikan !airan sesuai order 0 "erikan insulin dan hidrasi !airan (isotonik dan hipotonik untuk 3 ketoasidosis metabolik 0 *iapkan pasien untuk dialysis (bantu dengan penempatan kateter untuk 4 dialisis 0 "antu dengan dialisis (misal hemodialisis atau dialisis peritoneum 5 0 %akukan pen!egahan kejang 6 0 "antu kebersihan mulut se!ara teratur 7 - Pertahankan tirah baring sesuai indikasi 9 - #onitor manifestasi susunan syaraf pusat dari asidosis metabolik (sakit 0 kepala, kejang, koma, rasa kantuk - #onitor menifestasi kardiopulmonar dari asidosis metabolik (misal - hipotensi, hipoksia, aritmia, dan nafas Kussmaul - #onitor manifestasi saluran !erna pada asidosis metabolik (anoreksia, 2 mual, muntah - "erikan tindakan kenyamanan sehubungan dengan efek saluran !erna dari asidosis metabolik -
3. M#$#%e
#eningkatkan keseimbangan asam basa dan men!egah komplikasi dari kadar CO 2 yang lebih tinggi N A!;!# 0 *iapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum - #onitor hasil analisa gas darah untuk peningkatan P 2 #onitor intake dan output #onitor oksigenasi jaringan ( misal PaO -, *aO-, dan kadar hemoglobin dan !ardia! output 3 indari pemberian substansi basa (misal sodium bi!arbonat dan per oral dan nasogastri! antasid 4 Pertahankan kepatenan akses 18 5 #onitor keseimbangan elektrolit dihubungkan dengan alkalosis metabolik (hipokalemia, hiperkalsemia, dan hipokloremia 6 #onitor kelebihan bikarbonat (hiperaldosteron, kelebihan glukokortikoid, penyalahgunaan li!ori!e 7 #onitor kehilangan asam melalui ginjal (terapi diuretik 09 #onitor kehilangan asam melalui saluran !erna (melalui muntah, suksion, dan tinggi klorida pada diare 00 #elarutkan asam (isotonik hidroklorida atau arginine hidrokloride 0- "erikan antagonis - reseptor (misal ranitidine dan !imetidine untuk menghambat pengeluaran asam lambung 02 "erikan !arboni! anhidrase A menghambat diuretik (misal a!etazolamide dan metazolamide untuk meningkatkan ekskresi bi!arbonat 0 "erikan klorida untuk mengganti kekurangan anion (misal ammonium klorida atau arginin hidro!hlori! normal saline 03 "erikan potasium klorida se!ara 18 sampai hipokalemia terkoreksi 04 "erikan potasium diureti! (misal *pironola!ton=
4. M#$#%e!r#r! Defnisi &
#eningkatkan keseimbangan asam basa dan men!egah komplikasi dari kadar PCO - yang lebih tinggi dari normal N A!;!# 0 *iapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum - #onitor hasil analisa gas darah untuk penurunan P 2 #onitor adanya indikasi asidosis respiratorik yang kronis (barrel !hest, kuku Clubbing, nafas !uping hidung, dan penggunaan otot nafas tambahan #onitor oksigenasi jaringan ( misal PaO -, *aO-, dan kadar hemoglobin dan !ardia! output 3 #onitor tanda kegagalan pernafasan (misal penurunan PaO -, peningkatan kadar PaCO -, dan kelelahan otot pernafasan 4 Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi A )entilasi (pronasi, semifowler, good lung down=sesuai posisi paru yang baik 5 Pertahankan bersihan jalan nafas (dengan suksion, berikan jalan nafas buatan, /sioterapi dada, dan nafas dalam diikuti batuk 6 #onitor pola pernafasan 7 #onitor kerja pernafasan (rata'rata pernafasan, denyut jantung, penggunaan otot tambahan dan keringat berlebih 09 #onitor tekanan pun!ak jalan nafas (untuk bersihan jalan nafas, tanda' tanda pneumothoraks, sumbatan jalan nafas, malposisi jalan nafas 00 asilitasi )entilasi yang adekuat untuk men!egah atau merawat asidosis respiratorik (posisi pasien tegak lurus, pertahankan jalan nafas, dan monitor pengaturan )entilator 0- "erikan terapi oksigen 02 "erikan dukungan )entilasi mekanik 0 "erikan diit rendah karbohidrat dan tinggi lemak (diit perawatan paru untuk menurunkan produksi CO - jika diindikasikan 03 "antu oral hygiene 04 #onitor fungsi gastrointestinal dan adanya distensi untuk men!egah pergerakan diafragma 05
5. M#$#%e!r#r! Defnisi &
#eningkatkan keseimbangan asam basa dan men!egah komplikasi dari kadar PCO - yang lebih rendah dari normal N A!;!# 0 *iapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum - #onitor hasil analisa gas darah untuk peningkatan P 2 Pertahankan kepatenan akses 18 #onitor intake dan output 3 Pertahankan kepatenan jalan nafas 4 #onitor hiper)entilasi pada alkalosis respiratorik (hipoksemia, injury sistem syaraf otak,, status hipermetabolik, distensi $1, nyeri, dan stress 5 #onitor pola pernafasan 6 #onitor indikasi kegagalan respiratorik (PaO - rendah, kelelahan otot pernafasan, *aO - rendah 7 #onitor hipopospatemia berhubungan dengan alkalosis respiratorik 09 #onitor manifestasi neurologi dan neuromuskular dari alkalosis respiratorik (parestesi, tetani, dan kejang 00 #onitor manifestasi kardiopulmonar dari alkalosis respiratorik (aritmia, penurunan !urah jantung, dan hiper)entilasi 0- "erikan terapi oksigen 02 "erikan dukungan )entilasi mekanik 0 :urunkan konsumsi oksigen untuk mengurangi hiper)entilasi (peningkatan kenyamanan, kontrol demam, dan penurunan ke!emasan 03 :ingkatkan waktu istirahat yang adekuat (79 menit untuk tidur nyenyak, atur waktu pemberian perawatan, batasi kunjungan, dan koordinasikan waktu konsultasi 04 "erikan sedatif, penurun nyeri, agen penghambat neuromuskular (hanya jika pasien menggunakan )entilasi mekanik 05 "antu turunkan stres 06 #onitor pengaturan )entilasi mekanik untuk )entilasi jangka lama (misal & rata'rata, mode, dan )olume tidal 07 "antu oral hygiene -9 :ingkatkan orientasi -0 %ibatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan alkalosis respiratorik -- "atasi waktu kunjungan disesuaikan dengan jadwal yang ada untuk menyediakan waktu yang adekuat untuk istirahat pasien untuk menurunkan masalah respirasi
6. M$!r!$ ##< 0## Defnisi &
#engumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan asam basa N A!;!# 0 2 3 4 5 6 7 09 00
0-
02 0 03
04
05 06 07
-9 -0 --2 - -3
-4
-5 -6 -7 29
M=% sebagai tanda peningkatan produksi atau penurunan ekskresi asam #onitor tanda dan gejala kekurangan CO 2 dan asidosis metabolik & nafas Kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anoreksia, koma, P urine J 4, kadar CO2 plasma J -- m>M=%, P plasma J 5,23, "> J '- m>M=%, hiperkalemia, dan de/sit CO #onitor penyebab kekurangan CO 2 seperti diare, gagal ginjal, hipoksia jaringan, asidosis laktat, ketoasidosis diabetik, malnutrisi, dan kelebihan salisilat "erikan agen CO 2 oral dan parenteral "erikan insulin dan potasium untuk mengatasi ketoasidosis diabetik sesuai resep dokter #onitor tanda dan gejala kelebihan CO 2 dan alkalosis metabolik & kesemutan di ekstremitas, hipertonik otot, bradikardi, tetani, kadar P urin L 5, kadar CO2 plasma L -4 m>M=%, kadar P plasma L 5,3, "> L - m>M=%, hipokalemia, retensi CO #onitor penyebab kelebihan CO 2, seperti muntah, suksion lambung, hiperaldosteron, terapi diuretik, hipokloremia, kelebihan masukan makanan atau obat yang mengandung CO 2 1nformasikan kepada pasien untuk menghindari pengobatan yang banyak mengandung CO2 "erikan agen farmakologi untuk menggantikan klorida #onitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan alkalosis respiratori, banyak nafas panjang dan menguap, tetani, parestesi, palpitasi, kesemutan, rasa mengantuk, penglihatan kabur, berkeringat banyak, mulut kering, kejang, kadar P L 5,3, PaCO- J 23 mmg, hiperkloremia, dan de/sit kadar CO 2 #onitor penyebab kekurangan asam karbonat dan hiper)entilasi seperti nyeri, lesi pada otak, demam, dan )entilasi mekanik :enangkan pasien untuk menurunkan hiper)entilasi "erikan pengobatan nyeri %akukan perawatan demam "erikan !airan klorida melalui parenteral untuk menurunkan CO 2 dengan mengoreksi penyebab alkalosis respiratorik #onitor tanda gejala kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik & tremor pada tangan dengan lengan ekstensi, bingung, penurunan kesadaran sampai koma, pusing, mual, muntah, takikardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, kadar P J 5,23, kadar PaCO - L 3 mmg, hipokloremia, kelebihan CO 2 #onitor penyebab kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik seperti obstruksi jalan nafas, depresi )entilasi, depresi susunan saraf pusat, penyakit neurologi, penyakit paru kronik, penyakit muskuloskeletal, trauma dada, infeksi, gagal jantung, dan obat pendepresi pernafasan "erikan dukungan )entilasi dan kepatenan jalan nafas pada asidosis respiratori dan untuk meningkatkan kadar PaCO "erikan terapi oksigen "erikan agen mikrobial dan bronkodilator "erikan terapi oksigen aliran rendah dan monitor CO - narkosis pada kasus hiperkapnea kronis
7. M#$#%e
N 0 2 3 4 5 6 7 09 00 002 0 03 04 05 06
asilitasi kepatenan jalan nafas A!;!# "uka jalan nafas, gunakan teknik teknik Chin Lift dan Jaw Thrust Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi 1denti/kasi kebutuhan aktual=potensial pasien terhadap alat bantu pernafasan Pasang jalan nafas buatan melalui oral atau nasofaringeal, sesuai kebutuhan Keluarkan sekret dengan batuk atau suksion
8. Be=!=e L#0r#r e!$ + Defnisi &
#enampilkan hasil tes laboratorium di samping tempat tidur atau dititik perawatan+.performan!e of laboratory tests at the bedside or point of !are N A!;!# 0 Peroleh latihan atau orientasi yang adekuat sebelum melakukan tes - Partisipasi dalam tes buta warna sesuai yang dibutuhkan 2 Partisipasi dalam program pemeriksaan yang e/sien 1kuti prosedur dalam pengumpulan spesimen 3 "eri label pada spesimen agar tidak ter!ampur dengan sampel yang lain 4 $unakan spesimen yang tepat untuk bedside test 5 %akukan pemeriksaan bedside dalam pengumpulan spesimen tepat pada !ara dan waktunya 6 $unakan pen!egahan uni)ersal ketika mengambil spesimen dengan tangan 7 :empat reagen disesuaikan dengan petunjuk pabrik yang dianjurkan 09 Cek tanggal kadaluwarsa dari setiap reagen yang digunakan 00 1kuti prosedur pabrik untuk kaliberasi instrumen 0- Dokumentasikan kaliberasi instrumen 02 Cek kontrol kualitas sesuai dengan rekomendasi dari pabrik 0 %akukan tes sesuai petunjuk dan prosedur dari pabrik 03 Pastikan melakukan tes pada waktu yang tepat sesuai petunjuk 04 Dokumentasikan hasil tes sesuai prosedur 05 %aporkan hasil yang abnormal dan kritis kepada dokter 06 Pertahankan kebersihan instrumen sesuai pedoman dari pabrik 07 Dokumentasikan kebersihan dan pemeliharaan alat -9 %aporkan hasil tes kepada pasien
9. Pe$!$##$ 0# Defnisi &
Fsaha pernafasan dalam oleh pasien dengan !ara penekanan yang tinggi pada intratorakal dan kompresi pada dasar parenkim paru untuk mendorong pengeluaran udara se!ara kuat N A!;!# 0 #onitor hasil tes fungsi paru, kapasitas )ital utama, kekuatan maksimal inspirasi, kekuatan )olume ekspirasi dalam 0 detik (>80 dan >80=8C0 - "antu pasien dalam posisi duduk dengan kepala agak Beksi, bahu relaks, dan lutut Beksi 2
1:. Pe$!$##$ &#!"#$ Defnisi &
asilitasi latihan /sik yang teratur untuk peningkatan kesehatan A!;!#
N 0 Kaji keyakinan kesehatan pasien tentang latihan /sik -
3 0 "erikan pujian untuk meningkatkan moti)asi pasien 4 0 #onitor respon pasien selam program latihan 5 0 "erikan umpan balik positif atas usaha pasien 6
11. Per#?##$ !$r#>#r#& + 0ere! !$! Defnisi &
#embantu kelahiran janin per)aginam, multipel, atau malposisi A!;!#
N 0 1nformasikan kepada pasien tentang tambahan prosedur dan personel untuk mengantisipasi selama proses kelahiran - Komunikasikan perubahan pada ibu dan status janin kepada praktisi primer 2 *iapkan peralatan yang sesuai, termasuk alat monitor janin, ultrasound, alat anestesi, resusitasi neonatus, for!eps, dan penghangat bayi. *iapkan tenaga tambahan untuk membantu kelahiran (misal ahli neurologis, perawat ruang intensif bayi, dan ahli anestesi 3 "antu pemakaian baju dan sarung tangan steril bagi tim obstetri 4 %anjutkan inter)ensi untuk monitor janin se!ara elektronik selama proses kelahiran 5
12. I$er>re#! =## �r#r!< Defnisi &
13. Ter#>! O!e$ Defnisi &
N 0 2 3 4 5 6 7 0 9 0 0 0 0 2 0 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 9 0 2
Pemberian oksigen dan monitoring keefektifnnya A!;!#
"ersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea "atasi merokok Pertahankan kepatenan jalan nafas
14. Per#?##$ P A$ee! Defnisi &
#onitoring dan manajemen pasien yang mendapatkan anestesi regional atau general N A!;!# 0 "erikan oksigen - #onitor oksigenasi 2 "antu )entilasi #onitor kualitas dan jumlah respirasi 3
15. M$!r!$ >er$#'##$ Defnisi &
#engumpulkan dan menganalisa data pasien dan kepatenan jalan nafas serta keadekuatan pertukaran gas N A!;!# 0 #onitor rata'rata, ritme, kedalaman, dan usaha pernafasan - Catat adanya pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, dan retraksi otot interkosta dan supra!la)i!ular 2 #onitor suara pernafasan yang mengganggu, seperti suara mendengkur #onitor pola nafas & bradipnea, takipnea, hiper)entilasi, pernafasan Kussmaul, pernafasan Cheyne *tokes, apneaa, "iot, dan pola ataksik 3 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 4 Perkusi dada anterior dan posterior dari apeks sampai bawah 5 Catat lokasi trakea 6 #onitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksal 7 80(kekuatan )olume ekspirasi dalam satu detik, dan >80 .= 8C0 0 #onitor peningkatan kegelisahan, ke!emasan, dan air hunger 2 0 Catat perubahan dalam *aO-, *)O-, akhir tidal CO-, dan perubahan nilai analisa gas darah 0 #onitor kemampuan pasien untuk batuk dengan efektif 3 0 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk 4 0 #onitor sekret pernafasan pasien 5 0 #onitor adanya dispnea dan kejadian yang meningkatkan dan 6 memperburuk keadaan pasien 0 #onitor adanya suara serak dan perubahan suara setiap jam pada 7 pasien - #onitor adanya krepitus 9 - #onitor hasil pemeriksaan sinar 0 - "uka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust - Posisikan pasien tidur menyamping untuk men!egah aspirasi 2 - %akukan usaha resusitasi - "erikan perawatan terapi respirasi (misal nebulizer jika dibutuhkan 3
16. Re!#! + Ne$# Defnisi &
#emberikan tindakan emergen!y untuk mendukung adaptasi bayi baru lahir pada kehidupan di luar rahim N A!;!# 0 *iapkan peralatan resusitasi sebelum kelahiran - :es kantong resusitasi, su!tion, dan aliran oksigen untuk memastikan berfungsi baik 2 $unakan laringoskopi untuk melihat trakea dan melakukan su!tion !airan mekonium 1ntubasi menggunakan pipa endotrakheal untuk mengambil mekonium dari jalan nafas bawah 3 %akukan reintubasi dan su!tion sampai bersih dari mekonium 4 $unakan su!tion mekanik untuk mengambil mekonium dari jalan nafas bagian bawah 5 Keringkan dengan selimut hangat untuk mengambil !airan amnion, untuk mengurangi kehilangan panas, dan untuk memberikan stimulasi 6 Posisikan bayi telungkup dengan leher diekstensikan untuk membuka jalan nafas 7 "erikan selimut gulung dibawah bahu untuk membantu dengan posisi yang benar 0 *uksion sekret dari hidung dan mulut 9 0 "erikan stimulasi taktil dengan pemijatan atau pemijatan pada 0 punggung bayi 0 #onitor respirasi 0 #onitor denyut inadi 2 0 "erikan )entilasi bertekanan positif saat apnea 0 $unakan oksigen 099 pada 3 atau 6 liter untuk mengisi kantong 3 resusitasi 0
2 9 2 0 2 2 2 2 2 3
#asukkan kateter orogastri! jika )entilasi diberikan lebih dari - menit *iapkan pengobatan jika perlu (misal antagonis narkotik, sodium bi!arbonat "erikan pengobatan sesuai program Dokumentasikan waktu dan respon bayi selama proses resusitasi "erikan penjelasan kepada orang tua bayi "antu bayi pindah ruangan jika sudah memungkinkan
