BAB I PENDAHULUAN Lintasan penglihatan bagian anterior sangat rentan terhadap kerusakan akibat toksin. Gangguan ini cenderung diklasifikasikan ke dalam kelompok neuropati optik toksik. Neuropati optik toksik merupakan sindrom yang ditandai ditandai oleh kerusakan papillomakular bundle, defek penglihatan skotoma sentral atau cecosentral dan defisit pada penglihatan warna. Walaupun Walaupun gejala yang ditemukan dikelompokkan ke dalam neuropati optik, lesi primer bisa saja ditemukan pada retina, kiasma, atau bahkan traktus optik. Insiden neuropati optik bisa terjadi pada laki-laki atau perempuan, semua ras, dan dapat mengenai semua umur.,!," #ngka morbiditas dari neuropati optik toksik tergantung pada faktor risiko, etiologi penyebab, dan lamanya gejala sebelum dilakukan terapi. Neuropati Neuropati optik toksik biasanya dihubungkan dengan eksposure eksposure dari $at toksik yang yang diperoleh di tempat kerja, konsumsi konsumsi $at atau makanan yang mengandung toksin, atau akibat penggunaan obat-obatan sitemik. Gangguan ini tidak mempunyai predileksi ras. %emua %emua ras dapat mengalami neuropati optik optik toksik serta ditemukan seimbang antara laki-laki dan perempuan, dan dapat mengenai semua umur.," &iagnosis neuropati optik dibuat dengan mempertimbangkan diagnosis banding berbagai kemungkinan etiologi termasuk herediter, imflamasi, infiltratif, iskemik, demielinasi 'neuritis optik(, toksik, dan kompresif. )ada umumnya gambaran ner*us optik 'normal, edema, atau pucat( tidak spesifik dan tidak dapat membedakan berbagai kemungkinan etiologi neuropati optik.
!,+
ntuk memastikan diagnosis dan penyebab adanya suatu neuropati optik toksik, maka pada setiap penderita yang datang ke poliklinik harus diperiksa diperiksa secara lengkap mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan tes diagnostik diagnostik untuk menentukan adanya disfungsi ner*us ner*us optik, sehingga sehingga dapat ditentukan kausa penyebabnya. penyebabnya. , &alam tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai anatomi dan fisiologi ner*us optik, patofisiologi neuropati optik toksik, etiologi yang yang paling sering menyebabkan neuropati neuropati optik toksik, serta diagnosis banding dan prognosis dari neuropati optik toksik.
1
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI NERVUS OPTIK
NERVUS OPTIK
Ner*us optik secara anatomi dimulai pada diskus optik, tetapi secara fisiologis dan fungsional dimulai pada lapisan sel ganglion retina. /agia pertama dari ner*us optik mengandung .0- .! juta akson sel ganglion yang menembus sklera melalui lamina cribrosa. %ecara topografi, ner*us optik terbagi menjadi + bagian, yaitu1 -
#rea intraocular dari ner*us optik yang disebut diskus optik optik yang terbagi atas
prelaminar dan laminar ' 2 mm ( mm ( - #rea intraorbital yang berlokasi di muscle cone ' 2! mm kanalis optikus ' 2!3 mm ( - #rea intra canalicular yang berlokasi di kanalis - #rea intracranial yang berakhir di kiasma optikus ' 2 mm ( 4adi panjang ner*us optik kira-kira +0 mm. ' , (. 5,6,3
Gambar . 7opografi ner*us optik.0
BAGIAN INTRAOKULER DISKUS OPTIK
2
/agian intraokular ner*us optik terdiri dari diskus diskus optik. Ner*us optik optik meninggalkan retina sekitar " mm di sebelah nasal macula lutea, tepatnya pada diskus optik. &iameternya , mm dan berwarna pink pucat, lebih pucat dari area retina di sekitarnya. /agian tepi diskus optik rata atau sedikit lebih tinggi, sedangkan bagian tengahnya mengalami pencekungan, tempat dimana pembuluh darah retina sentralis masuk ke dalam bola mata.
"
&iskus optik terdiri dari semua akson akson sel ganglion retina, dimana akson dari sistem cone yang mendominasi bagian posterior retina melewati bagian lateral dari diskus optik. %edangkan akson-akson dari lateral retina tidak bergabung dengan akson sistem cone, namun berjalan membentuk arkuata di superior dan inferiornya. #kson-akson #kson-akson dari area perifer dan sentral retina akan bersatu, tapi saat mendekati ner*us optik akson-akson retina perifer akan berada pada bagian perifer ner*us optik dan akson yang yang berasal dari sentral retina masuk melalui bagian tengah ner*us optik. &iskus optik tidak mengandung sel rods dan cone, sehingga area ini tidak sensitif terhadap cahaya yang disebut sebagai blind spot. /lind spot. /lind spot berada 8 dari titik fiksasi atau sekitar +- mm dari fo*ea dan sedikit dibawah meridian horisontal pada lapangan pandang temporal.
6,3,
&i posterior diskus optik, serabut saraf mengalami mielinisasi, sedangkan akson di daerah dekat diskus optik merupakan sel saraf yang tidak bermielin. 9oroid dan seluruh lapisan retina kecuali lapisan serabut saraf, berakhir pada tepi diskus optik. %erat-serat saraf optik meninggalkan bola mata melalui orifisium lamina kribrosa yang dibentuk oleh jaringan ikat sklera, jaringan ikat koroid dan membrana /ruch, serta astroglia yang berasal dari sistem septal saraf tersebut.0,!,"
3
Gambar ! . struktur ner*us optik 'a( gambaran klinis yang tampak pada oftalmoskop, 'b( potongan longitudinal, L: 1 lamina cribrosa, 'c( potongan melintang, ) 1 pia; # 1 arachnoid; & 1 dura, 'd( pembungkus ner*us optik dan pembuluh darah )ial. 3
Bagian Intraorbital %etelah melewati lamina cribrosa, ner*us optik diselubungi oleh myelin sheath yang sheath yang
dibentuk oleh oligodendrosit. #danya #danya mielin dan oligodendrosit ini menyebabkan diameter ner*us optik meningkat menjadi "-+ mm. )anjang ner*us optik bagian orbital kira-kira ! mm, sekitar mm lebih panjang dari ukuran jarak bola mata dengan kanalis optikus. kurannya yang lebih panjang memungkinkan ner*us optik berjalan berkelok-kelok dan memudahkan pergerakan ner*us optik mengikuti pergerakan bola mata. Ner *us optik ini diselubungi oleh " lapisan menings yaitu, lapisan padat duramater, lapisan arachnoid di bagian tengah, dan lapisan *askuler yang terdalam,piamater.3,,!,+ )ada bagian anterior bagian intraorbital ner*us optik dikelilingi oleh jaringan lemak yang mengandung pembuluh darah dan ner*us siliaris. Ganglion siliaris berada di antara sisi lateral serabut saraf dan muskulus rektus rektus lateral . %edangkan di bagian bagian posterior, serabut nasosiliaris dan arteri oftalmikus berjalan di sisi medial melintasi bagian atas ner*us optikus.5 %ekitar ! mm di belakang bola mata, permukaan inferomedial dari duramater ditembus oleh arteri dan *ena retina sentralis. )embuluh arteri retina sentralis kemudian menembus lapisan subarachnoid secara oblik ke anterior menuju ner*us optik, pembuluh *ena sentralis berjalan di posteriornya.5 #kson serabut saraf optik membentuk kelompok-kelompok yang dipisahkan oleh septa. 7erdapat 7erdapat sekitar 000 kelompok serabut saraf optik. %epta ini juga menyelubungi pembuluh darah retina sentralis sampai ke diskus optic.5,6 Ner*us optik berjalan melewati cincin jaringan ikat annulus
sekitar mm. Ner*us optik yang berjalan dalam kanalis optikus diselubungi " lapisan meningeal sheaths. sheaths. &idalam orbita, ner*us optik optik relatif bebas bergerak namun namun dalam kanalis lebih terfiksasi. >al ini disebabkan oleh karena dalam kanalis optik, duramater dari ner*us optik dan periostium bersatu, sehingga suatu lesi kecil dalam kanalis dapat menyebabkan neuropati kompressi. ,,6 %elain ner*us optik, di dalam kanalis optik bagian tepi inferolateral juga berjalan arteri oftalmika bersama dengan ner*us simpatis postganglionik. 5, Bagian Intracranial 4
Ner*us optik meninggalkan kanalis optik melewati lipatan duramater, kemudian berlanjut ke posterior dan medial dalam rongga subarachnoid naik + derajat ke kiasma optik yang terletak di dasar *entrikel ketiga. )anjang bagian intrakranial setiap ner*us optik adalah 2 mm. &iatas ner*us optik terdapat permukaan inferior lobus frontalis, traktus olfaktorius, arteri cerebralis anterior dan arteri komunikans anterior. &ilateral, berbatasan langsung dengan arteri karotis interna yang keluar dari sinus ka*ernosus. &i inferior dan medial berbatasan dengan sinus sphenoid dan sinus ethmoid posterior.5,",+ Ner*us optik terdiri dari .!00.000 akson bermyelin, 30 ? diantaranya berdiameter kecil ' @m( dan sisanya berdiamater antara !-0 @m. #kson-akson dengan diameter yang lebih kecil berasal dari sel-sel ganglion midget yang membawa sinyal dari sel cone. %edangkan akson yang berdiameter lebih besar berasal dari sel ganglion yang meneruskan sinyal dari sel rod.5 Va!ulariai N"r#u O$ti! /agian Intraokuler Aendapat suplai darah dari cabang-cabang anastomosis pada circle of
yang berasal dari arteri siliaris posterior bre*is.
/agian Intraorbital Aendapat suplai darah dari ple=us pial , cabang dari pleksus yang melewati ner*us sepanjang septa pial. )leksus )ial mendapat suplai dari cabang-cabang arteri oftalmikus. %ebagian kecil *askularisasi berasal dari bagian ekstraneural arteri retina sentralis yang membentuk arteri sentralis collateral.
Gambar ". Baskularisasi ner*us optik.
/agian Intracanalicular Aendapat suplai dari cabang pleksus pial. )leksus ini menerima cabang rekuren dari arteri oftalmikus. 5
/agian Intrakranial /agian ini juga mendapat suplai darah dari pleksus pial, dimana pada bagian ini pleksus pial disuplai oleh arteri oftalmika dan arteri hipofisis superior yang merupakan cabang dari arteri karotis interna.5,,5
BAB III PATOFISIOLOGI NEUROPATI OPTIK TOKSIK
)emeliharaan struktur akson sel-sel ganglion, pembersihan organel sel yang mati, dan suplai energi ke sinaps serabut saraf terjadi melalui aliran aksoplasmik. Gangguan pada aliran aksoplasmik dapat ditemukan pada edema papil atau sekunder akibat ele*asi akut dari tekanan intraokuler. %elain itu, banyak proses patologik lain seperti iskemia, kompressi, inflamasi, dan toksin juga dapat menyebabkan kegagalan aliran aksoplasmik. Cleh karena itu, beberapa peneliti menduga bahwa gangguan pada aliran aksoplasmik ini sebagai mekanisme utama terjadinya kerusakan ner*us optik pada sebagian besar penyakit neuropati optik.",6 &iameter akson sel ganglion sekitar 00 = lebih besar dari badan selnya, dan pemeliharaan akson sel ganglion tergantung pada efektifnya aliran aksoplasmik. #liran aksoplasmik dapat dibagi dua, yaitu aliran aksonal ortograde dan aliran aksonal retrograde. #liran aksonal ortograde merupakan aliran aksonal dari badan sel ganglion ke arah korpus genikulatum lateral '9GL(, sedang aliran aksonal retrograde merupakan aliran aksonal yang menuju ke badan sel ganglion. ",6
6
#liran ortograde dapat terjadi secara cepat atau lambat, tergantung pada sitoskeleton akson 'mikrotubulus, neurofilamen, dan mikrofilamen(.
Gambar +. 'a dan b( aliran aksoplasmik 'c dan d( hambatan pada transport aksoplasmik pada lamina cribrosa pada edema papil. 3
Informasi dari sel ganglion ke 9GL terjadi melalui proses aksi potensial. %timulasi cahaya pada sel-sel fotoreseptor retina menghasilkan sinyal yang akan berjalan melalui sel hori$ontal, bipolar, dan sel amakrin sebelum mencapai sel ganglion. %el-sel fotoreseptor lebih banyak dibandingkan dengan sel ganglion 'sekitar "0 1(. Elemen- elemen neuron pada 7
retina beserta koneksinya sangat kompleks. /anyak tipe sel- sel bipolar, amakrin dan sel ganglion lain yang berperan. Elemen- elemen neuron dimana lebih dari !0 juta sel rod dan juta sel cone saling berhubungan satu sama lain dan proses pengiriman sinyal antara neurosensori retina sangat penting. %etiap satu saraf optik memiliki lebih dari juta serabut saraf. %erabut- serabut saraf yang berasal dari temporal berjalan melengkung mengelilingi makula untuk memasuki daerah superior dan inferior diskus optik. %erabut- serabut saraf papillomakular dan fo*ea berjalan lurus ke dalam diskus optik. )roses fisiologis pengiriman sinyal ke ner*us optik ini dapat terhambat oleh adanya kerusakan atau gangguan pada ner*us optik yang dikenal dengan neuropati optik.
3,!0
#danya neuropati optik dapat dipertimbangkan jika ditemukan 1 . penurunan penglihatan yang dihubungkan dengan anomali, edema, atau pucat pada diskus optik. !. %egmen posterior dalam batas normal tetapi ditemukan penurunan tajam penglihatan, penglihatan warna, dan defek lapangan pandang yang disertai dengan defek serabut saraf aferen pupil.,
7abel . Gambaran 9linik neuropati Cptik.
"
ntuk membantu kemungkinan etiologi dari neuropati optik, berikut ini beberapa kata kunci ; . #danya atenuasi dan sheating arteriolar retina pada lesi iskemik 'misal, :F#C atau ICN(
8
!. )ucat pada bagian temporal optik yang disertai defek penglihatan sentral dan defek lapangan pandang sentral tanpa melibatkan lapangan pandang perifer 'misal pada neuritis optik dan neuropati optik toksik( ". )ucat pada diskus optik bagian superior atau inferior pada ICN. +
Gambar . Clinical pathway neuropati optik. +
9
Neuropati optik dapat dihasilkan dari eksposur $at-$at dari lingkungan, konsumsi makanan atau dari peningkatan kadar obat dalam serum, yang bersifat toksik terhadap serabut saraf. /anyak penyebab neuropati optik toksik, diantaranya adalah konsumsi alkohol, hidrouinolon 'obat amebisid untuk terapi malaria(, etambutol dan isonia$id 'terapi tuberkulosis(, antibiotik seperti line$olid dan kloramfenikol, serta cimetidin, *inkristin, dan siklosporin. 7embakau juga merupakan salah satu penyebab neuropati optik toksik. #danya gangguan sistemik seperti diabetes mellitus, gagal ginjal, dan penyakit tiroid dapat memperberat penyakit neuropati optik toksik karena dapat meningkatkan kadar $at-$at toksik dalam tubuh.
"
7abel !1 Etiologi yang paling sering menyebabkan neuropati optik toksik. "
mumnya penyebab neuropati toksik mengakibatkan kegagalan suplai *as kuler jaringan atau metabolisme. %ampai saat ini masih belum ada laporan atau keterangan mengenai mengapa agen tertentu toksik terhadap ner*us optik sementara yang lain tidak, dan mengapa sebagian dari agen tersebut memberikan efek terhadap papillomacular bundle. 9onfigurasi pembuluh darah papil ner*us optik yang abnormal dapat menjadi faktor predisposisi terhadap akumulasi agen toksik, tetapi hal ini belum pernah dibuktikan.",6 )enderita dengan neuropati optik toksik biasanya bilateral, tanpa ada rasa nyeri, gangguan *isual yang simetris dengan progresifitas lambat disertai edema saraf optik yang ber*ariasi. /iasanya pada diskus optik ditemukan pucat di kuadran temporal. 9adang-kadang ditemukan diskus optik yang pucat dan sedikit hiperemis. )enderita biasanya mengalami penurunan ketajaman penglihatan '!0D0-!0D!00(, defek lapangan pandang sentral 'biasanya scotoma cecosentral relatif(, dan berkurangnya penglihatan warna. ,
10
#lkohol dan tembakau menghasilkan efek toksik melalui efek metabolik. Eksposur kronik alkohol menyebabkan defisiensi *itamin /! atau folat. &alam jangka waktu lama, defisiensi ini menyebabkan terjadinya akumulasi asam format. #sam format dan sianida menghambat rantai transpor elektron dan fungsi mitokondria, mengakibatkan gangguan produksi #7) dan pada akhirnya akan menyebabkan kegagalan sistem transpor aksonal yang tergantung pada #7)." Etambutol juga telah diduga berkontribusi terhadap neurotoksisitas. Cbat ini menyebabkan peningkatan aliran kalsium ke dalam mitokondria dan eksitotoksisitas. Aekanisme neurotoksisitas yang terjadi dari antiaritmia amiodarone masih belum jelas. &iduga hal ini berkaitan dengan lipidosis yang diinduksi oleh obat, yang telah dibuktikan dengan penelitian histopatologis terhadap ner*us optik pada penderita ini.+,, %emua faktor risiko tersebut di atas berpengaruh kuat terhadap fosforilasi oksidatif mitokondria. Cleh karena itu, neuropati optik toksik sebenarnya merupakan neuropati optik mitokondria dapatan 'acquired (, dan kemungkinan besar prosesnya mirip dengan neuropati optik mitokondria. Gambaran klinik yang ditemukan juga mirip dengan neuropati optik mitokondria kongenital.
"
11
BAB IV DIAGNOSIS NEUROPATI OTIK TOKSIK
&iagnosis neuropati optik toksik biasanya ditentukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis mata serta didukung oleh pemeriksaan penunjang. #namnesis secara luas merupakan cara terbaik untuk mendapatkan informasi dari lingkungan sekitar penderita dan keadaan yang terlibat dalam neuropati optik toksik. )emeriksaan penunjang dilakukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik mata. &ari semua pemeriksaan tersebut akan dapat ditarik kesimpulan penyebab spesifik neuropati optik toksik sehingga dapat ditentukan penangangan atau terapi yang diperlukan.6 A% Ana&n"i
/anyak penyebab neuropati optik toksik dapat diidentifikasi melalui anamnesis riwayat pasien. Gejala yang muncul biasanya progresif. mumnya pasien datang dengan keluhan hilangnya penglihatan yang bersifat simetris bilateral tanpa disertai nyeri. /eberapa pasien awalnya datang dengan keluhan diskromatopsia terhadap warna tertentu, seperti warna merah yang tidak terlalu terang. /iasanya melibatkan hanya satu mata pada tahap awal, yang kemudian memberat dan akhirnya melibatkan mata yang lainnya. )ada neuropati optik toksik, dari anamnesis dapat diketahui riwayat eksposur $at toksik atau obat yang dikonsumsi pasien, riwayat keluarga, dan riwayat konsumsi makanan. mumnya penderita mempunyai riwayat mendapat terapi antibiotik atau agen kemoterapi, penyalahgunaan $at atau obat, atau mengalami eksposur dari limbah industri. ,6
B% P"&"ri!aan Fii! E#aluai it"&i!
)emeriksaan penderita dengan suspek neuropati optik dimulai dengan e*aluasi keadaan sistemik meliputi kesehatan fisik, status mental, dan tanda *ital. >al ini sangat
12
penting mengingat banyak penyakit neuropati optik yang dipengaruhi oleh kelainan sistemik seperti hipertensi, obesitas, hipertiroidisme, dan lain-lain. )ada penderita neuropati optik toksik, kelainan sistemik perlu disingkirkan untuk memastikan kausa neuropati optik toksik. %elain itu, kelainan sistemik seperti diabetes, gagal ginjal, dan penyakit tiroid dapat meningkatkan kadar $at-$at toksik dalam tubuh.
",+,6
P"&"ri!aan O!ul"r
>ampir semua penderita neuropati optik dapat diidentifikasi melalui adanya penurunan tajam penglihatan, defisiensi penglihatan warna, defek lapangan pandang, defek jalur aferen pupil 'F#)&(, dan abnormalitas gambaran ner*us optik pada funduskopi. Ta'a& P"ngli(atan
mumnya tajam penglihatan baik jauh maupun dekat berkurang pada neuropati optik, meskipun penurunan tajam penglihatan tersebut ber*ariasi pada setiap penderita. )ada neuropati optik toksik penurunan tajam penglihatan dapat bersifat akut maupun kronik. )ada neuropati optik toksik biasanya mempunyai tajam penglihatan H !0D+00, kecuali toksik oleh metanol, dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang berat hingga mencapai kebutaan. +,,6
P"ngli(atan )arna
#danya ketidakseimbangan antara tajam penglihatan yang baik dan penglihatan warna yang buruk merupakan indikator yang sangat penting dan sensitif terhadap disfungsi ner*us optik. >al ini mungkin didasari bahwa ner*us optik mengandung banyak akson sel ganglion yang berasal dari area makula, dan akson-akson ini mempunyai satu hubungan dengan satu sel cone densitas tinggi pada area makula. &iskromatopsia yang sering terjadi utamanya melibatkan defek warna merah dan hijau. 7eknik yang sederhana untuk mendeteksi adanya defek penglihatan warna uniokuler yaitu dengan meminta pasien untuk membandingkan objek warna merah antara kedua mata.ntuk penilaian yang lebih akurat dapat digunakan tes pseudoisokromatik Ishihara atau tes arnsworth-Aunsell 00-hue.
",6
13
S"niti#ita Kontra
%ensiti*itas kontras yang abnormal merupakan tanda lain dari disfungsi ner*us optik. /eberapa pasien dengan neuropati optik mempunyai tajam penglihatan yang baik, tetapi sensiti*itas kontrasnya menurun. %ensiti*itas kontras diuji dengan meminta pasien untuk mengidentifikasi secara bertahap peningkatan kontras dengan Arden plate. 7es ini sangat sensitif terhadap hilangnya penglihatan yang tersembunyi, walaupun tidak spesifik terhadap penyakit ner*us optik. %ensiti*itas kontras juga dapat ditentukan dengan Pelli-Robson chart , dimana huruf yang dibaca, dicetak dengan kontras berkurang secara bertahap. ,,6
Pu$il
Identifikasi relative afferent pupil defect 'F#)&( sangat membantu untuk menentukan lokasi hilangnya penglihatan pada ner*us optik dan merupakan tanda adanya kelainan asimetris pada lintasan penglihatan anterior. F#)& dapat dinilai dengan test swinging flashlight . )ada neuropati optik toksik biasanya defeknya simetris dan bilateral, maka F#)& tidak selalu dapat ditemukan. Fefleks cahaya pupil biasanya bilateral menurun atau tidak ditemukan. )upil sering dilatasi pada penderita yang hampir buta atau buta total. ,6
La$angan Pan*ang
%alah satu tanda penting dari neuropati optik adalah adanya defek lapangan pandang yang ditemukan pada pemeriksaan perimetri baik dengan perimetri statik ' Humprey( atau kinetik 'Goldman(. )ada neuropati optik toksik defek lapangan pandang yang paling banyak ditemui berupa defek sentral meliputi ; skotoma sentral, defek parasentral, dan skotoma cecosentral. 9etiga tipe ini menunjukkan kelainan terjadi pada bagian sentral dari ner*us optik. &efek lapangan pandang ini cenderung relatif simetris. %elain itu, defek lapangan pandang sentral juga dapat terjadi pada penderita dengan kelainan pada makula. &efek bitemporal atau konstriksi lapangan pandang perifer kadang terjadi, masing-masing pada penderita yang toksik terhadap etambutol atau amiodarone. ",,,6 14
Gambar . &efek lapangan pandang pada penyakit ner*us optik 'a( skotoma sentral, 'b( skotoma cecosentral 'c( nerve fiber bundle 'd( altitudinal. 3
Fun*u!o$i
)ada tahap awal neuropati optik toksik, diskus optik biasanya memberi gambaran yang normal. Edema dan hiperemia pada diskus optik sering terlihat pada intoksikasi akut. /eratnya penyakit dan kecepatan perkembangan ke arah atrofi papilomacular bandle dan temporal diskus optik tergantung pada jenis toksin. ,,3
15
Gambar 5. Gambaran funduskopi yang atrofi pada bagian temporal diskus optik pada penderita dengan neuropati optik toksik.!
Optical Coherence Tomography +O,T-
%aat ini C:7 sering digunakan untuk mengukur ketebalan lapisan serabut saraf terutama pada pasien dengan glaukoma. %elain itu, C:7 ternyata juga dapat menilai perubahan pada neuropati optik toksik seperti yang disebabkan oleh etambutol. &ari beberapa penelitian, perubahan dini yang belum dapat di deteksi secara klinis dengan funduskopi, telah dapat dideteksi dengan C:7. &engan menggunakan C:7, kita dapat menilai hilangnya serabut saraf retina dari ner*us optik pada penderita yang diduga mengalami toksisitas dari obat. Cleh karena itu, C:7 merupakan pemeriksaan obyektif tambahan yang mendukung pemeriksaan lapangan pandang untuk memonitor pasien yang mendapat pengobatan seperti etambutol. !!,!"
Gambar 6. 9etebalan lapisan serabut saraf dengan menggunakan C:7.!"
16
,% P"&"ri!aan P"nun'ang P"&"ri!aan N"uro&aging
Walupun pemeriksaan imaging dalam penelitian memberikan gambaran yang normal pada neuropati optik toksik, pemeriksaan ini hampir selalu dianjurkan, kecuali jika diagnosis sudah dapat dipastikan. )emeriksaan imaging yang paling sering dilakukan adalah agnetic Resonance !maging 'AFI( dari ner*us optik dan kiasma optik dengan atau tanpa penambahan gadolinium. #pabila riwayat medis dari anamnesis tidak khas sehingga sulit untuk menentukan penyebab dan mengkorfirmasi diagnosis, maka dibutuhkan pemeriksaan neuroimaging untuk menyingkirkan penyebab neuropati optik kausa kompresif dan iskemik, dimana hilangnya penglihatan sentral bilateral dapat juga terjadi akibat adanya lesi oksipital bilateral. AFI pada ner*us optik dan kisma optik juga dibutuhkan untuk menilai tanda inflamasi dan atau adanya demielinasi pada neuritis optik.
",,3
Gambar 3. potongan aksial orbita dan otak pada AFI scan.3
P"&"ri!aan El"!tro.iiologi
%ecara fisiologis, adanya persepsi dari penglihatan dihasilkan dari adanya sinyal elektrik yang dihasilkan di retina untuk dialirkan melalui lintasan penglihatan dan berakhir pada korteks oksipital. "isual evo#ed response 'BEF( merupakan pemeriksaan elektrofisiologi untuk mengukur potensial elektrik yang dihasilkan dari stimulus *isual dari retina ke korteks *isual. )emeriksaan elektrofisiologi ini juga telah digunakan pada penderita
17
neuropati optik toksik. #danya hambatan dalam konduksi neural akan menghasilkan penurunan amplitudo pada BEF. /erkurangnya kecepatan konduksi akan memperpanjang periode laten dari BEF. )enyakit unilateral prekiasma dapat dideteksi secara terpisah dengan membandingkan respon antara keduanya.
",!+
Gambar 0. BEF pada C% normal berlawanan dengan BEF pada C& yang menunjukkan tidak adanya respon oleh karena adanya lesi yang berat pada ner*us optik. !+
P"&"ri!aan Laboratoriu&
)emeriksaan yang diperlukan pada penderita yang kita curigai neuropati optik toksik dan nutrisional mencakup pemeriksaan jumlah sel darah lengkap dan apusan darah tepi. )emeriksaan lain yang dibutuhkan meliputi kadar folat sel darah merah, B&FL 'Benereal &isease Fesearch Laboratory(, kadar *itamin, konsentrasi protein serum, kimia darah, urinalisis, dan skrining kadar logam berat seperti timah, talium, dan merkuri. Identifikasi toksin yang dicurigai perlu diperiksa dalam darah dan urine. )emeriksaan laboratorium ini tergantung pada dugaan yang diperoleh dari hasil pemeriksan sebelumnya.
+,,,6
18
7able ". e*aluasi neuropati optik bilateral 'yang diduga neuropati optik toksik atau nutrisional(.+
19
BAB V ETIOLOGI PALING SERING MEN/EBABKAN NEUROPATI OPTIK TOKSIK
Tobacco-Alcohol Ambliopia
$obacco-al#ohol ambliopia khususnya mengenai peminum alkohol yang berat dan perokok berat yang menggunakan cerutu dan pipa yang dapat menyebabkan defisiensi protein dan *itamin /. )ada kondisi ini, umumnya pasien mengabaikan makanannya dan mendapatkan kalorinya dari alkohol saja. ,! Insiden hilangnya penglihatan biasanya akut, progresif, bilateral, dan simetris yang dihubungkan dengan adanya diskromatopsia. Gambaran diskus optik biasanya normal. )ada beberapa pasien tampak pucat di bagian temporal diskus optik, splinter hemorrhage pada atau di sekitar diskus optik, atau adanya edema minimal diskus optik. &efek lapangan pandang umumnya bilateral, relatif simetris, dengan gambaran skotoma sentral. Walaupun sindrom ini diklasifikasikan sebagai neuropati optik, tetapi lesi primernya bisa saja tidak berlokasi pada ner*us optik melainkan dapat terjadi pada retina, kiasma, dan kadang traktus optik. >ilangnya penglihatan dapat mendahului perubahan pada diskus optik yang dapat dideteksi dini dengan menggunakan C:7 . ,,!,!,!5
Gambar . Alcohol-tobacco ambliopia% 'a dan b( pucat pada temporal diskus optik, 'c( skotoma cecosentral bilateral.3
20
)ada penderita ini, umumnya ambliopia terjadi akibat dari defisiensi nutrisi yang berat. Cleh karena itu, perbaikan penglihatan berhubungan erat dengan perbaikan nutrisi. #khir-akhir ini kombinasi diet 'sayuran hijau dan buah tiap hari( dan suplemen *itamin dianggap sebagai terapi utama pada penderita ini. %uplemen yang dimaksud dalam terapi ini adalah tiamin 00 mg dua kali sehari, asam folat mg sekali sehari, dan tablet multi*itamin setiap hari. %elain multi*itamin, penderita dianjurkan untuk makan dengan diet yang seimbang dan menghindari minuman keras dan rokok. &isamping itu, juga dapat diberikan injeksi 000 unit hidroksikobalamin setiap minggu selama 0 minggu. 7erapi ini dianggap berhasil dalam terapi ambliopia yang disebabkan oleh tembakau, karena hidroksikobalamin 'analog dengan *itamin /!(dipercaya mempunyai efek protektif dengan cara menkon*ersi sianida bebas menjadi sianokoblamin.
",!6
)ada kasus yang dapat ditangani secara dini prognosisnya baik walaupun perbaikan *isus kemungkinan berlangsung lambat. )ada kasus yang berat dan tidak respon terhadap pengobatan dapat mengakibatkan hilangnya penglihatan secara permanen akibat dari adanya atrofi optik.,
M"tanol
Aetanol merupakan cairan yang jernih, tidak berwarna, dan mudah terbakar. Aetanol biasa digunakan sebagai larutan dalam industri dan pada antifree$e automotif khususnya pada negara berkembang. Namun metanol sering disalahgunakan sebagai bahan pembuat minuman keras karena harganya relatif lebih murah. %edang minuman keras atau yang dikenal dengan nama minuman beralkohol di masyarakat, bahan dasar utamanya adalah etanol.,,!3 Etanol dan metanol secara kimiawi, keduanya merupakan golongan alkohol. Fumus kimia keduanya berbeda, jika etanol adalah :!>C>, sedang metanol rumus kimianya :>"C>% Etanol bisa diperoleh dari hasil fermentasi buah-buahan atau gandum serta banyak dikonsumsi sebagai minuman beralkohol seperti beer% wine% brandy% dan lain-lain. %edangkan metanol, umumnya tidak dikonsumsi sebagai minuman, karena sifatnya yang lebih toksik. #khir-akhir ini, sering ditemukan orang-orang menenggak minuman keras 'miras( oplosan, dimana minuman keras ini diperoleh dengan mencampur alkohol 'etanol( dengan metanol, sehingga menghasilkan minuman keras yang bersifat toksik terhadap tubuh.
!3
21
Aetanol dimetabolisme oleh en$im alkohol dehidrogense '#&>( pada hati menghasilkan formaldehida kemudian diubah menjadi asam format. 7oksisitas terjadi akibat dari kombinasi efek asidosis metabolik dan toksisitas intrinsik anion format itu sendiri. #sam format sebagai hasil metabolisme metanol akan memblok jalur mitokondria pada retina dan ner*us optik. Gejala intoksikasi metanol biasanya terjadi paling lambat ! hingga 6 jam setelah komsumsi metanol. %elama periode laten, metanol akan dioksidasi menjadi bentuk yang lebih toksik yang akan mengakibatkan terjadinya asidosis metabolik. >al ini merupakan tanda pasti adanya intoksikasi metanol. &erajat asidosis tergantung pada beratnya intoksikasi. /erat ringannya gejala akibat keracunan metanol tergantung dari besarnya kadar metanol yang tertelan. &osis toksik minimum ' kadar keracunan minimal ( metanol lebih kurang 00 mg D kg dan dosis fatal keracunan metanol diperkirakan !0 J !+0 ml ' !0 J 0 g (. &ari hasil penelitian ditemukan bahwa minum sedikitnya +-0 mL metanol dapat menyebabkan kebutaan permanen .",,,!3 Gejala sistemik yang sering muncul berupa sakit kepala, rasa mengantuk, mual, muntah, nyeri perut, dan penglihatan kabur, serta kemungkinan akan diikuti dengan kebutaan, koma, dan gagal jantung jika intoksikasinya berat. Efek metanol terhadap sistem saraf pusat mirip dengan efek etanol walaupun dalam dosis rendah metanol tidak mempunyai efek eforia. 9ehilangan *isus permanen dapat terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari setelah konsumsi metanol.", 7oksisitas metanol dimediasi oleh asam format, yang merupakan hasil metabolisme metanol. Aetanol dikatabolisme menjadi formaldehida di hati oleh en$im alkohol dehidrogenase dan katalase. ormaldehid kemudian dimetabolisme lagi menjadi asam format oleh en$im aldehid dehidrogenase di hati dan sel darah merah. #sam format ini bisa menganggu produksi #7) dengan menghambat kerja en$im sitokrom oksidase, yang selanjutnya akan menyebabkan kegagalan transpor aksonal dan hilangnya konduksi dan polaritas membran sel. 9eadaan ini menyebabkan disfungsi ner*us optik sehingga dapat menyebabkan penurunan penglihatan. #danya kompressi akson dari pembengkakan ner*us optik retrobulber juga dapat menyebabkan obstruksi aliran aksoplasmik anterograde sehingga memperberat kerusakan ner*us optik. ,
22
gambar !. Aetabolisme metanol dalam tubuh.!3
#sam format berakumulasi dalam ner*us optik dan mengakibatkan gejala klasik kilatan cahaya. %elanjutnya gejala ini dapat berkembang menjadi skotoma. %kotoma sentral dan cecosentral biasanya terjadi pada penderita dengan kehilangan penglihatan parsial. >ilangnya penglihatan terjadi akibat gangguan fungsi mitokondria pada ner*us optik yang mengakibatkan terjadinya edema, hyperemia, hingga atrofi pada ner*us optik. )ada tahap awal, pada diskus optik bisa terjadi edema dan hiperemis dengan edema retina peripapil. Fespon pupil biasanya menurun, dan refleks cahaya yang negatif menunjukkan prognosis yang buruk. )erbaikan penglihatan biasanya terjadi dalam satu minggu setelah konsumsi metanol dihentikan. 7etapi dalam beberapa kasus, penglihatan bisa memburuk lagi setelah membaik dalam beberapa minggu. &iskus optik secara bertahap dapat menjadi pucat dengan gambaran glaucomatous-li#e cupping , dan arteri retina dapat memberi gambaran atenuasi.,6 )emeriksaan laboratorium terhadap kadar metanol dalam darah yang K !0 mgDdL, dengan anion gap besar, kadar asam format dalam darah yang tinggi, dan menurunnya kadar bikarbonat dalam darah menjadi dasar diagnosis pasti adanya intoksikasi metanol. Pea# level terjadi dalam 0-30 menit setelah konsumsi alkohol, tetapi kondisi ini tidak berkorelasi dengan derajat toksisitas. Cleh karena itu peak le*el tidak dapat dijadikan sebagai indikator dalam prognosis. &erajat keasaman 'p>( arteri tampak berkorelasi paling baik dengan kadar asam format , dimana p> 5,! berarti telah terjadi intoksikasi berat.
"
7erapi suportif bertujuan dalam penanganan pertama saluran napas, koreksi gangguan elektrolit, dan memberikan hidrasi yang adekuat. )engosongan lambung sangat berguna hanya dalam dua jam setelah konsumsi metanol. 7erapi dilakukan dengan buffer li#e sodium
23
bicarbonate yang diberikan untuk mengoreksi asidosis metabolik. %elain itu, diberikan juga antidote berupa etanol untuk menghambat matabolisme metanol membentuk metabolit yang bersifat toksik 'asam format(. 4ika diperlukan, dapat dilakukan hemodialisis untuk mengoreksi asidosis dan membersihkan metanol dan asam format dalam darah. 4ika terapi terlambat melewati beberapa jam setelah konsumsi metanol, maka kehilangan penglihatan permanen dapat terjadi.","0," 7erapi antidote lain yang dapat digunakan adalah jenis etanol lain atau fomepi$ole. Etanol, seperti metanol, juga dimetabolisme oleh #&> dan en$im dengan afinitas 0-!0 kali lebih tinggi dari metanol. omepi$ole juga dimetabolisme oleh en$im yang sama. 9elebihannya bahwa fomepi$ole tidak menyebabkan depresi sistem saraf pusat. Namun penggunaan obat ini terbatas karena harganya mahal dan sulit diperoleh. Etanol umumnya diberikan secara IB dalam bentuk larutan 0 ? dalam dekstrosa ?. ntuk loading dose diberikan 0. gDkg per IB infusion diikuti dengan 0.05 -0. gDkgDjam. ,"0," )emberian steroid telah diuji pada beberapa pasien untuk menyelamatkan penglihatan, dan cukup berhasil. >al ini kemungkinan berhubungan dengan efek antiinflamasi dan imunoupressan dari steroid.
","0
Etil"n" Gli!ol
9onsumsi etilen glikol, sebuah bahan aktif pada antifree$e automobile, menyebabkan toksik dengan gejala yang mirip dengan toksik akibat metanol, seperti mual, muntah, nyeri abdominal, koma, dan gagal jantung. /erbeda dengan komplikasi akibat metanol, gagal ginjal sering terjadi pada keracunan etilen glikol, dan frekuensi hilangnya penglihatan akibat etilen glikol biasanya lebih rendah. , &iskus optik awalnya tampak normal, kemudian diikuti dengan atrofi optik. /erbeda dengan gejala *isus pada toksik akibat metanol, edema papilyang berasal dari peningkatan tekanan intrakranial mungkin dihubungkan dengan adanya nistagmus dan oftal moplegi.
,
)enemuan kristal-oksalat dalam urine menunjang diagnosis pasti adanya intoksikasi akibat etilen glikol. Glikolate, sebagai hasil metabolisme etilen glikol, juga dapat menyebabkan asidosis metabolik, dan anion gap besar. Cleh karena itu, terapi intoksikasi ini mirip dengan intoksikasi metanol, meliputi bikarbonat, etanol, dan hemodialisis.
24
A&io*aron"
#miodarone, deri*at diiodinate ben$ofuran,merupakan obat yang digunakan dalam terapi aritmia jantung seperti pada fibrilasi atrial dan *entrikuler serta *entrikuler takikardia. Cbat ini juga diduga dapat menyebabkan neuropati optik toksik. 7oksisitas obat ini menunjukkan gejala hilangnya penglihatan binokuler yang bersifat progresif lambat dengan edema diskus optik yang lama 'beberapa bulan(. Neuropati optik iskemik anterior '#ICN( unilateral dan bilateral yang akut juga telah dilaporkan pada pasien yang menggunakan amiodarone. Cleh karena penderita juga mempunyai faktor risiko yang sama dengan faktor risiko pada #ICN yaitu penyakit kardio*askuler dan crowded optic disc, maka sulit untuk membedakan apakah #ICN merupakan manifestasi penyakit oklusif *askuler atau karena penggunaan obat amiodarone.,"! /ukti yang menghubungkan amiodarone dengan kerusakan ner*us optik masih belum dapat disimpulkan. Neuropati optik toksik tidak berkembang simultan dengan neuropati perifer toksik. Neuropati optik toksik sendiri tidak tergantung pada dosis obat, re*ersibel, dan demielinasi seperti pada neuropati perifer., )ada neuropati optik yang dihubungkan dengan amiodarone, penderita mempunyai gejala ringan atau bahkan tidak ada keluhan gangguan penglihatan sama sekali. /erbeda dengan #ICN, onset hilangnya penglihatan terjadi dari beberapa hari hingga beberapa minggu, gejala *isual biasanya progresif lambat dan mulai dari hingga 5! bulan setelah terapi awal amiodarone. >ilangnya penglihatan biasanya simultan bilateral, dapat mencapai *isus !0D!00, dengan edema diskus optik yang menetap selama beberapa bulan. &efek lapangan biasanya ringan dan umumnya mengakibatkan konstriksi perifer atau skotoma cecosentral.","! )atofisiologi terjadinya neuropati optik akibat amiodarone masih tidak jelas. #miodarone diduga berikatan dengan polar lipid dan terakumulasi dalam lisosom. Aenurut Garret, dkk. kapiler koroid peripapil yang berfenestra bersifat permeabel terhadap amiodarone. :airan interstisial koroid yang mengandung amiodarone menginduksi terjadinya fosfolipidosis, yang berikatan dengan membran sel dengan badan inklusi multilamelar yang berakumulasi di dalam astrosit dan akson ganglion. #kumulasi badan inklusi ini akan menghambat aliran aksoplasmik yang menyebabkan edema pada diskus optik.
.
25
7oksisitas terhadap amiodarone tergantung pada besarnya dosis, ber*ariasi dari !00 mgDhari hingga !00 mgDhari. Aenurunkan dosis amiodarone akan memperbaiki edema diskus optik dan penghentian obat akan menyembuhkan efek toksis secara bertahap. /erbeda dengan #ICN, dimana defek lapangan pandangnya menetap, pada neuropati akibat amiodarone, defek lapangan pandang perifer akan mengalami perbaikan. Cleh karena hubungan antara amiodarone dengan kejadian neuropati optik masih kontro*ersi dalam beberapa kasus, maka pengambilan keputusan untuk menghentikan penggunaan obat amiodarone untuk terapi aritmia jantung paling tepat jika dibuat oleh ahli jantung. !,",+
Eta&butol
Etambutol hidroklorida merupakan obat antimikroba golongan bakteriostatik yang digunakan sebagai terapi Aycobacterium tuberculosis lapis pertama. Cbat ini diduga dapat menyebabkan neuropati optik toksik. Aekanisme kerja etambutol menyebabkan neuropati optik belum diketahui pasti, tetapi diduga etambutol dimetabolisme menjadi agen chelating yang dapat menganggu fungsi en$im mitokondria yang mengandung logam, seperti en$im sitokrom c oksidase komplek IB yang mengandung tembaga dan N#&> M-oksidoreduktase kompleks I yang mengandung besi. Gangguan ini dapat menyebabkan kerusakan rantai respiratorius mitokondria yang mengakibatkan terjadinya neuropati optik.
//Dhari dianggap sebagai dosis yang relatif aman, tetapi tidak menutup kemungkinan untuk terjadinya neuropati optik. )enurunan tajam penglihatan terjadi minimal , bulan setelah terapi etambutol dan paling sering terjadi setelah bulan terapi. )enurunan tajam penglihatan juga dapat terjadi lebih lambat, setelah ! bulan dari terapi awal. >ilangnya penglihatan yang lebih berat ditemukan pada penderita yang menderita gagal fungsi ginjal karena etambutol dieksresikan melalui ginjal.",+,,"5 /aron dkk '35+(, melaporkan neuropati optik etambutol pada " dari "0+ pasiem yang diterapi dengan etambutol pada ! mgDkgDhari selama 0 hari diikuti dengan mgDkg//Dhari. Leibold '3( menggambarkan dua tipe penurunan tajam penglihatan berkaitan dengan toksisitas etambutol; •
•
7oksisitas sentral ; penurunan tajam penglihatan, skotoma sentral, dan hilangnya persepsi warna 7oksisitas periaksial ; tajam penglihatan norma atau hampir normal, persepsi warna normal, dan skotoma kuadran perifer atau konstriksi. + &iskromatopsia merupakan gejala dini dari adanya toksisitas oleh etambutol, dimana
defek penglihatan warna biru-kuning lebih sering terjadi dibandingkan defek penglihatan warna merah-hijau. )enurunan tajam penglihatan biasanya bersifat terselubung dan bilateral simetris. &efek lapangan pandang khas menujukkan skotoma sentral atau defek bitemporal; sebagian kecil mengalami konstriksi perifer. #bnormalitas pupil sulit terdeteksi. )engukuran sensiti*itas kontras juga efektif dalam mendeteksi toksisitas etambutol subklinik. )emeriksaan "isual evo#ed potensial 'BE)( juga dapat digunakan untuk e*aluasi dini adanya toksisitas oleh etambutol.",","6,"3,+0 )ada pemeriksaan funduskopi, diskus optik pada awalnya normal, tetapi bisa berkembang menjadi pucat 'atrofi( pada diskus optik bagian temporal, jika terapi etambutol diteruskan. &iagnosis dini dan penghentian penggunaaan obat etambutol memberikan prognosis yang baik, karena hilangnya penglihatan biasanya bersifat re*ersibel.
,,3
27
Gambar ". 'a dan b( diskus optic yang pucat pada penderita wanita, ++ tahun dengan toksisitas etambutol. 'c dan d( hasil pemeriksaan perimetri Goldman yang menunjukkan skotoma cecosentral bilateral."
&ptical cehrence tomography 'C:7(, yang sekarang umum digunakan untuk mengukur ketebalan lapisan serabut saraf pada pasien glaukoma, dapat juga digunakan untuk mengukur perubahan anatomis pada toksisitas etambutol. #lat ini dapat mengukur besarnya kehilangan lapisan serabut saraf retina pada penderita dengan gejala toksisitas dini, sebelum perubahan itu dapat dilihat dengan funduskopi. Cleh karena itu, C:7 dapat dijadikan sebagai pemeriksaan obyektif tambahan untuk memonitor penderita dengan etambutol, khususnya pada penderita dengan defek lapangan pandang. Aenon B.,dkk '!003( melaporkan ketebalan serabut saraf retina bagian temporal berkurang secara signifikan pada pemeriksaan dengan menggunakan C:7 pada !.66 ? ' " dari 0+ penderita( yang menkonsumsi etambutol.
",!!,"5
Gambar +. oto undus penderita neuropati optik bilateral karena toksisitas etambutol yang menunjukkan :&F 0. pada setiap mata dengan gambaran pucat pada bagian temporal diskus optik, disertai gambaran C:7 yang menunjukkan ketebalan lapisan serabut saraf retina masih dalam batas normal, tidak mengalami penipisan."6
28
International guidelines untuk pencegahan dan deteksi dini toksisitas okuler akibat etambutol telah di publikasikan. Namun, pendapat mengenai pemeriksaan tajam penglihatan secara rutin masih efektif digunakan dalam klinik. 7idak ada terapi lain yang spesifik dan efektif selain menghentikan konsumsi obat etambutol. munya penderita akan mengalami perbaikan secara bertahap selama beberapa minggu sampai beberapa bulan. 9adang-kadang dilaporkan penglihatan tetap memburuk dan tidak mengalami perbaikan ketika obat terlambat dihentikan dan sudah terlanjur menyebabkan kerusakan ner*us optik yang berat.
",+0,+
Ionia0i* +INH-
Cbat yang biasa dikombinasikan dengan etambutol ini telah dilaporkan juga dapat menyebabkan terjadinya neuropati optik toksik. IN> biasanya diduga sebagai etiologi jika terjadi hilangnya penglihatan bersifat menetap walaupun etambutol telah dihentikan. 7oksisitas isonia$id member gambaran edema bilateral diskus optik. Gejala atipikal lainnya berupa defek lapangan pandang berupa skotoma hemianopia bitemporal. )englihatan juga dapat mengalami perbaikan jika pemberian obat IN> dihentikan. )emberian piridoksin !00 mgDhari dapat membantu mengobati neuropati optik toksik akibat isonia$id dengan syarat harus disertai penghentian penggunaan obat isonia$id. ",,,+! Cleh karena etambutol dan isonia$id diberikan secara bersama dalam terapi tuberkulosis dan keduanya menghasilkan neuropati optik toksik, maka jika hanya salah satu obat yang dihentikan dan obat yang lain diteruskan, penderita tidak akan mengalami perbaikan penglihatan.",,+"
Klora&."ni!ol
)enggunaaan kloramfenikol pada terapi kolitis ulseratif dan endocarditis bakterial pada awal tahun 30 telah menemukan kasus sporadik neuritis optik. )ada tahun 33 dilaporkan +0 kasus yang menderita neuritis optik setelah terapi minimal 00 gram selama lebih dari minggu. 9loramfenikol juga telah digunakan sebagai terapi kistik fibrosis pada anak-anak hingga tahun350 dan ditemukan bahwa obat ini dapat menyebabkan neuropati optik toksik pada sekitar "- ? penderita. #nak-anak ini mengalami kehilangan penglihatan sentral bilateral secara tiba-tiba dengan defek lapangan pandang skotoma cecosentral. 29
9erusakan selektif papillomacular bundle dan pembuluh darah retina yang berkelok-kelok sering terlihat pada pemeriksaan fundus. ,!,++ &ari pemeriksaan histopatologi, tampak sel ganglion retina menghilang terutama pada daerah papillomacular bundle dan terjadi atrofi serabut saraf serta demielinasi ner*us optik. )atogenesis neuropati optik kloramfenikol masih kurang jelas. /eberapa peneliti membuktikan adanya hubungan antara kejadian neuropati optik dengan defisiensi tiamin, meskipun kadar tiamin dalam darah masih dalam batas normal. 7erapi dilakukan dengan menghentikan konsumsi obat dan pemberian *itamin / kompleks. 7erapi ini biasanya dapat mengembalikan fungsi penglihatan penderita.
,!,++
Gambar . )emeriksaan histopatologis dekat fo*ea menunjukkan hilangnya lapisan sel ganglion retina.++
Lin"0oli*
#ntimikroba golongan line$olid merupakan golongan antibiotik yang efektif melawan bakteri gram positif. Cbat ini merupakan antibiotik yang digunakan dalam terapi stafilococcus yang resisten terhadap meticilin, enterococcus yang resisten terhadap *ancomycin, pneumonia nosokomial, dan infeksi kulit yang berkomplikasi. Lama terapi yang direkomendasikan adalah maksimal !6 hari. Line$olid bekerja dengan cara menghambat translasi FN# dengan berikatan dengan ribosom !"% FN# dari subunit ribosom 0s untuk merusak kumpulan ribosom. Line$olid telah dilaporkan dapat menyebabkan neuropati optik toksik dengan gejala penurunan tajam penglihatan, diskromatopsia, dan skotoma cecosentral. )enghentian antibiotik akan mengembalikan tajam penglihatan secara bertahap. >ampir semua penelitian melaporkan bahwa pada penderita neuropati optik toksik akibat penggunaan line$olid dengan tajam penglihatan awal !0D!00 akan membaik hingga H !0D"0 30
setelah obat dihentikan. &efek penglihatan warna, defek lapangan pandang, dan edema pada diskus optik juga akan mengalami perbaikan secara bertahap. ,+ Neuropati optik akibat line$olid biasanya berhubungan dengan lamanya terapi dengan line$olid. %elama uji klinik yang dilakukan secara random terhadap pengguna obat ini, ditemukan bahwa munculnya efek samping terjadi jika obat ini digunakan hingga !6 hari terapi. /eberapa studi juga melaporkan kejadian neuropati optik karena line$olid terjadi sekitar 6 hingga 0 bulan setelah penggunaan obat dengan dosis standar 00 mg per hari. 7elah dilaporkan juga tiga kasus pada tahun !00 , neuropati optik dan perifer akibat penggunaan line$olid selama lebih dari !6 hari.+ >al ini merekomendasikan untuk melakukan monitoring efek samping dengan pemeriksaan mata setiap bulan jika penderita menerima antibiotik lebih dari !6 hari. )emeriksaan mata yang dilakukan meliputi pemeriksaan tajam penglihatan, defek lapangan pandang, penglihatan warna, dan funduskopi.,
Int"r."ron al.a
Interferon alfa 'IN-O( merupakan glikoprotein yang disekresikan oleh sistem imun sebagai respon terhadap infeksi *irus. ungsinya memberikan sinyal intraseluler untuk meningkatkan ekspresi gen spesifik, serta meningkatkan dan menginduksi limfosit untuk membunuh sel target dan menghambat replikasi *irus pada sel-sel yang terinfeksi. Cleh karena IN-O mempunyai sifat antisitokin, anti*iral, immunomodulator, dan akti*itas antiproliferatif, maka IN-O digunakan dalam terapi hepatitis kronik / dan :, kanker, dan trombositosis esensial. %elain itu, IN-O juga diduga dapat membentuk autoantibodi dan selanjutnya dapat menyebabkan deposit kompleks imun pada arteri kecil pada ner*us optik. IN-O dapat menstimulasi sitokin lain sehingga terjadi reaksi inflamasi pada pembuluh darah yang selanjutnya dapat menyebabkan terjadinya iskemia. , Neuropati optik iskemik anterior '#ICN( merupakan komplikasi yang jarang dalam terapi IN-O. Aekanisme terjadinya #ICN setelah terapi dengan IN-O masih belum jelas. Lohman dan :oll menduga bahwa IN-O dapat menghasilkan autoantibodi yang menyebabkan terjadinya deposisi kompleks imun pada arteri kecil pada ner*us optik dan retina, sehingga mengakibatkan terjadinya reaksi inflamasi pada pembuluh darah yang berakibat terjadinya iskemik. &isamping itu, IN-O juga berperan sebagai imunomodulator 31
yang dapat menstimulasi produksi sitokin lain seperti interleukin yang juga menimbulkan respon inflamasi pada pembuluh darah, sehingga memperberat kejadian iskemik pembuluh darah pada ner*us optik.
,+
&ua pasien yang mendapat terapi IN-O mengalami neuropati optik simultan bilateral dalam " bulan sejak dimulainya pengobatan. Edema diskus optik lateral dan perdarahan pada lapisan serabut saraf 'nerve fiber layer ( dihubungkan dengan adanya defek bundel serabut saraf inferior. Walaupun telah diterapi dengan aspirin "00 mgDhari setelah pemberian IN-O dihentikan, tajam penglihatan dan defek lapangan pandang masih tidak mengalami perubahan. %edang penderita lain yang diterapi dengan metilprednisolon IB gDhari selama " hari yang kemudian dilanjutkan dengan tappering prednison oral setelah INO dihentikan, *isus penderita membaik tetapi defek lapang pandangnya menetap. &erajat gambaran atrofi pada diskus optik tergantung pada beratnya iskemik. #nemia juga dapat memperberat kejadian iskemik dengan menurunnya perfusi ke ner*us optik sehingga dapat memberi gambaran edema diskus optik. >anya satu pasien yang membaik setelah terapi dengan IN-O dihentikan. ,+5
In.li1i&ab
Infliksimab merupakan antibodi chimeric dari kelompok Ig G yang menghambat tumor necrosis factor-alfa '7N-O( dan diberikan secara intra*enous untuk terapi artritis rematoid dan Crohn's disease. )enghambatan terhadap 7N-O diduga berkaitan dengan eksaserbasi munculnya penyakit demielinasi seperti multiple sklerosis 'A%(. 9adar 7N-O yang tinggi ditemukan pada sel-sel mononuklear dan plak A% pada pasien dengan A%.
Gambar . undus fluorescein angiography penderita dengan terapi infli=imab. 9apiler pada ner*us optik dilatasi dengan kebocoran *askuler. %plinter hemorraghe tampak pada tepi diskus optik.+5 32
Infliksimab diduga berkaitan dengan terjadinya neuritis optik retrobulber. )ada penelitian yang dilakukan oleh oroo$an dkk., dua wanita pada usia dekade kelima mengalami neuritis optik retrobulber setelah diterapi dengan infliksimab karena menderita artritis rematoid dan atau :rohnPs disease. 7ajam penglihatan keduanya membaik setelah obat dihentikan. Walaupun pasien tidak menderita A%, tetapi diduga inhibisi terhadap 7N-O bisa meningkatkan resiko terjadinya penyakit demilinasi.
,
7erapi dengan infliksimab juga dapat berkomplikasi menjadi neuropati optik toksik. Netherlands )harmaco*igilance :entre Lareb pada tahun !00" melaporkan tiga kasus neuropti optik bilateral setelah menerima tiga dosis infliksimab untuk artritis rematoid. 7iga pasien tersebut berusia dekade kelima dan keenam mengalami edema diskus optik bilateral akut dengan skotoma sentral, cecosentral, atau defek pada inferior. &efek lapangan pandang sentral dan cecosentral menunjukkan adanya proses toksik pada neuropati optik anterior. )emeriksaan # menunjukkan adanya dilatasi kapiler dan kebocoran *askuler pada papil ner*us optik. )emberian steroid dosis tinggi, ternyata tidak memperbaiki tajam penglihatan. >al ini membuktikan adanya akumulasi tiga dosis inflikasimab yang berperan dalam kejadian neuropati optik toksik bilateral tersebut.
,+5
Klo&i."n Sitrat
#gen hormonal seperti klomifen sitrat sering digunakan dalam terapi infertilitas. Cbat ini diduga dapat meningkatkan risiko komplikasi hiperkoagulabiliti. )enurunan tajam penglihatan dapat terjadi pada sekitar ? hingga 0 ? penderita yang diterapi dengan klomifen sitrat. Neuritis optik juga telah dilaporkan dapat terjadi selama pengobatan dengan klomifen sitrat. )englihatan penderita dapat menurun sementara atau QspotsR. 9ejadian neuropati optik iskemik anterior juga telah dilaporkan pada seorang wanita, " tahun dengan infertilitas primer setelah menerima klomifen sitrat 0 mg setiap pagi selama lima hari. &ia mengalami penglihatan kabur akut pada mata kanan dengan *isus !0D!00, F#)& positif pada mata kanan, penurunan penglihatan warna merah, dan defek altitudinal inferior pada mata kanan. )ada diskus optik mata kanan terjadi edema dan hiperemis dengan dilatasi *ena dan splinter hemorraghes. &ua bulan kemudian *isus mata kanan menjadi !0D0'-!(, dan tampak pucat pada diskus optik.+6,+3,0
33
Ta&o1i."n
7amoksifen merupakan obat yang berfungsi dalam mengatur aktifitas estrogen reseptor-O dan sering digunakan sebagai adju*an atau monoterapi pada terapi kanker. /eberapa studi melaporkan insiden toksisitas okuler pada penggunaan tamo=ifen yaitu sekitar ! ?. Neuropati optik bilateral jarang terjadi, tetapi deteksi dini dapat membantu mencegah kebutaan permanen. )ada suatu penelitian prospektif, wanita dengan kanker payudara pada awalnya mempunyai penglihatan normal dan kemudian diberikan terapi tamoksifen oral !0 mgDhari, ! ? diantaranya mengalami toksisitas okuler, dimana 5 pasien mengalami keratopati, " pasien retinopati pigmentari bilateral, dan pasien mengalami neuritis optik bilateral. )asien dengan neuropati optik menunjukkan papil ner*us optik pucat dengan tajam penglihatan yang menurun. )erubahan keratopati biasanya bersifat re*ersibel setelah obat dihentikan. )emeriksaan mata setiap tahun direkomendasikan pada penderita yang diterapi dengan tamoksifen dalam jangka panjang.
,
Sil"na.il 2 Tala*a.il
%ildenafil biasanya diindikasikan untuk terapi disfungsi ereksi pada laki-laki. Cbat ini dilaporkan dapat menyebabkan terjadinya N#ICN. %ildenafil merupakan inhibitor fosfodiesterase selektif ')&E( yang memfasilitasi jalur nitrit o(ide-cyclyc guanosine monophosphate 'cGA)( yang merelaksasi otot polos pada korpus ka*ernosum, sehingga meningkatkan aliran darah selama stimulasi seksual. %ildenafil juga diduga menyebabkan inhibisi parsial fosfodiesterase pada lapisan luar fotoreseptor yang mengakibatkan penglihatan menurun., )omeran$ dkk., melaporkan adanya hubungan sildenafil dengan N#ICN, penderita dengan umur sekitar +!-+3 tahun dan tiga dari lima laki-laki tanpa faktor risiko kardio*askuler, empat diantaranya menderita kehilangan penglihatan akut dalam + menit hingga ! jam setelah minum obat ini. &osis sildenafil yang dikonsumsi sekitar 0-00 mg. %atu dari penderita tersebut minum obat dengan dosis 0 mg setiap minggu dan lapangan pandangnya memburuk selama periode bulan. Gangguan penglihatan terjadi setelah konsumsi dosis pertama pada satu pasien dan setelah dosis kedua dan ketiga pada pasien yang lain. )enurunan tajam penglihatan sering terjadi unilateral dan kadang disertai nyeri kepala dan nyeri intraokuler. %etelah !-3 bulan follow-up, empat dari lima penderita mengalami 34
defek lapangan pandang konstriksi perifer yang permanen, dan tiga dari empat penderita tersebut mengalami penurunan tajam penglihatan yang menetap. !," Gambaran struktural diskus optik pada pasien yang menkonsumsi sildenafil dapat meningkatkan risiko berkembangnya N#ICN. Cup fisiologis yang kecil dari diskus optik lebih sering ditemukan pada pasien dengan N#ICN dan dipercaya bahwa kepadatan serabut saraf melalui kanal sklera yang kecil cenderung menyebabkan kerusakan serabut saraf akibat iskemik. , Nitrit okside yang dihasilkan oleh sildenafil kemungkinan menjadi agen toksik terhadap ner*us optik dan sel ganglion retina. %ebelumnya telah diketahui bahwa inhibisi terhadap en$im nitrit oksida sintetase dapat menurunkan jumlah kerusakan sel ganglion retina pada hewan percobaan dengan neuropati optik glaukomatous. Nitrit okside juga berfungsi sebagai *asodilator dan dapat mempengaruhi autoregulasi pembuluh darah pada papil ner*us optik. )erubahan pada perfusi dari cabang arteri siliaris posterior yang men*askularisasi papil ner*us optik telah menyebabkan terjadinya N#ICN. /erdasarkan teori >ayrehPs bahwa hipotensi nokturnal dapat menyebabkan iskemik pada pasien dengan cup-disc ratio ':&F( yang kecil, maka sildenafil yang juga dapat mengakibatkan hipotensi nokturnal fisiologis yang cukup untuk menurunkan tekanan perfusi pada arteri siliaris posterior. ,3 7aladafil, obat lain sejenis yang juga digunakan untuk disfungsi ereksi spesifik dengan cara inhibisi cGA) )&E . Cbat ini juga telah dilaporkan dapat mengakibatkan N#ICN. /ollinger dan Lee, melaporkan seorang laki-laki tahun dengan riwayat hiperkolesterolemi telah menkonsumsi obat ini dan mengalami penglihatan kabur pada lapangan pandang inferior yang bersifat sementara dalam ! jam setelah mengkonsumsi + dosis taladafil. 7iga hari kemudian dia meminum dosis kelima dan berkembang menjadi defek lapangan pandang inferior yang permanen pada mata kanan. )ada pemeriksaan funduskopi ditemukan adanya edema diskus optik pada mata kanan dan mempunyai rasio cup-disk yang kecil pada mata kiri. >ilangnya lapangan pandang setelah konsumsi obat taladafil menunjukkan bahwa )&E inhibitor dapat menjadi faktor risiko berkembangnya N#ICN. +
35
Ra*iai
Neuropati optik yang diinduksi oleh radiasi merupakan suatu proses iskemik pada ner*us optik. Neuropati optik yang terjadi biasanya menunjukkan neuropati optik iskemik posterior 'retrobulber( dengan gejala hilangnya penglihatan berat yang irre*ersible. Neuropati optik umumnya terjadi sekitar 6 bulan setelah radioterapi dan setelah dosis kumulatif radiasi lebih dari 0 Gy atau single doses lebih dari 0 Gy. Ini sering terlihat sebagai komplikasi dari terapi radiasi pada sinus paranasal dan regio basis kranii dan post operatif dari adenoma pituitari, meningioma parasellar, glioma frontal dan temporal, kraniofaringioma, dan tumor intraokuler. %elisih antara dosis radiasi yang aman dan tidak aman ber*ariasi tergantung dari toleransi indi*idu. 7erapi sebelumnya atau kombinasi dengan kemoterapi seperti metotre=ate, ara-:, *incristine, dan kombinasi dengan obat lain dapat meningkatkan risiko terjadinya neuropati optik akibat radiasi. Fadiasi dapat mengubah struktur seluler seperti permeabilitas blood-brain barrier , atau granulasi arachnoid, sehingga mengubah farmakokinetik dari distribusi dan clearance obat. %elain itu, peningkatan permeabilitas blood brain barrier juga dapat mengakibatkan metotre=ate dapat masuk ke %%). Cleh karena itu, efek toksik dari obat kemoterapi dapat memicu terjadinya efek samping dari radiasi atau sebaliknya.,,6 &osis radiasi per fraksi, dosis total, total durasi terapi, dan tipe radiasi 'proton, elektron, atau neutron( dapat mempengaruhi risiko berkembangnya neuropati optik akibat radiasi. 9etika dosis total, ukuran fraksi, atau *olume radiasi meningkat, frekuensi komplikasi juga meningkat. #danya penyakit sistemik sebelumnya seperti diabetes atau gangguan endokrin yang dihasilkan dari Cushing syndrome, atau tumor yang memproduksi hormon pertumbuhan, sebagai faktor risiko tambahan., Neuropati optik yang diinduksi radiasi merupakan neurotoksisitas yang mempengaruhi white matter selama beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah eksposur radiasi ionisasi terhadap lintasan penglihatan anterior. Ini menunjukkan bahwa radiasi dapat menyebabkan kerusakan pada &N# jaringan normal yang akan merangsang terbentuknya radikal bebas yang dapat merusak endotel dan sel glia pada white matter . 4umlah sel endotel *askuler berkurang tergantung pada dosis dan lamanya eksposur yang dibuktikan pada eksperimen otak tikus yang diradiasi. , Gejala neuropati optik akibat radiasi umumnya berupa hilangnya penglihatan yang bersifat akut, progresif pada satu atau kedua mata selama beberapa minggu atau bulan. 36
>ilangnya penglihatan biasanya bilateral dan tanpa nyeri, dan terjadi pada tiga perempat penderita. Gangguan penglihatan umumnya terjadi 6 bulan setelah terapi radiasi berakhir. >ilangnya penglihatan biasanya bersifat irre*ersibel, tetapi kadang dapat membaik spontan pada pasien yang dilaporkan dengan papillitis akibat radiasi.
+,
Bisus akhir pasien dengan neuropati optik radiasi umumnya !0D!00. &efek lapangan pandang menunjukkan defek altitudinal atau skotoma sentral. 4ika ner*us optik bagian distal terkena, maka )unctional syndrome dengan neuropati optik dan hemianopsia temporal kontralateral dapat ditemukan. Neuropati optik retrobular paling sering terjadipada penderita pasca radiasi. &iskus optik awalnya tampak normal dan kemudian menjadi pucat setelah + sampai minggu. %etelah radiasi intraokuler atau orbita, kemungkinan dapat terjadi papillopati radiasi, yang mengenai diskus optik bagian anterior. Gejalanya berupa edema papil diskus optik dihubungkan dengan timbulnya cairan subretinal, eksudat peripapil, dan cotton wool spots. %ecara bertahap papil diskus optik akan menjadi pucat 'atrofi(.+,, &iagnosis neuropati optik radiasi dapat diperoleh dari gambaran klinik dan biasanya dikonfirmasi dengan AFI. )ada neuropati optik akibat radiasi, tidak tampak kelainan pada gambaran AFI, tetapi terkadang tampak adanya penebalan ner*us optik, kiasma, dan traktus optik pada beberapa kasus. )enebalan ini biasanya menyembuh setelah beberapa bulan. +, &iagnosis banding neuropati optik radiasi yaitu tumor ganas primer maligna, arachnoiditis, tumor parasellar yang diinduksi radiasi, secondary empty sella syndrome dengan prolaps ner*us optik dan kiasma. /iasanya diagnosis ini dibedakan dengan neuropati optik radiasi dengan melakukan AFI otak dan orbita. +
37
7abel +. &iagnosis banding neuropati optik radiasi.+
7erapi neuropati optik radiasi masih kontro*ersial. )emberian kortikosteroid dan antikoagulan memberikan hasil terapi yang minimal. 9ortikosteroid mungkin bukan terapi yang ideal karena trauma akibat radiasi tidak mengakibatkan edema *asogenik atau inflamasi. >eparin dan warfarin cukup efektif dalam meningkatkan aliran darah serebral pada lima dari delapan pasien dengan radionekrosis serebral, tetapi tidak menunjukkan perbaikan *isus pasien dengan nuropati optik radiasi.5 )ada saat ini telah ditemukan bahwa terapi oksigen hiperbarik lebih efektif dalam mengobati neuropati optik radiasi, terutama jika diberikan lebih awal 'sekitar 5! jam setelah munculnya gejala(. )rinsip terapi ini yaitu mengubah konsentrasi gradien oksigen sehingga menyebabkan terjadinya angiogenesis kapiler. >asil re*iew dari /orruat dkk., dimana pasien yang menerima terapi oksigen hiperbarik dengan tekanan H !.+ atmosfer akan memberi hasil perbaikan *isus paling baik jika dibandingkan dengan tanpa terapi dan yang menerima terapi !.0 atmosfer. 7erapi ini sebaiknya dimulai secepat mungkin sejak onset hilangnya penglihatan. 7erapi ini terdiri atas "0 sesi, selama 30 menit setiap sesinya sehingga pasien bernafas dengan oksigen 00 ? pada tekanan minimum !.+ atmosfer.+,,5
BAB VI 38
DIAGNOSIS BANDING
9etika seorang indi*idu mengeluh kehilangan penglihatan bilateral yang tajam penglihatannya tidak dapat dikoreksi dengan kacamata sedangkan pemeriksaan lainnya dalam batas normal, maka ada beberapa kemungkinan diagnostik termasuk neuropati optik. Aakulopati dapat dipikirkan sebagai salah satu diagnosis banding, dimana pada pemeriksaan funduskopi menunjukkan abnormalitas pada segmen posterior. ," )enyakit lain yang dapat menjadi kemungkinan adalah kehilangan penglihatan anorganik. #danya atrofi optik merupakan tanda penting ketika hilangnya penglihatan bersifat permanen. )ada fase akut, defek lapangan pandang pada neuropati optik toksik bersifat khas yaitu sentral atau cecosentral. &efek seperti ini tidak terdapat pada hilangnya penglihatan anorganik, dimana pada penderita ini defek lapangan pandang biasanya konstriksi dan menunjukkan konfigurasi spiral ata u tubular.",, Neuropati optik yang lain yang sangat mirip dan sering dikaitkan dengan neuropati optik toksik adalah neuropati optik nutrisional. Neuropati optik nutrisional dapat didefinisikan sebagai gangguan penglihatan akibat kerusakan ner*us optik yang disebabkan oleh adanya defisiensi nutrisi. Gambaran klinis dan gejala neuropati umumnya sama dengan neuropati optik toksik.
",,3
Neuropati optik nutrisional terjadi utamanya berhubungan dengan adanya defisiensi *itamin. &efisiensi tiamin '*itamin /(, sianokobalamin '*itamin /!(, piridoksin '*itamin /(, niacin '*itamin /"(, ribofla*in '*itamin /!(, dan atau asam folat telah dibuktikan dapat mengakibatkan terjadinya neuropati optik. Gejala klinik dan patofisiologi dasar terjadinya penyakit hampir sama dengan neuropati optik toksik. mumnya neuropati optik nutrisional bermanifestasi sebagai neuropati optik retrobulber non-spesifik. %aat ini, terapi yang dianjurkan terbatas pada pemberian intensif *itamin dosis tinggi dengan hasil ber*ariasi pada setiap kasus. ",6 Neuropati optik mitokondria dapatan 'inherited (, *eber's hereditary optic neuropathy 'L>CN( dan atrofi optik dominan '9jerPs( merupakan neuropati optik nonsindrom yang disebabkan oleh adanya kelainan pada mitokondria. )ada L>CN atau atrofi optik Leber terjadi degenerasi mitokondria sel-sel ganglion retina dan akson-aksonnya yang
39
diwariskan 'dari ibu( yang mengakibatkan hilangnya penglihatan sentral akut atau subakut. )enyakit ini biasanya mengenai laki-laki dewasa muda. 9elainan ini tidak tergolong neuropati optik toksik, tetapi dapat diinduksi kejadiannya oleh adanya perubahan lingkungan. )ada L>CN, onset hilangnya penglihatan bersifat akut dan jarang simetris. )emeriksaan genetik dibutuhkan pada beberapa kasus.
",3,6
gambar 5. *eber optic neuropathy .6
#danya lesi kompresif atau infiltratif pada kiasma optik dapat menjadi salah satu diagnosis banding untuk penyakit neuropati optik toksik. Cleh karena itu, harus selalu dilakukan pemeriksaan neuroimaging untuk menyingkirkan kausa ini. &efek lapangan pandang cecosentral dan bitemporal pada penyakit kiasma optik mirip satu sama lain dan ada banyak penyebab skotoma sentral dan cecosentral bilateral yang berasal dari tumor. ",,3,6 Neuritis optik akibat demielinasi, inflamasi, atau infeksi dapat terjadi simultan pada kedua mata, dan kadang membingungkan dengan neuropati optik toksik. &ef ek lapangan pandang keduanya mirip, tetapi pada neuritis optik biasanya disertai nyeri dan atau edema diskus optik lebih dari 30 ? penderita. ntuk memastikan biasanya dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinal dan pemeriksaan laboratorium khusus untuk memastikan adanya infeksi sistemik dan inflamasi.,3 )ada umumnya, analisis gejala dan tanda penyakit dimulai dari detail anamnesis dan pemeriksaan fisik hingga pemeriksaan penunjang akan menentukan diagnosis neuritis optik toksik. %angat bijaksana jika kita menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan neuroimaging kecuali diagnosis yang dibuat sudah pasti. AFI dengan kontras dan dikhususkan pada ner*us optik dan kiasma optik merupakan pemeriksaan optimal pada banyak kasus. )emeriksaan laboratorium mengenai le*el *itamin /! dan folat dapat dipikirkan jika neuropati optik toksik dianggap berhubungan juga dengan adanya defisiensi nutrisi. %elain itu, ketika suatu
40
intoksikasi spesifik disuspek, maka harus dicoba untuk mengidentifikasi toksin atau metabolit pada cairan 'darah atau urine( atau jaringan penderita. ,,! 7abel . &iagnosis banding neuropati optik toksik.
!
41
BAB VII PROGNOSIS
Langkah pertama dalam terapi neuropati optik adalah menghentikan penggunaan agen toksik yang dicurigai sebagai penyebab. 7erapi neuropati optik toksik tergantung pada agen toksik yang menyebabkan neuropati optik toksik tersebut. 7erapi medis termasuk suplemen multi*itamin yang dibutuhkan pada neuropati toksik khususnya dengan a mbliopia akibat alkohol-tembakau.,,! )enderita dengan neuropati optik toksik harus diobser*asi setiap +- minggu, dan selanjutnya tergantung pada proses penyembuhannya, umumnya setiap -! bulan. 7ajam penglihatan, pupil, ner*us optik, penglihatan warna, dan lapangan pandang harus dinilai pada setiap kunjungan. )englihatan akan membaik secara bertahap lebih dari beberapa minggu, pemulihan penuh membutuhkan waktu beberapa bulan dan selalu ada risiko defisit penglihatan yang permanen. 7ajam penglihatan biasanya membaik mendahului penglihatan warna, berkebalikan dengan onset proses penyakit, dimana penglihatan warna biasanya lebih dahulu memburuk dibanding tajam penglihatan. +,, 9ejadian morbiditas penyakit tergantung pada faktor risiko, etiologi penyebab, dan lamanya gejala muncul sebelum mendapat terapi. )enderita dengan atrofi optik yang berat akan mengalami kesulitan dalam perbaikan fungsi *isual dibandingkan dengan penderita yang tidak mempunyai perubahan patologis. )rognosisnya ber*ariasi tergantung pada agen toksik, total eksposur sebelum terapi, dan derajat beratnya hilangnya penglihatan pada saat diagnosis penyakit atau sebelum mendapat terapi awal.
",3,6
42
BAB VIII PENUTUP
Neuropati optik toksik merupakan sindrom yang ditandai oleh kerusakan papillomakular bundle, defek penglihatan skotoma sentral atau cecosentral dan defisit pada penglihatan warna akibat kerusakan ner*us optik yang disebabkan oleh toksin. Insiden penyakit ini bisa terjadi pada semua ras, jenis kelamin, dan semua umur. #ngka morbiditasnya tergantung pada faktor risiko, etiologi, dan lamanya gejala sebelum dilakukan terapi. Aekanisme terjadi kerusakan ner*us optik pada neuropati optik toksik diduga karena adanya kegagalan aliran aksoplasmik oleh adanya gangguan pada pembentukan energi, atau adanya hipoksia atau kompressi yang disebabkan oleh toksin, sehingga menyebabkan terjadinya disfungsi ner*us optik. %elain di ner*us optik, lesi primer bisa saja ditemukan pada retina, kiasma atau bahkan di traktus optik. %ebelum menentukan diagnosa neuropati optik toksik, ter lebih dahulu kita melakukan anamnesis, pemeriksaan fisis yang meliputi e*aluasi sistemik dan pemeriksaan okuler, serta pemeriksaan penunjang. #namnesis mengarahkan kita untuk menentukan kemungkinan toksin penyebab dari neuropati. %elanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menilai kadar toksin dalam darah atau urine sebagai dasar diagnosa pasti etiologineuropati optik toksik. Etiologi yang paling sering menyebabkan neuropati optik toksik, yaitu tembakau, alkohol 'etanol(, matanol, etilen glikol, obat-obatan seperti etambutol, isonia$id, amiodarone, kloramfenikol, line$olid, interferon alfa, infliksimab, klomifen sitrat, tomoksifen, sildenafil serta radiasi. mumnya penurunan tajam penglihatan bersifat re*ersibel setelah agen toksik segera dihentikan, walaupun sebagian diantaranya dapat bersifat permanen.
43
Neuropati optik toksik didiagnosis banding dengan neuropati optik lainnya, seperti neuropati optik nutrisional, neuropati optik mitokondria, neuropati optik karena demielinasi, inflamasi, infeksi, atau oleh karena adanya kompresi atau infiltrasi. %emua diagnosis banding tersebut dapat disingkirkan dengan menilai gejala dan tanda dari penderita serta melakukan berbagai pemeriksaan yang menunjang diagnosis. DAFTAR PUSTAKA
. oytPs :linical neuroophthalmology1 the essential.!nd ed. Lippincott Wiliiam and wilkins. )hiladelpia ; !006 1 !0!-!0. 5. %nell F%, Lemp A#. *isual pathway in :linical #natomy of 7he Eye 7he. !nd ed. Aalden, %#1 /lackwell %cience, 336;"53-+06. 6. Cyster, :lyde W. 7he Ner*es of 7he Eye and Crbit in 7he >uman Eye %tructure and unction. Aassachusset1 %inauer #ssociates, 33313-!+0 3. 9anski,4ack., Aenon, 4ay. Neuor-ophthalmology in :linical Cphthalmology.ed. 7oronto. /utterworth >einemann, !00" 13-03. 0. )ark,%., %iegelman., 7he #natomy and :ell /iology of 7he >uman Fetina in &uanePs :linical Cphthalmology, on :& FCA, Lippincott and William Wilkins. . 9auffman, )aul. C*er*iew of 7he :entral Bisual )athway in #dlerSs )hysiology of the eye. :linical application, 6 th ed. %t Louis, Washington &:, 7oronto. 7he :B Aosby :ompany, 3651+-500. !. Neurowiki1 )upillary light refleks and *isual pathways. #*ailable from 1 http1DDwiki.cns.orgDwikiDinde=.phpD)upillaryTlightTrefle=TandT*isualTpathway. #cessed 1 05DD!00. ". #nonim, a*ailable from retina.anatomy.upenn.edu. #ccessed on &esember th 003. 44
+. Newman %#, #rnold #:, riedman &I, 9line L/, Fi$$o III 4. /:%: 1 Neuroopthalmology. %ection . %an rancisco, %# 1 ##C, !006-!003; !"-!6. . %chiefer., >art.W, :linical Neuro Cpthalmology 1 unctional #natomy of 7he >uman Bisual )athway. %t.Louis.%#1%pringer,!005;3-!6. . Cyster, :lyde W. 7he Ner*es of 7he Eye and Crbit in 7he >uman Eye %tructure and unction. Aassachusset1 %inauer #ssociates, 33313-!+0 5. Aonkhouse, %tanley. 7he Cptic Ner*e in :ranial Ner*es unctional #natomy. :ambrige ni*ersity )ress. !001-!0. 6. Liu G7 ,Bol*e N4 ,Galetta %L. Bisual loss 1 Cptic neuropathies in Neuroophthalmology, &iagnosis and Aanagement. W./. %aunders company . )hiladelphia. !00 1 0"-50. 3. letcher, E. :., :hong B. 1 Retina% in "aughan and Asbury's General &phthalmology +, th ed ., AcGraw->ill co., New Uork, Aay !005 !0. :hibis,W.G, >illary #./, 4ames, 4.7., 4ohn, %./., 9arla 4., %halesh 9 . undamentals and Principles of &phthalmology% asic and Clinical /cience Course , %ec. !, ##C, %an ransisco, !006-!003. >al 5-65. !. 7o=icDnutritional optic neuropathy in handbook of ocular disease management. #*ailable from http1DDcms.re*optom.com. #ccessed on !D0D!0. !!. Aenon B. 4ain &. %a=ena F. %ood F. )rospecti*e e*aluation of *isual function for early detection of ethambutol to=icity. r 0 ophthalmol . !003 ; 3"1 !-+. !". Gustianty E. )rahasta #. What are we measuring in FNL V CN> scans power point. Cphthalmology dept. )adjadjaran uni*ersity. !00. !+. E*a )F., Whitcher 4). 1 ophthalmologic e=amination in Baughan V #sburyPs general ophthalmology, 5th ed. Ac Graw hill-Lange co., New Uork, !005. !. /ehbehani F, %ergott F:, %a*ino )4. 7obacco-alcohol amblyopia1 a maculopathy r 0 &phthalmol. !00;631+"J+. !. )otts #A. 7obacco amblyopia. /urv &phthalmol. 35";51""J"3. !5. 9ee :, >wang 4A. Cptical coherence tomography in a patient with tobacco-alcohol amblyopia. 1ye 2*ond3 !006;!!1+3J50. !6. Fi$$o 4, "rd, Lessell %. 7obacco amblyopia. Am 0 &phthalmol. 33";16+J5. !3. 9ent F. Poisoning 4 5rug &verdose% Clson fifth edition, the aculty,%taff, and #ssociateds of the :alifornia )oison :ontrol %ystem Ac Graw >ill Lange, 33. "0. %odhi )9, Goyal 4L, Aehta &9. Aethanol-induced optic neuropathy1 treatment with intra*enous high dose steroids. !nt 0 Clin Pract. !00;133J0!. ". %hukla A, %hikoh I, %aleem #. Intra*enous methylprednisolone could sal*age *ision in methyl alcohol poisoning. !ndian 0 &phthalmol. !00;+16J3. "!. )ur*in B, 9awasaki #, /orruat X. Cptic neuropathy in patients using amiodarone. Arch &phthalmol. !00;!+13J50. "". 9upersmith A4, Weiss )#, :arr FE. 7he *isual-e*oked potential in tobacco-alcohol and nutritional amblyopia. Am 0 &phthalmol. 36";31"05J+. 45
"+. %chmidt IG, %chmidt L>. %tudies on the neuroto=icity of ethambutol and its racemate for the rhesus monkey. 0 6europathol 1(p 6eurol. 3;!1+0J5. ". Lessell %. >istopathology of e=perimental ethambutol into=ication. !nvest &phthalmol "is /ci.35;15J3. ". )olak /:, Leys A, *an Lith G>. /lue-yellow colour *ision changes as early symptoms of ethambutol oculoto=icity. &phthalmologica. 36;31!!"J. "5. :hai %4, oroo$an F. &ecreased retinal ner*e fibre layer thickness detected by optical coherence tomography in patients with ethambutol-induced optic neuropathy. r 0 &phthalmol. !005;3163J5. "6. Grace EA. Lee #G. Ethambutol to=icity V optic neuropathy ; 0 years old female with bilateral painless central *ision loss. Eyerounds.org. !005. "3. /ehbehani F. :linical approach to optic neuropathies. Clin &phthalmol. !005;1!""J +. +0. %almon 4, :armichael 7F, Welsh N>. se of contrast sensiti*ity measurement in the detection of subclinical ethambutol to=ic optic neuropathy. r 0 &phthalmol. 365;513!J. +. Aathur 9:, %ankhla 4%. Cphthalmic manifestations of the to=icity of ethambutol. !ndian 0 &phthalmol. 35;!+1J3. +!. Ban %ta*ern G), Newman N4 Cptic neuropathies. #n o*er*iew. &phthalmol Clin 6orth Am.!00;+1J5. +". Lessell %. Nutritional deficiency and to=ic optic neuropathies. In1 #lbert &A, 4akobiec #, editors. Principles and Practice of &phthalmology. !nd ed. )hiladelphia1 W./. %aunders :ompany; !000. pp. +3J5. ++. :ogan &G., 7oman 4t., %mith 7F. Cptic neuropathy, chloramphenicol V infantile genetic agranulocytosis. In*estigate ophthalmology *ol.!, no.5 4uly 35" 1"+-"5 +. Fucker 4:, >amilton %F, /arderstein &, Isada :A, Lee A%. Line$olid associated to=ic optic neuropathy. Neurology eb. !00 *ol. no.+ ; 3-36. +. Lohman :). 9roher G. /ogenrieder 7. %piegel &. )reuner 4. %e*ere loss of *ision during adju*ant interferon alfa-!b treatment for malignant melanoma. Lancet. 333; *ol."" no.31 "!. +5. 7usscher A), 4acobs )4, /usch A4, de Graaf L, &iemont WL. /ilateral anterior to=ic optic neuropathy and the use of infli=imab. /A4 !00";"!'5"63(153. +6. Foch LA II, Gordon &L, /arr #/, )aulsen :#. Bisual changes associated with clomiphene citrate therapy. #rch Cphthalmol 35;55'(1+J5. +3. )adron Fi*as B, %anche$ %anche$ #, Lerida #rias A7, :ar*ajal Garcia-)ardo #. Cptic neuritis appearing during treatment with clomiphene. #ten )rimaria 33+;+'5(13!J". 0. Lawton #W. Cptic neuropathy associated with clomiphene citrate therapy. ertil %teril 33+;'!(1"30-"3. 46
