NEOPLASMA OVARIUM
I. PENDAHULUAN Tumor ovarium adalah neoplasma yang berasal dari jaringan ovarium. Tumor ovarium berdasarkan konsistensinya bisa bersifat solid atau kistik. Tumor ovarium berdasarkan histopatologinya bisa bersifat jinak atau ganas. Sembilan puluh persen tumor ovarium adalah jinak, walaupun hal ini bervariasi dengan umur. Kebanyakan tumor ovarium jinak bersifat kistik. Tumor ovarium jinak yang mempunyai komponen padat adalah fibromata, thecomata, dermoid, Brenner tumor. Tumor ovarium terbagi atas tiga kelompok berdasarkan struktur anatomi dari mana tumor itu berasal yaitu tumor epitel ovarium, tumor germ sel, tumor sex cord – stromal.1 Kanker ovarium ganas terdiri dari 90 – 95 % kanker epitel ovarium, dan selebihnya 5 – 10 % terdiri dari tumor germ sel dan tumor sex cord-stroma. 1
Gambar 1 Asal mula dari tiga tipe utama kanker ovarium1
1
II. EPIDEMIOLOGI2
Umumnya secara histologis hampir seluruh kanker ovarium berasal dari epithel, yaitu menempati sekitar 85–90% dari seluruh kanker ovarium. Di Amerika Serikat dalam tahun 1998 dijumpai 25.400 kasus baru kanker ovarium dan lebih dari separuhnya mengalami kematian (sebanyak 14.500 orang). Juga dalam tahun yang sama dilaporkan bahwa kanker ovarium merupakan tumor ganas urutan kelima terbanyak di Amerika Serikat setelah karsinoma paru, usus besar, payudara, dan pankreas. 2 Dari beberapa penelitian di Indonesia, seperti Kartodimejo di Yogyakarta tahun 1976 mendapatkan angka kejadian kanker ovarium sebesar 30,5% dari seluruh keganasan ginekologi, Gunawan di Surabaya tahun 1979 mendapatkan 7,4% dari tumor ginekologi, Danukusumo di Jakarta pada tahun 1990 mendapatkan kejadian kanker ovarium sebesar 13,8% dari seluruh keganasan ginekologi, dan Fadlan di Medan pada tahun 1981–1990 melaporkan sebesar 10,64% dari seluruh keganasan ginekologi. Angka kejadian kanker ovarium ini dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut: 2 Negara asal: Didapatkan angka kejadian karsinoma ovarium yang tinggi pada wanita di negara-negara industri dibandingkan dengan negara non-industri. Insiden karsinoma ovarium di beberapa negara dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Ras: Insiden kanker ovarium per 100.000 penduduk di kalangan kulit putih Amerika Serikat sebesar 14,2% sedangkan di kalangan populasi Afrika-Amerika hanya sebesar 9,3%.3 Juga Parker16 melaporkan insiden kanker ovarium di kalangan kulit putih Amerika sebesar 15,8%, di kalangan Indian-Amerika sebesar 17,5% dan di kalangan China-Amerika sebesar 9,3%. 2
Usia: Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden kanker ovarium pada populasi wanita berusia di atas 50 tahun sebesar 41,4 per 100.000 penduduk, sedangkan pada wanita yang lebih muda hanya 5,1 per 100.000 penduduk. Dari penelitian lain dilaporkan bahwa kanker ovarium dijumpai pada dekade delapan yaitu pada wanita usia 75–79 tahun sebanyak 57 kasus per 100.000 wanita, sedangkan pada wanita yang berusia antara 40–44 tahun hanya 16 kasus per 100.000 wanita. Dari penelitian Fadlan14 di Medan tahun 1981–1990 dilaporkan insiden KO terbanyak pada kelompok usia 41–50 tahun, sedangkan Harahap di Jakarta tahun 1984 melaporkan insiden tertinggi KO terdapat pada kelompok usia 40–70 tahun. Frekuensi Neoplasma Ovarium (berdasarkan klasifikasi WHO) Kelompok
Frekuensi (%)
Epithelial stromal (common epithelial) tumors 65 Germ cell tumors
20–25
Sex cord–stromal tumors
6
Lipid (lipoid) cell tumors
<0.1
Gonadoblastoma
<0.1
Soft-tissue tumors (not specific to ovarium) Unclassified tumors Secondary (metastatic) tumors Tumor-like conditions (not true neoplasm)
III.ETIOLOGI Sampai sekarang penyebab dari kistik ovarium belum ditemukan secara pasti, tetapi beberapa para ahli menyebutkan bahwa individu yang mempunya riwayat hereditor mengidap tumor presentasenya lebih tinggi daripada yang tidak mempunyai riwayat tumor.2 3
Mengenai terjadinya kista ada dua teori. Disebabkan oleh karena perkembangan yang tidak sempurna pada akhir stadium glastomer. Tumor ini berasal dari perkembangan sel telur yang tidak dibuahi dalam ovarium.2 Untuk kanker ovarium sendiri, etiologi dari kanker ovarium sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun beberapa penulis telah melaporkan bahwa terdapat hubungan antara kejadian kanker ovarium ini dengan beberapa faktor lingkungan termasuk paparan dengan makanan, virus, dan bahan-bahan industri.4 Faktor Makanan Makanan yang banyak mengandung lemak hewan telah dilaporkan akan meningkatkan risiko untuk menderita kanker ovarium. Beberapa negara seperti Swedia di mana konsumsi lemak hewan per
kapitanya tinggi, mempunyai insiden kanker ovarium yang tinggi
dibanding dengan negara Jepang dan China yang konsumsi lemak hewan per kapitanya rendah. Juga dilaporkan insiden kanker ovarium yang tinggi didapati pada populasi dengan konsumsi kopi per kapitanya tinggi. Byers
dalam penelitiannya menjumpai adanya
hubungan diet yang rendah serat dan kurang vitamin A dengan peningkatan insiden kanker ovarium. Faktor Bahan-Bahan Industri Dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa asbes dan komponen dari
talk (hydrous
magnesium trisilicate) merupakan penyebab dari terjadinya neoplasma epitel ovarium. Keal dan juga Graham dalam penelitiannya menemukan peningkatan kejadian neoplasma ovarium pada wanita-wanita yang dalam pekerjaannya terpapar dengan asbes. Henderson melakukan penelitian pada babi hutan dan kelinci yang dipaparkan dengan asbes, ternyata terjadi perubahan sel epitel ovariumnya menjadi atipik. Juga dilaporkan pada wanita yang menggunakan talk pada pembalut wanitanya atau sebagai powder pengering di daerah vulva dan perineum, ternyata partikel dari talk dapat ditemukan pada sel epitel pada ovarium yang normal, kista ovarium juga pada kanker ovarium. Langseth, melakukan penelitian pada wanita pekerja di Norwegia yang terpapar dengan asbes, ternyata pada pemeriksaan histopatologi dijumpai partikel asbes pada jaringan ovarium dari wanita-wanita pekerja tersebut. Partikel talk tersebut dapat mencapai epitel 4
ovarium melalui vagina ke uterus dan keluar melalui tuba fallopii masuk ke rongga peritoneum. Dilaporkan angka risiko relatif kejadian kanker ovarium sebesar 1,9 pada wanita yang sering menggunakan bedak talk sebagai pengering pada daerah perineum dan pembalut wanitanya dibandingkan pada wanita yang tidak menggunakannya. Faktor Infeksi Virus Dugaan bahwa virus juga terlibat sebagai penyebab kanker ovarium masih diperdebatkan. Dijumpai kasus-kasus kanker ovarium yang ternyata mempunyai riwayat pernah terinfeksi virus mumps (parotitis epidemika) atau menderita infeksi virus mumps yang subklinis. Juga ada laporan yang menghubungkan penyebab kanker ovarium ini dengan infeksi dari virus rubella dan virus influenza. Faktor Paparan Radiasi Dugaan adanya pengaruh paparan dari radiasi terhadap ovarium telah mendapat perhatian dari banyak peneliti. Dari penelitian
case control terbukti adanya peningkatan risiko
menderita kanker ovarium pada wanita yang terpapar oleh radiasi, dengan risiko relatif sebesar 1,8. Walaupun ada juga penelitian yang tidak menemukan hubungan antara kejadian kanker ovarium pada wanita-wanita yang terpapar oleh radiasi. Hipotesis Incessant Ovulation Pada saat terjadi ovulasi akan terjadi kerusakan pada epitel ovarium. Untuk proses perbaikan kerusakan ini diperlukan waktu tertentu. Apabila proses ovulasi dan kerusakan epitel ini terjadi berkali-kali terutama jika sebelum penyembuhan sempurna tercapai, atau dengan kata lain masa istirahat sel tidak adekuat, maka proses perbaikan tersebut akan mengalami gangguan sehingga dapat terjadi transformasi menjadi sel-sel neoplastik. Hal ini dapat menerangkan tentang terjadinya penurunan kejadian kanker ovarium pada wanita yang hamil, menyusui atau menggunakan pil kontrasepsi, oleh karena selama hamil, menyusui, dan menggunakan pil kontrasepsi tidak terjadi ovulasi. Mosgard dkk. Melaporkan peningkatan kejadian kanker ovarium dengan odds ratio 2,7 dan 1,9 pada wanita tidak pernah hamil dibandingkan dengan wanita yang mempunyai anak.
5
Faktor lambatnya terjadi menopause, panjangnya usia subur, banyaknya jumlah abortus spontan dan adanya gejala premenstruasi yang berat, juga merupakan faktor risiko terhadap kejadian kanker ovarium. Faktor Hormonal Pengaruh pemakaian terapi sulih hormonal pada wanita menopause terhadap kejadian kanker ovarium masih diperdebatkan. Hildreth dkk. tidak menjumpai peningkatan risiko kejadian kanker ovarium pada pemakai terapi sulih hormonal. Rodriguez, melaporkan pemakaian terapi sulih hormonal pada wanita menopause dengan estrogen saja selama 10 tahun, meningkatkan risiko relatif kejadian kanker ovarium sebesar 2,2. Juga dari penelitian-penelitian lainnya didapatkan adanya pengaruh hormon gonadotropin, androgen dan progesteron dalam meningkatkan risiko terhadap kejadian kanker ovarium. Pemakaian pil kontrasepsi juga dapat menurunkan risiko terhadap kejadian karsinoma ovarium sebanyak 30% sampai 60%. Pengaruh pemakaian pil kontrasepsi terhadap kejadian kanker ovarium dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Faktor Paritas Banyak peneliti yang melaporkan bahwa kejadian karsinoma ovarium menurun pada wanita-wanita yang mempunyai banyak anak dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah melahirkan dengan risiko relatif berkisar antara 0,5 sampai 0,8. Keadaan ini memperkuat dasar dari hipotesis incessant ovulation.
6
Faktor Ligasi Tuba dan Histerektomi Tindakan ligasi tuba fallopii dalam rangka program keluarga berencana dan juga tindakan histerektomi ternyata menurunkan risiko kejadian kanker ovarium. Mekanisme terjadinya penurunan risiko karena tindakan pembedahan ginekologi ini sampai sekarang belum jelas. Ada yang mengatakan bahwa dengan dilakukan ligasi tuba ataupun histerektomi akan mengakibatkan terjadinya pemutusan hubungan pintu masuk partikel talk dari daerah perineum menuju ovarium. Faktor Genetik dan Familial Adanya hubungan yang erat antara terjadinya kanker ovarium dengan faktor genetik sudah diketahui sejak lama.3 Di Amerika Serikat risiko sepanjang hidup (lifetime risk) seorang wanita untuk mendapat kanker ovarium adalah 1 dalam 70 atau 1,4%. Pada penelitian Hildreth dkk. didapatkan estimasi odds ratio untuk terjadinya kanker ovarium pada wanita dengan riwayat keluarga menderita kanker ovarium adalah 18 dibandingkan dengan wanita yang tanpa riwayat keluarga. Hampir sebanyak 10% dari kanker ovarium disebabkan oleh karena adanya mutasi pada gene BRCA1 yang berlokasi pada kromosom 17q dan gene BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q. Berdasarkan penelitian epidemiologi, dikenal 3 kelainan genetik yang berhubungan dengan kanker ovarium. Namun kelainan genetik ini tidak hanya menyebabkan keganasan pada ovarium saja, akan tetapi juga menyebabkan keganasan pada organ lain secara bersamaan, sehingga merupakan suatu sindroma. Ada tiga sindroma yang dikenal, sesuai dengan urutan yang paling banyak dijumpai yaitu: 1. Hereditary Breast/ovarian cancer syndrome (HBOC) 2. Hereditary site-specific ovarian cancer 3. Hereditary nonpolyposis colon cancer syndrome(HNPCC) 7
Adanya riwayat keluarga yang menderita karsinoma mamma dan kanker ovarium merupakan faktor risiko terhadap kejadian kanker ovarium pada seseorang, seperti terlihat pada tabel di bawah ini. Faktor risiko keturunan dari karsinoma ovarium:
Gambar 2 Ovarium dan folikel-folikel dalam berbagai tingkat perkembangan
IV. ANATOMI Ovarium merupakan organ reproduksi pelvis wanita yang merupakan tempat bagi ovum dan juga bertugas menghasilkan hormone. Merupakan organ yang berpasangan yang berlokasi pada tiap sisi uterus di antara ligament yang luas.3 Merupakan salah satu alat genital dari wanita. Indung telur pada seorang dewasa sebesar ibu jari tangan, terletak di kiri dan di kanan, dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. 8
Ovarium berhubungan dengan uterus dengan ligamentum suspensorium ovarii proprium. Pembuluh darah ke ovarium melalui ligamentum suspensorium ovarii (ligamentum infundibulopelvikum).3
Ovarium terletak pada lapisan belakang
ligamentum
latum.
Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh
peritoneum.
Bagian
ovarium kecil berada di dalam ligamentum latum (hilus ovarii). Gambar 3 Organ reproduksi wanita potongan melintang4
Disanalah
masuk
pembuluh-
pembuluh darah dan saraf ke ovarium. Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium.3 Bagian ovarium yang berada di dalam kavum peritonei dilapisi oleh epitel kubik-silindrik, disebut epithelium germinativum. Di bawah epitel ini terdapat tunika albuginea dan di bawahnya lagi baru ditemukan lapisan tempat folikel-folikel primordial. Pada wanita diperkirakan terdapat banyk folikel. Tiap bulan satu folikel, kadang-kadang dua folikel, berkembang menjadi folikel de Graff. Folikel-folikel ini merupakan bagian ovarium yang terpenting, dan dapat ditemukan di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam, dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel sampai folikel de Graaf yang matang. Folikel yang matang initerisi dengan likuor follikuli yang mengandung estrogen,
dan
siap
untuk
dilahirkan
bayi
berovulasi.3
Pada
waktu
mempunyai
sekurang-kurangnya
750.000 oogonium. Jumlah ini berkurang dan
akibat
degenerasi
pertumbuhan folikel-folikel. 9
Pada umur 6-15 tahun ditemukan 439.000, pada 16-25 tahun 159.000, antara umur 26-35 tahun menurun sampai 59.000, dan antara 34-45 hanya 34.000. Pada masa menopause semua folikel sudah menghilang.
Gambar 4 Organ reproduksi wanita tampak depan2
V. PATOFISIOLOGI Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2,8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi kospus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5-2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan. Kista ovarium yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista thecalutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap
gonadotropin
yang
berlebih.
Pada
neoplasia
tropoblastik
gestasional
(hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCG menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovarium, terutama bila disertai dengan pemberian HCG. Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial. 10
Sebagian besar tumor pada ovarium dapat disatukan menjadi tiga bagian besar yaitu: -
Tumor permukaan epithelial-stromal
-
Tumor sex cord-stromal, dan
-
Tumor germ-cell
Tiap kategori termasuk subtipenya. Kombinasi beberapa subtype ditemukan beberapa kali. Tumor yang merupakan kombinasi dari dua atau lebih subtype disebut tipe campuran (mixed), demi tujuan pengklasifikasian, subtype tumor yang <10% dari keseluruhan tumor, disisihkan dahulu. Epithelium permukaan ovarium secara histology sama dengan mesotelium, yang dimana epithelium merupakan garis interior pada pelvis dan cavitas abdomen. Kesamaan ini, membuat kemiripan secara morfologi antara tumor stromal epithelial dengan tumor epithelial yang berasal dari sekitarnya pada pelvis dan abdomen. Kelompok dari sex cord-stromal yaitu tumor yang berasal dari mesenkim dan mesonephric. Beberapa dari jenis tumor ini, seperti fibromas dan tekomas, memiliki penampakan fibrosa, dan beberapa tampak seperti jaringan berasal dari sel granulose atau bagian dari testicular sex cord, sel Leydig dan sel Sertoli. Asal dari sel germinal ovarium memiliki kesamaan dengan tumor sel germinal testicular. Sel germinal tersebut terpisah ketika melakukan migrasi antara yolk sac dan gonad yang berkembang yang bisa menjadi tumor sel germinal di luar gonad.
Gambar 5 Asal dari tiga tipe utama tumor ovarium Gambar 6 Ovarium Normal
VI. KLASIFIKASI2,4 11
Atas pertimbangan praktis, tumor-tumor neoplastik dibagi menjadi tumor jinak dan tumor ganas. Untuk tumor jinak dibagi menjadi tumor kistik dan tumor solid. A. Tumor Jinak Ovarium 1. Kistik 1.1 Kistoma ovarii simpleks 1.2 Kistadenoma ovarii serosum 1.3 Kistadenoma ovarii musinosum 1.4 Kista endometroid 1.5 Kista dermoid 2. Solid 2.1 fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma, limfangioma. 2.2 Tumor Brenner 2.3 Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma) B. Tumor Ganas Ovarium 1. Tumor-tumor epithelial ovarium 2. Tumor-tumor Stroma Sex-Cord 3. Tumor-tumor sel germinal 4. Tumor-tumor yang berasal dari stroma ovarium VII. GAMBARAN KLINIS4
A. Tumor Jinak Ovarium 1. Tumor Kistik Kistoma ovarii simpleks
12
Tumor ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus, dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampa lapisan epitel kubik. Gambar 7 Kista ovarium
Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejalagejala mendadak. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium, akan tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histopatologik untuk mengetahui apakah ada keganasan. Kistadenoma ovarii musinosum Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, kemungkinan berasal dari suatu teratoma dimana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemenelemen lain. Ada yang berpendapat bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner. Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan berbagala (lobulated). Kira-kira 10 % dapat mencapai ukuran yang amat besar. Pada tumor dengan ukuran yang besar tidak lagi dapat ditemukan jaringan ovarium yang normal. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang bilateral. Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan; yang terakhir ini khususnya bila terjadi perdarahan atau perubahan degenerative di dalam kista. Pada pembukaan terdapat cairan lender yang khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwarna kuning sampai coklat bergantung dari percampurannya dengan darah. Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti struktur kelenjar; kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang menyebabkan kista menjadi multilokuler. Jika terjadi sobekan pada dinding kista, maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut, dan dengan sekresinya menyebabkan pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudomiksoma peritonei ialah timbulnya penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan. Akhirnya, penderita meninggal karena ileus dan/atau inanisi. Pada kista kadang-kadang dapat ditemukan daerah padat, dan pertumbuhan papiler. 13
Kistadenoma ovarii serosum Pada umumnya, kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium). Biasanya kista jenis ini tak dapat mencapai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, akan tetapi dapat pula berbagala karena serosum pun daoat berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Cirri khas kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papiloma). Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang dinamakan psamoma. Adanya psamoma biasanya menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma ovarii serosum papilliferum, tetapi tidak menunjukkan bahwa tumor itu ganas. Kista Endometrioid Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini yang ditemukan oleh Sartesson dalam tahun 1969, tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii. Kista Dermoid Sebenarnya kista dermoid adalah satu teratoma kistik yang jinak dimana strukturstruktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak Nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm.
14
Gambar 8 Kista Dermoid yang mengalami torsio dan infark6
Tidak ada ciri-ciri yang khas pada kista dermoid. Dinding kista kelihatan putih keabuabuan, dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat. Sepintas terlihat berongga satu, akan tetapi bila dibelah, biasanya Nampak satu kista besar dengan ruangan kecil-kecil dalam dindingnya. Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal, dan entodermal. Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrointestinal, epitel saluran pernapasan, dan jaringan tiroid (entodermal). Bahan yang terdapat dalam rongga kista ialah produk dari kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut. Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan pula terjadinya sobekan dinding kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum.
2. Tumor Ovarium Padat yang Jinak
Fibroma ovarii Semua ttumor ovarium yang pada adalah neoplasma. Akan tetapi, ini tidak berarti bahwa semuanya neoplasma yang ganas, meskipun semuanya berpotensi maligna. Potensi menjadi ganas ini sangat berbeda pada berbagai jenis, umpamanya sangat rendah pada fibroma ovarium dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat. Fibroma ovarii berasal dari elemen-elemen fibroblastic stroma ovarium atau dari beberapa sel mesenkhim yang multipoten. 15
Tumor ini dapat mencapai diameter 2 sampai 30 cm, dan beratnya dapat mencapai 20 kilogram, dengan 90% unilateral. Permukaannya tidak rata, konsistensi keras, warnanya merah jambu keabu-abuan. Tentang kepadatan tumor, ada yang konsistensinya memang betul-betul keras yang disebut fibroma durum, yang cukup lunak disebut fibroma molle. Kalau tumor dibelah, permukaannya biasanya homogeny. Akan tetapi pada tumor yang agak besar mungkin terdapat bagian-bagian yang menjadi cair karena nekrosis. Fibroma ovarii terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel di tengah-tengah jaringan kolagen. Selain mempunyai struktur fibroma biasa, kadang terdapat bagian-bagian yang mengalami degenerasi hialin. Mungkin pula terdapat elemen-elemen otot polos (fibroma ovarii) dan kelenjar-kelenjar kistik (kistadenofibroma ovarii). Fibroma yang besar biasanya mempunyai tangkai, dan dapat terjadi torsi dengan gejala-gejala mendadak. Yang penting adalah tumor ini sering ditemukan sindrom Meigs. Tumor Brenner Tumor Brenner adalah satu neoplasma ovarium yang snagat jarang ditemukan, biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Besar tumor ini beraneka ragam, dari yang kecil (garis tengahnya kurang dari 5 cm) sampai yang beratnya beberapa kilogram). Lazimnya tumor unilateral yang pada pembelahan berwarna kuning muda menyerupai fibroma, dengan kista-kista kecil (multikistik). Kadang-kadang pada tumor ini ditemukan sindrom Meigs. Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas, dan jika masih kecil biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histopatologik ovarium. Jika menjadi besar, yang beratnya dapat mencapai beberapa kilogram, gejala yang diberikan dapat seperti fibroma. Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor) Tumor ini sangat jarang,dalam kepustakaan dunia hingga kini hanya dilaporkan 30 kasus. Tumor ini biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm diameter. Tentang asalnya ada beberapa teori, yaitu tumor berasal dari sel-sel mesenkhim folikel primordial, teori lainnya mengatakan dari sel adrenal ektopik dalam ovarium. Beberapa dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinisasi, terdiri atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi mamma, dan perubahan suara. B. Tumor Ganas Ovarium 1. Kanker epitel ovarium 16
Kanker epitel ovarium merupakan penyebab kematian lebih dari keseluruhan keganasan ginekologi di Amerika Serikat. Di seluruh dunia 204.000 wanita terdiagnosa setiap tahun dan 125.000 wanita meninggal karena penyakit ini.12 Dikarenakan tidak ada test penapisan yang efektif untuk kanker ovarium dan gejala klinis yang kabur pada stadium awal, sehingga tiga per empat pasien terdiagnosa sudah stadium lanjut. Tipe – tipe histologi kanker epitel ovarium berdasarkan klasifikasi histologi dari WHO adalah sebagai berikut: • Serous adenocarcinoma • Mucinous tumors o Adenocarcinoma o Pseudomyxoma peritonei • Endometrioid Tumors o Adenocarcinoma o Malignant mixed mullerian tumor • Clear cell adenocarcinoma • Transitional cell tumors o Malignant Brenner tumor o Transitional cell carcinoma • Squamous cell carcinoma • Mixed carcinoma • Undifferentiated carcinoma • Small cell carcinoma Banyak faktor bisa mempengaruhi resiko timbulnya kanker ovarium. Pil kontrasepsi oral mempunyai efek proteksi yang terkuat. Analisis dari 12 uji klinis kasus–kontrol yang terdiri dari 2197 pasien dengan kanker ovarium dibanding dengan 8893 kontrol wanita menunjukkan odds ratio 0,66–0,7.14 Durasi penggunaan pil kontrasepsi juga penting. Pada 17
uji klinis kasus–kontrol dari 441 wanita dengan kanker ovarium didapati manfaat pada pemakai pil kontrasepsi oral lebih dari 3 tahun (OR 0,6).15 Uji klinis kohort dari 17032 wanita menunjukkan keuntungan yang signifikan dari pemakaian pil kontrasepsi oral selama 8 tahun atau lebih dibanding dengan pemakaian 4 tahun atau kurang. Tabel Faktor resiko timbulnya kanker ovarium. Meningkatkan Resiko
Menurunkan Resiko
Usia
Kontrasepsi oral
Ovulasi
Kehamilan
Riwayat keluarga
Laktasi
Nulipara Penyakit polikistik ovarium Penyakit inflamasi pelvic Diet tinggi lemak
Nullipara dan wanita tanpa anak mempunyai dua kali resiko mendapat kanker ovarium karena berhubungan dengan periode jangka lama ovulasi berulang.17 Menarche awal dan menopause lambat meningkatkan resiko kanker ovarium. Sebaliknya, menyusukan bayi mempunyai efek proteksi, mungkin dikarenakan amenorrhoea yang lama.18 Ligasi tuba dan histerektomi mengurangi resiko mendapat kanker ovarium.19 Secara keseluruhan insiden kanker ovarium meningkat seiring dengan bertambahnya usia hingga pertengahan 70-an sebelum berkurang sedikit pada wanita berusia lebih dari 80 tahun.20 Riwayat keluarga kanker ovarium pada kerabat derajat pertama yaitu ibu, anak perempuan atau kakak, mempunyai tiga kali resiko mendapat kanker ovarium. Secara keseluruhan angka ketahanan hidup 5 tahun untuk semua stadium kanker epitel ovarium adalah 50 %, lebih rendah dari kanker uterus (80%) atau kanker servix (70%).1 Stadium yang ditentukan dengan operasi adalah variabel yang paling penting (Tabel 2.2) Tabel Angka ketahanan hidup 5 tahun untuk setiap stadium FIGO pada kanker epitel ovarium (n=4911 pasien).
18
Kesempatan yang paling baik untuk mengurangi progresifitas kanker ovarium adalah pada saat laparatomi pertama pada pasien. Tujuan penanganan bedah pada saat ini adalah untuk menentukan secara akurat tingkat keparahan penyakit dan untuk mengurangi volume residual tumor menjadi minimal.5 Dokter bedah seharusnya mengkonfirmasi diagnosis, menentukan stadium sebaran
penyakit dan kemudian melakukan operasi kuratif atau
mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan ganas pada operasi primer (debulking operation) sehingga memungkinan suksesnya lanjutan kemoterapi atau radioterapi.22 Efektifitas operasi debulking yang optimal memperpanjang interval bebas penyakit dan memperpanjang ketahanan hidup.23
Operasi pengangkatan tumor yang agresif, yang
diikuti dengan kemoterapi berbasis platinum, biasanya menyebabkan perbaikan secara klinis. Akan tetapi hingga 80 % wanita akan terjadi kekambuhan yang akhirnya menyebabkan bertambah parahnya penyakit dan kematian.1 Prognosis kanker epitel ovarium tergantung pada stadium kanker pada saat diagnosis, tipe histologi dan grading, volume tumor residu. 2. Tumor germ sel Tumor germ sel berasal dari element germinal dari ovarium dan terdiri dari sepertiga dari seluruh neoplasma ovarium. Sub tipe
yang paling sering adalah mature cystic
teratoma, juga sering disebut kista dermoid. 95 % dari tumor germ sel terdiri dari kista dermoid dan biasanya jinak secara klinis. Sebaliknya tumor ganas germ sel hanya merupakan 5 % dari kanker ovarium ganas di negara – negara barat. Klasifikasi tumor germ sel ovarium penting untuk menentukan prognosa dan untuk kemoterapi. Klasifikasi tumor germ sel adalah sebagai berikut: • Dysgerminoma 19
• Non dysgerminoma (kanker embrional) o Differensiasi embrional Mixed Mature Immature o Differensiasi extra embrional Choriocarcinoma Endodermal sinus tumour (yolk sac tumour) Extraembryonal carcinoma Tiga ciri khas yang membedakan tumor ganas germ sel dari kanker epitel ovarium. Pertama, tumor ganas germ sel sering timbul pada pasien usia muda, biasanya pada usia belasan atau awal duapuluhan. Kedua, kebanyakan terdiagnosa pada stadium I. Ketiga, prognosis yang bagus walaupun pasien berada pada stadium lanjut dikarenakan tumor ini sensitif pada kemoterapi. Terapi primer pada wanita yang masih ingin hamil adalah pembedahan dengan tidak mengorbankan fertilitas. 3. Tumor sex cord - stromal Tumor sex cord – stromal terdiri dari berbagai kelompok neoplasma yang jarang yang berasal dari matriks ovarium. Klasifikasi histologi tumor ovarium sex cord - stromal dari WHO adalah sebagai berikut: • Granulosa-stromal cell tumors o Granulosa cell tumor
Tipe dewasa
Tipe juvenile o Kelompok thecoma-fibroma
Thecoma 20
Fibroma/fibrosarcoma
Sclerosing stromal tumor
• Sertoli-stromal cell tumors o Sertoli cell tumor o Sertoli - Leydig cell tumor • Sex cord tumor dengan annular tubules • Steroid cell tumors o Stromal luteoma o Leydig cell tumor o Steroid cell tumor tidak spesifik • Tidak terklasifikasi • Gynandroblastoma Sel-sel dalam matriks ovarium berpotensi memproduksi hormon, dan hampir 90 % dari tumor ovarium yang memproduksi hormon adalah tumor sex cord-stromal. Akibatnya, pasien dengan jenis tumor ini mempunyai gejala dan tanda klinis dari kelebihan estrogen atau androgen. Reseksi dengan bedah merupakan terapi primer, dan tumor sex cordstromal secara umum terbatas pada satu ovarium pada saat diagnosis. Disamping itu, kebanyakan mempunyai pola tumbuh yang lambat dan rendah potensi keganasan. Oleh karena sebab-sebab di atas, hanya beberapa pasien memerlukan kemoterapi berbasis platinum. Walaupun penyakit kambuhan sering mempunyai respon yang lemah pada pengobatan, pasien dapat bertahan hidup untuk jangka waktu yang lama karena lambatnya pertumbuhan tumor. Secara keseluruhan prognosis dari tumor sex cord-stromal adalah baik terutama karena terdiagnosa pada diagnosa awal dan pembedahan kuratif. Dikarenakan jarangnya tumor jenis ini, membatasi pemahaman perjalanan penyakit, terapi dan prognosis. VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Skrining 21
Pemeriksaan panggul dibutuhkan bila terjadi ketidaknyamanan abdomen yang menetap. Meskipun bukan merupakan pemeriksaan rutin yang harus dilakukan, pemeriksaan berikut ini direkomendasikan dilakukan pada wanita dengan riwayat keluarga dengan kanker ovarium o
Tes darah CA 125
o
Transvaginal ultrasonography (TVS)
Prosedur skrining ini tidak sempurna. Masih dibutuhkan perbaikan metode skrining demi mengidentifikasi kanker ovarium stadium dini. Beberapa pemeriksaan yang dapat pula dilakukan untuk mendeteksi adanya neoplasma ovarium adalah sebagai berikut: 1. Laparoskopi Untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari uterus, dari ovarium, atau tidak dan untuk menentukan sifat-sifat tumor tersebut.
2. Ultrasonografi Untuk menentukan tumor dan batasnya, apakah tumor berasal di uterus, ovarium atau dari blader, apakah tumor kistik atau solid dan dapat dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. Tabel Hal-hal yang mempengaruhi USG6 Hal-hal yang mengurangi temuan Ultrasound pada malignansi • Kista berdinding tipis • Simple kista • Tanpa lokulasi • Onset yang baru • Penyusutan ukuran • Ukuran yang stabil •
Cepatnya perubahan yang tampak
Hal-hal yang meningkatkan temuan Ultrasound pada malignansi • Thick-walled cyst • Tumor padat • Kista campuran dan massa padat • Bonggol (excrescences) papilari internal • Jumlah cairan bebas yang banyak dalam pelvis atau abdomen •
Pembesaran yang bertahap
22
3. Parasentesis Pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites, perlu diingat bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritoneal dengan kista dinding yang tertusuk. IX. PENATALAKSANAAN7
Pengobatan untuk neoplasma dari ovarium adalah dengan obat dan operasi. Untuk obat,berikut beberapa jenis obat yang diakui Food and Drug Administration (FDA) pada kanker ovarium. Akan tetapi, terdapat beberapa dari obat ini yang belum diterima oleh FDA, namun telah digunakan secara luas. •
Carboplatin
•
Cisplatin
•
Cyclophosphamide
•
Doxorubicin Hydrochloride
•
Doxorubicin Hydrochloride Liposome
•
Gemcitabine Hydrochloride
•
Paclitaxel
•
Topotecan Hydrochloride
Kombinasi obat pada kanker ovarium •
Bep
•
Carboplatin-Taxol
•
Gemcitabine-Cisplatin Pada operasi, jenis dan luasnya operasi tergantung pada jenis, usia wanita, dan perlu
atau tidaknya wanita hamil lagi, sebaiknya isi kista segera dibuka, sebelum perut ditutup kembali. Pada wanita yang lebih tua (lebih dari 40 tahun) jalan yang baik adalah hysterectomy totalis dan salping-oophorectomy bilateral walaupun tidak ada tanda-tanda keganasan. Pengobatan pada kanker ovarium didasarkan pada stadium dari penyakit itu sendiri dimana menggambarkan keadaan atau penyebaran kanker ke bagian tubuh lainnya. 23
Staging diketahui dari pembedahan (ginekologi onkologi) saat kanker ovarium diangkat. Selama prosedur pembedahan berlangsung, dokter bedah akan mengambil potongan kecil jaringan (biopsy) dari lokasi yang bervariasi dalam cavitas abdominal. Selama prosedur ini dilakukan, bergantung pada tingkatan (Stadium) dari penyakit tersebut, dokter bedah akan mengangkat hanya salah satu ovarium saja beserta tuba fallopo atau akan mengangkat kedua ovarium Kanker stadium I dibatasi pada salah satu atau kedua ovarium. Kanker stadium II jika salah satu atau kedua ovarium terkena dan menyebar ke uterus dan atau tuba fallopi atau bagian lain pada pelvis. Kanker stadium III jika satu atau kedua ovarium terkena dan menyebar ke nodus limfoid atau lokasi lain diluar pelvis tetapi masih di dalam cavum abdomen, seperti permukaan intestinal atau hepar. Kanker stadium IV jika satu atau kedua ovarium terkena dan menyebar keluar dari abdomen atau telah menyebar ke dalam hepar.
Pilihan Pengobatan Ada tiga bentuk dasar pengobatan kanker ovarium. Penanganan primernya yaitu pembedahan saat kanker diangkat dari ovarium dan dari semua lokasi yang terkena. Kemoterapi merupakan modalitas penting kedua. Penangnan dengan cara ini menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel kanker. Modalitas lainnya adalah pengobatan dengan radiasi, yang dimana menggunakan tingkatan tertentu. Seperti menggunakan x-ray energy tinggi untuk membunuh sel kanker. Pembedahan pada kanker ovarium merupakan cara terbaik bagi para ginekolog onkologi yang dimana telah terlatih khusus dalam mendiagnosis dan menangani keganasan ginekologi. Penanganan kanker ovarium berdasarkan tingkatan penyakitnya, tipe sel berdasarkan histologist, dan usia pasien serta kondisi lainnya. Tipe sel secara histology dan luasnya penyakit ini berdasarkan biopsy yang dilakukan oleh ginekolog onkologis saat pembedahan yang ditentukan oleh ahli patologi yang menganalisa dengan mikroskop. Staging I
Keterangan Tumor terbatas pada ovarium 24
IA
Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum.
IB
Tumor terbatas pada dua ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum.
IC
Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, ada sel tumor di cairan asites ataupun pada bilasan cairan di
rongga peritoneum. Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvis IIA
Tumor meluas ke uterus dan/atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan asites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.
II
IIB
Tumor meluas ke jaringan/organ pelvis lainnya tanpa sel tumor di cairan asites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.
IIC
Perluasan di pelvis (IIA atu IIB) dengan sel tumor di cairan asites
ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum. Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvis dengan/atau metastasis kelenjar getah bening regional. III
IV
IIIA
Metastasis mikroskopik di luar pelvis.
IIIB
Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi ≤ 2 cm.
IIIC
Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi > 2 cm
dan/atau metastasis ke kelenjar getah bening. Metastasis jauh (di luar rongga peritoneum).
Penanganan Kanker Epitelial Ovarium Stadium I 25
Pada umumnya wanita dengan kanker ovarian stadium I
akan dilakukan
histerektomi abdominal menyeluruh, pengangkatan kedua ovarium dan tuba falopi, omentektomi, biopsy nodus limfoid, serta jaringan lainnya di pelvis dan abdomen. Wanita usia muda yang terkena penyakit ini akan dibatasi pada satu ovarium saja yang biasanya ditangani dengan unilateral salpingo salpingo-oophorectomy (mengangkat ovarium dan tuba fallopi yang terkena) tanpa dilakukan histerektomi dan pengangkatan ovarium lainnya. Omentectomy dan bagian lainnya merupakan tindakan lainnya yang akan dilakukan ketika pembedahan. Bergantung pada interpretasi ahli patologi saat pengangkatan jaringan, tidak ada penanganan lebih lanjut jika kanker masih stadium awal, namun jika tumor pada stadium lanjut pasien bisa mendapat kombinasi kemoterapi.
Stadium II Penanganan hampir selalu histerektomi dan bilateral salpingo-oophorectomy. Setelah prosedur pembedahan, terapi selanjutnya seperti 1) kombinasi kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi 2) kombinasi kemoterapi. Stadium III Penanganannya serupa dengan penanganan pada stadium II pada kanker ovarium. Setelah prosedur pembedahan, pasien kemungkinan mendapat kombinasi kemoterapi lainnya diikuti pembedahan tambahan untuk menemukan dan mengangkat sisa kanker yang ada Stadium IV Penanganan berupa pembedahan untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor yang diikuti kombinasi kemoterapi. X. PROGNOSIS Kanker ovarium diprediksi menggunakan beberapa faktor. Beberapa faktor dalam penentuan prognosis kanker ovarium yang diterima secara luas hanya stadium, dan pada pasien stadium lanjut adalah luas dari penyakit residual. Faktor lainnya memang cukup penting, namun masih diperdebatkan, antara lain usia pasien, grade histopatologi, dan DNA ploidy.
26
REFERENSI 1. American Medical Association; from:
[cited 2012 21 December]; Available
http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/patient-
education-
materials/atlas-of-human-body/female-reproductive-
system.page#. 2.
Sahil MF. Penatalaksanaan Kanker Ovarium Pada Wanita Usia Muda Dengan
Mempertahankan Fungsi Reproduksi. 2007 19 Juli(Universitas Sumatera Utara). 3.
Neoplasma Ovarium. 2012(Universitas Sumatera Utara):BAB II.
4.
Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2008. 5.
Katz, Lentz, Lobo, Gershenson. Fifth ed. Philadelphia: Mosbi;2007
6.
Military Obstetrics & Gynecology. The Brookside Associates, Ltd; 2009 [cited
2012 21 Desember]; Available from: http://www.brooksidepress.org/Products/Military_OBGYN/Textbook/Problems/OvarianN eoplasm.htm. 7.
Vivien W. Chen PD, Bernardo Ruiz MDPD, Jeffrey L.K. MD, Timothy R. Cotey
MD, M.P.H., Xiaou Cheng Wu MD, MPH, C.T.R., Catherine N.C. PD. Pathology and Classification of Ovarian Tumors. 2003 15 May;97(North American Association of Central Cancer Registries).
27
