Neoplasma RM

NEOPLASMA RONGGA MULUT 

Pengertian dan definisi Tumor : Tumor  : Pertumbuh Pertumbuhan an baru dari suatu suatu jaringan jaringan yaitu terjadi terjadi multiplikasi sel yang tidak terkontrol dan progresif. Suatu lesi sbg hasil pertumb abn dari sel yang autonom atau relatif relatif autonom, autonom, menetap, menetap, walaupun walaupun rangsangan rangsangan penyebabnya telah dihilangkan Hiperplasia : : Pembesaran organ atau jaringan di Hiperplasia dalamnya akibat bertambahnya jumlah sel Hipertrofi : Pembesaran organ atau jaringan akibat bertambahnya ukuran sel Anaplasia : : tidak adanya diferensiasi(sel tumor mirip Anaplasia dengan sel jaringan asal  histology !isplasia : : merupakan kondisi premaligna yang ditandai !isplasia dengan meningkatnya pertumbuhan sel, adanya sel"sel atipik dan perubahan diferensiasi. karakteristik ditandai dengan meningkatnya pertumbuhan sel (mitosis banyak, bentuk atipik (inti besar yang abn dan perub diff (ketidak maturan sel. kondisi premaligna  tanda"tanda pertumbuhan sel ↑, adanya sel"sel atipik, dan perubahan diferensiasi, mitosis banyak, bentuk atipik dan perubahan differensiasi.

!isplasia (Sil#erman !isplasia  (Sil#erman $arsinoma in situ: perubahan situ:  perubahan displastik yang melibatkan seluruh ketebalan dari epitelium tetapi

s%uamous berlapis. Pada stadium ini blm ada keluhan maka biasanya ditemukan tdk sengaja.

→

$arsinoma in situ (Sil#erman !iferensiasi : tingkat kemiripan tumor se&ara histologi thd sel atau jaringan asal Teratoma : : suatu neoplasma yang ditandai se&ara khas Teratoma dengan ditemukannya sel' yang mewakili ketiga lapisan sel benih (ektoderm, mesoderm dan endoderm e#us   yg gatal e#us gatal → merupakan merupakan tanda keganasan keganasan ( $a in#asif → biasanya hilang sensasi )etastasis:: Perpindahan * penyebaran pentakit yang )etastasis dibawa dibawa oleh sel penyakit penyakit tsb dari fo&us primer ke temp tempat at lain lain mela melalu lui: i: limf limfog ogen en,, hema hemato toge gen, n, perkontinuitatum. +nfiltrasi: suatu +nfiltrasi:  suatu perluasan tumor se&ara langsung ke  jaringan sekitar Terapi Ter api Adj Adju#a u#an: n: Tera Terapi pi yang yang dibe diberi rika kann untu untukk memperkuat terapi pertama. Terapi Paliatif: Terapi Terapi hanya untuk mengurangi mengurangi dan meringankan gejala  tidak untuk mengobati. +nsidensi: umlah umlah kasus baru yang ditemukan ditemukan dalam suatu jumlah populasi tsb dalam periode - tahun. +nsisi → pengambilan jar -&m → pada tumor ganas ksisi ( pd tumor jinak / diambil tumornya saja , jar tumor tumor -"'mm disekitar disekitar tumor yg diduga sudah ada penyebaran diambil ( insisi 

Histologi -.

&toderm &toderm : epiderm epidermis, is, folikel folikel rambut rambut,, kulit, kulit, glandula saba&ea, kartilago faringeal, mukosa mulut, glandula sali#a '. )esoderm )esoderm : semua semua komponen komponen skeletal, skeletal, semua semua komponen mus&ular, kardio#as&uler, ginjal, sistem reproduksi 1. ndoderm ndoderm : sistem sistem endokrin, endokrin, epitel epitel respi respiratory ratory,, epitel mukosa digastri&us, urinary bladder

o

Sifat

-.

0e&epatan tumbuh Akti#itas mitosis 0emiripan dg dg  jar normal entuk inti

'. 1.

Se&ara umum, mukosa rongga mulut terdiri dari dua lapisan yaitu: Permuk Permukaan aan epitel epitel,, yang yang terdir terdirii dari lapisa lapisann sel • skuamosa (epitel berlapis gepeng tdd: Stratum basale Stratum spinosum Stratum granulosum Stratum &orneum • 2amina propia Pada lapisan yang lebih lebih dalam terdapat terdapat struktur struktur •  jaringan ikat longgar dan berisi pembuluh darah,  jaringan lemak dan sekelompok sekelompok kelenjar mu&ous. mu&ous.

;.

Tanda premalignant :  suatu jaringan yang se&ara morfologi morfologi telah berubah berubah dimana dimana kemungkin kemungkinan an untuk menjadi tumor ganas lebih besar. -. leuko leukoplaki plakiaa (ber&ak (ber&ak putih: putih: suatu ber&a ber&akk keputiha keputihann berbats berb ats jelas, jelas, sering sering pd perokok perokok 34 thn, sel sel displasia, ire#ersibel, indurasi '. eri eritro tropla plakia kia(be (ber&a r&akk merah merah

2eukoplakia dibagi bbrp grade : 5 -4 6 menjadi keganasan : 7rade + : ber&ak merah, granuler, keabuan 7rade ++ : ber&ak putih kebiruan, kebiruan, berbatas berbatas tegas, tegas, peninggian, indurasi ("

3. =.

+n#asi )etastasis

>.

Perbatasan

?. @.

ekrosis lserasi

-4.

0apsil

--. --.

Pert Pertum umb buha uha n Perl Perlek ekat atan an ke dasar Tangkai

-'. -'. -1.

Tumor  jinak 2ambat (tahun 9endah aik ormal

Tidak ada Tidak pernah atas tegas (berkapsul  arang arang Ada (Tebal Bofitik !apat digerakkan !apat

Tumor ganas 9elatif &epat (ulan Tinggi erm&m' bi biasanya buruk Hiperkromatik, iregular, inti banyak dan pleomorfik
2eukopla% (Sil#erman

rit r itro ropl plak akia ia

hamp hampir ir C leuk leukop opla laki kiaa tapi tapi agak agak kemeah kemeahan an yg diseli diselingi ngi warna warna keputi keputihan han ( 5 banyak banyak merahnya  ( D -4 6  lbh jarang terjadi dibanding l eukoplakia perubahan menjadi ganas D leukoplakia peneba penebalan lan permuk permukaan aan berta bertanduk nduk * berker berkerati atinn ( leukoplakia tdk  sering : dasr mulut, palatum, trigonum retromolar, distal )1 kiri ditemukan eritroplakia dianggap karsinoma karsinoma 9) → eksisi

Histologi -.

&toderm &toderm : epiderm epidermis, is, folikel folikel rambut rambut,, kulit, kulit, glandula saba&ea, kartilago faringeal, mukosa mulut, glandula sali#a '. )esoderm )esoderm : semua semua komponen komponen skeletal, skeletal, semua semua komponen mus&ular, kardio#as&uler, ginjal, sistem reproduksi 1. ndoderm ndoderm : sistem sistem endokrin, endokrin, epitel epitel respi respiratory ratory,, epitel mukosa digastri&us, urinary bladder

o

Sifat

-.

0e&epatan tumbuh Akti#itas mitosis 0emiripan dg dg  jar normal entuk inti

'. 1.

Se&ara umum, mukosa rongga mulut terdiri dari dua lapisan yaitu: Permuk Permukaan aan epitel epitel,, yang yang terdir terdirii dari lapisa lapisann sel • skuamosa (epitel berlapis gepeng tdd: Stratum basale Stratum spinosum Stratum granulosum Stratum &orneum • 2amina propia Pada lapisan yang lebih lebih dalam terdapat terdapat struktur struktur •  jaringan ikat longgar dan berisi pembuluh darah,  jaringan lemak dan sekelompok sekelompok kelenjar mu&ous. mu&ous.

;.

Tanda premalignant :  suatu jaringan yang se&ara morfologi morfologi telah berubah berubah dimana dimana kemungkin kemungkinan an untuk menjadi tumor ganas lebih besar. -. leuko leukoplaki plakiaa (ber&ak (ber&ak putih: putih: suatu ber&a ber&akk keputiha keputihann berbats berb ats jelas, jelas, sering sering pd perokok perokok 34 thn, sel sel displasia, ire#ersibel, indurasi '. eri eritro tropla plakia kia(be (ber&a r&akk merah merah

2eukoplakia dibagi bbrp grade : 5 -4 6 menjadi keganasan : 7rade + : ber&ak merah, granuler, keabuan 7rade ++ : ber&ak putih kebiruan, kebiruan, berbatas berbatas tegas, tegas, peninggian, indurasi ("

3. =.

+n#asi )etastasis

>.

Perbatasan

?. @.

ekrosis lserasi

-4.

0apsil

--. --.

Pert Pertum umb buha uha n Perl Perlek ekat atan an ke dasar Tangkai

-'. -'. -1.

Tumor  jinak 2ambat (tahun 9endah aik ormal

Tidak ada Tidak pernah atas tegas (berkapsul  arang arang Ada (Tebal Bofitik !apat digerakkan !apat

Tumor ganas 9elatif &epat (ulan Tinggi erm&m' bi biasanya buruk Hiperkromatik, iregular, inti banyak dan pleomorfik
2eukopla% (Sil#erman

rit r itro ropl plak akia ia

hamp hampir ir C leuk leukop opla laki kiaa tapi tapi agak agak kemeah kemeahan an yg diseli diselingi ngi warna warna keputi keputihan han ( 5 banyak banyak merahnya  ( D -4 6  lbh jarang terjadi dibanding l eukoplakia perubahan menjadi ganas D leukoplakia peneba penebalan lan permuk permukaan aan berta bertanduk nduk * berker berkerati atinn ( leukoplakia tdk  sering : dasr mulut, palatum, trigonum retromolar, distal )1 kiri ditemukan eritroplakia dianggap karsinoma karsinoma 9) → eksisi

2i&hen Planus (amur di mukosa oral

 plg sdkt

→

-.

menjadi kegansan '. 1. ;. 3. =. >.

2i&hen Planus (Sil#erman

Tuju -. '. 1. ;.

tanda peringatan peringatan dini untu! !an!er Terjadi Terja di peruba perubahan han kebi kebiasaan asaan dalam A* A*A0 A0 2ukaa yang 2uk yang tidak tidak sembu sembuh"s h"semb embuh uh Pengeluaran Penge luaran darah * nanah nanah yang yang tidak tidak norma normall Pene Pe neba bala lann at atau au be benj njol olan an di pa payu yuda dara ra at atau au organ tubuh lainnya 3. 7an 7anggu gguan an menelan menelan atau atau sal saluran uran pen&er pen&ernaa naann  yang menetap =. Peneb Penebalan alan yang yang jelas jelas pada pada kulit kulit atau atau tahi tahi lalat lalat >. a atu tukk ya yang ng me mene neta tapp at atau au pe peru ruba baha hann su suar araa menjadi parau atau serak

$a in#asif ( bila ada dermis  : Ada kawah * &ekungan ke&il kemerahan * ulkus D kemer kemeraha ahann berbin berbintik tik ( blom blom kol ,peno ,penonjo njolan lan keabuan, batas tdk jelas +ndu +ndura rasi si * eros erosii dipe diperm rmkk yg ireg iregul uler er,, ada ada penonjolan ila ila dibibi dibibirr ditutu ditutupi pi oleh oleh peneba penebalan lan epite epitell * krusta krusta * epitel epitel yg hampi hampirr terkel terkelupa upass →  jika dipaksa ditarik terjadi perdarahan

pd daerah daerah yg banya banyakk makan makan sirih, sirih, kemung kemungkin kinan an $a ting ti nggi gi,, ba bany nyak ak di dida daer erah ah ti timu mur, r, te temb mbak akau au → perokok alkohol malnutrisi malnu trisi : kekuranga kekurangann #it A kroni kroniss ( kelinan kelinan sel sel → keganasan  E* kimia kimia : aset aseton on ( bahan bahan arom aromati atikk  E* #irus #irus : mis her herpes pes sim simple plekk +ritasi +rita si mekanik mekanik : yg kronis kronis ( selama selama berp berpuluh uluh thn thn , sel → displasia → ganas  Here He redi dite terr / bu buka kann me mela laui ui ge genn ta tapi pi fa fakt ktor or predisposisi

Pemeriksaan : -. +nspeksi '. Palpasi 1. io iopsi psi (peng (pengamb ambila ilann jar untuk untuk menega menegakan kan !* dpt melihat baik tdknya selnya

→

Per"edaan neoplasma ganas dan jina! Tanda !linis dari !eganasan rongga mulut lsera lserasi* si* erosi erosi C kerusa kerusakan kan epitel epitel   sehingga memp mempen enga garuh ruhii pros proses es muta mutasi si sel sel , hila hilang ngny nyaa perlekatan interseluler dan gangguan lamina basalis. ritem emaa C tand tandaa keme kemera raha hann   infl inflam amas asii  • rit menipisnya epitel dan hilangnya keratinisasi. +ndurasi C pergeseran pergeseran   meningkatnya jumlah sel • +ndurasi epitel dan proses inflamasi. • Eiksasi C pembelahan sel abnormal  in#asi struktur lebih dalam. • 0onsistensi C tidak akan hilang tanpa terapi. 2ymphaden denop opati ati C pembe pembesar saran an kelenj kelenjar ar getah getah • 2ympha bening. •

#ara!teristi! !arsinoma dan sar!oma

2.

Sar& Sar&om omaa  berasal berasal dari jaringan mesenkim* mesenkim*  jaringan pendukung.

entuk

0arsinoma

Sarkoma  

Asal Sifat

pitel 7anas

ar ikat 7anas

Erekwensi

Sering

9elatif jarang

Alur metastasis

2imfe

!arah

Tahap insitu


Tidak

#elompo! umur

ias iasan anya ya 5 34 34 th

ias iasan anya ya D 34 34 th

#arsinoma  berbenjol"benjol, ulkus (F, bau yang khas pidermooid $a • Sel basalis $a • Adeno karsinoma • Sar!oma  berasal dari jaringan mesenkim Eibrosarkoma C jaringan fibrosa*ikat • 2ipo sar&oma C jaringan lemak • • 0ondrosarkoma C tulang rawan Gsteosarkkoma Gsteosarkkoma C tulang • 2ymphosar&oma C jaringan limfe • • eurogenik sar&oma C jarinagan saraf • 9habdomyosarkoma C otot lurik 2eiomyosarkoma 2eiomyosarkoma C otot halus* polos • STAG$NG TUMOR Tujuan: Tujuan: untuk mengetahui mengetahui prognosi prognosiss dan jenis jenis o perawatan Staging umum : o Stage 4 : Tis Tis o o )o Stage - : T- o )o Stage ' : T' o )o Stage 1 : T1 o )o  T-'1 - )4 Stage ; : T; o )o  T-'1 - )-

Stadium 1: lesi primer meluas   terfiksasi pada struktur lebih dalam, in#asi ke tulang ;. Stadium ;: ada metastasis jauh. 3.

T % U#URAN TUMOR &' TUMOR RONGGA MULUT o TB: tumor tidak tampak se&ara klinis  Tis: tumor insitu o T4: tidak ada bukti tumor primer o T-: kuran tumor s*d ' &m o T': kuran tumor 5 '  ; &m o T1: kuran tumor 5; &m o T;: Segala ukuran, tumor menyebar ke jaringan sekitar, tulang kortikal, sinus maksilaris, kulit atau otot

METASTAS$S TUMOR GANAS Adl lepasnya sel tmr menembus ke aliran darah ato limfe dan keluar di t; lain membentuk tmr sekunder. Teori: Pola penyebaran: -. Perluasan langsung (tdk bpenetrasi ke basalis*karsinomka insitu '. Perluasan metastatis Hematogen J 2imfogen

+$OPS$ m

' fase proses metastasis: A. +n#asi )S (matriB eBtra sellular . $ir& #askuler J Homing sel tmr

N % REG$ONAL L*MPHONO)E 4: Tidak ada keterlibatan kelenjar limfe regional -: 0eterlibatan satu sisi kelenjar limfe regional dengan ukuran I 1 &m 'a: 0eterlibatan satu sisi kelenjar limfe regional dengan ukuran 1  = &m 'b: 0eterlibatan multiple ipsilateral kelenjar limfe (satu sisi I = &m '&: 0eterlibatan kontralateral (' sisi 1  = &m 1: 0eterlibatan kontra lateral (' sisi 5 = &m

Ad*A. Perjalanan +n#asi ))S (matriB ekstra selular: ) ()embran asalis J ++ (ar +kat +nterstitial ($otran, -@@@: -. Plepas sel tmr dr sel tmr lain. "&adherin (perekat sel bKikat dgn &atenin (sitoskeleton famili protein '.Plekatan sel tmr kpd komp )S ()atriB eBtra selluar tmr melekat ke )S (laminin, kolagen, #itrone&tin J fibrone&tin 1.Phan&ur lokal ) ()embran basalis J )S. Pbuat saluran ke pmb drh. Sekresi ensim proteolitik * mrangsang sel penjamu sel fibroblas dan makrofag u* sekresi protease (serine, &ysteine J ))P (matriB matello proteinase. ;.)igrasi sel tmr. Stlh penghan&uran )S dKpengaruhi (mKmiliki akt kemotaktik u* sel tmr: - Sitokin dr sel tmr A)E (Auto&rine )otility Ea&tor - 2imbah pKhan&ur komp matriB (0olagen, laminin, proteoglikan - E pKtumbuh (mis: +nsuline"2ike 7rowth E + J ++

M % METASTAS$S )B: metastasis tidak diketahui o

Ad*. PKsebar mel &ir& #as&ular J Homing sel mtr. !lm ' kel homotipik J heterotipik pd &irl.

(' TUMOR L$)AH  tanpa ukuran TB: tumor tidak tampak se&ara klinis T4: Tidaka ada bukti tumor primer T-: Tumor terdapat pada satu lokasi T': Tumor terdapat pada lokasi lain tanpa fiksasi T1: Tumor terdapat pada lokasi lain dengan fiksasi T;: Tumor ekstensif sekeliling

0arsinoma : lymphoma &th dibibir menyebar ke submentalis → penyebaran regional, Sarkoma, jika keparu"paru → k* jauh disbt metastase

+$OPS$ iopsi: mengambil materi jaringan * seluler jaringan hidup dengan tujuan untuk gambaran histopatologi jaringan tersebut  membantu dalam menegakkan diagnosa. +ndikasi biops+: 2esi oral yang tidak menunjukkan respon yang • adekuat terhadap terapi. 2esi putih persisten pada mukosa. • 2esi hiperkromatik atau eritroplakia • lserasi yang persisten lebih dari 1 minggu, tidak • menunjukkan perbaikan. Pembengkakan yang persisten tanpa diagnosa yang •  jelas • Ada ke&urigaan keganasan Ma,am-ma,am "iops$'  (est. .A 1. Sitologi : Hapusan menggunakan tongue spatel yang telah dibasahi   di&urigai perubahan displastik seperti pas&a radiasi, kandidiasis, herpes.

Gam"ar .: Sikat yang digunakan untuk mengambil sampel jaringan*sel yang akan diperiksa

2.

3.

Aspirasi : )enggunakan jarum khusus (EA  lesi yang diperkirakan berisi &airan * lesi intraosseus. Pun&h biopsy : Tehnik menggunakan suatu alat berbentuk silindris yang ditekan pada mukosa  sehingga memperoleh jaringan sebesar M = mm  yang melibatkan mukosa labial dan kelenjar ludah submukosa  sjogren syndrome.

•

•

•

•

•

Pun&h biopsy(Sil#erman ;. ksisi : )engambil lesi se&ara keseluruhan sekaligus dengan terapi definiti#e 3. +nsisi : )engambil sebagian ke&il massa tumor dengan pisau (lesi 5 - &m, &uriga ganas. 6. !rill biopsy : Tehnik biopsy menggunakan alat khusus seperti bur  lesi sentral fibro osseus.

+njeksi hemostatik ditempatkan jauh dari tempat biopsi. angan menggunakan elektrosurgery atau laser  gunakan s&alpel atau pun&h instrument. Sampel jaringan harus adekuat  dalam dan sempit   mengikutsertakan jaringan sehat,  jaringan nekrotik tidak dilibatkan   jangan di tengah. Hindari manipulasi kasar   sel tumor mudah rupture dan lepas. Gperator yang melakukan biopsi sebaiknya yang melakukan terapi definiti#e.

iopsi yg dilakukan di bid THT k* jauh didalam, banyak digunakan prinsip onkologi, yaitu : -. Pada tindakan biopsi tidak boleh melakukan penyuntikan dgn infiltrasi pd yg ganas → k* takutnya sel tumor masuk ke pemb.darah shg menyebar. Anestesi hrs topi&al * anestesi umum * narkosa topikal → paseien dgn kead stad lanjut * p  jelek, sdh bermetastase → th* paliatif. Sitologi → dgn menyedot aspirasi ( file mindle aspiration  pakai jarum yg halus → sedot &airan !* 5 adekuat '. Tidak boleh menekan tumor → sel tumor masuk ke p.d * kel lymph 1. Tidak boleh menarik tumor → harus dipotong dgn pisau tdk boleh dirobek*ditraik, bekas biopsi tdk boleh ditinggal dlm th* definitif ;. Pada $a -"'&m, pd sarkoma 4,= &m jar sekitar hrs diangkat → 07 terkena hrs diangkat juga ipsi sitologi disebut : Papani&olaa#

Prinsip "iops$'

0lasifikasi : -. 0ls + : tidak ditemukan sama sekali sel A7 * sel atipik

1. 0ls +++ : gamb histologi → proses keganasan yg inkonkulsif, ditemukan sel inkoklusif → kemungkinan menjadi ganas ;. 0ls +8 : ditemukan kel. !r sel atipik J diduga ada keganasan * men&urigakan 3. 0ls 8 : gamb histologi menunjuk adanya keganasan iopsi jar (insisi, eksisi,aspirasi,apus,kuretase dilakukan sesuai kebutuhan, Pun&h biopsi : dilakukan di bid THT ( jauh dr permukaan  -. A namnesa : - brp lama keluhan penderita - keadaan umum pend (  turun drastis, lemas  - awal : sakit*tdk ( keganasan tdk sakit  - perawtaan gigi N - pernah * blm di th* - kelinan berlangsung berapa lama : ganas * jinak '. +nspeksi : - melihat kultur, btk, melekat * tdk pd dasar mulut - melihat warna ( merah,putih  - melihat permukaan ( kasar * li&in dibwh permukaan jar.ikat → sar&oma  1. Palpasi : - melekat didasr * bisa bergerak - bertangkai * tidak , berkasul * tdk - ada metastase reioner * tdk - batas * pinggir dp tumor $a bibir bwh → 07 submentalis $a lidah → 07 submandibuler → &la#i&ula $a palatum → 07 submandibuler ;. Pemk 2ab : - alkali fosfatse meningkat → ada keganasan - pemeriksaan sitologi dr sel yg dilepas -  → ada interdigitasi antar sel, berkontak &ukup erat - $a → hub antar sel tdk begutu rigid ( ada trauma ke&il lepas 

-. '. 1. ;. 3. =. >. ?. @. -4. --. -'. -1. -;.

Pilih daerah yang paling men&urigakan/ eg kemerahanpd lesi premlignan. Hindari daerah yang ne&roti& erikan anestesi lo&al pd daerah sehat. )elibatkan tepi yang sehat k. )in -O4,=O4,'(tebal &m Tepi luka hrs tajam tdk blh di be#el 2akukan fiksasi dgn benang agar tdk tertelan 2esi yang besar membutuhkan beberapa lokasi biopsi )elibatkan setiap fragmen untuk pemeriksaan Pemberian label pd botol spe&imen dgn nama dan gambaran klinis Penjahitan dan kontrol perdarahan. erikan analgesik dan beritahu pasien adanya luka. $ek ulang mengenai konsistensi jaringan dgn diagnosa klinis !iskusi dengan dr pathologi pemeriksa.

T$NG#AT #EGANASAN /+OR)ER0S 1 --- HPA erdasarkan differensiasi sel"sel kanker, normal sekitar !iferensiasi baik : !iff sel normal:-44  >3 6, o sel"sel yang tidak diff: 4  '36. !iferensiasi sedang : !iff sel normal:34  >3 6, o sel"sel yang tidak diff: '3  346. !iferensiasi buruk : !iff sel normal:'3  34 6, o sel"sel yang tidak diff: 34  >36. Anaplastik : !iff sel normal:4  '3 6, o sel"sel yang tidak diff: >3  -446.

+GPS+ (asi& iopsy Te&hni%ues 2osep A' +est3 )')'S'3 P')' )i4ision of Oral and Ma5illofa,ial Surger6 Te first step !is&o#ering a lesion is the first step to making a diagnosis

•

•

E5amination $omplete head and ne&k eBamination do&tor #s. te&hni&ian $omplete oral eBamination 9etromolar trigone ase of the tongue Eloor of the mouth

$maging (0now the appropriate imaging for the anatomi& area or pathologi& entity you are trying to e#aluate • PanoreB #. PA • $T and )9+

Toluidine blue staining (Sil#erman

T6pes of +iops6 •

)ifferential )iagnosis • Qhene#er you see a lesion you should try to &ome up with a list of &lini&al diagnoses. This is a &lini&al differential diagnosis • Qhy ha#e a &lini&al differential diagnosisN Helps you determine when to biopsy biopsy Helps you determine how to biopsy biopsy +t is how do&tors approa&h approa&h unknown unknown disease +t demonstrates to the patient, patient, third third party and the pathologist that you know what you are doing

•

– –

•

– –

– – – – – – – –

A ,lini,al differential diagnosis elps 6ou o rgani7e 6our tougts a"out a patient and leads 6ou to "etter de,ision ma!ing and elps pre4ent errors in  judgement' Toluidine "lue staining sed as a diagnosti& tool to help assess &lini&ally suspi&ious lesions and help map sites for in&isional biopsy. -6 toluidine stains epithelial surfa&es blue/ stain is lost after treatment with -6 a&eti& a&id solution

E5foliati4e ,6tolog6 !iagnosis from &ells that are s&raped from the the surfa&e Ad#antages on"in#asi#e, simple for general dentist !isad#antages 9e%uires a trained &ytopathologist &ytopathologist 9eliabilityN +ndi&ations Eungal infe&tions ewer te&hni%ues +f there is moderate to high high indeB of suspi&ion for malignan&y definiti#e biopsy spe&imen is indi&ated (GT OEG2+AT+8 $
•

– – – –

• •

• •

8ine Needle Aspiration /8NA1 sed for deep lesions that are not easily a&&essible for biopsy (an eBample would be a swelling in the parotid gland. A large gauge needle (typi&ally '4g is introdu&ed into the lesion and multiple aspirations are taken with a sweeping type motion. $an use fluoros&opy or ultrasound to help guide the aspiration of more diffi&ult to a&&ess lesions. The aspirate is

-446reliable (@4 to -446 reported for lymph node biopsy, but an eB&ellent diagnosti& tool for diffi&ult to a&&ess lesions.

$n,isional +iops6 (Qhen a lesion is so large that definiti#e remo#al for histologi& diagnosis would produ&e signifi&ant morbidity for what might be a benign pro&ess

+iops6 Pearls Take enough representati#e tissue • +n&lude adja&ent normal tissue • Pro#ide pathologist &lini&al information and ba&kground Appearan&e !uration Symptomolgy 9isk fa&tors $lini&al differential diagnosis e aware of adja&ent anatomy Always ha#e a differential diagnosis Plan surgery ahead of time +f your &onfident the lesion is a malignan&y, refer to the surgeon that is likely to manage head and ne&k on&ology Qhen in doubt, biopsy or refer •

E5,isional "iops6 /<ene4er a lesion is small enoug tat ,omplete remo4al is possi"le =itout signifi,ant mor"idit61 oth a therapeuti& as well as a diagnosti& pro&edure 7enerally for lesions of - &m or less Additional ad#antage in that it does not transe&t the tumor

•

Put the sample immediately into the transport media, not on gauRe or on the surgi&al tray. Take photographs of a lesion prior to anesthesia and biopsy whene#er possible se silk sutures, patient has better &han&e of following up Qhene#er there is a %uestion on whether or not to biopsy, do the biopsy or refer +f the histologi& diagnosis does not seem &orre&t with  your &lini&al impression, talk to the pathologist personally Ha#e methods established in your offi&e to ensure follow"up of all patients with pathologi& lesions To ensure that spe&imens sent our r eported To ensure that patients with lesions followed &lini&ally are not lost to follow"up To ensure that patients with diagnosed lesions, re&ei#e the appropriate treatment Erom Hooley and Qhita&re, A self  +nstru&tional 7uide: Prin&iples of iopsy (-@?1, Stoma Press, Seattle QA

• •

Tumor ganas epitel

• •

0arsinoma, Adenokarsinoma (epitel kelenjar

• •

• •

EP$)ERMO$) >ARS$NOMA Tumor ganas jaringan epitel 6ang "erasal dari lapisan epidermis'

Anamnesa : pasien biasanya datang dengan keluhan luka sariawan yang tidak sembuh', (lebih dari 1 minggu """  jika ada benjolan (55 eBofiti& makin lama makin membesar 0linis : ditemukan suatu masa yang berkembang &epat , kalo eBofiti& permukaan berbenjol"benjol (tidak halus,

7ambaran klinis dibagi atas Bophyti& (mass forming, fungating, papillarym #erru&iform ndophyti& ( in#asi#e, burrowing, ul&erated 2eukoplaki& (white pat&h rytroplaki& (red pat&h rytroleukoplaki& (&ombine red and white pat&h -

Pada pemeriksaan histologis se&ara umum pada epidermoid karsinoma terlihat epitel sel mengalami diskeratosis, pleomorfik, mitosis normal dan abnormal, hilangnya polaritas serta terjadi hiperkromatin . uga terlihat adanya infasi ke jaringan dibawahnya. 7ambaran pulau"pulau, untaian sel tumor dapat terlihat diantara sel otot dan kelenjar ludah minor pada  jaringan ikat dan jaringan lainnya.

Se&ara klinis * morfologi dibagi : -. Bofiti& : bentuk masa, fungating, papillary #eru&iform '. ndofiti& : in#asif, burrowing, ul&erated

mulut ->6, gingi#a =6, palatum 3,36, tonsil 36, bibir atas ;6, mukosa bukal '6 dan u#ula 4,36. Tingkat keganasan berdasarkan HPA: Tingkat + (berdiferensiasi baik/ yaitu dimana tingkat diferensiasi sel normal antara >36 " -446 dan yang tidak berdiferensiasi antara 4" '36 Tingkat ++ (berdiferensiasi sedang: yaitu dimana • tingkat diferensiasi sel normal antara 346 " >36 dan yang tidak berdiferensiasi antara '3"346 Tingkat +++ (berdiferensiasi buruk/ yaitu tingkat • diferensiasi sel normal antara '36 " 346 dan  yang tidak berdiferensiasi antara 34">36 Tingkat +8 (anaplastik/ yaitu tingkat diferensiasi • sel normal antara 4"'36 dan yang tidak berdiferensiasi antara >36"-446 !iff buruk : 9adiosensitif !iff baik : 9adioresisten

•

-. 8ero&ous &ar&inoma '. pid &ar&inoma 1. Adeno &ar&inoma

'

1

9ontgenologi : -. Awal : terlihat adanya resorpsi tulang al#eolar '. 2anjut : terlihat adanya destruksi tulang tanpa pembentukan tulang baru """ radiolusen yang berkabut """ moth eaten apperean&e  1. !aerah destruksi tulang memperlihatkan daerah lap ata radioluse keabu"abua se ti

• •

•

Etiolog6 : faktor lingkungan yang berperan dalam terjadinya kanker mulut adalah: tembakau, mengunyah sirih, alkohol, penyakit sipilis, defisiensi nutrisi, sinar matahari, dan faktor"faktor lain seperti panas (terutama panas dari &angklong pipa rokok, trauma, sepsis dan iritasi dari pinggiran gigi yang tajam atau gigi tiruan, kebersihan mulut yang tidak dijaga. Human Papilloma#irus terutama tipe -= dan -? defisiensi Rat makanan seperti d efisiensi ribofla#in dan anemia d efisiensi besi sindroma Plumer"8inson faktor genetik

Tumor Primer /T1 Tidak ada keterangan mengenai tumor primer Tidak ada bukti tumor primer 0arsinoma in situ !imensi terbesar tumor ' &m atau kurang !imensi terbesar tumor lebih dari ' &m tetapi tidak lebih dari ; &m T 1 !imensi terbesar tumor lebih dari ; &m T ; (bibir Tumor mengin#asi struktur sekitar (&ontoh melalui tulang kortikal, lidah, kulit leher T ; (r.mulut Tumor mengin#asi struktur sekitar (pada bibir mengin#asi ke tulang kortikal, ner#us al#eolar, dasar mulut, kulit wajah/ pada rongga mulut mengi#asi ke: tulang kortikal, otot ekstrinsik lidah, sinus maksilaris dan tulang/ pada oropharynB mengin#asi ke otot pterygoid, mandibula, palatum

T B T 4 T is T T '

N5 #elenjar tida! dapat dinilai 4 Tidak ada kelenjar yang terlibat (negatif - (Satu kelenjar ipsilateral positif dalam diameter 1 &m atau kurang ' 'a Satu kelenjar ipsilateral positif dalam diameter lebih dari 1 &m tapi tidak lebih dari = &m 'b eberapa kelenjar ipsilateral positif, tidak ada  yang lebih dari = &m '& ilateral atau kontralateral, kurang atau sama dengan = &m 1 " odus limfatikus dengan dimensi lebih besar dari = &m 1a 0linis, kelenjar ipsilateral positif, salah satu lebih dari = &m dalamdiameter 1b 0linis, kelenjar bilateral positif (dalam situasi ini, setiap sisi leherharus dibuat tahapan terpisah,  yaitu 1b/ kanan, 'a/ kiri,  - 1& 0linis, hanya kelenjar kontralateral yang positif Metastase 2au /M1 M 5  Tida! dinilai  )4 Tidak (diketahui ada metastase jauh )Ada metastase jauh

Pengelompokan stadium 0linis 0lasifikasi T) (A$$, -@?4

Stadium + Stadium ++ Stadium +++ Stadium +8

: T- 4 )4 : T' 4 )4 : T1 4 )4 T- atau T' atau T1 - )4 : T; 4 atau - )4 Apa saja T ' atau 1 )4 Apa saja T atau  berapa saja )-

)etastase !apat melalui pembuluh darah, limfe atau transplantasi

-.

'. 1. ;. 3.

=.

>. ?. @. -4.

Tergantung dari staging, usia, keadaan umum (misalnya pada pasien tua dengann 0 lemah &ukup dengan terapi paliatif saja """ T-  T' : bedah saja atau radioterapi saja, T1  T; : bedah F radioterapi * kemoterapi * keduanya ksisi luas """ small $a """ single treatment 9adioterapi """ single treatment (tu orofaring """ sulit dijangkau 0emoterapi : terutama metastasis esar dengan keterlibatan lymphonode """ kombinasi terapi dengan 9! (9adi&al e&k !ise&tion """ enblo&k """ pengambilan laterla triangle of the ne&k At lip: surgi&al eB&ision (wedge rese&tion +ntraoral : is guided by &lini&al stage : wide (radi&al surgi&al eB&ision, radiation therapy or &ombination surgery and radiation therapy Gropharyngeal : radiation therapy Small &a : single treatment 2arger with lymph node : &ombine therapy 9!

Prognosis: Stage + and ++ 3 years sur#i#al rate : >=6 Stage +++ : ;- 6 Stage +8 : @6 )utation of p31 tumor suppressor gene ha#e shown e%ui#o&al results as prognosti& indi&ator

2esion typi&ally white but may also erythamous or pink (&olor depend on the amount of keratin produ&ed and the degree of host inflammatory response to tumor HPA : epithel hyperplasia with a rough, pappilary surfa&e and parakeratin plugs )etastasis eBtremely rare -

Th* : surgi&al eB&ision withoud 9! 9adiotherapy is effe&ti#e but less popular be&ause of published report of poorly diffe or anaplasti& &ar&inoma de#eloping within the lesion after radiotherapy $hemotherapy may temporarily redu&ed the siRe of #erru&ous &ar&inoma but it is not &onsidered a definiti#e stand alone treatment

Mu,oepidermoid >a@Mu,oepidermoid Tumor -

-

?erru,ous >ar,inoma -

is a low grade #ariant of oral s%uamous &ell &ar&inoma )any #.&a arise from the oral mu&osa in people who &hroni&ally use &hwing toba&&o or snuff A#erage age =3">4 $ommon site: mandibular #estibule, bu&&al mu&osa, hard palate

-

one of the most &ommon sali#ary gland malignan&ies se&ond  se#enth de&ades of life Eemale predile&tion Some tumors ha#e been asso&iated with a pre#ious history of radiation therapy to head and ne&k region )ost &ommon in the parotid gland sually appears as an asymtomati& swelling, sometime flu&tuant and ha#e a blue or red &olor that &an be mistaken &lini&ally for a mu&o&ele HPA : 2ow grade, High grade and +ntermediante grade 2ow grade : prominent &yst formation, minimal &ellular atypia nd relati#ely high proportion of mu&ous &ell High grade : oslid islands of s%uamous and intermediate &ell, pleomorphism and mitoti&

-

arly stage: subtotal parotide&tomy with preser#ation of the fa&ial ner#e 2ow grade : margin of surrounding normal tissue may need to be remo#ed High grade : wider rese&tion Ad#an&e : total remo#al of the parotid gland 9! indi&ated for patient with &lini&al e#iden&e of metastati& disease and also with larger or high grade tumors Prognosis : depend on the grade and stage of the tumor. 2ow grade : good +ntermediate: slightly worse than low grade High grade : 14"3;6 sur#i#al

Tumor ganas jaringan ikat mesenkim (otot, sel endothelial, kartilago dan jaringan pendukung RHA+)OM$OSAR#OMA Tumor ganas otot lurik yang berasal dari jaringan mesoderm Tumor ganas otot lurik (otot, tendon, jaringan penghubung 0lasifikasi ada ; ma&am : -. Type embrional : sering pada anak"anak, dekade pertama, masa terlokalisir, berbatas jelas, respon baik terhadap terapi, jarang metastasis, sering di kepala leher

Malignant Mi5ed Tumor !i#ided into 1 katagories: >ar,inoma E5 Pleomorpi, Adenoma@ ,ar,inoma E5 mi5ed Tumor@ >ar,inosar!oma Metastasi7ing Mi5ed Tumor >ar,inoma E5 Pleomorpi, Adenoma Transformasi malignant dari komponen epitelial pada pleomorphi& adenoma yang sebelumnya jinak )ean of age is about -3 years older than that for the benign pleomorphi& adenoma (siBth"eight de&ades Patient may report that a mass has been present for many years, sometimes undergoing a re&ent rapid growth with asso&iated pain or ul&eration ?46 parotid gland )inor sali#ary gland : palate Th* wide eB&ision, lo&al lymph node disse&tion and adjun&ti#e radiation Prognosis : well diff : @46 3 years sur#i#al rate -

'. Type botryoid : #ariasi dari type embrional, lesi menyerupai anggur (Polipoid

HPA grade: 7B : 7rade &annot be assessed 7- Qell differentiated 7' )oderately differentiated 71 Poorly differentiated 7; ndifferentiated erdasarkan lokasi: Grbital o Parameningeal o 0epala dan leher o Penyebab : mulai berkembang dari fetus, kesalahan sel"sel rhabdomioblast pada tahap awal perkembangan  janin yang akan matang masuk J berkembang didalam otot """ struktru gen rhabdomioblast yang salah kromosom n.2i Eraumay Sindroma 0linis : masa dengan bentuk tidak teratur, tumbuh &epat (-"= bulan, tidak sakit, ulser ", umumnya infiltratif, syaraf tertekan, kehilangan gigi"gigi """ +ntra oral paling sering palatum

1. Type al#eolar : pada dewasa muda (rata"rata -= tahun, agresif J sulit diterapi, sering mulai mun&ul didaerah lengan J kaki """ paling ganas

9ontgenologi : tidak khas """ hanya melihat keterlibatan tulang J perluasannya

9adiografis : tidak ada gbr karakteristik, hanya untuk melihat keterlibatan tulang dan perluasannya T) T4 : o e#iden&e of primary tumor T-: Tumor less than 3 &m in greates dimention (a: superfisial/ b: deep T' : Tumor greater than 3 &m (a: superfisial, :deep o: no lymp metastases - : lymph nodes metastase )4 : no distant metastases )- : d istant metastases HPA 9)S mbrional Staging : -. To : Tidak terlihat tumor se&ara klinis 2. T- : Tumor dengan besar ≤ 3 &m dalam semua dimensi ke superfisial J ke dalam 1. T' : Tumor dengan besar 5 3 &m dalam semua dimensi Terapi : -. ksisi luas '. 0emoterapi (8in&rine, !a&tinomy&in, $y&lophosfanata : tumor ini sangat berespon karena proliferasi &epat J jaringan bermetastasis tinggi 1. 9adioterapi """ biasanya pada anak ke&il ;. 0ombinasi tiologi : struktur gen rabdomioblast yang salah, kromosome --. 2i"Eraumeni syndrome : kelompok &a jar lunak pada keluarga yg menyebabkan mutasi gen

Terapi dan prognosa Tergantung stadium dan grup tumor Pembedahan kemo dan radiasi )ultiagent &hemoterapy (#in&ristine, a&tinomy&in ! and &y&lophosphamide Prognosis : 3 years sur#i#al rate : =4">46 newly diagnosed, 146 if metastase OSTEOSAR#OMA Osteogeni! Sar,oma !efinisi : tumor ganas yang terdiri dari sel"sel osteoblas yang tidak berdiferensiasi """ tumor ganas primer non odontogenik dapat melibatkan beberapa ma&am jaringan 0lasifikasi : -. Tipe kon#ensional : beasal dari ka#itas medula '. Tipe periosteal * juB&orti&al : mun&ul pada permukaan periosteal """ pertumbuhan lambat 1. Tipe ekstraskeletal : mun&ul didalam jaringan lunak """ melibatkan ekstraskeletal """ ganas sekali tiologi : trauma pen&abutan gigi, dapat timbul pada pasien dengan pagets disease, fibrous

9ontgenologis : awal """ pelebaran periodontal ligamen pada - atau beberapa gigi, tahap lanjut : sun ray apperean&e """ terbentuk spikula J trabekulae baru HPA : stroma sel spindle yang berproliferasi menjadi sel"sel soteoid, sarkomatous Terapi : -. eksisi J reseksi bedah '. 9adioterapi J kemoterapi (hihg doses me&hloretamine """ neoadju#an 1. 0ombinasi #aluasi keberhasilan : melihat tingkat serum alkali fosfatase """ jika menurun """ berhasil tumor ganas &ell mesenkimal yang memiliki kemampuan untuk menghasilkan osteoid dan tulang immature 0lasifikasi : Tipe kon#ensional erasal dari ka#itas medula  )elibatkan semua tulang (maB F mand   Paling banyak pada body mandibula, symphisis, sdt rahang, ramus dan T) Tipe uBta&orti&al*Parosteal : )un&ul dari permukaan periosteal   arang terjadi pada semua tulang  Perkembangan lambat Prognosis baik karena metastase rendah  kstraskeletal )un&ul di dalam jar lunak  enis yang paling ganas  -

-

tiologi : trauma, perkembangan suatu penyakit (paget, fibrous displasia, giant &ell tumor, radiasi 0linis : rasa sakit ringan, pemebengkakan, ulkus, diastema gigi, parastesia bila kena n al# inf, obstruksi hidung (maks, bila menembus kortesk tulang masa besar dg konsistensi

-

-

appearan&e (spikula dan trabekula tulang baru  yang tidak beraturan )etastase tersering ke paru"paru dan otak 7rade 7- / well diff, 7' moderately, 71 poorly , 7; undiff T: one sarkoma o T- : tumor &onfined with in the  other T' : Tumor in#ade beyond the  other Soft tissue sar&oma o T- : 3 &m or smaller  T' : largen than 3 &m   : 4 dan ) : )4 dan )Th* eksisi radikal, radioterapi post op, kemoterapi preop #aluasi : tingkat serum alkali fosfatase Prognosa : 3 years sur#i#al rate : tlg pjg '46, rahang 14";46

-

tumbuh lambat, merah kebiruan, berlobus J mudah berdarah '. Sentral fibrosarkoma : permukaan halus, warna sama dengan jaringan sekitar, tidak mudah berdarah, kehna&uran tulang se&ara luas HPA : tampak sel"sel fibroblas dengan sel"sel spindle yang herring bone  !! : E ibrous displasia, osteosarkoma Terapi : -. ksisi J reseksi luar '. 2uas J tidak terjangkau """ radioterapi * kemoterapi -

-

8$+ROSAR#OMA !efinisi : tumor ganas pada jaringan ikat J kolagen """ primer di jaringan lunak """ sekunder di tulang """ bersifat infiltratif """ agresif ke daerah lokal tiologi : -. 0asus post radiasi dengan fibrous displasia '. Pagets disease dengan terapi radiasi Ada 1 ma&am : -. Gdontogenik : dari jaringan mesenkimal gigi atau periodontal ligamen '. eurogenik : dari jaringan perineural dimandibula """ tumor periferal """ 55 foramen mandibula 1. Sino#ial : karakteristik pada saat dipalpasi

malignant tumor of fibroblast &lini&al : slow growing masses, may o&&ur anywhere in head and ne&k region, any age (young adult and &hildren HPA : well diff : spindle shape &ell herring bone pattern. Poorly diff: less &ollagen Th* surgi&al eB&ision, wide margin of adja&ent normal tissue 9e&urren&e half of &ases, 3 y ears sur#i#al rate : ;4">46

?ERRU>OUS >ARS$NOMA !efinisi : salah satu jenis karsinoma sel s%uamosa tiologi : kebiasaan merokok, mengunyah sirih """ Snuff differ &an&er  0linis : eksofiti&, berbentuk papilary dengan ukuran ber#ariasi, dasarnya &enderung meluas dengan pinggiran yang indurasi, bertangkai serta berwarna merah, ulser F, permukaan berbenjol" benjol HPA : epitel berlapis gepeng J hiperkkeratinisasi """ biopsi multiple Terapi : -

-

!efinisi : inaknya namanya :

A)ENO>*ST$> >ARS$NOMA !efinisi : tumor ganas berasal dari epitelium kelnjar ludah """ retensi meningkat "" 55 submandibula 0linis :masa yang ditutupi oleh membran mukosa, 55 dipalatum, konsistensi keras, ulser F parastesi jika syaraf F, 555 dopalatum, pertumbuhan lambat HPA : sel"sel epitel yang abnormal mengelilingi J atau infiltrasi ke duktus atau struktur kelenjar pada organ yang terlibat Terapi : -. Pembedahan : lobektomi * parotidektomi '. 9adioterapi 1. 0emoterapi """ tidak begitu bermanfaat >ARS$NOMA SUAMOUS PA)A L$)AH 2idah dilapisi oleh epitel skuamosa """ &arsinoma di '*1 anterior lidah """ differensiasi baik sedangkan karsinoma -*1 posterior lidah """ differensiasi kurang baik """ &enderung metastasis """ orofaring )etastasis melalui kelenjar limfe """ jika ada dipertengahan lidah menyeberang ke kontralateral atau 07 daerah subdigastri&us kuran tumor lidah : ada diawal 0linis : hampir sama dengan epidermoid karsinoma HPA : 55 sel s%uamos dengan hiperkromati& Terapi : -. T-  T' : partial glosektomi F 9! profilaksis """ 0+ """ jika sudah melewati garis median * akar lidah '. T1  T; : 7lose&tomi F 9! profilaksis 1. 9adioterapi J kemoterapi

•

L*MPHOMAL$GNA !efinisi : suatu jensi malignan non epitel pada sistem lymphati& Ada ' type : -. Hodgkin lymphoma (H2 '. on Hodgkin lymphoma (H2 Penyebab : ksposure obat'an, imunosupresif, imunoproliferatif, kelainan kromosom H2 (no&orna#irus, 8irus pstein ar (8 Tumor ganas yang berasal dari sel"sel otot polos 9.mulut : papilla sirkum#alata lidah, otot ere&tor pilorum dan ddg p.drh 0linis : gejala awal masa &epat membesar dan tidak sakit, eBophitik dan ulserasi superfisial, well &ir&ums&ribed, mudah berdaran 9adiologis : gigi' floating in air Th* surgi&al eB&ision, adjun&ti#e &hemotherapy or radiation therapy

The differen&e between H2 and HodgkinUs disease There is only one way to tell the differen&e between HodgkinUs and non"HodgkinUs lymphomas (H2, and this differen&e &an be seen when the &ells are looked at under the mi&ros&ope. Gften the &ells need to be stained with dyes to show their stru&tures. sually the &ells will also be tested for the presen&e of parti&ular proteins " this is known as immunoisto,emistr6. +n most &ases of HodgkinUs d isease, a parti&ular &ell known as the 9eed"Sternberg &ell is found in the biopsies. This &ell is not usually found in other lymphomas, so they are &alled non"HodgkinUs lymphoma. This differen&e is important be&ause the treatment for HodgkinUs and non"HodgkinUs lymphomas &an be #ery different. +t is thought that

Hod!in L6mpoma -

-

Tumor ganas sistem haemopoetik yang berasal dari kelenjar lymphoid yang dikarakteristik reed sternberg &ell berasal dari limfosit  !iikuti manifestasi klinis : demam, menggigil, leukositosis """ yang membedakan dengan limfosarkoma J leukemia

0linis : pembesaran kelenjar lymphe, sakit ", berkeringat,  menurun, jarang melibatkan rongga mulut, paling sering sering kelenjar limfe di aBilla J mediastinitis, pembesaran tidak lunak, lymphodenopati pertama yang terlihat biasanya diatas diafrahma (dimulai dari noudl, kalo H2 dimulai dari ekstra nodul 0lasifikasi : -. Type nodular '. Type &lassi&al (predominan lymfosit, s&lerosis nodular, selularitas &uran Staging : -. 0eterlibatan - regio lymphonode atau single * organ lymphati& '. 0eterlibatan ' regio lymphonode pada sisi yang sama dari diafrahma 1. 0eterlibatan ' regio limphonode pada kedus sisi diafrahma ;. !iffuse atau diseminated in#ol#ment dari - * lebih organ ekstra lymphati& Terapi : -. iopsi kelenjar lymphe '. Hematologi : neutrofilia, leukositomia, kinia darah (alkali fosfat meningkat 1. 0emoradiasi : radiasi untuk lesi hodgkin yang terlokalisir, kemoterapi untuk lesi yang sudah bermetastasis, pembedahan kontra indikasi (untuk

Prednison

is a uni%ue malignant neoplasm originating in lymphoid tissue that features the presen&e of &hara&teristi& Reed Sten"erg ,ell  in asso&iated with an appropriate &ellular ba&kground berasal dari sel limfosit  rarely in#ol#es the oral &a#ity &lini&al : almost begins in the lymph nodes and any lymph node group most &ommon site : aBillary and mediastinal nodes (>4" >36, abdominal dan inguinal nodes (3"-46 peak of age : -3"13 enlarging, nontender, dis&rete mass or masses in one lymph node region

A



A. . 9eed (e#ille other systemi& sign : weight loss, fe#er, night sweats, it&hing. Absen&e of systemi& symptoms : better prognosis $lassifi&ation : odular and $lassi&al Stage (e#ille : Stage + : in#ol#ement of a single lymph node o region or single eBtralymphati& organ or site Stage ++ : in#ol#ement of two lymph node regions o on the same side of diaphragm

A : absen&e of systemi& sign  : presen&e of systemi& sign Treatment : !epend on the stage : o Stage + and ++ : lo&al r adiation therpy alone o Stage +++ and +8 : &hemo and radiation therapy o 

 Prognosis : Stage + and ++ : -4 years sur#i#al rate (?4"@46

-

A

+

(e#ille

Nonod!in L6mpoma -

-

-

Ada 1 type : berdasarkan peningkatan derajat agresifitas -. 2ow grade '. +ntermediate grade 1. High grade 0linis : sering terjadi lymphadenopati ser#ikal J biasanya disertai ekstranodul (&in&in waldeyers : tonsil, nasofaring J pangkal lidah, ulser dapat epidermoid $a, sebagian besar disertai gejal sistemik iopsi : ksisi biopsi , EA  Terapi : -. 9adioterapi atau kemoterapi (kombinasi '. Pembedahan bukan indikasi 1. 2ow grade (wat&h J wait hanya sembuh dengan kemoterapi

)alignan&ies of lymphreti&ular histogenesis (limfosit  and T initially arise within lymph node and tend to grow as solid masses $lassifi&ation : 2ow grade o +ntermediate grade o High grade o tiology : multifa&torial, pstein arr 8irus

>

A' +' >'

A

+

A' +' /Ne4ille1 )ost &ommonly de#elops in the lymph nodes but also eBtranodal ( skin and 7+T odal presentation : non tender mass slowly enlarging for month, &er#i&al, aBiall, inguinal +ntraoral : eBtranodal (bukal #estibule, posterior hard palate, gingi#a / swelling, nontender, diffuse, boggy &onsisten&y one : pain and dis&omfort, parestesia 9adiographi& : ill defined or ragge radiolusen&y Treatment : 9adiation and*or &hemotherapy o 2ow grade : wat&h and wait o +ntermediate grade and high grade : radiation o therapy alone (lo&aliRed tumor/ ad#an&e : radiation F &hemotherapy alone

+ur!it l6mpoma

Ada ' type : sporadile J endemik (afrika """ banyak pada anak"anak usia > tahunan Penyebab : diduga kuat 8, pada type ndemik ok translokakasi kromosom Grgan yang terkena : -. ndemik : rahang J orbita '. Sporadik : abdomen, 7+T, sum"sum tulang """ prognosa lebih buruk

+s a malignan&y of "lympho&yte origin that represents an undiff lymphoma it was seen fre%uenly in Afrei&a * pstein arr #irus, &hromosomal translo&ation $lini&al: sually in &hildren (> years o Post segment of the jaw o Ea&ial swelling, proptosis. pain , tenderness and o parestesia minimal, tooth mobility (aggresi#e destru&tion of the al#eolar bone, premature eBfoliation of de&iduous teeth and enlargement of the gingi#a or al#eolar pro&ess 9adiographi& : radiolu&ent destru&tion of the bone with ragged, ill"defined margin HPA: starry"sky appearan&e, histio&yti& &ells with abundant &ytoplasma (stars set against a ba&kground of malignant, darkly staining lymphoma &ells (night sky Treatment : &hemotherapy (high dose &y&lophosphamide Prognosis : 1"3 years sur#i#al rate : ?3"@36 -

E=ing0s sar,oma +s a distin&ti#e primary malignant tumor of bone that is &omposed of small undiff round &ell of un&ertain histogenesis Third most &ommon osseous neoplasm after osteosar&oma and &hondrosar&oma $lini&al : pain, swelling

$omposition: = parts tGH (absolute or @36 1 parts &hloroform - part gla&ial a&eti& a&id

)ETE#S$ )$N$ #EGANASAN )ALAM RONGGA MULUT  T+AA )) T)G9 7AAS 9G77A )2T  !efinisi Tumor merupakan suatu benjolan atau pembengkakan. amun istilah tumor sekarang ini diterapkan hanya untuk massa neoplastik. Tumor adalah pertumbuhan baru dari suatu jaringan yaitu terjadi multiplikasi sel yang tidak terkontrol dan bersifat progesif . eoplasma dapat dibedakan berdasarkan sifatnya  menjadi neoplasma jinak (benigna  dan neoplasma ganas (maligna. 0anker adalah istilah umum untuk menunjukkan neoplasma ganas.Tumor ganas memiliki karesteristik yang berbeda dengan tumor  jinak, tumor ini tumbuh dengan &epat, tidak berkapsul sehingga tidak tumbuh dipisahkan dari sekitarnya dapat menyusup kejaringan sekitarnya, tidak berguna bagi tubuh, maupun melepaskan diri dari tumor induk (tumor primer dan memasuki sirkulasi untuk menyebar ketempat lain membentuk tumor sekunder, sel"selnya berdiferensiasi (anaplastik  ()anullang 0,'44- . Tumor ganas rongga mulut adalah tumor yang berada di rongga mulut. Semua jaringan dirongga mulut dapat terkena. !ari tumor ganas yang menyerang tubuh kurang lebih '"=6 terjadi di rongga mulut. Tumor ganas rongga mulut se&ara histologis dibagi dua : Tumor ganas yang berasal dijaringan epitel disebut  !arsinoma  sedangkan yang berasal dari

0arsinoma sel skuamosa 0arsinoma sel basal • Adenokarsinoma '. Sar koma Eibrasarkoma • • 2iposarkoma (2emak • 0ondrosarkoma (Tl 9awan Gsteogenik sar&oma (Tulang • 2imfosarkoma (0el lymp • eurogeniksarkoma (Syaraf • 9habdomysarkoma ( ikat • 2ieomysarkoma (G polos • • •

T+G2G7+ tiologi yang pasti dari tumor ganas rongga mulut belum dapat ditentukan. Sekalipun demikian beberapa faktor dari resiko diduga berkaitan dengan meningkatnya insidensi tumor ini. Eaktor"faktor yang dapat memi&u timbulnya perubahan keganasan disebut karsinogen. ebera faktor yang berpengaruh   terhadap terjadinya tumor ganas rongga mulut antara lain faktor kimia dan industri, faktor fisik, alkohol dan tembakau, penyakit kronis, serta faktor umur, jenis kelamin dan riwayat keluarga  ()anullang 0,'44-/Sil#erman,-@?-/The Qisdom Tooth,'441. -.Eaktor kimia dan industri anyak Rat kimia dalam lingkungan industri adalah bersifat karsi"nongenetik. 2ebih dari >4"?46 tumor ganas pada manusia berkaitan dengan faktor kimia dan lingkungan. Terdapat peningkatan resiko terkena tumor ganas rongga mulut untuk pekerja pada industri tekstil kapas atau katun dan wool . '.Eaktor fisik Eisik dalam lingkungan juga sudah diketahui mempunyai potensi untuk terjadinya tumor ganas rongga mulut.

1.Alkohol dan tembakau Perokok berat mempunyai resiko terserang tumor ganas rongga mulut enam kali lebih tinggi dari pada mereka yang tidak merokok (7raham,-@@>. 0urang lebih terdapat '444 ma&am Rat kimia dalam tembakau, '4 diantaranya terbukti merupakan karsinogen. Terdapat hubungan antara kebiasaan mengkonsumsi alkohol dengan tumor ganas rongga mulut. Peminum kuat mempunyai resiko terserang tumor ini sepuluh kali lebih besar, dan peningkatan konsumsi alkohol berhubungan dengan meningkatnya resiko terserang tumor ganas rongga mulut /<6nde +ross3&C9D. +ndi#idu yang meminum sejumlah besar alkohol biasanya juga perokok berat, hal ini akan mempengaruhi tuerjadinya tumor ganas rongga mulut. 0ombinasi konsumsi alkohol dan termbakau mendorong terjadinya tumor ganas ini, -3 tahun lebih awal dari pada indi#idu yang tidak mengkonsumsi alkohol maupun tembakau. ;. .Penyakit kronis Penyakit kronis dapat menjadi faktor predisposisi bagi timbulnya keganasan. Penyakit" penyakit tersebut antara lain 2in&hen Planus dan Shipilis. 2in&hen planus dapat dianggap sebagai penyebab terjadinya tumor ganas, walaupun penyebab langsung dan hubungannya yang jelas belum diketahui. anyak kasus yang menunjukkan bahwa penderita tumor ganas mempunyai riwayat 2in&hen planus (+ur!ett3&CF. !itemukan bukti pula bahwa'4"146 dari semua laki"laki dengan semua tumor ganas rongga mulut dai Amerika Serikat adalah penderita Sipilis kronis 3.mur, jenis kelamin dan riwayat keluarga Pre#alensi tumor ganas meningkat sejalan dengan

mungkin merupakan fektor predisposisi herediter untuk terjadi tumor ganas yang diturunkan se&ara genetik, walaupun faktor"faktor yang lain juga turut berperan ( $an&er 7roup,'441 . PATOGENES$S 0arsinigebesis atau onkogenesis adalah proses terjadinya tumor ganas melalui transformasi sel"sel  jaringan normal tubuh yang bersifat patologik dan irre#ersibel, tetapi untuk menimbulkan suatu tumor ganas diperlukan pariode laten yang lams. Proses transformasi tersebut berdasarkan mutasi somatik sel"sel yang menimbulkan diferensiasi nabnormal dan menyimpang dengan sifat biologik sel neoplasma ganas. Terjadinya perubahan mutasi ini merupakan hasil interahsi lingkungan tertentu (oksigen atau endogen denagn tubuh, khususnya pada sel yang berpoliferasi atau yang sedang mitosis. Tanda"tanda sel yang mengalami trasformasi kearah keganasan yaniti adanya perubahan sifat pertumbuhan, perubahan morfologik, perubahan kariotipe, perubahan antigenik, perubahan metabolik dan perubahan gambaran permukaan ()anullang 0,'44- . )$AGNOS$S !iagnosis tumor ganas rongga mulut ditegakkan berdasarkan pemeriksaan yang tersusun rapi dan teliti meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan labolatorium ( $an&er 7roup +nstitud,'441/)anullang 0,'44- :

-.Anamnesa Anamnesa yang baik sangat penting untuk menentukan suatu proses keganasan yang gejala" gejalanya sering non spesifik. !engan wawan&ara melalui pasien atau keluarganya akan di dapat data" data yang diperlukan meliputi nama, jenis kelamin,

keadaan umum, giRi maupun penyakit lain yang dideritanya . '.Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan se&ara inspeksi dan palpasi ditempat terjadinya benjolan dan sekitarnya. !i&atat kondisi tumor yaitu lokasi, sifat, ukuran, konsistensi, masa jaringan, batas dengan  jaringan sekitarnya serta tidak adanya metastase. 1.Pemeriksaan labolatorium Pemeriksaan sitologik  )engamati perubahan yang terjadi pada sel"sel  yang lepas dari permukaan jaringan neoplasma baik se&ara spontan atau sengaja dengan biopsi, punksi atau aspirasi. Sediaan apusan kemudian iwarnai dengan &ara Papani&olau dan diamati dibawah mikroskop /Ro""ins3&CC(. Pemeriksaan anatomi histopatologi  Pemeriksaan dilakukan atas sebagian atau seluruh massa jaringan sebagian atau seluruh massa  jaringan sebagai hasil pembedahan, dengan &ara biopsi maupun reaksi ekstripasi. Pemeriksaan ini dilakukan se&ara makroskopis dengan melihat perubahan se&ara langsung dan se&ara mikroskopis. Pemeriksaan labolatorium lainya  Pemeriksaan labolatorium yang harus dilakukan antara lain jumlah sel darah, analisa urine dan pemeriksaan rontgenologis. Pemeriksaan labolatorium lainya juga harus dilakukan bila ada gejala"gejala tertentu yang menjadi indikasinya. STA)$UM 0lasifikasi stadium tumor penting diketehui untuk menentukan tingakat perkembangan tumor, &ara perawatan, prognosa dan e#aluasi hasil perawatan.

berdasarkan luasnya anatomi dari lesi tumor adalah sebagai berikut ( 2osep3&C. : Stadium -: Terlokalisir pada tempatnya. Stadium ': )enyebar ke kelenjar getah bening regional. Stadium 1: 2esi primer meluas dan terfiksasi pada struktur yang lebih dalam, +n#asi. ketulang dan menyebar kenodus lymphati&us. Stadium ;: Adanya metastase ketempat yang jauh. nion +nternationale $enter +e $an&re atau +$$ /Hermane!3 &C9 membuat ganas (T, ada tidaknya penyebaran ke nodus lymphati&us (, dan ada tidaknya metastase tumor ke organ lain (). Sistem ini disebut T ).

)ETE#S$ )$N$ #EGANASAN &'PENGERT$AN !eteksi dini keganasan adalah mengenali atau men&urigai tumor ganas rongga mulut tahap awal se&ara klinis dan mendiagnosa tumor ganas rongga mulut tahap dini pada kasus"kasus yang belum menimbulkan keluhan (asimtomatik atau dalam tahap  yang masih bisa disembuhkan. )endeteksi tumor ganas rongga mulut pada manifestasi klinisnya yang paling dini sangat penting, karena terdapat hubungan antara kelangsungan hidup dan tahap penyakit pada waktu diagnosa ditegakkan (The $an&er +nformation,'441 . !eteksi ini memberikan kesempatan terbaik bagi pasien untuk men&apai keberhasilan dalam penatalaksanaan dan bahkan mungkin penyembuhan. Tidak hanya kesempatan untuk bertahan hidup menjadi  jauh lebih besar, akan tetapi deformitas dan disfungsi setelah terapi akan diperke&il /+ur!et 3&CF . Suatu kewaspadaan terhadap tempat"tempat yang paling sering diserang, pengetahuan akan gambaran lesi dininya sangat dibutuhkan untuk bisa menemukan tumor ganas rongga mulut yang tidak memberikan gejala ( $an&er 7roup +n stitude,'441 .

Eormulasi Ameri&an $an&er So&iety ini disebut !elapan Tanda Peringatan 0anker !ini yaitu :  Perubahan dalam kebiasaan defekasi dan berkemih. 2uka tidak dapat sembuh.   Pendaraha atau mengeluarkan &airan yang tidak laRim. Penebalan atau benjolan dibuah dada atau tempat  lain. 7angguan pen&ernaan atau sukat menelan.  Perubahan pada kutil atau tahi lalat.  atuk hebat atau suara serak.  er&ak merah pada mukosa mulut.  "' Tanda-tanda dini !eganasan pada rongga mulut / >an,er Group3(. 1' ntuk mendeteksi tumor ganas se&ara dini, selain delapan formasi yang disebut diatas, perlu diperhatikan pula tanda"tanda yang biasa ditemukan pada tumor ganas rongga mulut seperti berikut ini : • lserasi atau erosi Terjadi karena kerusakan epitel sehingga mempengaruhi proses mutasi sel, hilangnya pelekatan interseluler, dan gangguan pada laminal basal. ritema • Tanda kemerahan yang menunjukkan adanya inflamasi, menipisnya epitel dan hilangnya keratinisasi. +ndurasi • Pengerasan terjadi karena peningkatan jumlah sel epitel dan proses inflamasi. Eiksasi • Pembelahan sel yang abnormal akan menginfasi struktur yang lebih dalam sampai keotot dan tulang. 0ronisitas •

Pengerasan dengan atau tanpa pembesaran kelenjar regional terjadi karena penyebaran sel neoplastik melalui pembuluh lymph. 2esi stadium lamjut ditandai dengan indurasi, fiksasi dan lympadenopati. 2esi ini akan terlihat ke&il dengan indurasi atau perubahan lokal berupa erosi, eritema dan karatosis.Tumor ganas rongga mulut biasanyabersifat kronis, ulkus dan tidak dapat sembuh dan rasa sakit tidak dapat ditemukan pada lesi sdini. 9asa sakit yang terlokalisir adalah gejala stadium lanjut akibat in#asi tumor ke struktur yang lebih dalam ( Sil#erman S.,-@?-. Se&ara klinis tumor ganas rongga mulut stadium dini dapat berupa ber&ak atau plak yaitu lesi praganas terutama eritoplakia, berupa kerak (&rustylesion yang tidak menarik perhatian, erosi, ulkus, benjolan yang samar atau nyata ( )anullang 0,'44- . Tumor ganas rongga mulut dini tidak menimbulkan gejala, berdiameter ' &m, kebanyakan berwarna merah dengan atau tanpa disertai komponen putih dan li&in. Hampir @36 dari lesi dini memiliki komponen eritroplastik (merah, dan kurang dari 36 hanya memiliki komponen putih. Perubahan tekstural  yang dihubungkan dengan eritroplasia kekasaran granulasi, ulserasi atau indurasi akan memperbesar kemungkinan bahwa lesi itu merupakan suatu keganasan ( )anullang 0,'44- . ,' Gam"aran !linis tumor ganas rongga mulut. 2angdon (-@@3 menguraikan gambaran klinis tumor ganas rongga mulut adalah sebagai berikut:

Gam"ar ( : !eteksi dini keganasan 9ongga )ulut dapat dilakukan sendiri ( The Qisdom Tooth,'441 . &' Lida' Tumor ganas pada lidah mayoritas terjadi pada dua pertiga lateral, dapat meluas melalui dan dari #ertikal kemudian kedasar mulut,. Tumor ganas ini '36 terdapatpeda sepertiga posteriol lidah dan '46 pada sepertiga anterior, sedangkan pada permukaan dorsum lidah jarang terjadi, namun bila terjadi biasanya berhubungan dengan slositis siphilis. Tumor ganas lidah tahap dini dapat bermanifestasi dalam berbagai bentuk, dapat berupa tumbuhan eBophiti& disertai ulserasi, berupa ulser  yang berada dalam fissur, atau urea ulserasi pada daerah superfi&ial dengan infiltrasi keotot dibawahnya.

!asar mulut didefinisikan sebagai daerah berbentuk   yang terletak antara linggir al#eolar rahang bawah dengan permukaan #entral lidah. Tumor ganas yang pada daerah ini hampir semua tumbuh didaerah anterior. 2esi mun&ul dengan indurasi yang kemudian berubah menjadi ulserasi. 2esi tahap ini berpengaruh pada lidah dan bagian lingual dari mandibula, sehingga pasien sukar berbi&ara. +nfiltrasi dapat meluas kelidah gingi#a dan mus&ulus genioglosus. Tumor ganas dasar mulut lebih banyak berhubungan dengan leukoplakia dari jenis tumor ganas pada tempat yang lain. )enurut 0ramer (-@>4 leukoplakia pada dasar mulut mempunyai ke&endrungan yang tinggi untuk berubah menjadi ganas. .' Gingi4a dan linggir al4eolar' Tumor ganas pada linggir al#eolar rahang bawah terbanyak ditemukan pada regiopremolar dan molar. !iagnosa sering terlambat ditegakkan karena banyak jenis inflamasi dan lesi yang mun&ul pada daerah ini. +nfeksi odontogenik seperti abses periapikal dan periodontal dapat terlihat sebagai bentuk pembengkakan pada linggir al#eolar dengan daerah ulserasi. Peripheral gian &ell granuloma, pregnan&y granuloma, poliphoid dan fibro epithelial lesions   dapat mun&ul pada daerah ini dan bentuknya menyerupai tumor ganas sehingga menimbulkan kesukaran pada diagnosa. F' Mu!osa +u!al' )ukosa bukal meluas dari bagian bawah linggir al#eolar rahang atas kelinggir al#eolar rahang bawah. 0arsinoma sel skuamosa mun&ul disepanjang dataran oklusal sampai daerah retromolar. 2esi ini banyak berada di posterior. 2esi pada daerah ini dapat terjadi karena trauma oklusal sehingga mengakibatkan ulserasi dan menjadi infeksi sekunder. Pada stadium lanjut

)askila dan dasar Antrum tumor ganas jarang terjadi pada daerah ini, tapi bila mun&ul pada salah satu daerah dapat menyebar ketempat lain, sehingga sukar untuk mengetahui letah lesi primernya. Tumor ganas pada daerah ini paling jarang terjadi ke&uali perokok berat.

7rade +++  : ber&ak keputihan berbatas tegas dengan

2S+ P90A09 !alam deteksi ini dapat ditemukan kelainan prekanker. 2esi prekanker menurut QHG adalah suatu  jaringan yang se&ara morfologis telah berubah dimana kemungkinan untuk menjadi tumor ganas lebih besar.
20GP2A0+A Paling sering didapatkan pada bukal dan dasar mulut. 0urang lebih -4"-'6 leukoplakia berybah menjadi karsinoma rongga mulut, ini diperlukan waktu sampai -4 tahun.2eukoplakia yang dapat berubah menjadi karsinoma ini pada pemeriksaan mikroskopis menunjukkan suatu displasi yang irre#ersibel walaupun penderita menghentikan rokoknya.

indurasi, mungkin ada kerutan. 7rade +8:  ber&ak mengalami indurasi, ada fisura, erosi, kadang"kadang permukaaanya berpoliferasi seperti #eruka. Pada pemeriksaan mikroskopis nampak perubahan keganasan dini.

9+T9GP2A0+A 0elainan ini jarang terjadi pada usia tua. )asih diperdebatkan apakah merupakan kelainan permaligna atau memang suatu karsinoma super fisial yang sangat dini. 0elainan ini berupa mukosa yang sedikit meninggi dan menebal berwarna merah mirip jaringan granulasi dengan tumpukan keratin diatas permukaan. 2okalisasi  yang paling sering ialah dasar mulut, palatum molleh dan trigonum retro molar. ila ditemui kelainan ini maka penanganannya dianggap sebagai karsinoma rongga mulut. .'TE#N$# )ETE#S$ #EGANASAN a' Pemeri!saan !linis' Pemeriksaan wajah dan rongga mulut dan rongga mulut adalah bagian dari diagnosa fisik yang penting dalam deteksi awa tumor ganas dan lesi prekanker rongga mulut. Suatu metode pemeriksaan se&ara menyeluruh dibuat sehingga dapat diikuti dan dikembangkan menjadi suatu prosedur yang rutin. Periksaan diawali dari ekstra oral, kemudian struktur anterior, struktur

Pada pertemuan pertama dengan pasien amati se&ara keseluruhan adanya kelainan kulit, pigmentasi, asimetris dan pembengkakan. &1 Nodus L6mpati,us' Palpasi ekstraoral penting dilakukan untuk menentukan kondisi nodus lympati&us sub mental, submandibula ser#ikal, daerah preauri&ularitis, parotis dan superiosteal dari leher. Palpasi ekstraoral kadang"kadang gagal untuk menemukan ekstraoral kombinasi dengan penempatkan jari"jari telunjuk dengan jari tangan yang berlainan pada dasar maulu untuk memfikasi mus&ulus mylohyoid, suatu nodus lymphati&us yang sedikit membengkak dapat diketahui. Pemeriksaan ini lebih lanjut dapat dibantu dengan posisi kepala pasien kedepan, tunduk dan kalateral. Pemeriksaan yang &epat dari daerah leher untuk mendeteksi ada tidaknya adenopati harus dilakukan dengan perhatian khusus pada ukuran, lokasi permukaan, mobilitas dan ada tidaknya nodus yang membesar, lunak, bergerak bebas, dan sensitif menunjukkan suatu reaksi radang. odus yang teraba, kenyal, keras, tidak bergerak bebas atau tidak sensitif sangat mendukung ke&urigaan akan adanya satu metastase. (1 Temporo Mandi"ular 2oint' Palpasi T), bilateral dilakukan dengan mulut tertutup kemudian dibuka lebar"lebar. $atat adanya krepitasi defiasi, kelunakan. .1 +i"ir' Periksa bibir dalam keadaan mulut tertutup atau terbuka. $atat warna, gambaran permukaan, kelainan permukaan lainny, kemudian lakukan palpasi pada bibir. )etode ini dapat mendeteksi penebalan, indurasi, pembengkakan yang tidak terlihat.

1

D1

91

1

Periksa se&ara #isual dan palpasi #istibula mandibula dengan mulut setengah terbuka, amati warna, pembengkakan mukosa, #estibula dan gingi#a. Mu!osa"u!al dan ,ommissura' !engan menggunakan ka&a mulut dan mulut terbuka lebar, periksa seluruh mukosa bukal sampai kommisura dan kembali kebagian anterior. $atat adanya perubahan berupa pigmentasi dan mukosa yang dapat digerakkan. Lida' Periksa dorsum lidah pada keadaan istirahat dan mulut setengah terbuka untuk melihat adanya pembengkakan, ulserasi, lapisan  yang menutupi atau #areasi dalam bentuk (ukuran, warna dan permukaan. uga &a&at adanya perubahan pola papila"papila yang menutupui permukaan lidah. Tekan perlahan"lahan ka&a mulut dengan membelakangi u#ula dan amati dasar lidak serta papila sir&um#alata. ntuk memeriksa lateran lidah, pegang lidah yang sudah dibungkus kasa pada bagian ujungnya, kemudian pindahkan kesebelah kanan. Amati seluruh perbatasan lateral lidah dengan dasar mulut. ntuk memeriksa bagian kiri, ayunkan lidak kekiri dan lakukan pemeriksaan yang sama. 2epaskan lidah dan instruksikan pasien untuk menyentuh ujung palatum. Amati permukaan #entral dan &atat pembuluh darah yang melebar dan adanya pembengkakan. )asar mulut' !engan lidah terangkat periksa dasar mulut, lakukan palpasi pasa seluruh dasar mulut dan &atat adanya indur asi serta pembengkakan. Palatum #eras dan Palatum Luna!' !engan mulut terbuka lebar dan kepala pasien menengadah tekan dasar lidah se&ara hati"

C1 Gigi'

7igi diperiksa se&ara klinis dan radiografis khususnya bila ada gigi yang hilang  yang dapat menjadi gejala awal parkembangan tumor ganas. Semua lesi harus diuraukan se&ara rin&i dengan perhatian penuh pada lokasi, ukuran, warna, permukaan dan karesteristikfisik lainnya. Suatu fase obser#asi untuk menge#aluasi lesi tersebut perlu dijadwalkan dalam waktu -4"-; hari kemudian. Selama masa pengamatan ini, sumber" sumber iritasi yang diduga menjadi penyebab harus dihilangkan. 2esi yang menetap diluar periode obser#asi tanpa memperlihatkan sebab" sebab yang jelas haruslah dipertimbangkan sebagai suatu kemungkinan keganasan sampai terbukti tidak ganas melalui biobsi dan e#aluasi mikroskopis ( $an&er 7roup +nstitud,'441: )anullang 0,'441 .

 Gam"ar ( : 2okasi*area yang perlu diperhatikan ( The Qisdom Tooth,'441  "'Pemeri!saan 4ital dengan Toluidine +lue' aha #ital nukle badofilik yaitu

Aplikasi topikal dari medium pewarna pada mukosa mulut disusul dengan kumur"kumur memakai asam asetat -6. Vat pewarna akan tertahan terutama didalam nukleus abnormal dari sel"sel tumor dan menghasilkan daerah yang tampak sebagai jaringan berwarna biru. 0umur"kumur dilakukan untuk melarutkan Rat pewarna yang tertahan oleh debris atau di dalam lekuk permukaan mukosa. !aerah yang menyerap warna tidak menunjukkan ulserasi atau gangguan pada mukosa melainkan menunjukkan retensi Rat pewarna akibat peningkatan kandungan !A nukleat dari sel"sel tumor dalam mukosa yang utuh. iopsi dari daerah dengan retensi Rat pewarna ini memiliki kemungkinan besar untuk memperlihatkan fokus tumor ganas yang in#asik pada mikroskop(+ur!et3&CFI Langdon3&CC1'   Sekalipun memberikan kesan yang sangat kuat terhadap keganasan, namun reaksi Toluidene lue yang positif tidaklah &ukup meyakinkan untuk menegakkan diagnosa tumor ganas. iopsi dan e#aluasi histologi masih dibutuhkan untuk menegakkan suatu diagnosa yang pasti ( +ur!et3&CFI Langdon3&CCF1' ,' Peri!saan sitologi mulut' Pemeriksaan sitologi mulut merupakan suatu pemeriksaan mikroskopik sel"sel yang dikerok dari permukaan lesi didalam mulut (renstein,-@>?. Pemeriksaan ini mempunyai keterbatasan sebab yang die#aluasi hanya sel"sel permukaan, sehingga tidak dapat dipakai untuk menggantikan biopsi. )eskipun demikian pemeriksaan ini sangat bergna untuk mendeteksi keganasan dalam mulut yang tidak diduga sebelumnya (Eolson dkk,-@>'. Pemeriksaan sitologi mulut merupakan suatu metode yang sederhana, murah dan mudah maka diharapkan dapat dilakukan untuk memeriksa lesi didalam mulut yang di&urigai merupakan permulaan suatu keganasan. Pemeriksaan ini umumnya berguna

d' +iopsi' !alam prosedur e#aluasi dari tumor ganas rongga mulut dini yang tidak bergejala, daerah kemerahan yang menetap diluar batas waktu obser#asi harus dibiopsi. 0arena daerah eritoplastik umumnya terdiri daerah dengan reaksi radang dan mungkin juga fokus dari sel"sel tumor, maka penting sekali untuk mendapatkan spesimen jaringan yang memperlihatkan sifat sebenarnya dari lesi tersebut. iopsi adalah pengambilan spesimen baik total maupun sebagian untuk pemeriksaan mikroskopik dan diagnosa. +nformasi yang disampaikan pada ahli patologi meliputi diagnosa klinis, deskripsi lesi berdasarkan lokasi, durasi, warna permukaan, konsistensi, mobilitas, patologi atau lympadenopathy  yang berkaitan dan tidak di duga sebelumnya /Pedersen3&CC. e' Pera=atan' Terapi kanker memiliki ; bentuk dasar yaitu/ pembedahan, terapi radiasi, kemoterapi dan terapi kombinasi. Tahap dini dari penyakit tersebut sangat berhasil bila dengan satu bentuk terapi. Terapi radiasi semakin sering digunakan sebagai bentuk terapi primer dan penata laksanaan keganasan dirongga mulut. Penggunaan se&ara umum untuk terapi laesi dini dengan #askularisasi yang baik. 9adioterapi juga efektif dalam membasmi fokus ke&il dari sel"sel ganas yang terdapat dalam lesi yang masih dini sekali, atau yang disertai anak sebar ke lymfatik ser#ikal yang masih dini. $rysurgery adalah suatu &ara untuk mengambil  jaringan yang tidak normal dengan menggunakan pengaruh suhu rendah yang jauh dibawah nol. $ryosurgery sangat &o&ok untuk tumor ke&il yang terletak permukaan dan berguna untuk pengobatan pada kelainan premaligna.

Tumor ganas rongga mul ut dapat mengakibatkan gangguan baik fisik maupun psikis. 9asa sakit dan keluhan yang timbul dapat begitu berat sehingga membuat iba bagi yang menyaksikannya. Gperasi tumor ganas rongga mulut stadium lanjut sering kali menimbulkan bagian parah pada wajah dan sukar disembunyikan, dan yang terberat adalah gangguan psikis karena menghadapi resiko kematian. Eaktor yang dapat menjadi penyebab kelambatan deteksi dini dapat digolongkan menjadi 1,  yaitu dari pihak penderita, dari pihak tenaga kesehatan serta dari sistem pelayanan kesehatan (+.Hospital,'441/ )anullang 0.,'44- 1 : &' )ari pia! pederita' Penyebab kelambatan deteksi dini dari pihak penderita antara lain disebabkan oleh: 0etidaktahuan akan masalah ganas tumor rongga • mulut. )asyarakat belum banyak yang menyadari • pentingnya pemeriksaan se&ara berkala dengan resiko tinggi. 0etakutan akan terkena tumor ganas seandainya • diagnosanya benar. $onley (-@>4 mengelompokkan penderita tumor ganas kepala dan leher menjadi 1 kelompok yaitu : 0elompok pertama dengan jumlah yang tidak  begitu besar. 0elompok ini se&ara rutin memeriksakan dirinya - atau ' kali setahun dengan harapan akan mendapatkan kondisi normal dari tahunketahun atau bila ditemukan adanya abnormalitas misalnya timbul proses keganasan, hal itu akan ditemukan pada tahap awaldan dapat disembuhkan. Pada kelompok ini kelambatan dan diagnosa dalam dan pengobatan adalah minimal.  0elompok kedua yang merupakan kelompok terbesar, yaitu kelompok yang datang terlambat untuk men&ari pertolongan medis. $iri dari

menangguhkan men&ari nasehat medis. Harapan adalah gejala dan tanda"tanda tersebut merupakan kejadian yang spontan dan akan hilang dengan sendirinya atau sembuh dalam beberapa minggu atau bulan. 7ejala ringan yang menetap belum dapat menumbuhkan motifasi kuat untuk men&ari pertolongan. ila sudah mun&ul gangguan fungsi tubuh dan meningkatnya rasa sakit, baru saat itulah penderita meminta pertolongan. 0elompok ini tidak sadar bahwa telah mengidap penyakit  yang dapat mengan&am jiwanya, dan kemungkinan sudah terlambat mendapatkan perawatan yang dapat menyembuhkan atau menolong jiwanya. 0elompok ketiga merupakan kelompok terke&il,   yaitu penderita yang dinominasi oleh ketakutan  yang tidak terkendali dan rasa tidak aman dari kemungkinan penyakit tumor ganas. Pasien ini selalu berpindah dari satu dokter ke dokter yang lain dan tidak reda rasa takutnya walaupun pemeriksaan yang dilakukan hasilnya negatif. !alam usaha deteksi dini ini yang harus dilakukan adalah meningkatkan jumlah penderita pada kalompok pertama. Penerangan yang jelas pada masyarakat luas merupakan suatu &ara yang dilakukan se&ara terus"menerus. (')ari pia! tenaga !eseatan . !okter gigi merupakan tenaga kesehatan yang palinh sering berhubungan dengan rongga mulut, sehingga dokter gigi dapat menjadi orang yang pertama  yang mendeteksi adanya suatu keganasan. !engan demikian sebenarnya prognosis keganasan banyak ditemukan oleh dokter gigi. Setiap klinik yang terlibat dalam pengelolaan pasien tumor ganas rongga mulut tidak hanya dituntut untuk bersikap profesional dalam mendiagnosa dan melakukan terapi, tetapi harus juga memiliki sikap hangat , ramah, berminat pada masaalah yang dihadapi

bagian mata rantai proses diagnostik yang menghasilakan ke&urigaan terhadap suatu yang tidak normal. !ari pihak tenaga kesehatan penyebab yang dapat menjadikan penderita terlambat mendapat perawatan tahap dini antara lain karena :  0esalahan diagnosa. Tanda"tanda dan gejala klinis dari tumor ganas rongga mulut tahap dini umumnya tidak khas serta tidak memberikan keluhan, sehingga dokter gigi tidak mengenali lesi ini atau tidak mengetahui tanda"tanda awal keganasan dalam mulut dan ragu" ragu karena gambaran klinis lesi mulut tidak bisa dipakai indikator jinak atau ganasnya suatu lesi (Eolsom dkk,-@>'.  0etidak&ermatan dalam pemeriksaan terjadi karena perhatian dokter gigi lebih banyak pada  jaringan gigi, sedangkan jaringan mulut yang lain kurang diperhatikan. 2esi dini tumor ganas pada mukosa mulut jarang menimbulkan keluhan dan mudah terlewat pada saat pemeriksaan.  Perawatan yang salah. Akibat kesalahan dalam diagnosa, suatu keganasan dirawat seperti kasus yang tidak membahayakan. . )ari pia! sistem pela6anan !eseatan . Sistem pelayanan kesehatan yang terlalu mengarah kepada tindakan pre#entif hingga akan men&iptakan suatu kondisi dimana dokter bersifat pasif, &enderung menunggu pasien yang men&ari pertolongan ketempat pelayanan kesehatan, sedangkan pasien &enderung men&ari pertolongan bila ada keluhan atau tanda yang nyata. Penyuluhan kesehatan pada masyarakat memegang peranan penting dalam usaha deteksi dini. )asyarakat luas mengenal berbagai gejala awal tumor ganas dan konsep pemeriksaan miskipun tanda keluhan

Penyuluhan yang luas untuk seleksi dini perlu disertai ' tindakan : • Tersedianya fasilitas untuk mendeteteksi sejak dini adanya tumor inidalam jangkauan masyarakat luas.. • Sasaran kesehatan untuk pengobatan penderitan  yang ternyata menderita tumor ganas. )A8TAR PUSTA#A -. Ameri&an $an&er So&iety,'441, $an Gral $a#ity and Gropharyngeal $an&er e Eound arly N. '. $an&er 7roup +nstitude,'441, 2atest )outh $an&er Treatments, file:**7:L2atest6'4)outh 6'4$an&er6'4Treatments.htm 1. +EG !T0S+ !++ 0A09,'441, ji 0esehatan mum 7eneral $he&k p, file:**7:L+EG!W-.HT) ;. )ajalah +ndonesia Hospital,'441, !eteksi !ini 0anker di <0+ ,disi )ei, '441,PT.7ramedia,;4  ;-. 3. The $an&er +nformation etwork,'44',$an&erlinks SA,+n&.All 9ights 9eser#ed, file:**7:LThe 6'4$an&er6'4+nformation6'4etwork.htm =. The Qisdom Tooth Home Page, Gral $an&er Self Bamination , http:**www.umanitoba.&a*outrea&h*wisdomtooth*e Bam.htm. >. )anullang 0.,'44-, !eteksi dini keganasan dalam rongga mulut  ,)ajalah PA)+,disi 0husus April,=@ " ??. S&wart. S, -@?'. 9adiation Therapy  !alam : efferss. !. et al. Prin&iples of Surgery . Singapore : )&. 7raw Hill $ompany. @. Sil#erman.s, -@?-. !iagnosis . !alam : Sil#erman.S. Gral $an&er. ew
imunoterapi dan terapi kombinasi yang masing"masing dapat diterapkan se&ara bersamaan ataupun se&ara serial. Prinsip untuk menghan&urkan jaringan tumor ganas sebanyak mungkin dan pengaruh terhadap  jaringan normal sedikit mungkin. ntuk memilih dan menentukan ren&ana pengobatan diperlukan pertimbangan tertentu, yaitu lokasi asal tumor, keterangan histopatologis, perluasan tumor, keadaan umum penderita dan fasilitas yang tersedia . Pengobatan dengan operasi pengangkatan jaringan tumor adalah pengobatan tertua. Tindakan ini sangat efektif jika eksisi tumor disertai dengan jaringan tumor sekitar tumor dan eksisi kelenjar linfe regional ( Pri,e3&CC.

-

-

-

-

Pertimbangan : -. kuran tumor : operable J nonoperable ditentukan o* stad '. 2okasi tumor : makin ke post letak di 9) → akibat lbh yg tdk baik 1. 0eadaan umum : bila jelek perbaiki dulu

A' Pem"edaan $nsisi@E!sisi -. 2esi primer diambil * eksisi luas '. 2imfektomi : lesi primer J kel. 2imfe yg terkena diambil * operasi nbla& 1. 9eseksi rahang : total mandibulektomi subtotal mandibulektomi a. hemimandibulektomi b. reseksi submental &. rseksi marginal ;. 9adikal ne&k dese&tion : bila tlh ada metastase ke kel lymph didaerah leher Gperasi joint dgn bedah plastik J ahli maksilofa&ial. ron&hiRiR : mKperbaiki mental J estetik pend

ksisi luas 1 dimensi berupa pengangkatan tumor primer bersama dengan pengangkatan jaringan sehat sekeliling sebagai safety margin Pengangkatan harus bersifat tajam dengan pisau atau gunting """ sehingga pinggir sayatan dapat diperiksa apakah bebas tumor Pengangkatan tumor J metastasis 07 regional harus merupakan satu kesatuan jaringan patologis eksisi enblok Tidak menyentuh tumor selama operasi Perlu eBposure lapangan operasi yang sempurna tanpa men&ederai organ penting disekitar ebas biopsi, bekas jarum EA  harus diangkat bersama jaringan patologis Peren&anaan pembedahan harus sebaik"baiknya """ termasuk rekonstruksi J rehabilitasi

+' Radioterapi 9adioterapi adalah suatu metoda pengobatan untuk tumor ganas dan kadang' tumor jinak dg menggunakan sinar pengion yang terdiri dari foton (sinar gamma dan B dan partikel berenergi (elektron, proton, neutron,dll Terapi yang menggunakan radiasi ionisasi berenergi tinggi "5 jaringan hidup "5 nekrosis "5 karena kerusakan ikatan kimia yang penting didalam sel "5 )KhentiK pertumbh sel kanker yg tdk terkontrol P9+S+P 9A!+GT9AP+ !alam siklus sel masing' fase mempunyai tingkat radiosensitifitas yang berbeda. Sel pada fase 7' dan ) (9adiosensitif, sedangkan fase 7- dan S (9adioresisten. S paling (9adioresisten Sinar diarahkan pd tumor J safety margin -"'&m dari batas jar tumor. !osis =444">444 rdd slm ;"= mg.

Ada 1 ma&am : -. 9adiosensitif : sel"sel multiform, tersusun lapisan epidermis, differensiasi buruk, tumor ke&il (oksigenase tinggi : limfoma maligna (1444" ;444rad """ 1"; minggu '. 9adiosensitif terbatas : kepekaan terbatas : s%uamosa &ell $a, adeno $a """ 3444"=444rad """ 3"= minggu 1. 9adioresisten : uniform &ell, tidak membentuk lapisan: jaringan syaraf, tulang J otot """ 5 =444 rad """ 3"= minggu """osteosarkoma +ndikasi : -. 0anker yang radiosensitif XTumor dari sel jaringan muda (limfosit, limfoblast, jaringan embrional radiosensitifY '. 2etak yang sulit 1. 0anker daerah superfisial """ bila operasi &a&at ;. 0asus dengan narkose umum merupakan kontra indikasi 3. 0asus dengan haisl pembedahan meragukan 0ontra indikasi : -. 9adioresitensi (Tumor dari jaringan tulang, susunan saraf pusat merupakan tumor yang radioresisten '. 0elainan darah : anemia dll 1. 0eaaan umum lemah hn radioaktif*radioisotop : interstitial o surfa&e iodium o tele&esium (-1> * tele&obalt (=4 o Eaktor yang berpengaruh pada respon r adiasi sehingga terjadi kematian sel tumor adalah radiosensitifitas  jaringan yang diperngaruhi oleh faktor intriksik dan

+ndikasi : -. tumor tbh pd drh yg tdk mungkin dioperasi '. tumor yg tbh pd jar lunak sdh meluas J 1. tumor tbh di permk J bila dilakukan operasi sensitif, akan &a&at ;. kombinasi dgn operasi 3. tumor sdh stad lanjut → me" rasa sakit J meringankan keluhan pend Tujuan penyinaran radioterapi kanker rongga mulut : -. Penyinaran radikal '. Penyinaran paliatif 1. Penyinaran adju#an (pre atau post operasi )a&am radiasi dan side efe&t : -. Penyinaran radioaktif : kulit gosong, tersa terbakar '. Penyinaran paliatif : rambut rontok 1. Penyinaran preoperasi : nause, #omitus ;. Penyinaran post op*aju#ant : osteonekrosis

>' #emoterapi $ara pengobatan yang sedang berkembang saat ini ialah kemoterapi, yaitu dengan memberikan obat" obatan yang bersifat sitotosik. Sel"sel tumor ganas  yang sudah metastase sehingga tidak mungkin di operasi maupun radioterapi, tetapi masih dapat dihilangkan dengan memberikan obat bersifat sitotoksik se&ara sistemik atau toksisitas terhadap sel rendah.Tetapi setiap jenis tumor ganas memiliki kepekaan yang berbeda terhadap satu ma&am obat atau kombinasi obat tertentu dan sampai saat ini tidak ada satu obat yang dapat digunakan untuk semua jenis tumor ganas ()anullang 0,'44-. Tujuan : menghbt J meng" pertbhan jar tumor J men&egah infk lokal * umum

+ndikasi : -. kanker yg besar sdh tdk dpt di operasi J radioth* '. Pre op → u*men&egah ptmbhn lbh lanjut 1. 0ombinasi u* men&egah timbul kembali ( enaB&an  Gbat"obat : -. Ankylating agent : $y&lophophamida '. Antimetabolik : )ethoneBate (3 flou rou&il 1. Antibiotik : neomisin, andriomisin, urrerisn, #inblustin fek samping / 8omitus, nause, rambut rontok, mukositis, kerusakan sumsum tlg )etode terapi kanker menggunakan obat"obatan sel" sel kanker (pr+mer atau metastasis 0onsep penggunaan : berdasarkan siklus pertumbuhan * pembelahan sel kanker itu sendiri : -. Alkilating drugs : menghan&urkan !A """ &ysplakin '. )enghalangi anti metabolik produksi !A """ SE8 (S fluoro #iral 1. Antibiotik anti tumor : bleomi&in, leukopen ;. Alkaloid tumbuhan : untuk men&egah pembelahan sel """ mitosis () """ #inblastin 3. Hormon thyroid : memperlambat pertumbuhan sel kanker : prednison Prinsip pemberian : -. 0emoterapi adju#an : terapi penguat '. 0emoterapi neoadju#an : diberikan pada pasien dengan kanker yang maish terlokalisir, namun pengobatan lokal yang akan diberikan tidak dapat dilakukan dengan &ukup sempurna Terapi adju#an : untuk memberantas mikrometastasis

fek samping rongga mulut : Berostomia, ulserasi, mukositis, infeksi sekunder 0ontraindikasi : fasilitas tidak memadai, pasien yang tidak bertahan lama, metastasis " 0emoterapi di 9SHS : &ysplakin, 3"E8, leukopen

)' $munoterapi +munoterapi  juga telah di&oba untuk mengobati tumor ganas. Sel"sel tumor ganas sering memiliki perbedaan se&ara antigen dengan sel normal, perbedaan ini dapat membangkitkan reaksi imunologi. 9eaksi sema&am ini dapat diperlihatkan dalam labolatorium tetapi belum dapat dikendalikan pada tingakat pemakaian klinis. )eskipun demikian pengobatan yang ditujukan pada stimulasi imunologi penderita kanker telah menunjukkan hasil yang mengembirakan /Ultmann3&CC1' Pada penderita tumor ganas yang sudah berada pada stadium lanjut atau tidak dapat disembuhkan dilakukan terapi paliatif dengan kemoterapi maupun radioterapi. Tetapi paliatif ini dimaksud untuk meringankan rasa sakit penderita dan memperpanjang masa hidup penderita tumor ganas ( S,=art3&C(1' Peningkatan imunitas pend dgn memberikan antigen berupa #aksin dr sel tumor sejenis * #aksin bakteri.-@>4 : a&&illus $almette 7uerin * $7. $orineba&terium par#um → imunoth* nonspesifik. 2e#amfole → imuno th* aktif. Antibodi monoklonal spesifik

E' #om"inasi )$SE#S$ LEHER )$SSE>T$ON 1

/RN)

%

RA)$>AL

NE>#

metastasis 07 ser#ikal """ biasanya untuk pengelolaan kanker kepala leher +ndikasi : -. Se&ara klinis 07 F atau 07 lehe F, tapi HPA F, pada satu sisi J berdiferensiasi baik '. 2esi primer terkontrol 1. elum bermetastasis kontra lateral J jauh 0ontra indikasi : -. Sudah meluas ke platysma * kulit * tulang * periost '. 07 F pada leher bagian bawah 0lasifikasi e&k disse&tion : -. 9! : semua dari +  8 (satu sisi diangkat se&ara enblo&k '. )odified 9! : angkat +  8 tetapi mempertahankan lebih dari 1 struktur non lymphati& ( . A&essorius spinal, ). Sterno&leidomasteoideus, 8. ugulare interna 1. Sele&ti#e ne&k disse&tion : mengangkat 07 tertentu yang teraba se&ara klinis ;. Btended 9! : diperluas ke 07 lain (selain +  8 0asus mana dilakukan 9! profilaksis : keganasan lidah J melanoma maligna

TERAP$ GEN PA)A #AN#ER Terapi gen atau transfer gen untuk kanker """ terapi somatik dengan jalan menginsersikan gen normal ke dalam sel somatik untuk memperbaiki kekurangan atau ketidakmampuan protein spesifik yang dihasilkan oleh gen tersebut """ informasi genetik ini tidak dapat diteruskaa kepada generasi berikutnya """ tidak memperbaiki sel benih

+ndikasi : -. Sulit disembuhkan atau membahayakan pasien '. Telah diidentifikasi jenis sel, jaringan atau organ 1. 7en normal dapat diinsersikan ke dalam sel atau jaringan ;. 7en baru dapat berekspresi dengan baik RE#ONSTRU#S$ PAS>A RESE#S$ Ada ' tehnik : -. +mmediate rekonstruksi : bersamaan dengan reseksi : pada kasus yang membutuhkan immediate stabilisasi pada defek simfisis mandibula """ agar tidak kolaps """ atau pada kasus defek dengan ukuran ke&il """ 0eadaan umum pasien baik dan masih muda '. !elayed rekonstruksi : operasi primer dulu baru rekonstruksi : pada kehilangan jaringan lunak luas pada waktu reseksi dimana plat tidak &ukup untuk menutup rongga, reseksi besar oleh karena tumor ganas atau tumor  yang rekuren, pasien tua J keadaan umum kurang baik

9ekosntruksi rahang pas&a reseksi : -. )enggunakan wire '. )enggunakan mash ( prefabri&ated &hrome &obalt applian&e  +mplan alloplast sering gagal : karena terlalu kaku, autogenesis tinggi, proses erosi jaringan Sumber bone graft : -. Tulang iliaka : butuh ke&epatan penyembuhan """ tetpai tidak butuh kekuatan mekanik """ oleh karena graftnya kankelous

0etentuan pemasangan plat AG untuk menjamin kestabilan pas&a reseksi dalam jangka waktu lama : minimal =  ? lubang pada sisi free end AG plate berfungsi untuk menopang J sebagai  jembatan kondilus kemnadibula sebelahnya Pada pasien dengan kehilangan tulang mandibula bagian lateral J posterior harus diikuti dengan latihan mandibular guidan&e therapy   """ agar dapat berfungsi seperti semula """ tujuan : untuk melatih mandibula agar kembali ke oklusi seimbang (bukan oklusi normal sehingga tidak terjadi de#iasi mandibula )etode"metode mandibular guidan&e : -. +)E : 3  = minggu '. )andibular base guidan&e restoration 1. Palatal base guidan&e restoration ;. Pasien tidak bergigi J gumming splint Hal"hal yang dapat menimbulkan d e#iasi mandibula -. S&ar kontraktur '. Terapi radiasi 1. Penutupan luka yang terlalu rapat ;. $lasi&al 9! Pemeriksaan dengan toluidine blue/ bahan pewarna #ital nuklear basofilik yaitu toluidine blue """ dapat menandai biopsi dengan melokalisir fokus yang ke&il dari sel"sel tumor didalam daerah peradangan yang lebih luas """ setelah diaplikasikan topikal kemudian kumur"kumur dengan asam asetat -6. Vat warna akan tertahan terutama didalam nukleus normal dari sel"sel tumor J menghasilkan daerah"daerah yang tampak sebagai jaringan berwarna biru """ peningkatan kandungan !A nuklear dari sel"sel tumor dalam mukosa yang utuh """ fokus tumor ganas yang in#asif pada mikroskop

0anker dapat didefinisikan sebagai penyakit atau gangguan seluler yang ditandai dengan penumpukan massa akibat dari proliferasi dan diferensiasi sel"sel se&ara progresif. 9eproduksi sel  yang &epat tersebut tidak diikuti oleh kehilangan sel  yang semestinya. 0etidakseimbangan ini merupakan hasil abnormalitas genetik sel"sel kanker dan ketidakmampuan host untuk mendeteksi dan menghan&urkan sel"sel tersebut. Sel tersebut mengin#asi serta merusak jaringan dan organ host se&ara progresif (2owitR dan $as&iato, '444 / Salmon dan Sartorelli, '44-. Sel"sel tersebut berubah menjadi ganas ditandai dengan adanya antigen permukaan sel, bentuknya jauh dari normal, imatur, abnormalitas kromosom, translokasi yang ber#ariasi, gambaran amplifikasi gen (Salmon dan Sartorelli, '44-. Hampir Z juta kasus baru kanker kepala dan leher terjadi setiap tahunnya diseluruh dunia ()inasian dan !wyer, -@@?. 0anker kepala dan leher merupakan proses yang multistage  diawali dengan perubahan genetik yang menyebabkan disregulasi pada pertumbuhan sel, proliferasi sel dan diferensiasi sel (2eoeuf dan Pou, '44;. anyak keganasan yang dijumpai pada regio kepala dan leher. 0anker kepala dan leher merupakan kanker yang tumbuh dari permukaan epitel sistem pen&ernaan atas. 0arsinoma sel skuamosa merupakan gambaran histologi yang sering ditemui sekitar @4 6 dari seluruh jenis tumor (2eoeuf dan Pou, '44;. Terdapat beberapa jenis modalitas perawatan terhadap kanker yang tersedia untuk penatalaksanaan kanker tergantung ukuran tumor, lokasi, jenis, status fisik dan sosial penderita, kemampuan dan keahlian tenaga kesehatan yang bersangkutan. Terdapat tiga modalitas yang umumnya kita kenal yaitu tindakan pembedahan, radiasi dan kemoterapi. !alam beberapa kasus metode"metode tersebut dikombinasi untuk

terhadap penyakit yang belum mengalami metastase pada waktu dilakukan perawatan, tetapi sejak diketahui adanya mikrometastase pada suatu neoplasma maka perawatan memerlukan pendekatan sistemik seperti kemoterapi (Salmon dan Sartorelli, '44-. Pembedahan merupakan terapi paling awal dilakukan untuk pengobatan kanker. ika lokasi tumor memungkinkan maka dapat dilakukan pengangkatan se&ara bedah. Pembedahan sering dikombinasi dengan kemoterapi dan radiasi untuk mendapatkan hasil yang lebih baik ($ummings, dkk., -@@@ / 7ordon, '44;. Pada stadium awal terapi yang dilakukan adalah pembedahan, baik disertai atau tanpa radiasi merupakan modalitas perawatan primer. Pada stadium lanjut karsinoma sel skuamosa diterapi dengan radioterapi baik dengan atau pembedahan, akan tetapi masih ditemukan angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar =3 6. !ua pertiganya ditemui adanya lesi lo&oregional sedangkan sisanya terjadi metastase jauh (2eoeuf dan Pou, '44;. Terapi radiasi yang dikenal dengan juga sebagai radioterapi, terapi sinar O, terapi kobalt, atau tindakan iradiasi berguna untuk melawan kanker karena lebih mudah dalam merusak sel"sel kanker dari sel"sel normal. Terapi radiasi biasanya digunakan sebagai terapi penghubung dari terapi yang lain seperti tindakan pembedahan atau kemoterapi ($umming, -@@@ / 7ordon, '44;. 0emoterapi atau terapi obat"obatan sebagai salah satu pengobatan kanker, digunakan untuk membunuh sel"sel kanker, yang merupakan usaha untuk membatasi kerusakan sel"sel normal. 0emoterapi sangat berguna untuk melawan kanker yang mempunyai kemampuan menyebar ke bagian lain dari tubuh dan tidak dapat diobati dengan tindakan radioterapi atau bedah. 0urang lebih terdapat 34 jenis obat"obatan

Pada kanker rongga mulut, kemoterapi dapat digunakan bersama pembedahan atau radiasi (7ordon, '44;. (' S$8AT UMUM SEL TU+UH - S$#LUS SEL Si!lus sel normal (2owitR dan $as&iato, '444 Pengetahuan tentang mekanisme siklus sel (7ambar - diperlukan untuk mempersiapkan penggunaan obat"obatan antineoplastik. anyak obat" obatan yang mempunyai kemampuan sitotoksik bekerja pada fase"fase tertentu didalam siklus sel ($alabresi dan $habner, -@@'. 9eplikasi sel terjadi melalui beberapa fase yang se&ara biokimia diawali dengan stimulasi eksternal dan diatur oleh pengontrol pertumbuhan eksternal dan internal. Gnkogen dan protein  protein spesifik pada siklus sel diaktifkan dan di non aktifkan se&ara seimbang sebagai pertumbuhan sel melalui fase"fase didalam siklus sel. .' S$8AT +$OLOG$ SEL #AN#ER #ara!teristi! sel !an!er meliputi /Lo=it7 dan >as,iato3 (1 : a. Asal klonal. anyak sel kanker berasal dari sel abnormal tunggal dan beberapa berasal dari sel"sel multipel dari suatu jaringan yang terpapar karsinogen atau hasil dari defek yang diturunkan se&ara genetik. b. +mmortalitas. Sel"sel normal mempunyai batas dalam jumlah siklus reproduksi. Akan tetapi sebaliknya, sel"sel kanker dapat berproliferasi tak terbatas. &. 0etidakstabilan genetik. 0etidakstabilan genetik menyebabkan defek pada perbaikan !A dan deteksi !A yang tidak &o&ok menyebabkan heterogenitas sel"sel kanker. Sel"sel kanker membentuk klon dan tumbuh tanpa kemampuan untuk mengendalikan mekanisme proliferasi dan mempunyai kapasitas pertumbuhan

Sel kanker dapat dapat tumbuh se&ara bebas, selanjutnya mereka melanjutkan proliferasi diluar  jalur. e. Progresifitas tidak bergantung pada faktor pertumbuhan dan nutrisi. Sel"sel kanker dapat merusak dirinya sendiri dengan membelah diri. f. )etastasis. 7ambaran kanker yang tidak dijumpai pada  jaringan normal dan tumor jinak. 0emampuan bermetastasis merupakan hasil dari hilangnya atau abnormalitas protein seluler yang berperan untuk adhesi matriks ekstraseluler, abnormalitas interaksi antar sel, perlekatan yang abnormal pada basemen membran, produksi yang abnormal pada besemen membran, dan kerusakan basemen membran oleh enRim seperti metalloprotease. Pen6e"a" produ!si 6ang "erle"ian sel-sel !an!er /Lo=it7 dan >as,iato3 (1

a.

7agalnya sel kanker mengalami apoptosis (program kematian sel. - Apoptosis mengeliminasi sel"sel dengan !A yang abnormal yaitu kerusakan !A yang tidak dapat diperbaiki atau inakurat, inkomplit atau transkripsi !A yang berlebihan, sedangkan sel yang mengalami replikasi lengkap dan akurat akan mengalami mitosis. - Apoptosis tampak dalam reabsorbsi jaringan normal. Apoptosis terjadi dalam eliminasi sel"sel normal yang telah tua dan tidak berguna. - Sel"sel kanker dan beberapa sel imunologik membentuk substansi yang menyebabkan apoptosis tidak sesuai seperti jaringan normal.

b.

Abnormalitas genetik yang merangsang proliferasi sel yang tidak sesuai. Tanda"tanda proliferasi yang bebas dan tak

bebas atau triger lain dan mengawali terjadinya pembelahan sel se&ara bebas.

&.

Abnormalitas gen"gen supresor tumor (gen supresor tumor p31 : gen"gen yang berfungsi membatasi pembelahan kemungkinan terjadi di dalam kanker, ditandai dengan kegagalan host merusak sel"sel abnormal se&ara genetik. 7en"gen ini resesif, sel"sel ganas berbaur dengan sel"sel normal, sehingga dianggap sel normal.

d.

Angiogenesis tumor. 0oloni kanker tidak akan menjadi lebih besar dari diameter - mm tanpa adanya suplai darah. !engan adanya suplai darah, angka kematian sel menurun dan tumor akan tumbuh dengan &epat.

F' PR$NS$P PEM+ER$AN #EMOTERAP$ )enurut 0aRi ('44- terdapat beberapa prinsip praktis dalam pemberian kemoterapi yaitu : -. Pemberian obat dengan batas maksimal untuk mendapatkan efek yang maksimal terhadap tumor. '. !iberikan terhadap tumor  tumor primer yang tidak dapat dioperasi atau terdapat metastase leher. 1. Agregasi subklinis dari lesi, termasuk lesi primer satelit atau metastase. ;. Analisa se&ara histologi spesimen yang dipotong se&ara bertahap. 3. entuk perawatan lain bukan merupakan kompromi. =. !apat menurunkan rasa sakit dengan &epat sehingga menguntungkan bagi penderita dengan penyakit kanker. >. eberapa obat berperan sebagai radiosensitiRer.

Eaktor"faktor lain yang penting diperhatikan dalam memberikan obat"obatan kemoterapi se&ara umum adalah (Paul $alabresi dan ru&e A. $habner, -@@':

signifikan, akibat pemberian obat"obatan antineoplastik. Pasien dengan disertai penyakit sistemik yang berat, dengan pemberian kemoterapi akan meningkat dramatis. ;. +dealnya pasien harus mempunyai ginjal, hepar dan sumsum tulang yang masih berfungsi adekuat, meskipun terdapat in#asi tumor saat kemoterapi awal atau radiasi. $ndi!asi dan !ontra indi!asi />as,iato dan Lo=it73 (1 $ndi!asi -. )engobati suatu keganasan yang berpotensi dapat diobati dengan obat"obatan kemoterapi. '. Paliatif terhadap gejala yang menyebar pada pasien yang menderita kanker, dengan pertimbangan efek sampingnya berpotensi menguntungkan. 1. )engobati pasien tanpa disertai gejala dan menghasilkan penurunan angka kekambuhan serta meningkatkan bertahan hidup #ontraindi!asi -. Easilitas tidak men&ukupi untuk menge#aluasi respon pasien terhadap pengobatan, memonitor dan penatalaksanaan pemberian obat kemoterapi. '. Pasien tidak dapat bertahan lama untuk menikmati keuntungan dari pengobatan. 1. Pasien tanpa gejala dengan pertumbuhan lambat. ' RESPONS$?$TAS TUMOR TERHA)AP #EMOTERAP$ ($as&iato dan 2owitR, '444 -. !apat disembuhkan : tumor yang berpotensi dapat disembuhkan dengan kemoterapi '. )eningkatkan angka bertahan hidup : tumor yang dapat diatasi dan menghasilkan peningkatan ketahanan hidup tetapi sulit disembuhkan

;. 9espon : Tumor yang dapat berespon terhadap kemoterapi dan pada beberapa kasus terjadi peningkatan ketahanan hidup toksisitas sedang sampai berat. 3. Tidak fektif : kemoterapi sedikit atau tidak pernah menimbulkan respon yang berarti atau tidak ada peningkatan ketahanan hidup D' #ATEGOR$ O+AT-O+ATAN Sesuai dengan aktifitasnya terhadap siklus sel obat"obatan sitotoksik dapat digolongkan menjadi ' fase ($as&iato dan 2owitR, '444. -. Ease non"spesifik Gbat"obatan siklus non"spesifik, membunuh sel" sel yang tidak membelah (hormon steroid, antibiotik antitumor ke&uali bleomisin Earmakokinetik : mempunyai perbandingan kur#a dosis dan respon berbanding lurus. adi semakin besar jumlah dosis, semakin besar pula sel yang terbunuh.

'. Ease spesifik Gbat " obatan fase spesifik dan siklus spesifik. Hanya efektif apabila diberikan pada fase sebagian dari siklus sel. Earmakokinetik : efektif tergantung dari konsentrasi dan waktu. Semakin tinggi konsentrasi dan waktu pemakaian lebih lama akan mengakibatkan sel"sel kanker masuk pada fase letal sehingga mampu membunuh sel"sel kanker. 9' #LAS$8$#AS$ O+AT-O+ATAN #EMOTERAP$ ($as&iato dan 2owitR, '444 / Salmon dan Sartorelli, '44- Al!6lating agent

itrosoureas, StreptoRo&in, Thiotepa, $arboplatin, !a&arba&ine, Pro&arbaRine

$isplatin,

Antimeta"olit Gbat"obatan yang termasuk antimetabolit meliputi : ARa&ytidine, $ladribine, $ytarabine, Eludarabine, Eluoroura&il, 2euk&o#orin, $ape&itabine, 7em&itabine, HydroBiurea, )er&aptopurine, )ethotreBate, )itoguaRone, Pentostatin, Thioguanine Anti"ioti!a tumor Gbat"obatan yang termasuk antibioti& anti tumor meliputi : A&tinomy&in !, leomy&in, !aunorubi&in, !oBorubi&in, pirubi&in, +darubi&in, )ithramy&in, )itomy&in, )itoBantrone Mitoti, spindle agent Gbat"obatan yang termasuk mitotis spindle agent meliputi : Pa&litaBel, !o&etaBel, 8inblastine, 8in&ristine, 8indesine, 8inorelbine Topoisomerase ini"itor Gbat"obatan yang termasuk topoisomerase inhibitor meliputi : +rinote&an, Topote&an, toposide, Teniposide Mis,ellaneous agent Gbat"obatan yang termasuk mis&ellaneous agent meliputi : 2"Asparaginase, stramustine, 2e#amisole, G&treotide, Suramin, HeBa metylmelamine, Anagrelide Hormonal agent Gbat"obatan yang termasuk hormonal agent meliputi : Adreno&orti&osteroid, Adrenal +nhibitor, AnastroRole dan 2e&troRole, )itotane, Androgen, Antiandrogen, Antiestrogen, strogen, 2uteiniRing hormone"releasing hormone (2H9H agonist, Progestins >itoprote,ti4e agent Gbat"obatan yang termasuk &ytoprote&ti#e agent meliputi : Amifostine, !eBraRoBane

Gbat"obatan yang termasuk hematopoieti& growth faktor meliputi : rythropoietin, $olony"stimulating faktor ($SEs Eigalstri Sargramostim, Platelet 7rowth fa&tor O"at-o"atan dalam penelitian Gbat"obatan yang termasuk kemoterapi yang sedang dalam penelitian meliputi : +nterferon  alpha, +2  ', 7ene therapy, Antisense oligonu&leotides, $ir&adian &hronobiology ' 2EN$S )AN ME#AN$SME #ER2A O+ATO+ATAN #EMOTERAP$ ahan"bahan kemoterapi dapat dibagi dalam tiga kategori utama berdasarkan mekanisme kerjanya (7ambar '. -. )erusak !A didalam inti sel se&ara langsung : bahan"bahan ini se&ara kimiawi merusak !A dan 9A. )ereka menghambat replikasi !A sekaligus menghentikan replikasi sehingga tidak merangsang pembentukan !A (yaitu !A dan 9A baru yang tidak berguna. $ontoh obat ini yaitu &isplatin (Platinol[, daunorubi&in ($erubidine[, doBorubi&in (Adriamy&in[ dan etoposide (8ePeside[. '.

;.)emutus rantai mitosis : rantai mitosis ini berperan sebagai penghubung dua kutup didalam sel (tara" Selatan ketika sel mulai membelah diri menjadi dua sel baru. 9antai ini sangat penting karena membantu membelah !A duplikat yang baruseperti duplikat tersebut masuk ke dalam dua sel baru selama pembelahan. Gbat"obatan ini menghambat pembentukan rantai dan oleh karena itu mengganggu pembelahan sel. $ontoh obat"obatan didalam kelompok ini termasuk 8inblastine (8elban[, 8in&ristine (Gn&o#in[ dan Pa&itaBel (TaBol[.

7ambar '. Skema mekanisme kerja berbagai obat" obatan kemoterapi ($alabresi dan $habner, -@@' 1.)enghentikan !A pre&ursor : bahan"bahan ini bekerja pada beberapa jalan yang berbeda, !A pre&ursor adalah suatu nukleotida yang terbentuk se&ara alami didalam sel. Semua bahan"bahan ini bekerja dengan &ara menutup beberapa tahap pembentukan nukleotida atau deoksiribonukleotida (penting untuk membentuk !A. Pada tahap ini, nukleotida sebagai tempat pembentukan ditutup maka !A dan 9A tidak dapat disintesa. Akibatnya sel"sel tidak dapat bereplikasi karena tidak dapat membuat !A tanpa adanya nukleotida. $ontoh

C' PENGGUNAAN #L$N$S 0emoterapi pada kanker kepala dan leher dapat diberikan dalam berbagai &ara. 0emoterapi dapat diberikan se&ara tunggal sebagai perawatan kuratif, walaupun hal ini tidak menunjukkan keefektifan dan tidak dianjurkan. Terapi paliatif bertujuan mengurangi gejala dan tanda kanker sementara dan memperpanjang kehidupan pasien. Toksisitas sebagai akibat pemberian kemoterapi dapat menjadi penyebab menurunnya kualitas hidup, oleh karena itu kombinasi terapi dengan menggunakan terapi bedah, radioterapi, dan kemoterapi untuk lesi lanjut telah digunakan saat ini. 9espon terbaik terhadap obat kemoterapi adalah tumor"tumor gradasi tinggi ($as&iato dan 2owitR, '444 / Parker dkk., '444. -. Penggunaan tunggal Awal penggunaan kemoterapi adalah penggunaan oabat" oabatan se&ara tunggal. )ethotreBate, bleomy&in, &arboplatin, &isplatin, #inorelbine, epirubi&in, 3" fluoroura&il (3"E merupakan obat tunggal yang aktif yang dapat mereduksi tumor hingga -3 6"146 ($ummings, dkk, -@@@ : 9i&&ardi, dkk., -@@@ / Parker, dkk., '444. '. 0emoterapi kombinasi )erupakan pemberian beberapa obat kemoterapi

terhadap obat, sinergitas kerja obat"obatan. )isalnya mengkombinasi &isplatin dengan 3"E merupakan regimen yang representatif yang diberikan setiap '-  '? hari dan terbukti sangat berguna ($ummings, dkk., -@@@ / 9i&&ardi, dkk., -@@@ / Parker, dkk., '444. adi pada dasarnya efek toksisitas tambahan didapat dengan kombinasi kemoterapi. 2ebih jauh lagi resistensi subklon terhadap salah satu jenis obat dapat dihindarkan. eberapa kombinasi antikanker menunjukkan sinergisme, dimana didalamnya mempunyai efek yang lebih besar. fektifitas kombinasi kemoterapi merupakan pendekatan standar perawatan kuratif dan paliatif terhadap banyak jenis tumor (Salmon dan Sartorelli, '44-. Prinsip penggunaan kemoterapi kombinasi (0aRi, '44- : - )asing" masing obat bekerja pada fase siklus sel  yang berbeda - Gbat"obatan tersebut sebaiknya tidak mempunyai toksisitas yang o#erlap - Gbat"obatan tersebut sebaiknya tidak bersifat antagonis satu sama lain - Gbat"obatan tersebut sebaiknya mempunyai efek kemoterapi yang sinergis 1. 0emoterapi induksi atau neoadju#ant )erupakan kemoterapi yang diberikan sebelum dilakukan tindakan bedah atau radioterapi untuk lesi lanjut se&ara lokal. !iberikan terhadap tumor  tumor yang beresiko ruptur pada saat operasi, seperti QilmKs tumor. 0euntungan utama adalah memperke&il ukuran tumor sehingga pengangkatan tumor lebih sempurna, operasi lebih mudah dan menurunkan resiko keterlibatan lokal. 0emoterapi induksi menghasilkan penurunan frekuensi metastase  jauh ($ummings, dkk., -@@@ / 9i&&ardi, dkk., -@@@ / Parker, dkk., '444. ;. 0emoradioterapi yang simultan

pasien yang dipertimbangkan dalam kondisi umum dan status performan&e yang baik. Hal ini berhubungan dengan meningkatnya toksisitas ($ummings, dkk., -@@@ / 9i&&ardi, dkk., -@@@ / Parker, dkk., '444. Terdapat beberapa efek yang menguntungkan pada penggunaan terapi radiasi dan kemoterapi bersamaan  yaitu meningkatnya efek toksik kedua modalitas perawatan, dan menurunkan efek tambahan terhadap  jaringan normal. )ekanismenya, obat menghambat tahap proliferasi sel dan merangsang tumor untuk srinkage yang dihubungkan dengan faktor #askuler. fek ini menghasilkan jumlah terendah target sel  yang efektif dibunuh oleh terapi radiasi (Tanno&k, -@@;. 3. 0emoterapi adju#ant pas&a operasi )erupakan pemberian kemoterapi setelah dilakukan tindakan lokal awal seperti pembedahan. !asar pemberian dari kemoterapi adju#ant adalah pertimbangan adanya mikrometastase yang tidak terdeteksi setelah pembedahan. 0egunaan kemoterapi adju#ant adalah menurunkan resiko terjadinya metastase jauh dan meningkatkan angka bertahan hidup pada kelompok resiko tinggi, tetapi hal ini tidak menjamin pasien bebas se&ara keseluruhan ($ummings, dkk., -@@@ / 9i&&ardi, dkk., -@@@ / Parker, dkk., '444. =. Tindakan kemoterapi setelah radioterapi. 0esimpulan utama dari e#aluasi pemberian kemoterapi setelah tindakan lokal pembedahan atau radiasi adalah sulitnya pemberian kemoterapi setelah tindakan tersebut pada proporsi yang substantial. Alasannya tidak sempurnanya pemberian kemoterapi meliputi besarnya toksisitas obat setelah tindakan lokal, khususnya penyebab terjadinya mu&ositis setelah radioterapi dan hilangnya moti#asi pasien  yang sudah tidak disertai manifestasi klinis penyakit (Tanno&k, -@@;. eberapa peneliti juga melaporkan

pada angka bertahan hidup tetapi pasien yang menerima kemoterapi mempunyai insiden metastase lebih rendah (Tanno&k, -@@;. &' RES$STENS$ O+AT  )asalah utama dalam pemberian kemoterapi adalah resistensi obat. Terdapat beberapa faktor farmakologis dan faktor seluler yang berperan selama resistensi obat. Paparan obat yang adekuat terhadap sel  sel tumor merupakan masalah utama. 0onsentrasi obat terutama bergantung pada dosis, lama pemberian obat, inaktifasi atau aktifasi obat. Paparan obat terbatas oleh lokalisasi tumor atau suplai darah di beberapa area tumor. Penurunan transport obat kedalam sel, perubahan fungsi metabolisme obat menjadi &ompound aktif, inaktifasi obat meningkat, mempertajam mekanisme perbaikan seluler, perubahan molekul target, perubahan dalam kolom nukleotida intra seluler, hingga terjadi suatu resistensi multiobat (9i&&ardi, dkk., -@@@ / Salmon dan Sartorelli, '44-. eberapa tumor mengalami resistensi primer  yaitu tidak ada respon pada saat pemberian pertama pada agent standar yang tersedia. eberapa tumor mengalami resistensi dapatan yaitu pada tumor yang sensitif terhadap obat. eberapa tumor resisten terhadap obat"obatan tunggal dan biasanya berdasarkan pada perubahan didalam aparatus genetik sel tumor dengan amplifikasi atau meningkatnya satu atau lebih gen"gen spesifik (9i&&ardi, dkk., -@@@ / Salmon dan Sartorelli, '44-. 7ambaran resistensi multiobat adalah resistensi terhadap #ariasi produk alami obat"obatan antikanker yang strukturnya berbeda yang timbul setelah pemberian agent tunggal. 9esistensi multiobat sering berhubungan dengan meningkatnya ekspresi gen normal (gen )!9- selama glikoprotein permukaan sel (P"gly&oprotein terlibat dalam effluB obat. Transpor

menggunakan obat"obatan penghambat &al&ium &hannel seperti #erapamil atau obat"obatan lain yang sifatnya menginhibisi transporter. )ekanisme lain yang terlibat dalam resistensi multiobat adalah meningkatnya ekspresi protein resisten multiobat ()9P yaitu kandungan ATP yang berikatan dengan transporten transmembran superfamili, yang meningkatkan resisten obat"obatan produk natural seperti antrasiklin, #inka alakaloid, epipodopilotoksin dan perubahan jumlah dalam topoisomerase ++ yang memperbaiki lesi didalam !A dengan obat"obatan antitumor (7ambar 1 (9i&&ardi, dkk., -@@@ / Salmon dan Sartorelli, '44-.

7ambar 1. )ekanisme resistensi terhadap obat"obatan kemoterapi (9i&&ardi, dkk., -@@@. Gbat"obatan kemoterapi juga mengaktifasi apoptosis didalam proses kerusakan sel, adanya perubahan jalur apoptosis (hilangnya p31 , sel tumor menjadi resistensi terhadap obat. Sel"sel tumor yang telah terpapar obat antikanker dengan konsentrasi  yang adekuat dapat mengakibatkan terjadinya kerusakan yang berat dan akan mengarah terjadinya nekrosis, kemungkinan masuk peristiwa apoptosis, atau perubahan genetik yang spesifik, sehingga tumor menjadi resisten terhadap obat kemoterapi (7ambar ; (9i&&ardi, dkk., -@@@.

Toksisitas akut agen antineoplastik yang paling sering dijumpai antara lain adalah alopesia, myelosupresi, mual dan muntah, neurotoksisitas, hipersensiti#itas, mu&ositis, hepatotoksisitas, toksisitas ginjal, tosisitas paru"paru (9i&&ardi, dkk., -@@@ / $as&iato dan 2owitR, '444 / Parker, dkk., '444.

7ambar ;. Skema mengenai sel"sel tumor yang telah terpapar obat antikanker (9i&&ardi, dkk., -@@@. &&' E8E# SAMP$NG )AN #OMPL$#AS$ #EMOTERAP$ fek samping pemberian kemoterapi se&ara umum tampak pada kulit, saluran pen&ernaan dan sumsum tulang, serta gejala konstitusional seperti demam dan rasa sakit. fek samping ini sangat erat hubungannya terhadap proses antiproliferasi dalam keadaan normal yaitu pada jaringan yang membelah diri se&ara aktif seperti sumsum tulang dan sel"sel epitel mukosa. Pada dosis terapi biasanya dijumpai adanya myelosupresi, alopesia, dan mukositis yang merupakan toksisitas yang tidak dapat diprediksi. )ual dan muntah merupakan efek langsung obat terhadap sistem saluran pen&ernaan dan merangsang Rona trigger kemoreseptor. 0ombinasi atau pemberian regimen kemoterapi se&ara bertahap dapat meningkatkan toksisitas obat spesifik hal ini ditunjukkan dengan dihasilkannya disfungsi organ sub klinis (9i&&ardi, dkk., -@@@. fek samping kemoterapi yang sering dijumpai

Munta dan mual )erupakan efek samping yang paling sering ditemukan pada penderita dengan perawatan kemoterapi untuk pengobatan kanker. Hampir seluruh pasien yang sedang dalam perawatan kemoterapi diberikan obat"obatan anti muntah (antiemetik dan anti mual. Gbat"obatan anti mual dan muntah hampir seluruhnya mempunyai efek yang sama yaitu tidur, bingung, sakit kepala, oleh karena itu biasanya dianjurkan pemakaian obat dirumah (+gnoffo, '44'. Efe! samping didalam rongga mulut fek samping kemoterapi terhadap mulut meningkat seiring dengan meningkatnya penggunaan kemoterapi untuk mengatasi suatu keganasan. Tanpa melihat kanker kepala dan leher, komplikasi rongga mulut sebagai efek pengobatan kemoterapi dapat mengenai ;4 6 dari seluruh pasien. 0omplikasi yang paling sering terjadi adalah ulserasi dan mukosistis. !isamping itu juga dapat terjadi Berostomia, infeksi bakteri oportunistik (jamur, bakteri, #irus, penyakit periodontal (gusi, nyeri (pulpitis dan perdarahan. Hal ini disebabkan oleh aktifnya mitosisi mukosa oral dan efek sekunder myelosupresi (0aRi, '44-. )ulut dan saluran pen&ernaan disusun oleh sel"sel yang sangat sensitif terhadap kemoterapi. Pasien kanker dengan berbagai ma&am masalah di dalam mulut, mulai dari rasa kering hingga terjadinya ulserasi (+gnoffo, '44'. !isamping itu juga efek terhadap pulpa, jaringan periapikal dan jaringan periodontal (ona#entura, -@@3.

melakukan tindakan menyikat gigi 1  ; kali sehari dengan sikat gigi yang halus dan floss, serta kumur" kumur dengan klorheksidin. )iare Hampir seluruh obat"obatan anti kanker merusak saluran pen&ernaan hingga menyebabkan diare. !iare sulit dideteksi sehingga pen&egahan merupakan pilihan terapi yang kurang efektif. Perawatannya menggunakan anti diare dan intake &airan harus adekuat untuk men&egah terjadinya dehidrasi (+gnoffo, '44'. #onstipasi 0onstipasi terjadi pada pasien dengan terapi menggunakan beberapa obat termasuk pain killer (analgesik narkotik. Hal ini menyebabkan penurunan pergerakan usus oleh karena mengganggu pada saluran pen&ernaan (+gnoffo, '44'. M6elosupresi )erupakan menurunnya aktifitas sumsum tulang oleh karena kemoterapi merusak sel"sel yang mengalami pembelahan &epat. Antara lain terjadi netropeni, trombositopeni dan anemia (+gnoffo, '44'. Neutropeni )erupakan penurunan jumlah sel darah putih. Sel darah putih merupakan sel darah yang paling &epat terpengaruh oleh karena waktu hidupnya pendek. Hal ini berakibat meningkatnya resiko infeksi (+gnoffo, '44'. Perawatan yang dilakukan adalah pemberian (&olony stimulating fa&tor. Trom"ositopeni )enurunnya jumlah platelet sehingga mengakibatkan perdarahan di hidung, gusi, saluram kemih, saluran pen&ernaan. Perawatannya dengan tindakan transfusi platelet, serta men&egah penggunaan obat"obatan yang menggangu fungsi platelet (+gnoffo, '44'. Anemia

)erupakan gejala yang terjadi pada wanita dengan pengobatan anti esterogen dan laki"laki dengan pemberian androgen depri#ation. Adapun gejala yang ditimbulkan antara lain flushing, sweating, palpitasi, &emas, iritasi (+gnoffo, '44'. Hiper!alsemia Pada kanker yang telah menyebar ke tulang akan menyebabkan peningkatan pelepasan kalsium dalam darah, sehingga mengakibatkan timbulnya kelelahan, &onfusion, penurunan apetite, urine meningkat, nyeri tulang dan beberapa masalah pada  jantung (+gnoffo, '44'. Neuropati 0emoterapi mempengaruhi system syaraf. 7ejala yang ditimbulkan antara lain adalah numbness, tingling sensation , nyeri, gangguan kemampuan motorik (+gnoffo, '44'. To!sisitas pada !andung !emi fek samping toksik terjadi pada organ perkemihan menyebabkan kondisi &ystitis. !itandai dengan rasa panas dan terbakar pada perkemihan (ona#entura, -@@3 / +gnoffo, '44'. Rea!si Hipersensitifitas 0emoterapi dapat menimbulkan reaksi alergi (+gnoffo, '44'. 9eaksi hipersensitifitas tipe + paling sering terjadi. +g  " mast sel melepaskan substansi #asoaktif neurogenik. 9eaksi hipersensiti#itas ditandai dengan adanya urtikaria, angioderma, bron&hospasme, nyeri ekstremitas, anBietas dan hipotensi (ona#entura, -@@3. Terapi yang diberikan adalah deksametason. 8ertilitas Perubahan atau gagalnya fungsi gonad sebagai organ reproduksi merupakan komplikasi tindakan kemoterapi yang terjadi pada pasien muda dengan pengobatan suatu keganasan (ona#entura, -@@3 /

Gbat"obatan antineoplastik umumnya berhubungan dengan toksisitas ginjal dan menunjukkan gambaran respektif seperti disfungsi hingga kerusakan tubuli, gagal ginjal akut (Parker, dkk., -@@@ / 9i&&ardi, dkk., -@@@. Hepatoto!si! !isfungsi hati relatif sering dijumpai selama pengobatan kanker antara lain adanya peningkatan enRim hati akut yang re#ersible, fibrosis  sirosis hepatik, kolestasis, hepatomegali, jaundi&e, a&ites (9i&&ardi, dkk., -@@@. Neuroto!si! anyak obat antineoplastik yang menimbulkan gejala dan tanda neurologi&al yang merupakan efek samping yang mengganggu antara lain neuropati, neurotoksisitas perifer yang melibatkan saraf sensorik dan motorik dengan disertai adanya rasa nyeri. Hilangnya reflek dan parestesia jari kaki dan tangan. Pada sindroma neuropati lanjut akan timbul footdrop dan wristdrop . Persarafan kranial motorik juga terlibat hingga mengakibatkan hoarseness   dan dipplopia, konstipasi paralitik dan retensi urin (9i&&ardi, dkk., -@@@. Gtotoksisitas mengakibatkan penurunan pendengaran sampai dengan frekuensi diatas '444 hR. fek samping pada dan disfungsi &ereberal dan disfungsi serebelum yang ditandai dengan adanya penurunan kesadaran. Pemeriksaan $T s&an didapatkan adanya gambaran penipisan korteks, pembesaran #entrikuler, dan kalsifikasi intrasereberal (9i&&ardi, dkk., -@@@. To!sisitas pada paru-paru eberapa obat kemoterapi, terutama leomisin merupakan obat kemoterapi yang paling besar menyebabkan toksisitas paru. Tingginya tekanan oksigen dan tindakan radiasi paru memper&epat kerusakan paru dan pneumonitis interstisial (9i&&ardi,

 jantung, menurunnya toleransi eBer&ise (+gnoffo, '44'. &(' T$N)A#AN UNTU# MENGURANG$ E8E# SAMP$NG !isamping melakukan usaha untuk mengatasi komplikasi obat"obat antikanker yang menimbulkan toksisitas yang berat, seorang klinisi yang berwenang harus mempersiapkan terapi suportif yang &ukup berkualitas, seperti transfusi platelet, pemberian allopurinol untuk men&egah hiperuri&emia dan penggunaan antibiotik spektrum luas pada pasien febrile neutropenia, transplantasi sumsum tulang, hematopoesis faktor pertumbuhan ( $alabresi dan $habner, -@@'. Penggunaan inhibitor 3HT1 reseptor mempunyai pengaruh besar untuk menurunkan gangguan efek samping (9i&&ardi, dkk., -@@@. Perawatan terhadap Berostomia ()inasian dan !wyer, -@@? : Pemberian sugar free mint atau gum bertujuan untuk merangsang keluarnya sali#a Penggunaan artifi&ial sali#a berguna untuk mengurangi gejala Berostomia Tindakan mema&u sali#a se&ara medis dengan pilo&arpine hydro&lorida (salagen yang bertujuan merangsang sel"sel kelenjar ludah.

Perawatan terhadap )u&ositis ()inasian dan !wyer, -@@? : Penggunaan anestesi topikal, larutan dipenhidramin, air, saline atau sodium bikarbonat. Penggunaan #itamin  peroral dapat meningkatkan lubrikasi mukosa oral Aplikasi #itamin  topikal bertujuan untuk penyembuhan mukosa. &F' )A8TAR PUSTA#A

'. ona#entura, A. $ompli&ations of $ytotoBi& therapy part '. Aust. Pres. -@@3 / -? / -43 ">. ew&astle. 1. $as&iato, !.A. dan 2owitR, .. '444. $an&er $hemotherapy Agent. +n $as&iato, !.A. and 2owitR, .., )anual of $lini&al Gn&ology. ; th  ed. Philadelphia : 2ippin&ott Qilliams and Qilkins. ;. $alabresi, P dan $habner, .A. -@@'. $hemotherapy Gf eoplasti& !isease. +n 7ilman, A.7. dkk., The Pharma&ologi&al asis Gf Therapeuti&s, 8olume ', ? th ed., ew
$hildren. $lini&al )anagement. ew
-.

iopsi a. Apa itu biopsi dan indikasinyaN b. Sebutkan ma&am"ma&am biopsi yang sering dilakukan pada rongga mulut dan indikasinya &. Sebutkan prinsip biopsi

e. f.

9adiologis Terapi dan prognosa

3. 9abdomiosarkoma a. Pengertian b. 0lasifikasi &. 7ejala klinis d. tiologi e. 9adiologis f. Terapi dan prognosa =. Gsteosarkoma a. Pengertian b. 7ejala klinis &. tiologi d. Histopatologi e. 9adiologis f. Terapi dan prognosa

'. Sebutkan apa yang dimaksud dengan : a. !isplasia b. Anaplasia &. $arsinoma in situ d. eoplasm e. Ter atoma

>. Hodgkin dan onhodgkin lymphoma a. Apa perbedaannya b. 7ejala klinis &. 0lasifikasi d. tiologi e. Histopatologi f. 9adiologis g. Terapi dan prognosa

1. odus lymphati&us a. Anatomi nodus lymphati&us b. 0lasifikasi  pada 0arsinoma &. !iseksi leher i. +ndikasi ii. )a&am"ma&am jenis diseksi leher

?. urkit lymphoma a. Pengertian b. 7ejala klinis &. tiologi d. Histopatologi e. 9adiologis f. Terapi dan prognosa

;. S%uamous &ell &ar&inoma

@. Prinsip radioterapi dan kemoterapi

&' +iopsi a.

iopsi adalah suatu prosedur diagnostik dengan &ara mengambil materi jaringan atau seluler dari organisme hidup untuk tujuan pemeriksaan mikroskopis dan untuk persiapan mendapatkan suatu gambaran histologis. +ndikasi: 2esi oral  yang tidak menunjukkan respon yang adekuat terhadap terapi 2esi putih persisten pada mukosa 2esi hiperkeratotik atau eritroplakia lserasi  yang persisten lebih dari 1 minggu tdk menunjukkan perbaikan Pembengka kan persisiten tanpa diagnosa jelas Ada ke&urigaan keganasan

b.

-

)a&am"ma&am biopsi dan indikasinya: i. Sitologi : menghapus lesi dengan semen spatula atau tongue spatula yang telah dibasahi, kemudian diapuskan pada potongan kasa +ndikasi : perubahan mukosa dengan area yang luas yang akan dimonitor adanya perubahan displastik seperti pas&a radiasi, herpes, kandidiasis dan pemphigus )erupakan prosedur tambahan karena sering menunjukkan gambaran yang keliru ii. iopsi aspirasi suatu tehnik pengambilan jaringan dengan menggunakan jarum besar atau jarum khusus indikasi untuk lesi yang diperkirakan berisi

-

-

i#. -

-

-

#. -

-

#i. -

-

suatu tehnik biopsi dengan mengambil sebagian ke&il masa tumor dengan menggunakan pisau indikasi : lesi yang lebih dari - &m atau pada lokasi yang sulit yang dapat menimbulkan kerusakan struktur #ital, atau di&urigai merupakan lesi keganasan area biopsi yang diambil harus meliputi  jaringan yang mengalami perubahan sampai ke  jaringan normal di dasarnya atau di tepinya. aringan yang diambil lebih baik sempit dan dalam iopsi eksisi suatu tehnik biopsi dengan mengambil lesi se&ara keseluruhan sekaligus sebagai terapi definitif indikasi : lesi dengan diameter kurang dari &m, pada klinis lesi jinak, lesi #askular dan pigmentasi area biopsi yang diambil keseluruhan lesi dengan '"1 mm jaringan normal disekelilingnya dieksisi Pun&h biopsy suatu tehnik biopsi dengan menggunakan suatu alat berbentuk silinder yang ditekan pada mukosa sehingga memperoleh jaringan sebesar kurang lebih = mm yang melibatkan mukosa labial dan kelenjar ludah submukosa indikasi : biopsi pada mukosa bibir untuk memperoleh e#aluasi diagnostik kelainan kelenjar ludah minor (Sjogeren Syndrome !rill biopsy suatu tehnik biopsi dengan menggunakan alat khusus seperti bor dengan straight handpie&e sehingga spesimen yang diambil dapat sepanjang -"' &m dengan diameter -"; mm +ndikasi : untuk mengambil spesimen lesi

- Sebelum tindakan pembedahan, daerah biopsi di&u&i dg antiseptik tidak berwarna ' ekas tempat tusukan ditempatkan se&ara &ermat agar dapat diangkat pada bedah definitif 1 +njeksi &airan anastetikum jauh dari tempat biopsi ; angan menggunakan eletrosurgery atau laser, tetapi hanya dg s&alple atau pun&h intrument 3 angan membuat teraan yang disebabkan oleh  jaringan atau instrumen lainnya pada spesimen biopsi = idang jaringan yang baru jangan sampai terkontaminasi selama prosedur biopsi > Sampel jaringan harus adekuat ? Pengambilan dalam dan sempit, mengikutsertakan  jaringan normal, jaringan nekrotik tidak diikutsertakan @ Hindari manipulasi kasar karena sel tumor mudah lepas dan sobek dapat menyebar mll aliran drh dan limfe -4 Gperator yang melakukan tindakan pembedahan berikutnya sebaiknya org yang sama -- !aerah operasi dibilas dengan &airan pembunuh tumor : sublimat, a Hipoklorit, $etrimite, Sa#lon -' Grientasi spesimen biopsi harus ditandai -1 Pada froRen se&tion jangan direndam &airan formalin

'. Pengertian dan definisi a.

b.

!isplasia  : merupakan kondisi premaligna yang ditandai dengan meningkatnya pertumbuhan sel, adanya sel"sel atipik dan perubahan diferensiasi.0arakteristik ditandai dengan meningkatnya pertumbuhan sel (mitosis banyak, bentuk atipik (inti besar yang abn dan perub diff (ketidak maturan sel Anaplasia : tidak adanya diferensiasi (tingkat kemiripan tumor se&ara histologi thd sel atau

d.

e.

eoplasma  :suatu masa jaringan abnormal dimana pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi dg jaringan normal Teratoma : suatu neoplasma yang ditandai se&ara khas dengan ditemukannya sel' yang mewakili ketiga lapisan sel benih (ektoderm, mesoderm dan endoderm

1. odus lymphati&us Sistem limfatrik terdiri atas 1 komponen: kapiler pembuluh limfatik nodus limfatikus -

0uffe ('441 '. odus lymphati&us daerah leher 2e#el + : sumental submandibular 2e#el ++ : pper jugular 2e#el +++ : )id"jugular 2e#el +8 : 2ower"jugular 2e#el 8 : Posterior tr iangl e (spinal a&&essory 2e#el 8+ : Prelaryngeal (!elphian, Pretra&heal, Paratra&heal 2e#el 8++ : pper mediastinal

Anatomi nodus lymphati&us

#aluasi deteksi keganasan dilymhonode: -. Palpasi '. S7 1. $T s&an ;. )9+ -. a. b. &. d. e. f. g.

odus lymphati&us daerah kepala G&&ipital Postauri&ula Preauri&ula Parotid Ea&ial*u&&inator !eep fa&ial 2ingual

0lasifikasi  pada 0arsinoma

N5 4 -

#elenjar tida! dapat dinilai

Tidak ada kelenjar yang terlibat (negatif Satu kelenjar ipsilateral positif dalam diameter 1 &m atau kurang

N(: 'a Satu kelenjar ipsilateral positif dalam diameter lebih dari 1 &m tapi tidak lebih dari = &m

'& ilateral atau kontralateral, kurang atau sama dengan = &m

N. : 1 odus limfatikus dengan dimensi lebih besar dari = &m 1a 0linis, kelenjar ipsilateral positif, salah satu lebih dari = &m dalamdiameter 1b 0linis, kelenjar bilateral positif (dalam situasi ini, setiap sisi leherharus dibuat tahapan terpisah,  yaitu 1b/ kanan, 'a/ kiri,  - 1& 0linis, hanya kelenjar kontralateral yang positif Sistem limfatik se&ara embriologi berasal dari sistem #ena, o.k.i nodus limfatikus dan pembuluh limfatik biasanya selalu bersama' sistem #ena

otot sternokleidomastoid dan #ena jugularis interna. 1.

Sele&ti#e ne&k disse&tion 

F' SJuamous ,ell ,ar,inoma Pengertian: Tumor ganas jaringan epitel yang berasal dari lapisan epidermis

A



Ne,! )isse,tion +ndikasi diseksi leher se&ara klinis terdapat pada 07 ser#ikal penyakit primernya terkontrol atau direseksi bersamaan dg diseksi leher terdapat alasan yang kuat untuk reseksi tumor  yang bermetastase ke ser#ikal -  jika pembedahan akan lebih berhasil daripada terapi radiasi

0lasifikasi -.

9adi&al e&k !isse&tion  Semua jaringan fibrofatty  dari satu sisi leher (+"

8 diangkat se&ara en blo& mulai dari tepi inferior mandibula ke kla#ikula dan dari tepi insersi otot ke tepi anterior trapeRius (kelenjar parotis, ner#us assesoris spinalis, #ena jugularis interna, otot sterno&leidomastoid '.

)odified 9adi&al ne&k disse&ti

!iseksi leher yang diperluas ke kelompok 07 lain atau struktur otot, saraf, p.drh yang se&ara tidak rutin diangkat pada diseksi leher. !iseksi leher diperluas mengangkat 07 retrofaringeal , mis.

$ ! 0eterangan:asal Primer*se&undair tumor A. 2idah anterior dan dasar mulut, odus sekunder . '*1 lida post, Primer HypoE, odus sekunder $. 7 thyroid, Primer J Se&under leher bawah J paratra&heal. Potensial diseminasi bilateral !. Primer J se&undair laryng Suatu tindakan diseksi leher yang selektif hanya mengangkat 07 ttt tertantung pad lokasi tumor primernya yang paling memungkinkan timbulnya metastase

7ejala klinis Bophyti& (mass forming, fungating, papillary #erru&iform ndophyti& ( in#asi#e, burrowing*berlubang, ul &erated 2eukoplaki& (white pat&h rytroplaki& (red pat&h rytroleukoplaki& (&ombine red and white pat&h 2okasi dg urutan' terbanyak bibir bawah, lidah, dasar mulut, gingi#a , palatum , tonsil, bibir atas, mukosa bukal dan u#ula tiologi faktor lingkungan :tembakau, mengunyah sirih, alkohol, penyakit sipilis, defisiensi nutrisi, sinar matahari, dan faktor"faktor lain seperti panas (terutama panas dari &angklong pipa rokok, trauma, sepsis dan iritasi dari pinggiran gigi yang tajam atau gigi tiruan, kebersihan mulut yang tidak dijaga. Human Papilloma#irus terutama tipe -= dan -? defisiensi Rat makanan seperti defisiensi ribofla#in dan anemia defisiensi besi sindroma Plumer"8inson faktor genetik Histopatologi Tingkat + (berdiferensiasi baik*well diff/  yaitu dimana tingkat diferensiasi sel normal antara >36 " -446, ada mutiara keratin

#ariasi dalam ukuran sel"selnya, ukuran inti sel, hiperkromatik serta akti#itas mitosis yang lebih menonjol Tingkat +++ (berdiferensiasi buruk*poor diff / yaitu tingkat diferensiasi sel normal antara '36 " 346 memperlihatkan ketidakteraturan dan &enderung memperlihatkan gambaran anaplasia yang sulit untuk dikenali lagi. Sel tumor tumbuh se&ara liar ke semua arah, menginfiltrasi jaringan ikat dibawahnya, dimana lapisan basal tidak terlihat dan sering menghilang. Tingkat +8 (anaplastik*undiff/ yaitu tingkat diferensiasi sel normal antara 4"'36 9adiologis Pada stadium awal sering terlihat adanya resorpsi pada tulang al#eolar dan pada stadium lanjut akan terlihat adanya destruksi tulang tanpa adanya pembentukan tulang baru. !aerah destruksi tulang memperlihatkan daerah gelap atau radiolusen, keabu"abuan seperti berkabut yang menunjukkan adanya massa tumor Stadium : Stadium + : T- 4 )4 Stadium ++ : T' 4 )4 Stadium +++ : T1 4 )4 T- atau T' atau T1 - )4 Stadium +8 : T; 4 atau - )4 Apa saja T ' atau 1 )4 Apa saja T atau  berapa saja )Terapi dan prognosa Stadium - dan ' : Pembedahan Stadium 1 dan ; : Pembedahan dan radioterapi dan elektif atau profilaktis ne&k dise&tion

Tipe embrional : sering pada anak' pada dekade pertama. )assa terlokalisir, memiliki batas dan respon baik thd Th*, jarang metastase, sering pada kepala dan leher Tipe botryoid: #arian tipe embrional. 2esi menyerupai anggur Tipe al#eolar: pada dewasa muda (rata' -= th. Agresif dan sulit diterapi, sering mulai mundul di daerah lengan dan kaki Tipe pleomorfik : pasien tua (34"33 th 2okasi terbanyak ekstremitas 7ejala klinis pertumbuhan &epat tanpa rasa sakit, tidak ada ul&erasi, bentuk tidak teratur, tumbuh &epat -"= bln. tiologi struktur gen rabdomioblast yang salah, kromosome --. 2i"Eraumeni syndrome : kelompok &a jar lunak pada keluarga yg menyebabkan mutasi gen suppresor tumor. 9adiologis tidak ada gbr karakteristik, hanya untuk melihat keterlibatan tulang dan perluasannya )etastase : regional, pembuluh darah dan limfatik, metastase jauh : paru', li#er dan tulang Terapi Tergantung stadium dan grup tumor Pembedahan kemo dan radiasi )ultiagent &hemoterapy (#in&ristine, a&tinomy&in !, &y&lophosphamide

D' Osteosar!oma ' Ra"domiosar!oma Pengertian: Tumor ganas otot lurik yang berasal dari

Pengertian tumor ganas &ell mesenkimal yang memiliki kemampuan untuk menghasilkan osteoid dan tulang

erasal dari ka#itas medula )elibatkan semua tulang maB F mand Paling banyak pada body mandibula, symphisis, sdt rahang ramus dan T) Tipe uBta&orti&al*Parosteal : )un&ul dari permukaan periosteal arang terjadi pada semua tulang Perkembangan lambat Prognosis baik karena metastase rendah kstraskeletal )un&ul di dalam jar lunak enis yang paling ganas 7ejala klinis rasa sakit ringan, pemebengkakan, ulkus, d iastema gigi, parastesia bila kena n al# inf, obstruksi hidung (maks, bila menembus kortesk tulang masa besar dg konsistensi lunak smp keras tiologi tiologi : trauma, perkembangan suatu penyakit (paget, fibrous displasia, giant &ell tumor, radiasi Histopatologi 7rade 7- / well diff, 7' moderately, 71 poorly , 7; undiff 9adiologis awal : pelebaran ligamen periodontal. lanjut : sunray*sunburst appearan&e (spikula dan trabekula tulang baru yang tidak beraturan )etastase : paru dan otak Terapi Th* eksisi radikal, radioterapi post op, kemoterapi preop

#ara!teristi!

)ikr oskopis

0linis

Hodg!in L6mpoma 9eed Stenber g $ell (" lympho&yte dengan inti '*owl eye nu&lei !imulai dari nodus limphatikus (aBial, mediastinal, abnominal, inguinal

No n odg!in L6mpoma

Btranodal !imulai dari n odus namun d apat dil uar n odus (kulit, r.mulut, tulang sebagai masa  yang solid +nsidensi sia muda (-3"13 sia pertengahan th dan tua 0lasifikasi odular 2ow grade 0lasik +ntermediate grade High grade 0eterlibatan arang Sering pada yang hepar, tulang low grade Terapi Stadium + dan 2ow grade : tidak ++ : radioterapi berefek terhadap saja kemoterapi Stadium +++ dan High grade : +8 : &hemo dan radiasi dan radiasi kemoterapi $omparison of Hodgkin and non"hodgkin l ymphoma (&as&iato, '444

>ara,teristi  & 

Site of origin

Hodg!in  l6mpoma 

Non Hodg!in L6mpoma  Lo= grade Oters

odal

Btranodal

in#ol#ement Hepati& in#ol#ement one marrow in#ol#ement )arrow in#ol#ement ad#ersely affe&ts prognosis >ura"le "6 ,emoterap6

n&ommon
$ommon (5346 $ommon (5346 o

(D-46 n&ommon

•

•


o


' +ur!it l6mpoma - 0eganasan pada sel  limfosit, merupakan salah -

C' Prinsip radioterapi

n&ommon (D'46
Stadium pada Hodgkin dan onhodgkin lymphoma sama Stadium + : keterlibatan nodus limfatikus pada satu regio atau satu organ ekstralimfatik Stadium ++ : keterlibatan dua regio nodus limfatikus pada sisi yang sama Stadium +++ : 0eterlibatan nodus limfatikus pada kedua sisi Stadium +++ : 0eterlibatan yang difus dan menyebar pada satu atau lebih organ ekstralimfatik A. Tidak ada tanda' sistemik . Ada tanda' sistemik

-

Btranodal

n&ommon

satu tipe H2 high grade (small non &lea#ed Ada dua tipe : sporadik dan endemik (Afrika anyak pada anak' usia kurang lebih > tahun tiologi diduga kuat #irus pstain arr pada tipe endemik dan translokasi kromosom Grgan yang terkena : o ndemik : rahang dan orbita

•

•

•

9adioterapi  adalah suatu metoda pengobatan untuk tumor ganas dan kadang' tumor jinak dg menggunakan sinar pengion yang terdiri dari foton (sinar gamma dan B dan partikel berenergi (elektron, proton, neutron,dll !alam siklus sel masing' fase mempunyai tingkat radiosensitifitas yang berbeda . Sel pada fase 7' dan ) sensitif terhadap radiasi , sedangkan fase 7- dan S adioresisten. S paling radioresisten Eaktor yang berpengaruh pada respon radiasi sehingga terjadi kematian sel tumor adalah radiosensitifitas jaringan yang diperngaruhi oleh faktor intriksik dan ekstrinsik a. Eaktor intrinsik: jenis sel tumor,morfologi, histopatologi b. kstrinsik : oksigenisasi sel tumor Tumor dari sel jaringan muda (limfosit, limfoblast, jaringan embrional radiosensitif Tumor dari jaringan tulang, susunan saraf pusat merupakan tumor yang radioresisten

Prinsip !emoterapi Gbat antikanker yang efektif adalah yang bekerja menghambat atau merusak sel yang sedang berproliferasi (&ytotoBi&. Terutama bekerja pada sintesis dan fungsi makromolekul yaitu produksi atau fungsi !A, 9A dan protein

Terdapat ; &ara: sebagai pengobatan induksi pada penyakit yang telah berada pada stadium lanjut sebagai pengobatan aju#an sesudah pengobatan lokal sebagai pengobatan kemoterapi primer (neoadju#ant pada pasien stadium terlokalisir

#emoterapi indu!si adalah dilakukan pa&a pasien yang berada pada stadium yang telah lanjut dimana tidak ada alternatif &ara pengobatan yang lain #emoterapi adju4ant adalah &ara pemberian kemoterapi pada keaddan dimana tumor telah dihilangkan dengan pembedahan atau radioterapi. !ipilih berdasarkan keberhasilan regimen kemoterapi tsb pada kanker dengan jenis histologi sama yang berada pada stadium lanjut #emoterapi neoadju4ant diberikan pada pasien dengan tumor yang masih terlokalisir namun pengobatan lokal  yang akan diberikan tidak dapat dilakukan dengan &ukup sempurna

Prinsip praktis pemberian kemoterapi yaitu: -. Pemberian obat dengan batas maksimal untuk mendapatkan efek yang maksimal terhadap tumor '. !iberikan terhadap tumor"tumor primer yang tidak dapat dioperasi atau terdapat metastase leher 1. Agregasi subklinis dari lesi termasuk lesi primer satelit atau metastase ;. Analisa se&ara histologi spesimen yang dipotong se&ara bertahap 3. entuk perawatan lain bukan merupakan kompromi =. !apat menurunkan rasa sakit dengan &epat sehingga menguntungkan bagi penderita dengan penyakit kanker >. eberapa obat berperaan sebagai radiosensitiRer Eaktor yang harus diperhatikan dalam memberikan obat"obatan kemoterapi se&ara umum adalah: -. Pasien mempunyai status nutrisi yang baik '. Tidak terdapat

lebih buruk atau meningkat se&ara signifikan, akibat pemberian obat"obat antineoplastik. ;. +dealnya pasien harus mempunyai ginjal, hepar dan sumsum tulang  yang masih berfungsi adekuat meskipun terdapat in#asi tumor saat kemoterapi awal atau radiasi

'. mengatasi semua komplikasi yang timbul dari kehan&uran sel normal

+ndikasi -. )engobati suatu keganasan yang berpotensi dapat diobati dengan obat'an kemoterapi '. Paliatif terhadap gejala yang menyebar pada pasien yang menderita kanker dengan pertimbangan efk sampingnya berpotensi menguntungkan 1. )engobati pasien tanpa disertai gejala dan menghasilkan penurunan angka kekambuhan serta meningkatkan bertahan hidup

Perlu kombinasi kedua ma&am obat tersebut karena mumnya bertambah besarnya tumor, ke&epatan tumbuh menurun. +ni terjadi karena meningkatnya waktu terbentuknya sel baru, menurunnya jumlah sel berproliferasi atau meningkatnya ke&epatan mati sel tumor. Penurunan ke&epatan tumbuh karena penurunan nutrisi ke dalam tumor. 0ebanyakan sel tumor beristirat sehingga melemahkan daya bunuh obat yang ]&y&le spesifi&K

0ontra indikasi -. Easilitas tidak men&ukupi untuk menge#aluasi respon pasien terhadap pengobatan, memonitor dan penatalaksanaan pemberian obat kemoterapi '. Pasien tidak dapat bertahan lama untuk menikmatik keuntungan dari pengobatan 1. Pasien tanpa gejala dengan pertumbuhan lambat erdasarkan mekanisme kerja obat antikanker dibgi atas : alkilating agents antimetabolites bahan alam (antibiotik, alkaloid, enRim, hormon dan antihormon. fek kemoterapi bersifat non"selektif artinya kemoterapi itu &enderung membunuh sejumlah populasi sel normal (sel sumsum, epitel saluran &erna. 0arena itu dalam setiap kemoterapi ada ' tantangan

Gbat kemoterapi: &y&le spesifi& non&y&le spesifi& -

arang obat tunggal yang efektif menyembuhkan atau menimbulkan remisi. 0euntungan kombinasi obat : memaksimalkan jumlah sel kanker yang dimatikan dengan &ara merusak situ biokimiawi yang berbeda, mengurangi proliferasi sel tumor yang resisten dan mengurangi toksisitas  jaringan normal Prinsip kombinasi : Pilih obat yang telah dibuktikan aktif thd  jenis tumor tsb )ekanisme kerjanya berbeda Situs toksinya berbeda !osis , ke&epatan waktu pemberian masing' obat optimal fek merugikan dari kemoterapi adalah sifat toksik terhadap sel normal disamping terhadap sel kanker Perkembangan obat kemoterapi saat ini adalah berbagai molekul di permukaan dan di dalam sel dijadikan target pengobatan dengan kemoterapi untuk membunuh sel kanker, sehingga melindungi sel n ormal,