PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR PENATALAKSANAAN PENAT ALAKSANAAN ASUHAN GIZI PADA PASIEN PASIEN CHOLELITIASIS CHOLELI TIASIS (Cek lg benernya kaya gimana, kera!nya b"kan #iak"
%$Di!"!"n &le' Kel&m)&k * Nargi! P"+a Inan Sari
(GH-.--$
Ri!a /ei!an#i Al0ia' Perma#i
(GH-.-1$
Lina 2i#iani
(GH-.-11$
I3ky 4a+ria
(GH-.-.1$
A!i!en A#in#a 4il#3a' D%
PROGRA/ STUDI IL/U GIZI 5URUSAN KESEHATAN KESEHATAN /AS6ARAKAT 4AKULTAS IL/U7IL/U KESEHATAN UNI8ERSITAS 5ENDERAL SOEDIR/AN 9-:
DA4TAR ISI
Halaman Sampul...................................... Sampul............................................................. .............................................. .............................................. ............................ ..... Daftar Isi.............................................. Isi..................................................................... .............................................. ....................................................... ................................ Daftar Tabel.................. Tabel......................................... .............................................. .............................................. ................................................. .......................... ...... Daftar Lampiran........................................ Lampiran............................................................... .................................................................... ............................................. .... Bab I. Soal Kasus............................................ Kasus................................................................... .............................................. .............................................. ....................... Bab II. Proses Asuhan Gizi Terstandar Terstandar A. Assesmen....................... Assesmen.............................................. .............................................. .............................................. ....................................... .................. .. 1. i!a"at i!a"at Personal Personal Pasien #$H%......... #$H%.............. .......... .......... .......... .......... .......... .............. .................. ................... .............. .... &. Antropometr Antropometrii #AD%....... #AD%............ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .............. ................. ........ '. Bio(imia #BD%.......................................... #BD%................................................................. ...................................................... ............................... ). Data Klinis Klinis #PD%...... #PD%........... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............ ................ ................ ....... *. Dietar" #+H%...... #+H%........... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............ ................ ................... ................. ....... B. Pembahasan.................. Pembahasan......................................... .............................................. ................................................................. .......................................... $. Inte,rasi Data.............................................. Data..................................................................... .............................................. ................................... ............ D. Dia,nosis Gizi............................................... Gizi...................................................................... .............................................. ....................... ......... -. Interensi Gizi............................................... Gizi...................................................................... .............................................. ....................... ......... 1. Peren/anaanIn Peren/anaanInterens terensidan idan 0onitorin, 0onitorin,..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .................. ............ 1% Tuuan Diet........................................... Diet.................................................................. ................................................. .......................... ... .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. &% Prinsip Prinsip danS"arat danS"arat Diet....... Diet............ .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .............. ................. ........ '% Perhitun,an Perhitun,an Kebutuhan Kebutuhan -ner,i dan 2at Gizi....... Gizi............ .......... .......... .......... .......... ........... ............ ...... )% Terapi Terapi Diet......................................... Diet................................................................ .................................................... ............................. ... &. en/ana en/ana Interensi -du(asi3Kon -du(asi3Konselin, selin, Gizi....... Gizi........... ......... .......... .......... ............ ................ ................ ....... 1% Tuuan-du(asi3Konselin,Gizi.................... Tuuan-du(asi3Konselin,Gizi........................................... ............................................. ...................... &% Sasaran........................................... Sasaran.................................................................. .............................................. ................................... ............ '% 4a 4a(tudanT (tudanTempat........... empat.................................. .............................................. ................................................. .......................... ... )% 0ateri............................................... 0ateri...................................................................... .............................................. .................................. ........... '. en/ana en/ana 0onitorin, 0onitorin, dan-aluasi. dan-aluasi...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... ............ ....... 1% en/ana en/ana 0onitorin, 0onitorin, dan-aluasi dan-aluasi Diet....... Diet............ .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............... ......... BAB III. Kesimpulan.................. Kesimpulan......................................... .............................................. .............................................. ........................................... .................... Daftar Pusta(a.......................................... Pusta(a................................................................. .............................................. .............................................. .............................. .......
2
DA4TAR TA;EL
Tabel Tabel 1.1...................................... 1.1............................................................. .............................................. ........................................................... .................................... ...... Tabel Tabel 1.&...................................... 1.&............................................................. .............................................. ........................................................... .................................... ...... Tabel Tabel 1.'...................................... 1.'............................................................. .............................................. ........................................................... .................................... ...... Tabel Tabel 1.)...................................... 1.)............................................................. .............................................. ........................................................... .................................... ...... Tabel Tabel 1.*...................................... 1.*............................................................. .............................................. ........................................................... .................................... ......
3
DA4TAR LA/PIRAN
Lampiran 1 Leaflet.......................................................................................................... .... Lampiran & Standar 0enu .................................................................................................. Lampiran ' 0enu endah Lema(.......................................................................................
4
;A; I
5". 4 berusia 67 tahun berasal dari Pan,andaran8 su(u a!a dan bera,ama islam. Pasien mempun"ai ri!a"at pen"a(it i(teri( serta (eluhan "an, dirasa(an "aitu n"eri abdomen8 penurunan nafsu ma(an8 mual dan muntah. Pasien tida( memili(i (ebiasaan mero(o(. Setelah dis(rinin, men,,una(an formulir 05A8 didapat(an hasil bah!a pasien men,alami malnutrisi "an, dibu(ti(an den,an total nilai s(rinin, sebesar 11.
5
;A; II PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR A% ASESS/ENT % Ri
K&#e
Daa
$H:1.1.1 $H:1.1.& $H:1.1.' $H:'.1.&
67 tahun Perempuan ;a!a < oran, an,,ota (eluar,a
tin,,al bersama A,ama $H:'.1.6 Islam Pe(eraan $H:'.1.< Ibu rumah tan,,a Gastrointestinal $H:&.1.* I(teri( Kebiasaan tidur $H:&.1.1) =:> am Ke!im)"lan % Pasien berumur 67 tahun. 9% Pasien berenis (elamin perempuan. 1% Pasien berasal dari su(u ;a!a. .% Pasien tin,,al berasama < an,,ota (eluar,a. =% Pasien bera,ama Islam. :% Pasien be(era seba,ai ibu rumah tan,,a. >% Pasien memili(i pen"a(it I(teri(. *% Pasien tidur =:> am
6
9% Anr&)&meri (AD$ Tabel 1.& Antropometri Kaeg&ri
K&#
Daa
e
Daa
San#ar Pemban#ing
Anr&)&meri (AD$ LILA
n
AD:
&7 /m
5ilai
1.16
5ilai Pen,u(uran
Pen,u(uran
LILA ?
LILA Gizi Bai(
LILA aktual LILA Persentile
x 100
=*@ Gizi Kuran,
20
? 29,9
x 100
?
67@ : C =*@
<6@
Gizi Buru( C 67@
Panan, 9lna Tin,,i badan
AD:
&* /m -stimasi tin,,i badan
1.1.1
? <*8)1 *.6&& #;K% 7.7=>#9% E '.=*) #P9% ? <*8)1 *.6&& #1% 7.7=>#67% E
Berat Badan
Keeranga
AD:
'.=*) #&*% ? 1)>.= /m Berat Badan Ideal
1.1.& LILA
26,3
(
x TB
−100)
? umus Bro//a ? #TB:177% : 17@ F #TB 177% ? )>.= : 17@ F #)>.=% ?)).=& K,
7
Gizi Buru(
Ke!im)"lan % Pasien memili(i LILA &7 /m. 0enurut nilai pen,u(uran persentil
LILA pasien men,alami Gizi Buru(. 9% Pasien memili(i Panan, ulna &* /m. 1% Pasien memili( Berat Badan Ideal )).=& K,. .% Pasien memili(i estimasi tin,,i badan 1)>.= /m. 1% ;i&kimia (;D$ Tabel 1.' Bio(imia Kaeg&ri Daa ;i&kima
K&#e
Daa
San#ar Pemban#ing
Keerangan
(;D$ 9reum darah
BD:
Total
1.&.1 BD:
Bilirubin
1.).<
78':1 m,3dL #Pri/e
Analiti/on Hemo,lobin
BD:
=.=
at all8 &77&% 1&:1*8) ,r3dL #Pri/e
endah
Hemato(rit
1.17.1 BD:
&*
at all8 &77&% '6@ : )'@
endah
0$
1.17.& BD:
<6.&
#Kemen(es8 &711% 5ormal =1:><
endah
1&.=
* &* m,3dl #Pri/e
5ormal
&7.>>
at all8 &77&% Kadar normal
Tin,,i
m'3eritrosit
1.17.'
0i(rositi( C=7 0a(rositi( >6 Albumin
BD:
Leu(osit
1.11.1 BD:
-ritrosit Trombosit 0$H
BD: BD: BD:
&.)'
#Pri/e at all8 &77&% '8&*:*8* ,r3dL #Pri/e
>'=7
at all8 &77&% )777:17777 sel3mm ' 5ormal
&8<
#Pri/e at all8 &77&% )8&:*8& uta sel3mm'
endah
&'7777
#Pri/e at all8 &77&% 1*7.777 )*7.777
5ormal
').*
#Pri/e at all8 &77&% &6:'1 p,3eritrosit
Tin,,i
8
endah
0$H$ 0P Basofil -usinofil Batan,
BD: BD: BD: BD: BD:
''.<
#Pri/e at all8 &77&% '7:'< ,r3dL eritrosit
5ormal
1<.>
#Pri/e at all8 &77&% 6.& 11.6 fL #es8
Tin,,i
1.&
&711% 7:&@ Leu(osit
5ormal
1.7
#Pri/e at all8 &77&% 1:*@ leu(osit #Pri/e
5ormal
1.<
at all8 &77&% 7:1))73mm '
5ormal
#Pedoman Intepretasi Data Se,men
BD:
6&.6
Klini(8 &711% *7:67@ leu(osit
Tin,,i
#Pedoman Intepretasi Data Limfosit Total Protein Globulin SGJT SPGT D Bil analiti/on Bil Indire(
BD: BD: BD: BD: BD: BD: BD:
1<.)
Klini(8 &711% 1&:)*@ leu(osit
5ormal
).*
#Pri/e at all8 &77&% <.1 =.& ,r @ #Pri/e
endah
&.1&
at all8 &77&% &:'8* ,r3dL #Pri/e at
5ormal
1)1
all8 &77&% &:'* 93mL #Pri/e at
Tin,,i
177
all8 &77&% *:'* 93mL #Pri/e at
Tin,,i
1*
all8 &77&% 781:78' m,3dL #Pri/e
Tin,,i
*.>
at all8 &77&% 78&:786 m,3dL #Pri/e
Tin,,i
at all8 &77&% Ke!im)"lan 1. Pasien memili(i ,an,,uan di or,an hati dan empedu dibu(ti(an
den,an (adar bilirubin total8 bilirubin dire(8 bilirubin indire(8 SGJT8 SGPT tin,,i
9
&. Pasien menderita anemia mi(rosti( hal tersebut ditunu(an den,an '. ). *. <. 6.
(adar hemo,lobin8 hemato(rit8 eritrosit dan 0$ "an, rendah. Pasien memili(i (adar albumin rendah Pasien memili(i (adar 0$H tin,,i Pasien memili(i (adar 0P tin,,i Pasien memili(i (adar se,men tin,,i Pasien memili(i (adar total protein rendah
.% Daa Klini! (PD$ Tabel 1.) Klinis Kaeg&ri Daa klini!
K&#e
Daa
(PD$ Jerall
PD:
Sadar8 Lemah8 i(teri(
Appearen/e Di,estie
1.1.1 PD:
0ual8 n"eri abdomen8
s"stem
1.1.*
penurunan nafsu
San#ar Pemban#ing
Keerangan
ma(an. Terdapat hepatome,al" den,an /holestasis Intrahepatal $hole/"tolitiasis beru(uran l( 78* F 18< F &8* /m den,an h"drops f dan ital si,n
PD:
$hole/"stisis BP 1&73=7
;l&&#
5ormal
1.1.>
5adi == (ali permenit
Pre!"re
5ormal
Suhu '<7 $
Hipertensi ?
5ormal
espirasi&7 (ali3menit
1)73>7
5ormal
mmH, Prehipertensi ?1&73=7
10
mmH, 5ormal ?C1&73C=7 mmH, Prehipotensi ?C1173C67 mmH, Hipotensi ?C>73C<7 mmH, #5ational Heart8 Lun,8 and Blood Institute8 &77'% Na#i
5ormal de!asa ? <7 F 177F permenit. #Bone!it: 4est8 &711% Re!)ira&ry
5ormal de!asa ? 1&: &7F permenit #Bone!it: 4est8 &711% ;&#y Tem)
5ormal de!asa
11
?'<.17: '68&7 $. #Bone!it: 4est8 &711% Ke!im)"lan 1. Kesan umum Pasien8 sadar8 lemah8 dan i(teri(. &. Pasien men,eluh n"eri abdomen8 penurunan nafsu ma(a dan mual.
=% Dieery (4H$ Tabel 1.* Dieter" Kaeg&ri Daa #ieery (PD$ Total ener,"
K&#e
+H71.1.1.1
Daa
>&)8' (/al
inta(e
San#ar Pemban#ing E!imae# energy nee#! CS7%%
-stimasi (ebutuhan ener," total bedasar(an rumus perhitun,an 0ifflin 1'<>.*< ((al sehin,,a han"a memenuhi <68)=@ Total +at inta(e
+H:1.*.1.1
&*8* ,ram
#defisiensi berat% E!imae# 0a nee#! CS7%%
-stimasi (ebutuhan lema( total Kebutuhan lema( &7@ dari (ebetuhan ener," sehin,,a lema( '7.)' ,ram. han"a memenuhi ='86>@ #normal%
12
Total protein
+H:1.*.&.1
'> ,ram
inta(e
E!imae# )r&ein nee#! CS7%%
-stimasi (ebu tuhan protein total 1.* ,r3K, sehin,,a protein <6.&' ,ram han"a memenuhi *=@ #defisiensi Total
+H:1.*.'.1
1'6 ,ram
berat% E!imae#
(arbohidrat
Carb&'yi#ra nee#!
inta(e
CS7%%
-stimasi (ebutuhan (arbohidrat total Kebutuhan (arbohidrat dari (ebutuhan ener,i di(uran,i lema( dan protein sebesar &7<.<6 ,ram han"a memenuhi <<8*@ #defisiensi berat% Ban"a(n"a ma(anan
+H:1.&.&.1
0a(anan utama 5asi &: 'F3hari 1 /enton,8 mie instan <:6F3min,,u 1 bun,(us8 i(an laut ,oren, &:'F3min,,u 1 pt, sd,8 a"am3 hati3eroan ,oren, &: 'F3min,,u 1 pt, sd,8 tahu3tempe ,oren, ':
13
)F3min,,u 1 pt, sd,8 sa"ur &:'F3min,,u '3) ,elas8 eru( &:'F3min,,u 1 bh8 papa"a ): *F3min,,u 1 pt, sd,8 ba(!an3pisan, ,oren, 'F3hari 1 bh8 the manis ;enis ma(anan $airan infus Konsumsi obat
+H:1.&.&.& +H:1.'.&.& +H:'.1.1
1F3hari1 ,ls 0a(anan Biasa Infus in,er La(tat anitidin8 $efriaFone
Ke!im)"lan % Asupan ener," total pasien pasien >&)8' (/al atau <68)=@ dari
(ebutuhan ener,i menurut perhitun,an 0ifflin. #defisit berat% 9% Asupan lema( total pasien pasien &*8* ,ram atau ='86>@ dari (ebutuhan lema( #normal% 1% Asupan protein total pasien '> ,ram atau *=@ dari (ebutuhan protein #defisit berat% .% Asupan (arbohidrat total pasien 1'6 ,ram atau <<8*@ dari (ebutuhan ener,i #defisit sedan,% =% Bedasar(an ++ pasien serin, ma(an ma(anan "an, di,oren,. :% Pasien diberi /airan Infus in,er La(tat. in,er la(tat merupa(an /airan "an, memili(i (omposisi ele(trolit mirip den,an plasma. Satu liter /airan rin,er la(tat memili(i (andun,an 1'7 m-M ion natrium setara den,an 1'7 mmol3L8 17> m-M ion (lorida setara den,an 17> mmol3L8 &= mM la(tat setara den,an &= mmol3L8 ) m-M ion (alium setara den,an ) mmol3L8 ' m-M ion (alsium setara den,an 18* mmol3L #Le(sana8 &77<%. >% Pasien men,onsumsi obat raniditin dan /eftriaFone.
=.
14
;% Pemba'a!an
5". 4 seoran, ibu rumah tan,,a "an, berusia 67 tahun8 bersu(u a!a dan bera,ama islam. Hasil s(rinin, ,izi men,,una(an form Mini Nutritional Assessment #05A% 5".4 din"ata(an men,alami malnutrisi. Dia,nosis (linis 5".4 men,alami (olelitiasis. Kolelitiasis adalah terbentu(n"a batu empedu "an, bila masu( (e dalam saluran empedu menimbul(an pen"umbatan dan (ram. Pen"aluran empedu (e duodenum ter,an,,u sehin,,a men,,an,,u absorbsi lema(. Pen"a(it ini disertai jaundice #i(teri(%8 (arena /airan empedu "an, tida( bisa masu( (e saluran /erna berubah !arna menadi bilirubin "an, ber!arna (unin, dan masu( (e peredaran darah #4ah"unin,sih8 &71'%. Jran, den,an usia lebih dari )7 tahun lebih /enderun, untu( ter(ena (olelitiasis dibandin,(an den,an oran, "an, usia lebih muda. Hal ini teradi a(ibat bertambahn"a se(resi (olesterol oleh hati dan menurunn"a sintesis asam empedu #Smeltzer dan Bare8 &77&%. Selain itu adan"a proses a,in,8 "aitu suatu proses men,hilan,n"a se/ara perlahan (emampuan arin,an untu( memperbai(i diri atau men,,anti diri dan mempertahan(an stru(tur dan fun,si normaln"a sehin,,a tida( dapat bertahan terhadap eas dan memperbai(i (erusa(an "an, diderita #Darmoo8 &717%. Pri/e at al #&77<% men"ata(an bah!a (olelitiasis ditandai den,an n"eri hebat mendada( pada epi,astrium8 n"eri dapat men"ebar (e pun,,un, dan bahu (anan. 5"eri dapat berlan,sun, beram:am atau dapat (ambuh (embali setelah pulih beberapa saat. Penderita dapat ber(erin,at ban"a(8 nausea #mual% dan vomitus #muntah%. Pasien 5".4 men,alami ,eala tersebut. Geala "an, dirasa(an pasien ialah n"eri abdomen8 mual dan muntah "an, men"ebab(an penurunan nafsu ma(an sehin,,a asupan 5".4 tida( ade(uat. Dia,nosis (olelitiasis ber(aitan den,an data bio(imia pasien8 bilirubin "an, tin,,i "aitu &7.>> m,3dL8 SGJT dan SGPT u,a tin,,i sebesar 1)1 93mL dan 177 93mL. Kadar bilirubin serum "an, tin,,i mun,(in disebab(an oleh batu didalam du(tus (oledo(us. Kadar fosfatase al(ali serum dan mun,(in u,a (adar am"lase serum biasan"a menin,(at sedan, setiap (ali teradi seran,an a(ut. Kadar albumin rendah serin, teradi pada (eadaan infe(si8 inuri8 atau pen"a(it "an,
15
mempen,aruhi (era dari hepar8 ,inal8 dan saluran pen/ernaan #4ah"unin,sih8 &71'%. Pasien memili(i (ebiasaan tidur "an, bai( "aitu =:> am dalam sehari. Data hasil ++ di(etahui bah!a (ebiasaan (onsumsi pan,an pasien (uran, bai( dimana (onsumsi pan,an (uran, bera,am. Selain itu terdapat (ebiasaan buru( (onsumsi fast food berupa mie instan mie instan <:6F3min,,u 1 b(s. Konsumsi lema( "an, tin,,i dan ma(anan ber(olesterol seperti i(an laut ,oren, 1F3min,,u 1 pt, sd,N A"am3Hati3;eroan ,oren, &:'F3min,,u 1 pt, sd,N tahu3tempe ,oren, ':)F3min,,u 1 pt, sd,N ba(!an3pisan, ,oren, 'F3hari 1 bh. Pasien memili(i tin,(at (esadaran $0 dimana (esadarann"a normal8 (ondisi lemah8 i(teri(8 te(anan darah #TD% "aitu normal 1&73=7 mmH,8 temperature #T% normal "aitu '< 78 den"ut nadi "aitu /u(up /epat ==F3menit dan normal "aitu &7F3menit. Pemeri(saan 0S$T S/an abdomen (ontras "aitu didapati hepatome,ali den,an $holestasis inthepatalN $hole/"stolitiasis #u(uran I( 78* F 18< F &8* /m% den,an h"drops f dan $hole/"stisisN /"stisisN tida( tampa( (elainan or,an pan(reas8 lien8 ren bilateral8 dan uterus. Pasien tida( bisa dila(u(an pen,u(uran tin,,i badan dan berat badan sehin,,a han"a dapat diu(ur LLA dan P9 saa. LLA ? &7 $m dan P9?&* $m. Perhitun,an persentil LILA den,an rumus seba,ai beri(ut LILA aktual
5ilai Pen,u(uran LILA ?
LILA Persentile
20
?
29,9
x 100
x 100
? <6@ Data diatas menunu((an bah!a 5".4 termasu( dalam (ate,ori ,izi buru(. 0enurut An,,raeni #&71&% men,(asifi(asi persentil LILA seba,ai beri(ut Gizi Bai( Gizi Kuran, Gizi Buru(
=*@ 67@ : C =*@ C 67@.
16
Berdasar(an data P9 dapat dihitun, predi(si tin,,i badan pasien. Putri #&71'% memper(enal(an model predi(si tin,,i badan untu( pralansia dan lansia berdasar(an ba,ian tubuh panan, ulna. Panan, ulna bersama:sama den,an ariabel enis (elamin dan usia dapat menelas(an ariable tin,,i badan =<8)@. TB ? <*8 )*1 *86&& #;K% 787=> #9% E '8=*) #P9% Keteran,an TB ;K 9 P9
? Tin,,i Badan #dalam /entimeter% ? ;enis Kelamin #7 untu( la(i:la(i dan 1 untu( perempuan% ? 9sia #dalam tahun% ? Panan, 9lna #dalam /entimeter%
Dari rumus di atas (emudian dila(u(an perhitun,an8 di dapat(an hasil TB pasien sebesar 1)>8= $m. Perhitun,an estimasi BB men,,una(an rumus BBI diperoleh BB sebesar ))8=& (,. Pasien diberi /airan Infus in,er La(tat. in,er la(tat merupa(an /airan "an, memili(i (omposisi ele(trolit mirip den,an plasma. La(tat "an, terdapat di dalam larutan L a(an dimetabolisme oleh hati menadi bi(arbonat "an, ber,una untu( memperbai(i (eadaan seperti asidosis metaboli(. Kalium "an, terdapat di dalam L tida( /u(up untu( pemeliharaan sehari:hari8 apala,i untu( (asus defisit (alium #udi8 &77<%. Pasien men,onsumsi obat raniditin dan /eftriaFone. Apabila raniditin di(onsumsi bersama ma(anan ma(a a(an menurun(an absorbsi raniditin itu sendiri. aniditin u,a men"ebab(an penin,(atan pada (onsentrasi aminotransferase serum #AST8 SGJT8 SGPT8 ALT%8 al(alin fosfatase serum8 LDH8 bilirubin total8 ,ama:,lutamil transpeptidase "an, dapat membaha"a(an pasien#Kubidza et all8 &77<%. $eftriaFone tida( dapat di(onsumsi den,an ma(anan tin,,i (alsium (arena dapat membentu( (helat #aheem8 &71<%. Hasil re/all &) am -?>&)8' (/al8 estimasi (ebutuhan ener,i total bedasar(an rumus perhitun,an 0ifflin 1'<>.*< ((al sehin,,a han"a memenuhi <68)=@ #defisiensi berat%. Asupan P?'> ,ram8 estimasi (ebutuhan protein total 1.* ,r3K, sehin,,a protein <6.&' ,ram han"a memenuhi *=@ #defisiensi berat%. Asupan L?&*.* ,ram8 estimasi (ebutuhan lema( total (ebutuhan lema( &7@ dari (ebetuhan ener,i sehin,,a lema( '7.)' ,ram han"a me menuhi ='86>@ #normal%.
17
Asupan Kh?1'6 ,ram8 estimasi (ebutuhan (arbohidrat tota l (ebutuhan (arbohidrat dari (ebutuhan ener,i di(uran,i lema( dan protein sebesar &7<.<6 ,ram han"a memenuhi <<8*@ #defisiensi berat%.
18
C% Inegra!i #aa
+a(tor resi(o Laboratorium 4anita usia )7 tahun.
Jbtru(si ,etah empedu (e duodenum.
KOLELITIASIS
Konsumsi fast food.
5"eri abdomen8 mual dan muntah.
Agin,
Inade(uat oral inta(e.
Kandun,an lema( tin,,i.
Penurunan asupan ma(an.
Pemeri(saan Konsumsi ranitidin.
Bio(imia SGJT8 SGPT8 Bilirubin menin,(at.
Bilirubin diserap oleh darah.
IKTERIK
0S$T S/an Abdomen.
Hepatome,ali den,an (ontras $holesttatis Intrahepatal.
Darmoo8 &717.N Kubidza et all8 &77<.N Pri/e at al 8 &77<.N Pur!anti8 &71<.N Smeltzer dan Bare8 &77&.N dan 4ah"unin,sih8 &71'.
19
D% Diagn&!i! Gi3i % D&main A!")an PRO;LE/ 5I:&.1.
ETIOLOGI Penurunan asupan ma(an
SIGN ? S6/PTO/S Asupan ener,i total pasien pasien
Asupan oral tida( (arena mual dan muntah.
>&)8' ((al atau <68)=@ dari (ebutuhan
ade(uat.
ener,i menurut perhitun,an 0ifflin
#defisit berat%. Asupan oral tida( ade(uat berkaitan dengan penurunan asupan ma(an (arena mual dan muntah ditandai oleh asupan ener,i total pasien pasien >&)8' ((al atau <68)=@ dari (ebutuhan ener,i menurut perhitun,an 0ifflin #defisit berat%. 5I:*.<.&. Konsumsi ma(anan tin,,i 5ilai bilirubin "an, tin,,i "aitu &7.>> Kelebihan asupan
lema( "aitu a"am8 hati8
m,3dL8 SGJT dan SGPT u,a tin,,i
lema(.
eroan ,oren, &:
sebesar 1)1 93mL dan 177 93mL.
'F3min,,u. Kelebihan asupan lema( berkaitan dengan (onsumsi ma(anan tin,,i lema( "aitu a"am8 hati8 eroan ,oren, &:'F3min,,u ditandai nilai bilirubin "an, tin,,i "aitu &7.>> m,3dL8 SGJT dan SGPT u,a tin,,i sebesar 1)1 93mL dan 177 93mL. 9% D&main Perilak" PRO;LE/
5B:1.1
ETIOLOGI Serin, (osumsi
SIGN ? S6/PTO/S Hasil ++ dimana (onsumsi mie
Kuran, pen,etahuan ter(ait
fast food
instan <:6F3min,,u 1 b(s.
ma(anan dan zat ,izi. Kuran, pen,etahuan ter(ait ma(anan dan zat ,izi berkaitan dengan serin,n"a (osumsi fast food ditandai olehhasil ++ dimana (onsumsi mie instan <:6F3min,,u 1 b(s.
E% INTER8ENSI 1. Peren/anaan Interensi dan 0onitorin, a. Peren/anaan Diet 1. Tuuan Diet a% 0emenuhi (ebutuhan nutrisi sesuai (ebutuhan. b% 0en,atur asupan lema(.
20
/% 0emberi(an edu(asi ter(ait ma(anan ber,izi. &. Prinsip dan S"arat Diet a% -ner,i sesuai (ebutuhan pasien den,an men,,una(an rumus mifflin dari perhitun,an berat badan8 tin,,i badan8 dan umur8 "aitu sebesar 1'<>.*< ((al. b% Protein /u(up "aitu 1.&* ,ram3K, berat badan. /% Lema( rendah"aitu &7@ dari (ebutuhan ener,i "an, di,una(an d% Karbohidrat /u(up "aitu hasil dari selisih umlah presentase (ebutuhan ener,i den,an umlah protein dan lema(. e% Serat diberi(an tin,,i terutama dalam bentu( pe(tin "an, dapat men,i(at (elebihan asam empedu di saluran pen/ernaan. f% 0en,ihindari ma(anan "an, dapat menimbul(an rasa (embun,8 ber,as dan tida( n"aman8 hal ini untu( men,uran,i distensi8 peristalti(8 dan iritasi. '. Perhitun,an Kebutuhan ener,i dan zat ,izi a% Perhitun,an Kebutuhan -ner,i 9ntu( men,hitun, (ebutuhan ener,i pasien men,,una(an rumus 0ifflin seba,ai beri(ut. -? #17 F BB% E #<.&* F TB% #*Fumur% 1<1 ? #17 F )).=&% E #<.&* F 1)>.=% #*F67% :1<1 ? ))=.& E >'<.&* '*7 1<1 ? =6'8)* ((al T-? -- F fa(tor a(tiitas sedan, F +a(tor stressinfe(si ? =6'8)* F 1.1& F 1.) ? 1.'<>8*< ((al b%Perhitun,an (ebutuhan protein Protein "an, di,una(an sebesar 1.&* ,ram3K, berat badan. Kebutuhan protein ? 1.&* F )).=& K, ? *<.7& ,ram /% Perhitun,an (ebutuhan lema( Lema( "an, di,una(an sebesar &7@ dari ener,i total. Kebutuhan lema( ? &7@ F 1.'<>8*< ((al ? &6'.>1& > ? '7.)' ,ram3hari d%Perhitun,an (ebutuhan (arbohidrat Kebutuhan (arbohidrat pasien dihitun, berdasar(an hasil umlah (ebutuhan ener,i:protein:lema( "aitu Kebutuhan (arbohidrat ? 1.'<>.*< ((al &&).1 &6'.>1& ? =61.*)= ) ? &16.==6 ,ram ). Terapi diet
21
a% ;enis diet endah Lema( b% Bentu( ma(anan 0a(anan luna( /% +re(uensi pemberian ' (ali ma(an & (ali selin,an d% ute ma(anan Jral b. en/ana Interensi -du(asi 3 Konselin, Gizi 1. Tuuan -du(asi3 Konselin, Gizi : 0enin,(at(an pen,etahuan tentan, ma(anan ber,izi. : 0enin,(at(an (esadaran untu( men,uran,i (onsumsi fast food . &. Sasaran Pasien dan (eluar,a pasien. '. 4a(tu dan tempat pela(sanaan O '7 menit di rumah sa(it. ). 0ateri a. 0endis(usi(an perila(u pasien (onsumsi fast food "an, tin,,i lema( a,ar dapat di(uran,i dan diubah. b. 0enelas(an ba,aimana diet rendah lema(. /. 0enelas(an pemilihan ma(anan "an, tepat den,an /ara memberitahu pasien ma(anan "an, men,andun, lema( tin,,i dan ma(anan "an, men,andun, ,as. d. 0emberi(an /ontoh pola ma(an "an, tepat #terdiri dari ma(anan po(o(8 sumber protein he!ani:nabati8 sa"ur dan buah%. e. 0emberi(an /ontoh menu sehari ber,izi seimban, ba,i pasien (olelitiasis dan hepatome,ali. f. 0ela(u(an ealuasi (onselin, "an, dila(u(an den,an /ara menan"a(an ulan, (epada pasien tentan, apa diet rendah lema(8 ma(anan "an, tin,,i lema( dan ma(anan "an, men,andun, ,as. 4% /&ni&ring #an E@al"a!i Parameer Asupan ma(an
Targe Da"a terima ma(anan pasien
Pelak!anaan Setiap hari
+isi( Klinis
Lemah ber(uran, ital si,n dipertahan(an tetap normal Pasien dan (eluar,a
Setiap hari
Konselin, ,izi
A(hir pera!atan di rumah sa(it
22
E@al"a!i 0en/ari tahu fa(tor: fa(tor "an, mempen,aruhi da"a terima asupan. Keadaan pasein sema(in membai(.
0enan"a(an ulan, apa "an, disampai(an.
9% Im)lemena!i a.
Diet
Kaian e(omendasi ;enis Diet
endah Lema(
Bentu( 0a(anan
0a(anan Luna(
$ara Pemberian
Jral
e(omendas
-ner,i #(al% 1'<>
Protein #,r% Lema( #,r% *<.7&* '7.)'
KH #,r% &16.==
i Asupan @ Asupan
1'*6 >>@
*6.<* 17'@
&76.6) >*.'@
'&.<6 176@
b. 0enu Diet endah Lema( 2ak"
/en"
Energi (Kkal$
0a(an
5asi tim 1*7 ,r
&<6
((al
Pa,i
Tumis teri nasi &7 ,r
&=.=
((al
Pepes on/om )7 ,r
6).=
((al
Selin,a
Sa"ur ba"am !ortel 177 ,ram Pepa"a 117 ,r
1=.> )<
((al ((al
n 0a(an
5asi tim 177 ,r
16=
((al
Sian,
Telur dadar ** ,r
17&
((al
Tumis tempe *7 ,r
6).*
((al
Sup bro(oli !ortel 177 ,r
<=.1
((al
Selin,a
0an,,a 177 ,r
)<
((al
n 0alam
5asi tim 177 ,r
16=
((al
Pepes i(an mas )* ,r
'=.6 ((al
Tempe ba/em *7 ,r
6).* ((al
Tumis (a/an, panan, 177 ,r TOTAL
)) ((al 1'*6 ((al
23
;A; I8 KESI/PULAN a% Pasien 5".4 berusia 67 tahun berasal dari Pan,andaran8 su(u a!a dan
bera,ama islam. Pasien mempun"ai ri!a"at pen"a(it i(teri( serta (eluhan "an, dirasa(an "aitu n"eri abdomen8 penurunan nafsu ma(an dan mual. Berdasar(an pen,u(uran antropometri8 LILA pasien &7 /m den,an persentil <6@ "an, termasu( dalam (ate,ori ,izi buru(. Pasien memili(i ,an,,uan di or,an hati dan empedu dibu(ti(an den,an (adar bilirubin total8 bilirubin dire(8 bilirubin indire(8 SGJT8 SGPT tin,,i. Tin,(at (esadaran "an, normal namun (ondisin"a lemah. Asupan ener," dan protein defisit berat. Bedasar(an ++ pasien serin, ma(an fast food dan ma(anan "an, di,oren,. Pasien men,onsumsi obat raniditin dan /eftriaFone. b% Pasien men,alami asupan oral tida( ade(uat "an, berkaitan den,an penurunan asupan ma(an (arena mual ditandai ener," total pasien pasien "an, defi/it berat. Perubahan fun,si (antun, empedu ditandai oleh data hasil pemeri(saan laboratorium bilirubin tin,,i "aitu &7.>>8 SGJT dan SGPT "an, tin,,i "aitu 1)1 dan 177. Pasien u,a (uran, pen,etahuan ter(ait ma(anan dan zat ,izi berkaitan dengan serin,n"a (osumsi fast food ditandai oleh hasil ++ dimana (onsumsi mie instan <:6F3min,,u 1 b(s. % e(omendasi diet "an, diberi(an ialah diet rendah lema(. -ner,i sesuai (ebutuhan pasien den,an men,,una(an rumus mifflin dari perhitun,an berat badan8 tin,,i badan8 dan umur8 "aitu sebesar 1'<>.*< ((al. Protein tin,,i "aitu 1.&* ,ram3K, berat badan. Lema( rendah "aitu &7@ dari (ebutuhan ener," "an, di,una(an. Karbohidrat /u(up "aitu hasil dari selisih umlah presentase (ebutuhan ener,i den,an umlah protein dan lema(. Serat diberi(an tin,,i terutama dalam bentu( pe(tin "an, dapat men,i(at (elebihan asam empedu di saluran pen/ernaan. 0en,ihindari ma(anan "an, dapat menimbul(an rasa (embun,8 ber,as dan tida( n"aman8 hal ini untu( men,uran,i distensi8 peristalti(8 dan iritasi. d. 0onitorin, dan ealuasi terhadap asupan pasien a(an dila(sana(an setiap hari den,an men,u(ur da"a terima ma(anan. +isi( (linis diu(ur setiap hari den,an men,uran,i rasa lemah dan tetap mempertahan(an ital si,n "an,
24
normal. Dila(u(an (onselin, ,izi terhadap pasien dan (eluar,a saat pera!atan a(hir di rumah sa(it.
DA4TAR PUSTAKA
25
An,,raeni8 A. $. &71&. Asuhan Gizi Nutritional Care Process. o,"a(arta Graha Ilmu. Bonet:4est8 K. &711. Clinical Procedures of Medical Assistants Ed. 8. Saunders. St. Louis. Dep(es I. &77'. urve! "ndeks Masa #ubuh $"M#% Pengum&ulan tatus Gizi 'rang (e)asa *erdasarkan "M# . Dire(torat Bina Gizi 0as"ara(at Darmoo8 B. #&717%. *uku Ajar Geriatri $"lmu +esehatan ,anjut -sia%. ;a(arta +K 9I. Dumhana8 A. &717. urnal +edokteran *atu Em&edu &ada /anita ,ebih *esar . Bandun, +a(ultas (edo(teran 9npad:umah Sa(it Hasan Sadi(in. Gibson88 S.&77*. Princi&le 'f Nutritional and Assesment '0ford -niversit!Press. 5e!"or(. Har"ono8 . &71&. +e&era)atan Medikal *edah istem Pencernaan. o,"a(arta Gos"en Publishin,.. Le(sana -. SIS8 Sepsis. &77< +eseimbangan Asam1*asa2 !ok dan #era&i Cairan.CP( "(A" ateng1*agian Anestesi dan #era&i "ntensif 3+ -ndi& . Semaran,. Kementerian Kesehatan epubli( Indonesia. &711. Pedoman "nter&retasi +linik . http33binfar.(em(es.,o.id#dia(ses 0in,,u > J(tober &71< pu(ul 7&.'7% Kubidza et all. &77<. Effect of food2 an antacid2 and the 45 antagonist ranitidineon the absor&tion of *A6 719: $rivaro0aban%2 an oral2 direct factor ;a inhibitor2 in health! subjects. https33!!!.n/bi.nlm.nih.,o3pubmed31<<'=6'= #dia(ses 0in,,u > J(tober &71< pu(ul 7'.'7% 5ational Hi,h Blood Pressure -du/ation Pro,ram #5HBP-P%. &77'. #he eventh . ;a(arta -G$. Pur!anti8 A. &71<. 4ubungan Ga!a 4idu& dengan +ejadian Pen!akit Cholelitiasis di
26
aheem8 Saad Saleem. &71<. Dru,:food Intera/tion of $eftriaFone 9sed in Treatment of Different Diseases !ith +ood /ontainin, $al/ium. udi8 0. &77<. Pen,aruh Pemberian $airan in,er La(tat dibandin,(an 5a$l 7.>@ Terhadap Keseimban,an Asam:Basa Pada Pasien Se/tio $aesaria den,an Anestesi e,ional. Semaran, 95DIP. Smeltzer8 Suzanne $. dan Bare8 Brenda G8 &77&8 *uku Ajar +e&era)atan Medikal *edah *runner dan uddarth $Ed.82 ?ol. @25% . -G$ ;a(arta. Sudo"o8 A.4. d((. &77<. "lmu Pen!akit (alam Ed. "?. ;a(arta +a(ultas Kedo(teran 9niersitas Indonesia. es8 Thromb. &711. Normal J(tober &71< pu(ul 7'.&*% 4ah"unin,sih8 etno &71'. Penatalaksanaan (iet Pada Pasien. o,"a(arta Graha Ilmu.
LA/PIRAN
27
LA/PIRAN SKRINING GIZI
5o. ID responden #diisi oleh petu,as%
A% Pr&0il Re!)&n#en
Beri tanda #F% pada a!aban pilihan Tan,,al Pen,isian
17 September &71*
5ama3inisial
5". 4
;enis (elamin
# % Pria
#F% 4anita
9sia
# % )* : *> tahun
# % 6* >7
#F% <7 : 6) tahun
# % diatas >7 tahun
5ama Panti
:
4isma
:
Su(u
#F% a!a
A,ama
# % Bata(
# % Beta!i
# % Sunda
# % 0inan,
# % $ina
#F% Islam
# % Katoli(
# % Protetan
# % Hindu
# % lainn"aR
# % Budha
i!a"at Pen"a(it
# % hipertensi # % Stro(e
# % D0
#boleh lebih dari 1%
# % Artritis
# % Lainn"a
# F% I(teri(
Keluhan "an, dirasa(an Saat ini #boleh lebih dari 1%
#F% 5"eri abdomen #F% Penurunan nafsu ma(an #F% 0ual # % Lainn"a
Kondisi ron,,a mulut # % 0en,,una(an ,i,i palsu #boleh lebih dari 1%
# % 0u(osa ,i,i palsu # % Terdapat ,i,i "an, tan,,al3ompon, # % Adan"a lu(a3ulserasi di mulut3 saria!an # % Lainn"aR
28
Ga"a Hidup •
Apa(ah anda mero(o(
# % a
# F % Tida(
;% 4&rm"lir Skrining 4&rm 4"ll The Mini Nutritional Assesment (4&rm"lir Pengka+ian N"ri!i /ini$ N&
1.
&.
'.
).
*.
<.
Peranyaan
Keerangan
Sreening Apa(ah anda men,alami 7 men,alami penurunan penurunan asupan ma(anan asupan ma(anan "an, parah selama ti,a bulan tera(hir 1 men,alami penurunan di(arena(an hilan,n"a selera asupan ma(anan sedan, ma(an8 masalah pen/ernaan8 & tida( men,alami penurunan (esulitan men,un"ah atau asupan ma(anan menelan Apa(ah anda (ehilan,an berat 7 Kehilan,an berat badan badan selama ' bulan tera(hir lebih dari ' (, 1 Tida( tahu & (ehilan,an berat badan antara 1 sampai ' (, ' tida( (ehilan,an berat badan Ba,aimana mobilisasi atau 7 han"a di tempat tidur atau per,era(an anda (ursi roda 1 dapat turun dari tempat tidur namun tida( dapat alan: alan & dapat per,i (eluar3alan: alan Apa(ah anda men,alami stres 7 "a psi(olo,is atau pen"a(it a(ut & tida( selama ' bulan tera(hir Apa(ah anda memili(i masalah 7 demenisa atau depresi berat neuropsi(olo,i 1 demensia rin,an & tida( men,alami masalaha neuropsi(olo,i Ba,aimana hasil B0I # *od! 7 B0I (uran, dari 1> Mass "ndeks% anda #berat badan 1 B0I antara 1>:&1
29
Sk&r Nilai
-
-
-
#(,% tin,,i badan #m &%% 5ilai S(rinin, #total nilai ma(simal 1)%
N&
6.
=. >. 17.
11.
1&.
1'.
1).
Peranyaan
& B0I antara &1:&' ' B0I lebih dari &' 1& normal3tida( berisi(o8 tida( membutuh(an pen,(aian lebih lanut 11 mun,(in malnutrisi8 membutuh(an pen,(aian lebih lanut Keerangan
Pengka+ian Apa(ah anda hidup se/ara 7 tida( mandiri #tida( di rumah 1 "a pera!atan8 apnti atau rumah sa(it% Apa(ah anda diberi obat lebih 7 "a dari ' enis obat per hari 1 tida( Apa(ah anda memili(i lu(a 7 "a te(an3ulserasi (ulit 1 tida( Berapa (ali anda ma(an dalam 7 1 (ali dalam sehari sehari 1 & (ali dalam sehari ' ' (ali dalam sehari Pilih salah satu enis asupan 7 i(a tida( ada atau han"a 1 protein "an, biasa anda a!aban diatas (onsumsi 78* i(a terdapat & a!aban "a a. Setida(n"a salah satu 1 i(a semua a!aban "a produ( dari susu #susu8 (eu8 "o,hurt per hari% b. Dua porsi atau lebih (a/an,:(a/an,an3telur permin,,u /. Da,in,8 i(an atau un,,as setiap hari Apa(ah anda men,(onsumsi 7 tida( sa"ur atau buah & porsi atau lebih 1 "a setiap hari Seberapa ban"a( asupan /airan 7 (uran, dari ' ,elas "an, anda minum per hari #air 1 ':* ,elas putih8 us8 (opi8 teh8 susu8 dsb% & lebih dari * ,elas Ba,aimana /ara anda ma(an 7 i(a tida( dapat ma(an tanpa dibantu 1 dapat ma(an sendiri namun
30
1
Sk&r Nilai
1
-
-
1*.
1<.
16.
Ba,aimana persepsi anda tentan, status ,izi anda
;i(a dibandin,(an den,an oran, lain8 ba,aimana pandan,an anda tentan, status (esehatan anda
Ba,aimana hasil lin,(ar len,an atas #LLA% anda #/m%
1=.
Ba,aimana hasil lin,(ar betis #LB% anda #/m% Nilai )engka+ian (nilai mak!imal :$ Nilai !krining (nilai mak!imal .$ TOTAL T&al nilai !krining #an )engka+ian (nilai mak!imal 1-$
men,alami (esulitan & i(a dapat ma(an sendiri tanpa ada masalah 7 ada masalah ,izi pada dirin"a 1 ra,u3tida( tahu terhadap masalah ,izi dirin"a & melihat tida( ada masalah terhadap status ,izi dirin"a 7 tida( lebih bai( dari oran, lain 1 tida( tahu & sama bai(n"a den,an oran, lain ' lebih bai( dari oran, lain 7 LLA (uran, dari &1 /m 78* LLA antara &1:&& /m 1 LLA lebih dari && /m 7 i(a LB (uran, dari '1 1 i(a LB lebih dari '1
1 *
In#ika!i nilai maln"ri!i B9. n"ri!i baik >791,= #alam ri!ik& maln"ri!i > maln"ri!i
31
LA/PIRAN 9
32
LA/PIRAN 1 San#ar /en" Die Ren#a' Lemak
-ner,i
1&'& : 1*7*8> ((al
Protein
<78*76 : 6'8>*' ,ram
Lema(
&68'=6 : ''8)6' ,ram
Karbohidrat
1=<871& :&&68')= ,ram
2ak"
Pa,i 6
/en"
0a(anan po(o( Lau( he!ani Lau( nabati Sa"ur 0in"a(
Selin,an
Sian, 1&
0a(anan po(o( Lau( he!ani Lau( nabati Sa"ur 0in"a(
Selin,an
0alam 1=
0a(anan po(o( Lau( he!ani Lau( nabati Sa"ur 0in"a(
Pen"kar
Energi (kkal$
Pr&ein (gr$
1UP
'*7
=
7
=7
1P #T%
>&
6
)
7
6*
*
'
6
'=
&
1P #Pepes% 1P #Benin,% 13&P 1P
&* )<
1P
Lemak Karb&'i#ra (gr$ (gr$
6.*
7.*
&.* 7
1&.&
16*
)
7
)7
1P #G%
>&
6
)
7
1P #T%
6*
*
'
6
1P #Sup%
'=
&
1.
=7 )<
1P 1P #Pepes% 1P #Pepes% 1P #Tumis% 13&P
6.*
7.)
= 7.&
11.>
16*
)
7
)7
>&
6
)
6*
*
'
'=
&
&*
33
6 6.*
&.*
TOTAL
=--%1
=*%
11
99>
LA/PIRAN 1 /en" Die Ren#a' Lemak
-ner,i
1'*6 ((al
Protein
*6.<* ,ram
Lema( Karbohidrat
''.<6 ,ram &76.6) ,ram
2ak"
Pa,i 6
/en"
Gr
URT
Energi (kkal$
Pr&ein (gr$
Lemak (gr$
Karb&'i#ra (gr$
5asi tim
1*7
1 13=
&<6
'.1*
7.1*
<7.>
Teri 5asi Pepes on/om Sa"ur ba"am !ortel 0in"a(
&7
13' ,ls & pt, (/l
&=.=
<.*
7.1&
7
6).=
*.&
&.)
>.7)
177
1 ,ls
1=.>
1
7.1
).1
&.*
&&.**
7
&.*
7
)<
7.*
7
1&.&
16=
&.1
7.1
)7.<
)7
Selin,an
Pepa"a
117 177 **
1 btr
17&
<.'
=.1
7.6
Sian,
5asi tim Telur dadar Tumis tempe Sop bro(oli !ortel
13& sdt 1 pt, bsr '3) ,ls
*7
& pt, bsr
6).*
>.1*
&
<.'*
177
1 ,ls
<=.1
&.&
).&
6.&
6&.1<
7
=
7
)<
7.)
7.&
11.>
16=
&.1
7.1
)7.<
'=.6
6.&
7.>
7
6).*
>.1*
&
<.'*
1&
0in"a(
=
Selin,an
0an,,a
177
5asi tim
177
Pepes i(an mas
)*
Tempe ba/em
*7
0alam
1U sdt 1 bh '3) ,ls 13' e(or sd, & pt, bsr
34
