LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

LAPORAN KASUS KOLELITIASIS Pembimbing:dr.IHSANIL HUSNA Sp.PD Dian Indrayani

Identitas Pasien 

Nama

: Ny.D



TTL

: Pemalang, 28 Agustus 1981



Umur

: 32 tahun



Alamat

: Kec.Cakung Barat, Jakarta Utara



Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga



Status Perkawinan



Agama

: Islam



Tanggal MRS

: 07-05-2014



No. RM

: 00.83.54.18



Dokter yang Merawat

: Prof Nurul, dr.Ihsanil Husna, Sp.PD

: Menikah

Anamnesis

Keluhan Utama • Lemas sejak 1 minggu yang lalu Keluhan Tambahan • Mual, badan kuning

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 

OS mengeluh lemas sejak 1 minggu yang lalu.Lemas disertai rasa mual..Mual dirasakan terus menerus.Mual tidak diikuti muntah.Pasien mengeluh sakit pada ulu hati sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit.Sakit dirasakan sepanjang arcus costa (hipokondrium dextra –sinistra, dan epigastrium.



Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan seperti tertusuktusuk.Sakit dikatakan cukup berat sehingga saat berjalan pasien membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya.Sakit berkurang dengan mengonsumsi makanan.Rasa sakit dirasakan hilang timbul(sehari sakit, kemudian esok harinya mereda.2 hari kemudian dirasakan sakit lagi.Rasa sakit dirasakan sampai 1 hari setelah pasien rawat inap di RSIJ Cempaka Putih.



Nyeri perut kanan atas (Hipokondrium dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang.Nyeri merambat sampai ke bahu kanan.Nyeri ini dirasakan bersamaan dengan nyeri ulu hati.Nyeri dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah.Nyeri berkurang setelah pasien istirahat.



Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bias beraktivitas secara normal.Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.



Kencing berwarna seperti teh ± 1 hari sebelum masuk RS.Saat masuk RS kencing berwarna kuning pekat frekuensi kencing 2-3 kali dalam sehari dengan volume kencing lebih kurang ½ gelas – 1 gelas tidak ada rasa nyeri saat kencing (-).Pancaran kencing normal.BAB juga dikatakan normal.Riwayat sesak disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluahan seperti ini.Riwayat sakit maag (+).Riwayat sakit kuning sejak 2 bulan yang lalu.Diare (-).Berat badan yang turun drastis (-) diabetes mellitus (-), hipertensi atau batu ginjal disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit Asma,, Penyakit Jantung, DM, Hipertensi dan TB Paru di keluarga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga • Keluhan yang sama pada anggota keluarga yang lainnya disangkal.Riwayat kencing manis, penyakit jantung dan penyakit kronis lainnya pada anggota keluarga yang lain disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan

Riwayat Alergi

• Pasien belum pernah mengonsumsi obat sebelumnya.Setelah sakit muncul pasien langsung dibawa ke RSIJ Cempaka Putih oleh keluarganya

• Alergi debu, makanan dan obat disangkal

Riwayat Psikososial 

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.Pasien mengatakan bahwa pola makan pasien tidak teratur.Frekuensi makan pasien 2-3 kali sehari namun sering terlambat makan.Jumlah konsumsi air pasien diatakan kurang hanya meminum 1 botol aqua 500 ml setiap harinya karena pasien selalu merasa mual.Pasien mengaku tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: composmentis Tanda vital

Status Gizi

• • • •

Suhu Nadi RR TD

• BB • TB • IMT

: : : :

38,5oC 120 x/menit 20 x/menit 110/80 mmHg

: 50 kg : 150 cm : Normal

Kepala

• Norrmochepal

Rambut

• Hitam, tersebar merata, tidak mudah di cabut

Mata

• Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (+/+), Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor

Hidung

• Septum Deviasi (-/-),Sekret (-/-),Epistaksis(-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka normal

Telinga

• Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-).

Mulut

• Bibir Pucat (-),Bibir Kering (-), Sianosis (-),Gusi berdarah(-) Lidah tremor (-), Lidah kotor (-) Tonsil ( T1 / T1) Faring Hiperemis (-)

Leher

• Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar Tiroid (-) JVP 5 +1 cmH2O

Dada: Normochest • Pulmo: • Inspeksi: Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-), Bagian yang tertinggal saat inspirasi (-) • Palpasi: Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+) • Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru • Auskultasi: Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) • Jantung: • Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat (-) • Palpasi: Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra • Perkusi: batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal dextra. Batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra • Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen • Inspeksi: Datar.Distensi (-) • Auskultasi : Bising usus (+) 6x/m • Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), tidak teraba adanya benjolan, hepar dan lien tidak teraba.Nyeri tekan di daerah hipokondrium dextra (+).Murphy sign (+) • Perkusi : timpani • Ascites : Shifting dullnes (-)

Ekstremitas Atas: •Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-), ikterik (+) Ekstremitas Bawah: •Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-), ikterik (+)

Pemeriksaan Laboratorium 7-5/2014 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

5,5

11,7-15,5

g/dl

14.89

3,60-11.00

Ribu/µl

96

185-402

103 /uL

19 %

35-47

%

74 mg/dl

70-200

mg/dL

SGOT

99

10-31

SGPT

U/L

76

9-36

U/L

Ur

20

10-50

mg/dl

CR

0,4

< 1.4

mg/dl

Natrium

137

135-147

mEq/L

Kalium

3,2

3,5-5.0

mEq/L

Chlorida

98

94-111

mEq/L

Hematologi Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit GDS Enzym

Faal Ginjal

Elektrolit

Pertanda hepatitis Anti HAV IgM

0,38 non reaktif

Non reaktif < 0.80 Grayzone 0.80-1.20

Reaktif > 1.20

Lymphocyte

58,9 %

20,0 – 40, 0

SGOT

H 35,1 U/L

0-37

SGPT

H 44 U/L

0-40

Laboratorium tanggal 09-05-2014 jam 23.11 WIB Hematologi Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV

8,5

11,7-15,5

15.46

3,60-11.00

768

185-402

28 %

35-47

4.04

10^6/ µl

70

80-100

g/dl Ribu/µl 103 /uL % 380-520

Fl

MCH

21

26-34

MCHC

30

32-36

Pg g/dL

Laboratorium tanggal 11-05-2014 jam 09.42 WIB Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hematologi Hemoglobin

10,6

11,7-15,5

g/dl

Leukosit

13.81

3,60-11.00

Ribu/µl

Trombosit

660

185-402

103 /uL

Hematokrit

34 %

35-47

%

Eritrosit

4.88

10^6/ µl

380-520

69

80-100

MCV

Fl MCH

22

26-34

Pg

MCHC

32

32-36

g/dL

Laboratorium tanggal 13 Mei 2014 pukul 22.30 WIB Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

KIMIA KLINIK

Kolinesterase Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek

2994

4900-11900

17.9

< 1.0

14.9

< 0,3

3.0

< 0.8

U/L mg/Dl mg/dL mg/dL

Resume OS mengeluh lemas sejak 1 minggu yang lalu.Lemas disertai rasa mual..Mual dirasakan terus menerus.Mual tidak diikuti muntah.Pasien mengeluh sakit pada ulu hati sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit.Sakit dirasakan sepanjang arcus costa (hipokondrium dextra –sinistra, dan epigastrium.Sakit dikatakan seperti tertusuktusuk.Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan cukup berat sehingga saat berjalan pasien membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya.Sakit berkurang dengan mengonsumsi makanan.Rasa sakit dirasakan hilang timbul(sehari sakit, kemudian esok harinya mereda.2 hari kemudian dirasakan sakit lagi.Rasa sakit dirasakan sampai 1 hari setelah pasien rawat inap di RSIJ Cempaka Putih.Nyeri perut kanan atas (Hipokondrium dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang.Nyeri merambat sampai ke bahu kanan.Nyeri ini dirasakan bersamaan dengan nyeri ulu hati.Nyeri dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah.Nyeri berkurang setelah pasien istirahat.Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bias beraktivitas secara normal.Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.Kencing berwarna seperti teh ± 1 hari sebelum masuk RS.Saat masuk RS kencing berwarna kuning pekat frekuensi kencing 2-3 kali dalam sehari dengan volume kencing lebih kurang ½ gelas – 1 gelas tidak ada rasa nyeri saat kencing (-).Pancaran kencing normal.BAB juga dikatakan normal.Riwayat sesak disangkal.

Pemeriksaan fisik Tanda vital: 

Tekanan darah

: 110/80 mmHg



Nadi

: 102x/menit



Respirasi

: 20 x/menit



Suhu

: 38,5 oC

Antropometri 

BB

:

50 kg



TB

:

150 cm



IMT :

22,2 (Berat badan normal)

Hasil pemeriksaan lab tanggal 07 Mei 2014

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

5,5

11,7-15,5

g/dl

14.89

3,60-11.00

Ribu/µl

96

185-402

103 /uL

19 %

35-47

%

74 mg/dl

70-200

mg/dL

SGOT

99

10-31

SGPT

U/L

76

9-36

U/L

Ur

20

10-50

mg/dl

CR

0,4

< 1.4

mg/dl

Natrium

137

135-147

mEq/L

Kalium

3,2

3,5-5.0

mEq/L

Hematologi Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit GDS Enzym

Faal Ginjal

Elektrolit

Diagnosis Kerja Kolelitiasis DD:Kolesistitis

Daftar Masalah 

Suspect kolisistitis



DD : Suspect gastritis erosif



Dispepsia



Febris



Anemia

Assessment Kolelitiasis 

S:Nyeri perut kanan atas Murphy sign (+)



O:

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 102x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 38,5 oC

Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+) nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+)

A:Diagnosis Differential: Koledosistitis Kolesistitis P: Rencana Diagnosis: 

USG Hepatobilier



Magnetic resonance cholangiopancreatography



Endoscopic ultrasound cholangiopancreatography



Endoscopic ultrasound

Rencana Terapi 

Istirahat



Infuse RL 20 tpm



Ketorolac



Vit K



Diet rendah lemak

Rencana monitoring 

Klinis



Kimia Darah

Assessment dispepsia S: dari anamnesis didadapatkan nausea (+),vomitus (-), nyeri ulu hati (+), dan ada riwayat maag.

O: Tekanan darah

: 110/80 mmHg



Nadi

: 102x/menit



Respirasi : 20 x/menit



Suhu



Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+) nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas. Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+)

: 38,5 oC

A : dispepsia ec gastritis P : Rencana diagnosa: 

USG abdomen, endoskopi



Rencana terapi :



terapi medikamentosa:



1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1



terapi non medikamentosa:



1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )



2. makan yang sehat dan teratur



3. kontrol emosi

Assessment Febris S: Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS. O: Tekanan darah

: 110/80 mmHg



Nadi

: 102x/menit






Suhu

: 38,5 oC

Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+). 

Penatalaksanaan :



Rencana Terapi :



Antipiretik : Paracetamol 1x 500 mg

Assessment anemia S: dari anamnesis didadapatkan lemas O: Tekanan darah

: 110/80 mmHg



Nadi






Suhu



Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+).

A : anemia

: 102x/menit : 38,5 oC



P : Rencana diagnosa: hitung retikulosit (MCV,MCH,MCHC)

Rencana terapi: 

terapi medikamentosa:



1. ferrous sulphat 3 x 200 mg



2. vit c 3 x 100mg

terapi non medikamentosa: 

1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )



2. diet : makanan yang mengandung protein tinggi terutamaprotein hewani

FOLLOW UP S

O

A

P

8/05 /2014 -

Istirahat

-

Infuse RL 20 tpm

RR : 18 x/m

-

Ketorolac

TD: 120/80

-

Vit K

Nyeri tekan epigastrium

-

Diet rendah lemak

(+)

-

rantin injeksi 150 mg 2 x 1

Nyeri tekan kudran

-

Paracetamol 1x 500 mg

kanan atas (+)

-

ferrous sulphat 3 x 200 mg

-

vit c 3 x 100mg

Demam (+), nyeri perut

Suhu : 37,6˚ C

kanan atas (+), mual (+),

Nadi : 83 x/m

nafsu makan menurun

Koledolitiasis DD:koledosititis

9/05 /2013 Demam (-), sesak (-), batuk Suhu : 36˚ C


-

Istirahat

-

Infuse RL 20 tpm

(-), nyeri perut (-), Perut

Nadi : 81 x/m

terasa begah, BAB cair

RR : 18 x/m

-

Ketorolac

berwarna hitam

TD: 110/70 mmHg

-

Vit K

Nyeri tekan epigastrium

-

Diet rendah lemak

(+)

-


Nyeri tekan kuadran

-


kanan atas (+)

-


-

vit c 3 x 100mg

-

Istirahat

10/ /2013


Cepat lelah saat

Suhu : 36˚ C

berjalan(+), demam (-),

Nadi : 89 x/m

-

Infuse RL 20 tpm

BAB (-), nyeri epigastrium

RR : 18 x/m

-

Ketorolac

(+), nyeri tekan kudran

TD: 130/90 mmHg

-

Vit K

-

Diet rendah lemak

-


-


-


-

vit c 3 x 100mg

kanan atas (+)

11/5 /2014


-

Istirahat

Nadi : 68 x/m

-

Infuse RL 20 tpm

kanan atas (+), nyeri

RR : 16 x/m

-

Ketorolac

epigastrium (+)

TD: 120/90 mmHg

-

Vit K

BB= 88,5 kg

-

Diet rendah lemak

LP= 112 cm

-


-


-


-

vit c 3 x 100mg

Perut terasa begah, mual

Suhu : 36,4˚ C

(+) demam (-), nyeri perut

12/5 /2014 Perut terasa begah, mual

Suhu : 36,6˚ C

-

Istirahat


Nadi : 92 x/m

-

Infuse RL 20 tpm


RR : 18 x/m

-

Ketorolac

epigastrium (+), pusing (+)

TD: 120/70 mmHg

-

Vit K

BB= 89 kg

-

Diet rendah lemak

LP= 115 cm

-


Ekstremitas bawah=

-


edema/edema

-


-

vit c 3 x 100mg

13/5 /2014


-

Istirahat

Nadi : 86 x/m

-

Infuse RL 20 tpm


RR : 18 x/m

-

Ketorolac

epigastrium (+), pusing (-)

TD: 100/70 mmHg

-

Vit K

BB= 88 kg

-

Diet rendah lemak

LP= 111 cm

-


-


-


-

vit c 3 x 100mg

-

Istirahat


Suhu : 36,42 C


14/05/2014



Suhu : 36,4˚ C


Nadi : 88 x/m

-

Infuse RL 20 tpm


RR : 18 x/m

-

Ketorolac

epigastrium (+), pusing (-)

TD: 100/60 mmHg

-

Vit K

BB= 89 kg

-

Diet rendah lemak

LP= 110 cm

-


-


-


-

vit c 3 x 100mg

Tinjauan Pustaka Kolelitiasis

DEFINISI 

Cholelithiasis atau batu empedu adalah istilah yang untuk penyakit adanya batu yang ditrmukan pada kandung empedu atau di dalam duktus koledokus atau di dalam keduanya. Sedangkan cholecistitis adalah penyakit radang pada kandung emepedu

PATOGENESIS 

Fase Supersaturasi

Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak larut dalam air. Ketiga zat ini dalam perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Di dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat. Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam keadaan normal antara 1 : 20 sampai 1 : 30. Pada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1 : 13. Pada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap.4 

Fase Pembentukan inti batu Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen. Inti batu heterogen bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat atau sel-sel yang lepas pada peradangan. Inti batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu.1



Fase Pertumbuhan batu menjadi besar.



Untuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup waktu untuk bisa berkembang menjadi besar. Pada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu cukup kuat dan sirkulasi empedu normal, inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usus halus. Bila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol yang terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut.1

MANIFESTASI KLINIS 

Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi.



Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan. Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif. Dapat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic

DIAGNOSIS 1.

Pemeriksaan laborarotorium

2.

Pemeriksaan foto polos abdomen

3.

Kolestistografi

4.

Ultrasonografi

Penatalaksaan 

Tindakan operatif : Kolesistektomi, kolesistostomi



Tindakan non-operatif:

1.

Terapi disolusi : Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses melarutkan sempurna batu pada sekitar 60 % penderita yang diobati dengan CDCA oral dalam dosis 10 – 15 mg/kg berat badan per hari selama 6 sampai 24 bulan. Penghentian pengobatan CDCA setelah batu larut sering timbul rekurensi kolelitiasis.



Terapi dietetic:Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu: Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna. Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori dikurangi.Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak.Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi. 5. Makanan yang tidak merangsang

KESIMPULAN



Mengingat pengobatan sirosis hati hanya merupakan simptomatik dan mengobati penyulit, maka prognosa Sirosis Hepatis bisa buruk. Umumnya menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium terhadap sirosis hepatis tersebut. Namun penemuan sirosis hati yang masih terkompensasi mempunyai prognosa yang baik. Oleh karena itu ketepatan diagnosa dan penanganan yang tepat sangat dibutuhkan dalam penatalaksanaan sirosis hati.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rosenack,J, Diagnosis and Therapy of Chronic Liver and Biliarry Diseases 2. Hadi.Sujono, Gastroenterology,Penerbit Alumni / 1995 / Bandung 3. Sherlock.S, Penyakit Hati dan Sistim Saluran Empedu, Oxford,England Blackwell 1997 4. Hakim Zain.L, Penatalaksanaan Penderita Sirosis Hepatis 5. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam jilid I, Edisi II, Penerbit Balai FK UI, Jakarta 1987

6. Anonymous http://alcoholism.about.com/library/blcirrosis.htm 7. Lesmana.L.A, Pembaharuan Strategi Terapai Hepatitis Kronik C, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI. RSUPN Cipto Mangunkusumo 8. Maryani, Sutadi. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian ilmu penyakit dalam USU. 9. Guyton &Hall. 2000. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC 10. Stephen J. McPhee, dkk. 2013. Current Medical Diagnosis and Treatment. California: Lange.

LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

Recommend Documents