TUGAS MONITORING RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO PURWOKERTO
Disusun oleh : Fiqih Nurkholis 12/341527/FA/09514 12/341527/FA/09514
PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2013
CHRONIC KIDNEY DISEASE( GAGAL GINJAL KRONIK)
1. DASAR TEORI A.
Pengertian Gagal Ginjal Kronik
Gagal ginjal kronis didefinisikan sebagai keabnormalan pada struktur ginjal maupun fungsi yang yang telah berlangsung lebih dari 3 bulanm, dengan implikasi pada kesehatan.( tidak termasuk grade). (KDIGO,2013) Kriteria pada CKD (dengan di ikuti selama lebih dari 3 bulan Penanda kerusakan ginjal ( satu
Albuminuria (ABR≥30mg/24 jam
atau lebih)
Terjadinya sedimen yang abnormal pada urin Abnormalitas elektrolit dan gangguan tubular Terdeteksi adanya struktur abnormal dari imaging Riwayat transplantasi ginjal
Penurunan GFR
GFR<60ml/min/1,73m (GFR kategori G3a-G5)
(KDIGO,2013) B.
Etiologi
Penyebab dari gagal ginjal kronik antara lain:
C.
1.
Infeksi
2.
Penyakit peradangan
3.
Penyakit vaskuler hipersensitif
4.
Gangguan jaringan penyambung
5.
Gangguan congenital dan herediter
6.
Gangguan metabolisme
7.
Nefropatik toksik
8.
Nefropatik obstruksi
Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis dapat dilihat pada tabel dibawah ini:
(KDIGO,2013)
D. Patofisiologi
1) KONDISI NORMAL
Organ vital yang mempertahankan kestabilan lingkungan interna tubuh
Ginjal mengatur keseimbangan: cairan tubuh, elektrolit, asam basa dengan cara filtrasi darah
Ginjal mensekresi (fungsi endokrin): (1).Renin (penting untuk pengaturan tekanan darah) (2).1,25 dihidroksi vit D3 (penting untuk mengatur kalsium) (3).Eritropoietin (penting untuk sintesis eritrosit)
2) KONDISI TIDAK NORMAL
Waktu kejadian : Minimal 3 bulan
Bentuk kerusakan : Fibrosis (jaringan parut)
Sifat : Irreversibel
Ukuran : kecil
Kreatinin : tinggi stabil
PO4 : meningkat (gfr <30)
KASUS Tn S dengan berat badan 56kg dan tinggi badan 163 cm masuk rumah sakit pada tanggal 26 mei 2013 dengan kondisi lemas, pucat, udem, muntah, tekanan darah 120/80mmHg, RR 22x/menit, Suhu 36, Nadi 88x/menit, pasien menggunakan novorapid 3x7 unit. dan di beri obat Jenis obat
Dosis
NaCl
12tpm
furosemid
3x1
Anemolat
3x1
bicnat
3x1
data lab sebagai berikut(26 mei 2013) pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Ureum darah
123,9mg/dl
14,98-38,52
Kreatinin darah
10,33
0,8-1,3
Glukosa sewaktu
214
Kurang dari 200
Natrium
123
136-145
Hb
7,8
14-18
Tanggal 27 mei 2013 Pasien merasa lemas dan tidak mengeluhkan muntah . Objektif : : 84x/menit RR: 24x/menit Suhu: 36 celcius Terapi obat yang diberikan IV FD NaCl 12 tpm Tekanan darah :160/80mmHG Nadi Injeksi furosemid 3x1 ampul IV Anemolat po 3x sehari 1 tab Bicnat po 3x1 tab Transfusi PRC 2 kolf Novorapid 3x 6 unit
Analisa Kasus tanggal
Subjek
Objektif
Assesment
Care Plan
24mei
Lemas
TD 120/80mmHg,
CKD grade V
IV FD NaCl 12
2013
Muntah
RR 22x/menit,
DM
tpm
Pucat
T 36
Inj
Udem
N 88x/menit
3x1 aampul Po
furosemid
anemolat
3x1 tab Po
bicnat
3x1tab
Lemas
T: 36oC
CKD
RR: 24
V
tpm
N : 84x/menit
DM
Inj
TD; 160/80mmHg
Grade
IV FD NaCl 12
furosemid
3x1 aampul Po
anemolat
3x1 tab Po 3x1tab
bicnat
Konseling
Transfusi prc 2 kalf Novorapid 3x6 unit Lemas
F. Terapi 1) Sasaran dan Strategi Terapi :
Gagal ginjal kronik tidak dapat disembuhkan. Jadi tujuan terapi pada pasien dengan gagal ginjal kronik adalah: a) Memperlambat kerusakan ginjal yang terjadi b) Mengatasi faktor yang mendasari gagal ginjal kronis (mis alnya: kencing manis, hipertensi, dll) c) Mengobati komplikasi dari penyakit d) Menggantikan fungsi ginjal yang sudah tidak dapat bekerja Untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal yang lebih parah dan mengatasi faktor yang memperburuk fungsi ginjal, maka diperlukan kontrol gula darah yang baik pada pasien diabetes mellitus, kontrol tekanan darah pada pasien hipertensi (usahakan tekanan darah di bawah 130/80 mmHg), dan pengaturan pola makan yang sesuai dengan kondisi ginjalnya. Komplikasi dari gagal ginjal juga harus ditangani.Penumpukan cairan diatasi dengan pemberian obat, anemia diatasi dengan pemberian obat yang menstimulasi pembentukan sel darah merah dan kadang-kadang ditambah suplemen zat besi.Penyakit tulang dapat terjadi karena kegagalan ginjal untuk menghasilkan vitamin D bentuk aktif dan ketidakmampuan ginjal untuk membuang zat fosfor.Oleh karena itu dapat diberikan vitamin D bentuk aktif dan obat yang mengikat fosfor ke usus. Pada gagal ginjal s tadium akhir, fungsi ginjal dapat digantikan hanya dengan dialisis (cuci darah) atau transplantasi ginjal. Perencanaan dialisis atau transplantasi ginjal biasanya dimulai pada gagal ginjal kronik stadium IV (Anonim, 2012)
2) Terapi Gagal Ginjal Kronik
-
Terapi spesifik, didasarkan pada diagnosis
-
Evaluasi dan manajemen keadaan yang menyertai
-
Memperlambat penurunan fungsi ginjal
-
Mencegah dan terapi penyakit kardiovaskuler
-
Mencegah dan terapi komplikasi dari penurunan fungsi ginjal
-
Persiapan jika GGT dan terapi dengan dialisis
-
Terapi sulih fungsi ginjal dengan dialisis dan transplantasi, jika muncul tanda dan gejala uremia
-
Review terapi pada setiap kunjungan:
Penyesuaian dosis didasarkan pada derajat fungsi ginjal
Deteksi efek samping potensial pada fungsi ginjal atau komplikasiGGK
Deteksi interaksi obat
TDM jika memungkinkan
3) Tujuan Terapi
Optimasi dari kualitas hidup pasien dan meminimalisasi resiko dari perkembangan penyakit. Tatalaksana terapi pada pasien non diabetik: a. Farmakologi o
Antihipertensi dengan target 130/80 mmHg.
o
Intervensi lain untuk membatasi progresifitas penyakit, dengan terapi hiperlipidemia dan terapi anemia.
b. Non farmakologi o
Diet rendah protein (0,4-0,8 gram/kg BB) bisa memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis.
o
Tambahan vitamin B dan C diberikan jika penderita menjalani diet ketat atau menjalani dialisa.
o
Kadang asupan cairan dibatasi untuk mencegah terlalu rendahnya kadar garam (natrium) dalam darah. Asupan garam biasanya tidak dibatasi kecuali jika terjadi edema (penimbunan cairan di dalam jaringan) atau hipertensi.
o
Makanan kaya kalium harus dihindari. Hiperkalemia (tingginya kadar kalium dalam darah) sangat berbahaya karena meningkatkan resiko terjadinya gangguan irama jantung dan cardiac arrest . Jika kadar kalium terlalu tinggi, maka diberikan natrium polisteren sulfonat untuk mengikat kalium, sehingga kalium dapat dibuang bersama tinja.
o
Kadar fosfat dalam darah dikendalikan dengan membatasi asupan makanan kaya fosfat (misalnya produk olahan susu, hati, polong, kacang-kacangan dan
minuman ringan). Bisa diberikan obat-obatan yang bisa mengikat fosfat, seperti kalsium karbonat, kalsium asetat, dan alumunium hidroksida. o
Anemia terjadi karena ginjal gagal menghasilkan eritropoeitin dalam jumlah yang mencukupi. Eritropoietin adalah hormon yang merangsang pembentukan sel darah merah. Respon terhadap penyuntikan poietin sangat lambat. Transfusi darah hanya diberikan jika anemianya berat atau menimbulkan gejala.
o
Kecenderungan mudahnya terjadi perdarahan untuk sementara waktu bisa diatasi dengan transfusi sel darah merah atau platelet atau dengan obat-obatan (misalnya desmopresin atau estrogen). Tindakan tersebut mungkin perlu dilakukan setelah penderita mengalami cedera atau sebelum menjalani prosedur pembedahan maupun pencabutan gigi.
o
Gejala gagal jantung biasanya terjadi akibat penimbunan cairan dan natrium. Pada keadaan ini dilakukan pembatasan asupan natrium atau diberikan diuretik (misalnya furosemid, bumetanid, dan torsemid).
o
Hipertensi sedang maupun hipertensi berat diatasi dengan obat hipertensi standar.
o
Hiperlipidemia diatasi dengan diet rendah lemak dan obat golongan statin, fibrat, maupun obat antilipemika yang lain.
o
Jika pengobatan awal untuk gagal ginjal tersebut tidak lagi efektif, maka dilakukan dialisa jangka panjang atau pencangkokan ginjal.
(a) Anemia pada Gagal Ginjal Kronik
Tujuan terapi dari terapi anemia ini adalah untuk menigkatkan kapasitas pengikat oksigen, menurunkan kejadian dyspnea, orthopnea, lemah, pencegahan terhadap Left Ventricular Hypertrophy (LVH), dan kematian kardiovaskular.Sehingga untuk mencapai tujuan diatas makan komponen-komponen yang perlu dilengkapi adalah besi, folat vitamin B12, dan Erytropoietin Stimulating Agen (ESAs). Di bawah ini adalah beberapa parameter target dalam terapi anemia pasien gagal ginjal kronik :
1. Terapi Nonfarmakologi Menambah asupan besi 1-2 mg (atau rata-rata 10%) perhari. 2. Terapi Farmakologi Terapi besi (Fe) adalah lini pertaman dalam terapi pasien anemia dengan gagal ginjal kronik.Pemberian besi dan ESA secara bersamaan diharapkan dapat mengefektifkan stimulasi eritropoiesis dan mencegah anemia mikrositik. Banyak terjadi pada sebagian besar keluhan pasien gagal ginjal kronis dan dapat diatasi dengan pemberian erythropoetin manusia yang diperoleh dari rekombinasi genetik. Dosis permulaan 50 IU/kg secara subkutan 2x seminggu (Mardjono, 2007 : 802). Di bawah ini adalah penggunaan terapi besi pasien anemia dengan gagal ginjal kronik :
Mekanisme aksi dari besi adalah menyediakan senyawa besi yang dapat mempengaruhi dalam produksi hemoglobin, menggabungkan sel darahmerah, dan menigkatkan transport oksigen ke jaringan. Suplemen besi yang dikonsumsi melalui oral akan diabsorbsi di deudenum dan jejunum bagian atas. Absorbsi besi menurun jika bersamaan dengan makanan dan Achlorhydria. Di bawah ini ada beberapa jenis dan bentuk sediaan suplemen besi :
\\\\\
G. Monitoring
(1).Pengukuran harian terhadap jumlah urin yang dikeluarkan, asupan cairan, dan berat badan pasien harus dilakukan. (2).Tanda-tanda vital juga harus dimonitor setidaknya setiap hari, (lebih sering jika penyakit pasien dalam tahap kritis). (3). Tes harian lainnya berupa : urinalisis, tes darah untuk mengukur elektrolit serum (seperti kalium, fosfor, dan kalsium), BUN, kreatinin dan jumlah sel darah lengkap. (4).Monitor keseimbangan asam basa tubuh untuk mencegah kejadian komplikasi penyakit lain. (5).Monitoring terapi obat harus dilakukan untuk obat-obat yang memiliki kisaran terapi sempit.
2. ANALISIS KASUS A. SOAP
Subyektif
Obyektif
Assesment
Care Plan
Pasien Diagnosa: CKD stage 5 mengalami Hasil Lab: bengkak di kaki, Tanggal Parameter sesak nafas, 19-4-13 lemas, batuk Hemoglobin 9,1 berdahak serta Hematokrit 28 susah BAK. Ureum darah 213,1 Kreatinin 8,13 HbsAg (+)
a) Indikasi belum a) Perlu dilakukan diterapi: pengecekan serum besi Pasien mengalami dan TIBC untuk anemia tetapi belum menghitung dosis 20-4-13 mendapatkan terapi erithropoetin jika 10,0 untuk mengatasi dokter 29 anemia. Pasien CKD merekomendasikan 106,4 cenderung mengalami pemberian erithropoetin 4,64 anemia. Direkomendasikan (-) pemberian asam folat , vitamin B12 dan ( ) Clcr = vitamin B6 untuk ( ) = = 6,49 mL/menit membantu mengatasi anemia pasien. (<15 mL/menit) Dengan nilai klirens kreatinin berlebihan b) Pada pasien dengan tersebut, pasien perlu melalukan b) Dosis (Overdose) : Clcr < 50mL/menit hemodialisa. Ranitidin injeksi (2x maka dosis ranitidin iv 50mg / hari) adalah 50 mg tiap 18Terapi: 24 jam ( DIH). Namun 1) Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr tetap dimonitoring jika 2) Injeksi Ranitidin 2 x 50mg pasien membutuhkan 3) Injeksi Impugan 3x40 mg injeksi Ranitidin dosis 4) Prorenal p.o 3x 1 tablet tinggi. 5) Hemodialisa mulai tanggal 20
April 2013, selanjutkan dilakukan secara rutin seminggu 2 kali.
c) Disamping melakukan hemodialisa, rekomendasi CKD stage 5 adalah transplantasi ginjal.
Konseling 1) Pembatasan sodium (<2,4 g/hari) 2) Pembatasan konsumsi air ( sekitar 1-2 L/hari) 3) Dimonitoring atau dilithat output urin 4) Dilakukan pengecekan kadar Hb jika pasien sudah merasa lemas karena anemia sehingga memerlukan terapi erithripoetin.
April 2013, selanjutkan dilakukan secara rutin seminggu 2 kali.
c) Disamping melakukan hemodialisa, rekomendasi CKD stage 5 adalah transplantasi ginjal.
B. Review Penggunaan Obat
1) Injeksi (a) Impugan Impugan 2x1 ampul (40mg) digunakan dari tanggal 19 April 2013- 22 April 2013. Diuretik digunakan untuk mengatasi udem pada pasien CKD stage akhir (Dipiro). (b) Ceftriaxone Ceftriaxone 2x1 ampul (1gr) digunakan daritanggal 19 April 2013- 22 April 2013. Ceftriaxone digunakan sebagai terapi preventif infeksi pada CKD karena resiko infeksi pada ESRD meningkat (Ceftriaxone Is an Efficient Component of Antimicrobial Regimens in the Prevention and Initial Management of Infections in End-Stage Renal Disease , Trimarchi H. · Lafuente P. · Suki W.N. Am J Nephrol 2000;20:391 – 395 (DOI: 10.1159/000013624). Menurut Medscape, ceftriaxone dapat meningkatkan BUN (1-10%), sehingga perlu dilakukan
monitoring,
jika
terjadi
peningkatan
nilai
BUN
maka
perlu
mempertimbangkan penghentian ceftriaxone. (c) Ranitidin Ranitidin 2x1 ampul(50mg) digunakan dari tanggal 19 April 2013- 22 April 2013.
B. Review Penggunaan Obat
1) Injeksi (a) Impugan Impugan 2x1 ampul (40mg) digunakan dari tanggal 19 April 2013- 22 April 2013. Diuretik digunakan untuk mengatasi udem pada pasien CKD stage akhir (Dipiro). (b) Ceftriaxone Ceftriaxone 2x1 ampul (1gr) digunakan daritanggal 19 April 2013- 22 April 2013. Ceftriaxone digunakan sebagai terapi preventif infeksi pada CKD karena resiko infeksi pada ESRD meningkat (Ceftriaxone Is an Efficient Component of Antimicrobial Regimens in the Prevention and Initial Management of Infections in End-Stage Renal Disease , Trimarchi H. · Lafuente P. · Suki W.N. Am J Nephrol 2000;20:391 – 395 (DOI: 10.1159/000013624). Menurut Medscape, ceftriaxone dapat meningkatkan BUN (1-10%), sehingga perlu dilakukan
monitoring,
jika
terjadi
peningkatan
nilai
BUN
maka
perlu
mempertimbangkan penghentian ceftriaxone. (c) Ranitidin Ranitidin 2x1 ampul(50mg) digunakan dari tanggal 19 April 2013- 22 April 2013. Pasien memiliki kadar ureum darah yang tinggi, hal ini dapat memicu gejala uremia seperi mual dan muntah. Untuk mengatasi hal tersebut maka diberikan ranitidin. 2) Obat Oral (a) Prorenal Prorenal 3x 1 tablet digunakan dari tanggal 19 April 2013 hingga akhir monitoring. Prorenal digunakan sebagai terapi insufisiensi ginjal kronik bersama dengan diet tinggi kalori-rendah protein pada retensi terkompensasi atau dekompensasi.
C. Konseling dan KIE
Disarankan pasien untuk merubah gaya hidup dengan membatasi asupan garam, asupan protein, dan asupan lemak. Disarankan pula untuk menjauhi rokok, makanan, maupun obat – obatan yang dapat memperburuk kondisi ginjal. Support dari keluarga dibutuhkan untuk memberbaiki kualitas hidup dari pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2008, Diagnosis and Management of chronic kidney
disease, Scottish
Intercollegiete guidlines network ellott house, Edinburgh. Anonim, 2008, Pedoman Diagnosis dan Terapi Edisi III Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Rumah sakit Umum Dokter Soetomo, Surabaya. Dipiro, Joseph T., Barbara G.Wells., Terry L.Schwinghammer., Cynthia W.Hamilton. 2006. Pharmacotherapy Handbook 6 th edition. The Mc Graw.USA : Hill Companies Inc. Dipiro, J.T., Robert, L. T., Gary, C. Y., Gary, R. M., Barbara, G. W., & Michael, P. 2008. Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach Seventh Edition.The McGraw Hill Companies. New York. Guyton & Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi II.Jakarta : EGC Gupta, R, 2010, Acute renal failure, Baylor college of Medicine, texas. Hadi, S, 1996, Penatalaksanaan Gagal ginjal Akut , Dexa Media, Malang, (4) volume 9. http://reference.medscape.com/drug/rocephin-ceftriaxone-342510#4 Lacy. dkk. 2010-2011. Drug Information Handbook 19 th ed, Ohio : Lexi-Comp. Mansjoer, A., K. Triyanti, R. Savitri, W.I. Wardhani & W. Setiowulan. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Pertama. Media Aesculapius FKUI. Jakarta. Mardjono, Mahar. 2007. Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta : Gaya Baru Markum, H.M.S. 2008. BukuAjarPenyakitDalam: GinjalHipertensi. Jilid 4.GadjahMada University Press.Yogyakarta. Needham, Eddie, 2005, Management of Acute Renal Failure, Am Fam Physician :72, American Academy of Family Physicians. Price, Sylvia A., Lorraine Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Sudoyo, Aru W , Bambang Setiyo Hadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata, Siti Setiati. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi IV . Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fak. Kedokteran UI Trimarchi H. · Lafuente P. · Suki W.N., Ceftriaxone Is an Efficient Component of Antimicrobial Regimens in the Prevention and Initial Management of Infections in EndStage Renal Disease ,Am J Nephrol 2000;20:391 – 395 (DOI: 10.1159/000013624)
