REFERAT
Acute Kidney Kidney Injury & Chronic Kidney Disease Disease
DIPRESENTASIKAN DIPRESENTASIKAN OLEH : Raisa Desyta Desy ta Adliza 1102011220
PEMBIMBING : D! SIBLI" S#!PD
KEPANITRAAN KLINIK ILM$ PEN%AKIT DALAM RS$D AR&A'INANG$N KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat-Nya dan
karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun tugas kasus yang berjudul “Chronic “Chronic Kidney Disease” Disease” Penyusunan Penyusunan tugas ini masih jauh jauh dari sempurna sempurna baik isi maupun maupun penyaji penyajiaan aannya nya sehing sehingga ga dihara diharapka pkan n saran saran dan kritik kritik yang yang memban membangun gun agar di kesempatan yang akan datang penulis dapat membuat karya tulis yang lebih baik lagi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Sibli Sp.PD serta berbagai pihak umah Sakit Arja!inangun yang telah membantu menyelesaikan tugas presus ini. Sem"ga tugas ini dapat berman#aat bagi kita semua.
Arja!inangun$ Agustus %&'(
Penulis
BAB II TIN&A$AN P$STAKA P$STAKA
GAGAL GIN&AL AK$T
II!1! De(i)isi
)agal ginjal akut adalah sindr"m yang terdiri dari penurunan kemampuan #iltrasi #iltrasi ginjal *jam sampai hari+$ retensi pr"duk buangan dari nitr"gen$ gangguan elektr"lit elektr"lit dan asam basa. ,"mplikasi gagal ginjal akut menyebabkan ( pasien masuk S dan & masuk di /01. Terjadi "liguri *pengeluaran urin 2 3&&m45d+ namun jarang terjadi sebagai mani#estasi klinis. )agal ginjal akut sering sering asimt"matik asimt"matik dan sering sering didapat dengan tanda peningkatan peningkatan k"nsentrasi k"nsentrasi ureum dan kreatinin. Diagn"sis dan penatalaksanaan gagal ginjal terbagi yaitu '. )angguan pada prerenal tanpa gangguan renal *((+6 %. Penyakit yang mengakibatkan gangguan pada parenkim renal *3&+ dan6 . Penyakit dengan "bstruksi saluran kemih *(+. ,ebanyakan gagal ginjal re7ersible karena dapat kembali ke #ungsi n"rmal setelah penyakit mendasar diterapi %$.
)agal ginjal akut berat yang memerlukan dialisis$ mempunyai m"rtalitas tinggi melebihi (&. Nilai ini akan meningkat apabila disertai kegagalan multi "rgan. Walaupun terdapat perbaikan yang nyata pada terapi penunjang$ angka m"rtalitas belum berkurang karena usia pasien dan pasien dengan penyakit kr"nik lainnya$3$( Diagn"sis ))A berdasarkan
pemeriksaan
lab"rat"rium ditegakkan
bila terjadi
peningkatan secara mendadak kreatinin serum &$( mg pada pasien dengan kadar kreatinin a!al 2%$( mg atau meningkat 8%& bila kreatinin a!al 8%$( mg. The Acute Dialysis Quality Initiations Group membuat RIFLE system yang mengklasi#ikasikan ))A ke dalam tiga kateg"ri menurut beratnya * Risk Injury Failure + serta dua kateg"ri akibat klinik * Loss and Endsta!e renal disease". Pada beberapa penyakit ))A tertentu diperlukan alat diagn"stik yang canggih misalnya immun"hist"chemistry*/90+ dan electr"nmicr"sc"pic e:aminati"n*;<+ pada scrup thypus di parenkim renal $3.
II!1!2 Eti*l*+i da) Klasi(i,asi Ga+al Gi)-al
Penyebab gagal ginjal akut secara garis besar dibagi menjadi bagian$ yaitu pre-renal *gagal ginjal sirkulat"rik+$ renal *gagal ginjal intrinsik+$ dan p"st-renal *ur"pati "bstruksi akut+. Penyebab pre-renal adalah hip"per#usi ginjal$ ini disebabkan "leh='$>$? '. 9ip"7"lemia$ penyebab hip"7"lemi misalnya pada perdarahan$ luka bakar$ diare$ asupan kurang$ pemakaian diuretik yang berlebihan. ,urang lebih sekitar ne"natus masuk di /01 akibat gagal ginjal prerenal. %. Penurunan curah jantung pada gagal jantung k"ngesti#$ in#ark mi"kardium$ tamp"nade jantung$ dan emb"li paru. . @as"dilatasi peri#er terjadi pada sy"k septic$ ana#ilaksis dan cedera$ dan pemberian "bat antihipertensi. 3. )angguan pada pembuluh darah ginjal$ terjadi pada pr"ses pembedahan$ penggunaan "bat anestesi$ "bat penghambat pr"staglandin$ sindr"m hepat"-renal$ "bstruksi pembuluh darah ginjal$ disebabkan karena adanya sten"sis arteri ginjal$emb"lisme$ tr"mb"sis$ dan 7askulitis.
(. Pada !anita hamil disebabkan "leh sindr"m 9;44P$ perlengketan plasenta dan perdarahan p"stpartum yang biasanya terjadi pada trimester .
Penyebab gagal ginjal pada renal *gagal ginjal intrinsik+ dibagi antara lain=' '. ,elainan pembuluh darah ginjal$ terjadi pada hipertensi maligna$ emb"li k"lester"l$ 7askulitis$ purpura$ tr"mb"sit"penia tr"mb"tik$ sindr"m uremia hem"litik$ krisis ginjal$ scler"derma$ dan t"ksemia kehamilan. %. Penyakit pada gl"mer"lus$ terjadi pada pascain#eksi akut$ gl"merul"ne#ritis$ pr"li#erati# di#us dan pr"gresi#$ lupus eritemat"sus sistemik$ end"karditis in#ekti#$ sindr"m )""dpasture$ dan 7askulitis. . Nekr"sis tubulus akut akibat iskemia$ at ne#r"tksik *amin"glik"sida$ se#al"sp"rin$ sikl"sp"rin$ am#"terisin B$ aikl"7ir$ pentamidin$ "bat kem"terapi$ at !arna k"ntras radi"gra#ik$ l"gam berat$ hidr"karb"n$ anaestetik+$ rabd"mi"lisis dengan mi"gl"bulinuria$ hem"lisis dengan hem"gl"bulinuria$ hiperkalsemia$ pr"tein miel"ma$ ne#r"pati rantai ringan$ 3. Penyakit interstisial pada ne#ritis interstisial alergi *antibi"tika$ diuretic$ all"purin"l$ ri#ampin$ #enit"in$ simetidin$ NSA/D+$ in#eksi *sta#il"k"kus$ bakteri gram negati#$ lept"spir"sis$ brusel"sis$ 7irus$ jamur$ basil tahan asam+ dan penyakit in#iltrati# *leukemia$ lim#"ma$ sark"id"sis+.
Penyebab gagal ginjal p"st-renal dibagi menjadi dua yaitu terjadinya = '. Sumbatan ureter yang terjadi pada #ibr"sis atau tum"r retr"perit"neal$ striktura bilateral pasca"perasi atau radiasi$ batu ureter bilateral$ nekr"sis papiler lateral$ dan b"la jamur bilateral. 2! Sumbatan uretra$ hipertr"#i pr"state benigna$ kanker pr"stat$ striktura ureter$ kanker
kandung kemih$ kanker ser7iks$ dan kandung kemih “neur"genik”.
Tabel '. ,lasi#ikasi ))A menurut The Acute Dialysis Quality Initiations Group Kiteia la-. (iltasi +l*/e.l.s
Kiteia -./la .i)e
isk
Peningkatan serum kreatinin '$( kali
/njury
Peningkatan serum kreatinin % kali
Cailure
Peningkatan serum kreatinin kali atau
2 &$( ml5kg5jam selama '%
kreatinin (( m"l5l
jam
)agal ginjal akut persisten$ kerusakan t"tal
2 &$( ml5kg5jam selama %3
#ungsi ginjal selama lebih dari 3 minggu
jam
)agal ginjal terminal lebih dari bulan
atau anuria selama '% jam
4"ss
;SD
2 &$( ml5kg5jam selama E jam
II!1! Pat*(isi*l+i
1nit kerja #ungsi"nal ginjal disebut sebagai ne#r"n. Setiap ne#r"n terdiri dari kapsula B"!man yang mengitari kapiler gl"mer"lus$ tubulus k"nt"rtus pr"ksimal$ lengkung 9enle$ dan tubulus k"nt"rtus distal yang meng"s"ngkan diri ke duktus pengumpul' Dalam keadaan n"rmal aliran darah ginjal dan laju #iltrasi gl"mer"lus relati# k"nstan yang diatur "leh suatu mekanisme yang disebut "t"regulasi. Dua mekanisme yang berperan dalam aut"regulasi ini adalah=F •
esept"r regangan mi"genik dalam "t"t p"l"s 7ascular arteri"l a#eren
•
Timbal balik tubul"gl"merular Selain itu n"repine#rin$ angi"tensin //$ dan h"rm"n lain juga dapat mempengaruhi
aut"regulasi. Pada gagal ginjal pre-renal yang utama disebabkan "leh hip"per#usi ginjal. Pada keadaan hip"7"lemi akan terjadi penurunan tekanan darah$ yang akan mengakti7asi bar"resept"r kardi"7askular yang selanjutnya mengakti#asi sistim sara# simpatis$ sistim rennin-angi"tensin serta merangsang pelepasan 7as"pressin dan end"thelin-/ *;T-'+$ yang merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung serta per#usi serebral. Pada keadaan ini mekanisme "t"regulasi ginjal akan mempertahankan aliran darah ginjal dan laju #iltrasi gl"merulus *4C)+ dengan 7as"dilatasi arteri"l a##erent yang dipengaruhi "leh re#lek mi"genik$ pr"staglandin dan nitric o#ide *NG+$ serta 7as"k"nstriksi arteri"l a##erent yang terutama dipengaruhi "leh angi"tensin-// dan ;T-'.F$'& Pada hip"per#usi ginjal yang berat *tekanan arteri rata-rata 2 >& mm9g+ serta berlangsung dalam jangka !aktu lama$ maka mekanisme "t"regulasi tersebut akan terganggu dimana arteri"l a##erent mengalami 7as"k"nstriksi$ terjadi k"ntraksi mesangial dan penigkatan
reabs"rbsi natrium dan air. ,eadaan ini disebut prerenal atau gagal ginjal akut #ungsi"nal dimana belum terjadi kerusakan struktural dari ginjal.F Penanganan terhadap hip"per#usi ini akan memperbaiki h"me"stasis intrarenal menjadi n"rmal kembali. Gt"regulasi ginjal bisa dipengaruhi "leh berbagai macam "bat seperti A0;/$ NSA/D terutama pada pasien H pasien berusia di atas E& tahun dengan kadar serum kreatinin % mg5d4 sehingga dapat terjadi ))A pre-renal. Pr"ses ini lebih mudah terjadi pada k"ndisi hip"natremi$ hip"tensi$ penggunaan diuretic$ sir"sis hati dan gagal jantung. Perlu diingat bah!a pada pasien usia lanjut dapat timbul keadaan H keadaan yang merupakan resik" ))A pre-renal seperti penyempitan pembuluh darah ginjal *penyakit ren"7askuler+$ penyakit ginjal p"likistik$ dan ne#r"skler"sis intrarenal. Sebuah penelitian terhadap tikus yaitu gagal ginjal ginjal akut prerenal akan terjadi %3 jam setelah ditutupnya arteri renalis.F$'' Pada gagal ginjal renal terjadi kelainan 7askular yang sering menyebabkan nekr"sis tubular akut. Dimana pada NTA terjadi kelainan 7ascular dan tubular Pada kelainan 7askuler terjadi=F$'' '+ peningkatan 0a%I sit"s"lik pada arteri"l a##erent gl"mer"lus yang menyebabkan sensiti#itas terhadap substansi-substansi 7as"k"nstrikt"r dan gangguan "t"regulasi. %+ terjadi peningkatan stress "ksidati# yang menyebabkan kerusakan sel end"tel 7askular ginjal$ yang mngakibatkan peningkatan A-// dan ;T-' serta penurunan pr"staglandin dan ketersediaan nitric ":ide yang bearasal dari end"telial NG-sintase. + peningkatan mediat"r in#lamasi seperti tum"r nekr"sis #akt"r dan interleukin-'?$ yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intraseluler adhesi"n m"lecule-' dan P-selectin dari sel end"tel$ sehingga peningkatan perlekatan sel radang terutama sel netr"#il. ,eadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas "ksigen. ,esuluruhan pr"ses di atas secara bersamasama menyebabkan 7as"k"nstriksi intrarenal yang akan menyebabkan penurunan )C.
)ambar '. Pat"#isi"l"gi gagal ginjal akut di renal. Pada kelainan tubular terjadi = '+ Peningkatan 0a%I$ yang menyebabkan peningkatan calpain sit"s"lik ph"sph"lipase A% serta kerusakan actin$ yang akan menyebabkan kerusakan sit"skelet"n. ,eadaan ini akan mengakibatkan penurunan bas"lateral NaI5,I-ATP ase yang selanjutnya menyebabkan penurunan reabs"rbsi natrium di tubulus pr":imalis serta terjadi pelepasan Na0l ke maculadensa. 9al tersebut mengakibatkan peningkatan umpan tubul"gl"meruler. %+ Peningkatan NG yang berasal dari inducible NG syntase$ caspases dan metall"pr"teinase serta de#isiensi heat sh"ck pr"tein akan menyebabkan nekr"sis dan ap"pt"sis sel. + "bstruksi tubulus$ mikr"#ili tubulus pr"ksimalis yang terlepas bersama debris seluler akan membentuk substrat yang menyumbat tubulus$ dalam hal ini pada thick assending limb dipr"duksi Tamm-9"rs#all pr"tein *T9P+ yang disekresikan ke dalam tubulus dalam bentuk m"n"mer yang kemudian berubah menjadi p"limer yang akan membentuk materi berupa gel dengan adanya natrium yang k"nsentrasinya meningkat pada tubulus distalis. )el p"limerik T9P bersama sel epitel tubulus yang terlepas baik sel yang sehat$ nekr"tik maupun yang ap"pt"pik$ mikr"#ili dan matriks ekstraseluler seperti #ibr"nektin akan membentuk silinder-silinder yang menyebabkan "bstruksi tubulus ginjal.
3+ kerusakan sel tubulus menyebabkan keb"c"ran kembali dari cairan intratubuler masuk ke dalam sirkulasi peritubuler. ,eseluruhan pr"ses tersebut di atas secara bersama-sama yang akan menyebabkan penurunan )C. )agal ginjal p"st-renal$ ))A p"st-renal merupakan '& dari keseluruhan ))A. ))A p"st-renal disebabkan "leh "bstruksi intra-renal dan ekstrarenal. Gbstruksi intrarenal terjadi karena dep"sisi kristal *urat$ "ksalat$ sul#"namide+ dan pr"tein * mi"gl"bin$ hem"gl"bin+. Gbstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pel7is ureter "leh "bstruksi intrinsic *tum"r$ batu$ nekr"sis papilla+ dan ekstrinsik * keganasan pada pel7is dan retr"perit"neal$ #ibr"sis+ serta pada kandung kemih *batu$ tum"r$ hipertr"#i5 keganasan pr"state+ dan uretra *striktura+. ))A p"strenal terjadi bila "bstruksi akut terjadi pada uretra$ buli H buli dan ureter bilateral$ atau "bstruksi pada ureter unilateral dimana ginjal satunya tidak ber#ungsi.'% Pada #ase a!al dari "bstruksi t"tal ureter yang akut terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pel7is ginjal dimana hal ini disebabkan "leh prosta!landinE$. Pada #ase ke-%$ setelah '$(-% jam$ terjadi penurunan aliran darah ginjal diba!ah n"rmal akibat pengaruh trom%o#aneA$ dan AII . Tekanan pel7is ginjal tetap meningkat tetapi setelah ( jam mulai menetap. Case ke- atau #ase kr"nik$ ditandai "leh aliran ginjal yang makin menurun dan penurunan tekanan pel7is ginjal ke n"rmal dalam beberapa minggu. Aliran darah ginjal setelah %3 jam adalah (& dari n"rmal dan setelah % minggu tinggal %& dari n"rmal. Pada #ase ini mulai terjadi pengeluaran mediat"r in#lamasi dan #akt"r#akt"r pertumbuhan yang menyebabkan #ibr"sis interstisial ginjal. '%$'
)ambar %. Batu pada ginjal
II!1! Ge-ala Kli)is
)ejala klinis yang sering timbul pada gagal ginjal akut adalah jumlah 7"lume urine berkurang dalam bentuk "lig"uri bila pr"duksi urine 8 3& ml5hari$ anuri bila pr"duksi urin 2 (& ml5hari$ jumlah urine 8 '&&& ml5hari tetapi kemampuan k"nsentrasi terganggu$ dalam keadaan ini disebut hi!h output renal &ailure. )ejala lain yang timbul adalah uremia dimana B1N di atas 3& mm"l5l$ edema paru terjadi pada penderita yang mendapat terapi cairan$ asid"sis metab"lik dengan mani#estasi takipnea dan gejala klinik lain tergantung dari #akt"r penyebabnya.'$'3
II!1!3 Dia+)*sis
Diagn"sis ditegakkan untuk dapat membedakan ))A pre-renal$ renal$ dan p"st-renal. Dia!ali dengan menanyakan ri!ayat penyakit untuk mengetahui saat mulainya ))A serta #akt"r-#akt"r pencetus yang terjadi$ tanyakan pula ri!ayat penyakit dahulu. Pemeriksaan #isik yang harus diperhatikan adalah status 7"lume pasien$ pemeriksaan kardi"7askuler$ pel7is$ dan rectum$ dan pemasangan kateter untuk mem"nit"r jumlah urine yang keluar selama pemberian terapi cairan. Pemeriksaan lab"rat"rium harus mencakup elektr"lit serum$ B1N$ kreatinin serum$ kalsium$ #"s#"r$ dan asam urat.' Pemeriksaan penunjang lain yang penting adalah pemeriksan 1S) ginjal untuk menentukan ukuran ginjal dan untuk mengenali batu dan hidr"ne#r"sis$ bila perlu lakukan bi"psy ginjal sebelum terapi akut dilakukan pada pasien dengan ))A yang eti"l"ginya tidak diketahui. Angi"gra#i *pemeriksaan r"ntgen pada arteri dan 7ena+ dilakukan jika diduga penyebabnya adalah penyumbatan pembuluh darah. Pemeriksaan lainnya yang bisa membantu adalah 0T scan dan </. Jika pemeriksaan tersebut tidak dapat menunjukkan penyebab dari gagal ginjal akut$ maka dilakukan %iopsi *pengambilan jaringan untuk pemeriksaan mikr"sk"pis+ misalnya pada nekr"sis tubular akut. Perlu diingat pada Angi"gra#i$dengan menggunakan medium k"ntras dapat menimbulkan k"mplikasi klinis yang ditandai dengan peningkatan abs"lute k"nsentrasi kreatinin serum setidaknya &$( mg5dl *33$% m"l5l+ atau dengan peningkatan relati7e setidaknya %( dari nilai dasar.'$'E$'>
II!1!4 Pe)atala,sa)aa)
Tujuan utama dari pengel"laan ))A adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal$ mempertahankan hem"stasis$ melakukan resusitasi$ mencegah k"mplikasi metab"lik dan in#eksi$ serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai #aal ginjalnya sembuh secara sp"ntan. Penatalaksanaan gagal ginjal meliputi$ perbaikan #akt"r prerenal dan p"st renal$ e7aluasi peng"batan yang telah d"berikan pada pasien$ meng"ptimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal$ menge7aluasi jumlah urin$ meng"bati k"mplikasi akut pada gagal ginjal$ asupan nutrisi yang kuat$ atasi in#eksi$ pera!atan menyeluruh yang baik$ memulai terapi dialisis sebelum timbul k"mplikasi$ dan pemberian "bat sesuai dengan )C. Status 7"lume pasien harus ditentukan dan di"ptimalkan dengan pemantauan berat badan pasien serta asupan dan keluaran cairan setiap hari. Pada pasien dengan kelebihan 7"lume$ keseimbangan cairan dapat dipertahankan dengan menggunakan diuretika Cur"semid sampai dengan 3&& mg5hari. D"sis "bat harus disesuaikan dengan tingkat #ungsi ginjal$ "bat-"bat yang mengandung magnesium *laksati# dan anatasida+ harus dihentikan. Antibi"tik bisa diberikan untuk mencegah atau meng"bati in#eksi. 1ntuk dukungan gii yang "ptimal pada ))A$ penderita dianjurkan menjalani diet kaya karb"hidrat serta rendah pr"tein$natrium dan kalium. Terapi khusus ))A Dialisis diindikasikan pada ))A untuk meng"bati gejala uremia$ kelebihan 7"lume$ asidemia$ hiperkalemia$ perikarditis uremia$ dan hip"natremia. /ndikasi dilakukannya dialisa adalah=%$'( '. Glig"uria = pr"duksi urine 2 %&& ml dalam '% jam %. Anuria = pr"duksi urine 2 (& ml dalam '% jam . 9iperkalemia = kadar p"tassium 8E$( mm"l54 3. Asidemia = p9 2 >$& (. A"temia = kadar urea 8 & mm"l54 E. ;nse#al"pati uremikum >. Neur"pati5mi"pati uremikum ?. Perikarditis uremikum F. 9ipertermia '&. ,eracunan "bat ,ebutuhan gii pada gagal ginjal akut='? '. ;nergi %&H& kkal5kgBB5hari
%. ,arb"hidrat H( *ma:. >+ g5kgBB5hari . 4emak &.?H'.% *ma:. '.(+ g5kgBB5hari 3. Pr"tein *essential dan nonessential amino acids+ Terapi k"nser7ati# &.EH&.? *ma:. '.&+ g5kgBB5hari E#tracorporeal therapy '.&H'.( g5kgBB5hari (. 00T hypercata%olism ma:imum '.>g5kgBB5hari ))A p"st-renal memerlukan tindakan cepat bersama dengan ahli ur"l"gi misalnya tindakan ne#r"st"mi$ mengatasi in#eksi saluran kemih dan menghilangkan sumbatan yang dapat disebabkan "leh batu$ striktur uretra atau pembesaran pr"state.'3 Tabel %. Peng"batan sup"rti# pada gagal ginjal akut K*/#li,asi ,elebihan 7"lume intra7askuler
Pe)+*5ata) Batasi garam *'-% g5hari+ dan air *2 '45hari+
Cur"semid$ ultra#iltrasi atau dialysis 9ip"natremia
Batasi asupan air *2 ' 45hari+$ hindari in#use larutan hip"t"nik.
9iperkalemia
Batasi asupan diit , *23& mm"l5hari+$ hindari diuretic hemat kalium
Asid"sis metab"lic
Natrium bikarb"nat * upayakan bikarb"nat serum 8 '( mm"l54$ p9 8>.% +
9iper#"s#atemia
Batasi asupan diit #"s#at *2?&& mg5hari+ Gbat pengikat #"s#at *kalsium asetat$ kalsium karb"nat+
9ip"kalsemia
,alsium karb"nat6 kalsium gluk"nat * '&-%& ml larutan '& + Batasi asupan pr"tein *&$?-' g5kgBB5hari+ jika
Nutrisi
tidak dalam k"ndisi katab"lic ,arb"hidrat '&& g5hari Nutrisi enteral atau parenteral$ jika perjalanan klinik lama atau katab"lik
/ndikasi hem"dialisa pada gagal ginjal akut=' '. ))T * klirens kreatinin 2 ( ml5m+ %. ))A berkepanjangan * 8 ( hari+
. ))A dengan = a. keadaan umum yang buruk b. , serum 8 E m;K54 c. B1N 8 %&& mg d. p9 darah 2 >$' e. Cluid "7erl"ad 3. /nt"ksikasi "bat yg gagal dengan terapi k"nser7ati#
II!1!6 K*/#li,asi
,"mplikasi metab"lik berupa kelebihan cairan$ hiperkalemia$ asid"sis metab"lik$ hip"kalsemia$ serta peningkatan ureum yang lebih cepat pada keadaan hiperkatab"lik. Pada "ligurik dapat timbul edema kaki$ hipertensi dan edema paru$ yang dapat menimbulkan keadaan ga!at. 9iperkalemia terjadi karena beberapa hal seperti ekskresi melalui ginjal terganggu$ perpindahan kalium keluar sel$ kerusakan sel akibat pr"ses katab"lik$ trauma$ sepsis$ in#eksi$ atau dapat juga disebabkan karena asupan kalium yang berlebih$ keadaan ini berbahaya karena bisa menyebabkan henti jantung dalam keadaan diast"lik. Asid"sis terjadi karena bikarb"nat darah menurun akibat ekskresi asam n"n7"latile terganggu dimana juga meningkatkan ani"n gap. 9ip"kalsemia sering terjadi pada a!al ))A dan pada #ase pen yembuhan ))A. ,"mplikasi sistemik seperti='F '. Jantung ;dema paru$ aritmia dan e#usi pericardium. %. )angguan elektr"lit 9iperkalemia$ hip"natremia$ dan asid"sis . Neur"l"gi= /iritabilitas neur"muskular$ trem"r$ dan k"ma$ 3. )angguan kesadaran dan kejang. (. )astr"intestinal= Nausea$ muntah$ gastritis$ dan ulkus peptikum. E. Perdarahan gastr"intestinal >. 9emat"l"gi Anemia$ dan diastesis hem"ragik
?. /n#eksi Pneum"nia$ septikemia$ dan in#eksi n"s"k"mial. F. 9ambatan penyembuhan luka
II! 1!7 P*+)*sis
<"rtalitas akibat ))A bergantung keadaan klinik dan derajat gagal ginjal. Perlu diperhatikan #akt"r usia$ makin tua makin jelek pr"gn"sanya$ adanya in#eksi yang menyertai$ perdarahan gastr"intestinal$ penyebab yang berat akan memperburuk pr"gn"sa. Penyebab kematian tersering adalah in#eksi *&-(&+$ perdarahan terutama saluran cerna *'&-%&+$ jantung *'&-%&+$ gagal na#as *'(+$ dan gagal multi"rgan dengan k"mbinasi hip"tensi$ septikemia$ dan sebagainya. Pasien dengan ))A yang menjalani dialysis angka kematiannya sebesar (&-E&$ karena itu pencegahan$ diagn"sis dini$ dan terapi dini perlu ditekankan='
%$GAGAL GIN&AL KRONIK
II 2! De(i)isi
)agal ginjal kr"nik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari bulan$ berdasarkan kelainan pat"l"gis atau petanda kerusakan ginjal seperti pr"teinuria. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal diagn"sis penyakit ginjal kr"nik ditegakkan jika nilai laju #iltrasi gl"merulus kurang dari E& ml5menit5'$>mL. Batasan penyakit ginjal kr"nik=%&.%' '. ,erusakan ginjal 8 bulan$ yaitu kelainan struktur atau #ungsi ginjal$ dengan atau tanpa penurunan laju #iltrasi gl"merulus berdasarkan=
,elainan pat"l"gik
Petanda kerusakan ginjal seperti pr"teinuria atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan radi"l"gi
%. 4aju #iltrasi gl"merulus 2 E& ml5menit5'$>mL selama 8 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal. Pada pasien dengan penyakit ginjal kr"nik$ klasi#ikasi stadium ditentukan "leh nilai laju #iltrasi gl"merulus$ yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan nilai laju #iltrasi gl"merulus yang lebih rendah. ,lasi#ikasi tersebut membagi penyakit ginjal kr"nik dalam lima stadium. Stadium ' adalah kerusakan ginjal dengan #ungsi ginjal yang masih n"rmal$ stadium % kerusakan ginjal dengan penurunan #ungsi ginjal yang ringan$ stadium kerusakan ginjal dengan penurunan yang sedang #ungsi ginjal$ stadium 3 kerusakan ginjal dengan penurunan berat #ungsi ginjal$ dan stadium ( adalah gagal ginjal. 9al ini dapat dilihat pada Tabel ' dan Tabel % berikut=%&
Derajat ' % 3 (
Penjelasan
4C)
,erusakan ginjal dengan 4C) n"rmal atau M ,erusakan ginjal dengan 4C) O ringan ,erusakan ginjal dengan 4C) O sedang ,erusakan ginjal dengan 4C) O berat )agal ginjal
*m45menit5'$>m%+ F& E&-?F &-(F '(-%F 2'( atau dialisis
Tabel 1. Klasifkasi penyakit ginjal kronik berdasarkan laju fltrasi 20
)C *ml5min5'$> m%+ 8 F& E& H ?F & H (F '( H %F 2 '( *atau dialisis+
Dengan ,erusakan )injal Dengan 9T Tanpa 9T
Tanpa ,erusakan )injal Dengan 9T Tanpa 9T
' %
' %
9T 9T dengan
N"rmal Penurunan
3 (
penurunan )C 3 (
)C 3 (
3 (
Tabel 2. Klasifkasi penyakit ginjal kronik dengan atau tanpa kerusakan ginjal dan atau dengan atau tanpa peningkatan tekanan darah /
II!2!1 Eti*l*+i %&
Dari data yang sampai saat ini dapat dikumpulkan "leh Indonesian Renal Re!istry 'IRR" pada tahun %&&>-%&&? didapatkan urutan eti"l"gi terbanyak sebagai berikut gl"merul"ne#ritis *%(+$ diabetes melitus *%+$ hipertensi *%&+ dan ginjal p"likistik *'&+. a. )l"merul"ne#ritis )l"merul"ne#ritis akut mengarah pada serangkaian tertentu penyakit ginjal di mana mekanisme kekebalan tubuh memicu peradangan dan pr"li#erasi jaringan gl"merular yang dapat mengakibatkan kerusakan pada membran basal$ mesangium$ atau end"telium kapiler. 9ipp"crates a!alnya menggambarkan mani#estasi nyeri punggung dan hematuria$ lalu juga "liguria atau anuria. Dengan berkembangnya mikr"sk"p$ 4anghans kemudian mampu menggambarkan perubahan path"physi"l"gic gl"merular ini. Sebagian besar penelitian asli ber#"kus pada pasien pasca-strept"c"ccus.. )l"merul"ne#ritis akut dide#inisikan sebagai serangan yang tiba-tiba menunjukkan adanya hematuria$ pr"teinuria$ dan silinder sel darah merah. )ambaran klinis ini sering disertai dengan hipertensi$ edema$ dan #ungsi ginjal terganggu. Berdasarkan sumber terjadinya kelainan$ gl"merul"ne#ritis dibedakan primer dan sekunder. )l"merul"ne#ritis primer apabila penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri sedangkan gl"merul"ne#ritis sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti diabetes melitus$ lupus eritemat"sus sistemik *4;S+$ miel"ma multipel$ atau amil"id"sis. ,ebanyakan kasus terjadi pada pasien berusia (-'( tahun. 9anya '& terjadi pada pasien yang lebih tua dari 3& tahun. )ejala gl"merul"ne#ritis akut yaitu dapat terjadi hematurim "lig"uri$ edema pre"rbital yang biasanya pada pagi hari$ hipertensi$ sesak napas$ dan nyeri pinggang karena peregangan kapsul ginjal.%&
b. Diabetes melitus
akan adanya perubahan seperti minum yang menjadi lebih banyak$ buang air kecil lebih sering ataupun berat badan yang menurun.%& Terjadinya diabetes ditandai dengan gangguan metab"lisme dan hem"dinamik yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah$ meningkatkan tekanan darah sistemik$ dan mengubah pengaturan tekanan intracapillary. Di ginjal$ perubahan ini mungkin menyebabkan munculnya pr"tein dalam urin. ,ehadiran pr"tein urin tidak hanya tanda a!al penyakit ginjal diabetes$ tetapi dapat menyebabkan kerusakan dan tubul"interstitial gl"merular yang pada akhirnya mengarah ke gl"merul"scler"sis diabetes. 9ubungan yang kuat antara pr"teinuria dan k"mplikasi diabetes lainnya mendukung pandangan bah!a peningkatan ekskresi pr"tein urin mencerminkan gangguan 7askular umum yang mempengaruhi banyak "rgan$ termasuk mata$ jantung$ dan sistem sara# .%&$% c. 9ipertensi 9ipertensi adalah tekanan darah sist"lik '3& mm9g dan tekanan darah diast"lik F& mm9g pada sese"rang yang tidak makan "bat anti hipertensi. Berdasarkan penyebabnya$ hipertensi dibagi menjadi dua g"l"ngan yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya atau idi"patik$ dan hipertensi sekunder atau disebut juga hipertensi renal.%3$%(
Tabel 3. Klasifikasi tekanan darah sistolik, diastolik, modifikasi gaya hidup, serta terapi obat
,lasi#ikasi
Sist"lik
Diast"lik
<"di#ikas
Tekanan
*mm9g+
*mm9g+
i
berdasarkan Joint National Committee (JNC) VII:24,25
Darah
Terapi
)aya
9idup
N"rmal Prehipertensi
2 '%& '%& H 'F
Dan 2 ?& Atau ?& H ?F
edukasi a
Stage ' 9T
'3& H '(F
Atau F& H FF
a
tidak
perlu
"bat
antihipertensi Thiaid tipe diuretik Dapat juga A0;/$ AB$
Stage % 9T
8 'E&
a
BB$ 00B$ atau k"mbinasi ,"mbinasi % jenis "bat *biasanya
thiaid
tipe
diuretik dan A0;/ atau AB atau BB atau 00B+ Target tekanan darah pada terapi pasien dengan 0,D atau diabetes adah 2'&5?& mm9g.
d. )injal p"likistik ,ista adalah suatu r"ngga yang berdinding epitel dan berisi cairan atau material yang semis"lid. P"likistik berarti banyak kista. Pada keadaan ini dapat ditemukan kista kista yang tersebar di kedua ginjal$ baik di k"rteks maupun di medula. Selain "leh karena kelainan genetik$ kista dapat disebabkan "leh berbagai keadaan atau penyakit. Jadi ginjal p"likistik merupakan kelainan genetik yang paling sering didapatkan. Nama lain yang lebih dahulu dipakai adalah penyakit ginjal p"likistik de!asa *adult polycystic kidney disease+$ "leh karena sebagian besar baru bermani#estasi pada usia di atas & tahun. Ternyata kelainan ini dapat ditemukan pada #etus$ bayi dan anak kecil$ sehingga istilah d"minan aut"s"mal lebih tepat dipakai daripada istilah penyakit ginjal p"likistik de!asa.%&
II!2! E#ide/i*l*+i
Di Amerika Serikat menyatakan insidens penyakit ginjal kr"nik diperkitakan '&& juta kasus perjuta penduduk per tahun$ dan angka ini meningkat sekitar ? setiap tahunnya. Di
*3E$F+
%. Diabetes
*'?$E(+
. Gbstruksi dan in#eksi *'%$?(+ 3. 9ipertensi
*?$3E+
(. Sebab lain
*'$E(+
Penyakit gagal ginjal kr"nik lebih sering terjadi pada pria daripada !anita. /nsidennya pun lebih sering pada kulit ber!arna daripada kulit putih.%&
II!2! Fa,t* isi,*
Cakt"r risik" gagal ginjal kr"nik$ yaitu pada pasien dengan diabetes melitus atau hipertensi$ penyakit aut"imun$ batu ginjal$ sembuh dari gagal ginjal akut$ in#eksi saluran kemih$
berat badan lahir rendah$ dan #akt"r s"cial dan lingkungan seperti "besitas atau per"k"k$ berumur lebih dari (& tahun$ dan indi7idu dengan ri!ayat penyakit diabetes melitus$ hipertensi$ dan penyakit ginjal dalam keluarga$ berpendidikan rendah$ dan tereksp"s dengan bahan kimia dan lingkungan tertentu.%%
II!2!3 Pat*(isi*l*+i
Pat"#isi"l"gi penyakit ginjal kr"nik pada a!alnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya$ tapi dalam perkembangan selanjutnya pr"ses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertr"#i struktural dan #ungsi"nal ne#r"n yang masih tersisa *sur7i7ing ne#r"n+ sebagai upaya k"mpensasi$ yang diperantarai "leh m"lekul 7as"akti# seperti sit"kin dan !ro(th &actors. 9al ini mengakibatkan hiper#iltrasi$ yang diikuti "leh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah gl"mer"lus. Pr"ses adaptasi ini berlangsung singkat$ akhirnya diikuti "leh pr"ses maladaptasi berupa skelr"sis ne#r"n yang masih tersisa. Pr"ses ini akhirnya diikuti dengan penurunan #ungsi ne#r"n yang pr"gresi#$ !alaupun penyakit dasarnya sudah tidak akti# lagi.%& Adanya peningkatan akti7itas aksis renin-angi"tensin-ald"ster"n
intrarenal$
ikut
memberikan k"ntribusi terhadap terjadinya hiper#iltrasi$ skler"sis$ dan pr"gresi#itas tersebut. Akti7asi jangka panjang aksis renin-angi"tensin-ald"ster"n$ sebagian diperantarai "leh !ro(th &actor seperti trans&ormin! !ro(th &actor ) 'TGF)"* Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya pr"gresi#itas penyakit ginjal kr"nik adalah albuminuria$ hipertensi$ hiperglikemia$ dislipidemia. Terdapat 7ariabilitas interindi7idual untuk terjadinya skler"sis dan #ibr"sis gl"mer"lus maupun interstitial. Perjalanan umum gagal ginjal kr"nik dapat dibagi menjadi empat stadium. Stadium ringan dinamakan penurunan cadangan ginjal. Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar B1N n"rmal dan penderita asimpt"matik. )angguan #ungsi ginjal mungkin hanya dapat diketahui dengan memberi beban kerja yang berat pada ginjal tersebut$ seperti test pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan test 4C) yang teliti. Stadium sedang perkembangan tersebut disebut insu#isiensi ginjal$ dimana lebih dari >( jaringan yang ber#ungsi telah rusak *4C) besarnya %( dari n"rmal+. Pada tahap ini kadar B1N baru mulai meningkat diatas batas n"rmal. Peningkatan k"nsentrasi B1N ini berbeda-beda$ tergantung dari kadar pr"tein dalam diet. Pada stadium ini$ kadar kreatinin serum juga mulai
meningkat melebihi kadar n"rmal. A"temia biasanya ringan$ kecuali bila penderita misalnya mengalami stress akibat in#eksi$ gagal jantung$ atau dehidrasi. Pada stadium insu#isiensi ginjal ini pula gejala-gejala n"kturia dan p"liuria *diakibatkan "leh kegagalan pemekatan+ mulai timbul. )ejala-gejala ini timbul sebagai resp"ns terhadap stress dan perubahan makanan atau minuman yang tiba-tiba. Penderita biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala-gejala ini$ sehingga gejala tersebut hanya akan terungkap dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang teliti. Stadium berat dan stadium terminal gagal ginjal kr"nik disebut gagal ginjal stadium akhir atau uremia. )agal ginjal stadium akhir timbul apabila sekitar F& dari massa ne#r"n telah hancur$ atau hanya sekitar %&&.&&& ne#r"n saja yang masih utuh. Nilai 4C) hanya '& dari keadaan n"rmal$ dan bersihan kreatinin mungkin sebesar (-'& ml per menit atau kurang. Pada keadaan ini kreatinin serum dan kadar B1N akan meningkat dengan sangat meny"l"k sebagai resp"ns terhadap 4C) yang mengalami sedikit penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal$ penderita mulai merasakan gejala-gejala yang cukup parah$ karena ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan h"me"stasis cairan dan elektr"lit dalam tubuh. ,emih menjadi is""sm"tis dengan plasma pada berat jenis yang tetap sebesar '$&'&. Penderita biasanya menjadi "lig"urik *pengeluaran kemih kurang dari (&& ml5hari+ karena kegagalan gl"merulus meskipun pr"ses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. ,"mpleks perubahan bi"kimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindr"m uremik mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal ginjal$ penderita pasti akan meninggal kecuali kalau ia mendapat peng"batan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis.
II!2!4 Ga/5aa) ,li)i,
)ambaran klinik gagal ginjal kr"nik berat disertai sindr"m a"temia sangat k"mpleks$ meliputi kelainan-kelainan berbagai "rgan seperti= kelainan hem"p"eisis$ saluran cerna$ mata$ kulit$ selaput ser"sa$ kelainan neur"psikiatri dan kelainan kardi"7askular.%&$%' a. ,elainan hem"p"eisis
Anemia n"rm"kr"m n"rm"siter dan n"rm"siter *<0@ >?-F3 01+$ sering ditemukan pada pasien gagal ginjal kr"nik. Anemia pada pasien gagal ginjal kr"nik terutama disebabkan "leh de#isiensi eritr"p"etin. 9al lain yang ikut berperan dalam terjadinya anemia adalah de#isiensi besi$ kehilangan darah *misal perdarahan saluran cerna$ hematuri+$ masa hidup eritr"sit yang pendek akibat terjadinya hem"lisis$ de#isiensi asam #"lat$ penekanan sumsum tulang "leh substansi uremik$ pr"ses in#lamasi akut ataupun kr"nik.%& ;7aluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hem"gl"bin 2 '& g5d4 atau hemat"krit 2 & $ meliputi e7aluasi terhadap status besi *kadar besi serum 5 serum iron+ kapasitas ikat besi t"tal 5 Total Iron %indin! Capacity 'TI,C"$ #eritin serum+$ mencari sumber perdarahan$ m"r#"l"gi eritr"sit$ kemungkinan adanya hem"lisis dan sebagainya.%& Penatalaksanaan terutama ditujukan pada penyebab utamanya$ di samping penyebab lain bila ditemukan. Pemberian eritr"p"etin *;PG+ merupakan hal yang dianjurkan. Pemberian tran#usi pada penyakit ginjal kr"nik harus dilakukan hati-hati$ berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan yang cermat. Tran#usi darah yang dilakukan secara tidak cermat mengakibatkan kelebihan cairan tubuh$ hiperkalemia$ dan perburukan #ungsi ginjal. Sasaran hem"gl"bin menurut berbagai studi klinik adalah ''-'% g5d4.
b. ,elainan saluran cerna
c. ,elainan mata @isus hilang *a"temia amaur"sis+ hanya dijumpai pada sebagian kecil pasien gagal ginjal kr"nik. )angguan 7isus cepat hilang setelah beberapa hari mendapat peng"batan gagal ginjal kr"nik yang adekuat$ misalnya hem"dialisis. ,elainan sara# mata menimbulkan gejala nistagmus$ mi"sis dan pupil asimetris. ,elainan retina *retin"pati+ mungkin disebabkan hipertensi maupun anemia yang sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kr"nik. Penimbunan
atau dep"sit garam kalsium pada conjuncti-a menyebabkan gejala red eye syndrome akibat iritasi dan hiper7askularisasi. ,erat"pati mungkin juga dijumpai pada beberapa pasien gagal ginjal kr"nik akibat penyulit hiperparatir"idisme sekunder atau tersier.
d. ,elainan kulit )atal sering mengganggu pasien$ pat"genesisnya masih belum jelas dan diduga berhubungan dengan hiperparatir"idisme sekunder. ,eluhan gatal ini akan segera hilang setelah tindakan paratir"idekt"mi. ,ulit biasanya kering dan bersisik$ tidak jarang dijumpai timbunan kristal urea pada kulit muka dan dinamakan urea &rost*%&$%
e. ,elainan neur"psikiatri Beberapa kelainan mental ringan seperti em"si labil$ dilusi$ ins"mnia$ dan depresi sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kr"nik. ,elainan mental berat seperti k"n#usi$ dilusi$ dan tidak jarang dengan gejala psik"sis juga sering dijumpai pada pasien )),. ,elainan mental ringan atau berat ini sering dijumpai pada pasien dengan atau tanpa hem"dialisis$ dan tergantung dari dasar kepribadiannya *pers"nalitas+.
#. ,elainan kardi"7askular Pat"genesis gagal jantung k"ngesti# *)J,+ pada gagal ginjal kr"nik sangat k"mpleks. Beberapa #akt"r seperti anemia$ hipertensi$ ater"skler"sis$ kalsi#ikasi sistem 7askular$ sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kr"nik terutama pada stadium terminal dan dapat menyebabkan kegagalan #aal jantung.
II!2!6! Pe)de,ata) Dia+)*sis
Pendekatan diagn"sis gagal ginjal kr"nik *)),+ dilihat dari anamnesis$ pemeriksaan #isik$ gambaran radi"l"gis$ dan apabila perlu gambaharan hist"pat"l"gis.%& '.
Pendekatan diagn"sis mencapai sasaran yang diharapkan bila dilakukan pemeriksaan yang terarah dan kr"n"l"gis$ mulai dari anamnesis$ pemeriksaan #isik diagn"sis dan pemeriksaan penunjang diagn"sis rutin dan khusus. a. Anamnesis dan pemeriksaan #isik Anamnesis harus terarah dengan mengumpulkan semua keluhan yang berhubungan dengan retensi atau akumulasi t"ksin a"temia$ eti"l"gi )),$ perjalanan penyakit termasuk semua #akt"r yang dapat memperburuk #aal ginjal *4C)+. )ambaran klinik *keluhan subjekti# dan "bjekti# termasuk kelainan lab"rat"rium+ mempunyai spektrum klinik luas dan melibatkan banyak "rgan dan tergantung dari derajat penurunan #aal ginjal. )ambaran klinis pasien penyakit ginjal kr"nik meliputi= i+ sesuai dengan penyakit yang mendasari6 ii+ sindr"m uremia yang terduru daru lemah$ letargi$ an"reksia$ mual$ muntah$ n"kturia$ kelebihan cairan *7"lume "7erl"ad+$ neur"pati peri#er$ pruritusm uremic &rost $ perikarditis$ kejang-kejang sampai k"ma6 iii+ gejala k"mplikasinya antara lain hipertensi$ anemia$ "ste"distr"#i renal$ payah jantung$ asid"sis metab"lik$ gangguan keseimbangan elektr"lit *s"dium$ kalium$ chl"rida+.
b. Pemeriksaan lab"rat"rium )ambaran lab"rat"rium penyakit ginjal kr"nik meliputi sesuai dengan penyakit yang mendasarinya$ penurunan #ungsi ginjal berupa peningkatan ureum dan kreatinin serum$ dan penurunan laju #iltrasi gl"mer"lus *4C)+ yang dapat dihitung mempergunakan rumus ,"ckcr"#t)ault$ serta kelainan bi"kimia darah lainnya$ seperti penurunan kadar hem"gl"bin$ hiper atau hip"kalemia$ hiper#"s#atemia$ hip"kalsemia. ,elainan urinanalisi meliputi pr"teinuria$ hematuri$ leuk"suria$ dan silinder.%&
c. Pemeriksaan penunjang diagn"sis Pemeriksaan radi"l"gis penyakit ginjal kr"nik meliputi=%& '. #"t" p"l"s abd"men= dapat terlihat batu radi" "pak
%. piel"gra#i intra7ena= sekarang jarang digunakan karena k"ntras seriing tidak bisa mele!ati #ilter gl"mer"lus$ di samping kekha!atiran terjadinya pengaruh t"ksisk "leh k"ntras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan . piel"gra#i antergrad atau retr"grade dilakukan sesuai indikasi 3. ultras"n"gra#i ginjal dapat memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil$ k"rteks yang menipis$ adanya hidr"ne#r"sis atau batu ginjal$ kista$ massa$ klasi#ikasi (. pemeriksaan pemindaan ginjal atau ren"gra#i dikerjakan bila ada indikasi.
II!2!7! Pe)atala,sa)aa) %&
'.
Terapi k"nser7ati# Tujuan dari terapi k"nser7ati# adalah mencegah memburuknya #aal ginjal secara pr"gresi#$ meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi t"ksin a"temia$ memperbaiki metab"lisme secara "ptimal dan memelihara keseimbangan cairan dan elektr"lit.
a.
Peranan diet Terapi diet rendah pr"tein *DP+ menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi t"ksin a"temia$ tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negati# nitr"gen. b. ,ebutuhan jumlah kal"ri ,ebutuhan jumlah kal"ri *sumber energi+ untuk )), harus adekuat dengan tujuan utama$ yaitu mempertahankan keseimbangan p"siti# nitr"gen$ memelihara status nutrisi dan memelihara status gii. c. ,ebutuhan cairan Bila ureum serum 8 '(& mg kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai % 4 per hari. d. ,ebutuhan elektr"lit dan mineral ,ebutuhan jumlah mineral dan elektr"lit bersi#at indi7idual tergantung dari 4C) dan penyebab dasar penyakit ginjal tersebut *underlyin! renal disease+.
%.
Terapi simpt"matik a. Asid"sis metab"lik
Asid"sis metab"lik harus dik"reksi karena meningkatkan serum kalium *hiperkalemia+. 1ntuk mencegah dan meng"bati asid"sis metab"lik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali * sodium %icar%onat + harus segera diberikan intra7ena bila p9 Q >$( atau serum bikarb"nat Q %& m;K54. b. Anemia Dapat diberikan eritr"p"etin pada pasien gagal ginjal kr"nik. D"sis inisial (& u5kg /@ kali dalam seminggu. Jika 9b meningkat 8% gr5d4 kurangi d"sis pemberian menjadi % kali seminggu.
kardi"7askular. Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardi"7askular yang diderita$ termasuk pengendalian diabetes$ hipertensi$ dislipidemia$ hiper#"s#atemia$ dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbanagan elektr"lit.
.
Terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kr"nik stadium ($ yaitu pada 4C) kurang dari '( ml5menit. Terapi tersebut dapat berupa hem"dialisis$ dialisis perit"neal$ dan transplantasi ginjal. a. 9em"dialisis Tindakan terapi dialisis tidak b"leh terlambat untuk mencegah gejala t"ksik a"temia$ dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak b"leh terlalu cepat pada pasien )), yang belum tahap akhir akan memperburuk #aal ginjal *4C)+. /ndikasi tindakan terapi dialisis$ yaitu indikasi abs"lut dan indikasi elekti#. Beberapa yang termasuk dalam indikasi abs"lut$ yaitu perikarditis$ ense#al"pati5neur"pati a"temik$ bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak resp"nsi# dengan diuretik$ hipertensi re#rakter$ muntah persisten$ dan ,lood 1remic 2itro!en *B1N+ 8 '%& mg dan kreatinin 8 '& mg. /ndikasi elekti#$ yaitu 4C) antara ( dan ? m45menit5'$>mL$ mual$ an"reksia$ muntah$ dan astenia berat. b. Dialisis perit"neal *DP+ Akhir-akhir ini sudah p"puler Continuous Am%ulatory .eritoneal Dialysis *0APD+ di pusat ginjal di luar negeri dan di /nd"nesia. /ndikasi medik 0APD$ yaitu pasien anak-anak dan "rang tua *umur lebih dari E( tahun+$ pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardi"7askular$ pasien- pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hem"dialisis$ kesulitan pembuatan A@ shunting$ pasien dengan str"ke$ pasien ))T *gagal ginjal terminal+ dengan residual urin masih cukup$ dan pasien ne#r"pati diabetik disertai comor%idity dan comortality. /ndikasi n"nmedik$ yaitu keinginan pasien sendiri$ tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri *mandiri+$ dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal. c. Transplantasi ginjal
II!2!8! P*+)*sis
Pasien dengan gagal ginjal kr"nik umumnya akan menuju stadium terminal atau stadium @. Angka pr"sesi7itasnya tergantung dari diagn"sis yang mendasari$ keberhasilan terapi$ dan juga dari indi7idu masing-masing. Pasien yang menjalani dialisis kr"nik akan mempunyai angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Pasien dengan gagal ginjal stadium akhir yang menjalani transpantasi ginjal akan hidup lebih lama daripada yang menjalani dialisis kr"nik. ,ematian terbanyak adalah karena kegagalan jantung *3(+$ in#eksi *'3+$ kelainan pembuluh darah "tak *E+$ dan keganasan *3+.%'
II!2!10! Pe)9e+aa)
1paya pencegahan terhadap penyakit ginjal kr"nik sebaiknya sudah mulai dilakukan pada stadium dini penyakit ginjal kr"nik. Berbagai upaya pencegahan yang telah terbukti berman#aat dalam mencegah penyakit ginjal dan kardi"7askular$ yaitu peng"batan hipertensi *makin rendah tekanan darah makin kecil risik" penurunan #ungsi ginjal+$ pengendalian gula darah$ lemak darah$ anemia$ penghentian mer"k"k$ peningkatan akti7itas #isik dan pengendalian berat badan.%%
BAB III
KESIMP$LAN
)agal ginjal akut *))A+ merupakan suatu sindr"m klinik akibat adanya gangguan #ungsi ginjal yang terjadi secara mendadak *dalam beberapa jam sampai beberapa hari+ yang menyebabkan retensi sisa metab"lisme nitr"gen *urea5creatinin+ dan n"n nitr"gen$ dengan atau tanpa disertai "lig"uri. Penyebab gagal ginjal akut yang dibagi menjadi besar yaitu= a+ Pre-renal *gagal ginjal sirkulat"rik+ yang disebabkan utama "leh hip"per#usi ginjal dimana terjadi hip"7"lemia. b+ enal *gagal ginjal initrinsik+ yang disebabkan "leh kelainan pembuluh darah ginjal. c+ P"st-renal *ur"pati "bstruksi akut+ yang disebabkan "leh "bstruksi ureter dan "bstrtuksi uretra. )ejala klinis dari gagal ginjal akut yang tampak adalah adanya "lig"uri$ anuria$ high "utput renal #ailure B1N$ dan kreatinin serum yang meningkat. Tujuan utama dari pengel"laan ))A adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal$ mempertahankan hem"stasis$ melakukan resusitasi$ mencegah k"mplikasi metab"lik dan in#eksi$ serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai #aal ginjalnya sembuh secara sp"ntan. )agal ginjal kr"nik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari bulan$ berdasarkan kelainan pat"l"gis atau petanda kerusakan ginjal seperti pr"teinuria. gl"merulus kurang dari E& ml5menit5'$>mL. Batasan penyakit ginjal kr"nik adalah = ,erusakan ginjal 8 bulan$ yaitu kelainan struktur atau #ungsi ginjal$ dengan atau tanpa penurunan laju #iltrasi gl"merulus dan laju #iltrasi gl"merulus 2 E& ml5menit5'$>mL selama 8 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal. )ambaran klinik gagal ginjal kr"nik berat disertai sindr"m a"temia sangat k"mpleks$ meliputi kelainan-kelainan berbagai "rgan seperti= kelainan hem"p"eisis$ saluran cerna$ mata$ kulit$ selaput ser"sa$ kelainan neur"psikiatri dan kelainan kardi"7askular.
DAFTAR P$STAKA
'. Ann"nym"us. enal #ailure %&&F = *"nline+$ *http=55!ikipedia.c"m$ diakses % agustus %&'(+. %. Stein$Jay 9. ,elainan ginjal dan elektr"lit. panduan klinik ilmu penyakit dalam.edisi ke. Jakarta = Penerbit Buku ,ed"kteran ;)0$ %&&'. . Dennis 4. ,asper$ ;ugene Braun!ald$ Anth"ny Cauci. 9arris"nRs Principles "# /nternal -'&. E. D"ng-6 ''%?. >. Staplet"n CB$ J"nes DP$ )reen S. Acute renal #ailure in ne"nates= /ncidence$ eti"l"gy and "utc"me. Pediatr Nephr"l 'F?>6 '6 '3-%&. ?. Altntepe$ )egin$ T"nbul* Eti*l*+y a)d #*+)*sis i) 4 acute renal failure cases related to pregnancy in central anatolia! E. & Ge) Med 2003 2;<: 110=11!
F. B"edi!ars"n".)agal ginjal akut. segi praktis peng"batan penyakit dalam.Surabaya = Penerbit PT Bina /ndra ,arya 'F?(. '&. Taka"ka$ ,ur"$
''. %a+il" Myes" &a/is*)! 0"urse and path"genesis "# p"stischemic acute renal #ailure in the rat. Am 4 .hysiol Renal .hysiol 'F??6 %((. '%. Jac"b. Acute renal #ailure. /ndian J Anaesth %&&6 3>*(+=E>->%.
'. Schrier$ Wang$ P""le$ Amit . ;ss"n$ "bert W. Schrier. Diagn"sis and treatment "# acute tubular necr"sis. Annals "# /nternal . '?. 0an"$ Ciaccad"ri
;$ P$ Tesinsky. ;SP;N guidelines "n enteral nutriti"n= adult renal
#ailure. 0linical Nutriti"n %&&E6 %(=%F(H'&. 'F. Aspelin P$ Aubry P$ Cranss"n sg. ;#ek ne#r"t"ksik pada pasien risik" tinggi yang menjalani angi"gra#i. N;J< %&&E6 3? *E+= 3F'. %&. ,etut Su!itra. Penyakit )injal ,r"nik. Aru WS$ Bambang S$ /drus A$ . hlm (>&-. %'. ;dit"rial. )agal )injal ,r"nik. Diunduh dari= http=55emedicine. medscape.c"m5article5%?>F?"7er7ie!$ % agustus %&'(. %%. ;dit"rial. ,DGU/ 0linical Practice )uidelines #"r 0hr"nic ,idney Disease= ;7aluati"n$ 0lassi#icati"n$
and
Strati#icati"n.
Diunduh
dari=
http=55!!!.kidney."rg5pr"#essi"nals5kd"Ki5guidelinesVckd5t"c.htm )),$ % Cebruari Agustus. %. ;dit"rial. )l"merul"ne#ritis. Diunduh dari= http=55emedicine.medscape. c"m5article5>>>%>%"7er7ie!$ %& Agustus %&'(.
