Chronic Kidney Diseases (CKD) atau Penyakit Ginjal Kronis dan Congestive Heart Failure (CHF) atau Gagal Jantung Kongestif dapat dialami bersamaan pada seorang individu dan
memberikan beberapa masalah dalam penanganannya. Penyebab tersering munculnya CKD pada seseorang adalah adanya penyakit diabetes, hipertensi, glomerulonephritis dan polycystic kidney disease. Panyakit kardiovaskuler menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien
yang memerlukan renal replacement therapy (terapi pengganti ginjal seperti hemodialisis atau peritoneal dialysis) hingga mencapai lebih dari 50% kematian. Faktor resiko standar munculnya penyakit kardiovaskuler seperti hipertensi, diabetes, merokok, dislipidemia dan adanya atherosklerosisi pembuluh darah juga merupakan factor resiko terjadinya disfungsi organ ginjal. Selain factor resiko diatas, kejadian gagal ginjal sendiri dapat mempercepat perkembangan penyakit kardiovaskuler dan memperburuk prognosis Gagal Jantung. Disfungsi miokard merupakan hal yang paling sering terjadi dengan adanya disfungsi ginjal yang progresif hingga 80% pasien yang memiliki ekokardiogram abnormal sebelum dilakukannya dialysis dan hampIr 30% pasien memiliki bukti menderita CHF saat onset dialysis. CKD diketahui berhubungan dengan kejadian hipertensi, anemia dan overload volume, hyperparathyroidism dan metabolism kalsium – fosfat yang abnormal. Faktor – faktor tersebut telah dihubungkan dengan perkembangan terjadinya left ventricular hypertrophy (LVH), left ventricular dilatation, myocardial fibrosis dan kalsfikasi pembuluh darah serta katup jantung. Selain itu gangguan
kondisi lingkungan alamiah tubuh yang berhubungan dengan status uremia memicu terjadinya peningkatan stress oksidatif, kolesterol LDL dan hiperhomosisteinemia yang akan menjadi faktor resiko atherosclerosis pada populasi secara umum. Akumulasi advanced glycosylation end products (AGEs) dan asymmetric dimethyl arginine (ADMA), dan endogenous inhibitor of nitric oxide synthase, merupakan faktor resiko terjadinya disfungsi endotel pada pasien gagal ginjal.
Patofisiologi CHF pada CKD Fungsi Ginjal dan Tekanan Darah
CKD merupakan penyebab paling sering terjadinya hipertensi sekunder dan terdapat korelasi langsung antara peningkatan tekanan darah dan resiko menjadi Gagal Ginjal Kronis. Walaupun terdapat fakta yang kontroversi terhadap hubungan hipertensi dan outcome pada pasien dengan dialysis. Hal ini terjadi karena efek hipertensi berkepanjangan pada pasien CKD yang menghasilkan ikutan berupa gagal jantung dengan efek penurunan tekanan darah. Namun, pada
studi prospektif terdaoat hubungan yang jelas antara peningkatan tekanan darah rata-rata dan progresif LVH, gagal jantung de novo dan kematian akibat kardiovaskular.
Fungsi Jantung dan Anemia
Pada penyakit CKD, anemia terjadi karena adanya defisiensi erythropoietin relaitf yang juga merupakan penentu penting terjadinya LVH. Kompensasi sirkulasi hiperdinamik oleh jantung akan muncul pada pasien dengan penurunan kapasitas transport oksigen ke jaringan akibat adanya anemia pada CKD. Pola pelebaran geometri ventrikel kiri dengan tipe konsentrik ditemukan biasanya pada pasien ini yang berhubungan dengan efek dari overload tekanan karena Hipertensi serta tipe eksentrik bisa berhubungan dengan overload volume yang berhubungan dengan anemia. Bukti LVH terinduksi anemia diketahui dari temuan pola eksentrik pada LVH dua kali lebih sering dibandingkan temuan tipe konsentrik pada pasien dengan CKD. Proporsi ini akan meningkat sesuai dengan keparahan penyakit dan penurunan fungsi ginjal dimana 20% berada pada grade II menurut klasifikasi NYHA dan 80% pada grade IV. Prognosis yang buruk berkaitan dengan kondisi LVH dan gagal ginjal dapat ditingkatkan dengan cara kontrol yang optimal terhadap tekanan darah dan koreksi anemia dengan rekombinan erythropoietin (EPO). Perbaikan parsial ataupun komplit dari LVH dengan terapi EPO telah dilaporkan terjadi dengan mekanisme peningkatan suplai oksigen miokardial dan menimbulkan reduksi dari cardiac output dan beban kerja jantung. Efek samping utama pemberian EPO adalah peningkatan tekanan darah yang akan meningkatkan cardiac afterload dan melawan keseimbangan dari manfaat koreksi anemia. Koreksi anemia juga diketahui akan mengkoreksi disfungsi platelet akibat status uremik dalam darah dan meningkatkan viskositas darah. Target hemoglobin atau hematrokit pada pasien dengan disfungsi ginjal yang progresif sampai saat ini masih belum ditetapkan. Suatu studi besar tentang terapi anemia pada pasien dengan homodialisis resiko tinggi (pasien CKD dengan CHF dan Penyakit Jantung Koroner) dihentikan dilakukan karena saat perjalanan studi ditemukan analisa yang menujukkan peningkatan jumlah kematian dan infark miokard pada grup dengan target hematokrit yang lebih tinggi. Namun, suatu studi lainnya pada pasien dengan CHF menunjukkan suatu manfaat dari manajemen menjaga kadah hemoglobin 12,5g/dL menggunakan EPO dan zat besi. Fraksi ejeksi ventrikel kiri mengalami peningkatan pada grup dengan terapi anemia aktif dan ditemukan waktu perawatan di rumah sakit berkurang.
Perubahan Metabolit
Seperti ditampilkan diatas, pada CHF terdapat aktivasi reflek dari RAAS untuk mengembalikan volume sentral. Efek dari respon ini adalah timbulnya abnormalitas elektrolit yang biasanya bermakna dan bisa juga tersamarkan pada penggunaan diuretic. Kadar sirkulasi pada plasma dari peptide natriuretik ANP dan BNP meningkat pada respon terhadap ekspansi volume darah. Pada CHF derajat berat terdapat pula cachexia akibat peningkatan penggunaan energy istirahat dan aktivasi sitokin. Oleh karena itu bisa terjadi pengaturan ulang terhadap mekanisme homeostasis tanpa adanya perburukan dari fungsi ginjal. CKD juga berhubungan dengan abnormalitas metabolism kalsium dan fosfat yang dapat memperngaruhi morbiditas kardiovaskuler. Terdapat hubungan langsung antara status hiperphosphataemia dengan mortalits pasien pada CKD. Hiperparatiroid sekunder dan peningkatan kalsium beserta kadar phosphate telah mampu dihubungkan dengan percepatan kalsifikasi arteri koroner dan katup jantung. Sel endotel vaskuler miokard mampu mengekspresikan reseptor dari hormone paratiroid dan sudah dijelaskan bawha hiperparatiroid berperan terhadap disfungsi miokard dengan mekanisme Forforilasi oksidatif tak berpasangan, penurunan konsentrasi ATP di tingkat selular dan mempengaruhui pengeluaran kalsium dan mengarah kepada overload kalsium pada intrasel kardiomiosit. Sebagai tambahan pada penelitian hewan telah mampu ditunjukkan bahwa peningkatan hormone paratiroid berhubungan dengan firbosis intra-miokard. Namun penelitian klinis belum mampu secara pasti menunjukk hiperparatiroid dengan outcome kardiovaskuler. Walaupun masih belum ada data yang jelas, usaha manajemen hiperphosphatemia sebaiknya dipertimbangkan dengan menggunakan pengikat phosphate yang tidak menggunakan kalsiu, karena akan mampu untuk memperlambat kalsifikasi katup jantung dan arteri.
Diagnosis CHF
Diagnosis CHF sebaiknya ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada pasien. Klinisi harus mampu untuk menentukan secara cepat dan akurat mengenai 1. Status volume sirkulasi pasien, 2. Perfusi atau penunjang sirkulasi yang adekuat, dan 3. Peran atau keberadaan faktor presipitasi dan atau komorbiditas pada pasien. Apabila diagnosis CHF tidak bisa ditegakkan melalui tanda dan gejala yang khas maka penentuan kadar BNP plasma dapat dipikirkan selanjutnya pada pasien dengan dyspnea untuk mengetahui lebih pasti sumber kelainan organiknya.
Berikut ini adalah gejala serta tanda pada pasien dengan CHF yang dapat dibagi menjadi tanda kongesti serta tanda penurunan cardiac output: Tanda dan Gejala Kongesti:
Dyspnea Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Batuk (recumbent atau exertional) Rasa tidak nyaman pada perut atau ulu hati
Bengkak pada kaki Peningkatan berat badan tiba – tiba Gangguan tidur (cemas atau lapar udara) Rasa tidak nyaman pada dada Kebingungan yang tidak bisa dijelaskan, gangguan status mental atau kelemahan Mual atau anoreksia Edema tanpa sebab yang jelas
Ascites Mudah kenyang Batuk berdarah atau dahak kotor Tanda dan Gejala Penurunan Cardiac Output: Output:
Mudah lelah Energi yang buruk Penurunan toleransi aktivitas Cachexia Kelemahan atau Penurunan massa otot Mual atau Penurunan nafsu makan Mudah kenyang Penurunan berat badan yang tidak dijelaskan
bisa
Rasa tidak enak badan Gangguan konsentrasi atau memori Gangguan tidur Somnolence atau kebingungan Takikardia saat istirahat Oligouria sepanjang hari, nocturia berbaring Ekstremitas dingin atau vasokonstriksi Nafas Cheyne stoke (dengan atau tanpa periode apneua)
Berdasarkan gejala dan tanda yang dapat ditemukan diatas, ditetapkan suatu kriteria diagnosis menurut system Framingham untuk memudahkan dalam menegakkan diagnosis pasien dengan kecurigaan menderita CHF. Gejala dan tanda diatas akan dikelompokkan menjadi kriteria mayor dan kriteria minor, dimana selanjutnya diagnosis CHF dapat ditegakkan apabila memenuhi: a. 2 Kriteria Mayor terpenuhi, atau b. 1 Kriteria Mayor dan 2 Kriteria Minor terpenuhi secara bersamaan, dengan syarat kriteria minor berlaku apabila gejala yang muncul bukan akibat kondisi medis lainnya.
Kriteria Diagnosis CHF menurut Framingham Kriteria Mayor
Kriteria Minor
Paroxysmal nocturnal dyspnea
Batuk pada malam hari
Penurunan berat badan 4,5 kg dalam 5 hari
Sesak pada aktivitas sehari - hari
sesuai respon terhadap terapi Distensi vena pada leher
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari kapasitas maksimal yang tercatat
Rhonki pada paru
Efusi pleura
Edema paru akut
Takikardi (120 kali/menit)
Refluks hepatojugular
Hepatomegali
S3 gallop
Edema ankle bilateral
Tekanan vena sentral >16 cmH2O Waktu sirkulasi selama 25 detik Kardiomegali pada radiografi Temuan edema paru, kongesti organ visceral atau kardiomegal pada otopsi
Setelah diagnosis CHF ditegakkan maka langkah selanjutnya adalah menetapkan staging dari CHF tersebut. Staging CHF yang dapat digunakan hingga saat ini tersedia 2 kriteria yaitu menurut ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) dan menurut NYHA (New York Heart Association) dimana pada ACC/AHA lebih menggolongkan berdasarkan perkembangan kelainan structural pada jantung dan gejalanya. Berikut ini disajikan pembagian staging menurut klasifikasi yang berbeda:
NYHA Functional Classification of Heart Failure Kelas Functional Capacity (Kapasitas Fungsional)
I
Pasien tampa keterbatasan pada aktifitas fisik
II
Pasien dengan keterbatasan ringan pada aktivitas fisik dimana dengan aktivitas seharihari, pasien mengeluh kelelahan, palpitasi, sesak atau nyeri dada, pasien merasakan lebih nyaman saat istirahat.
III
Pasien dengan keterbatasan yang lebih nyata pada aktivitas fisik, dimana dengan aktivitas yang lebih ringan dibandingkan aktivitas sehari-hari, pasien mengeluh kelelahan, palpitasi, sesak atau nyeri dada, pasien merasakan lebih nyaman saat istirahat.
IV
Pasien yang tidak mampu untuk melakukan aktivitas apapun tanpa adanya rasa tidak
nyaman namun masih juga merasakan keluhan gagal jantung atau nyeri dada (angina) walaupun dalam kondisi istirahat. Rasa tidak nyaman akan meningkat apabila pasien melakukan suatu aktivitas fisik.
ACC/AHA Stages of Heart Failure Development Tingkat
Deskripsi
Contoh
A
Berada dalam resiko tinggi mengalami
Pasien dengan penyakit jantung koroner,
gagal jantung namun tanpa kelainan
hipertensi atau diabetes mellitus tanpa
jantung structural atau tanpa gejala gagal
adanya kelainan fungsi ventrikel kiri,
jantung
hipertrofi atau distorsi geometric chamber
Adanya kelainan jantung structural tanpa
Pasien
gejala dan tanda gagal jantung
LVH atau gangguan fungsi LV
Kelainan jantung structural dengan gejala
Pasien dengan gangguan stuktur jantung
gagal jantung yang dialami saat ini atau
dan adanya sesak, badan lemas serta
terdahulu
penurunan toleransi aktivitas
Gagal jantung yang susah disembuhkan
Pasien dengan gejala yang bermakna saat
dan memerlukan intervensi khusus
istirahat walaupun dengan terapi medis
B
C
D
asimptomatis
namun
memiliki
yang maksimal
Berdasarkan kedua klasifikasi diatas dapat disetarakan kelas dan tingkatan dari masing-masing kategori tersebut sesuai table dibawah ini: Tabel kesetaraan ACC/AHA dan NYHA
Penatalaksanaan CHF pada CKD
Algoritma Penatalaksanaan CHF secara Umum
Berdasarkan algoritma diatas telah jelas bisa diketahui bagaimana langkah-langkah yang harus diambil dalam penatalaksanaan CHF disesuaikan dengan stadium penyakitnya menurut ACC/AHA. Melalui algortima diatas dikhususkan pada pasien tertentu seperti pasien dengan adanya kelainan fungsi organ lainnya maka memerlukan penatalaksanaan yang lebih khusus dan perhatian lebih dalam pemberian medikasi. Seperti halnya pada pasien dengan CHF dan CKD yang dapat dijelaskan di bawah ini. Tujuan penatalaksanaan pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal dan jantung dapat dicapai dengan memfokuskan terapi pada faktor yang dapat ditangani. Hipertensi merupakan salah satu faktor utama yang dapat diperbaiki sekaligus juga merupakan faktor morbiditas utama pada
kedua kondisi tersebut, dan telah ditunjukkan bahwa kontrol tekanan darah yang baik (target 140/90 mmHG) dapat mempertahankan progresifitas penyakit ginjal pada penderita diabetes ataupun tidak. Obat pilihan utama pada kondisi ini adalah golongan ACE inhibitor, karena memiliki efek tambahan pada LVH dan outcome dari CHF. Namun, beberapa masalah klinis muncul pada penggunaan obat golongan ini. Penghambatan ACE dapat mengawali penurunan akut GFR yang diikuti peningkatan Kreatinin serum. Penurunan resistensi anteriol eferen biasanya akan menurunkan tekanan kapiler glomerulus dan menyebabkan penurunan laju filtrasi ginjal. Regulasi otomatis dari laju darah glomerular dapat direspon lebih lanjut oleh penghambatan prostaglandin dengan obat golongan antiinflamasi non steroid (NSAID). Oleh karena itu pemberian kombinasi ACE inhibitor dengan NSAID sebaiknya dihindari pada pasien dengan CHF. Dosis awal ACE inhibitor akan menyebabkan penurunan tekanan darah yang bermakna walaupun efek ini lebih sedikit dibandingkan generasi ketiganya seperti Perindopril. Rencana terbaik yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan terapi diuretic sehingga menghindari deplesi volume sentral pada siang hari dan memberikan dosis awal ACE inhibitor pada malam hari. Sebagai tambahan pasien CHF dengan penyakit jantung iskemia yang memilki kelainan vaskuler ginjal seperti stenosis arteri ginjal biasanya akan terjadi gagal ginjal akut. Akhirnya, keseimbangan potassium sangat memerlukan monitoring yang ketat. Kadarnya dalam darah dapat meningkat akibat adanya disfungsi ginjal atau karena medikasi lainnya seperti spironolactone dan penambahan ACE inhibitor dapat meningkatkan secara tiba-tiba kadar potassium dan dapat menjadi fatal. Secara keseluruhan, disfungsi ginjal derajat sedang sudah menjadi indikasi pemberian ACE inhibitor untuk meningkatkan laju plasma pada ginjal. Namun penggunaan obat ini pada CKD tahap lanjut harus lebih berhati – hati dengan alas an keseimbangan potassium darah.
Penggunaan Diuretik
Seperti halnya fungsi ginjal yang telah memburuk, begitu pula pada respon ginjal terhadap diuretic. Hal ini akan menimbulkan masalah pada retensi cairan dan menimbulkan gejala terkait seperti edema, ascites dan yang berbahaya adalah edema paru. Terdapat kemungkinan untuk meningkatkan dosis loop diuretic hingga 500 mg tablet furosemid dan pada dosis yang sangat tinggi ini terkadang digunakan untuk terapi pada kondisi oligouri. Seperti yang diperkirakan, terdapat resiko nyata dalam mengurangi laju plasma ginjal dan konsekuensi berupa ATN
sebagaimana juga bisa terjadi gangguan keseimbangan potassium atau pemicu terjadinya retensi urin pada laki-laki. Stratego alternativf untuk terapi retensi cairan yang resisten termasuk penggunaan diuretic intracena atau penggunaan dosis ekuivalen loop diuretic lainnya (seperti 1 mg bumetanide untuk 40 mg furosemide). Efek diuretic intravena akan dipotensialkan dengan pemberian lanjutan aminophylline atau dobutamine. Metolazone oral dengan dosis kecil (2,5 mg 2x seminggu) dapat membantu walaupun dapat menggangu keseimbangan elektrolit utama sehingga memerlukan pemantauaan yang lebih ketat. Restriksi carian (hingga 1200ml perhari) dan restriksi natrium (hingga 50mmol perhari) juga dapat membantu, namun perlu juga diperhatikan apabila terjadi gangguan fungsi ginjal. Pada pola yang umum, kebanyakan pasien dengan CHF lebih tampak basah (pulsasi vena jugular yang tampak, dan adanya edema ankle minimal) dibandingkan kering yang menimbulkan rasa haus, lesu dan hipotensi yang akan menambahkan kondisi lebih sulit. Pada akhirnya jika retensi cairan terjadi maka konsultasi kepada nephrologist sebaiknya dilakukan untuk memastikan pilihan penggunaan terapi dialysis atau ultrafiltrasi.
Terapi Lainnya
Terapi lainnya juga dapat menunjukkan manfaat pasa pasien dengan CHF, dilihat dari penurunan angka mortalitas secara umum atau meningkatkan tampakan klinis seperti kapasitas latihan atau derajat rawat inap di rumah sakit. Digoxin saat ini memberikan manfaat yang tidak dapat diragukan pada pasien dengan fibrilasi atrial dan pada pasien dengan irama sinus, dimana ditemukan penurunan durasi dan frekuensi rawat inap. Ekskresi sangat bergantung pada fungsi ginjal dan peningkatan kadar plasma yang terjadi akan mengakibatkan adanya anoreksia, mual dan aritmia. Pemantauan kadar di plasma sangat diperlukan apabila terjadi kelainan fungsi ginjal. Antagonist adrenoreseptor beta seperti bisoprolol, metoprolol dan carvedilol dapat pula menurunkan angka kematian dengan baik dan lebih mengurangi masalah yang ditimbulkan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal namun tetap direkomendasikan untuk melakukan pemantauan ketat kadar plasmanya. Peran terapi EPO dan pengikat phosphate juga menjadi alternative dan telah dijelaskan diatas. Sebagai tambahan lainnya pada kondisi CKD, studi lebih lanjut terkait penilaian apakah adanya peningkatan outcome kardiovaskuler pada suplementasi vitamin B6, B12 dan asam folat.
