PENUNTUN SKILL LAB Blok Reproduksi
DISTOKIA BAHU
Disusun Oleh: dr. Alfun Dhiya An, M.Kes.,SpOG.
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2016
Kata Pengantar
Assalamua’alaikum.Wr.Wb.
Sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2012, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta secara bertahap mempersiapkan diri dalam melaksanakan Kurikulum Berbasis Kompetensi di tahap pendidikan Sarjana maupun pendidikan Profesi. Menyadari bahwa pada tahap pendidikan Sarjana terdapat pembelajaran ketrampilan klinis di Laboratorium ketrampilan Medis (Skills Lab), maka disusunlah Modul Ketrampilan Penatalaksanaan Distokia Bahu, dimana di SKDI 2012 merupakan ketrampilan dengan kategori bisa/mahir tata laksana. Modul ini disusun dengan harapan dapat membantu dan memudahkan para mahasiswa yang menjalani pembelajaran di Skills Lab sehingga memperoleh inspirasi ketrampilan yang benar. Akhir kata kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak sehingga modul ini dapat diterbitkan pada waktunya dan dapat digunakan sebagai sumber belajar mahasiswa di Blok Reproduksi.
Wassalamua’alaikum.Wr.Wb.
Yogyakarta, April 2016
Penyusun
DISTOKIA BAHU 2
I. DEFINISI
Distokia bahu adalah : •
Impaksi bahu depan diatas simfisis.
•
Ketidakmampuan melahirkan bahu dengan mekanisme/cara biasa.
•
Distokia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.
•
Angka kejadian distokia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan. Salah satu kriteria diagnosa distokia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan episiotomi.
Distokia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul. Pada mekanisme persalinan normal,ketika kepala dilahirkan, maka bahu memasuki panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu posterior berada dicekungan tulang sakrum atau disekitar spina iskiadika, dan memberikan ruang yang cukup bagi bahu anterior untuk memasuki panggul melalui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen obturator. Apabila bahu berada dalam posisi antero-posterior ketika hendak memasuki pintu atas panggul,
3
maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior terta han tulang pubis. Dalam keadaan demikian kepala yang sudah dilahirkan akan tidak dapat melakukan putaran paksi luar, dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala (dise but dengan turtle sign).
II. INSIDENSI
a. Distokia bahu adalah kegawat daruratan obstetrik b. Kegagalan untuk melahirkan bahu secara spontan menempatkan ibu dan bayi berisiko untuk terjadinya trauma c. Insidensi berkisar antara 0.3-1% d. Pada berat badan bayi diatas 4,000 g insidensi meningkat menjadi 5-7% e. Pada berat badan bayi lebih dari 4,500 g insidensinya menjadi antara 8-10%.
III. ETIOLOGI
Faktor-faktor penyebab dari Distokia bahu bermacam-macam antara lain : kehamilan postern, paritas wanita hamil dengan diabetes melitus dan hubungan antara ibu hamil yang
makannya
banyak
bertambah
besarnya
janin
masih
diragukan.
Adapun penyebab lain dari Distokia bahu, yaitu : 1. Kehamilan postern 2. Wanita-wanita yang habitus indolen 3. Anak-anak berikutnya selalu lebih besar dari anak terdahulu 4. Orang tua yang besar 5. Eritroblastosis 6. Diabeter Melitus
IV. PROGNOSIS
a. Kompresi tali pusat b. Kerusakan pleksus brakhialis c. Erb-duchene palsy d. Paralisis klumpke
4
e. Patah tulang –
Fraktur klavikula
–
Fraktur humerus
f. Asfiksia janin g. Kematian bayi
V. MASALAH
Kepala bayi sudah lahir tetapi bahu terhambat dan tidak dapat dilahirkan. VI. SYARAT
a. Kondisi vital ibu dapat bekerja sama b. Masih memiliki kemampuan mengedan c. Jalan lahir dan pintu bawah panggul normal d. Bayi hidup e. Bukan monstrum / kelainan kongenital
VII. KOMPLIKASI DISTOKIA BAHU 1. KOMPLIKASI MATERNAL •
Perdarahan pasca persalinan
•
Fistula Rectovaginal
•
Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy ”
•
Robekan perineum derajat III atau IV
•
Ruptur Uteri
2. KOMPLIKASI JANIN
• Brachial plexus palsy • Fraktura Clavicle
•
•
Kematian janin
•
Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurolologis permanen
•
Fraktura humerus
Prediksi dan pencegahan Distokia Bahu
5
Meskipun ada sejumlah faktor risiko yang sudah diketahui, prediksi secara individual sebelum distokia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin.
VIII. FAKTOR RISIKO Faktor Risiko Distokia Bahu : 1. Maternal •
Kelainan anatomi panggul
•
Diabetes Gestational
•
Kehamilan postmatur
•
Riwayat distokia bahu
•
Tubuh ibu pendek
2. Fetal •
Dugaan macrosomia
3. Masalah persalinan
• Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum) •
“Protracted active phase” pada kala I persalinan
•
“Protracted ” pada kala II persalinan
IX. PENGELOLAAN •
Ask for help (meminta bantuan)
•
Lift the legs & buttocks (melipat kaki dan mengangkat bokong-Mc.Robert)
•
Anterior shoulder disimpaction (menghilangkan impaksi bahu depan) Ekternal
(Manuver massanti, rubin 1) Internal (episiotomi dan Manuver rubin 2) •
R otation of posterior shoulder (memutar bahu belakang menjadi bahu depan)
•
Mannual removal posterior arm (mengeluarkan lengan belakang)
Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk penatalaksanaan pasien dengan riwayat distokia bahu pada persalinan yang lalu: 1. Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia kehamilan, intoleransi glukosa maternal dan tingkatan cedera janin pada kehamilan sebelumnya. 2. Keuntungan dan kerugian untuk dilakukannya tindakan SC harus dibahas secara baik dengan pasien dan keluarganya.
6
American College Of Obstetricians and Gynecologist (2002) : Penelitian yang dilakukan dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa : 1. Sebagian besar kasus distokia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah. 2. Tindakan SC yang dilakukan pada semua pasien yang diduga mengandung janin makrosomia adalah sikap yang berlebihan, kecuali bila sudah diduga adanya kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung oleh penderita dia betes lebih dari 4500 gram. X. PENATALAKSANAAN
1. Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distokia bahu sangat diperlukan. 2. Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distokia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran. 3. Lakukan episiotomi. Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfisis pubis dengan berbagai maneuver : 1. Tekanan ringan pada suprapubic 2. Maneuver Mc Robert 3. Maneuver Woods 4. Persalinan bahu belakang 5. Maneuver Rubin 6. Pematahan klavikula 7. Maneuver Zavanelli 8. Kleidotomi 9. Simfsiotomi 1. Tekanan ringan pada suprapubic
Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin.
7
Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin.
2. Maneuver Mc Robert Manuver McRobert dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke dada, dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Lakukan episiotomi yang cukup lebar. Gabungan episiotomy dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan supra simfisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau masuk di bawah s imfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal dengan mantap. Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang berlebihan karena akan mencederai pleksus brakialis. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah selanjutnya sama dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Manuver ini cukup sederhana, aman, dan dapat mengatasi sebagian besar distokia bahu derajat ringan sampai sedang.
8
Maneuver Mc Robert Fleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal)
Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-ray Ukuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior terbebas dari simfisis pubis
3. Maneuver Woods ( “Wood crock screw maneuver ” )
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 180 0 secara “crock screw” maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.
9
Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis
4. Melahirkan bahu belakang
A. Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan B. kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku C. Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin D. Lengan posterior dilahirkan
5. Maneuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah : (1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sis i lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu : (2). Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis
.
10
Maneuver Rubin II A. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah B. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang te rjepit 6. Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah simfisis pubis. 7. Maneuver Zavanelli : • Mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC. •
Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi.
•
Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina.
8. Kleidotomi : dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula. 9. Simfisiotomi.
Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut ini pada kasus distokia bahu 1. Minta bantuan – asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi. 2. Kosongkan vesica urinaria bila penuh.
11
3. Lakukan episiotomi mediolateral luas. 4. Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala. 5. Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten. Sebagian besar kasus distokia bahu dapat diatas i dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak, maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan : 1. Wood corkscrew maneuver 2. Persalinan bahu posterior 3. Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas. Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun tindakan dengan Maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan.
CHECKLIST CHECKLIST DISTOKIA BAHU 12
No I
SKOR
0
1
2
3
PERSIAPAN
1
Mengenalkan diri pada pasien
2
Memastikan bahwa mendapat konseling
3
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
4
Mengidentifikasi adanya kontraindikasi
5
Menyiapkan alat dan bahan
II
pasien
sudah Hanya Sebagian melakukan sa- 3 poin benar besar poin lah satu langkah benar
Seluruh poin benar
Hanya Sebagian melakukan sa- 3 poin benar besar poin lah satu langkah benar
Seluruh poin benar
PELAKSANAAN
6
Memakai Apron plastik, masker, kacamata pelindung
7
Memakai Sarung tangan DTT/steril
8
Memakai Alas kaki/sepatu boot karet
9
Melakukan episiotomi secukupnya
10
Lakukan manuver McRobert’s: a. Dengan posisi ibu berbaring pada punggungnya, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya. b. Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (ke arah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di bawah simfisis pubis. c. Secara bersamaan mintalah salah satu asisten untuk memberikan sedikit tekanan suprapubis ke arah bawah dengan lembut.
11
Jika bahu tetap tidak lahir : a. Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu anterior, ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter bahu. b. Jika perlu, lakukan penekanan pada bahu posterior ke arah sternum
12
Jika bahu masih tetap tidak lahir :
13
a. Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang tulang lengan atas yang berada pada posisi posterior b. Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan tersebut melintang di dada bayi
13
Jika bahu masih tetap tidak lahir setelah melakukan manuver-manuver di atas, minta ibu untuk berganti posisi merangkak. a. Coba bantu kelahiran bayi tersebut dalam posisi ini dengan cara Hanya melakukan tarikan perlahan-lahan pada bahu anterior ke arah atas melakukan salah satu dengan hati-hati langkah b. Segera setelah bahu anterior lahir
Sebagian be3 poin benar sar poin benar
Seluruh poin benar
c. Lahirkan bahu posterior dengan tarikan perlahan-lahan ke arah bawah dengan hati-hati d. Jika tetap tidak berhasil, rujuk ibu IV
PERILAKU PROFESIONAL
34
Mengucap salam ketika akan memeriksa pasien
Memohon ijin untuk memposisikan Tidak ada per pasien litotomi dan menutup aurat ibu ilaku profesional 36 Mengajak pasien berdoa sebelum dan sesudah tindakan karena tindakan ini emergency.
35
Memberikan tindakan perilaku profefesional
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Athukorala C,Middleton P, Crowther CA. Intrapartum interventions for preventing shoulder dystocia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD005543. DOI: 10.1002/14651858.CD005543.pub 2. 2. materikuliahkebidanan.files.wordpress.com/2010/02/copy-of-distosia-bahu 3. http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/distosia-bahu.html 4. American College of Obstetrician and Gynecologist : Shoulder dystocia. Practice Bulettin No 40, November 2002. 5. Hernandez C, Wendell GD: Shoulder dystocia. In Pitki RM (ed) Clinical Obstetrics and Gynecology Vol XXXIII. Hagerstown Pa,Lippincott 1990, p.526. 6. http://agrizawinari.blogspot.com/2011/03/distosia-bahu.html 7. http://www.cetl.org.uk/learning/Shoulder_Dystocia/data/downloads/shoulder_dystocia_09_print.pdf,: Shoulder Dystocia. Jacqueline Gabriel-King. Midwifery Clinical Facilitator, Lewisham NHS Trust. Formally Lecturer in practice at City University.
15
16
17
