PRESENTASI MODUL TUGAS Kasus 1
Kasus 1 Seorang wanita, 28 tahun, G4P3, hamil 40 minggu, inpartu kala I aktif dan ketuban pecah dini. Berdasarkan pemeriksaan selama kehamilan, dia disarankan pengaturan diet karena menderita diabetes gestasional. Tiga kehamilan melahirkan dengan partus normal, anak yang paling besar lahir dengan berat 4000 g. Tinggi badan wanita tersebut 150 cm dengan berat badan 110 kg. TFU 42 cm, dengan denyut janin positif normal. Perkiraan berat janin 3800 g. Kala I tidak berjalan dengan baik, 10 menit masuk kala II, kepala bayi lahir namun mengalami retraksi pada vulva (turtle sign positif). Usaha traksi normal dilakukan, namun tidak berhasil menarik bahu bagian depan.
Apa diagnosa pada pasien tersebut?
Apa langkah selanjutnya?
Kata Kunci
Wanita 28 tahun
G4P3: kehamilan ke empat, sudah melahirkan 3 kali
Hamil 40 minggu
Inpartu kala 1 aktif: pembukaan servik yang berlangsung antara pembukaan 4-10 cm, bagian terendah bayi mulai turun ke dalam panggul ibu, ibu mulai merasakan desakan untuk mengejan, biasanya berlangsung 5 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara. Ketuban pecah dini: pecahnya selaput ketuban sebelum terjadi proses persalinan yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau kurang waktu.
Cont. Kata Kunci
Diabetes gestasional: suatu kondisi medis yang ditandai dengan peningkatan gula darah tinggi yang menetap sewaktu kehamilan pada wanita yang sebelumnya tidak menderita diabetes sebelum hamil. TB ibu: 150 cm = 1,5 m, BB: 110 kg BMI: 110/(1,5)² = 48,9 ( obesitas ) TFU = 42 cm BBJ = 3800 gram (N:2,5-4 kg) Retraksi pada vulva : kepala bayi sudah tampak divulva tetapi tampak tertarik balik kedalam vagina.
Diagnosa Banding
Distensi uterus
Ibu bersalin dengan uterus yang lebih besar dari umur kehamilannya
Distosia bahu
Kepala janin sudah dilahirkan tetapi bahu tersangkut dan tidak dapat dilahirkan secara normal
Diagnosa Kerja
Distosia Bahu
kegagalan persalinan bahu setelah kepala lahir, dengan mencoba salah satu metoda persalinan bahu ( Manuaba, 2001).
Kejadiannya sulit diperkirakan setelah kepala lahir, kepala seperti kura-kura, dan persalinan bahu mengalami kesulitan (Manuaba, 2001).
Tanda diagnosa turtle sign
Cont. Diagnosa Kerja
Distosia bahu ada hubungannya dengan : obesitas ibu pertambahan berat badan yang berlebihan bayi berukuran besar riwayat saudara kandung yang besar diabetes pada ibu (Hakimi, 2003)
dan
Faktor resiko distosia bahu pada kasus salah satunya adalah makrosomia. Dilihat dari besarnya uterus pada umur 40 minggu usia kehamilan ibu
Faktor Resiko Distosia Bahu
Maternal
Kelainan anatomi panggul
Diabetes Gestational
Kehamilan postmatur
Riwayat distosia bahu
Tubuh ibu pendek
Fetal
Dugaan macrosomia
Mekanisme & Tanda-Tanda Distosia Bahu
Diagnosa Distosia Bahu Pemeriksaan fisik :
Palpasi dan Balotemen: Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri Vaginal Toucher: teraba bokong yang lunak dan iregular
Cont. Diagnosa Distosia Bahu Pemeriksaan Penunjang: X-ray :
membedakan dengan presentasi kepala dan menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya kelainan kongenital lain
Ultrasonografi dapat menentukan :
Presentasi janin
Ukuran
Jumlah kehamilan
Lokasi plasenta
Jumlah cairan amnion
Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
Cont. Diagnosa Distosia Bahu Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya:
Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan Kepala bayi sudah lahir, tetapi menekan vulva dengan kencang Dagu tertarik dan menekan perineum Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis pubis
Algoritma Penegakan Diagnosa Distosia Bahu
PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU ALARMER Ask for help Panggil bantuan, meminta ibu untuk kooperatif. Hubungi dokter anak Catat lama waktu terjadinya distosia, tidak boleh ada tarikan pada kepala selama bahu belum dilahirkan. Lift the legs and buttocks Dilakukan manuver Mc Roberts. Fleksi paha ke abdomen Membutuhkan asisten 70% kasus berhasil diatasi dengan manuver ini
Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU Anterior disimpaction of shoulder
rotate to oblique Vaginal approach Letakkan jari ke dalam vagina dibelakang oksiput bayi, dan dorong bahu depan untuk menjadi miring (manuver Rubin) Tidak melakukan dorongan fundus Pertimbangkan episiotomi
Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU
suprapubic pressure Dilakukan penekanan pada suprapubic. (Manuver Massanti) Tidak boleh dilakukan penekanan pada fundus, karena akan semakin menekan bahu janin ke simfisis pubis dan dapat mengakibatkan rupture uteri.
Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU Rotation of the posterior shoulder – manuver Wood
Tekan bagian depan dari bahu belakang → ke arah punggung bayi Lakukan manuver Wood’s Screw. Dapat dikombinasi dengan anterior disimpaction Tidak melakukan dorongan fundus
Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU Manual removal of posterior arm
Lengan belakang difleksikan pada siku dan disapu melewati dada janin, kemudian lahirkan tangan. Bila lengan tidak fleksi, dorong lengan pada siku Dorong lengan kearah dada Ambil tangan dan kemudian lahirkan tangan Dengan episiotomi
Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU
Episiotomy
Dilakukan episiotomi. Jangan ragu untuk membuat irisan yang lebar hingga mencapai mukosa rectum
Tindakan terakhir :
Fraktur klavikula
cephalic replacement (manuver Zavenelli)
Simfisiotomi
Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU
Roll Over
Setelah selesai tindakan :
Antisipasi PPP (perdarahan post partum) Eksplorasi laserasi dan trauma Pemeriksaan fisik bayi untuk Menjelaskan proses persalinan dan manuver
Hindari 4 “P” : Panic Pulling = menarik (pada kepala bayi) Pushing = mendorong (pada fundus) Pivoting (memutar kepala secara tajam, dengan koksigis sebagai tumpuan)
Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU Penanganan Setelah Persalinan
Membersihkan jalan nafas Penilaian bayi waktu lahir (assessmant at birth) Memotong tali pusar Mempertahankan suhu tubuh bayi Memberikan vitamin K Ukur lingkar dada
Memberi obat salep/tetes mata Identifikasi bayi Pengukuran anthopometri Penimbangan berat badan Pengukuran panjang badan Ukur lingkar kepala
Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU
Pemeriksaan fisik :
Kepala Wajah Mata
Hidung
Mulut Telinga Leher Klavikula Tangan Dada Abdomen Genetalia
Anus dan rectum Tungkai Spinal Kulit Perhatikan kondisi kulit bayi Jelaskan pada ibu atau keluarga tentang hasil pemeriksaan Rapikan bayi Bereskan alat Lakukan pendokumentasian tindakan dan hasil pemeriksaan
PENCEGAHAN/ ANTISIPASI RESIKO DISTOSIA BAHU Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan :
Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia kehamilan, intoleransi glukosa maternal, dan tingkatan cedera janin pada kehamilan sebelumnya. Pertimbangan untuk dilakukannya tindakan SC dibahas secara baik dengan pasien dan keluarganya.
KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU Komplikasi pada maternal
Perdarahan pasca persalinan Fistula Rectovaginal Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy” Robekan perineum derajat III atau IV Ruptur Uteri
Komplikasi pada janin
Brachial plexus palsy
Fraktura Clavicle
Kematian janin
Hipoksia janin, dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen
PENCEGAHAN UNTUK MENGURANGI KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU
Menawarkan pilihan dilakukan seksio sesaria pada rencana persalinan pervaginam dengan janin luar biasa besar (> 5000 g ), janin sangat besar ( >4500 g ) dengan ibu diabetes, janin besar ( >4000 g ) dengan riwayat distosia bahu pada persalinan sebelumnya atau kala II memanjang dengan janin besar.
Mengidentifikasi dan mengobati diabetes pada ibu.
Selalu bersiap bila sewaktu-waktu terjadi.
Mengenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan suprapubis atau fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan resiko cedera janin.
Memperhatikan waktu dan segera meminta pertolongan begitu distosia diketahui. Bantuan diperlukan untuk membuat posisi McRoberts, pertolongan persalinan, resusitasi bayi, dan tindakan anesthesia (bila perlu).
Terima
Kasih
