LAPORAN RESMI PRAKTIKUM “KOMUNIKASI PADA PEMERIKSAAN VITAL SIGN”
NAMA
: Angela Rosalia Mete
NIM
: 41120072
HAR/TANGGAL HAR/TANGGAL
: 23 Oktober 2012
INSTRUKTUR
: dr. Godeliva Maria Silvia Merry
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS KISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA 2012
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
“Vital Sign” atau tanda vital adalah pengukuran tanda -tanda fungsi tubuh yang paling
dasar yang merupakan salah satu bagian dari pemeriksaan fisik pasien yang dilakukan oleh dokter dan profesi medik lainnya. Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah/tensi, denyut nadi, respirasi(pernapasan), dan suhu tubuh, yang berguna dalam mendeteksi atau pemantauan masalah medis yang berkaitan dengan masalah kesehatan pasien. Sebagian orang mungkin sudah terbiasa diperiksa vital signnya, namun bagi sebagian yang lain mungkin belum pernah. Supaya proses pemeriksaan vital sign bisa berjalan dengan baik maka jika kita melakukan pemeriksaan vital sign, kita perlu melakukan komunikasi kepada orang yang diperiksa. Komunikasi yang kita lakukan berguna untuk mempelancar proses pemeriksaan terhadap pasien dan mengingat bahwa sekarang pasien pun mempunyai hak untuk mengetahui proses dan tindakan apa saja yang akan dilakukan selama proses pemeriksaan. Oleh karena itu, sangat dibutuhkan keterampilan berkomunikasi dalam hal ini dengan pasien serta anggota keluarganya yaitu meliputi: menggali identitas,mampu membina sambung rasa dan membangun suasana nyaman, menghargai orang lain, dan menempatkannya sebagai pribadi yang sederajat (bukan sebagai objek pemeriksaan), menjelaskan proses pemeriksaan, dan menjelaskan hasil pemeriksaan, baik suhu, tekanan darah, denyut nadi, maupun respirasi. Dalam skills lab ini kita diharapkan untuk mampu dan terampil berkomunikasi pada saat melakukan pemeriksaan vital sign atau tanda vital yang telah dipelajari pada blok sebelumnya, sehingga nantinya dapat berguna bagi kita sebagai calon dokter dan dapat berguna juga bagi masyarakat.
1.2 Tujuan
1. Mahasiswa mampu melakukan komunikasi pada saat pemeriksaan vital signs. 2. Mahasiswa terampil dalam melakukan pemeriksaan vital signs. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pemeriksaan Tanda Vital (Vital Sign)
Yaitu : pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang paling dasar. Empat tanda-tanda vital utama tubuh adalah :
Tekanan darah/ tensi
Denyut nadi
Respirasi/ pernapasan
Suhu tubuh
2.1.1Tekanan darah Tekanan darah, adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri, Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta fleksibilitas dari arteri, diukur dengan alat pengukur tekanan darah dan stetoskop.Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas, suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan. Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka yang lebih tinggi, adalah tekanan sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. Angka yang lebih rendah, adalah tekanan diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung beristirahat dan pengisian darah. Baik tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai “mm Hg” (milimeter air raksa). Rekaman ini merepresentasikan seberapa tinggi kolom air raksa diangkat oleh tekanan darah.Tekanan darah tinggi atau hipertensi, langsung meningkatkan resiko penyakit jantung koroner (serangan jantung) dan stroke (serangan otak). Dengan tekanan darah tinggi, arteri dapat mengalami peningkatan resistensi terhadap aliran darah, menyebabkan jantung memompa lebih keras untuk mengedarkan darah. 2
Menurut National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) dari National Institute of Health (NIH)
Tekanan darah tinggi atau Hipertensi bagi orang dewasa didefinisikan sebagai: tekanan sistolik 140 mm Hg atau lebih tinggi dan tekanan diastolik 90 mm Hg atau lebih tinggi.
Dalam Pembaruan NHLBI pedoman untuk hipertensi pada tahun 2003, sebuah kategori tekanan darah baru ini ditambahkan disebut Prehipertensi yaitu tekanan sistolik 120mmHg – 139mmHg dan tekanan diastoliknya 80mmhg-89mmhg.
Panduan NHLBI baru sekarang mendefinisikan tekanan darah Normal sebagai berikut: tekanan sistolik kurang dari 120 mm Hg dan tekanan diastolik kurang dari 80 mm Hg. Namun angka-angka ini harus digunakan sebagai pedoman saja. Sebuah pengukuran tekanan darah tinggi tidak selalu merupakan indikasi dari suatu masalah. Membuat diagnosis Hipertensi(tekanan darah tinggi) tidak hanya dari pengukuran sekali saja namun perlu melihat beberapa pengukuran tekanan darah selama beberapa hari atau minggu sebelumnya.
2.1.2
Denyut Nadi
Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji :
1. Irama Jantung 2.
Kekuatan denyut jantung
Nadi normal untuk orang dewasa yang sehat berkisar 60-100 denyut per menit. Denyut nadi dapat berfluktuasi dan meningkat pada saat berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi.
2.1.3
Suhu Tubuh Suhu tubuh normal seseorang bervariasi, tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi, gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical Association ,
dapat berkisar 3
antara 97,8 derajat Fahrenheit, atau setara dengan 36,5 derajat Celsius sampai 99 nheit atau 37,2 derajat Celcius. Suhu tubuh seseorang dapat diambil melalui :
Oral
Suhu dapat diambil melalui mulut baik menggunakan termometer kaca klasik atau yang lebih modern termometer digital yang menggunakan probe elektronik untuk mengukur suhu tubuh.
Rektal
Suhu diambil melalui dubur (menggunakan termometer gelas atau termometer digital) cenderung 0,5-0,7 derajat lebih tinggi daripada ketika diambil oleh mulut.
Aksilaris
Temperatur dapat diambil di bawah lengan dengan menggunakan termometer. Suhu yang diambil oleh rute ini cenderung 0,3-0,4 derajat lebih rendah daripada suhu yang diambil oleh mulut.
Telinga
Termometer khusus dengan cepat dapat mengukur suhu gendang telinga, yang mencerminkan
suhu
inti
tubuh
(suhu
dari
organ-organ
internal).
Mungkin suhu tubuh abnormal karena demam (suhu tinggi) atau hipotermia (suhu rendah). Demam ditandai ketika suhu tubuh meningkat di atas 37 derajat Celsius secara oral
atau 37,7 derajat Celsius melalui dubur, menurut
American Medical Association.
Hipotermia didefinisikan sebagai penurunan
suhu tubuh di bawah 35 derajat Celsius. 2.1.4 Respirasi Tingkat respirasi atau respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil napas per menit. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit 4
dengan menghitung berapa kali dada meningkat. Respirasi dapat meningkat pada saat demam, berolahraga, emosi. Ketika memeriksa pernapasan, adalah penting untuk juga diperhatikan apakah seseorang memiliki kesulitan bernapas.Respirasi normal untuk orang dewasa di kisaran sisa 12-20 kali permenit. 2.2 Area Komunikasi efektif 2.2.1 Kompetisi Inti Mampu menggali dan bertukar informasi secara verbal dan non verbal dengan pasien pada semua usia, anggota keluarga , masyarakat, kolega dan profesi lain. 2.2.2 Lulusan Dokter Mampu 2.2.2.1. Berkomunikasi dengan pasien serta anggota keluarganya 2.2.2.1.1 Bersambung rasa dengan pasien dan keluarganya Memberikan salam Memberikan situasi yang nyaman bagi pasien Menunjukkan sikap empati dan dapat dipercaya Mendengarkan dengan aktif ( penuh perhatian dan
memberi waktu yang cukup pada pasien untuk menyampaikan keluhannya dan menggali permasalahan pasien ) Menyimpulkan
kembali
masalah
pasien,
kekhawatiranmaupun harapannya Memelihara dan menjaga harga diri pasien, hal-hal yang
bersifat pribadi, dan kerahasiaan pasien sepanjang waktu Memperlakukan pasien sebagai mitra dan meminta
persetujuannya dalam memutuskan suatu terapi dan tindakan. 5
2.2.2.1.2 Mengumpulkan Informasi Mampu
menggunakan open-ended maupun closed
guestion dalam menggali informasi (move from open to closed question properly) Meminta penjelasan pada pasien pada pernyataan yang
kurang dimengerti Menggunakan
penalaran klinik dalam penggalian
riwayat penyakit pasien sekarang riwayat keluarga, atau riwayat kesehatan masa lalu Tidak memberikan nasehat maupun penjelasan yang
prematur saat masihmengumpulkan data. 2.2.2.1.3 Memahami Perspektif Pasien Menghargai kepercayaan pasien terhadap segala sesuatu
yang menyangkut penyakit Melakukan eksplorasi terhadap kepentingan pasien,
kekhawatirannya, dan harapannya Melakukan
fasilitas
ungkapan
secara
profesional
terhadap
emosi
pasien(
marah,takut,malu,sedih,bingung,eforia,maupun dengan
hambatan
komunikasi
misalnya
pasien bisu-
tuli,gangguan psikis) Mampu merespon verbal maupun bahasa non-verbal
dari pasien secara profesional Memperhatikan faktor biopsikososiobudayadan norma-
norma setempat untuk menetapkan dan memertahankan terapi paripurna dan hubungan dokter pasien yang profesional. Menggunakan bahasayang santun dan dapat dimengerti
oleh pasien (termasuk bahasa daerah setempat) sesuai dengan umur, tingkat pndidikan ketika menyampaikan pertanyaan, meringkas informasi, menjelaskan hasil 6
diagnosis, pilihan penanganan serta prognosis. 2.2.2.1.4 Memberikan Penjelasan dan Informasi Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari
rasa takut dan stres sebelum melakukan pemeriksan fisik Memberi tahu adanya rasa sakit atau tidak nyaman
yang mungkin timbul selama pemeriksaan fisik atau tindakannya Memberi penjelasan dengan benar, jelas lengkap, dan
jujur
tentang
tujuan,
keperluan,
manfaat,
risiko
prosedur diagnostik dan tindakan medis (terapi, operasi, prognosis, rujukan) sebelum dikerjakan Menjawab pertanyaan dengan jujur, memberi konsultsi
atau menganjurkan rujukan untuk permasalahan yangb sulit Memberikan edukasi dan promosi kesehatan kepada
pasien maupun keluargannya Memastikan mengkonfirmasikanbahwa informasi dan
pilihan-pilihan tindakan telahdipahami oleh pasien Memberikan waktu yang cukup kepada pasien untuk
merenungkan
kembali
serta
berkonsultasi
sebelummembuat persetujuan Menyampaikan berita buruk secara profesional dengan
menjunjung tinggi etika kedokteran Memastikan kesinambungan pelayanan yang telah
dibuat dan disepakati. Sumber: Buku SKDI hal17,18 dan 19.
7
BAB III METODOLOGI
3.1 Peralatan yang digunakan Sphygmomanometer air raksa Stetoscope Termometer Antiseptic
3.2 Cara Kerja Memperkenalkan diri kepada pasien yang mau di periksa Menanyakan identitas pasien Mengemukakan maksud dan tujuan Membina sambung rasa dan membina suasana nyaman Menjelaskan proses pemeriksaan
3.2.1.Tekanan darah Meminta pasien membuka bagian lengan atas yang akan diperiksa, sehingga tidak ada penekanan pada arteri brachialis
Menempatkan pasien pada posisi yang nyaman dengan lengan bagian volar di atas.
Mencari arteri brachiali.
Memaasang manset melingkar pada lengan tempat pemeriksaan, dengan bagian bawah manset 2-3 cm di atas fossa cubiti dan bagian balon karet yang menekan tepat di atas arteri brachialis (Menggunakan manset yang sesuai dengan ukuran lengan pasien).
Meraba denyut arteri radialis kemudian pompa manset sampai denyut arteri radialis tersebut tidak terasa (nilai saat denyut menghilang + 30 mm Hg merupakan patokan memompa manset yang berikutnya). 8
Memastikan stetoskop masuk tepat kedalam telinga, letakkan bagian bel mikroskop di arteri brachialis, pompa manset sampai pada batas pemompaan, lepaskan katup pengontrol secara pelan-pelan sehingga jarum tensimeter bergerak dengan kecepatan 23 mm Hg / detik atau 1 skala per detik.
Memastikan nilai yang ditunjukkan jarum saat terdengar detakan pertama arteri brachialis (Korotkoff I) yang merupakan tekanan sistolik.
Memastikan nilai yang ditunjukkan jarum saat terjadi perubahan suara yang tiba-tiba melemah (Korotkoff V) yang merupakan tekanan diastolik.
Melepaskan stetoskop dari telinga dan manset dari lengan pasien.
Mencatat hasil pemeriksaan. Jika ingin mengulang kembali tunggu dahulu selama 5 menit.
3.2.2
Denyut nadi
Meminta pasien menyingsingkan baju yang menutupi lengan bawah, jika bajunya menutupi lengan bawah
Menempatkan pasien pada posisi duduk, deengan tangan diletakkan pada paha danlengan ekstensi. Jika pada posisi tidur terlentang, kedua lengan ekstensi dqn menghadap atas
Melakukan palpasi ringan arteri radialis dengan menggunakan jari telujuk dan jari tengah, melakukan palpasi sepanjang lekuk radialis pada pergelangan tangan
Merasakan denyut arteri radialis dan irama yang teratur
Menghitungdenyut tersebut selama satu menit
9
Menginformasikan kepada pasien dan mencatat hasil pemeriksaan
Suhu tubuh
Memegang termometer pada bagian ujung yang tumpul dengan ibu jari dan jari O kedua, menurunkan tingkat air raksa sampai di bawah 36 C.
Membuka lengan pasien
Menempelkan termometer ke ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan bawah pasien ke atas dada, sedangkan pada anak pegang tangannya dengan lembut.
Membiarkan selama ± 5 menit.
Mengangkat termometer dan bersihkan dengn soft tissue/ lap bersih dengan gerakan rotasi
Membacalah tingkat air raksa sejajar dengan mata.
O
Menurunkan tingkat air raksa termometer dibawah 36 C.
Mengembalikan termometer ke tempat penyimpanan
Mencatat hasil pemerisaan.
10
Respirasi
Menempatkan satu telapak tangan di atas dada pasien atau dapat dilakukan dengan cara melihat gerakan napasnya. Gerakan naik disebut inhalasi dan gerakan turun disebut ekhalasi
Menghitung frekuensi nafas selama satu menit
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan menctat hasilnya
11
BAB IV ANALISIS
4.1 Deskripsi Lokasi Pemeriksaan terhadap 5 orang pertama dilakukan di sekitar pesisir Jl. Kusbini Pemeriksaan terhadap 5 berikutnya di rumah keluarga.
4.2 Deskripsi Situasi Pemeriksaan terhadap 5 orang pertama dilakukan pada jam skills lab yaitu pada hari
selasa
jam 07.30-09.30, dimana semua warga pada sibuk dengan aktivitasnya
masing-masing. Pemeriksaan terhadap 5 orang berikutnya dilakukan di rumah keluarga yaitu pada
jam 08.15-09.00, dimana warga dalam kondisi santai dan tidak disibukan dengan pekerjaan atau aktivitas.
4.3 Deskripsi Karakteristik Watak dan sikap orang yang diperiksa semuanya tergolong sabar, tenang, dan ramah. Dengan senang hati mau diperiksa dan ingin sekali mengetahui kondisi kesehatan diri mereka. sembilan dari sepuluh orang mengakui sudah pernah diperiksaan vital sign di puskesmas terdekat, sedangkan dua orang hanya satu orang yang mengakui belum pernah diperiksa vital signnya.
12
4.4 Tabel Hasil Pemeriksaan No Nama
Umur
Pekerjaan
Tekanan
Denyut
Suhu
Respirasi
darah
nadi/
tubuh
permenit
Sistol/diastol menit 1
Bapak Prio
47
Pedagang
140/90
80
35,5
12
45
Tukang
120/70
78
36,4
18
tahun
becak
Bapak
50
Tukang
100/55
64
36,2
15
Hartoyo
tahun
becak
Saudara Tino
22
Mahasiswa 120/95
75
36,1
18
tahun
Univ
100/70
60
35,6
14
110/70
65
35,3
17
100/70
60
36,9
16
100/60
50
35,5
17
120/90
76
36,9
15
140/90
82
35,2
14
tahun 2
3
4
Bapak Muhadi
Taman Siswa 5
6
7
Ibu Sarpini
Ibu Suryadi
Ibu Yuliana
60
Ibu rumah
tahun
tangga
55
Ibu rumah
tahun
tangga
tahun
Ibu rumah
Algatien 8
Bapak Anton
tangga tahun
Polisi Brimob
9
Ibu Yosefina
tahun
Ibu rumah tangga
10
Saudari Viany
tahun
Siswa SMA
Berdasarkan isi tabel di atas diketahui bahwa: Untuk Tekanan darah Yang tensinya hipertensi dua orang yaitu Bapak Prio dengan tekanan sistoliknya140, diastoliknya dan saudari Viany dengan tekanan sistolik 140 dan diastoliknya 90. 13
Yang tensinya Prehipertensi dua orang yaitu saudara Tino dengan tekanan sistolik 120, diastoliknya 95 dan Ibu Yosefina dengan tekanan sistolnya 120, diastolnya 90. Sedangkan yang lainya memiliki tensi normal. Rata-rata tensi dengan tekanan sistolik 100 dan diastolik 55,60 atau 70 dan dengan sistoliknya 110 , diastoliknya 70. Seorang probandus memiliki tekanan darahnya 120/70, dikategorikan normal karena tekanan diastoliknya kurang bdari 80. Jika seandainya tekanan diastoliknya 80, atau lebih dari 80 maka dapat dikategorikan tekanan darahnya prehipertensi. Denyut Nadi Rata-rata semua probandus yang diperiksa memiliki denyut nadi yang normal yaitu berkisar dari 60-100 kali per menit. Salah satu probandus yaitu Bapak Antonius yang mempunyai jumblah denyut nadi 50 kali dalam semenit, dikategorikan normal karena diolihat dari pekerjaan dan aktivitas yang setiap hari dilakukan oleh Bapak Anton,yaitu sebagai seorang anggota brimob. Suhu Tubuh Rata –rata probandus yang diperiksa memiliki suhu ubuh yang normal yaitu berkisar dari suhu 35,2-36,9. Respirasi Rata-rata probandus yang diperiksa memiliki respirasi yang normal sesuai takaran respirasi normal orang dewasa yaitu dari 12-18 kali permenit, sehingga tidak ada yang masuk golongan Takhipnea (pernapasan lebih dari 24kali dalam semenit), Bradipnea(pernapasan kurang dari 10kali dalam semenit) dan Apnea( tidak bernapas). 4.5 Hambatan Hambatan yang saya alami saat melakukan pemeriksaan vital sign yaitu saya merasa gugup karena pertama kalinya saya berhadapan dan memeriksa orang yang belum sama sekali saya kenal. Yang kedua yaitu ada orang- orang tertentu yang sangat sulit ditemukan arteri brakialis sehingga perlu beberapa dan berulang kali untuk melakukan papalsi dan mencari letak arteri brakialis.
14
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan Komunikasi sangat penting diperlukan bagi profesi dokter untuk dapat menggali identitas, mebina sambung rasa dengan pasien dan membangun suasana nyaman dan menjelaskan proses pemeriksaan vital sign kepada pasien agar pasien benar- benar mengerti dan menerima tindakan apa yang akan kita lakukan dalam proses pemeriksaan vital sign supaya proses pemeriksaan dapat berjalan dengan baik dan lancar.
17
Daftar Pustaka
Konsil Kedokteran Indonesia.2006. “ Standar Kompetensi Dokter”. Jakarta, hal
17,18, dan 19.
http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_cardiac/vital.cfm Buku Skiils Lab Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana,edisi keempat, hal 19 dan 20.
18
Daftar Isi
Halaman Judul...........................................................................................................................i Daftar Isi....................................................................................................................................ii Bab I Pendahuluan....................................................................................................................1 1.1 Latar Belakang...........................................................................................................1 1.2 Tujuan........................................................................................................................1 Bab II Tinjauan Pustaka.............................................................................................................2 2.1 Pemeriksaan Tanda Vital (Vital sign).........................................................................2 2.1.1Tekanan darah.................................................................................................2 2.1.2Denyut nadi......................................................................................................3 2.1.3Suhu tubuh.......................................................................................................3 2.1.4Respirasi..........................................................................................................4 2.2 Area Komunikasi Efektif............................................................................................5 2.2.1 Kompetisi Inti..................................................................................................5 2.2.2 LuLusan Dokter Mampu.................................................................................5 2.2.2.1 Berkomunikasi dengan pasien serta anggota keluarganya..................5 2.2.2.1.1 Bersambung rasa dengan pasien dan keluarganya.......................5 2.2.2.1.2 mengumpulkan Informasi.............................................................6 2.2.2.1.3 Memahami Perspektif pasien.......................................................6 2.2.2.1.4 Memberikan Penjelasan dan informasi........................................7 Bab III Metodologi....................................................................................................................8
3.1 Peralatan yang digunakan.........................................................................................8 3.2 Cara Kerja..................................................................................................................8 3.2.1 Tekanan darah.....................................................................................................8 3.2.2 Denyut nadi.........................................................................................................9 3.2.3 Suhu tubuh........................................................................................................10 3.2.4 Respirasi............................................................................................................11 Bab IV Analisis.........................................................................................................................12 4.1 Deskripsi Lokasi.......................................................................................................12 4.2 Deskripsi Situasi.......................................................................................................12 4.3 Deskripsi Karakteristik.............................................................................................12 4.4 Tabel Hasil pengamatan dan pembahasan..............................................................13 4.5 Hambatan................................................................................................................14 4.6 Percakapan yang baik dan yang buruk....................................................................15 Bab V Penutup.........................................................................................................................17 5.1 Kesimpulan.............................................................................................................17 Daftar Pustaka.........................................................................................................................18
4.6 Percakapan yang baik dan buruk Percakapan yang baik:
Ella :
Selamat pagi, Bapak. Saya Ella Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKDW. Boleh saya tahu nama Bapak siapa?
Bapak : Iya Mbak, boleh. Nama saya Pak Muhadi. Ella : Maaf Pak, saya sudah mengganggu pekerjaan Bapak. Begini Pak, saya mendapat tugas dari kampus untuk melakukan pemeriksaan tanda Vital atau vital sign. Bapak: Itu apa ya Mbak? Ella : Tanda Vital atau vital sign itu adalah pemeriksaan terhadap tanda-tanda fungsi tubuh Seperti tekanan darah, denyut nadi, pernapasan dan suhu tubuh. Bapak : oh...... begitu ya mbak Ella : Apakah Bapak mau dan bersedia diperiksa, pak? Bapak: oh... ya mari...... silahkan mbak.. Ella : Bapak, pertama, saya akan memeriksa suhu tubuh Bapak dengan menggunakan alat ini Yang disebut termometer. Alat ini, silahkan Bapak gepitkan pada ketiak Bapak dengan Posisi seperti ini, dan usahakan ujung alat ini ada di tengah-tengah ya Pak. Bapak : oh... iya mbak Ella : berikutnya
