PENUNTUN SKILL LAB Blok Reproduksi MODUL PELATIHAN USG BERBASIS KOMPETENSI
USG OBSTETRI DASAR BAGI DOKTER UMUM
Disusun Oleh: dr. Alfun Dhiya An, M.Kes.,SpOG.
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2016
1
DAFTAR ISI Pendahuluan ……………………………………………………………………… . Tujuan ……………………………………………………………………………… . Persiapan
………………………………………………………………………
.
Etika dan Medikolegal
……………………………………………………… .
Pencapaian Kompetensi
……………………………………………………… .
Pemeriksaan USG Ginekologi Normal
……………………………………… .
Pemeriksaan USG pada Trimester 1 ……………………………………………… . Pemeriksaan USG pada Trimester 2 ……………………………………………… . Pemeriksaan USG pada Trimester 3 ……………………………………………… .
Pendahuluan Keterampilan pemeriksaan USG obstetri dasar bagi dokter umum sudah tercantum dalam 1
Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) 2012.
2
Pada SKDI 2012
tertulis
pencapaian kompetensi tingkat empat (IV) bagi USG Obstetri, artinya seorang dokter umum diharapkan mampu melakukan pemeriksaan USG obstetri dasar secara mandiri. Permasalahan yang ada saat ini adalah bagaimana caranya agar Koasisten dan dokter umum Indonesia mampu mencapai kompetensi tersebut dengan baik. Belum adanya standar modul pelatihan USG obstetri dasar bagi dokter umum dan Koasisten (termasuk mahasiswa kedokteran) menjadi kendala dalam pencapaian kompetensi tersebut serta masih banyak Fakultas Kedokteran yang belum siap melakukan pendidikan USG Obstetri Dasar berbasis kompetensi bagi Koasisten dan atau Dok ter Umum.
Tujuan Umum : peserta didik mampu melakukan pemeriksaan USG obstetri dasar sesuai tingkat kompetensi empat dan bekerja secara etis-profesional.
Khusus : setelah mengikuti pelatihan USG Obstetri dasar, setiap peserta didik diharapkan mampu : 1.
Menentukan lokasi kehamilan, intrauterin atau ek strauterin
2.
Menentukan usia gestasi berdasarkan pemeriksaan CRL pada trimester 1, pada kehamilan 10
+0
–
13
+6
6
minggu ( Hadlock Hadlock , 1984) dan BPD dan BPD atau HC atau HC (trimester (trimester 2
dan 3) 3.
Mampu menentukan taksiran berat janin (TBJ) yang dihitung berdasarkan pemeriksaan BPD pemeriksaan BPD dan dan AC AC
4.
Mampu melakukan pemeriksaan biometri dasar trimester 2 dan 3 yaitu : BPD, BPD, HC , AC , dan FL dan FL ( ( Hadlock Hadlock , 1984)
5.
Menentukan jumlah janin dan sekat amnionpada kehamilan ganda (khorionisitas, tanda lamda dan tanda T) pada kehamilan ganda trimester 1
6.
Menentukan
tanda-tanda
kehidupan
(menghitung
frekuensi
dan
menilai
keteraturan DJJ memakai M-mode memakai M-mode)) dan gambaran normal 4-chamber view jantung view jantung janin 7.
Menentukan letak implantasi plasenta, tepi bawah plasenta, dan kecurigaan adanya plasenta akreta(singkirkan plasenta previa akreta)
8.
Mengukur volume cairan amnion memakai cara cara single ( SDP ) atau single deepest pocket (SDP indeks satu kantong amnion terdalam.
3
9.
Merujuk pasien dengan kecurigaan adanya abnormalitas pada janin, plasenta, dan atau amnion
10. Memahami
masalah etik dan medikolegal yang berkaitan dengan pemeriksaan
USG obstetri 11. Bekerja
secara etis, profesional dan mengutamakan keselamatan pasien atau
patient safety safety dengan menerapkan prinsip AL A L A R A (as low as reasonable achieveabl e) e) dan ASA (as soon as possible). possible). A SAP P (as
Persiapan Persiapan pemeriksaan USG obstetri terdiri dari persiapan pasien, peralatan dan pemeriksa.
P er siap si apa an Pa P asie si en •
Memperoleh penjelasan dari dokter pemeriksa tentang pemeriksaan yang akan dilakukan : indikasi, cara, apa yang dirasakan, harapan dan kenyataan, biaya pemeriksaan, ketepatan diagnostik (kesalahan yang mungkin terjadi), dan tindak lanjut pasca pemeriksaan USG
•
Persetujuan pemeriksaan USG (secara lisan) setelah memperoleh penjelasan
•
Mengambil keputusan yang berkaitan dengan pemeriksaan USG maupun tatalaksana medis secara umum
•
Kandung kemih terisi cukup urin pada pemeriksaan USG trimester 1 dan pospartum
•
Pada pemeriksaan USG trimester 2 dan 3 umumnya tidak diperlukan vesica urinaria (VU) yang terisi penuh urin
Persiapan Peralatan Sebelum melakukan pemeriksaan USG sebaiknya pemeriksa mengetahui apakah peralatan yang dipergunakannya sudah memadai dan siap pakai atau belum ?. Berikut ini disampaikan panduan sederhana dalam pemilihan peralatan USG (Buku USG Dasar 5
Obstetri Ginekologi, 2009) :
Tabel 1. Panduan sederhana dalam memilih peralatan USG Real-time5
4
KRITERIA
NILAI ( 0 – 5 )
KUALITAS GAMBAR 1. Resolusi baik pada kedalaman 20 – 350 mm ( cari gambaran masing-masing pembuluh darah dalam tali pusat, dan lensa mata janin). janin). Gambar digital dengan kemampuan tissue harmonic lebih lebih dianjurkan.
5
2. Gangguan gambar minimal (low (low noise) noise) dan bebas dari artefak ( cari gambaran reverberasi minimal di dalam kandung kemih ibu dan tidak ada atau ada sedikit grating lobe artifacts). artifacts).
4
3. Kontras tekstur jaringan baik ( harus dapat membedakan secara jelas antara endometrium dan miometrium, dan antara ginjal, hepar dan paru janin) janin)
5
“
“
” ”
4. Write zoom ( periksa detail gambar gambar setelah zooming )
3
5. Impresi subyektif dari gambar yang ditampilkan
5
6. Transduser transvaginal : apakah lapang pandangnya adekuat ?
4
7. Apakah kecepatan gambar (frame-rate ( frame-rate)) mencukupi untuk menilai obyek yang bergerak ?
4
KEMAMPUAN TEKNIS 1. Tampilan gambar dalam layar monitor pada saat di “freeze” baik 2.Transduser dapat diganti/ditukar ( pilih pilih mesin yang memiliki tempat terpisah untuk transduser vaginal dan abdominal ) 3. Luaran energi suara ultra rendah (low ( low ultrasound power output ) 4. Kemampuan mengukur (ketepatan (ketepatan pengukuran kaliper kaliper kurang dari 1 mm : nilai = 3; apakah tombol-tombol yang ada dapat dikontrol dengan satu tangan ? : nilai = 3; apakah mampu melakukan pengukuran lingkaran secara otomatis ? : nilai = 2; apakah ada free-hand control dalam pengukuran lingkaran berbentuk elips ? : nilai = 1; apakah memiliki kemampuan untuk mentransfer data secara langsung ke komputer tanpa menimbulkan kesalahan transkripsi ? : nilai = 1; apakah kesalahan dalam pengukuran lingkaran dapat dihilangkan tanpa perlu melakukan pengambilan gambar ulang ? : nilai = 1; dan apakah tersedia tabel-tabel dalam mesin USG tersebut ? : nilai = 1. “
3 2 5 2
” ”
ERGONOMIK 1. Apakah probe Apakah probe menyebabkan menyebabkan mudah lelah ? terutama bila melakukan tindakan invasif dan USG transvaginal.
4
2. Apakah pemandu biopsi jarum tersedia ?
2
3. Apakah peralatan tersebut portable tersebut portable ? ? (bila diperlukan)
2
PENGOLAH DATA 1. Apakah data pasien dapat ditampilkan pada layar monitor ?
2
2. Apakah terdapat koreksi gamma pada waktu pemilihan tampilan gambar ?
4
3. Apakah ada true video out put, DVDRW, CDRW, floppy disk, flash disc, hard disc ?
2
5
4. Apakah ada printer ? misalnya : polaroid, kertas thermal, printer berwarna
5
5. Apakah ada fasilitas komputer dan koneksi internet (misalnya DICOM) ?
3
6. Apakah tersedia pelayanan purna jual (servis) 24 jam dan perawatan ditempat kerja ?
5
Sumber : Dimodifikasi dari Chudleigh P, Pearce Malcom. Basic physics and ultrasound machine. Dalam : Obstetrics Ultrasound : How, Why, and When, 1st Ed, Churchil Livingstone, London, 1992:247-286.
Langkah-langkah dalam mempersiapkan peralatan USG sebagai berikut :
Uraian berikut hanya mencantumkan hal yang sangat penting untuk dilakukan, keterangan yang lebih rinci dapat dilihat pada lampiran 1. •
Peralatan siap pakai : kalibrasi berkala setiap tahun, pengaturan program
sesuai dengan pemeriksaan USG yang akan dilakukan, misalnya USG obstetri trimester satu atau trimester dua. •
6,7
Bersihkan transduser setiap satu pasien selesai diperiksa : lihat panduan
pabrik tentang perawatan peralatan, terutama transduser (probe atau penjejak) dan cairan pembersih (antiseptik) yang aman bagi transduser. •
Dilengkapi dengan UPS dan program antivirus
•
Printer : hitam putih dan atau berwarna, memakai kertas biasa, kertas thermal,
polaroid atau film X-ray •
•
•
Transduser transabdominal berfrekuensi 3,5 – 5 MHz atau 5 – 7 MHz Jelly ultrasound (steril) Formulir laporan USG obstetri trimester 1 serta trimester 2 dan 3 : sesuai standar laporan USG bagi dokter umum.
Persiapan Pemeriksa Langkah-langkah persiapan pemeriksa sebelum melakukan pemeriksaan USG : •
Kompeten : memiliki portofolio (kumpulan laporan USG obstetri saat pendidikan
dan bekerja), Buku Log USG Obstetri dan Sertifikat Kompetensi USG Obstetri Dasar dari Kolegium Dokter Umum I ndonesia. •
Sehat
•
Bekerja secara etis dan profesional
6
•
Mengikut P2KB (Program Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan) secara berkala
Etika dan Medikolegal E tika dalam USG Obstetri Etika adalah sikap dan perilaku keseharian seorang dokter dimana ukuran rata-rata yang dianggap etis adalah apabila teman sejawat dan masyarakat dapat menerima sikap dan perilaku
tersebut.
Kode
Etik
Kedokteran
Indonesia
(KODEKI
8
2012) sudah
mencantumkan panduan bagi dokter dalam menjalankan profesinya. Diharapkan setiap dokter mampu menjelaskan dengan baik kepada pasiennya dan mengetahui indikasi, kontra
indikasi,
syarat,
cara
melakukan
pemeriksaan
dan
komplikasi
serta
penatalaksanaan komplikasi USG yang terjadi. Persaingan bisnis yang luar biasa membawa dampak dalam pelatihan USG bagi Dokter, banyak pihak yang berlomba mengadakan kursus singkat USG obstetri Level empat tanpa mengindahkan persyaratan yang harus dipenuhi, misalnya pembuatan buku log USG obstetri. Kolaborasi yang saling menguntungkan antara pelatih dan penjual peralatan USG tanpa memperhatikan apakah pelatihan tersebut sudah sesuai standar kompetensi dokter umumatau tidak ?. Bila tidak memenuhi syarat, maka peserta didik akan dirugikan, demikian juga dengan masyarakat yang akan dilayaninya. Sudah waktunya Indonesia memiliki Pelatihan USG OBGIN Dasar Berbasis Kompetensi bagi dokter umum yang terstandarisasi sehingga setiap dokter umum (termasuk dokter asing)
yang akan
melakukan praktik pemeriksaan USG Obstetri Dasar di Indonesia harus sudah lulus dari pelatihan USG tersebut dan memiliki sertifikat kompetensi dari Kolegium Dokter Umum Indonesia (pelatihan memakai bahasa Indonesia). IDI dan Kolegium Dokter Umum Indonesia bersama Kementerian Pendidikan Tinggi Nasional dan Kementerian Kesehatan berperan penting dalam menyusun modul standar pelatihan dan pemberian Sertifikat Kompetensi USG bagi dokter umum. Suatu Pelatihan USG berbasis kompetensi harus memiliki buku panduan, penuntun belajar, penuntun mengajar, materi ajar power point yang terstandarisasi, demo pemeriksaan pada pasien, latihan pada boneka phantom, praktik pemeriksaan pada pasien, uji awal dan akhir (pre
7
dan post test ), dan uji kompetensi pada pasien oleh penguji yang sudah mengikuti TOT dan juga sudah memiliki buku log USG.
Medikolegal dalam USG Obstetri Kemajuan jaman terutama dalam bidang teknologi, informasi, dan komunikasi membuat penyebaran informasi sudah seperti tanpa pembatas. Sayangnya informasi negatif juga ikut mudah menyebar sehingga membuat masyarakat salah dalam mengartikannya, termasuk salah dalam mengartikan tentang lebih pentingnya USG 4D (empat dimensi) dibanding USG 2D (dua dimensi). Misalnya USG 4D dianggap lebih penting dalam pemeriksaan USG obstetri bagi dokter umum. Bagi dokter umum pemeriksaan USG 2D dengan resolusi yang baik jauh lebih penting dibanding USG 3D (tiga dimensi) atau 4D karena dalam kompetensi dokter umum bukan untuk USG 3Ddan 4D. Alat canggih memerlukan operator yang sesuai dengan kompetensinya, untuk dokter umum kompetensi dasar hanya diberikan untuk pemeriksaan USG dua dimensi saja. Artinya pelanggaran terhadap batas kompetensi akan membawa dampak medikolegal dalam penanganan pasien. Kesalahan diagnostik akan mudah terjadi bila dokter pemeriksa tidak memahami ilmu yang mendasari pemeriksaan USG tersebut.
Pencapaian Kompetensi Seseorang dikatakan telah mencapai level kompetensi untuk keterampilan tertentu bila telah mengikuti suatu pelatihan yang terstandarisasi dan dilakukan oleh institusi pendidikan yang diakui serta dilengkapi oleh portofolio dan buku log. Pelatihan yang terstandarisasi mencakup materi ajar, pengajar, waktu pelaksanaan, uji kompetensi, pembuatan portofolio dan buku log yang juga sudah distandarisasi. Langkah-langkah dasar untuk mencapai kompetensi USG Obstetri Dasar bagi Akademik, Koasisten dan Dokter Umum sebagai berikut : •
Teori pemeriksaan USG obstetri Dasar, Profesionalisme, Kesejawatan, aspek etika dan medikolegal
8
•
Demonstrasi pemeriksaan USG Obstetri dasar
•
Latihan pemeriksaan USG obstetri trimester kedua pada boneka phantom
•
Bimbingan praktek pemeriksaan USG obstetri dasar trimester 1, 2 dan 3 pada pasien
•
Pembuatan laporan USG Obstetri Dasar bagi dok ter umum (Trimester 1 dan 2)
•
Uji tulis, DOPS pada boneka phantom (minggu ke 4 dan atau 5), dan DOPS pada pasien trimester 2 (minggu ke 8 dan atau 9)
•
Pembuatan dan pengisian portofolio (kumpulan laporan USG) dan buku log, minimal 10 orang pasien
•
Pemberian surat keterangan telah mengikuti dan lulus uji kompetensi USG obstetri dasar
•
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan dalam bidang USG obstetri (dianjurkan setelah menjadi dokter umum)
USG Ginekologi Normal Materi USG ginekologi normal merupakan materi tambahan karena seorang dokter umum diharapkan juga mampu mengenali organ ginekologi normal. Hal ini penting sebagai dasar untuk mengenali patologi ginekologi dan mengenali tanda-tanda kehamilan normal intrauterinpada trimester pertama. Pada pemeriksaan USG ginekologi vesika urinaria harus terisi penuh. Vesika yang penuh merupakan jendela yang baik untuk menilai organ ginekologi karena VU akan mendorong usus ke arah kranial sehingga tidak menghalangi penilaian organ ginekologi dan rongga pelvik. Sebelum melakukan pemeriksaan organ ginekologi, lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan ginekologi (colok vagina dan atau rektal), pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan membuat diagnosis kerja serta diagnosis bandingnya.
9
Pengetahuan umum tentang embriologi, faal, anatomi, histologi dan kelainan ginekologi yang sering ditemukan merupakan dasar dalam pemeriksaan USG organ ginekologi.
Langkah-langkah dasar pemeriksaan USG gi nekologi : •
Pastikan identitas pasien, nomor rekam medik dan indikasi pemeriksaan USG
•
Tanyakan apa keluhan utama, kapan HPHT, dan apakah memperoleh terapi hormonal, status pernikahan, dan paritas ?
•
Anamnesis riwayat operasi ginekologi atau abdomen, hal ini penting untuk mencari apakah ada perlekatan intra abdomen, jaringan keloid, dan keberulangan penyakit. Adanya perlekatan dan jaringan parut (keloid) pada dinding abdomen akan menambah kesulitan dalam menegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan USG.
•
Jelaskan prosedur pemeriksaan USG, apa yang akan dirasakan, dan harapan dari hasil pemeriksaan USG
•
Vesica urinaria harus terisi penuh
•
Pegang transduser dengan posisi ergonomis dan seperti memegang pinsil (Gambar 1)
Gambar 1. Cara memegang transduser (probe) seperti memegang pinsil dan harus relaks (jangan kaku karena akan membuat pasien tidak nyaman)
10
•
Kenali hubungan antara posisi transduser dengan letak sisi kiri dan kanan atau superior dan inferior atau anterior dan posterior ibu
•
Eksplorasi secara sistematis rongga abdomen dan pelvik
•
Cari uterus sebagai petunjuk pemeriksaan
•
Lakukan pemeriksaan uterus, kavum uteri, adneksa kanan, adneksa kiri, kavum Retzii dan kavum Douglas
•
Pemeriksaan selesai
Pemeriksaan USG pada Trimester 1 Persyaratan pemeriksaan USG trimester pertama sama seperti USG ginekologi, tetapi dilengkapi dengan uji kehamilan yang positif serta tanda dan gejala kehamilan trimester 1, misalnya mual, muntah, kembung, sering buang air kecil (BAK) serta pembesaran uterus.
Langkah-langkah dasar pemeriksaan USG Trimester 1 : •
Periksa identitas pasien, nomor rekam medik dan indikasi pemeriksaan USG
•
Tanyakan keluhan utama, keluhan tambahan, HPHT (hari pertama haid terakhir normal), uji kehamilan, riwayat obstetri dan riwayat penyakit dahulu
•
Jelaskan prosedur pemeriksaan, apa yang akan dirasakan dan harapan hasil pemeriksaan
•
VU (vesica urinaria) terisi cukup penuh
•
Identifikasi uterus, cari kantong gestasi, janin, yolk sac (YS ) dan tanda kehidupan
•
Pemeriksaan kantong gestasi (KG) : o
Buat dua bidang potong uterus yaitu longitudinal dan transversal (lihat Gambar 2). Pada potongan longitudinal diukur panjang dan tebal KG;
11
sedangkan pada potongan transversal diukur diameter KG. Cara mengukur KG dilakukan dari inner to inner. Cara mengukur volume KG adalah a x b x c x 0,52 mm = volume dalam mililiter (ml). Diameter rerata KG dihitung berdasarka a + b + c kemudian dibagi tiga. Pengukuran volume dan rerata diameter KG dilakukan tiga kali, kemudian diambil reratanya, hasilnya dicocokkan dengan tabel referensinya. Kesalahan penentuan usia gestasi berdasar KG sekitar satu minggu sehingga tidak dianjurkan lagi bila CRL sudah dapat diukur. Pada Gambar 3 tampak KG 4 minggu terletak asimetris, lebih ke anteriormendekati tempat masukn ya arteri spiralis (lihat tanda panah berwarna merah).
Gambar 2. Cara mengukur kantong gestasi (KG) : dari inner to inner
12
Gambar 3. Kantong gestasi normal pada kehamilan intrauterin 4 minggu (lihat tanda panah berwarna merah)
o
Pada Gambar 4 dijelaskan tatacara mengukur volume KG, yaitu 9 x 5 x 7 mm, didapatkan volume 17 mm. Perhitungan dilakukan secara otomatis oleh program komputer yang ada pada peralatan USG.
Gambar 4. Cara mengukur kantong gestasi normal berukuran 9 x 5 x 7 mm (volume 17 ml)
13
•
Pengukuran biometri pada trimester 1 dapat dilakukan melalui CRL, BPD (Biparietal
Diameter),
HC
(Head
Circumference),
AC
(Abdominal
Circumference) dan FL (Femur Length). Pengukuran CRL paling baik dalam +0
+6
menentukan usia gestasi pada kehamilan 10 – 13 minggu dengan kesalahan kurang dari satu minggu. •
Pengukuran CR L o
Pengukuran CRL sudah dapat dilakukan sejak kehamilan 6 minggu dimana panjang embrio diukur dari kepala hingga bokong dengan memakai USG transvaginal. Panduan penentuan usia gestasi berdasarkan CRL dari ISUOG (UOG, 2013: 41:102-113)
o
+0
dilakukan pada kehamilan 10
–
+6
13 minggu, dari puncak kepala hingga
bokong, posisi janin netral, potongan sagital melalui hidung janin (tampak gambaran tulang hidung hingga nucahal transluscency atau NT ) dan dagu janin tidak menyentuh dadanya.
Kesalahan pengukuran CRL dalam
penentuan usia gestasi pada periode ini kurang dari satu minggu (sekitar 5 hari). Data perkiraan persalinan dari CRL selanjutnya dipakai sebagai acuan dalam penentuan usia gestasi selama kehamilan. o
Ukur CRL (Crown Rump Length) untuk menentukan usia gestasi (dengan variasi usia gestasi ± 1 minggu), dari puncak kepala hingga bokong, dengan posisi janin netral, memakai metoda pengukuran biometri dari Hadlock tahun 1984. Pertumbuhan CRL normal : 1 mm per hari, bila kurang dari 1 mm per hari, merupakan tanda awal pertumbuhan janin terhambat (early sign of IUGR) dan sebaiknya dirujuk kepada SpOG untuk penatalaksanaan selanjutnya.
o
Pada Gambar 5 dicontohkan pengukuran CRL 8,9 mm sesuai gestasi 6 minggu 6 hari. Perhatikan juga adanya yolk sac (YS ) disekitar janin. YS tidak boleh diikutsertakan dalam pengukuran CRL, karena dapat menyebabkan kesalahan penentuan usia gestasi. Pada Gambar 6 tampak CRL 22 mm sesuai gestasi 8 minggu 6 hari. Pengukuran CRL dibawah 10 minggu memiliki kesalahan sekitar satu minggu dalam penentuan usia
14
gestasi. Standar penentuan usia gestasi berdasarkan dilakukan pada +0
+6
kehamilan 10 – 13 hari dengan kesalahan kurang dari satu minggu. o
Pada Tabel 2 dicantumkan penentuan usia gestasi berdasarkan diameter rerata kantong gestasi dan CRL.
Tabel 2. Penentuan usia gestasi berasarkan diameter rata-rata kantong gestasi dan CRL
15
16
Gambar 5. Pengukuran CRL, tampak CRL 8,9 mm sesuai kehamilan 6 minggu 6 hari (juga tampak YS normal, berdiameter 4,7 mm)
Gambar 6. Ukuran CRL 22 mm sesuai kehamilan 8 minggu 6 hari
•
Pengukuran BPD o
Idealnya pengukuran BPD dan HC dilakukan saat osifikasi tulang kranium sudah selesai (pada kehamilan ≥ 12 minggu) dimana pengukuran tabula eksterna dan interna sudah dapat dilakukan dengan akurat (outer to inner ).
o
Lakukan pembesaran gambaran kepala janin hingga minimal menempati 60% dari luas layar monitor.
17
o
Gambaran BPD normal harus menampilkan osifikasi keseluruhan kranium berbentuk agak oval (seperti bola Rugby), falx cerebri membagi cerebrum kiri dan sama besar, cavum septum pellucidum di bagian anterior, thalamus di bagian posterior, ventrikel 3 dan ventrikel lateral.
o
Tidak boleh tampak gambaran cerebellum dan atau orbita
o
Pengukuran biometri BPDdari outer to inner (metoda Hadlock , 1984). Pada Gambar 7 dicontohkan pengukuran BPD 22 mm sesuai kehamilan 13 minggu 6 hari,
Gambar 7. Pengukuran BPD pada trimester 1, BPD 22 mm sesuai kehamilan 13 minggu 6 hari
•
Pengukuran H C o
Persyaratan dan cara pengambilan gambar sama seperti BPD
o
Pengukuran HC dilakukan dari outer to outer ( Hadlock , 1984), lihat gambar 8, ukuran HC 86 mm sesuai gestasi 13 minggu 6 hari
18
Gambar 8. Pengukuran HC pada trimester 1, HC 86 mm sesuai kehamilan 13 minggu 6 hari
•
Pengukuran AC o
Potongan AC dibuat melalui potongan transversal rongga abdomen, sedikit di atas insersi umbilikus
o
Tampak gambaran vertebra, gaster, dan vena porta (berbentuk seperti huruf C)
o
Lingkar perut ( AC ) diupayakan sebundar mungkin. Jangan menekan terlalu keras karena dapat terjadi distorsi bentuk perut.
o
Tidak boleh tampak gambaran insersi vena umbilikalis pada tepi abdomen
o
Lakukan pengukuran AC dariouter to outer ( Hadlock , 1984).
o
Pada Gambar 9 tampak ukuran AC 70 mm sesuai usia gestasi 13 minggu 4 hari. Ukuran AC janin Indonesia lebih kecil dibanding Eropa atau Amerika. Hal ini harus menjadi perhatian dan disampaikan kepada pasien agar perbedaan TBJ dengan berat lahir neonatus sesungguhnya dapat dipahami.
19
Gambar 9. AC pada trimester 1, 70 mm sesuai kehamilan 13 minggu 4 hari
•
Pengukuran F L o o o o
o
Gambaran femur mudah diperoleh karena merupakan tulang terpanjang dalam tubuh janin. Usahakan letak femur sejajar dengan transduser dan mata pemeriksa, hal ini untuk memperkecil kesalahan pengukuran (lihat Gambar 10). FL yang diukur adalah bagian tulangnya saja (bagian diafisis), tidak mengikutsertakan tulang rawan (epifisis). Ketepatan pemeriksaan FL dalam penentuan usia gestasi janin Eropa dan Amerika sesuai denganpengukuran BPD (Trish Chudleigh, 2004) sedangkan untuk janin Indonesia lebih kecil karena FL Indonesia lebih pendek. Oleh karena itu, pengukuran FL tidak disatukan dalam penentuan usia gestasi dan TBJ berdasarkan biometri dasar janin Indonesia. FL dapat diukur mulai kehamilan 12 minggu hingga aterm.
20
Gambar 10. Pengukuran FL, tampak FL 13 mm sesuai kehamilan 13 minggu 3 hari
•
Nilai DJJ (denyut jantung janin) : frekuensi per menit dan keteraturan iramanya
•
NilaiYS : berbentuk bundar seperti cincin dengan bagian tengah lebih hipoekhoik (berisi cairan), kemudian ukur diameternya dari mid to mid , diameter normal 3 – 6 mm
•
Survei Anatomi Janin pada Kehamilan Trimester 1 o
Pada survei anatomi dilakukan penilaian struktur normal bagian tubuh atau organ janin dari kepala hingga kaki (head to toe) secara sistematis.
o
Pada kepala janin kenali struktur normal intrakranial sebagai berikut :falx cerebri, plexus choroideus, thalamus, ventrikel tiga, ventrikel lateral, dan cranium.
o
Wajah : profil muka, tulang hidung, lubang hidung dan integritas bibir
o
Thoraks : jantung menempati sepertiga rongga thoraks, apex mengarah
ke sisi kiri, dan 4-chamber view o
Abdomen : tampak hepar menempati dua pertiga rongga abdomen,
gaster di sisi kiri o
Traktus urinarius : tampak vesika urinaria di rongga pelvik
21
o
Ekstremitas : cari kedua ekstremitas (superior dan inferior) kiri dan
kanan, terdiri dari tiga buah tulang panjang dan telapak tangan/kaki. Tulang panjang pada ekstremitas superior terdiri dari humerus, radius, dan ulna; sedangkan pada ekstremitas inferior terdiri dari femur, tibia dan fibula.
Gambar 11. Struktur kepala janin trimester 1
•
Nilai juga uterus (termasuk serviks) , kedua adneksa , kavum Retzii dan kavum Douglas
•
Bila tidak ditemukan kantong gestasi intra uterin atau ditemukan patologi pada kehamilan trimester 1 atau organ ginekologi, rujuk pasien ke SpOG.
Contoh Gambar USG Patologi pada Kehamilan Trimester 1 •
Gambaran patologi trimester pertama yang sering ditemukan dan memerlukan penanganan segera adalah kehamilan ektopik , perdarahan subkhorionik (abortus imminens, abortus inkomplet, abortus insipiens, dan blighted ovum), mola hidatidosa, kematian mudigah, agenesis ginjal bilateral (oligohidramnion dan tidak tampak gambaran vesika urinaria), dan kelainan mayor yang lethal (misalnya anensefalus). Kelainan lain yang mungkin ditemukan adalah kehamilan
22
ganda,
yolk sac abnormal (diameter < 3 mm atau > 6 mm), omfalokel,
abnormalitas DJJ (< 90 dpm, > 180 dpm, atau aritmia), dan gastroskizis. •
Kehamilan ektopik : pada Gambar 12 tampak suatu kehamilan ektopik di tuba
falloppii kanan, CRL 21 mm sesuai gestasi 8 minggu 5 hari.
Gambar 12 . Kehamilan ektopik tuba kanan
•
Kehamilan ganda : pada Gambar 13 tampak suatu kehamilan ganda berusia 9
minggu dengan sekat amnion yang terlihat jelas. Penentuan adanya sekat amnion (khorionisitas) sangat penting karena kehamilan ganda tanpa sekat amnion (kehamilan monoamniotik) meningkatkan risiko kematian janin akibat masalah umbilikus dan meningkatkan kejadian anomali kongenital.
23
Gambar 13. Kehamilan ganda pada usia 9 minggu, perhatikan sekat amnion
•
Kehamilan nir mudigah (blighted ovum) : pada Gambar 14 tampak suatu kantong gestasi berdiameter 32 mm tanpa struktur YS dan janin, juga tampak distorsi bentuk kantong gestasi.
Gambar 14. Kehamilan nir mudigah (Blighted ovum)
•
Yolk Sac abnormal : pada Gambar 15 tampak sebuah YS abnormal dengan diameter 8 mm.
24
Gambar 15. Yolk sac abnormal (diameter 8 mm)
•
Perdarahan subkhorionik : pada Gambar 16 tampak suatu kehamilan dengan
janin, YS, dan daerah perdarahan (lebih hipoekhoik disertai cairan) yang terletak di korpus anterior bawah.
Gambar 16. Perdarahan subkhorionik
25
•
Bradikardia : pada Gambar 17 tampak denyut jantung janin dengan frekuensi 80
dpm (bradikardia). Frekuensi < 90 dpm atau aritmia pada trimester 1 menunjukkan suatu keadaan abnormal.
Gambar 17 . Bradikardia (DJJ 80 dpm)
•
Mola Hidatidosa : pada Gambar 18 uterus tampak membesar, berukuran
panjang 129 mm dan tebal 95 mm. Di kavum uteri tampak struktur kistik multipel kecil-kecil yang menggambarkan suatu kehamilan dengan mola hidatidosa.
Gambar 18. Mola hidatidosa
26
Pemeriksaan USG pada Trimester 2 Pemeriksaan USG pada Trimester 2 terutama ditujukan untuk menapis anomali mayor, penentuan usia gestasi, evaluasi letak plasenta dan pengukuran volume amnion melalui indeks satu kantong terdalam ( single deepest pocket ).
Langkah-langkah dasar pemeriksaan USG Trimester 2 : •
Periksa identitas pasien, nomor rekam medik dan indikasi pemeriksaan USG
•
Tanyakan keluhan utama, keluhan tambahan, HPHT, uji kehamilan, riwayat obstetri dan riwayat penyakit dahulu
•
Jelaskan prosedur pemeriksaan, apa yang akan dirasakan dan harapan hasil pemeriksaan serta kendala-kendala atau keterbatasan pemeriksaan USG yang mungkin terjadi
•
Eksplorasi ronga pelvik dan abdomen : lakukan secara sistematis, lihat Gambar
19, letakkan transduser pada posisi transversal di supra simfisis, kemudian gerakkan perlahan-lahan ke arah kranial hingga prosesus xyphoideus, kemudian ke lateral kanan, ke inferior hingga daerah inguinal kanan, selanjutnya gerakkan transduser ke daerah inguinal kiri dan ke arah kranial kiri hingga subdiafragma kiri. Eksplorasi ini memungkinkan pengamatan yang teliti rongga pelvik dan abdomen. Saat eksplorasi nilai secara seksama presentasi, letak dan posisi janin. Selanjutnya lakukan pemeriksaan plasenta, volume amnion
Gambar 19. Eksplorasi rongga pelvik dan abdomen
27
•
Plasenta : implantasi plasenta (terutama letak tepi bawah plasenta dan
hubungannnya dengan OUI) dan derajat maturasi. Bila plasenta berumplantasi di korpus anterior bawah atau plasenta previa dan bekas SC, periksa kemungkinan adanya plasenta akreta; bila curiga plasenta akreta, rujuk pasien ke SpOG •
Volume amnion :ukur indeks satu kantong terdalam (single deepest pocket), nilai
normal 20 •
–
80 mm.
Biometri dasar : BPD, HC, AC, FL dan EFW (memakai data dan grafik Hadlock
tahun 1984) •
Pada pemeriksaan BPD melalui bidang potong thalamus yang benar akan tampak gambaran sebagai berikut : o
Gambaran kepala seperti bola rugby (rugby-football-shaped skull ), berbentuk lebih bundar pada daerah posterior dan lebih lancip pada daerah anterior
o
Ekho garis tengah yang terletak simetris dari anterior ke posterior kepala hanya tampak sebagian.
o
Cavum septum pellucidum(CSP) membelah ekho garis tengah pada daerah sepertiga anterior kepala.
o
Tampak gambaran Thalamus sebagai daerah hipoekhoik berbentuk seperti anak panah, arah anak panah menunjukkan arah posterior.
o
Pada Gambar 20 diperlihatkan posisi calliper untuk pengukuran BPD (outer to inner ) dan HC (outer to outer ).
28
Gambar 20. Pengukuran BPD ( Biparietal Diemeter ) dari outer to inner
•
Pengukuran H C ( Head Circumference) o
Lingkar kepala diukur setinggi bidang pengukuran DBP, diukur dari luar ke luar (outer to outer ). Lingkar kepala dapat dihitung secara manual dengan memakai rumus sebagai berikut: jarak antero-posterior atau diameter oksipito frontalis (mm) + jarak DBP (mm) x 1,57 atau dihitung secara otomatis oleh mesin USG. Selain pengukuran LK juga dihitung indeks sefalik (cephalic index), dengan nilai normal 75 – 85%. Indeks sefalik dipergunakan untuk menilai apakah kepala tersebut brakhisefali (lebih cembung) atau dolikhosefali(lebih gepeng).
o
Brakhisefali adalah kepala yang tampak lebih cembung, ditandai dengan pemendekan yang nyata occipito-frontalis diameter (OFD), sedangkan
dolikhosefali adalah kepala yang tampak lebih gepeng, ditandai dengan pemanjangan yang nyata OFD.
o
Pada pengukuran otomatis, kaliper pertama diletakkan di anterior tepat diujung garis tengah kepala bagian luar (outer ). Kaliper kedua diletakkan tepat diujung posterior garis tengah kepala (outer ), kemudian tombol set
29
atau enter ditekan sehingga terlihat gambaran elips berbentuk titik-titik. Gerakkan track-ball hingga gambaran elips tersebut mencapai tabula eksterna, simetris atas bawah. Hasil perhitungan akan ditampilkan secara otomatis pada layar monitor dan dapat dicetak.
o
Pada Gambar 21 tampak pengukuran BPD (91 mm) dan HC (320 mm) sesuai gestasi 36 minggu.
Gambar 21. Pengukuran HC dari outer to outer ( HC 320 mm sesuai gestasi 36 minggu)
•
Pengukuran AC ( Abdominal Circumference) o
Potongan sirkular perut menunjukkan ekho kostae yang tidak terputus, pendek, dan simetris kiri dan kanan
o
Pada potongan melintang korpus vertebra tampak sebagai tiga buah titik yang membentuk gambaran segitiga.
o
Tampak gambaran sebagian vena porta, terletak pada sepertiga jarak antara dinding anterior abdomen dan vertebra. Tampilan vena porta tersebut berbentuk agak melengkung seperti huruf ” J ”.
30
o
Tampak gambaran gaster, berbentuk sirkular, hipoekhoik, dan terletak disisi kiri abdomen (perhatikan waktu pengisian dan pengosongan lambung), lihat Gambar 22.
Gambar 22. Lingkaran perut untuk pengukuran AC
o
Pada janin presentasi kepala, urutan tampilan vertebra, gaster, dan vena porta seperti arah jarum jam (Gambar 22). Bila janin presentasi bokong, gambaran tersebut kebalikan dari arah jarum jam (Gambar 23).
31
Gambar 23. Pengukuran AC dari outer to outer ( AC 179 mm sesuai gestasi 22 minggu 6 hari) •
Pengukuran F L ( Femur Length) o
Agar lebih mudah mencari femur, pertama-tama tentukan letak kepala janin.
o
Setelah dapat, lakukan rotasi sampai tampak vertebra, kemudian susuri sepanjang vertebra sampai ke daerah lumbal atau sacrum dan lakukan rotasi 45 derajat ke kiri atau kanan untuk mencari gambaran femur yang baik (Gambar 24).
o
Bila femur tampak sejajar dengan transduser dan kedua tepinya jelas terlihat, maka gambaran femur yang baik telah diperoleh dan dapat dilakukan pengukuran panjang femur (yang diukur adalah bagian tulangnya, bukan tulang rawan).
o
Harus disadari bahwa panjang femur janin Indonesia trimester kedua dan ketiga lebih pendek sekitar dua minggu dibanding janin Eropa atau Amerika, hal ini penting dalam penentuan usia gestasi dan deteksi kelainan skeletal.
o
Biometri janin bisa juga dilihat melalui gambaran grafik normalnya (dengan simpang baku 2SD). Sebagai contoh, pada Gambar 25 terlaihat grafik FL.
32
Gambar 24. Cara mencari dan mengukur panjang femur FL) (
Gambar 25. Grafik panjang femur( FL)
•
Perhitungan Taksiran Berat Janin (TBJ) o
Hingga saat ini masih sulit menentukan TBJ secara akurat karena banyaknya faktor yang memengaruhi pengukuran TBJ, misalnya ras, jenis kelamin, jumlah cairan ketuban, obesitas ibu, presentasi dan letak janin,
33
dan tabel yang dipergunakan. Negara Indonesia sampai saat ini masih belum mempunyai tabel biometri janin yang diakui secara nasional. Akibat memakai tabel dari peneliti luar negeri, taksiran berat janin Indonesia hampir selalu tidak pernah sama dengan kenyataan berat bayi setelah lahir. POGI menganjurkan memakai BPD dan AC dalam menentukan TBJ menurut data Hadlock tahun 1984.
o
Simpangan sebesar 10 – 15 % masih dapat dianggap memadai untuk janin presentasi kepala, sedangkan untuk presentasi bokong diperkirakan 15 – 20 % dan untuk letak lintang diperkirakan 20 – 25 %. Parameter yang dapat dipakai untuk menghitung TBJ adalah AC, HC, FL, dan BPD, untuk Indonesia sebaiknya memakai BPD dan AC . TBJ berdasarkan satu parameter AC memiliki simpang baku ± 160 g/kg berat janin, sedangkan kombinasi dua parameter yaitu AC dan BPD memiliki simpang baku ± 106 g/kg berat janin.
o
Penambahan parameter lain untuk menghitung TBJ tidak meningkatkan ketepatan TBJ lebih dari satu persen (1%). Masalah lain yang juga ada adalah bahwa seluruh parameter yang ada cenderung overestimasi dalam menentukan berat janin dengan pertumbuhan janin terhambat. Dimasa depan perhitungan TBJ berdasarkan volumemetri janin dengan USG tiga dimensi tampaknya akan memberikan ketepatan TBJ yang lebih baik dari saat ini.
o
Seorang dokter harus mampu melakukan pemeriksaan biometri dasar seperti BPD, HC, AC, FL dan juga mampu melakukan interpretasi data berdasarkan tabel biometri yang dipergunakan (lihat Gambar 26). Pergunakan data dari satu peneliti agar bias kesalahan tidak terlampau besar (POGI menganjurkan memakai data Hadlock tahun 1984). Pada Gambar 27 dicontohkan perhitungan TBJ berdasarkan BPD dan HC yang dicocokkan dengandata Hadlock tahun 1984. Data BPD 69 mm dan AC 208 mm menghasilkan TBJ 924 gram, sesuai gestasi 27 minggu 4 hari.
34
o
Pada Gambar 28 diperlihatkan grafik biometri janin hasil penelitian Bambang Karsono. Grafik ini masih berbasis data rumah sakit, tetapi tetap dapat dipakai dalam praktek sehari-hari karena praktis dan mudah. Memang masih harus dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah kasus yang lebih besar dan multisenter agar diperoleh grafik biometri Indonesia. Grafik biometri ini penting untuk kita miliki karena akan meminimalkan kesalahan perhitungan usia gestasi dan TBJ.
Gambar 26. Hasil pengukuran biometri dan taksiran berat janin berdasarakan BPD dan AC ( Hadlock 1984)
35
Gambar 27. Pengukuran biometri untuk menghitung TBJ (BPD 69 mm, AC 208 mm, EFW 924 gram, sesuai gestasi 27 minggu 4 hari)
36
Gambar 28. Grafik Biometri janin (sumber : Bambang Karsono)
Pemeriksaan Jantung : sebelum melakukan pemeriksaan jantung janin, rubah
dulu
pengaturan pemeriksaan USG menjadi fetal echocardiographyatau cardiac, kemudian nilai 4-chamber view (4-CV) dan M-mode (frekuensi dan keteraturan DJJ).Pemeriksaan four-chamber view(4-CV) merupakan bagian penting dalam pemeriksaan jantung janin. Lakukan analisis posisi, ukuran, irama, dan kontraktilitas otot jantung. Gambaran 4-CV lebih mudah dilihat karena lebih mudah dicari, caranya dimulai dengan mencari potongan transversal rongga abdomen (sama seperti mengukur AC ). Setelah tampak gambaran AC , transduser digeser perlahan-lahan kearah rongga dada sehingga tampak jantung, kemudian cari gambaran khas 4-CV (Gambar 29). Kemajuan teknologi komputer saat ini memungkinkan pemeriksaan jantung lebih baik lagi, misalnya dengan teknik STIC dan tomografi (seperti CT-scan). •
Gambaran normal 4-CV : o
Jantung menempati sepertiga kiri rongga thoraks, dengan apeks menuju sisi kiri (sama dengan letak gaster)
o
0
Aksis jantung : 45 ± 20 dan dibentuk oleh garis yang melalui septum
interventrikulare dan garis dari sternum ke arah vertebra (Gambar 30)
37
o
Nisbah normal rongga jantung : rongga thoraks (rasio kardio-thoraks) = 1 :
3 (33%), lihat Gambar 31 o
Ukuran rongga ventrikel kiri sama dengan kanan, dipisahkan oleh septum interventrikulare yang utuh (intak)
o
Ukuran rongga atrium kiri sama dengan kanan
o
Letak katup trikuspidalis (sisi kiri jantung) sedikit lebih ke arah apeks kordis
o
Katup foramen ovale mumbuka ke arah atrium kiri, terdiri dari dua lembar daun katup dan masing-masing melekat pada cruxnya.
o
Ketebalan cairan pada rongga perikardium < 2 mm
o
Kontraksi ventrikel kanan dan kiri jantung terjadi bersamaan (bukan bergantian seperti jantung orang dewasa)
Gambar 29. Four chamber view (4-CV )
38
Gambar 30. Aksis (sumbu) jantung
Gambar 31. Rasio kardio-thoraks
39
Gambar 32. Penilaian frekuensi dan keteraturan DJJ dengan M-mode
•
Survei anatomi normal : pada survei ini akan diperiksa organ/struktur yang
harus ada pada janin normal, dimulai dari kepala hingga kaki (head to toe). o
Kepala : gambaran normal struktur intra kranial adalah falx cerebri
membagi otak kiri dan kanan sama besar, cavum septum pellucidum terletak di daerah sepertiga anterior dengan lebar < 10 mm, thalamus, ventrikel tiga dengan lebar < 3 mm (Gambar 33), dan ventrikel lateral dengan lebar < 10 mm (potongan transversal melalui transthalamic)
Gambar 33. Ventrikel 3
40
o
Wajah : profil wajah janin dinilai melalui potongan sagital (Gambar 34),
kemudian juga diperiksa keadaan orbita dan lensa mata (potongan koronal), sepasang tulang hidung (Gambar 35)integritas bibir atas dan lubang hidung melalui potongan koronal (Gambar 36)
Gambar 34. Profil wajah janin
Gambar 35. Sepasang tulang hidung
41
Gambar 36. Integritas bibir atas dan lubang hidung
o
Leher : massa di leher anterior dan posterior (potongan sagital dan
transversal), bila terdapat massa di leher anterior kemungkinan disebabkan oleh kelainan glandula thiroid (misalnya struma). o
Rongga thoraks : paru menempati 2/3 rongga, homogen, kiri dua lobus
dan kanan tiga lobus (lihat Gambar 37); jantung menempati 1/3 rongga, apeks menuju sisi kiri, dan diafragma yang membatasi rongga thoraks dan abdomen terlihat utuh (intak), lihat Gambar 38.
Gambar 37. Paru janin bilateral (potongan transversal)
42
Gambar 38. Diafragma (tanda panah)
o
Rongga abdomen : gaster terletak di sisi kiri atas rongga abdomen
(Gambar 39), perhatikan waktu pengosongannya, bila baru terjadi pengosongan, maka gaster tidak terlihat, tunggu sekitar satu
–
dua jam
baru terisi kembali. Vena porta berbentuk seperti huruf C , terletak sebelah medial dari gaster.Vesica fellea jarang terlihat, dinding samping abdomen utuh, perhatikan tempat insersi umbilikus, lihat Gambar 40 (bila tampak massa, rujuk, kemungkinan suatu omfalokel). Bila tampak defek atau massa yang terletak di daerah paramedian kiri, kemungkinan suatu gastroskizis.
43
Gambar 39. Gaster (potongan transversal dan sagittal)
Gambar 40. Potongan sagital dinding abdomen (perhatikan tempat insersi umbilikus)
o
Traktus urogenital : ginjal terletak di posterior atas rongga abdomen,
pelvik renalis normal berdiameter < 5 mm, vesika urinaria terletak di rongga
pelvik
anterior
(perhatikan
waktu
pengisian
dan
pengosongannya). Bila VU tidak tampak, cari struktur ginjal, bila curiga agenesis renalis, rujuk pasien ke SpOG. o
Vertebra : dinilai secara runut mulai dari daerah vertebra servikalis ke
arak sakrum (Gambar 41), nilai dalam bidang potong longitudinal, transversal dan koronol. Perhatikan integritas dan hubungan kulit punggung dengan vertebra. Lokasi tersering spina bifida terletak di daerah lumbo-sakral.
44
Gambar 41. Potongan sagital Vertebra
o
Ekstremitas : nilai tiga tulang panjang utama, yaitu humerus dan radius
ulna (ekstremitas superior), dan femur, tibia, fibula (ekstremitas inferior), nilai hubungan tulang panjang dengan dorsum pedis (menilai club-foot). Jumlah jari dan tulang-tulang sulit dinilai sehingga tidak menjadi syarat kompetensi dokter umum. o
Aktivitas : selama melakukan pemeriksaan USG, perhatikan pola gerak
janin (ekstremitas), membuka dan menutup mulut, dan gerakan tubuh (berguling).Bila janin tidak bergerak atau gerakannya berkurang, rujuk.
•
Doppler : bukan merupakan kompetensi dokter umum sehingga tidak boleh dilakukan oleh dokter umum
•
Penilaian : diagnosis sonografis, misal janin tunggal, hidup, presentasi kepala,
sesuai biometri 21 minggu dengan aktivitas dan pertumbuhan baik •
Pembuatan laporan USG : lihat lampiran tentang laporan USG Obstetri bagi
dokter umum
Pemeriksaan USG pada Trimester 3 45
Pemeriksaan USG sama seperti pada trimester kedua ditambah dengan menilai kurva pertumbuhan janin, mencari kelainan kongenital yang baru muncul pada trimester 3, misalnya hidronefrosis atau dilatasi ventrikel cerebri, menilai volume cairan amnion, dan evaluasi plasenta (letak tepi bawah dan apakah ada tanda plasenta akreta pada bekas SC ). Berikut ini akan diberikan beberapa contoh abnormalitas USG pada trimester 2 dan 3.
Contoh Abnormalitas USG Trimester 2 dan 3 •
Abnormalitas pada trimester kedua yang sering terjadi adalah kelainan saraf pusat, jantung dan abdomen. Diagnosis gemelli (Gambar 42) pada trimester kedua atau ketiga lebih sulit, terutama dalam penentuan khorionisitas, penentuan usia gestasi, taksiran berat janin, dan penapisan anomali. Abnormalitas DJJ, misalnya takhikardia (Gambar 43) atau kardiomegali lebih mudah dinilai pada trimester 3. Kadang-kadang baru diketahui adanya kelainan kongenital tanpa disengaja, misalnya kelainan letak akibat adanya anensefalus (Gambar 44). Kelainan kepala yang dapat dideteksi pada kehamilan trimester 3 misalnya hidrosefalus (Gambar 45), tumor intrakranial (Gambar 46), atau labioskizis (Gambar 47). Kelainan letak plasenta (misalnya PPT, lihat Gambar 48) dan abnormalitas volume amnion juga dapat didiagnosis pada kehamilan trimester kedua dan ketiga.
Gambar 42. Kehamilan ganda, perhatikan adanya sekat amnion (tanda panah)
46
Gambar 43. Takhikardia janin, frekuensi 167 dpm
Gambar 44. Anensefalus (gambaran frog eyes)
47
Gambar 45. Hidrosefalus
Gambar 46. Tumor intrakranial (kehamilan 33 minggu 5 hari, tetapi BPD 91 mm = 36 minggu 6 hari, HC 325 mm = 36 minggu 6 hari)
48
Gambar 47. Labioskizis (gambar 2D dan 3D)
Gambar 48. Plasenta previa totalis (PPT)
USG Intrapartum Pemeriksaan USG intrapartum memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi karena sering dilakukan pada keadaan emergensi, misal partus tidak maju, kelainan letak, perdarahan atau gawat janin. Unsur yang dinilai sama seperti pada pemeriksaan USG trimester 2 dan 3.
USG Pospartum
49
Pemeriksaan USG pospartum jarang dilakukan kecuali ada indikasi medis, misalnya perdarahan pospartum. Lakukan penilaian secara cepat dan sistematis keadaan uterus, kavum uteri, adneksa, kavum Retzii dan kavum Douglas.
Kemajuan Terkini USG Obstetri Kemajuan USG obstetri begitu cepat, sebanding dengan teknologi komputer yang menyertainya. Misalnya USG 3D dapat memudahkan dalam deteksi dini labioskizis, power Doppler membantu menilai aliran darah pada pembuluh darah kecil yang aliran darahnya lambat. Diharapkan setiap dokter melaksanakan Program Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (P2KB) secara mandiri, sebagai bagian dari upaya menjaga mutu dokter Indonesia.
Kepustakaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Jakarta, 2012 POGI. Buku Acuan Ultrasonografi Obstetri Ginekologi Dasar, Jakarta, 201 3 POGI. Buku Pegangan Pelatih, Penuntun Belajar, Jakarta, 2013 POGI. Buku Pegangan Peserta, Penuntun Belajar, Jakarta, 2013 Endjun JJ. USG Dasar Obstetri Ginekologi. Edisi 1, Cetakan Kedua, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2009. ISUOG. Practice guidelines for performance of the routine mid trimester fetal ultrasound scan, 2010 ISUOG. Practice Guidelines: performance of first trimester fetal ultrasound scan, 2013 PB IDI. Kode Etik Kedokteran Indonesia, 2012
Indeks •
A : abdominal circumference ( AC ), Abortus, abortus inkomplit, abortus komplit, acrania, anencephalus
•
B : biparietal diameter ( BPD), blighted ovum (kehamilan nir mudigah),
•
C : cerebellum, cerebrum, cisterna magna (CM ), crown rump length (CRL)
•
D : diameter inter cerebellar ( DI ), diameter occipito frontalis ( DOF ), Doppler
50
