BAB I PEMERIKSAAN MATA
1. Inspeksi Pemeriksa duduk berhadapan dengan pasien, perhatikan :
Posisi kedua mata (simetris atau tidak) A. Pemeriksaan posisi bola mata dengan pemberian cahaya pada mata Posisi bola mata normal adalah orto ( di tengah- tengah simetris kanan dan kiri ), hal ini terlihat dari pemberian cahaya dan melihat refleksnya pada kornea. Bila tidak simetris ada kemungkinan juling ( Strabismus ). Terdapat beberapa jenis strabismus atau mata juling : Esotropia : mata melenceng ke arah dalam Exotropia : mata melenceng ke arah luar Hypertropia : mata melenceng ke arah atas Hypotropia : mata melenceng ke arah bawah.
B. Posisi bola mata dengan Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata adalah untuk mengidentifikasi adanya Heterophoria. Heterophoria berhubungan dengan kelainan posisi bola mata, dimana terdapat terdapat penyimpangan penyimpangan posisi bolamata yang disebabkan disebabkan adanya gangguan keseimbangan otot-otot bolamata bolamata
yang sifatnya tersembunyi atau
latent. Ini berarti mata itu cenderung untuk menyimpang atau juling, namun tidak
nyata terlihat. Pada phoria, otot-otot ekstrinsik atau otot luar bola mata berusaha lebih tegang atau kuat untuk menjaga posisi kedua mata tetap sejajar. Sehingga rangsangan untuk berfusi atau menyatu inilah menjadi faktor utama yang membuat otot -otot tersebut berusaha extra atau lebih, yang pada akhirnya menjadi beban bagi otot-otot tersebut, wal hasil akan timbul rasa kurang nyaman atau Asthenopia. Dasar pemeriksaan Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata :
Pada orang yang Heterophoria maka apabila fusi kedua mata diganggu (menutup salah satu matanya dengan penutup/occluder, atau dipasangkan suatu filter), maka deviasi atau peyimpangan laten atau tersembunyi akan terlihat.
Pemeriksa memberi perhatian kepada mata yang berada dibelakang penutup.
Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam
(nasal)
pada
mata
yang
baru
saja
di
tutup,
berarti
terdapat
kelainan EXOPHORIA.
Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah
(temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat
kelainan ESOPHORIA.
Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah (inferior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA.
Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPORPHORIA. Alat/sarana yang dipakai:
Titik/lampu untuk fiksasi
Jarak pemeriksaan : o
Jauh : 20 feet (6 Meter)
o
Dekat : 14 Inch (35 Cm)
Penutup/Occluder
Prosedur/Tehnik Pemeriksaan : 1. Minta pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika objek jauh kurang jelas, maka gunakan kacamata koreksinya. 2. Pemeriksa menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian rupa, sehingga apabila terjadi gerakan dari mata yang barusa saja ditutup dapat di lihat dengan jelas atau di deteksi dengan jelas. 3. Perhatian dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup. 4. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan EXOPHORIA.Exophoria dinyatakan dengan inisial = X (gambar D) 5. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah (temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan ESOPHORIA.Esophoria dinyatakan dengan inisial = E (gambar C) 6. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah (inferior)) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA.Hyperphoria dinyatakan dengan inisial = X (gambar E)
7. Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPOPHORIA.Hypophoria dinyatakan dengan inisial = X (gambar F)
Gerakan bola mata bola mata dapat bergerak karena adanya 6 otot penggerak bola mata (otot ekstra okuler), yaitu: m. rektus superior, m. rektus lateral, m. rektus inferior, m. rektus medial, m. oblikus superior, dan m. oblikus inferior.
Otot ekstra okuler masing-masing memainkan peran dalam menentukan kedudukan bola mata karena adanya 3 (tiga) sumbu rotasi (yaitu sumbu vertikal, transversal, dan sagital), dan keseimbangan posisi tarikan keenam otot tersebut. Pada arah pandang (direction of gaze) tertentu, otot agonis berkontraksi dan menggulir mata kearah tersebut, sedangkan otot antagonisnya mengendor. Gerak horizontal pada sumbu vertikal meliputi gerak adduksi dan abduksi. Gerak vertikal pada sumbu transversal meliputi gerak elevasi dan depresi, sedangkan gerak pada sumbu sagital menyebabkan siklorotasi bola mata berupa insikloduksi dan eksikloduksi. Gerak bola mata berfungsi untuk menempatkan stimuli visual dari lapang pandangan perifer (retina perifer) ke titik pusat yang mempunyai tajam penglihatan paling baik (fovea), dan juga mempertahankan fiksasi fovea pada obyek yang bergerak. Fungsi ini bersama dengan fungsi mempertahankan bayangan obyek di fovea serta stabilisasi bayangan di fovea selama gerakan kepala adalah merupakan fungsi dasar gerakan mata pada manusia. Gerak bola mata dikendalikan lewat pengaturan supranuklear yang berpusat di korteks frontalis, korteks oksipitoparietalis, jalur dari kedua korteks tadi ke batang otak, formatio retikularis paramedian pontis (FRPP) di batang otak, dan fasikulus longitudinalis medialis (FLM) di batang otak. FLM menghubungkan nukleus ketiga saraf
penggerak bola mata (N III, IV dan VI) baik antara nuklei homolateral maupun kontra lateral, sehingga gerakan bola mata dapat terkoordinasi dengan baik dan maksud gerak bola mata seperti tersebut diatas dapat terlaksana cara melakukan pemeriksaan gerak bola mata : gerak bola diperiksa satu persatu / monokuler (duksi) dimulai mata kanan lebih dahulu. Setelah masing-masing bola mata selesai diperiksa, dilakukan pemeriksaan gerak dua mata / binokuler secara bersama-sama (versi). Pemeriksaan dilakukan dengan cara penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa. Penderita diminta mengikuti obyek pemeriksaan ( penlight / ujung jari pemeriksa) ke beberapa arah tanpa menggerakkan kepala. Arah gerak obyek pada pemeriksaan adalah 9 posisi primer yaitu : atas, kanan atas, kanan, kanan bawah, bawah, kiri bawah, kiri, kiri atas, dan pandangan lurus ke depan. Pada pemeriksaan dua mata bersama sama, perhatikan arah kedua mata ketika melihat jauh dan melihat dekat, normal pada saat melihat jauh kedua mata mempunyai posisi lurus sejajar, sedang saat melihat dekat a kan terjadi konvergensi (kedua mata saling mendekat).
Ukuran bola mata apakah normal/ mikroftalmus/ Eksoftalmus atau ada penekanan bolamata oleh tumor. Bola mata yang menonjol diukur penonjolannya dengan alat Hertel.
Eksoftalmus
Perhatikan alis mata : apakah bagian tertentu menipis/rontok
Perhatikan kelopak mata ( palpebra ), apakah dapat menutup dan membuka dengan sempurna, perhatikan mulai dari silia, margo dan fisura palpebra, apakah ada ptosis, lagoftalmos, blefaritis, adanya keropeng atau
skuama. Silia yang tumbuh ke dalam disebut trikiasis atau entropion palpebra yang dapat merusak kornea karena tergeseknya kornea oleh bulu mata. Fisura palpebra normal lebarnya 28-30 mm. Fisura palpebra dapat mengecil pada keadaan edema palpebra, blefaritis, ptosis dan pseudoptosis. Sedangkan fisura palpebra melebar terdapat pada hipertiroid dan tumor bola mata. Xantelasma adalah penimbunan deposit bewarna kekuningan pada kelopak biasanya bagian nasal atas atau bawah. Jangan lupa perhatikan kelenjar mata apakah ada kelainan berupa hordeolum, kalazion, dakriosistitis, dakriostenosis dan canaliculitis. Inspeksi kelopak mata dengan eversi kelopak atas , pemeriksaan untuk menilai konyungtiva tarsalis Caranya: › Cuci tangan hingga bersih › Pasien duduk didepan slit lamp › Sebaiknya mata kanan pasien diperiksa dengan tangan kanan pemeriksa. › Ibu jari memegang margo, telunjuk memegang kelopak bagian atas dan meraba tarsus, lalu balikkan › Setelah pemeriksaan selesai kembalikan posisi kelopak mata. Biasakan memeriksa kedua mata.
Xantelasma, Blefaritis, Hordeolum, Kalazion, Dakriosistitis
Perhatikan konjungtiva palpebra. (membuka mata, menarik palpebra inferior, menekan canthus medialis.) Perhatikan : 1. Adakah ikterus 2. Bagaimanakah warna ikterus , kuning kejinggaan atau kehijauan 3. Apakah pucat (anemia) 4. Apakah kebiruan (sianosis) 5. Adakah pigmentasi lain 6. Adakah petechie bercak perdarahan atau/white centered spot.
Inspeksi kornea, iris, lensa dan pupil , nilai kejernihannya, refleks terhadap cahaya, ada atau tidaknya benda asing.
II. Pemeriksaan visus Dengan Snellen Chart, sudah dilaksanakan
IV. Fundus refleks : 1. Mata penderita ditetesi dulu dengan midriatikum dan dibiarkan
selama 5 menit didalam kamar gelap. 2. Pemeriksa dan penderita didalam kamar gelap di samping meja dan lampu pijar pada jarak kurang lebih 50 cm. 3. Sinar yang datang dari lampu dipantulan oleh cermin datar atau cekung, masuk ke pupil penderita. 4. Pemeriksa menilai kejernihan : cornea, COA, lensa dan corpus vitreum (media -refrakta ). Apabila media refrakta jernih, maka dari jauh saja pemeriksa dapat melihat refleksi fundus yang berwarna merah jingga cemerlang.
V. Pemeriksaan funduscopi : Tujuan : Tes untuk melihat dan menilai kelainan dan keadaan pada fundus okuli Dasar : Cahaya yang dimasukkan kedalam fundus akan memberikan refleks fundus. Gambaran fundus mata akan terlihat bila fundus diberi sinar. Alat : 1. Oftalmoskop 2. Obat melebarkan pupil - tropicamide 0.5%-1% (mydriacyl) - fenilefrin hidroklorida 2.5% (kerja lebih cepat) Perhatian : Sebaiknya sebelum melebarkan pupil diukur tekanan bola mata terlebih dahulu. Sebaiknya melakukan pemeriksaan dengan pupil dilebarkan, kecuali bila : Bilik mata yang dangkal Trauma kepala Implan fiksasi pada iris Pasien pulang mengendarai kendaraan sendiri Pasien glaukoma sudut sempit Tehnik Oftalmoskopi direk Mata kanan pasien dengan mata kanan pemeriksa, mata kiri pasien dengan mata kiri pemeriksa kecuali bila pasien dalam keadaan tidur dapat dilakukan dari atas. Mula-mula diputar roda lensa oftalmoskop sehingga menunjukkan angka +12 D
Oftalmoskop diletakkan 10 cm dari mata pasien. Pada saat ini fokus terletak pada kornea atau pada lensa mata. Bila ada kekeruhan pada kornea atau lensa mata akan terlihat bayangan yang hitam pada dasar yang jingga.( oftalmoskop jarak jauh) Selanjutnya oftalmoskop lebih didekatkan pada mata pasien dan roda lensa oftalmoskop diputar, sehingga roda lensa menunjukkan angka mendekati nol. Sinar difokuskan pada papil saraf optik. Diperhatikan warna, tepi, dan pembuluh darah yang keluar dari papil saraf optik. Mata pasien diminta melihat sumber cahaya oftalmoskop yang dipegang pemeriksa, dan pemeriksa dapat melihat keadaan makula lutea pasien Dilakukan pemeriksaan pada seluruh bagian retina. Oftalmoskopi indirek Pemeriksa menggunakan kedua mata Alat diletakkan tepat didepan kedua mata dengan bantuan pengikat di sekeliling kepala Pada celah oftalmoskop dipasang lensa konveks +4D yang menghasilkan bayangan jernih bila akomodasi diistirahatkan Jarak dengan penderita kurang lebih 40cm Pemeriksaan juga membutuhkan suatu lensa tambahan , disebut lensa objektif yang berkekuatan S +13 D, ditempatkan 7-10 cm didepan mata penderita Bila belum memproleh bayangan yang baik, lensa objektif ini digeser mendekat dan menjauh.
Direk
Indirek
Sifat bayangan
Tegak
Terbalik
Pembesaran
15x
4-5x
Lapang pandang
Kecil
Lebih besar
Hal-hal khusus
Refleks macula dan detail retina lebih jelas
General view
Non stereoskopik Tidak berfungsi pada
Stereoskopik, penting pada ablatio retina
kekeruhan media
Masih dapet memperlihatkan gambaran fudus meskipun media keruh
Nilai Dapat dilihat keadaan normal dan patologik pada fundus mata kelainan yang dapat dilihat 1.
Pada papil saraf optik
Papiledema Hilangnya pulsasi vena saraf optik Ekskavasi papil saraf optik pada glaukoma Atrofi saraf optic Normal: Warna : merah kekuningan dengan bagian temporal lebih terang dari bagian nasal Bentuk : bulat Batas papil : tegas Cup disc (C/D) ratio 0,3 – 0,5
2.
Pada retina
3.
Pembuluh darah retina
4.
Perdarahan subhialoid Perdarahan intra retina, lidah api, dots, blots Edema retina Edema macula Ablasio Sikatrik
Perbandingan atau rasio arteri vena (normal=2:3) Perdarahan dari arteri atau vena Adanya mikroaneurisma dari vena Normal : Warna pembuluh darah arteri tampak merah terang dan vena merah tua, tidak ada selubung pembuluh darah. Perbandingan caliber pembuluh arteri/vena (A/V) adalah 2:3
Makula : Eksudat atau sikatrik di sekitar macula Reflex fovea menurun atau negative (Normal: refleks fovea positif)
Oftalmoskop
Check list pemeriksaan fisik mata
No
Aspek yang dinilai
Skor 0 1 2
1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien 0 : tidak melakukan 1 : melakukan 1 item 2 : melakukan 2 item
2.
Menjelaskan kepada pasien mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan, tujuan pemeriksaan dan meminta persetujuan 0 : tidak menjelaskan 1 : Menjelaskan salah satu atau menggunakan bahasa yang sulit (bahasa medis)
2 : menjelaskan seluruh item dan menggunankan bahasa yang mudah dimengerti pasien 3.
Menyiapkan dan menyebutkan alat yang digunakan untuk pemeriksaan ( penlight/ senter ) 0 : tidak melakukan 1 : melakukan
4.
Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan (critical step) 0 : tidak melakukan 1 : melakukan
5.
Mempersilahkan pasien duduk dengan posisi saling berhadapan dengan pemeriksa dan lutut antara pasien dan pemeriksa saling bertemu 0 : tidak melakukan 1 : melakukan
Pemeriksaan fisik mata 6.
Inspeksi alis dan kelopak mata luar, ada kelainan atau tidak
( kalau ada kelainan sebutkan apa kelainannya ) , apakah simetris kanan dan kiri 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna 7.
Meminta pasien menutup kedua mata, apakah pasien dapat menutup mata dengan sempurna atau tidak. 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna
8.
Meminta pasien membuka matanya dan perhatikan ukuran bola mata apakah normal atau tidak. 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna
9.
Melakukan pemeriksaan konjungtiva palpebra inferior dengan menekan kelopak mata bagian bawah, mata pasien diminta melihat ke atas dan nilai apakah normal atau ada kelainan. 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna
10. Melakukan pemeriksaan dengan eversi kelopak mata atas, kemudian pasien diminta melihat ke bawah dan nilai apakah ada kelainan atau tidak 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna 11. Inspeksi sklera dan konjungtiva bulbi, apakah ada kelainan atau tidak 0 : tidak melakukan
1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna 12. Inspeksi kornea , iris, lensa dan pupil, apakah jernih atau tidak, ada benda asing atau tidak, pupil mengecil atau melebar, apakah ukurannya sama antara mata kanan dan kiri 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna 13. Menentukan posisi bola mata dengan memberikan cahaya pada kedua mata pasien dengan pen light lalu perhatikan refleks cahaya pada kornea dan posisi kornea apakah normal atau tidak 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan dengan sempurna 14. Melakukan Cover uncover test, mata fokus pada satu tititk atau sumber cahaya dan mata yang di periksa di tutup selama 5-10 detik kemudian penutup di buka dan lihat arah gerak bolamata apakah normal atau tidak 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna 15. Mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan 0 : tidak melakukan 1 : melakukan
16. Menyebutkan kesimpulan pemeriksaan dan mencatat dalam rekam medik 0 : tidak mampu menyimpulkan 1 : menyimpulkan pemeriksaan tidak sempurna
2 : mampu menyimpulkan dengan sempurna 17. Komunikasi dan perilaku profesional 1. Mampu untuk melibatkan pasien dalam membuat keputusan klinik, pemeriksaan klinik. 2. Melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati dan teliti. 3. Memperhatikan kenyamanan pasien.
0 : Memenuhi 1 kriteria / tidak memenuhi criteria 1 : Memenuhi 2 kriteria 2 : Memenuhi seluruh kriteria
Penilai,
Total Skor = _____ x 100% =
%
28 (..............................................)
Check list pemeriksaan Funduskopi
No
Aspek yang dinilai
Skor 0 1 2
1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien 0 : tidak melakukan 1 : melakukan 1 item 2 : melakukan 2 item
2.
Menjelaskan kepada pasien mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan dan tujuan pemeriksaan 0 : tidak menjelaskan 1 : menjelaskan 1 item 2 : menjelaskan 2 item
3.
Menyiapkan dan menyebutkan alat yang digunakan untuk pemeriksaan ( oftalmoskop ) 0 : tidak melakukan 1 : melakukan
4.
Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan (critical step) 0 : tidak melakukan 1 : melakukan
5.
Mempersilahkan pasien duduk dengan posisi saling berhadapan dengan pemeriksa dan kedua kaki antara pasien dan pemeriksa saling menyamping 0 : tidak melakukan 1 : melakukan Pemeriksaan Funduskopi
6.
Sebelum melakukan pemeriksaan sesuaikan fokus alat oftalmoskop dengan visus pemeriksa , kemudian hidupkan lampunya dan pilihlah cahaya yang terbesar.
0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna 7.
Memeriksa mata kanan pasien dengan mata kanan pemeriksa dan pemeriksa memegang oftalmoskop dengan tangan kanannya dan begitu juga degan mata sebaliknya 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna
8.
Meminta pasien membuka matanya dan melihat fokus ke belakang bahu pemeriksa, cahaya lampu oftalmoskop di arahkan kemata pasien dengan jarak 15 cm kemudian nilai refleks fundus apakah normal atau tidak 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna
9.
Menggerakkan pelan-pelan oftalmoskop mendekati mata pasien dan tangan pemeriksa sambil mencari diskus N. Otikus di bagian nasal, kemudian pembuluh darah ke arah temporal, setelah itu meminta pasien melihat kearah oftalmoskop dan nilai makula retina , tentukah apakah ada kelainan atau tidak 0 : tidak melakukan 1 : melakukan tidak sempurna 2 : melakukan secara sempurna
10. Pemeriksaan funduskopi telah selesai dan pemeriksa mencuci tangan 0 : tidak melakukan 1 : melakukan
11. Menyebutkan kesimpulan pemeriksaan dan mencatat dalam
rekam medik 0 : tidak mampu menyimpulkan 1 : menyimpulkan pemeriksaan tidak sempurna 2 : mampu menyimpulkan dengan sempurna 12. Komunikasi dan perilaku profesional 1. Mampu untuk melibatkan pasien dalam membuat keputusan klinik, pemeriksaan klinik. 2. Melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati dan teliti. 3. Memperhatikan kenyamanan pasien. 0 : Memenuhi 1 kriteria / tidak memenuhi criteria 1 : Memenuhi 2 kriteria 2 : Memenuhi seluruh kriteria
Penilai,
Total Skor = _____ x 100% =
%
20 (..............................................)
