th
st
19 Block — Kedokteran Tropis | 1 Chapter
Editor : Anna
`
Assalamualaikum temans-temans. temans-temans. . berjumpa berjumpa lagi dengan dengan saya, Anna. Anna. Langsung aja. Nih sambil belajar checklistnya yaa. No
1.
Aspek yang dinilai Menyampaikan maksud dan tujuan pemeriksaan
Karena pemeriksaan fisik ketika osce merupakan kelanjutan dari anamnesis, penyampaian maksudnya bisa seperti ini. “Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit Bapak/Ibu. Pemeriksaan fisik yang akan saya lakukan adalah pemeriksaan fisik untuk diagnosis utama DHF/malaria/demam tifoid/tetanus/leptospirosis. “ 2.
Mempersiapkan pasien dan melakukan penilaian keadaan umum pasien
“Bapak silakan buka baju dan berbaring.” Penilaian keadaan umum meliputi: a. Kesadaran Secara kuantitatif diukur dengan GCS yang meliputi EVM (Eye, Verbal, Movement/Motorik). Secara kualitatif diukur dengan 6 skala berikut ini Compos mentis: sadar penuh Apatis: acuh tak acuh Somnolen: kesadaran menurun, mudah tertidur namun mudah dibangunkan, dan masih merespon verbal Delirium: mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan gelisah Stupor: seperti tertidur lelah namun masih merespon rangsang nyeri Koma: tidak dapat dibangunkan, tidak respon terhadap stimulus apapun b. Status gizi Dinyatakan dalam 3 kriteria berikut ini Kurang Cukup Lebih c. Kondisi/keadaan khusus ketika datang Misalnya kejang, sesak napas, kesakitan di bagian perut/kepala 3.
Melakukan pemeriksaan vital sign
Vital sign yang dilakukan mulai dari Suhu, karena pengamatannya paling lama (15-20 menit): memasang thermometer di axilla kiri. Teknik memasang: thermometer dikibas-kibaskan, kemudian dipasang di fossa axillaris sinistra. Tekanan darah : jangan lupa memeriksa sistolik palpatoar di arteri radialis.
Skills Lab 2: Pemeriksaan Fisik
39
th
st
19 Block — Kedokteran Tropis | 1 Chapter
Editor : Anna
`
Nadi : pertama bandingkan kualitas denyut nadi kiri dan kanan, sama kuat atau tidak,
berbarengan atau tidak. Baru jika kualitasnya sama, gunakan salah satu dan nilai regularitasnya. Jika regular, cukup hitung denyut 15 detik lalu hasilnya dikali 4. Jika irregular, wajib dihitung selama 1 menit penuh. Respirasi: dilihat pergerakan thorax dengan posisi mata sejajar dada agar pergerakannya tampak. Amati ada tidaknya ketinggalan gerak, dan hitung frekuensi respirasi selama 1 menit. Pelaporan: Tekanan darah systole/diastole, di lengan kanan/kiri, menggunakan manset dewasa/anak, posisi berbaring/duduk Nadi: frekuensi /menit (normalnya 60-100), irama regular/irregular, isi dan tegangan cukup/kurang, denyut lemah/kuat/normal Frekuensi respirasi …/menit. Normalnya 16-24 kali/menit, tipe pernapasan thoracoabdominal (perempuan)/abdominothoracal (laki-laki) Suhu …derajat celcius (axilla/rectal). (jika di rectal, pengukuran suhu cukup 5 menit. Pembacaan thermometer harus sejajar mata, tidak boleh menunduk atau mendongak). 4. 5. 6. 7. 8.
Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan neurologis,
pemeriksaan kepala (sesuai DD utama) pemeriksaan leher (sesuai DD utama) pemeriksaan thoraks (sesuai DD utama) pemeriksaan abdomen (sesuai DD utama) pemeriksaan khusus sesuai DD utama (missal: Rumple leed test, pemeriksaan undulasi, pekak beralih)
DHF Dari anamnesis: - Demam 2-7 hari - Nyeri (retroorbital, sendi, otot) - Gangguan perdarahan (mimisan/epistaksis, gusi berdarah, hematemesis, melena, hematuria, purpura, dll) Pemeriksaan fisik: Keadaan umum Normal/tanda-tanda syok. Tanda-tanda syok meliputi penurunan kesadaran, nadi lemah dan cepat, pernapasan meningkat, tekanan darah menurun, akral dingin, sianosis, dll. Vital sign >> nadi meningkat (setiap 1 derajat celcius, denyut nadi meningkat 10) >> respirasi meningkat (terutama apabila ada efusi pleura) Kepala Konjungtiva anemis? Sclera ikterik? Hidung epistaksis? Rongga mulut terdapat gusi berdarah? Faring hiperemis? Leher Limfonodi leher membesar? Dicek dari limfonodi submentalis, preaurikularis, postauricularis, dan oksipitalis. Thorax (mengecek ada tidaknya efusi pleura, yang menandakan kebocoran plasma) Inspeksi: asimetris gerak paru kiri dan kanan? Palpasi: pengembangan dinding dada normal atau menurun? Taktil fremitus (wolu-wolu) paru kiri dan kanan ada tidak? Simetris tidak?
Skills Lab 2: Pemeriksaan Fisik
40
th
st
19 Block — Kedokteran Tropis | 1 Chapter
Editor : Anna
`
Perkussi: redup atau sonor? Pada efusi suara perkussi redup Auskultasi: dicek suara tracheal, bronchial, bronchovesicular, dan vesicularnya. Pada efusi pleura, suara paru menjadi vesikuler melemah Abdomen (mengecek ada tidaknya asites, yang menandakan kebocoran plasma). Jangan lupa tekuk kaki pasien 45 derajat Inspeksi: dilihat umbilicus menonjol? Spider nevi? Distensi abdomen? Auskultasi: cukup satu titik saja. Dengarkan suara peristaltic usus selama 1 menit penuh. Perkusi: normalnya timpani pada empat kuadran abdomen. cek batas hepar, ada tidaknya hepatomegali. Caranya: cari batas lobus kanan hepar dari bawah papilla mamae linea midclavicularis dextra sampai ke bawah. Normalnya 6-12 cm. cari batas lobus kiri hepar, normalnya 4-6 cm. minta pasien inspirasi lalu ditahan, selipkan tangan ke bawah costa, jika hepar membesar, permukaannya akan teraba. Deskripsikan permukaan dan konsistensinya. Cek ada tidaknya pembesaran lien dengan skor Schuffer. Sebelumnya lakukan perkusi pada costa 11-12 sinistra, jika suara timpani berubah menjadi redup, lien membesar. Pembesaran lien hingga linea mediana=schuffer 4, pembesaran lien hingga sias (spina iliaca anterior superior)=8. Cara meriksa: tangan kiri di bawah arcus costae kiri pasien, tangan kanan meraba dari sias kanan ke kiri menuju arcus costa kiri. Pemeriksaan asites: lakukan tes shifting dullness dan undulasi. Cara shifting dullness: lakukan perkussi dari umbilicus ke kiri, ketika suara timpani berubah menjadi redup, minta pasien memiringkan badan ke kanan, lalu lakukan perkussi ke kanan, suara redup tadi berubah jadi timpani, dan berubah jadi redup lagi. Berarti shifting dullness positif. Cara pemeriksaan undulasi: minta tolong tangan pasien diletakkan di linea mediana, lalu tangan kiri letakkan di samping abdomen kiri, tangan kanan di bawah abdomen kanan. Lalu tekan tangan kanan, sementara tangan kiri menepuk. Lakukan bergantian. Jika terasa getaran di tangan yang tidak menepuk, shifting dullness positif. Pemeriksaan ekstremitas: sianosis? Akral dingin? Capillary refill time <2 detik atau >2 detik? Ada purpura (bintik2 merah)/ekimosis( bintik2 merah yang besar)? Purpura dan ekimosis sama-sama tidak menghilang ketika ditekan. Lakukan rumple leed test/tourniquet test, pasang tekanan pada pertengahan sistolik dan diastolic pasien selama 5 menit. Amati bagian volar, jika pada 2,8cm x 2,8 cm (1 inchi x 1 inchi) terdapar > 20 petekie, artinya RL test positif.
Tifoid Pemeriksaan fisik: Keadaan umum Kesadaran normal/penurunan kesadaran Vital sign Suhu: meningkat Nadi: bradikardia relative (peningkatan suhu yang tidak disertai peningkatan nadi) Tekanan darah: normal atau melemah (pada syok) Respirasi: normal (biasanya) Kepala Mulut dan faring: tifoid tongue (lidah kotor). Caranya, lidah dijulurkan, akan tampak tepi hiperemis, tengah pucat/kotor, dan tremor Thorax Biasanya dalam batas normal Abdomen Mual, muntah, diare, konstipasi Inspeksi: mungkin normal, pada kondisi dehidrasi, abdomen tampak cekung Auskultasi: suara peristaltic bisa meningkat/menurun/normal Perkussi: biasanya dalam batas normal (dbn) Palpasi: nyeri tekan (biasanya daerah umbilicus
Skills Lab 2: Pemeriksaan Fisik
41
th
st
19 Block — Kedokteran Tropis | 1 Chapter
Editor : Anna
`
Organ hepar dan lien biasanya dalam batas normal Ekstremitas: makulopapular rash di seluruh tubuh, rash di telapak tangan (rose spot)
Malaria Anamnesis: - Nyeri kepala, nyeri sendi (myalgia), arthralgia, gangguan gastrointestinal - Lemas, malaise - Riwayat ke daerah endemic Pemeriksaan fisik Keadaan umum Normal/penurunan kesadaran (malaria serebral) Vital sign Suhu: meningkat (demam)/normal (fase berkeringat) Tipe demam: intermitten (tergantung jenis spesies plasmodium) Nadi: meningkat Tekanan darah: hipotensi orthostatic (penurunan tekanan darah dari duduk ke berbaring) Kepala Mata: anemia, ikterik. Hidung, mulut, faring: dalam batas normal Leher Limfonodi dalam batas normal Thorax Dalam batas normal Abdomen Splenomegali, hepatomegali (pemeriksaan lihat DHF) Leptospirosis Anamnesis - Demam - Mual, muntah - Daerah banjir, sawah, pekerjaan petani, tukang got - Nyeri gastrocnemius - Gangguan berkemih (poliuri, oligouri, anuria, urin gelap/hematuri) Pemeriksaan fisik Kesadaran normal/menurun Vital sign Suhu meningkat Nadi meningkat Kepala Mata ikterik. Konjungtiva succotion (karena leptospira meningkatkan aliran darah ke daerah konjungtiva sehingga tampak bercak-bercak merah). Bercak merah dimulai dari lateral, biasanya muncul pada hari ketiga/keempat. Mulut, hidung dalam batas normal Leher dalam batas normal Thorax dalam batas normal Abdomen Nyeri tekan, perubahan suara peristaltic Hepatomegali/splenomegali jarang tejadi. Kelainan ginjal tidak terdeteksi (lewat lab baru bisa) Ekstremitas Nyeri tekan m. gastrocnemius
Skills Lab 2: Pemeriksaan Fisik
42
th
st
19 Block — Kedokteran Tropis | 1 Chapter
Editor : Anna
`
Tetanus Anamnesis - Memiliki luka/fokal infeksi, cabut gigi, dll Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kejang. Kesadaran susah dinilai, baru bisa dinilai setelah kejang. Pasca kejang bisa compos mentis, bisa juga penurunan kesadaran Vital sign Bisa demam/tanpa demam. Jika murni tetanus=kejang tanpa demam Peningkatan respirasi (sesak napas karena kekakuan otot pernapasan, bahkan bisa apneu) (hati-hati memeriksa pasien tetanus yang kejang, karena pemeriksaan juga dapat memicu dan memperparah kejang) Kepala Risus sardonicus (wajah setan/spasme/kontraksi otot wajah karena kakunya otot masseter) Trismus: kesulitan/ketidakmampuan membuka mulut maksimal (biasanya 3 jari dapat masuk ke dalam mulut Leher bisa digerakkan tidak Thorax Penggunaan otot-otot aksesoris berlebihan karena kesulitan bernapas Abdomen Opisthotonus (kontraksi otot-otot punggung (lordosis maksimal, melengkung seperti busur). Cara pemeriksaan: masukkan tangan ke bawah punggung, positif opisthotonus jika tidak ada hambatan dari punggung dan tangan bisa masuk. Ekstremitas Spasme otot-otot ekstremitas (gerakkan ekstremitas pasien) Pemeriksaan neurologis: Kernig sign: kaki difleksikan (ditekuk), normalnya lebih dari 135 derajat. Brudzinski 1: kepala nunduk, positif jika kaki fleksi Brudzinski 2: salah satu kaki difleksikan (ditekuk), positif jika kontralateral ikut fleksi Kaku kuduk: pasien menundukkan kepala sampai dada, bisa atau tidak. Positif jika pasien tidak bisa. 9. 10.
Mengakhiri pemeriksaan dengan bacaan hamdalah Merangkum hasil pemeriksaan
Skills Lab 2: Pemeriksaan Fisik
43
