BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
Dewasa isi sering sekali ditemukan kasus gangguan pada sistem urogenital. Salah satunya adalah ISK. “ISK dapat mengenai semua orang, mulai dari bayi baru lahir sampai dengan orang dewasa, baik laki-laki maupun perempuan.” Infeksi Saluran Kemih (ISK)
adalah infeksi bakteri yang terjadi pada saluran kemih. ISK adalah jenis infeksi yang sangat sering terjadi. ISK dapat terjadi di ginjal, saluran ginjal (ureter), kandung kemih (bladder ), ), atau saluran kencing bagian luar (uretra). ISK secara klinik timbul sebagai ISK bagian bawah dan ISK bagian atas. ISK bagian bawah adalah ISK yang yang paling sering terjadi. ISK bagian atas biasanya biasanya sering disebabkan disebabkan oleh kuman yang sama dengan ISK bagian bawah, hal ini terjadi karena ISK bagian bawah tidak diobati secara tepat sehingga kuman tersebut naik dari kandung kemih ke ginjal, dan dapat menyebabkan menyebabkan infeksi yang serius dari ginjal. Urin (air seni) merupakan media yang baik bagi pertumbuhan kuman. Maka dalam urin terdapat kuman tetapi dalam dalam jumlah yang masih normal. normal. Mengosongkan Mengosongkan kandung kandung kemih adalah cara alami yang dilakukan tubuh agar jumlah kolonisasi kuman dapat ditekan, sekaligus mencegah kuman naik ke saluran kemih bagian atas (ginjal). Di samping itu, tubuh menjaga agar urin yang dikeluarkan memiliki tingkat osmolalitas tinggi, konsentrasi urea tinggi, dan pH asam. Kondisi tersebut menyebabkan urin mempunyai 'efek antibakteri'. Adanya gangguan terhadap mekanisme alami itulah yang memudahkan terjadinya ISK. Contohnya adalah pasien diabetes melitus, dimana terjadi konsentrasi glukosa urin yang meningkat menjadi media yang sangat baik bagi kolonisasi kuman. ISK dapat mengenai semua orang, mulai dari bayi baru lahir sampai dengan orang dewasa, baik laki-laki maupun perempuan. perempuan. ISK lebih sering ditemukan pada bayi bayi atau anak kecil dibandingkan dibandingkan dengan dewasa. dewasa. Pada bayi sampai umur tiga bulan, ISK lebih sering pada laki-laki daripada perempuan, tetapi selanjutnya lebih sering pada perempuan daripada laki-laki.
1
Wanita lebih sering terkena ISK karena saluran kencing wanita lebih pendek dibanding pria. Ini menyebabkan bakteri lebih mudah masuk ke kandung kemih karena saluran kencing lebih dekat ke sumber bakteri seperti daerah dubur. Pada wanita dengan seksualitas aktif, terdapat faktor lainnya untuk berkembang menjadi ISK, seperti penggunakan kontrasepsi diafragma (kondom wanita) dan metode seksual yang dilakukan. dil akukan. Pada wanita hamil, dapat lebih sering terkena ISK karena adanya perubahan hormonal dan perubahan dari posisi saluran kencing selama kehamilan. Semasa hidup seseorang, risiko ISK meningkat 1-2%. Statistik menunjukkan prevalensi ISK pada wanita muda yang semula hanya 1-2% akan meningkat menjadi 2,88,6% di usia 50-70 tahun. Pada pria, prevalensi ISK di atas usia 80 tahun juga tinggi, mencapai 20%. Semakin tua seseorang, status imunnya akan semakin menurun. Maka, semakin mudah pula orang tersebut mengalami infeksi. Kaum geriatrik (lansia) dengan gangguan mood dan penurunan faal kognitif cenderung sulit merawat diri. Kebersihan tubuh terutama daerah genital kurang terjaga. Akibatnya, kuman mudah berkoloni di daerah tersebut sehingga terjadilah infeksi. ISK dibagi menjadi 2 tipe yaitu tidak berkomplikasi ( uncomplicated ) dan berkomplikasi (complicated ). ). Prinsipnya, semua ISK yang ditemukan pada pria tergolong ISK berkomplikasi, karena struktur anatomi saluran kemih pria menyulitkan terjadinya ISK. Sebaliknya, definisi ISK berkomplikasi pada perempuan lebih 'lunak' yaitu bila ditemukan adanya kelainan struktur pada sistem saluran kemih, batu, retensi urin, abses, atau terjadi karena penyebaran melalui aliran darah. ISK pada usia lanjut sebagian besar adalah ISK berkomplikasi. Pada usia diatas 65 tahun, ISK merupakan sebab dari 30% kasus bakteremia, dibandingkan dengan 16% pada usia dibawah 65 tahun.
2
B. TUJUAN
1.
Mahasiswa meganalisa kata sulit dan masalah pada scenario
2.
Mahasiswa melakukan identikasi pada pasien
3.
Mahasiswa menjelaskan diagnosa banding sesuai dengan keluhan pada skenario
4.
Mahasiswa menegakan diagnosis penyakit pada scenario
5.
Mahasiswa menjelaskan penatalaksanaan yang bisa dilakukan untuk pasien pada skenario
C. MANFAAT
1.
Mahasiswa dapat meganalisa kata sulit dan masalah pada scenario
2.
Mahasiswa dapat melakukan identikasi pada pasien
3.
Mahasiswa dapat menjelaskan diagnosa banding sesuai dengan keluhan pada skenario
4.
Mahasiswa dapat menegakan diagnosis penyakit pada scenario
5.
Mahasiswa dapat menjelaskan penatalaksanaan yang bisa dilakukan untuk pasien pada skenario
3
BAB II PEMBAHASAN SKENARIO LBM II : KOLIK
Seorang wanita berusia 33 tahun datang ke poliklonik dengan keluhan nyeri BAK sejak seminggu yang lalu. Keluhan disertai demam terus menerus, menggigil, rasa terbakar pada perut bagian bawah, dan berkemih sering tetapi sedikit dan berkeruh. Sejak sehari yang lalu pasien menyeluh nyeri pada pingga kiri, BAB normal. HR 108x/menit, RR 22x/menit, T 38,5°C. pemeriksaan fisik nyeri tekan suprapubis (+), nyeri ketok CVA kiri (+), genitalai dalam batas normal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Apa yang terjadi pada wanita tersebut? A. TERMINOLOGI
1. Poliklinik adalah Tempat/fasilitas pelayanan kesehatan yang terdiri dari beberapa petugas medis 2. Berkemih adalah proses pengeluaran urine dari kandung kemih 3. Nyeri Bak adalah perasaan tidak enak/tidak nyaman saat saat buang air kecil 4. Nyeri tekan supra pubik (+) adalah perasaan tidak enak pada daerah abdomen yang terletak di atas sympisis pubic 5. Nyeri ketok CVA kiri (+) adalah nyeri pada saat perkusi pemeriksaan fisik abdomen pada area costo vertebra angel. 6. Genitalia adalah organ reproduksi bagian internal maupun eksternal
B. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Seorang wanita, 33 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri BAK sejak seminggu yang lalu keluhan disertai demam terus menerus, menggigil, rasa terbakar pada perut bagian bawah, dan berkemih sering tetapi hannya sedikit-sedikit dan keruh 2. Sejak sehari yang lalu pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri, BAB normal 3. Vital sign: HR 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 38,5 C, pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan supra pubik(+), nyeri ketok CVA kiri(+), genitalia: dalam batas normal 4
4. laboratorium: pemeriksaan darah rutin: Hb: 11 g/dl, leukosit 12.000, trombosit 200.000, Ht: 38 %. Pemeriksaan urin rutin warna: kuning muda, keruh, pH: 7, protein(+), nitrat(++), sedimen:leukosit 100/LPB, eritrosit:1-2/LPB, sel epitel: 1013/LPB, kristal(-), silinder(-) 5. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Apa yang terjadi dengan Ny. Lani? Bagaimana penetalaksanaannya ? C. ANALISIS MASALAH
1. Pasien wanita, 33 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri BAK sejak seminggu yang lalu keluhan disertai demam terus menerus, menggigil, rasa terbakar pada perut bagian bawah, dan berkemih sering tetapi hannya sedikitsedikit dan keruh
1.1. Apa anatomi traktus urinarius pada wanita?
Gambar 3. Tractus urinarius wanita 1. Ren
Merupakan organtubuhmanusia yang sangatberperan dalam sistem ekskresi. Ginjalmempunyai sepasang ginjal yang terletak dibagiankanankiri, bagian yang kiriletaknyalebihkeatas dariygkanan, beratnya ±300 g.
Terletak antara T 12 – L3 Terletak di retroperitoneal.
2. Ureter Ureter muncul sebagai perpanjangan dari pelvis yang bermuara ke kandung kemih pada suatu daerah tribone. Air kemih disekresikan oleh ginjal dan 5
dialirkan ke vesika urinaria (kandung kemih melalui ureter). Ureter terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung melalui ginjal ke vesika urinaria yang panjangnya kira-kira 25-30 cm dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis. Dinding ureter terdiri atas tiga lapisan yaitu lapisan mukosa, otot polos dan jaringan fibrosa. Fungsi ureter : menyalurkan urine dari ginjal kekandung kemih. Dimana yang berperan adalah dinding ureter, karena pada lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik dalam 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk kedalam kandung kemih. 3. Vesika urinaria Kandung kemih terletak dibelakang simpisis pubis yang merupakan penampung urine. Selaput mukosa berbentuk lipatan yang disebut rugae (kerutan)
yang
disertai
dengan
dinding
otot
yang
elastis
dapat
mencembungkan kandung kemih yang sangat besar dan menampung jumlah urine yang banyak. Kandung kemih mendapat inervasi baik dari sistem simpatik. Kandung kemih berbentuk seperti kerucut. Bagian-bagiannya ialah verteks, fundus dan korpus. Bagian verteks adalah bagian yang meruncing kearah depan dan berhubungan ligamentum vesika umbilikus medius. Bagian fundus merupakan bagian yang mengahadap kearah belakang dan bawah. Bagian korpus berada diantara verteks dan fundus. Bagian fundus terpisah dari rektum oleh spasium rektovesikula yang terisi olehjaringan ikat, duktus deferens, vesikula seminalis. Dinding kandung kemih terdiri dari tigalapis otot polos dan selapis mukosa yang berlipat-lipat. Pada dinding belakang lapisanmukosa, terlihat bagian yang tidak berlipat daerah ini disebut trigonum liestaudi. 4. Urethra
Urethra pada wanitaPendeknya antara
Membentang darikandung kemihsampailubangdiantara labia minor sekitar 2,5 cm dibelakangklitoris.
Berjalantepat di depan vagina.
6
Pada perempuan, uretra terletak dibelakang simfisis pubis, berjalan miring, sedikit keatas, panjangnya 3 – 5 cm. Lapisan urethra wanita terdiri dari tunika muskularis (sebelah luar)), lapisan spongiosa yang merupakan fleksus dari vena-vena dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam). Muara urethra pada perempuan terletak disebelah atas vagina, antara klitoris dan vagina. urethra pada perempuan hanya berfungsi sebagai saluran ekskretori. 1.2. Bagaimana mekanisme berkemih? Jawab :
Vol. Normal di Vesika Urinaria300-400 ml
Pons
Cortex serebri
M. Dextrusor
M. Spincter Interna
↑ Tekanan di Vesika urinaria
M. Urethra externa relaksasi
BAK
1.3. Mengapa penderita mengalami nyeri pada saat BAK ? Jawab : Saat inflamasi pada Vesika Urinaria (Rubor, Tumor, Dolor, Calor, Fungsi Laesa) menyebabkan penyempitan lumen urethra sehingga permukaan yang mengalami inflamasi akan bersentuhan dengan urin dan menahan tekanan pada lumen yang sempit akhirnya terjadi nyeri.
7
1.4. Mengapa keluhan disertai demam, menggigil, rasa terbakar pada perut bagian bawah ? Jawab :
Demam menandakan telah terjadi inflamasi dan infeksi pada saluran kemih ( saluran yang dilalui urin), dimana mekanisme demam itu : agen infeksi pada saluran kemih melepas fagosit oleh makrofag àpirogen endogen (IL 1) yang merangsangan endotel hipothalamus sehingga As. Arachidonat ↑ dan terjadi pengeluaran PGE 2↑ dan ↑ Set Point dan akhirnya Suhu ↑.
Untuk mempertahankan suhu tubuh pada penderita agar kembali dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi suhu tubuh , Apabila pusat temperatur hipotalamus mendeteksi suhu tubuh terlalu panas maka tubuh akan melakukan mekanisme umpan balik (feed back), Mekanisme umpan balik ini terjadi bila suhu tubuh inti telah melewati batas toleransi tubuh untuk mempertahankan suhu, yang disebut titik tetap (set point) sehingga hipotalamus akan terangsang untuk melakukan serangkaian mekanisme untuk mempertahankan suhu dengan cara menurunkan produksi panas dan meningkatkan pengeluaran panas selain itu faktor yang mempengaruhi suhu tubuh diantaranya sebagai laju cadangan metabolisme yang disebabkan aktivitas otot, akibat adanya kontraksi otot tersebut yang dapat menimbulkan menggigil.
Rasa terbakar yang dialami penderita kemungkiana terjadi karena terjadinya infeksi pada saluran kemih yang menyebabkan urin kembali ( refluks vesikourin) yang asam, sehingga perut terasa seperti terbakar.
1.5
Mengapa penderita sering berkemih tetapi sedikit-sedikit dan keruh ? Jawab : Karena telah terjadi reaksi inflamasi pada vesica urinaria yang akan menyebabkan lapisan mukosa yaitu membrana yang membentuk lipatan pada dinding terdalam vesica urinaria yang dapat berubah ubah tergantung derajat ketegangan vesika urinaria mengalami Inflamasi selanjutnya menyebabkan dinding buli-buli menjadi kemerahan, edema dan hipertensif, jika buli-buli terisi urin akan mudah
8
terangsang untuk segera mengeluarkan isinya dan keruh dikarenakn adanya bakteri dan protein dalam urin 1.6
Apakah ada hubungan antara nyeri saat BAK dengan keluhan yang dialami Penderita? Jelaskan! Jawab : Ada, nyeri saat BAK disebabkan karena adanya infeksi pada saluran kemih, Infeksi
tersebut
akan
menimbulkan
respon
inflamasi
yang
kemudian
menyebabkan demam, menggigil dan rasa terbakar seperti yang dirasakan Pederita. Dengan kata lain nyeri BAK adalah salah satu respon tubuh yang diakibatkan oleh ISK diikuti dengan respon tubuh lainnya yaitu demam, menggigil, dan rasa terbakar. 1.7. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan nyeri pada saat BAK ? o
Bakteri E. Coli
o
Proteus, Staphylococ dan pseudomonas
o
Faktor-faktor Predisposisi: Obstruksi aliran kemih, jenis kelamin dan umur Prevalensi ISK yang tinggi pada usia lanjut antara lain disebabkan karena:
Sisa urin dalam kandung kemih meningkat akibat pengosongan kandung kemih kurang efektif.
Mobilitas menurun.
Pada usia lanjut nutrisi sering kurang baik.
Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral.
Adanya hambatan pada aliran urin.
Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat.
o
Peralatan kedokteran
o
Kandung kemih Neurogenik
o
Penyakit ginjal
o
Penyakit metabolic
9
2.
Sejak sehari yang lalu pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri, BAB normal
2.1. Mengapa Penderita mengalami nyeri pinggang sebelah kiri ? Jawab : Hal ini menunjukkan bahwa telah terjadi perluasan infeksi ke Saluran Kemih atas. Sedangkan BAB Normal menunjukkan bahwaà Tidak ada infeksi yang terjadi pada saluran cerna 2.2
Penyakit apa saja dapat dimanifestasi dengan nyeri pinggang sebelah kiri? Jawab : a. Kelinan pada ginjal
Batu ginjal
Perdarahan ginjal akibat trauma
Pielonefritis
b. Kondisi kehamilan c. Masalah pada organ reproduksi/peranakan
Kista ovarium
Endometriosis
Tumorjinak rahim
d. Tumor lokal pada pinggang ataupun tumor yang bermetastase ke tulang pinggang e. Kondisi tulang dan sendi
Degeneratif ( osteoporosis)
Redikulopaty lumbar (iritasi saraf akibat rusaknya diskus antar tulang belakang
10
3. Vital sign: HR 108 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T: 38,5 C, pemeriksaan fisik ditemukan: nyeri tekan supra pubik(+), nyeri ketok CVA kiri(+), genitalia: dalam batas normal
3.1
Bagaimana interpretasi Vital Sign? Jawab :
3.2
HR 108x/mnt
Normal : 60-100x/mnt
Takikardi
RR 22x/mnt
Normal : 14-20x/mnt
Takipneu
T 38,5 C
Normal : 36,6-37,2 C
Hipertermi
Mengapa HR dan suhu meningkat ? Jawab :
Suhu meningkat karena tubuh terpajan infeksi
HR meningkat karena peningkatan metabolisme tubuh yang disebabkan oleh infeksi sehingga tubuh merespon untuk meningkatkan denyut jantung, atau setiap 1°C dapat menaikan ±10x/menit HR.
3.3
Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik ? Jawab :
Nyeri supra pubik (+) karena Overdistensi Vesika Urinaria, dan Inflamasi pada Vesika Urinaria
Nyeri Ketok CVA (+) karena Pembesaran ginjal karena hidronefrosis tumor ginjal, Infeksi Ginjal
3.4
Mengapa nyeri tekan supra pubik (+) ? Jawab : Nyeri ketok suprapubik (+): nyeri ini terjadi akibat overdistensi buli-buli yang mengalami retensi urin atau terdapat inflamasi pada buli-buli (sistitis interstisial,
11
tuberculosis atau sistosomiasis) sehingga menekan saraf-saraf disekitar yang menyebabkan nyeri. 3.5 Mengapa nyeri ketok CVA kiri (+) ? Jawab :
CVA adalah salah satu dari dua sudut yang menguraikan ruang atas ginjal. Sudut dibentuk oleh kurva lateral dan ke bawah dari tulang rusuk terendah dan kolom vertikal dari tulang belakang itu sendiri. Nyeri ketok CVA saat perkusi adalah umum ditemukan pada pielonefritis dan infeksi lain dari ginjal dan struktur lain yang berdekatan
Nyeri ketok CVA (+) pada Penderita kemungkinan disebabkan oleh infeksi yang sudah terjadi di parenkim ginjal yang sebelumnya infeksi tersebut hanya sebatas ISK bagian bawah. Karena mikroorganisme penyebab ISK akan terus berkembang dan berjalan ke atas (ascending) bila tidak diatasi dengan baik.
Gambar 1. (1) Kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke ginjal.
12
4. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Apa yang terjadi dengan penderita ? Bagaimana penetalaksanaannya ?
4.1
Apa saja pemeriksaan penunjang? Jawab : Pemeriksaan urin segar tanpa putar, kultur urin untuk mencari kuman
penyebab dan sensitivitas kuman terhadap antibiotic yang akan diberikan, serta jumlah kuman/mL urin.
intravenous Urografi (IVU)
merupakan foto yang dapat menggambarkan
keadaan system urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan antomi dan kelainan fungsi ginjal dan saluran kemih.
Ultrasonografi (USG) banyak dipakai untuk mencari kelainan-kelainan pada ginjal, buli-buli, prostat, testis dan pemeriksaan pada kasus keganasan.
D. IDENTIFIKASI PASIEN Anamnesis
Nama : Mrs. X
Umur : 33 Tahun
Jenis kelamin : Wanita
Keluhan utama : Nyeri saat BAK
Keluhan penyerta : Demam terus menerus, menggigil, rasa terbakar pada perut bagian bawah, dan berkemih sering tetapi sedikit dan berkeruh. Sejak sehari yang lalu pasien menyeluh nyeri pada pingga kiri.
Pemeriksaan fisik
Hr: 108 kali/menit,
RR: 22 kali/menit
T: 38,5 ºC,
Nyeri tekan supra pubik (+),
Nyeri ketok CVA kiri (+)
13
E. DIGNOSIS BANDING 1. ISK Definisi
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah jenis infeksi yang sangat sering terjadi. ISK dapat terjadi di saluran ginjal (ureter), kandung kemih (bladder), atau saluran kencing bagian luar (uretra). Klasifikasi atau Jenis
Ada dua jenis penyakit ISK, yaitu ISK bagian atas dan ISK bagian bawah. ISK bagian bawah dinamakan sistitis. Pada ISK bagian atas kuman menyebar lewat saluran kencing, ginjal, dan bahkan seluruh tubuh. Sehingga dampak lanjutannya penderita akan mengalami infeksi ginjal dan urosepsis. Itu sebabnya penyakit ini sama sekali tak boleh dianggap remeh. ISK merupakan gangguan pada saluran kemih yang disebabkan adanya sumbatan. Biasanya, yang menyumbat itu adalah batu berbentuk kristal yang menghambat keluarnya air seni melalui saluran kemih, sehingga jika sedang buang air kecil terasa sulit dan sakit. Tapi, bila saat buang air seni disertai dengan darah, itu petanda saluran kemih anda sudah terinfeksi. Jenis batu yang dapat mengendap dalam ginjal dan saluran kemih sangat beragam, di antaranya yaitu batu kalsium oksalat, dan batu kalsium karbonat yang mengandung kapur, batu asam urat dan systin yang tidak mengandung kapur, namun pada umumnya terdiri atas campuran berbagai jenis komponen tersebut. Batu ginjal bervariasi ukurannya dan dapat bersifat tunggal ataupun ganda. Penyebab timbulnya batu tersebut disebabkan oleh berbagai hal, antara lain terlalu lama menahan buang air kecil sehingga air seni menjadi pekat, dan kurang banyak meminum air putih. Bahkan, terlalu banyak mengkonsumsi soda, kopi manis, teh kental, vitamin C dosis tinggi dan susu, juga dikategorikan termasuk sebagai pemicu terjadinya batu ginjal.
14
Selain itu, faktor lainnya yang turut memicu terbentuknya batu di dalam ginjal dan saluran kemih bila banyak mengonsumsi makanan yang banyak mengandung asam urat seperti emping melinjo, jeroan, bayam, maka air kemihnya akan lebih banyak mengandung asam urat sehingga risiko terbentuknya batu asam urat dalamginjal dan saluran kemih pun meningkat. Insidensi
Dibandingkan laki-laki, perempuan ternyata lebih rentan terkena penyakit ini. Pasalnya, penyebabnya adalah saluran uretra (saluran yang menghubungkan kantung kemih ke lingkungan luar tubuh) perempuan lebih pendek (sekitar 3-5 centi meter). Berbeda dengan uretra laki-laki yang panjang, sepanjang penisnya, sehingga kuman sulit masuk. Etiologi
Bakteri utama penyebab ISK adalah bakteri Escherichia coli (E. coli) yang banyak terdapat pada tinja manusia dan biasa hidup di kolon. Wanita lebih rentan terkena ISK karena uretra wanita lebih pendek daripada uretra pria sehingga bakteri ini lebih mudah menjangkaunya. Infeksi juga dapat dipicu oleh batu di saluran kencing yang menahan koloni kuman. Sebaliknya, ISK kronis juga dapat menimbulkan batu. Mikroorganisme lain yang bernama Klebsiella, Pseudomonas, Klamidia dan Mikoplasma juga dapat menyebabkan ISK pada laki-laki maupun perempuan, tetapi cenderung hanya di uretra dan sistem reproduksi. Berbeda dengan E coli, kedua bakteri itu dapat ditularkan secara seksual sehingga penanganannya harus bersamaan pada suami dan istri. Faktor Resiko
1.
Kurang menjaga kebersihan dan kesehatan daerah seputar saluran kencing.
2.
Cara cebok yang salah, yaitu dari belakang ke depan. Cara cebok seperti ini sama saja menarik kotoran ke daerah vagina atau saluran kencing.
3.
Suka menahan kencing. Kebiasaan ini memungkinkan kuman masuk ke dalam saluran kencing. Hal ini karena uretra perempuan yang pendek.
15
4.
Tidak kencing sebelum melakukan hubungan seks. Biasanya hal ini banyak terjadi pada pasangan yang baru menikah, karena itu disebut honeymooners cystitis.
5.
Memiliki riwayat penyakit kelamin.
6.
Memiliki riwayat penyakit batu di daerah saluran kencing.
Gejala
Penderita ISK mungkin mengeluhkan hal-hal berikut:
Sakit pada saat atau setelah kencing
Anyang-anyangan (ingin kencing, tetapi tidak ada atau sedikit air seni yang keluar)
Warna air seni kental/pekat seperti air teh, kadang kemerahan bila ada darah
Nyeri pada pinggang
Demam atau menggigil, yang dapat menandakan infeksi telah mencapai ginjal (diiringi rasa nyeri di sisi bawah belakang rusuk, mual atau muntah)
Pielonefritis Akut
Adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal. Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman-kuman itu adalah Escherechia coli, Proteus, Klebsiella.spp dan kokus gram positif yaitu Streptococus Faecalis dan enterokokus. Kuman Stafilokokus aureus dapat menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara hematogen, meskipun sekarang jarang dij umpai. Gambaran Klinis Pielonefritis Akut
Gambaran klasik dari pielonefritis akut adalah demam tinggi dengan disertai menggigil, nyeri dibagian perut dan pinggang, disertai mual dan muntah. Kadangkadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa disuria, frekuensi atau urgensi. Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri pada pinggang dan perut, suara usus melemah seperti ileus paralitik. Pada pemeriksaan darah menunjukkan adanya 16
leukositosis disertai peningkatan laju endap darah, urinalisis terdapat piuria, bakteriuria, dan hematuria. Pada pielonefritis akut yang mengenai kedua sisi ginjal terjadi penurunan faal ginjal; dan pada kultur urine terdapat bakteriuria. Pemeriksaan foto polos perut menunjukkan adanya kekaburan dari bayangan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio-opak dari batu saluran kemih. Pada PIV terdapat bayangan ginjal yang membesar dan terdapat keterlambatan pada fase nefrogram. Perlu dibuat diagnosis banding dengan inflamasi pada organ di sekitar ginjal antara lain: pancreatitis, appendicitis, kolesistitis, diverticulitis, pneumonitis, dan inflamasi pada organ pelvis. Sistitis Akut
Adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang sering disebabkan oleh bacteria. Mikroorganisme penyebab infeksi ini terutama adalah E.coli, Enterococci, Proteus, dan Stafilokokus aureus yang masuk ke buli-buli terutama melalui uretra. Sistitis akut mudah terjadi jika pertahanan lokal tubuh menurun, yaitu pada diabetes mellitus atau trauma lokal minor seperti pada saat senggama. Wanita lebih sering mengalami serangan sistitis dari pada pria karena uretra wanita lebih pendek dari pada pria. Disamping itu getah cairan prostat pada pria mempunyai sifat bakterisidal sehingga relative tahan terhadap infeksi saluran kemih. Diperkirakan bahwa paling sedikit 10-20% wanita pernah mengalami serangan sistitis selama hidupnya dan kurang lebih 5% dalam satu tahun pernah mengalami serangan ini. Inflamasi pada buli-buli juga dapat disebabkan oleh bahan kimia,seperti pada detergent yang dicampurkan ke dalam air untuk rendam duduk, deodorant yang disemprotkan pada vulva atau obat-obatan yang dimasukkan intravesica untuk terapi kanker buli-buli (siklofosfamid). Gambaran Klinis Sistitis Akut
Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli-buli menjadi kemerahan (eritrema), edema, dan hipersensitif sehingga jiika buli-buli terisi urine, akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isisnya; hal ini menimbulkan gejala frekuensi. 17
Kontraksi buli-buli akan menyebabkan rasa sakit/nyeri di daerah suprapubik dan eritrema mukosa buli-buli mudah berdarah dan menimbulkan hematuria. Tidak seperti gejala pada infeksi saluran kemih sebelah atas, sistitis jarang disertai dengan demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri pinggang perlu dipikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih bagian atas. Pemeriksaan urin berwarna keruh, berbau dan pada urinalisis terdapat piuria, hematuria, ddan bakteriuria. Kultur urine sangat penting untuk mengetahui jenis kuman penyebab infeksi. Jika sistitis sering mengalami kekambuhan perlu dipikirkan adanya kelainan lain pada buli-buli (keganasan, urolitiasis) sehingga diperlukan pemeriksaan (PIV, USG) atau sistoskopi.
2. Nefrolitiasis Definisi
Nefrolitiasis adalah Pembentukan deposit mineral yang kebanyakan adalah kalsium oksalat dan kalsium phospat meskipun juga yang lain urid acid dan kristal, juga membentuk kalkulus ( batu ginjal ). Etiologi
Banyak faktor yang sering menjadi predisposisi timbulnya batu : 1. Faktor Endogen a. Faktor genetik familial pada hiper sistinuria Suatu kelainan herediter yang resesif autosomal dari pengangkutan asam amino di membran batas sikat tubuli proksimal. b. Faktor hiperkalsiuria primer dan hiper oksaluria primer. 2. Faktor eksogen a. Infeksi. Infeksi oleh bakteri yang memecahkan ureum dan membentuk amonium akan mengubah pH uriun menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehinggga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada. b. Obstruksi dan statis urin. Mempermudah terjadinya infeksi
18
c. Jenis kelamin d. Lebih banyak ditemukan pada laki-laki e. Ras f. Keturunan g. Air minum h. Pekerjaan i. Makanan j. Suhu Gambaran Klinik
1. Hematuria 2. Piuria 3. Polakisuria/fregnancy 4. Urgency 5. Nyeri pinggang menjalar ke daerah pingggul, bersifat terus menerus pada daerah pinggang. 6. Kolik ginjal yang terjadi tiba-tiba dan menghilang secara perlahan-lahan. 7. Rasa nyeri pada daerah pinggang, menjalar ke perut tengah bawah, selanjutnya ke arah penis atau vulva. 8. Anorexia, muntah dan perut kembung 9. Hasil pemeriksaan laboratorium, dinyatakan urine tidak ditemukan adanya batu leukosit meningkat.
3. Batu Saluran Kemih ( Urolitiasis ) Definisi
Batu di dalam saluran kemih ( kalkulus uriner ) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal ( batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis (litiasis renalis, nefrolitiasis).
Etiologi
Terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat
19
membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal. Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan, termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit. Batu struvit (campuran dari magnesium, amonium dan fosfat ) juga disebut batu infeksi karena batu ini hanya terbentuk di dalam
air kemih yang terinfeksi. Ukuran batu bervariasi, mulai dari yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batu yang besar disebut kalkulus staghorn. Batu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvis renalis dan kalises renalis.
Gejala
Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter , pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan
nyeri
punggung
atau
kolik
renalis (nyeri kolik yang hebat).
Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih. Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal ( hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal.
Diagnosis
Batu yang tidak menimbulkan gejala, mungkin akan diketahui secara tidak sengaja pada pemeriksaan analisa air kemih rutin ( urinalisis). Batu yang menyebabkan nyeri biasanya didiagnosis berdasarkan gejala kolik renalis, disertai dengan adanya nyeri
20
tekan di punggung dan selangkangan atau nyeri di daerah kemaluan tanpa penyebab yang jelas. Analisa air kemih mikroskopik bisa menunjukkan adanya darah, nanah atau kristal batu yang kecil. Biasanya tidak perlu dilakukan pemeriksaan lainnya, kecuali jika nyeri menetap lebih dari beberapa jam atau diagnosisnya belum pasti. Pemeriksaan tambahan yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pengumpulan air kemih 24 jam dan pengambilan contoh darah untuk menilai kadar kalsium, sistin, asam urat dan bahan lainnya yang bisa menyebabkan terjadinya batu. Rontgen perut bisa menunjukkan adanya batu kalsium dan batu struvit. Pemeriksaan lainnya yang mungkin perlu dilakukan adalah urografi intravena dan urografi retrograde.
4. Batu Buli-buli Definisi Batu Buli-buli atau Batu Kandung Kemih adalah batu yang tidak normal di dalam
saluran kemih yang mengandung komponen kristal dan matriks organik tepatnya pada vesika urinari atau kandung kemih. Batu kandung kemih sebagian besar mengandung batu kalsium oksalat atau fosfat . Batu vesika urinaria terutama mengandung kalsium atau magnesium dalam kombinasinya dengan fosfat, oksalat, dan zat-zat lainnya.
Etiologi
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pembentukan batu kandung kemih adalah :
Faktor Endogen, Faktor genetik, familial, pada hypersistinuria, hyperkalsiuria dan hiperoksalouria.
Faktor Eksogen, Faktor lingkungan, pekerjaan, makanan, infeksi dan kejenuhan mineral dalam air minum.
Faktor lainnya, Infeksi, stasis dan obstruksi urine, keturunan, air minum, pekerjaan, makanan atau penduduk yang vegetarian lebih sering menderita batu saluran kencing atau buli-buli. Batu kandung kemih dapat disebabkan oleh kalsium oksalat atau agak jarang
sebagai kalsium fosfat. Batu vesika urinaria kemungkinan akan terbentuk apabila dijumpai satu atau beberapa faktor pembentuk kristal kalsium dan menimbulkan 21
agregasi
pembentukan
batu
proses
pembentukan
batu
kemungkinan
akibat
kecenderungan ekskresi agregat kristal yang lebih besar dan kemungkinan sebagai kristal kalsium oksalat dalam urine. Dan beberapa medikasi yang diketahui menyebabkan batu ureter pada banyak klien mencakup penggunaan obat-obatan yang terlalu lama seperti antasid, diamox, vitamin D, laksatif dan aspirin dosis tinggi. Menurut Smeltzer bahwa, batu kandung kemih disebabkan infeksi, statis urin dan periode imobilitas (drainage renal yang lambat dan perubahan metabolisme kalsium).
Faktor Predisposisi
a. Riwayat pribadi tentang batu kandung kemih dan saluran kemih b. Usia dan jenis kelamin c. Kelainan morfologi d. Pernah mengalami infeksi saluran kemih e. Makanan yang dapat meningkatkan kalsium dan asam urat f. Adanya kelainan pada ginjal dan saluran kemih g. Masukan cairan kurang dari pengeluaran h. Profesi sebagai pekerja keras i. Penggunaan obat antasid, aspirin dosis tinggi dan vit amin D terlalu lama.
Manifestasi Klinik
Ketika batu menghambat dari saluran urin, terjadi obstruksi, meningkatkan tekanan hidrostatik. Bila nyeri mendadak terjadi akut disertai nyeri tekan disaluran osteovertebral dan muncul mual muntah maka klien sedang mengalami episode kolik renal. Diare, demam dan perasaan tidak nyaman di abdominal dapat terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat refleks dan proxsimitas anatomik ginjal kelambung, pangkereas dan usus besar. Batu yang terjebak dikandung kemih menyebabkan gelombang nyeri luar biasa, akut dan kolik yang menyebar kepala obdomen dan genitalia. Klien sering merasa ingin kemih, namun hanya sedikit urin yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasi batu gejala ini disebabkan kolik ureter. Umumnya klien akan dapat mengeluarkan batu yang berdiameter 0,5 sampai dengan 1 cm secara spontan. Batu yang berdiameter lebih dari 1 cm biasanya harus
22
diangkat atau dihancurkan sehingga dapat dikeluarkan secara spontan dan saluran urin membaik dan lancar.
Pemeriksaan Diagnostik
Urinalisa, warna kuning, coklat atau gelap.
Foto KUB, menunjukkan ukuran ginjal ureter dan ureter, menunjukan adanya batu.
Endoskopi ginjal, menentukan pelvis ginjal, mengeluarkan batu yang kecil.
EKG, menunjukan ketidak seimbangan cairan, asam basa dan elektrolit.
Foto Rontgen, menunjukan adanya di dalam kandung kemih yang abnormal.
IVP ( intra venous pylografi ), menunjukan perlambatan pengosongan kandung kemih,membedakan derajat obstruksi kandung kemih divertikuli kandung kemih dan penebalan abnormal otot kandung kemih.
Vesikolitektomi ( sectio alta ), mengangkat batu vesika urinari atau kandung kemih.
Litotripsi bergelombang kejut ekstra corporeal, prosedur menghancurkan batu ginjal dengan gelombang kejut.
Pielogram retrograde, menunjukan abnormalitas pelvis saluran ureter dan kandung kemih.
5. PID ( infeksi pada pelviks ) Definisi dan Etiologi
Penyakit Inflamasi Pelvis (Pelvic Inflammatory Disease = PID). 1. Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae paling sering m enyebabkan PID. Namun, kuman patogen lain seperti flora GI atau genitourinarius (GU) juga
bisa ditemukan dari kultur. 2. PID dapat berkisar dari hanya infeksi serviks, sampai mencakup daerah yang luas, yang meliputi endometrium, miometrium, salping dan peritoneum. Gejala
a. Gejala dapat berkisar dari tidak ada sampai yang melumpuhkan, tergantung dari keganasan dan penyebaran infeksinya b. Nyeri abdomen bagian bawah adalah keluhan utama yang paling sering. 23
c. Dapat dijumpai pula keluarnya sekret per vaginam dan kadang-kadang perdarahan per vaginam bersamaan dengan disuria dan dispareuni. Tanda
a.
Nyeri abdomen bagian bawah adalah tanda yang paling sering dijumpai pada palpasi abdomen.
b.
Nyeri goyang serviks biasanya ditemukan pada pasien dengan nyeri abdomen akut.
c.
Nyeri tekan adneksa menunjukkan infeksi salping dan biasanya bilateral.
d.
Adanya massa pada adneksa mengarah pada abses tuba ovarii.
e.
Pada banyak kasus terlihat adanya sekret vagina keluar dari osteum.
f.
Demam biasanya ada tetapi mungkin intermiten.
g.
Leukositosis biasanya ditemukan pada PID akut dan sering disertai peningkatan laju endap darah.
F. DIAGNOSIS Dari pembahasan permasalahan dan diagnosis banding diatas dapat ditegakkan diagnosis ISK bawah (Cystitis) suspect Pyelonephritis. G. PENATALAKSANAAN, KOMPLIKASI, DAN PROGNOSIS Penatalaksanaan
1. Infeksi saluran kemih (ISK) bawah Pada uncolpicated sistitis cukup diberikan terapi dengan antimikroba dosis tunggal atau jangka pendek(1-3) hari. Tetapi jika hal ini tidak memungkinkan maka dipilih antimikroba yang cukup sensitive terhadap kuman E. Coli antara lain : nitrofurantoin, trimetroprim-sulfametoksazol,
atau
ampisilin.
Kadang-kadang
diperlukan
obat
golongan atikolinergik seperti propantheline bromide untuk mencegah hiperiritabilitas vesica urinaria dan fenazopiridin hidroklorida sebagai antiseptic pada saluran kemih Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotik tunggal : seperti ampisilin 3 gram, trimetoprin 200 mg Infeksi berulang:
24
Disertai faktor predisposisi.terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor resiko
Tanpa faktor predisposisi - asupan cairan banyak - Cuci setelah senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (trimetoprim 200 mg)
Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan
2. Infeksi saluran kemih (ISK ) atas Pielonefritis akut.Umumnya pasien dengan piolefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap Indikasi rawat inap pasien dengan pielonefritis akut
· Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral o
· Pasien sakit berat atau debilitaasi
o
· Terapi antiboitik aral selama rawat jalan mengalami gangguan
o
· Diperluakn investigasi lanjutan
o
· Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi
o
· Komorbiditas seperti kehamilan , diabetes melitus, usia lanjut
The infectious disease society of america menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48 – 72 jam sebelum di ketahui MO sebagai penyebabnya :
Fluorokuinolon
Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin
Sefalosporin dengan spejtrum luas dengan atau tanpa amonoglikosida
25
Komplikasi
Komplikasi Isk tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated). a)
ISK sederhana (uncomplicated). Isk akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non obstruksi atau bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan ( self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.
b)
ISK tipe berkomplikasi (complicated )
ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilan; Tabel 1. Morbiditas ISK selama Kehamilan Kondisi Risiko potensial Pielonefritis Basiluria Asimtomatik tidak Bayi Prematur diobati Anemia Pregnancy-incuded hypertension Bayi mengalami retardasi mental Pertumbuhan bayi lambat ISK trimester III Cerebral plasy Fetal death
ISK pada Diabetes melitus. Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi Gram-negatif lainnya dapat dijumpai pada DM. Komplikasi
ISK
pada
Penderita
termasuk
dalam
ISK
tipe
sederhana
(uncomplicated). Selain itu, Basiuluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk polinefritis diikuti penurunan laju filtrasi glomerulus (LGF). Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam
26
BAB III PENUTUP KESIMPULAN
Dari pembahasan permasalahan dan diagnosis banding diatas dapat ditegakkan diagnosis ISK bawah (Cystitis) suspect Pyelonephritis. Pielonepritis akut Adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal. Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter. Kuman-kuman itu adalah Escherechia coli, Proteus, Klebsiella.spp dan kokus gram positif yaitu Streptococus Faecalis dan enterokokus. Gambaran klasik dari pielonefritis akut adalah demam tinggi dengan disertai menggigil, nyeri dibagian perut dan pinggang, disertai mual dan muntah. Kadangkadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa disuria, frekuensi atau urgensi. Sistitis Akut Adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang sering disebabkan oleh bacteria. Mikroorganisme penyebab infeksi ini terutama adalah E.coli, Enterococci, Proteus, dan Stafilokokus aureus yang masuk ke buli-buli terutama melalui uretra. Sistitis akut mudah terjadi jika pertahanan lokal tubuh menurun, yaitu pada diabetes mellitus atau trauma lokal minor seperti pada saat senggama. Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa bulibuli menjadi kemerahan (eritrema), edema, dan hipersensitif sehingga jiika buli-buli terisi urine, akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isisnya; hal ini menimbulkan gejala frekuensi. Kontraksi buli-buli akan menyebabkan rasa sakit/nyeri di daerah suprapubik dan eritrema mukosa buli-buli mudah berdarah dan menimbulkan hematuria. Tidak seperti gejala pada infeksi saluran kemih sebelah atas, sistitis jarang disertai dengan demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri pinggang perlu dipikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih bagian atas. Komplikasi Isk tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated). Prognosisnya yaitu Quo ad vitam (dubia ad bonam) dan Quo ad fungsionam (dubia ad bonam).
27
DAFTAR PUSTAKA
Mansjur A dkk ( editor ). 1999. Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III. Jakarta : FK UI
Robbins, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7, Volume 2. Jakarta : EGC.
Silvia A.P, Lorraine M.W,1995. Patofisiologi, Volume 2, Edisi IV. Jakarta : EGC
Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 5. Jakatra : EGC
Internet :
Anonymous. ISK. http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html . Akses, 20 Februari 2012. http://dastodebelto.blogspot.com/2010/02/askep-nefrolitiasis-dan-urolitiasis.html
http://id.wikipedia.org/wiki/Infeksi_saluran_kemih
http://kumpulanaskeplp.blogspot.com/2011/06/askep-nefrolitiasis.html
http://majalahkesehatan.com/infeksi-saluran-kemih-isk/
http://obstetriginekologi.wordpress.com/2010/12/24/penyakit-inflamasi-pelvis-pelvicinflammatory-disease-pid/
(http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/costovertebral+angle)\
http://smart-pustaka.blogspot.com/2011/03/batu-buli-buli-batu-kandung-kemih.html
http://www.pantirapih.or.id/index.php?option=com_content&view=article&id=137:infeksisaluran-kemih-isk&catid=51:umum&Itemid=97
28
