ANCHETĂ SOCIALĂ
Data evaluării ........................ ........................ Scopul efectuării anchetei sociale este stabilirea statutului şi a contextului social în care persoana trăieşte. I. PERSOANA EVALUATĂ Numele .......... …………... ............................................ ............................................Prenumele Prenumele ............................................ .................................................... ........ Adresa: Str. ………………........................................... ………………..................................................... .......... nr. ........, bl……... , sc…….... ap. ......, localitatea .......................................................………….., judeţul …………....................................., sectorul ............., codul poştal ……. , telefon…………. .., fax......................................................... fax............................................................, ..., profesia ............................................. ..............................................,., ocupaţia ............................................. .................................................................... ....................................... ................ Studii: fără primar gimnazial medii superioare C.N./C.P./B.I./C.I.: seria ................, nr. …………......, eliberat eliberat de........................................... de..................................................... .......... …………....................................la …………....................................la data . ……….../...…./…........, valabilitatea: ....... ……………… CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| SAALLZZNNNNNC Certificat de încadrare în grad de handicap (anterior) nr. .....................................din .....................................din ....……............. gradul ................................., ................................., codul handicapului …................................................................. …............................................................................., ............, valabilitatea certificatului: data de revizuire ................................................... ................................................... Starea civilă: necăsătorit căsătorit văduv de la data divorţat de la data despărţit în fapt altele Copii: da (dacă da, completaţi completaţi tabelul de mai mai jos): nu NUME
PRENUME
C.N.P.
ADRESA
TELEFON
Medic familie/curant….................................…….. familie/curant….................................……......./.................. ...../......................................... ....................... …………..........................,(numele …………..........................,(numele şi prenumele) adresa ........................................... .................................................................. .............................................. ............................................, ....................., telefonul ............................................... ...................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ........................... .... II. REPREZENTANT LEGAL Numele ............................................ ................................................................... ...................................Prenume ............Prenumele le ............................................ ............................................... ... Calitatea: soţ/soţie fiu/fiică rudă relaţia de rudenie alte persoane Locul şi data naşterii:..................................... naşterii:............................................................ .............................................. .............................................. ......................................... .................. ...................... ...................... ............................../............... ............................../...................................... ................................vârsta...... .........vârsta............................. ............................................ .....................
Adresa.................................... Adresa........................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................................ ..................... Telefon acasă ................................., ................................., serviciu ........................................, ........................................, fax ....................................... ....................................... 1. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL ŞI PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI Acuitate vizuală: vizuală: acuitate vizuală vizuală completă; completă; distinge feţe şi obiecte de dimensiuni mari; cecitate relativă (se poate orienta, evită obstacole); cecitate absolută (vede numai umbre şi lumini). Comunicarea: vorbeşte bine şi inteligibil, foloseşte un limbaj care poate fi înţeles; capabil să ofere informaţii exacte; unele dificultăţi în vorbire; lipsa clarităţii şi a fluenţei dificultăţi în vorbire, este înţeles doar de cei care îl cunosc bine; se foloseşte de gesturi atunci când vrea să comunice; nu răspunde când i se vorbeşte, cu excepţia propriului său nume. Orientarea: fără probleme dezorientare: în spaţiu; în timp; faţă de alte persoane. Memoria: păstrată; afectată parţial; afectată în totalitate. Probleme comportamentale: persoana evaluată se răneşte singură; agresiune fizică faţă de alţii; acţiuni exagerate; distruge obiecte; are nevoie de multă atenţie. II. EVALUARE SOCIALĂ A. Locuinţă: casă; apartament la bloc garsonieră alte situaţii. situaţia juridică a locuinţei (proprietate personală etc.) Situată la: parter; etaj; acces lift. Se compune compune din: din: nr. camere camere bucătărie baie duş wc situat: în interior în exterior Încălzire: fără centrală cu lemne/cărbun l emne/cărbunii gaze cu combustibil lichid
Apă curentă: da rece/ caldă Condiţii de locuit: luminozitate: adecvată neadecvată umiditate: adecvată igrasie Igienă: adecvată neadecvată Dotări: aragaz maşină de gătit frigider maşină de spălat radio televizor aspirator Concluzii privind riscul ambiental: ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................................ ..................... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ............................................. ...................... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ....................... B. Reţea de familie: trăieşte singur cu soţ/soţie cu copii cu alte rude cu alte persoane una dintre persoanele persoanele cu care locuieşte locuieşte este: bolnavă cu dizabilităţi/handicap dizabilităţi/handicap dependentă de alcool; este ajutat de familie: da: cu mâncare cu bani activităţi de menaj nu relaţiile cu familia sunt: bune cu probleme fără relaţii există risc de neglijare: da (dacă da, specificaţi) ............................................. ............................................................... .................. nu •
•
•
•
există risc de de abuzare: da (dacă da, specificaţi) specificaţi) ............................................. .................................................................. ..................... nu Informaţii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluată (numele şi prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul); Atenţie! Va/Vor fi menţionată/menţionate menţionată/menţionate persoana/persoanele care asigură sprijinul şi/sau îngrijirea persoanei evaluate. •
PERSOANA DE CONTACT ÎN CAZ DE URGENŢĂ: Numele .............................. .............................. Prenumele .............................................. ..................................................................... .............................................. ......................... Calitatea: soţ/soţie......................; fiu/fiică.................; rudă.............., relaţia de rudenie...................; rudenie...................; alte persoane .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. .......................................... ................... Locul şi data naşterii ............................/.................................... ............................/.........................................., ......, vârsta ........................................, ........................................, Adresa ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. .................................. ........... Telefon acasă ......................... ......................... serviciu ......................... fax .............................................. .............................................................. ................
C. Reţea de prieteni, vecini: ● are relaţii cu prietenii, vecinii: da nu relaţii de întrajutorare ● relaţiile relaţiile sunt: sunt: permanente ocazionale ● este este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumpărături activităţi de menaj deplasare în exterior ● participă la: activităţi ale comunităţii activităţi recreative ● comunitatea îi oferă un anumit suport: da (dacă da, specificaţi): specificaţi): ............................................ ............................................ nu D. Evaluarea situaţiei economice: Venit lunar propriu, reprezentat de (înscrieţi sumele sumele acolo unde este cazul, cazul, iar unde nu este cazul se trasează linie): pensie de invaliditate pensie asigurări sociale de stat limită de vârstă indemnizaţie pentru persoană cu handicap pensie de urmaş alocaţie de stat pentru copii alte venituri Bunuri mobile şi imobile aflate în posesie: ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ...................................... ............... ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. ....................................... ................ E. Rezultatele evaluării: Tratamentul şi îngrijirea socio-medicală socio-medicală se pot realiza la domiciliul persoanei: da nu Dacă nu, se vor preciza cauzele: ............................................ ................................................................... .............................................. .................................... ............. ● Nevoile identificate: 1........................................... 1.................................................................. .............................................. .............................................. .............................................. ............................................. ...................... 2. ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .......................................... ................... 3………………………………………………………………………………………………….......... 4…………………………………………………………………………………………………… ● Oferta locală de servicii poate acoperi următoarele nevoi identificate: 1. ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .......................................... ................... 2. ............................................. .................................................................... .............................................. .............................................. .............................................. .......................................... ................... CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………........................................... …………………….................... ............................................... ............................................... .............................................. ...................................... ............... .... …. . . . …………............................................ …………................................................................... .............................................. .............................................. .......................................... ................... Întocmit, Semnătura
