Text o de r evis\u00e3o Por: Ddo. Juan Felipe Neves Alvarez Dr. Luiz Andr\u00e9 V. Fernandes
Dem\u00eancia - Abordagem diagn\u00f3stica
Epidemiologia Dem\u00eancia \u00e9 uma das doen\u00e7as associadas com idade avan\u00e7ada, que ger mais custos e incapacidades.A preval\u00eancia dobra a cada cinco anos, a partir dos 65 anos. O impacto emocional dessa doen\u00e7a \u00e9 enorme em pacientes e familiares, assim como o custo para a sociedade. O tratamento para doen\u00e7a de Alzheimer e outras dem\u00eancias pode apresentar boa resposta, por isso o diagn\u00f3stico, correto e precoce, \u00e9 fundamental. Da mesma maneira que outras condi\u00e7\u00f5es muito freq\u00fcentes como hipertens\u00e3o arterial, diabetes, depress\u00e3o e cefal\u00e9ia, por exemplo, dem\u00ea tamb\u00e9m n\u00e3o pode ser entendida como tema de interesse exclusivo de especialistas. A doen\u00e7a de Alzheimer \u00e9 a forma de dem\u00eancia mais comum no Ocidente. Aproximadamente 10% das pessoas com mais de 70 anos apresentam perda significativa de mem\u00f3ria e, em mais da metade dos casos, a causa \u00e9 a doen\u00e7a de Alzheimer.
Defini\u00e7\u00e3o Dem\u00eancia \u00e9 uma s\u00edndrome cl\u00ednica caracterizada por diminui\u00e7\u de dom\u00ednios comportamentais e neuropsicol\u00f3gicos, incluindo mem\u00f3ria, linguagem e fala, habilidade v\u00edsuo-espacial, cogni\u00e7\u00e3o (capacidade para manipular uma informa\u00e7\u00e3o aprendida previamente) e humor/personalidade. Essas defini\u00e7\u00f5es formam uma linha arbitr\u00e1ria entre dem\u00eancia e n\u00e dem\u00eancia. A maioria dos pacientes freq\u00fcentemente passa por est\u00e1gios de decl\u00ednio intelectual que podem ou n\u00e3o progredir para dem\u00eancia. Tais est\u00e1gios incluem d\u00e9ficits cognitivos que ocorrem normalmente com a idade, diminui\u00e7\u00e3o cognitiva leve ou MCI (fase transicional do normal para dem\u00eancia) e dem\u00eancia precoce. Geralmente \u00e9 dif\u00edcil reconhecer quand paciente com queixas de mem\u00f3ria tem um processo que ir\u00e1 progredir para decl\u00ednio funcional e intelectual. Fig. 1. Doen\u00e7a de Alzheimer. Como n\u00e3o h\u00e1 um teste diagn\u00f3stico para identificarResson\u00e2ncia dem\u00eancia, magn\u00 o m\u00e deve obter uma cuidadosa hist\u00f3ria com o paciente, colher informa\u00e7\u00f5es deproem cr\u00e2nio. Sulcos confian\u00e7a e realizar o exame do estado mental. pequena dilata\u00e7\u0 Tratamentos efetivos s\u00e3o desenvolvidos para as causas comuns de ventr\u00edculos laterais e redu\u00e dem\u00eancia, sendo importante diagnosticar pacientes em fases precoces da do volume do hi doen\u00e7a. Por isso \u00e9 essencial que os m\u00e9dicos investiguem mudan\u00e7as cognitivas e funcionais em pacientes idosos e realizem o exame do estado mental se tais mudan\u00e7as existem.
Avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de pacientes com queixas de mem\u00f3ria
-R \u00d3 R P O
S Hist\u00f3ria de dist\u00farbios cognitivos R U Em pacientes com queixas de mem\u00f3ria, deve ser realizada uma hist\u00f3ria C 1
detalhada e completa, com o paciente e com familiares e amigos pr\u00f3ximos. O contato com familiares \u00e9 importante, pois mesmo em est\u00e1gios precoces de dem\u00eancia, pacientes podem ser incapazes de responder aspectos importantes da sua hist\u00f3ria m\u00e9dica e podem ainda negar ou n\u00e3o reconhecer o d\u00e9ficit de mem\u00f3ria, n\u00e3o caracterizar o in\u00edcio dos sintomas. Al\u00e9m necess\u00e1rio saber a hist\u00f3ria pr\u00e9via de hospitaliza\u00e7\u00f5es, AVC, TCE, no medica\u00e7\u00f5es, perda de membros familiares etc. Deve ser investigada a habilidade para aprender e recordar uma nova informa\u00e7\u00e3o. Pacientes podem esquecer tarefas costumeiras ou exibir comportamentos repetitivos (ex. fazer uma mesma pergunta v\u00e1rias vezes).
Hist\u00f3ria de dist\u00farbios de conduta S\u00e3o os fatores que mais comumente levam os familiares a procurarem assist\u00eancia m\u00e9dica. Dist\u00farbios de conduta incluem desilus\u00e3o, alucina\u00e7\u00f5es, mudan\u00e7as humor (depress\u00e3o), mudan\u00e7as na personalidade (desinibi\u00e7\u00e3o, impulsividade, perda de interesse em atividades di\u00e1rias, ansiedade excessiva, agita\u00e7\u00e3o).
Hist\u00f3ria de preju\u00edzos funcionais \u00c9 importante investigar o impacto que o decl\u00ednio intelectual e de conduta teve na vida funcional e social do paciente. \u00c9 dif\u00edcil de avaliar em idosos, especialmente quando problemas m\u00e9dicos contribuem para inatividade ou decl\u00ednio na habilidade funcional. Por isso, uma revis\u00e3o do passado m\u00e9dico desses pacientes e hist\u00f3ria psiqui\u00e1trica deve ser feita. Deve incluir quest\u00f5es sobre doen\u00e7a cardiovascular, TCE, uso de \u00e1lcool, medica\u00e7\u00f5es em uso, suplementos na dieta e tratamento de depress\u00e3o. Hist\u00f3ria familiar \u00e9 importante, pois muitas dem\u00eancias t\u00eam componente familiar. Revis\u00e3o de sistemas e exame f\u00edsico geral, com \u00eanfase no exame neurol\u00f3gico devem ser realizados. Um sopro card\u00edaco ou arritmia com sinais neurol\u00f3gicos focais podem sugerir etiologia vascular, enquanto bradicinesia, rigidez e tremores sugerem uma das s\u00edndromes parkinsonianas.
Exame do estado mental Deve incluir avalia\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de consci\u00eancia, orienta\u00e7\u00e3o linguagem, mem\u00f3ria recente e remota, cogni\u00e7\u00e3o, habilidade v\u00edsuo-espa e humor/personalidade. Aten\u00e7\u00e3o
\u00c9 a capacidade de manter foco em um est\u00edmulo apropriado enquanto \u00e9 distra\u00eddo por est\u00edmulos irrelevantes e pode ser testada pela subtra\u00e7\u00e3o s\u00e9rie de 7 a partir de 100. Em geral,a aten\u00e7\u00e3o \u00e9 preservada at\u00e9 fas avan\u00e7adas da maioria das dem\u00eancias. Avalia\u00e7\u00e3o da linguagem
Fig. 2. Doen\u00e7a de Alzheimer.
Come\u00e7a com escutar linguagem espont\u00e2nea e inclui lista de palavras, Resson\u00e2ncia magn\u00e9tica d confronto de nomes, repeti\u00e7\u00e3o e compreens\u00e3o. Afasia pode sugerir doen\u00 cr\u00e2nio. Atrofia cortical d de hemisf\u00e9rio dominante, mas substitui\u00e7\u00e3o de palavras podem indicar predom\u00ednio em regi\u00f5e come\u00e7o de Alzheimer. posteriore Mem\u00f3ria
A mem\u00f3ria recente pode ser testada pedindo ao paciente para lembrar de no m\u00ednimo 3 palavras que lhe foram ditas 3-5 minutos antes. Mini-Mental
A melhor forma de examinar o estado mental \u00e9 produzir informa\u00e7\u00e3o de grande qualidade em m\u00faltiplos dom\u00ednios cognitivos, no entanto, o tempo e -R a experi\u00eancia para realizar o exame completo torna praticamente \u00d3 R impratic\u00e1vel no atendimento prim\u00e1rio. P \u00c9 prefer\u00edvel uma breve avalia\u00e7\u00e3o cognitiva como o Mini-Mental. Tem a O S vantagem de ser quantitativo, breve, f\u00e1cil de realizar e avalia v\u00e1rios R U aspectos. Quando usado com outros componentes da hist\u00f3ria e exame, ele \u00e9 C 2
\u00fatil para determinar se um paciente tem dem\u00eancia. Por causa da vari\u00e1vel sensibilidade e especificidade em popula\u00e7\u00f5es diferentes e o efeito da educa\u00e7\u00e3o na performance, uma \u00fanica pontua\u00e7\u0 atingida n\u00e3o deve ser o \u00fanico m\u00e9todo para diagnosticar dem\u00eancia. As pontua\u00e7\u00f5es s\u00e3o mais \u00fateis no acompanhamento de pacientes, caso ocorr mudan\u00e7as de pontua\u00e7\u00e3o. O Mini-Mental \u00e9 o screening cognitivo mais comumente usado. \u00c9 realizado desta forma: O escore varia de zero a 30 pontos, com escores maiores indicando melhor desempenho. O escore obtido neste teste \u00e9 fortemente influenciado pela escolaridade.Com base em estudos epidemiol\u00f3gicos populacionais realizados em nosso meio, pode-se considerar 18 pontos para analfabetos, 21 para indiv\u00edduos com escolaridade de um a tr\u00eas anos, 24 para os com quatro a sete anos e 26 para aqueles com escolaridade igual ou superior a Mini-Mental Orienta\u00e7\u00e3o temporal e espacial
Pontua\u00e7\u00e3o m\u00e1xima
Qual \u00e9 o ano, esta\u00e7\u00e3o, data, dia, m\u00eas? 5 Onde estamos pa\u00eds, estado, cidade, hospital, 5sala? 3 Mem\u00f3ria imediata Nomear tr\u00eas objetos. Dar 1 segundo para cada escolha. Perguntar ao paciente todos os 3 objetos. Ganha 1 ponto por cada resposta correta. Repetir para o paciente aprender as 3 palavras e recordar. 5 Aten\u00e7\u00e3o e c\u00e1lculo Retirar 7 em s\u00e9rie, de 100. Fazer 5 vezes. Ganha 1 ponto por cada resposta correta. 3 Evoca\u00e7\u00e3o Perguntar pelos 3 objetos listados acima. Ganha 1 ponto por cada acerto. Linguagem
Nomear uma caneta e rel\u00f3gio 2 Repetir uma frase 1 Realizar uma ordem (ex. pegar papel com a m\u00e3o 3 direita) Ler e obedecer (ex. feche os olhos) 1 Escrever uma frase 1 Copiar desenho 1 oito anos.
Avalia\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica de dem\u00eancia Neuroimagem Estudos de neuroimagem n\u00e3o s\u00e3o espec\u00edficos para Alzheimer, podendo ser normal no in\u00edcio da doen\u00e7a, mas ajudam a excluir outros dist\u00farbios como neoplasia, m\u00faltiplos infartos, doen\u00e7a difusa da subst\u00e2ncia branca, hematoma subdural ou hidrocefalia com press\u00e3o normal. Com a progress\u00e3o do Alzheimer, surge atrofia cortical difusa e atrofia do hipocampo. Estudos mostraram que a sensibilidade em mostrar causas revers\u00edveis de dem\u00eancia, como as acima citadas, foi de 12 a 100%. Exame de imagem cerebral \u00e9 essencial para diagn\u00f3stico de dem\u00eancia cerebrovascular, infartos lacunares clinicamente silenciosos, isquemia da subst\u00e2ncia branca e infartos corticais que afetam a cogni\u00e7\u00e3o. A TC tem como vantagem o seu menor custo e a maior rapidez na sua realiza\u00e7\u00e3o. A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica avalia mais detalhadamente a subst\u00e2ncia branca, permitindo o diagn\u00f3stico de dem\u00eancia vascular de secund\u00e1ria a doen\u00e7as de pequenos vasos, al\u00e9m de possibilitar o estudo mais detalhado da forma\u00e7\u00e3o hipocampal, que se apresenta intensamente -R atrofiada na doen\u00e7a de Alzheimer. \u00d3 R P O
S Testes laboratoriais R T\u00eam o objetivo de identificar ou excluir dist\u00farbios infecciosos, CU 3
metabólicos, tóxicos e inflamatórios, que possam causar alteração neuropsicológica. Estes exames incluem hemograma completo, eletrólitos, glicose, vitamina B12, folato, provas de função hepática, renal, tireoidiana e teste sorológico para sífilis. O uso rotineiro desses exames afetou a conduta em 13% dos pacientes investigados como demência. Outros exames devem ser baseados na suspeita clínica. Eles incluem testes séricos e urinários para toxinas, drogas e metais pesados quando a exposição é suspeita. O VHS deve ser feito quando se suspeita de infecção ou inflamação e o anti-HIV. Uma punção lombar pode ajudar a diagnosticar câncer metastático, infecção, vasculite, encefalite, meningite, sífilis ou hidrocefalia. Muitos esforços têm sido feitos na busca de marcadores biológicos que permitam um diagnóstico mais preciso e precoce de doença de Alzheimer.A determinação das proteínas tau e amilóide no LCR, são promissoras neste sentido.
Demência
Com comprometimento estrutural do SNC
Demências primárias
Demência é a manifestação clínica principal (doença de Alzheimer, demência frontotemporal, demência com corpos de Lewi)
Sem comprometimento estrutural do SNC
Demências secundárias (doença cerebrovascular, tumores, infecção, hidrocefalia)
Demência ser a manifestação clínica principal (doença de Parkinson, doença de Huntington, paralisia supranuclear progressiva) Fig. 1. Classificação das demências
-R Ó R P O S R U C
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