HISTORIA CLÍNICA
1.- Registro de Admisión Apellido Paterno: Acevedo Apellido Materno: Terán Primer Nombre: Fanny Segundo Nombre: Beatriz No. Cédula Ciudadanía: 170230417-9 Edad: 80 años Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera, no hijos Ocupación: Costurera Grupo Religioso: Católico Instrucción: Primaria, secundaria Dirección de Residencia Actual: Madrid y Tolosa, Quito No. Teléfono: 022542189 Fecha de Nacimiento: 25 de Julio 1931 Lugar de Nacimiento: Santa Bárbara, Quito Nacionalidad: Ecuatoriana Fecha de Admisión: Octubre 2006 2.- Inicio de Atención y Motivo Grupo sanguíneo: ORh + Paciente ingresa al Centro de cuidado del Adulto Mayor “Alzheimer” en Octubre del 2006, es
ingresada por pedido de su hermano el Sr. Arturo Acevedo y su sobrina Carmen Acevedo; debido a la falta de tiempo para cuidarla, y como olvida algunas cosas, direcciones, personas, lugares en donde se encuentra; piensan que ella necesita un cuidado y atención permanente. 3.- Antecedentes personales y Familiares Alérgico: NO Clínico: NO Ginecológico: Ginecológico: NO Traumatológico: Fractura de tibia y peroné Psiquiátrico: NO Historia sobre Antecedentes Personales y Familiares. Enfermedades y aspecto sicológico.Según refiere el sobrino de la paciente: Diego Acevedo Martínez
Sobre la historia prenatal y perinatal, de acuerdo a relatos de la madre en su infancia, el embarazo fue deseado, de transcurso tranquilo, sin problemaeconómico, ni de violencia intrafamiliar. El parto fue normal sin complicación alguna. En lo referente a su infancia, y adolescencia; las relaciones familiares fueron muy buenas, existía un mayor apego hacia la madre que al padre, pues él era muy estricto y serio, encargado de la disciplina en la casa. Asistía a una institución Religiosa, fue una buena estudiante, educada, sin problemas en calificaciones ni en comportamiento. A medida que crecía, iba adquiriendo más responsabilidades, se quedaba al cuidado de sus demás hermanos. Compartía poco tiempo con su círculo social puesto que la madre siempre la necesitaba para los quehaceres domésticos, situación que nunca la molestó. Algunas de las actividades de interés personal o hobbies eran: cuidado de los animales, cocinar, y tejer. En la adultez, decide no casarse debido a su entrega completa al cuidado de su madre. Trabajaba de costurera en una empresa textil; gustaba de su profesión tanto como de su grupo laboral. Vivía con su madre. A los 40 años de edad, su madre fallece, debido a una complicación quirúrgica de colelitiasis, fue una situación muy difícil debido a la cercanía que tenía la paciente con su madre. La paciente, a la edad de 65 años, empieza a presentar olvidos frecuentes, desde objetos como llaves, ropa, comida, hasta direcciones que antes le eran familiares. Debido a la falta de tiempo de los familiares, deciden internarla en un centro de atención al Adulto mayor para un mejor cuidado y atención. Actualmente, lleva una relacióncercana con 2 de sus hermanos, puesto que no es casada, el hermano: Sr. Arturo Acevedo, de 50 años de edad, profesión: odontólogo; que tiene 5 hijos. Y la hermana: Sra. María Acevedo de 65 años de edad, profesión: maestra (jubilada), con 2 hijos. Historia Pasada no Patológica Comida baja en grasas, 3 veces al día, todos los días a la misma hora. No bebe No fuma No consume drogas. Historia Pasada Patológica En la infancia: Sarampión (6 años de edad) En la adolescencia: adolescencia: NO Adultez: NO Historia Familiar Madre: Colelitiasis Causa de muerte: Complicación Complicación quirúrgica Padre: NO Causa de muerte: Natural Historia Social Tiene 80 años, soltera, sin hijos, tiene 8 hermanos. Su relación es buena; Pero existe una cercanía
con 2 de sus hermanos que viven en la ciudad de Quito. A pesar de tener casa propia, con todos los servicios básicos: luz, agua, electricidad, electricidad, alcantarillado. Actualmente reside en el Centro de Cuidado del Adulto Mayor “Alzheimer”; que también cuenta con todos los servicios básicos. Se sustenta económicamente por su hermano. (Sr. Arturo Acevedo) En ese centro lleva una vida sedentaria, acompañada por los demás pacientes, doctores y enfermeras; refiere tener buenas relaciones con todos. 4.- Enfermedad Actual Paciente de sexo femenino de 80 años, consciente, vigil. Refiere no tener ninguna enfermedad, se siente bien, sólo con leve dolor en la pierna, después de una operación en su miembro inferior izquierdo, por fractura de tibia y peroné, debido a que tuvo unacaída en la calle hace 5 años. Valorando la intensidad del dolor en la escala del 1 al 10, refiere un dolor de intensidad 4. Este dolor no es lo suficientemente suficientemente fuerte como para incapacitar su marcha. El dolor es localizado, en la parte anterior de la pierna izquierda, no varía con la alimentación, ni el momento del día, es un dolor constante. Toma medicación, pero no recuerda el nombre, el dolor no ha desaparecido; y no tiene síntomas acompañantes. Además, el hermano refiere que la paciente presenta olvidos frecuentes, frecuentes, desde hace 5 años, desde cosas pequeñas como llaves, artículos de aseo personal, hasta direcciones, y en ocasiones personas de su familia. La paciente no reconoce sus olvidos, diciendo que es parte del envejecimiento envejecimiento normal. 5.- Examen físico * Signos Vitales, medición y valores Frecuencia cardiaca: 68x’ Frecuencia: 19x’
Presión Arterial: 130/80 Temperatura: 36,9°C Peso: 53 kilos Talla: 1,40 cm IMC: 27,04 Glasgow: Ocular (4): 3 Verbal (5): 4 Motora (6): 5 Total (15): 12 * Examen Físico : Posición encorvada. Marcha lenta y coordinada, con problemas para mantener m antener el pie izquierdo en el piso. Facies no características.
Consciente, vigil Contextura delgada Sin signos carenciales en la piel. Piel de color y elasticidad normal. No se palpan adenopatías. * Revisión de Sistemas Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; ictérica; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada de lejosy para la visión de cerca usa lentes. Campo visual por confrontación normal Boca: piezas dentales postizas, mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición. Cuello: No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías. * Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión; vibraciones vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. * Corazón: ritmo regular, se ausculta mejor en el foco aórtico. Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas. En las regiones inguinales no se encuentran hernias. Extremidades: Articulaciones sin mayores alteraciones. No dolorosas al movimiento. Examen motor: movimientos, reflejos osteo-tendinosos y coordinación: todos normales. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. * Examen Psiquiátrico: Por observación: es una paciente muy expresiva facialmente, colaboradora, vigil, tranquila, con movimientos coordinados, de aspecto aseado, vestimenta acorde a su edad. En la Esfera Cognitiva: No presenta alteraciones de la orientación o rientación autopsíquica, es decir en laidentidad, gobierno, disolución, esquema corporal. Puesto que refiere nombres, apellidos, estado civil. Ella gobierna sus actos, no siente que alguien más controla sus movimientos. Al mirarse al espejo, no siente extrañeza, no se siente otra persona. No tiene alteraciones en esquema corporal, exceptuando anosognos ia, ya que la paciente dice: “Yo me doy cuenta de todo, no tengo olvidos”. En la valoración del Yo, la paciente se considera una persona tranquila, alegre,
compañera y amiga. Tiene desorientación alopsíquica, alopsíquica, es decir en tiempo, lugar y espacio. Puesto que en tiempo presente refiere: “Estamos “Estamos jueves, no sé qué fecha, del año 22”. También dice: “Estoy un año más o menos aquí”, dato que después fue corregido por el familiar, lleva 5 años internada en el Centro
del Adulto Mayor. El tiempo que la paciente piensa que lleva en el Centro le ha pasado lento. En lo que se refiere a lugar, dice:”Estamos en la casa del Dr…. no me acuerdo”, cuando la entrevista se realizó en el Centro de Cuidados al Adulto Mayor “Alzheimer”. En lo que se refiere a espacio, no
mide bien la profundidad, ya que refiere “Estamos cerca, a un paso” cuando la distancia real era claramente más de un paso. En cuanto a la sensopercepción, sensopercepción, no presenta alteraciones cuantitativas, ya que discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. En ese momento se sentía normal, sin calor ni frío. No presenta alteraciones cualitativas, es decir ni ilusiones, o alucinaciones, con los demásni con su propio cuerpo. En cuanto a la memoria: conserva casi en su totalidad la retrógrada, ya que recuerda hechos de su infancia, escuela, colegio, actividades realizadas; pero no recuerda dónde nació, su edad. La memoria anterógrada, evaluada al decirle 3 palabras para que después de unos minutos las repita, se notó una clara alteración. Por lo que como trastorno cualitativo de la memoria: presenta dismnesia, es decir dificultad para recordar. En los tr astornos cualitativos, presenta Alomnesia, puesto que dice: “Hoy desayuné, chocolate con pan”; hecho que después por medio de la entrevista con el hermano, se corrigió, desayunó pero otro o tro tipo de alimentos. En cuanto a la atención, en la paciente predomina la atención voluntaria a la involuntaria; No se observa alteraciones cuantitativas ni cualitativas de la atención; es decir ni distracción, distraibilidad o fatiga patológica. En la evaluación del pensamiento, por medio de comparaciones entre objetos, enumerar cosas que pertenezcan a un solo grupo, y conceptos, se pudo valorar los procesos básicos del pensamiento. El curso del pensamiento es normal, lo que se traduce en la velocidad a la que habla. En cuanto a estructura, el discurso de la paciente no tiene bloqueos, ni disgregación de ideas o incoherencia. En cuanto a contenido, tampoco presenta delirios. Lo que se concluye como la no presentación de alteraciones del pensamiento. En la inteligencia, tiene capacidad de resolver problemas matemáticos con facilidad, pero presentadificultad presentadificultad en la capacidad de abstracción, puesto que a pedido de que analice la frase: “Al
que madruga, Dios le ayuda”, dijo: “Eso pues, Dios me ayuda si yo madrugo”. No presenta alteraciones de la conciencia. En la Esfera Conativa: No presenta alteraciones de la voluntad, motricidad o lenguaje, en sí la paciente habla y vocaliza bien las palabras. Desarrolla motricidad fina, puede pintar, y hacer manualidades. En la Esfera Afectiva: El estado de ánimo vital: la paciente se refiere a sí misma como una persona tranquila, alegre, chistosa, buena compañera. El estado de ánimo dominante, refiere estar alegre por ver la luz de un nuevo día, un humor constante o sin variaciones bruscas y sin motivo. Durante la entrevista, se sintió cómoda, feliz por hablar de su vida con alguien, le gusta estar en el centro de cuidados pero también desearía estar en su casa, con su familia. Tiene hipertimia placentera. No presenta alteraciones cualitativas del afecto. La persona que más ama, es su madre. Y al preguntarle si odiaba a alguien, se refirió solamente a una enfermera del centro, debido a que no la trataba bien, la paciente dice: “Es grosera, por eso no me cae”.
Esfera de las Necesidades: Refiere que sus comidas son normales, 3 veces al día, no come mucho, su alimentación es balanceada, sin grasas. No tiene trastornos del apetito. En cuanto al sueño, la paciente duerme 10 horas aproximadamente, no tiene problemas para conciliar el sueño, ni
mantenerlo, ni alteraciones en su etapa terminal. En lo que se refiere alsexo, debido a la edad, y estado civil, la paciente dice nunca haber tenido relaciones sexuales con ningún hombre. Como conclusión, la paciente presenta: anosognosia, dismnesia (dificultad para recordar hechos de su vida), alomnesia, desorientación alopsíquica, complicación complicación para la capacidad de abstracción. 6.- Diagnóstico Demencia Senil, tipo Alzheimer. Etapa inicial 7.- Plan de Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: * Disminuir el progreso de la enfermedad * Manejar los problemas de comportamiento, confusión. * Modificar el ambiente del hogar * Apoyar a los miembros de la familia y otros cuidadores Los tratamientos más prometedores abarcan cambios en el estilo de vida, medicamentos y suplementos antioxidantes como ginkgo biloba y vitamina E. Los medicamentos: * Donepezil (Aricept), rivastigmina (Exelon) y galantamina (Razadyne, antiguamente llamado Reminyl) que afectan el nivel de un químico en el cerebro llamado acetilcolina. Los efectos secundarios abarcan indigestión, diarrea, inapetencia, náuseas, vómitos, calambres musculares y fatiga. * La memantina (Namenda) es otro tipo de fármaco aprobado para el tratamiento del mal de Alzheimer. Los efectos secundarios abarcan agitación o ansiedad Para tratar este caso, se debe administrar Memantina, 1 vez al día con o sin los alimentos. Mejorar la dieta, hacer ejercicio, tener un grupo de apoyo y vigilancia permanente; es decir adoptar un buen estilo de vida. Y suplementos nutricionales como los del complejo B.
