MEDCEL -MANUAL DE HABILIDADES EM CLÍNICA MÉDICA.pdf

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1. Avaliação segundo o ACLS

Habilidades em Clínica Médica

· Coloque o outro braço ao redor do pescoço dele:

A - Parada cardiorrespiratória Responsividade do paciente:

- Chame-o pelo nome, vigorosamente:

· Cruze uma das pernas do paciente sobre a outra:

-

Observe se acorda, respira ou responde;

- Se esver respirando e não houver trauma, coloque-o em posição de recuperaç recuperação: ão:

· Dobre um dos braços do paciente:

· Role-o:

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· Coloque-o em posição de recuperação:

- Em compressão torácica: - Se não apresentar nenhum po de resposta:

· Chame ajuda: ligue 192 (sempre solicitar um desbrilador):

· Mantenha o paciente sobre supercie rígida; · A posição deve ser na linha intermamilar intermamilar,, sobre

o esterno:

· Comece o CAB da ressuscitação.

Circulação:

· Uma das mãos deve car espalmada, com a outra mão sobre esta:

- Cheque o pulso em menos de 10 segundos: · Dê preferência sempre pelo carodeo:

· A profundidade da compressão deve ser de, no mínimo, 5cm; -

Na ausência de pulso: · Inicie compressão torácica:

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· Deve-se permir o retorno do tórax entre as

compressões;

MANUAL DE

HABILIDADES MÉDICAS

· Frequência de, no mínimo, 100bpm; · Forte e rápido, sem dobrar cotovelos. cotovelos. - Coordenação: · 30 compressões e 2 venlações; venlações; · Com via aérea avançada, máscara laríngea,

Respiração:

Realize 2 respirações de salvamento (o ideal seria 1 a cada 1 segundo): - Ulize máscara facial não reinalante (cubra a boca e o nariz – sem escape de ar):

tubo endotraqueal (IOT) etc.: assíncrona (com pressões connuas) e 1 venlação a cada 6 a 8 segundos.

Abrir vias aéreas:

Desobstruir vias aéreas: - Sem trauma, leve hiperextensão da cabeça:

- Use a máscara protetora facial

(deFace Shield (de-

vem-se obstruir as narinas com os dedos, pois a máscara ca sobre a boca):

- Com trauma, tracione a mandíbula:

· Retorne a compressão torácica (relação 30:2); · Assim que um Desbrilador Externo Automá co (DEA) esver disponível, conecte-o à ví ma e siga as orientações dadas pelo disposivo;

· Aperte o botão de choque, se recomendado: · Apoie a região tênar da mão sobre a região zigomáca da víma, bilateralmente;

· Coloque a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente, exercendo força suciente para deslocá-Ia an -

teriormente; · Apoie os polegares na região mentoniana, ime i mediatamente abaixo do lábio l ábio inferior, inferior, e promova a abertura da boca. 3

Num DEA, há imagens com a indicação exata de onde posicionar as pás (infraclavicular direita e inframamária esquerda):

· Taquicardia Ventricular (TV):

- Ritmos não chocáveis:

B - Idenfcação do po de parada

· Assistolia:

cardiorrespiratória Monitorização do paciente em parada cardiorrespiratória:

· Avidade Elétrica Sem Pulso (AESP):

Idenfcação do po de parada:

- Ritmos chocáveis: · Fibrilação Ventricular (FV):

Conduta em FV/TV: - Inicie ressuscitação cardiopulmonar (RCP); - Assim que o desbrilador esver disponível,

aplique choque: 4

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- Após isto, aplique choque, inicie RCP por 2 mi nutos (depois desse tempo, verique o ritmo):

- Tipos de desbrilador:

· Monofásico: carga de 360J:

- Logo que acesso venoso disponível, administre:

· Bifásico: carga de 200J:

- Coloque gel nas pás do desbrilador:

· Adrenalina de 1ª escolha: 1mg, bolus, intravenosa com ush de soro siológico; · Como alternava a 1ª ou 2ª dose de adrenalina, pode-se usar vasopressina: 40UI, intrave-

nosa, dose única; · Amiodarona: 1ª dose de 300mg,

bolus,

intra-

venosa; 2ª dose de 150mg, bolus, intravenosa. - Administrar drogas a cada 3 a 5 minutos; - Administrar choque a cada 2 minutos. 5

Conduta em assistolia e AESP: Verique se realmente o caso é de uma assis-

tolia: - Protocolo da linha reta:

· Cheque os cabos:

· Como alternava a 1ª ou 2ª dose de adrena-

lina, pode-se usar vasopressina: 40UI, intravenosa, dose única. - Verique e trate as possíveis causas da parada: · Atente-se para os “5 Hs e 5 Ts”:

· Aumente ganho ou sensibilidade do registro: Cuidados imediatos pós-parada: - Mantenha saturação >94%;

- Considere a via aérea avançada;

· Altere as derivações:

- Foque na qualidade da RCP (compressões torácicas efevas); - Administre droga logo que acesso venoso esver disponível:

· Adrenalina de 1ª escolha: 1mg, bolus, intravenosa com ush de soro siológico; 6

- Ulize capnograa (a via aérea avançada pode ser considerada durante o atendimento da RCP, visando tratar a hipóxia, além de permir compressões torácicas connuas. Portanto, a capnograa deve ser ulizada, visto que avalia a posição do tubo orotraqueal e a qualidade da RCP de acordo com a forma da onda apresentada):

· Capnógrafo:

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· Curvas: * Paciente com pulso (boa perfusão) e intu-

bado adequadamente:

- Mantenha ancoagulante. Cheque o TAP com INR antes de programar a cardioversão;

- Se o procedimento for de urgência: · Sem necessidade de preparo.

Início do procedimento:

- Informe o paciente: * Paciente com intubação sem sucesso (ausên cia de curvas):

* Paciente sem pulso (em PCR) e intubado adequadamente. A compressão torácica ecaz deve manter CO2 >10mmHg:

- Obtenha acesso venoso periférico: · Nunca retarde a cardioversão de emergência. * Elevação abrupta de ETCO 2 sugesvo de retorno a circulação espontânea:

- Monitorize o paciente com eletrodos autoadesivos, oxímetro de pulso e pressão arterial não

invasiva:

- Não hipervenle; - Trate hipotensão;

- Infunda o vasopressor: · Norepinefrina ou epinefrina: 0,1 a 0,5µg/kg/

min; · Dopamina: 5 a 10µg/kg/min. - ECG de 12 derivações.

C - Cardioversão elétrica sincronizada Procedimento:

- Sede o paciente consciente, exceto o hemodina micamente instável ou com progressiva deterioração clínica:

A seguir, acompanhe o procedimento para converter uma taquiarritmia instável (com pulso) em ritmo sinusal, ulizando o choque elétrico de

maneira sincronizada: - Se o procedimento for elevo: · Jejum de, no mínimo, 6 horas; · Paciente diabéco, suspender medicações orais para o diabetes. 7

- Venle o paciente sob pressão posiva com disposivo: bolsa-valva-máscara (AMBU®):

- Coloque corretamente as pás do desbrilador sobre o tórax do paciente, sendo uma na região

apical e a outra em borda esternal direita infraclavicular (posição anterolateral):

· Em pacientes portadores de marca-passo e CDI, deve-se observar se o eixo do choque é perpendicular ao eixo dos eletrodos desses disposivos e manter distância de 10cm das pás ao disposivo (o gerador é subcutâneo). - Aperte o botão de carregar. Escute o tom de carregado, emido pelo aparelho, e verique se a energia está apropriada; - Ligue o desbrilador/cardioversor: monofásico ou bifásico; - Conecte os eletrodos ao tórax do paciente de forma correta, escolhendo a derivação com melhor registro eletrocardiográco na tela do monitor;

- Cerque-se que todos estejam afastados do paciente no momento em que o desbrilador

esteja carregado com a energia selecionada; - Coloque pressão sobre o tórax do paciente com as pás, assegurando um bom contato entre as supercies:

- Aperte o botão SYNC ou SINCR do aparelho para

acionar o modo sincronizado, sendo evidenciado na tela quando avado:

- Aperte simultaneamente os botões SHOCK nas pás para que seja liberado o choque;

- Selecione o nível de energia de choque a ser u-

lizado seguindo a sequência a seguir para:

- Aguarde alguns segundos com as pás sobre o tórax do paciente para ter certeza de que o choque sincronizado seja efevamente liberado;

- Cheque o monitor para observar o ritmo eletrocardiográco após a cardioversão elétrica; caso a taquiarritmia persista, selecione um nível de

energia maior:

- Aplique gel de condução nas pás do desbrilador; 8

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- Solicite a um auxiliar que estabilize a cabeça e o

pescoço do paciente nos casos com suspeita de trauma cervical; - Se o paciente esver consciente, pré-oxigene espontaneamente (sob pressão posiva com bolsa-valva-máscara):

- Para choques subsequentes, assegure-se sem pre de que o modo SYNC está novamente a vado, pois a maioria dos modelos de desbriladores retorna ao modo não sincronizado após

cada choque; - Observe a PA e mantenha o paciente monitorado enquanto esver sob efeito da sedação, podendo

esta ser antagonizada quando indicado; - Solicite um eletrocardiograma de 12 derivações para documentação da reversão do ritmo; resumidamente, pode-se seguir a esta dica:

- Efetue a monitorização com oxímetro de pulso,

D - Intubação orotraqueal

cardioscópio e pressão não invasiva;

Preparação:

- Obtenha acesso venoso periférico antes do procedimento;

- Posicione o paciente em decúbito dorsal;

- Sede o paciente por via intravenosa:

- Posicione-se atrás da cabeça da víma:

· Avalie a necessidade de bloqueador neuromuscular de ação rápida. - Teste o equipamento a ser ulizado.

Laringoscopia:

- Realize a laringoscopia de forma tranquila, sempre atrás da cabeça do paciente; - Introduza a lâmina pela margem direita da boca

paciente; - Desloque a língua para o lado esquerdo da boca

do paciente; 9

- A lâmina do laringoscópio deve ser tracionada

- Posicione o tubo orotraqueal para introdução:

em direção caudal com relação ao paciente, evitando movimento de báscula com a lâmina, pois há o risco de trauma em dentes incisivos

superiores:

- Avance o tubo orotraqueal até, aproximadamente, 22 a 24cm (ponto de inserção do balonete):

- Ao se afastar a língua lateralmente, visualize a

epiglote; - Desloque a epiglote para que as cordas vocais sejam bem vistas:

- Rere o mandril; - Insue o balonete com 5 a 10mL de ar:

- Introduza o guia (mandril) no tubo (verique se não ultrapassa extremidade distal do tubo): - Verique a posição do tubo por meio da ausculta dos 5 pontos: · Epigástrio:

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· Bases esquerda e direta:

- Capnograa (conecte ao tubo e ao AMBU e cheque curva no monitor):

- Fixe o tubo com disposivo apropriado:

· Ápices esquerdo e direito:

- Radiografe para vericar se a posição do tubo está adequada (pelo menos a 2cm da carina da traqueia).

Observações: - A luz da lâmpada do laringoscópio deve es -

tar branca, pois a luz amarela indica bateria fraca:

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- Ao introduzir o laringoscópio, escolha a lâmina com as dimensões adequadas ao paciente. Lembre-se de que é possível ulizar lâmina grande para intubar um paciente pequeno, mas não lâ-

- Aplique a pressão cerca de 20mmHg acima da pressão sistólica, durante 3 minutos:

mina pequena para intubar um paciente grande; - A manobra da laringoscopia não deve durar

mais que 30 segundos; - Venle o paciente por 30 segundos antes da próxima tentava, no caso de insucesso; - Pode-se usar a manobra de Sellick, que permite melhor visualização das estruturas pela laringoscopia prevenindo a regurgitação gástrica e a broncoaspiração.

Atenção: Apenas em intubação orotraqueal eleva, durante atendimento de ressuscitação cardiopulmonar, a manobra de Sellick foi excluída, de acordo com a Diretriz de 2010.

Observe uma contração generalizada dos músculos do antebraço com exão do punho e arculações falangianas, extensão das interfalangianas distais e arculações interfalangianas proximais e adução do polegar e dedos (sinal de mão de parteiro):

2. Pesquisa de tetania latente em

quadro de hipocalcemia A - Sinal de Trousseau - Coloque o esgmomanômetro no braço do pa-

ciente:

B - Sinal de Chvostek Percussão do nervo facial em seu trajeto anteriormente ao pavilhão auricular, em região das glândulas paródas: 12

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linha, parndo do ápice do triângulo formado pelas 2 bordas do ECM, lateral à artéria caróda:

- Localize o ápice do triângulo formado pelas 2 cabeças do ECM, tendo a clavícula como base:

Observa-se uma contração dos músculos peri -

labiais ipsilaterais:

- Palpe a pulsação da artéria caróda (medial à borda interna do ECM) – idenque a veia ju gular externa, para evitar sua punção acidental:

3. Acesso venoso central Veia jugular interna: - Localize anatomicamente a veia: · Idenque uma linha que percorra o processo mastoide até a inserção do músculo esterno cleidomastóideo no esterno (ECM) – a veia

jugular interna percorre paralelamente essa

- Realize o procedimento: · Anssepsia do local, com colocação de campos

cirúrgicos: 13

- Introduza a agulha próximo ao ápice do triângulo, num ângulo de 30°, com uma seringa contendo solução salina siológica, aplicando-se uma leve força de aspiração. Avance, apontando-a para o

mamilo ipsilateral, lembrando que a veia jugular interna é supercial em relação à pele (2 a 3cm de profundidade). Deve-se localizar a caróda e introduzir a agulha lateral para evitar punção acidental. O sangue deve uir fácil e livremente

para dentro da seringa:

· Coloque o paciente em posição de Trendelem-

burg;

- Reduza o ângulo de inclinação da agulha, mantendo-a mais alinhada com a veia. Desconecte a seringa, devendo o sangue venoso uir de maneira connua, e não pulsál:

· Inltre a pele com solução anestésica:

- Mantenha o oricio externo da agulha ocluído

com o dedo para evitar uma embolia gasosa:

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MANUAL DE


- Insira o o-guia no vaso, que deve progredir sem

qualquer resistência:

- Finalmente, realize o teste do reuxo de sangue

por meio dos lumens do cateter, que deve ser livre e fácil. Fixe-o à pele e aplique o curavo apropriado.

Veia subclávia: Localize-a anatomicamente: - Localize a clavícula, dividindo-a em 3/3. Na transição do terço medial com o terço intermédio, em região subclavicular, encontra-se o local adequado para a punção. A agulha deve sempre ser direcionada à fúrcula esternal: - Rere a agulha:

- Com o o-guia em posição, faça uma incisão na pele (±3mm), com uma lâmina de bisturi, para

facilitar a passagem do dilatador venoso:

Realize o procedimento: - Proceda à anssepsia da pele e ponha os cam-

pos cirúrgicos:

- Vista o o-guia com o dilatador e empurre o con junto todo para dentro da veia. Após, remova o dilatador, mantendo o o-guia em posição. Comprima o oricio de entrada na pele para evi-

tar sangramentos; - Cubra o o-guia com o cateter e introduza o conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida, rere o o-guia; 15

- Desconecte a seringa e mantenha o oricio externo da agulha ocluído com o dedo, para evitar

o risco de embolia:

- Coloque o paciente em posição de Trendelem-

burg; - Inltre a pele com solução anestésica:

- Insira o o-guia que deve progredir sem qual-

quer resistência:

- Adapte a agulha à seringa preenchida com solução salina, e a introduza rente à borda inferior da clavícula em direção à fúrcula esternal. A veia subclávia é relavamente profunda. Não deve haver uxo sanguíneo pulsál, devendo o sangue uir de maneira connua:

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- Rere a agulha:

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- Com o o-guia em posição, faça uma incisão na pele (±3mm), com uma lâmina de bisturi, para

facilitar a passagem do dilatador venoso:

- Ao obter um uxo livre e fácil de sangue por in -

termédio da agulha, deve-se reduzir o seu grau - Vista o o-guia com o dilatador e empurre o con junto todo para dentro da veia. Depois, remova o dilatador, mantendo o o-guia em posição. Comprima o oricio de entrada na pele, para

de inclinação em relação à pele e introduzir o o-guia:

evitar sangramentos; - Cubra o o-guia com o cateter e introduza o conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida, rere o o-guia; - Finalmente, realize o teste do reuxo de sangue

por meio dos lumens do cateter, que deve ser livre e fácil. Fixe-o à pele e aplique o curavo apropriado. - Rere a agulha:

Veia femoral: Localize-a anatomicamente: - Palpe a artéria femoral:

- A veia femoral corre logo medialmente à artéria.

Realize o procedimento: - Abduza levemente o membro inferior; - Introduza a agulha adaptada à seringa preen chida com solução salina cranialmente, num ângulo de 45° em relação à pele, cerca de 0,5cm medialmente à artéria femoral: 17

- Com o o-guia em posição, faça uma pequena incisão (±3mm), com uma lâmina de bisturi, junto à entrada da pele, para facilitar a passa-

gem do dilatador venoso:

Teste de sensibilidade térmica: - Toque com o cabo de diapasão para que o pa-

ciente note a diferença de temperatura: - Vista o o-guia com o dilatador e empurre o con junto todo para dentro da veia. Depois, remova o dilatador, mantendo o o-guia em posição. Comprima o oricio de entrada na pele para evi-

tar sangramentos; - Cubra o o-guia com o cateter e introduza todo o conjunto para dentro do vaso. Em seguida, rere o o-guia; - Finalmente, realize o teste do reuxo de sangue

por meio dos lumens do cateter, que deve ser livre e fácil. Fixe-o à pele e aplique o curavo apropriado.

A - Avaliação do pé diabéco Realize correta avaliação de sensibilidade, perfusão e pulsos: Teste de sensibilidade tál:

- Com algodão, e sem que o paciente veja, toque

em diversos locais do pé, como dedos e planta, e verique se ele consegue notar:

Teste de sensibilidade dolorosa:

- Com um palito, toque em diversos pontos do dorso do pé, sem penetrar a pele:

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- O paciente não deve ver quando o examinador aplicar o lamento; - Há 3 locais de teste em ambos os pés:

Ulização do monoflamento de Semmes-Weins-

tein (10g):

- Aplique o monolamento perpendicular à supercie da pele, com força suciente para en curvar o monolamento:

Fonte: hp://clinical.diabetesjournals.org/content/24/2/91/ F1.large.jpg

- A duração total do procedimento, do contato com a pele e da remoção do monolamento, não deve ser maior que 2 segundos;

- Se houver úlcera, cicatriz, calo ou necrose, aplique o monolamento em torno do perímetro da lesão; Fontes: hp://www.muromachi.com/Images/Products/ Pharma/TacleTest.jpg http://www.futurasaude.com.br/Imagens/produtos/16/1616/1616_Ampliada.jpg

- Aplique monolamento na mão, ou no cotovelo,

ou, ainda, na fronte do paciente para que ele saiba o que será testado;

- Pressione o monolamento sobre a pele e per gunte ao paciente se ele sente a pressão apli cada (sim/não) e onde ela está sendo aplicada (pé direito/pé esquerdo); - Repita a aplicação 2 vezes no mesmo local e al terne com, pelo menos, 1 aplicação simulada quando o monolamento não é aplicado; faça 3 perguntas por local de aplicação; 19

- A sensação protetora está presente se o paciente

responder corretamente a 2 das 3 aplicações; - A sensação é considerada ausente diante de 2 das 3 respostas incorretas, então o paciente é considerado em risco de ulceração.

- Caso o paciente seja incapaz de perceber a vibração no hálux, repita o teste em segmentos mais próximos, como o maléolo ou tuberosidade da bia. Palpação de pulsos pedioso e bial posterior:

Teste de sensibilidade vibratória: - Ulize diapasão a 128Hz:

Fonte: hp://www.medicineto.pt/media/products/arcles/0.929839001279121714.jpg

- Aplique o diapasão sobre o pulso ou sobre o cotovelo para que o paciente saiba o que será

realizado; - O paciente não deve ver o local onde o examinador aplica o diapasão; - Injete diapasão sobre a parte óssea dorsal da falange distal do hálux; - A aplicação é perpendicular com uma pressão

constante: - Pedioso: posicione os dedos lateralmente ao tendão do músculo extensor longo do hálux; - Tibial posterior: coloque os dedos posteriormente ao maléolo medial.

B - Orientação ao paciente para o uso de insulina Oriente o paciente sobre o uso correto da insulina: - Gire o frasco de insulina leitosa (NPH), sem agi-

tar ou espumar:

Fonte: hp://sydney.edu.au/medicine/diabetes/foot/ IMAGES/tuningfork.jpg

- Repita a aplicação 2 vezes, alternando com 1 simulação, na qual o diapasão não vibre; - O teste será posivo caso o paciente responda

corretamente a, pelo menos, 2 das 3 aplicações, e negavo, com 2 de 3 respostas incorretas; 20

MANUAL DE


- Desinfete a tampa emborrachada do frasco com

Locais de aplicação de insulina:

gaze embebida em álcool:

- Insira a seringa no frasco, virando-o para baixo e puxando o êmbolo até angir a dose prescrita – não deixe bolhas na seringa:

- Regiões lateral direita e esquerda do abdome, distante 4 a 6cm da cicatriz umbilical:

- Rere a seringa com a agulha do frasco, prepa rando-a para a aplicação:

- Face anterior da coxa:

- Face lateral externa da coxa:

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- Face posterior do braço:

- Quadrante superior lateral externo das nádegas:

- Injete a insulina vagarosamente:

- Rodizie o local de aplicação para melhor absorção da insulina e para prevenção de complicações como lipodistroa.

Técnica de aplicação de insulina: - Limpe o local escolhido para aplicação com algodão ou gaze:

- Rere a agulha da pele.

C - Gasometria arterial Pode-se colher gasometria arterial das artérias radial, femoral ou braquial. Tomaremos como exemplo a arterial radial, pois, nas demais, os procedimentos são basicamente os mesmos: - Pode-se usar seringa especíca de gasometria

ou seringa comum:

- Faça uma prega cutânea e introduza a agulha em um ângulo de 90°, soltando a prega logo após:

- Para seringa comum, apenas higienize com heparina sódica em uma escala de 1:10; - Para seringa de gasometria (já vem heparinizada), remova a tampa e não a despreze; 22

MANUAL DE


- Encaixe a agulha no calibre necessário (adul tos: agulha 25x8; crianças: agulha 25x7); - A artéria é palpada com uma das mãos, en -

quanto a outra empunha a seringa:

- Afaste os dedos que estão fazendo a palpação, impedindo assim que a artéria “dance”, e intro-

duza a agulha entre eles:

- Se a artéria for transxada, a agulha deve ser rerada vagarosamente, até que a sua ponta al cance a luz do vaso, quando se estabelecerá o uxo sanguíneo;

- Aspire o sangue suavemente; - Após remover 2mL de sangue, rere a agulha e comprima o local da punção com algodão embebido em álcool, por 3 minutos, para evitar a formação de hematomas no local da punção. Em crianças, pode-se coletar um mínimo de 0,5mL:

- A agulha deve fazer ângulo de, no mínimo, 30°

com a pele, com Bisel voltado para cima:

- Rere as bolhas de ar existentes, empurrando

cuidadosamente o êmbolo da seringa; - Despreze com cuidado a agulha:

- Alcançada a luz da artéria, observe se o uxo sanguíneo no interior da seringa, que, em geral, impulsiona o êmbolo. Comumente, é necessário puxar levemente o êmbolo para estabelecer o uxo sanguíneo para o interior da seringa: 23

- Coloque a tampa alaranjada para a seringa de gasometria ou o Luer Cap para a seringa comum, vedando, assim, o tubo:

- Idenque a seringa com a equeta do código

de barras:

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1. Avaliação primária segundo o ATLS®

Habilidades em Cirurgia Geral

B - Via aérea deﬁniva Materiais necessários para a intubação:

A - Vias aéreas - Eleve o queixo ( chin li ):

- (A) AMBU® com máscara e reservatório; - (B) Cabo de laringoscópio; - (C) Lâminas curvas de intubação; - (D) Fio-guia para intubação; - (E) Cânulas traqueais de diversos tamanhos; - (F) Cânula metálica de traqueostomia com mandril; - (G) Estetoscópio.

- Anteriorize a mandíbula ( jaw thrust ):

2. Respiração e venlação A - Intubação orotraqueal - Introduza o laringoscópio:

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Há também a possibilidade de intubação nasotraqueal – que não deve ser ulizada na suspeita de trauma de base de crânio:

- Visualize a epiglote e as cordas vocais:

B - Acesso cirúrgico das vias aéreas Cricoreoidostomia por punção: - Realize assepsia e anssepsia da área e botão anestésico no local; - Passe a cânula e veja a realização da manobra de Sellick:

- Palpe a membrana cricoreóidea, localizada entre as carlagens reoide e cricoide da laringe; - Insira o Jelco® na laringe por meio da membrana cricoreóidea:

- Venle e conrme a posição do tubo pela ausculta:

Cricoreoidostomia cirúrgica: - Realize assepsia e anssepsia da área e botão anestésico no local; - Palpe a membrana cricoreóidea, localizada entre as carlagens reoide e cricoide da laringe; - Incida transversalmente com bisturi em, aproximadamente, 3cm no local delimitado: 26

MANUAL DE


- Coloque o tubo pelo oricio; - Proceda a abertura com uma pinça hemostáca (Kelly curva) onde será inserido o tubo:

- Insue o cuf e conecte o paciente ao sistema venlatório.

3. Drenagem pleural - Com o paciente em posição supina, delimite o local para a realização do procedimento (linha axilar média, entre o 4º e o 5º espaços intercostais):

- Por m, passe a cânula de pequeno calibre (5 a 7mm) pela abertura, insue o cuf e oxigene o paciente:

- Proceda a assepsia e anssepsia; - Coloque os campos cirúrgicos e estabeleça novamente o local, ulizando como referência a borda superior da costela inferior; - Anestesie o local até a pleura:

Traqueostomia - Realize assepsia e anssepsia da área e botão anestésico no local. Observe a incisão horizontal ou vercal sobre o 2º ou 3º anel traqueal, após o nível da carlagem cricoide: 27

- Incisione-o previamente, delimitando cerca de 2 a 3cm em sendo paralelo ao espaço intercostal. A incisão deverá ser realizada na borda superior da costela inferior:

- Prossiga com a introdução em toda extensão mulperfurada e com boa distância do úlmo furo, ou até a marca de segurança; - Suture em bolsa para xação do dreno; - Conecte ao selo d’água: - Divulsione com instrumental adequado as camadas musculares do espaço intercostal até alcançar a pleura:

- Explore com o dedo a cavidade da pleura no espaço intercostal:

- Então, radiografe o tórax após a realização do processo, para avaliar a correta colocação do dreno.

4. Circulação com controle da hemorragia - Introduza o dreno em direção ao ápice do pulmão (sendos cranial e posterior): 28

- Conecte o paciente ao monitor de frequência cardíaca; manguito no braço para medida de

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pressão arterial, 2 cateteres de grosso calibre em veias periféricas e reposição volêmica (Rin ger lactato ou soro siológico);

Observe o local do lavado peritoneal diagnósco infraumbilical (em gestantes, a incisão deve ser supraumbilical):

- Realize acesso venoso periférico calibroso em fossa cubital:

- Aplique anestesia local:

- Infunda solução cristaloide aquecida (39°C):

- Realize incisão longitudinal de pele:

- Abra por planos até a cavidade peritoneal com hemostasia rigorosa:

5. Lavado peritoneal diagnósco - Com o paciente em posição supina, proceda assepsia e anssepsia. 29

- Suture em bolsa:

- Então, drene o soro infundido:

- Passe o cateter ou a sonda perfurada:

6. Avaliação neurológica Vericando o tamanho e a reavidade das pupilas: - Relacione a simetria e o diâmetro, bilateralmente:

- Proceda a infusão de soro na cavidade abdominal:

- Compare a resposta ao esmulo luminoso, também bilateralmente:

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MANUAL DE


7. Exposição com controle do am-

- (F) Pinça Kelly reta (ou reparo);

biente

- (G) Pinça Mixter.

- Role em bloco o paciente despido para vericar as lesões externas:

(4) Materiais de preensão: - (H) Kocher; - (I) Allis; - (J) Duval; - (K) Collins (ou pinça coração).

(5) Afastadores: - (L) Válvula de Doyen; - (M) Afastador de Gosset; - (N) Afastador de Farabeuf; - Previna a hipotermia com manta térmica ou cobertor:

- (O) Pinças de Backaus.

9. Suturas 8. Montagem da mesa cirúrgica (1) Materiais de exérese:

A - Ponto simples - Passe o o pelas bordas da incisão:

- (A) Cabos de bisturi; - (B) Tesouras de Mayo e Metzenbaum retas e curvas.

(2) Materiais de síntese: - (C) Pinças anatômicas e “dente de rato’’; - (D) Porta-agulhas.

(3) Materiais de hemostasia: - (E) Pinça Kelly curva (ou mosquito); 31

- Prepare o nó com porta-agulha:

- Proceda mais 2 ou 3 nós:

- Corte o o: - Dê origem ao nó verdadeiro:

Observe o aspecto nal do ponto simples: - Realize o nó falso:

B - Ponto Dona Observe a realização do 1º nó:

32

- Passe o o voltando pela borda da incisão:

MANUAL DE


Observe o o passado:

Observe a tração da pele:

Observe o aspecto nal do ponto em X:

D - Sutura connua ou chuleio Observe a forma:

Observe o aspecto nal do ponto Dona: Observe o aspecto nal de sutura connua:

C - Pontos em X Observe a forma:

E - Pontos intradérmicos - Passe o o para sutura intradérmica:

33

- Realize assepsia e anssepsia; - Coloque os campos cirúrgicos; - Anestesie o local até a pleura parietal:

- Puncione com Jelco® sempre na borda superior Observe o aspecto nal da sutura intradérmica:

da costela inferior da área onde houver derrame pleural, com isso, evita-se a lesão iatrogênica do feixe vasculonervoso intercostal; - Aspire o líquido:

10. Toracocentese - Solicite que o paciente que sentado na borda da cama formando um ângulo de 90° entre o quadril e os pés; - Delimite o local da punção, preferencialmente abaixo da ponta da escápula, borda superior da costela inferior (sempre que possível, peça a demarcação por ultrassonograa):

34

- Conecte o sistema de drenagem:

MANUAL DE


11. Paracentese

- Conecte o equipo com o reservatório ou sistema a vácuo para a retirada do volume as-

- Deixe o paciente deitado em uma posição se-

cítico:

mielevada com inclinação de, aproximadamente, 30° para o lado da paracentese; - Delimite o local da punção: terço distal entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca, preferencialmente à esquerda (sempre que possível, solicite demarcação por ultrassonograa):

12. Sondagem vesical - Realize assepsia e anssepsia da região pubiana masculina e feminina; - Coloque o campo fenestrado: - Coloque o campo cirúrgico; - Anestesie o local até o peritônio parietal:

- Insira o Jelco® na pele do abdome e avance até a obtenção do aspirado de líquidos:

- Por meio de uma seringa, anestesie o local com introdução de xilocaína em gel: 35

- Insue o balão usando outra seringa com soro:

- Introduza a sonda de Foley: - Una a sonda ao sistema coletor:

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MANUAL DE


Observe o aspecto nal pós-sondagem:

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3

Habilidades em Ginecologia e Obstetrícia

1. Exame ginecológico

Palpação: - Oriente a paciente a estar sentada;

A - Exame das mamas Inspeção estáca: - Oriente a paciente a estar preferencialmente sentada, com os membros superiores dispostos ao longo do tronco; - Observe as mamas em relação ao tamanho, à forma, à simetria, ao abaulamento e a retrações; atente-se também à pigmentação areolar, à morfologia da papila etc. Inspeção dinâmica: - Oriente a paciente a elevar os membros superiores; - Observe as mamas em relação ao tamanho, à forma, à simetria, ao abaulamento e a retrações; atente-se também à pigmentação areolar, à morfologia da papila etc.; - Conduza a paciente, agora, a estender os membros para frente e inclinar o tronco de modo que as mamas quem pêndulas, sem o apoio da musculatura; - Repita o procedimento de observação das mamas; - Peça para que a paciente apoie as mãos na cintura e pressione as asas do ilíaco para, assim, realçar possíveis retrações e abaulamentos, vericando, ainda, um possível compromemento dos planos musculares, cutâneo e gradil costal.

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- Realize a palpação das cadeias linfácas axilares, cervicais, supra e infraclaviculares: · Para a palpação das cadeias linfácas, a mão direita do examinador palpa a região axilar esquerda da paciente, que está com o membro superior homolateral à axila palpada apoiado no braço esquerdo do examinador, deixando, desta forma, a musculatura peitoral relaxada. Para a axila oposta, o examinador uliza a mão esquerda para a palpação e o braço direito para o apoio do membro superior da paciente:

MANUAL DE


- Para nalização do exame, expresse toda a glân dula, desde a sua base até o mamilo:

- Agora, conduza a paciente a estar em decúbito dorsal, com um coxim sob a região a ser pal pada, colocando a mão da paciente em correspondência ao lado a ser palpado, sob a cabeça; - Realize a palpação dos diversos quadrantes da mama, ulizando os dedos e as palmas das mãos, podendo ser de forma radial, realizando movimentos afastando-se da aréola:

B - Exame das genitálias - Verique a normalidade da vulva, observando o monte de Vênus, grandes e pequenos lábios, vesbulo vulvar, clitóris, meato uretral externo, glândulas de Bartholin, fúrcula vaginal, hímen e períneo; - Realize toque bidigital bimanual, atentando-se ao uso de luvas e lubricação:

· Os 2 dedos que fazem o toque devem estar em extensão, permanecendo os outros em exão; 39

· Desvie o polegar da região do clitóris; · O examinador deve apoiar o pé homolateral na mão que realiza o exame no 2º degrau da escada, e o braço deve car apoiado sobre o joelho:

- Superiormente, faça a exploração da bexiga, posteriormente, do reto e, lateralmente, das paredes pélvicas:

- Palpe o fórnice vaginal posterior e anterior procurando massas; - Exponha o introito vaginal, com a abertura dos grandes lábios:

- Toque o colo do útero, atentando-se para situação, direção, forma, comprimento, consistência e supercie;

- Posteriormente, examina-se o corpo uterino, com toque bimanual abdominovaginal: · Realize a movimentação do colo com os dedos, juntamente com a mão sobre o abdome, e idenque o corpo do útero:

- Introduza primeiramente um dos dedos, para diminuir o incômodo da paciente:

· Invesgue aspectos como situação, orientação (anteversão, retroversão, anteversoexão ou ainda retroversoexão), forma, volume, consistência, e a sensibilidade. - Analise os tônus perineal e das paredes vaginais:

40

- Palpe os anexos:

MANUAL DE


Procedimentos:

- Idenque corretamente a lâmina:

Observação: Normalmente, os ovários podem ser palpados. As tubas uterinas não.

- Oriente a paciente a estar em posição ginecológica; sente-se a frente, em altura adequada, com iluminação correta;

C - Coleta da citologia oncóca ( Papani-

- Use um espéculo bivalvar, sem uso de lubri cante, pois atrapalha a avaliação citológica;

colaou) Materiais necessários:

- Ulize água ou soro siológico a 0,9%; - Exponha o introito vaginal, com a abertura dos grandes lábios:

- (A) Lápis para idencação da lâmina; - (B) Espéculo; - (C) Espátula de Ayre; - (D) Escova cervical; - (E) Recipiente para acondicionamento das lâmi nas; - (F) Fixador apropriado; - (G) Lâmina; - (H) Luvas.

- Introduza o espéculo a 45°, realizando a abertura e a rotação para a posição horizontal ao longo do procedimento:

41

- Ulizando a espátula de Ayre, coloque o lado que apresenta reentrância:

- Encaixe a ponta mais longa da espátula no oricio externo do colo, apoiando-a rmemente, e com movimento rotavo em 360°;

- Esre o material na lâmina paralelamente ao 1º esfregaço:

- Raspe a mucosa ectocervical, em torno de todo

o oricio, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra:

- Usando a escova de coleta endocervical, recolha o material, introduzindo-a delicadamente no ca-

nal endocervical, girando-a a 360°:

- Estenda o material ectocervical na lâmina, no

sendo vercal ou horizontal, ocupando 2/3 da parte transparente da lâmina, em movimento de ida e volta, esfregando a espátula com suave pressão, garanndo uma amostra uniforme:

- Com a extremidade oposta da espátula, recolha o material, raspando suavemente o fórnice vaginal posterior: 42

MANUAL DE


- Ocupando o terço restante da lâmina, alongue o material rolando a escova de cima para baixo:

- Realize a xação imediata desse material, com a lâmina em tubo com polielenoglicol, álcool a 95%, propinilglicol: Avaliação do dorso fetal:

Apalpe para vericar se o dorso fetal está à esquerda ou à direita da mãe:

- Por m, aplique xador spray a uma distância suciente para evitar que o material seja varrido pelo jato.

2. Assistência pré-natal

Avaliação da escava: - Dividida em 2 tempos: em região do púbis, rea-

A - Palpação obstétrica

lize movimento de lateralização do polo cefálico

(manobra de Leopold): Ulização:

- Idenque o crescimento fetal; - Diagnosque os desvios da normalidade a parr da relação entre a altura uterina e a idade gestacional; - Reconheça a situação e a apresentação fetal. Avaliação do fundo uterino:

Palpe a região a m de delimitar o fundo uterino e avaliar seu conteúdo: 43

- Por meio da palpação, procure corrigir uma pos-

sível dextroversão uterina; - Fixe a extremidade inicial da ta métrica, exível e não extensível, na borda superior da sínse púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio: - Com as mãos espalmadas, proceda a palpação e verique a altura de insinuação:

- Realize leitura quando a borda da mão angir o fundo uterino:

B - Medida da altura uterina Ulização:

- Esme o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o número de semanas de gestação.

- Anote a medida, em cenmetros, e marque o ponto na curva da altura uterina:

Procedimentos: - Posicione a gestante em decúbito dorsal;

- Localize a borda superior da sínse púbica e o fundo uterino:

C - Ausculta dos bamentos cardíacos fetais Ulização:

- Registre a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos bamentos cardíacos fetais; 44

MANUAL DE


- Realize ausculta de Bamento Cardíaco Fetal (BCF) com estetoscópio de Pinard:

- Encoste o pavilhão da orelha na outra extremi dade do estetoscópio:

Procedimentos: - Posicione a gestante em decúbito dorsal;

- Idenque o dorso fetal realizando a palpação e também perguntando à gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais (o dorso estará no lado oposto):

- Faça uma leve pressão com a cabeça sobre o es-

tetoscópio e rere a mão que segura o tubo:

- Para apresentação cefálica, ausculte melhor

abaixo do umbigo; para apresentação pélvica, ausculte melhor acima do umbigo;

- Procure o ponto de melhor ausculta dos BCFs,

- Para apresentação cefálica, trace uma linha imaginária entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca anterossuperior, no lado correspondente ao dorso – o terço medial desta linha é o melhor local para a ausculta;

- Controle o pulso da gestante, para cercar-se de que os bamentos ouvidos são os do feto, pelo fato de as frequências serem diferentes;

- Segure o estetoscópio de Pinard pelo tubo, en costando a extremidade de abertura mais ampla no correspondente ao dorso fetal:

- Anote-os na cha perinatal e no cartão da ges tante;

na região do dorso fetal;

- Conte a quandade dos BCFs por minuto, observando a frequência e o ritmo;

- Por m, avalie seus resultados de ausculta. 45

4

1. Atendimento ao recém-nascido na sala do parto A - Assistência ao recém-nascido a termo com boa vitalidade ao nascer - Avalie se o Recém-Nascido (RN) a termo tem boa vitalidade ao nascer;

- Verique se o RN apresenta as seguintes caracteríscas: · Nascimento a termo (idade gestacional de 37 a 41 semanas); · Respirando ou chorando; · Tônus muscular em exão; · Sem líquido amnióco meconial. Se o RN apresentar essas caracteríscas, haverá boa vitalidade, sem necessidade de manobra de reanimação. Recomenda-se, então, que o RN seja coberto com campos pré-aquecidos, e posicionado sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por 1 a 3 minutos, antes de clampear o cordão umbilical. Dessa forma, o contato pele a pele com a mãe imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente de 26°C, reduz o risco de hipotermia em recém-nascidos a termo, com boa vitalidade. Inicie, assim, aleitamento materno na 1ª hora de vida, pois garante maior período de amamentação, melhor interação mãe-bebê e menor risco de hemorragia materna.

46

Habilidades em Pediatria

B - Assistência ao recém-nascido com líquido amniótco meconial - Caso haja presença de líquido amnióco meconial, verique a vitalidade do RN; - Se boa vitalidade, com movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC >100bpm, leve-o para mesa de reanimação e: · Coloque-o sob fonte de calor radiante; · Posicione sua cabeça com uma leve extensão do pescoço; · Aspire o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal nº 10; · Seque e despreze os campos úmidos; · Conra novamente a posição da cabeça e, portanto, avalie a respiração e a frequência cardíaca. - Caso o neonato apresente ritmo respiratório irregular e/ou tônus muscular ácido e/ou FC <100bpm: · Rere o mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta e sob fonte de calor radiante:

MANUAL DE


-

Forneça calor ao neonato: · Sala de parto pré-aquecida; · Coloque-o em campos aquecidos e sob calor radiante (berço aquecido):

· Para a aspiração traqueal, ulize a cânula traqueal conectada a um disposivo para aspira ção de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100mmHg; · Caso o RN permaneça com ritmo respiratório irregular, tônus muscular ácido, ou FC <100bpm, inicie Venlação de Pressão Posiva (VPP).

C - Assistência ao recém-nascido com necessidade de reanimação - Idenque as condições para as possíveis necessidades de ressuscitação; - Atente-se caso 1 ou mais das armações a seguir sejam verdadeiras: · Neonato pré-termo ou pós-termo; · Líquido amnióco com mecônio ou sinais de infecção; · Ausência de respiração ou choro; · Sem tônus muscular adequado. Detectadas as condições, em um período de 30 segundos: - Clampeie o cordão umbilical imediatamente:

- Mantenha a via aérea permeável com leve extensão da cabeça:

47

- Seque o bebê; - Verifique respirações respi rações rítmica rítmi ca e regular e FC >100bpm; - Caso não estejam adequadas, inicie ABC de ressuscitação neonatal: Avaliação simultânea de FR e FC:

- Aspire-a, se houver excesso de secreções obstruindo a respiração espontânea ou se o RN necessitar de VPP: · Primeiro na boca e posteriormente na narina; · Use a sonda traqueal conectada ao aspirador a vácuo, com pressão máxima de 100mmHg:

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MANUAL DE


- Inicie venlação com balão autoinável e más cara facial; esta deve cobrir a ponta do queixo, a boca e o nariz:

- A ausculta de precórdio ou palpação de pulso deve ser realizada na base do cordão umbilical:

- A presença de apneia, respiração irregular e/ ou FC <100bpm indica a VPP – tudo isso deve ser realizado nos primeiros 60 segundos de vida (The Golden Minute). Ventlação com pressão positva:

As venlações devem ser iniciadas com ar ambiente, trocando-se para O2 suplementar (inicialmente a 40%) caso necessário para se alcan çar SatO2 e FC desejáveis, ambas determinadas pela oximetria de pulso:

- Empregue de 40 a 60 movimentos por minuto:

49

· As cânulas traqueais devem ser de diâmetro uniforme sem balão, com linha radiopaca e marcador de corda vocal:

· A intubação deve ser realizada em 20 segundos (se insucesso, voltar VPP com máscara); realize conrmação da posição da cânula:

- Observe a adaptação da máscara à face do RN, a permeabilidade das vias aéreas e a expansibilidade pulmonar; - Mantenha por 30 segundos e verique se apresenta FC >100bpm e respiração espontânea e regular; - Se sim, suspenda venlação e forneça oxigênio inalatório a 5L/min, com cateter próximo à face do paciente, afastando-o gradavamente, de acordo com a SatO2; - Se falhar, verique se a técnica está correta. Caso a falha persista, inicie a venlação com balão e cânula traqueal; - Dê início à venlação com balão autoinável e cânula traqueal: 50

MANUAL DE


- Localize o terço inferior do esterno, um dedo abaixo da linha intermamilar, fugindo-se do apêndice xifoide; - Posicione os 2 polegares na região especicada anteriormente (esta é a técnica mais eciente); - Circuncide o tórax do RN com palma e demais dedos:

Observação:

O úlmo passo é muito importante, já que a venlação do paciente deve ser sempre garan da, independente da via. - Empregue de 40 a 60 movimentos por minuto com balão autoinável:

- Mantenha durante 30 segundos e verique se apresenta FC >100bpm e respirações espontâ nea e regular;

- Eventualmente, aplique a técnica dos 2 dedos, posicionando-se o dedo indicador e o médio no terço inferior do esterno, usando a outra mão como apoio, no dorso do paciente:

- Se sim, suspenda venlação e extube o paciente. Forneça oxigênio inalatório a 5L/min, com cateter próximo a face do paciente, afastando-o gradavamente, de acordo com a SatO2; - Se falha, cheque se a técnica está correta. Caso falha persista, a intubação e a venlação devem ser mandas e, em seguida, o paciente é levado à unidade de terapia intensiva neonatal em in cubadora própria para o transporte; - Se o RN mantém a FC <60bpm, está indicada a massagem cardíaca. Massagem cardíaca:

- A compressão deve ser de terço do tórax do RN, sempre permindo a reexpansão completa do tórax, sem rerar os dedos do local posicionado;

- Inicie a massagem cardíaca se, após 30 segun dos de VPP com oxigênio suplementar, o RN apresentar ou persisr com FC <60bpm;

- No RN, a venlação e a massagem cardíaca são re alizadas de forma sincronizada, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massa 51

gem cardíaca para 1 movimento de venlação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 venlações); - Durante a massagem cardíaca, a VPP sempre será por cânula traqueal; - Mantenha por 30 segundos. Se o RN apresenta FC >60bpm, interrompe-se apenas a massagem; - Se o RN apresentar respirações regulares e a FC angir valores >100bpm, a venlação também é suspensa, administrando, então, oxigênio inalatório por meio de cateter, com rerada gradual de acordo com a SatO 2 vericada na oximetria de pulso; - Se falha, verique se a técnica está correta. Caso a falha persista, indica-se adrenalina. Medicações (adrenalina):

- A via de escolha é a intravenosa, sendo a umbilical a mais indicada; - Corte o cordão e verique 3 vasos, 2 com parede espessa e luz pequena (artérias) e a veia, com parede delgada e diâmetro interno maior:

- O cateter deve estar conectado a uma seringa; introduza-o aspirando. Quando iniciar a aspiração de sangue, a posição está adequada; - O cateter venoso em veia umbilical deve ser inserido apenas 1 a 2cm após o ânulo, mantendo-o periférico, de modo a evitar a sua localização em nível hepáco; - A via traqueal não é recomendada, e caso seja usada, administrar uma única dose de adrenalina (0,05 a 0,1mg/kg); - A dose de adrenalina intravenosa deve ser de

0,01 a 0,03mg/kg, com diluição de 1:10.000. Quando não há reversão da bradicardia com o uso da adrenalina, pode-se repe-la a cada 3 a 5 minutos. Não empregar doses elevadas de adrenalina (>0,1mg/kg), pois levam a hipertensão arterial grave; - Prenda a parede da veia com pinça Kelly para evidenciar luz da veia umbilical e introduza o cateter com a outra pinça:

- Considere o uso de expansores de volume caso o paciente esteja pálido ou com evidências de choque. Expansores de volume:

- O uso de expansor de volume deve ser realizado quando há perda de sangue ou se existem sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis, e não houver resposta adequada da FC às outras medidas de reanimação; - Ulize solução cristaloide isotônica ou sangue total, na dose de 10mL/kg; - Administre o volume de forma lenta, principalmente em prematuros, já que a expansão rápida da volemia pode se associar a hemorragia intracraniana; 52

MANUAL DE


- Com uso de expansor de volume, esperam-se o aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e da palidez.

Perímetro cefálico:

- Posicione a ta sobre a proeminência occipital e sobre o arco das sobrancelhas:

2. Exame neonatal Após o nascimento, deve-se seguir uma série de eventos para a correta avaliação do RN. Ao nascer, realize as seguintes medidas: Peso:

Comprimento:

- Deite o RN sobre a régua e realize a medida do calcanhar à protuberância occipital:

Exame sico:

Avalie o estado geral, a coloração da pele, o esforço respiratório e os sinais vitais: - Pele: atentar para textura, cianose, icterícia ou palidez, além de outras patologias; - Crânio: alterações de formato, tamanho, consistência ou outras alterações:

53

- Fontanelas: A anterior (bregma) deve medir en-

tre 1 e 4cm. A posterior (lambda) presente em, aproximadamente, 3% dos RNs normais, deve medir até 0,5cm; - Face: observar simetria e aspecto geral; - Olhos: verique alguma anormalidade, abrindo as pálpebras, palpando o globo ocular e vericando as pregas epicâncas; reexo vermelho: exame obrigatório, importante para diagnoscar precocemente situações que levam à ausência do reexo vermelho – como a leucocoria (pupila branca) – causada pela presença de catarata congênita, opacidade congênita de córnea, glaucoma congênito e outras:

- Pescoço: pesquise massas e outras alterações:

- Tórax: verique simetria ou outras alterações:

· Sala escurecida; · Oalmoscópio direto a uma distância de 50cm; · Iluminar os olhos da criança com a luz do oalmoscópio em direção à pupila; · Olhe pelo oricio existente na cabeça do oalmoscópio; · Observe um brilho por intermédio da pupila, que geralmente é laranja-avermelhado; · O oalmoscópio pode ser ulizado com a lente em +4 ou ser ajustado a uma graduação que facilite a observação do reexo vermelho; · Inicie a conduta caso o reexo vermelho seja duvidoso ou ausente. - Ouvidos: forma, tamanho, audição, alterações na forma etc.; - Nariz: forma, tamanho, permeabilidade, canal nasolacrimal, secreção nasal; - Boca: aspectos gerais internos e externos: 54

· Realize medida do diâmetro torácico: para medir o perímetro torácico, deve-se ulizar a ta métrica na altura dos mamilos, com a criança deitada e em respiração média, entre inspiração e expiração. O perímetro torácico em RN a termo é, em média, de 1 a 2cm menor que o cefálico:

MANUAL DE


- Mamas: cheque a assimetria e a distância intermamilar. Também pode haver aumento da glân dula mamária, com secreção, ou, ainda, mami los extranumerários.

- Pressão arterial: braço e perna direitos:

Exame cardiovascular: - Inspeção: abaulamento precordial, sistência do Canal Arterial (PCA);

ictus e

Per-

- Palpação: pulsos nos 4 membros, comparação dos superiores com os inferiores: - Ausculta:

· Identfque B1: em Borda Esternal Esquerda

(BEE) superior: vericar se o padrão está ade quado; em BEE inferior: verique se o padrão está adequado; · Identfque B2: em BEE superior; verique se o

padrão está adequado; · Identfque B3 e B4: em base ou ápice; há B3

quando há aumento de uxo pela valva atrioventricular, PCA e ICC; já B 4 acontece quando há miocardiopaas com menor elascidade do Ventrículo Esquerdo (VE); 55

· Sopro: verique se é sistólico, diastólico ou

connuo. Cheque, também, demais caracteríscas de sopro. Exame pulmonar: - Inspeção: verique o padrão respiratório, atentando-se à frequência, à amplitude dos movi-

mentos, à ragem, à retração xifoidiana, aos bamentos de asas do nariz, ao estridor expiratório e ao gemido:

- Palpação: verique se há ascite, visceromegalias ou distensão gasosa;

· Palpação de gado e baço:

- Ausculta: bilateral e comparava. Ausculte tam-

bém as regiões axilares. Avalie a presença de creptos, roncos e diminuição do murmúrio vesicular. Exame abdominal: - Inspeção: atente para a forma, pois se escavado

(hérnia diafragmáca), se houver abaulamento supraumbilical (atresia duodenal ou distensão gástrica), abaulamento infraumbilical (distensão de bexiga e graves retardos de crescimento intrauterino): 56

MANUAL DE


· Palpação dos rins:

· Ausculta: procure ruídos hidroaéreos. Quando não há nenhuma ausculta, descone de íleo paralíco:

drocele, ectopia etc.; quando feminina, veri que se há imperfuração himenal:

· Anomalias anorretais: ânus perineal anterior, estenose anal, stula anocutânea, ânus vulvar, atresia retal, imperfuração anal, dentre outras; · Coluna: coloque o neonato em decúbito ventral: corra os dedos pela coluna, verique pre sença de massas, hipertricose, mielomeningo cele, dentre outros:

· Genitália: verique se genitálias (masculina e feminina) estão adequadas quanto ao tamanho, à presença de anormalidades etc. Quando masculina, verique a presença de mose, hi 57

Manobra de Barlow

Deixe os joelhos e os quadris flexionados. Segure as pernas e as coxas com as mãos, colocando os dedos sobre o trocânter maior, mantendo as articulações em abdução média, realizando-se, então, os movimentos, pressionando o trocânter maior anteriormente. Sente-se, assim, o deslocamento da articulação.

Reﬂexos: - Primitvos: reetem RN sadio. Persisndo re-

exos após determinado período, indica a patologia; - Sucção: com o próprio dedo na boca da criança,

· Membros: realize o exame com RN em decúbito dorsal: cheque simetria e proporções, fraturas, paralisias, luxações; luxação congênita do quadril: proceda ao diagnósco o mais precocemente possível, pela boa resposta ao tratamento; verique em todos os exames sicos do RN, pois poderá não estar presente em alguns momentos:

sente-se uma sucção. Observe-o até o 8º mês de vida;

Manobra de Ortolani

Coloque as articulações coxofemorais e os joelhos em flexão. Segure as pernas e as coxas com as mãos, colocando os dedos sobre o trocânter maior. Realize a adução e a abdução da articulação. Caso haja um click , considera-se manobra positiva.

- Rotação ou procura: esmule os cantos da boca e

faça a rotação da cabeça e desvio da boca procurando o esmulo. Observa-se até o 2º mês de vida:

58

MANUAL DE


- Tônico-cervical assimétrico: vire a cabeça do - Preensão palmar: coloque o dedo na palma da mão da criança, observando-se, assim, uma preensão. Obdo até o 6º mês de vida; - Preensão plantar: ponha o dedo na planta do pé da criança, observando-se, assim, uma preensão. Obdo até o 6º mês de vida:

bebê para um lado, com ele deitado em decúbito dorsal e acordado. O bebê assume, então, uma postura de esgrima, com extensão de braço e perna, no lado para o qual está voltada a face, enquanto os membros do lado correspondente à região occipital entram em exão. Observe até o nal do 3º mês de vida; - Cutâneo-plantar: esmule as bordas externas do pé, obtendo a extensão do 1º pododáclo e/ ou a abertura em leque dos demais. Obdo até o 9º mês de vida; - Marcha: segure o RN pelas axilas, coloque-o em

pé, observando, então, os pequenos passos. Bem estruturada no 1º mês, sendo observada até o 4º mês de vida.

3. Ressuscitação pediátrica - Moro: coloque o RN em decúbito dorsal em supercie macia. Tracione os braços do bebê, levantando-se levemente a criança da supercie. Solte o bebê, que deverá dispor os braços exionando os polegares e as palmas voltadas para cima. Após isso, o RN fechará os braços. Observe-o até o 6º mês de vida:

A - Suporte básico de vida pré-hospitalar em Pediatria Atente-se aos seguintes pontos: - Oriente a evitar os acidentes; não permita que a criança que desprotegida (andar de carro sem cinto de segurança, car sozinha na cozinha com o fogão ligado, próxima a piscinas sem proteção etc.); - Inicie massagem cardíaca; - Chame pelo serviço de emergência.

59

Procedimentos iniciais:

- Analise a responsividade: · Chame pelo nome, vigorosamente. - Observe se acorda, respira ou responde; - Se esver respirando e não ver trauma, coloque-o em posição de recuperação; - Se não apresentar nenhum po de resposta: · Comece o CAB da ressuscitação antes de chamar ajuda; · Chame o serviço de emergência. Circulação:

- Checar pulsos em menos de 10 segundos:

60

- Se apresentar FC <60bpm e má perfusão, inicie a massagem cardíaca. Massagem cardíaca:

MANUAL DE


Vias aéreas

Desobstrua as vias aéreas: - Sem trauma, leve hiperextensão da cabeça;

Coordenação: - 1 socorrista: 30 compressões e 1 venlação; - 2 socorristas: 15 compressões e 1 venlação; - Com via aérea avançada, máscara laríngea, tubo endotraqueal (IOT) etc.: sem necessidade

de coordenação.

- Com trauma, tracione a mandíbula: · Apoie a região tênar da mão sobre a região zigomáca da víma, bilateralmente; 61

· Coloque a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente, exercendo força suciente para deslocá-Ia anteriormente;

sando o tronco da criança sobre o antebraço do

socorrista:

· Apoie os polegares na região mentoniana, imediatamente abaixo do lábio inferior, e promova a abertura da boca.

- Mantenha a cabeça da criança mais baixa do que o tronco; - Aplique 5 golpes entre as escápulas:

Respiração

- Realize 2 respirações de salvamento: · Com máscara de respiração, deve cobrir ponta do queixo, a boca e o nariz; · Com máscara protetora, obstruir narinas. - Retome a massagem cardíaca.

B - Obstrução de via aérea superior por corpo estranho Lactentes

Golpes no dorso e compressões torácicas: - Sente-se, segurando a criança em decúbito ventral com a mão abrindo a mandíbula, repou62

- Gire o bebê para decúbito ventral; - Efetue 5 compressões torácicas com técnica dos 2 dedos:

MEDCEL -MANUAL DE HABILIDADES EM CLÍNICA MÉDICA.pdf

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