Edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh staf klinis terutama PPA yang sudah terlatih (dokter, perawat, nutrisionis, apoteker, dll.). Mengingat banyak profesi yang terlibat dalam edukasi pasien dan keluarganya maka perlu koordinasi kegiatan dan fokus pada kebutuhan edukasi pasien. EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA (Standar MKE 6-12) Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan Maksud dan Tujuan MKE 6
Rumah sakit melaksanakan eduksi terhadap pasien dan keluarganya sehingga mereka mendapat pengetahuan serta keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengembalian keputusan asuhan pasien. Rumah sakit mengembangkan/memasukan edukasi ke dalam proses asuhan sesuai dengan misi, jenis pelayanan yang diberikan, dan populasi pasien. Edukasi direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien diberikan edukasi sesuai dengan kebutuhannya. Rumah sakit menetapkan pengorganisasian sumber daya edukasi secara efektif dan efisien. Oleh karena itu, rumah sakit perlu menetapkan organisasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS), menciptakan pelayanan edukasi dan mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan edukasi secara terkoordinasi. Elemen Penilaian MKE 6
1. Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang mengoordinasikan pemberian edukasi kepada kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D.W) 3. Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit. (D.O.W) Standar MKE 7
Professional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif. Maksud dan Tujuan MKE 7
Professional pemberi asuhan (PPA) yang dapat dibantu oleh staf klinis lainnya yang memberi asuhan memahami kontribusinya masing-masing dalam pemberian edukasi pasien informasi yang diterima pasien dan keluarga adalah komperhensif, konsisten, dan efektif. Agar professional pemberi asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif dilakukan pelatihan sehingga terampil melaksanakan komunikasi efektif. Pengetahuan tentang materi yang diberikan dan kemampuan berkomunikasi secara efektif adalah pembimbing penting dalam edukasi yang efektif. Elemen Penilaian MKE 7
1. Professional pemberi asuhan sudah terampil melakuka komunikasi efektif. (D.W) 2. Professional pemberi asuhan memiliki pengetahuan yang cukup tentang materi yang diberikan. (W)
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif maka staf harus melakukan assesmen kemampuan, kemampuan belajar, dan kebutuhan edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan MKE 8
Edukasi berfokus pada pengetahuan dan keterampilan spesifik yang dibutuhkan pasien dari keluarga dalam pengambilan keputusan. Serta berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan di rumah. Hal tersebut di atas berbeda dengan alur informasi pada umumnya antara staf dan pasien yang bersifat informative, tetapi bukan bersifat edukasi seperti lazimnya. Pengetahuan dan keterampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifaksi serta digunakan untuk membuat rencana edukasi. Terdapat banyak variable yang menentukan apakah pasien dan keluarga mau dan mampu untuk belajar. Dengan demikian, untuk merencanakan edukasi dilakukan assesmen 1. Keyakinan serta nilai-nilai pasien dan keluarga 2. Kemampuan membaca tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan. 3. Hambatan emosional dan motivasi 4. Kesediaan pasien untuk menerima informasi. Untuk memahami kebutuhan edukasi setiap pasien dan keluarganya dibutuhkan proses assesmen untuk identifikasi jenis operasi, prosedur invasive lainnya, rencana tindakan kebutuhan perawatannya dan kesinambungan asuhan setelah keluar dari rumah sakit. Assesmen ini
memungkinkan professional pemberi asuhan (PPA) merencanakan dan melaksanakan edukasi yang dibutuhkan. Elemen Penilaian MKE 8
1. Dilakukan assesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien serta keluarga yang meliputi a) sampai dengan e) maksud dan tujuan yang dicatat di rekam medis. (D.O). 2. Dilakukan assesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di rekam medis (D.O). 3. Hasil assesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi (D.O)
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien. Maksud dan Tujuan MKE 9
Edukasi difokuskan pada pengetahuan dan keterampilan spesifik yang dibutuhkan pasien dalm rangka memberdayakan pasien dalam proses asuhan dengan memahami diagnosis dan perkembangan kondisi kesehatannya, ikut terlibat dalam pembuatan keputusan dan berpartisipasi dalam asuhannya, serta dapat melanjutkan asuhan di rumah. Edukasi yang diberikan sebagai bagian dari proses memperoleh informed consent untuk pengobatan (misalnya pembedahan dan anastesi) didokumentasikan di rekam medis pasien. Sebagai tambahan, bila pasien atau keluarganya secara langsung berpartisipasi dalam pemberian pelayanan (contoh : mengganti balutan, menyuapi pasien, memberikan obat, dan tindakan pengobatan) maka mereka perlu diberi edukasi. Elemen Penilaian MKE 9
1. Terdapat bukti terhadap
pasien dijelaskan mengenai hasil assesmen,diagnosis, dan
rencana asuhan yang akan diberikan. (D.W) (lihat HPK 2.1) 2. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D.W) (lihat juga PAP 2.4 dan HPK 2.1) 3. Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah (D.W) 4. Bila dilakukan tindakan medic yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent ) pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan (D.W) 5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses ashan (D.W) (dilihat juga HPK 2.2)
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topic berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. Maksud dan tujuan MKE 10
Rumah sakit menggunakan materi dan proses edukasi pasien yang standar paling sedikit pada topic-topik tertera di bawah ini 1. Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hanya obat yang diresepkan untuk dibawa pulang), termasuk potensi efek samping obat. 2. Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman.
3. Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dan obat lainnya termasuk obat yang tidak diresepkan serta makanan. 4. Diet dan nutrisi 5. Menejemen nyeri. 6. Teknik rehabilitasi. 7. Cara cuci tangan yang benar.
Elemen Penilaian MKE 10
1. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi obat antarobat konvensional, obat bebas, serta suplemen atau makanan. (D.W) 2. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis. (D.w) 3. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai. (D.W) (lihat juga PAP 4 EP 7) 4. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi menejemen nyeri. (D.W) (lihat juga HPK 2.5 dan PAP 6 : AP 1.3) 5. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D.W)
6. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman (D.W.S) (lihat juga SKP 5 dan PPI 9 EP 6)
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga. Serta memperkenanan interaksi yang emmadai antara pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan. Maksud dan Tujuan MKE 11
Proses edukasi berlangsung dengan baik bila menggunakan metode yang tepat dalam proses pemberian edukasi. Dalam proses edukasi pasien dan keluarga didorong untuk bertanya/ berdiskusi agar dapat berpartisipasi dalam proses asuhan. Perilaku kepastian bahwa materi edukasi yang diberikan dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. Kesempatan untuk interaksi antara staf, pasien, dan keluarga pasien dapat memberikan umpan balik ( feed back ) untuk memastikan bahwa informasi dimengerti, berfaedah, dan dapat digunakan. Professional pemberi asuhan (PPA) memahami kontribusinya masing-masing dalam pemberian pendidikan pasien, dengan demikian mereka dapat berkolaborasi lebih efektif. Kolaborasi, pada gilirannya dapat membantu menjamin bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarga adalah komperhensif, dan efektif. Dalam pemberian edukasi harus dilengkapi dengan materi tertulis. Elemen Penilaian MKE 11
1. Professional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang adekuat dalam memberikan edukasi (W). 2. Bila diperlukan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif oleh PPA terkait. (D.W) 3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif (W.S) 4. Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan (D.W) 5. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis (D.W)
Standar MKE 12
Dalam menunjang kebersihan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan. Maksud dan Tujuan MKE 12
Pasien sering membutuhkan pelayanan tindak lanjut guna memenuhi kebutuhan kesehatan berkesinambungan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. Informasi kesehatan umum diberikan oleh rumah sakit atau oleh sumber di komunitas, dan dapat dimasukan bila membuat ringkasan pasien pulang. Informasi tersebut mengenai praktik pencegahan yang relevan dengan kondisi pasien atau sasaran kesehatannya, serta edukasi untuk mengatasi penyakit atau kecacatannya yang relevan dengan kondisi pasien.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang dapat memberikan edukasi dan pelatihan yang tersedia di komunitas, khususnya organisasi dan fasilitas kesehatan yang ada di komunitas yang memberikan dukungan promosi kesehatan serta pencegahan penyakit.
Element Penilaian MKE 12
1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan. 2. Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit (D.W) (lihat juga ARK 4.1) 3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yan rencana pemulangannya kompleks (D.W) (lihat juga ARK 3)
Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan keperawatan untuk mmencapai tuuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf dan mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan yang berkelanjutan dari klien. B. Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dan rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan antara klien dan keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual). Kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat pada kebutuhan klien, factor-faktor
yang
mempengaruhi
kebutuhan
keperawatan,
strategi
implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
C. Tujuan Implementasi Keperawatan
Adapun tujuan dari implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan, antara lain: 1.
Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya dievaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.
2.
Mempertahankan daya tahan tubuh
3.
Mencegah komplikasi
4.
Menemukan perubahan sistem tubuh
5.
Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien
6.
Implementasi pesan dokter.
D. Pedoman Dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut: 1.
Berdasarkan respon klien
2.
Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional hukum dan kode etik keperawatan.
3.
Berdasarkan sumber-sumber yang tersedia
4.
Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
5.
Mengerti dengan jelas pesanan-pesananyang ada dalam rencana intervensi keperawatan
6.
Harus dapat menciptakan adaptasi drengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri ( self care ).
7.
Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya penigkatan status kesehatan.
8.
Dapat menjaga rasa aman, harga diri, dan melindungi klien.
9.
Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10.
Bersifat holistik.
11.
Kerjasama dengan profesi lain
12.
Melakukan dokumentasi.
E. Kategori Dalam Implementasi Keperawa tan
Menurut Graven dan Himle ( 2000 ) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain: 1.
Cognitive implementasions, meliputi pengajaran, pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain-lain.
2.
Interpersonal implementasions, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan,
menciptakan
komunikasi
terapeutik,
menetapkan
jadwal
personal,
mengungkapkan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain-lain. 3.
Technical Implementasions, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi dan rujukan.
F.
Metode Implementasi
Ada beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu : 1.
Membantu aktivitas kehidupan sehari-hari . Aktivitas kehidupan sehari-hari adalah aktivitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2.
Konseling Konseling adalah metode implementasi yang membantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stress dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya dan tim perawatan kesehatan. Hal ini bertujuan untuk meambantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stress berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3.
Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya. 4.
Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5.
Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6.
Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan memnyiapkan klien untuk prosedur.
7.
Mencapai tujuan perawatan.
8.
Mengawasi dan mengevaluasikerja dari anggota staff lain.
G. Tahap-tahap tindakan keperawatan
Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu : 1. Persiapan
a. Review antisipasitindakan keperawatan b. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan c. Mengetahui yang mungkin timbul d. Mempersiapkan peralatan yang diperlukan e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif f. Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik g. Intervensi. 2. Pada tahap pelaksanaan
a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. b. Beri
kesempatan
kepada
klien
untuk
mengekspresikan
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
perasaannya
c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan. 3. Pada tahap terminasi
a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. c. Rapikan peralatab dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. d. Lakukan pendokumentasian. Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional antara lain adalah.
1) Independent Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Contoh tindakan independent, yaitu: a) Memberikan perawatan diri. b) Mengatur posisi tidur. c) Menciptakan lingkungan yang terapeutik. d) Memberikan dorongan motivasi.
e) Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual. f) Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu: a. Tindakan Diagnostik 1) Wawancara dengan klien 2) Observasidan pemeriksaan fisik 3) Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut b. Tindakan terapeutik Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.
c. Tindakan Edukatif Tindakan
ini
untuk
merubah
perilaku
klien
melalui
promosi
kesehatan
dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin. d. Tindakan Merujuk Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya. 2) Dependent
Tindakan
keperawatan
atas
dasar
rujukan
dari
profesi
lain.
seperti
ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya. Misalnya: Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi. H. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain: 1.
Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
2.
Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
3.
Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
4.
Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa).
5.
Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
6.
Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
7.
Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
8.
Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
9.
Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan. 12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
I.
Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
Ukuran
intervensi
keperawatan
yang
diberikan
kepada
klien
terkait
dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan
interpersonal,
dan
keterampilan
dalam
melakukan
tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan: 1. Nama pasien, umur. 2.
Ruangan, kamar, bed.
3. Nomor registrasi, nomor rekam medik. 4.
Hari, tanggal , dan waktu.
5.
Diagnosa.
6.
Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
7.
Paraf dan nama jelas perawat.
Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah : 1.
Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
2.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampuan pergerakannya.
3.
Melaksanakan intervensi keperawatan.
4.
Mendokumentasikan asuhan keperawatan
5.
Memberikan laporan keperawatan secara verbal.
6.
Mempertahankan rencana asuhan.
