KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT JalanSoekarnoHatta Malang Kode Post: 65142 Indonesia Telp. +62341 416952 http://rumahsakit.ub.ac.id e-mail :
[email protected]
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Kolom Identitas Pasien : Diisi Diisi oleh Petugas yang pertama kali memberi Edukasi Edukasi
1. Nama Pasien Pasien 2. No. RM
Diisi nama pasien (sesuai (sesuai dengan dengan tanda pengenal yang berlaku) berlaku) Diisi nomor rekam medis pasien yang digunakan di RS. Universitas Brawijaya
3.
Tanggal Lahir
Diisi dengan Tanggal Lahir pasien (sesuai dengan tanda pengenal yang berlaku
4.
Ruangan
Diisi dengan nama ruang rawat inap yang digunakan pasien di RS. Universitas Brawijaya
Kolom Edukasi : Diisi oleh setiap petugas yang melakukan kegiatan edukasi
1.
Kemampuan berbahasa
Diisi dengan bahasa yang dikuasai oleh pasien/keluarga, boleh diisi lebih dari satu bahasa dan lingkari kemampuan pasien/keluarga menguasai bahasa tersebut apakah baik, cukup atau kurang. Diisi oleh petugas yang pertama kali memberi edukasi. Contoh : 1. Bahasa Jawa (Baik) 2. Bahasa Indonesia (Cukup)
2.
Pendidikan
Diisi dengan membubuhkan tanda centang (√) pada opsi pendidikan terakhir penerima edukasi, centang opsi lainnya bila tidak terdapat pada salah satu opsi dan dibubuhi keterangan.
3.
Agama
Diisi dengan membubuhkan tanda centang (√) pada salah satu opasi yang sesuai dengan agama yang dianut oleh penerima edukasi.
4.
Topik Edukasi
Diisi dengan materi yang akan disampaikan oleh pemberi edukasi (Medis, Perawat, Gizi atau petugas kesehatan lain) kepada penerima edukasi.
5.
Tanggal
Diisi tanggal dilakukannya kegiatan Edukasi, oleh pemberi edukasi ( Dokter,Perawat, Farmasi,Gizi, atau petugas kesehatan lain)
C ontoh ontoh : Tangga Tangg al : 21/5/ 21/5/2014 2014 6.
Kebutuhan Edukasi
Diisi dengan memilih salah satu atau lebih dari 9 option yang sesuai dengan nomor kode 1 s/d 9. Kode 9 (Lain-lain) diterjemahkan untuk informasi tentang pelayanan lain seperti tarif, informasi kamar, dll.
7.
Tujuan
Diisi dengan memilih salah satu atau lebih dari 2 option yang sesuai dengan nomor kode 1 dan 2.
8.
Kemampuan Belajar
Diisi dengan memilih salah satu atau lebih dari 3 option yang sesuai dengan nomor kode 1,2 dan 3.
9.
Kesiapan belajar
Diisi dengan memilih salah satu atau lebih dari 3 option yang sesuai dengan nomor kode 1, 2 dan 3
10. Kemampuan Membaca
Diisi dengan memilih salah satu atau lebih dari 2 option yang sesuai dengan nomor kode 1 atau 2
6.
Hambatan
Diisi dengan memilih salah satu atau lebih dari 6 option yang sesuai dengan nomor kode 1 s/d 6.
7.
Intervensi terhadap Hambatan
Diisi dengan memilih salah satu atau lebih dari 5 option yang sesuai dengan nomor kode 1 s/d 5.
8.
Metode Pembelajaran
Diisi dengan memilih salah satu atau lebih dari 3 option yang sesuai dengan nomor kode 1 s/d 3.
9.
Hasil
Diisi dengan memilih salah satu atau lebih dari 2 option yang sesuai dengan nomor kode 1 dan 2.
10. Catatan
Diisi dengan catatan lain atau evaluasi tentang materi yang telah disampaikan oleh pemberi edukasi (Medis, Perawat, Gizi atau petugas kesehatan laim) kepada penerima edukasi.
11. Tanda Tangan Pemberi edukasi
Diisi Tanda Tangan Pemberi Edukasi edukasi
12. Nama Pemberi Edukasi
Diisi nama lengkap beserta gelar profesi pemberi edukasi ( Medis,Perawat, Farmasi,Gizi, atau Petugas kesehatan lain)
yang telah melakukan kegiatan
Contoh : Nama Pemberi E dukasi : dr. Ngakan Putu, Sp.P 13. Tanda Tangan Penerima Edukasi
14. Nama Penerima Edukasi
Diisi Tanda Tangan penerima Edukasi Diisi nama pasien apabila pasien yang mendapatkan penjelasan atau pihak keluarga apabila pasien anak-anak atau pasien tidak sadar, apabila pasien tidak sadar dan tidak ada keluarganya maka diisi nama pengantar.
Contoh : Nama Peneri ma E dukasi : Nurul Laili ( I stri Pasien ) Catatan : Pengisian Kolom edukasi dilakukan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Universitas Brawijaya dalam tabel-tabel yang telah tersedia.
