TECNICAS QUIRURGICAS ESTRABISMO

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8. Técnicas quirúrgicas Alicia Galán Terraza, Juan García de Oteyza, Carlos Laria Ochaita, Elvira López Arroquia, Sonia López-Romero Moraleda, Jor Jorge ge Torres Torres Morón, Josep Visa Nasarre

3.8.1. Introducción. Test Test de ducción. Incisión conjuntival. Cierre conjuntival. Toma del músculo. Disección muscular. Suturas musculares Alicia Galán Terraza

INTRODUCCIÓN

En este capítulo no se pretende exponer de forma exhaustiva todas las técnicas quirúrgicas en el estrabismo, sino simplemente las más comunes y con las que nosotros estamos más familiarizados. Es evidente que cada cirujano se inicia con lo que aprendió de su tutor pero luego va modificando la técnica a lo que él mismo considera mejor y dependiendo de las características del centro de trabajo. En este capítulo vamos a exponer nuestra técnica, basada en nuestra experiencia, sin menoscabo de cualquier otra que puede ser igual o mejor. En la cirugía de estrabismo el ayudante es fundamental, ya que debe estar constantemente pendiente de proporcionar la mejor exposición del campo quirúrgico, sin dificultar las maniobras del cirujano por lo que se debe intentar que sea habitualmente el mismo, lo que suele ser imposible si el ámbito de trabajo es un hospital universitario donde el ayudante es un oftalmólogo en formación que irá cambiando periódicamente. TEST DE DUCCIÓN

El test de ducción se debe realizar antes de iniciar cualquier cirugía de estrabismo y también al finalizar la misma. Es fundamental realizarlo en todas ellas para que el cirujano esté acostumbrado a percibir las alteraciones sutiles que pueden existir en cualquier estrabismo, aunque no haya sido etiquetado previamente de restrictivo. restrictivo. Se considera positivo cuando se nota dificultad para realizar el movimiento, de manera que el ojo no se mueve fácilmente. Se hace bajo anestesia general o con anestesia tópica solicitando al paciente

que mire hacia la dirección deseada, pero no es valorable si se utiliza anestesia retrobulbar o peribulbar. En caso de que exista un test de ducción positivo antes de comenzar la cirugía, se irá repitiendo durante la misma al separar la conjuntiva, al soltar el músculo, al seccionar las adherencias, hasta comprobar que se negativiza. Al finalizar la cirugía se realizará de nuevo para comprobar que no se ha dejado ninguna restricción al suturar el músculo y la conjuntiva. Para realizar el test de ducción se coge la conjuntiva a nivel del limbo y se tracciona hacia las diferentes direcciones, con la precaución de no empujar al globo hacia el fondo de la órbita ni hacia afuera, de manera que se deben simular los movimientos de rotación del globo en los que no se desplaza el centro de rotación. VÍDEO 2. Se puede realizar con una sola pinza empujando desde la conjuntiva límbica opuesta al movimiento, movimiento, o mediante dos pinzas enfrentadas empujando en la perpendicular al diámetro que las une (figs. 1A, 1B y 2). Cuando la causa de la restricción es un músculo recto inelástico o con adherencias, si se empuja el ojo hacia el fondo de la órbita se relaja ese músculo y podría dar un test de ducción falsamente negativo. vo. Test de ducción para los oblicuos: Test de tracción exagerada de Guyton (1): Se coge con dos pinzas la conjuntiva a nivel de las 4 y 10 h para el ojo derecho (a las 8 y las 2 h para el ojo izquierdo) y se debe empujar hacia el fondo de la órbita, lo que tensa los músculos oblicuos. Entonces si se quiere valorar al oblicuo superior se rota el ojo realizando una extorsión y se eleva, lo que producirá la máxima extensión del tendón del oblicuo superior y desde esa

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Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 1: A y B. Test Test de ducción. Se tracciona con una sola pinza desde el limbo opuesto o con dos pinzas en la perpendicular al movimiento. movimiento.

Figura 2: A. Test Test de ducción forzada + antes de iniciar la cirugía. Se observa cómo se empuja con la pinza desde el limbo temporal sin conseguir movimiento del globo ocular. ocular. B. Una vez se ha soltado el recto lateral y liberadas las adherencias el globo se puede mover mover libremente hacia la aducción.

posición se lleva de súpero-nasal a súpero-temporal y se nota el salto que tiene que realizar el globo al cruzar el tendón del oblicuo superior cuando es corto o inelástico (figs. 3A, 3B y 3C). VÍDEO 3.

Para el oblicuo inferior se realiza intorsión y depresión y desde la posición de aducción se le lleva hacia afuera. El salto que se nota es menor que en el oblicuo superior. El test de ducción para los obli-

Figura 3: A, B y C. Test Test de ducción para el oblicuo superior. superior. En el ojo derecho se coge la conjuntiva en el limbo a las 4 y a las 10 y empujando hacia el fondo de la órbita se rota el globo provocando provocando una extorsión, desde esa posición se asciende y se desplaza de superonasal a superotemporal. Si el tendón del oblicuo superior es corto o inelástico se nota un resalte al realizar esta última maniobra.

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3.8. Técnicas quirúrgicas

Figura 4: Incisión limbica. Explicación en el el texto. texto.

cuos nos ayuda para decidir el plan quirúrgico, ya que si se encuentra un tendón muy laxo se podrá realizar un pliegue en el oblicuo superior, pero si no es así existe riesgo de provocar un síndrome de Brown postquirúrgico (2). Spring back test: Es una prueba útil si sospechamos un músculo perdido o deslizado. Las propiedades fibroelásticas de un músculo recto hacen que si desplazamos pasivamente el globo con una pinza hacia un lado, al soltarlo, el músculo situado en el lado opuesto llevará el globo hacia la línea media, pero si el músculo está roto, perdido, perdido, o no adherido a la esclera, el globo permanecerá desplazado. INCISIÓN CONJUNTIVAL

El tener un buen campo quirúrgico es fundamental en cualquier cirugía por lo que la incisión conjuntival es el primer paso y la seleccionaremos dependiendo, en primer lugar de nuestras preferencias, pero también según el tipo de cirugía a realizar, realizar, músculos rectos, oblicuos, reintervenciones, edad del paciente y experiencia del cirujano. Existen diferentes tipos de incisión conjuntival. Cada cirujano opta por la que le parece mejor pero habitualmente hace sus propias modificaciones. modificaciones. Incisión límbica

Es la que proporciona un mejor campo quirúrgico.

Es la más aconsejable para el cirujano en formación, para técnicas complejas, para reintervenciones y para los casos en los que exista retracción conjuntival y se quiera asociar un retroceso de la conjuntiva. También en pacientes mayores en los que la tracción en la conjuntiva puede producir desgarros ya que es muy frágil. Se levanta con una pinza la conjuntiva en uno de los bordes de lo que será la incisión y se corta el pellizco con la tijera de Wescott. Se disecan unos 90° de arco paralelo al limbo y se realizan unas incisiones radiales perpendiculares al limbo de 8-10 mm, situadas a media distancia de las inserciones esclerales de los músculos rectos. Estas incisiones cortan simultáneamente la conjuntiva, la tenon y el septum intermuscular. intermuscular. Para evitar que esta conjuntiva se enrolle sobre sí misma o que entre en el campo quirúrgico, se coloca una sutura en los dos ángulos libres. Estas suturas se pueden mantener tensas con un mosquito (fig. 4). Las desventajas de esta incisión es que es más molesta para el paciente ya que los hilos de sutura pueden rozar la córnea y pueden provocar provocar erosiones corneales. Incisión en fórnix

Se realiza en la conjuntiva bulbar, bulbar, entre los músculos rectos adyacentes, a unos 8 mm del limbo. La incisión puede ser paralela al borde palpebral u oblicua. Se puede realizar en dos tiempos, de manera que en el primero solo se incide la conjuntiva y después el septum intermuscular, o ya de entrada

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Figura 5: Incisión en fórnix. Se realiza en la conjuntiva bulbar, bulbar, entre los músculos rectos. En la figura se observa o bserva la incisión conjuntival mayor que la incisión en la tenon y en el fondo la esclera limpia.

en ambos, para de un solo corte entrar en el espacio episcleral (fig. 5). En los músculos rectos, una vez se llega a la esclera limpia, se introduce el gancho para coger el músculo. músculo. Para comprobar si el gancho engloba a la totalidad del músculo se levanta la punta del gancho y se dirige hacia el limbo. Si no se puede desplazar la punta del gancho hacia el limbo es probable que el músculo no esté totalmente cogido pasándose otro gancho pegado a la esclera intentando coger más anchura de músculo. músculo. Una vez cogido el músculo con el gancho se tracciona del mismo hacia la incisión conjuntival mientras se tracciona la conjuntiva hacia el lado contrario para permitir una buena exposición. A continuación se hace un ojal en el septum intermuscular por donde


se insinúa el borde del gancho y se corta cor ta la tenon que queda por delante de la inserción (fig. 6). Es la incisión recomendada para la cirugía en el oblicuo inferior. Para los músculos rectos proporciona un menor campo por lo que se requiere mayor experiencia quirúrgica. Requiere también un ayudante experimentado que mantenga la conjuntiva separada del campo quirúrgico. Aún en manos expertas es frecuente que con esta técnica no se coja el músculo en su totalidad con el gancho, por lo que hay que estar atento a esta posible complicación. En caso de reintervenciones en las que existen muchas adherencias, sobre todo si la cirugía previa se ha realizado con incisión límbica, se utiliza esta entrada porque es donde se calcula que no estará el músculo, pero una vez localizado se debe ampliar para poder trabajar adecuadamente. Es la incisión que produce menos molestias al paciente y no produce dellen. Esta incisión no se recomienda en pacientes ancianos ya que suelen tener la conjuntiva más frágil y con la tracción que se ejerce se puede desgarrar. Incisión de Swan

Se incide la conjuntiva en una línea concéntrica al limbo a nivel de la inserción muscular. muscular. Su cicatrización produce más adherencias y es fácil lesionar el músculo. músculo. Combinación de ellas

Con frecuencia se usa una combinación entre fórnix y Swan de manera que se entra por el fórnix,

Figura 6: Incisión base fórnix 1, se introduce el gancho gancho 2, se intenta levantar la punta y no se puede 3, con una pinza se levanta el tejido que queda por encima para permitir que el gancho pase más h acia delante 4, hasta que se transparenta la punta del gancho 5, y con la pinza se ayuda a salir, salir, comprobando que no sale por en medio del músculo. músculo.

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Figura 7: Incisión conjuntival combinada. Se inicia en fórnix, se coge el músculo y se incide la conjuntiva por delante de la inserción.

se coge el músculo con un gancho y una vez éste está perfectamente localizado se incide la conjuntiva a nivel de la inserción muscular (fig. 7). CIERRE CONJUNTIVAL

Si se ha hecho incisión en fórnix se puede cerrar en dos planos (uno para la tenon y otro para la con juntiva) o en uno solo para los dos. dos. Si la incisión ha sido pequeña y los bordes quedan aproximados incluso se puede dejar sin suturar. suturar. Si se ha hecho la incisión límbica y se han puesto puntos de sujeción en los ángulos, se puede cerrar con la misma sutura o cambiarla por una más fina de 7-0 (fig. 8). Si se tiene que retroceder la conjuntiva se sutura a la esclera en el lugar adecuado para que no existan tracciones, aunque quede la esclera desnuda, pero hay que intentar que el músculo quede recubierto (fig. 9). Problemas al suturar la conjuntiva: • En caso de que no se hayan puesto puntos de sujeción, hay que tener presente que la con-

Figura 8: Sutura conjuntival en la incisión límbica con ViVicryl ® 7-0.

juntiva tiende a enrollarse enrollarse sobre sí misma, por lo que hay que desenrollarla. • En ocasiones se sutura la tenon y no se ve que la conjuntiva por encima queda sin suturar. • Es importante no confundir el pliegue semilunar con el borde de la conjuntiva ya que si se sutura producirá un problema estético.

Figura 9: 1 y 2. Sutura de la conjuntiva con los puntos de sutura precolocados en la incisión límbica. 1. Después Después del retroceso del recto lateral. 2. Después de la resección del recto medio se observa que la sutura conjuntival anterior ahora queda más abierta pero no se debe cerrar aunque parte de la esclera quede expuesta, para evitar una tracción excesiva.

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Figura 10: Toma del músculo. Una vez pasado el gancho se comprueba que todo el músculo está incluido en el mismo y qu e los bordes de la inserción muscular están limpios. Se libera de la tenon y del septum intermuscular.

TOMA DEL MÚSCULO

Una vez se tiene una zona de la esclera descubierta se introduce por ella el gancho. No hay que introducirlo a gran profundidad ya que se corre el riesgo de capturar grasa orbitaria. Si se calculan los milímetros a los que la inserción muscular está situada con respecto al limbo simplemente se entra un poco por detrás. El gancho se introduce con la punta siempre rozando la esclera para así evitar que la punta del gancho levantada lo haga salir a través del músculo. El gancho pasa por debajo del músculo, entre éste y la esclera. Si no se desliza suavemente nos podemos ayudar con una pinza que tracciona el tejido por encima de donde pasa el gancho para así dejarle más holgura. Una vez ha pasado todo el gancho por debajo del músculo se eleva la punta del mismo y en este momento es fundamental comprobar que todo el músculo está cogido y no ha quedado ninguna fibra suelta. Para ello hay que observar los bordes de la inserción escleral del músculo (superior e inferior en los horizontales y nasal y temporal en los verticales) que deben estar limpios sin ningún tejido adherido. Si se observan fibras, o en caso de duda, se vuelve a pasar otro gancho, de nuevo rozando la esclera pero intentando salir más lejos que el primero para así coger la totalidad del músculo (fig. 10 y 6). Es importante comprobar que en el gancho no quedan incluidas fibras de otros músculos. Esto es frecuente cuando al coger el recto superior se en-

gancha alguna fibra perteneciente al oblicuo superior, debido a que la inserción escleral del mismo es muy ancha y las fibras más anteriores se podrían confundir con las del recto superior, existiendo además adhesiones entre ellos (fig. 11). La inserción del oblicuo inferior queda por debajo del recto lateral por lo que hay que tenerlo en cuenta para no incluirla en el gancho al coger este músculo, sobre todo si se está operando un recto lateral previamente retrocedido (fig. 12). DISECCIÓN MUSCULAR

Hay que tener presente que la cantidad de disección muscular que cada cirujano realiza influye en la cantidad de desviación corregida por los milímetros de retroceso muscular realizados, y ésta es una de las múltiples causas por las que una desviación de la misma magnitud puede corregirse con diferente cantidad de cirugía dependiendo del cirujano. Cuanta más disección se realice en un retroceso, más efecto tendrá, y cuanta menos disección en una resección, más efecto se conseguirá. Hay que intentar no romper la membrana muscular porque su rotura favorece las adherencias, pero sobre todo el sangrado, y cuanta menos sangre hay en el campo quirúrgico más fácil es la cirugía. Una vez que el músculo está en el gancho se incide el septum intermuscular a ambos lados, tanto más cuanto mayor sea el retroceso que queremos


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Figura 11: 1. Al coger el recto superior se han enganchado también fibras del oblicuo superior que se ven desplazadas hacia delante. 2. Una vez separadas del recto superior se deslizan hacia atrás observándose la inserción del recto superior ahora limpia.

Figura 12: 1. Cuando al coger el recto lateral se ve el oblicuo inferior es porque probablemente se haya enganchado parte del mismo. 2. Se pasa otro gancho intentando coger sólo las fibras del recto lateral. 3. Una vez el oblicuo inferior ha quedado liberado se desliza hacia atrás y ya no se ve en el campo quirúrgico.

realizar. A continuación se tracciona de la con juntiva por encima del músculo para exponer los ligamentos de contención que se cortan a media distancia entre músculo y conjuntiva intentando no lesionar al músculo para que no sangre (fig. 10). En los músculos verticales, sobre todo si se planean grandes retrocesos, se debe realizar una disección meticulosa en el recto superior de las fibras que lo unen al elevador del párpado, y en el recto inferior con el ligamento de Lockwood, para evitar que un retroceso de estos músculos produzca una retracción del párpado superior o inferior. Hay cirujanos que ante cualquier retroceso del recto inferior siempre realizan desinserción de los retractores del párpado inferior (3,4). SUTURAS MUSCULARES

Habitualmente se utilizan suturas reabsorbibles de 6-0. Se pueden utilizar de 7-0 pero su mayor fragilidad hace que sea posible su ruptura durante el

pase o el ajuste. Hay quien prefiere utilizar 5-0 (3) de forma rutinaria. En técnicas especiales como la faden o la cirugía de pliegue del oblicuo superior se utilizan suturas no reabsorbibles. Asimismo en casos en los que se supone una cicatrización retardada o con tendencia a la retracción, como en la cirugía del recto inferior en los hipertiroideos o en avances de músculos previamente deslizados o perdidos, se aconseja la utilización de suturas no reabsorbibles (5) como mersilene® 5-0. Habitualmente se colocan 2 suturas, una en cada borde muscular, pero cuando se observa que la parte central queda suelta de manera que la nueva inserción queda combada, se puede colocar una tercera en el centro [hay quien coloca esta tercera sutura de forma rutinaria (3)]. Se puede utilizar una sutura para cada borde muscular o la misma con doble aguja. Si se utilizan 2 suturas, en caso de que haya un problema en un lado (se hace un nudo, se corta el nudo inadvertidamente, se suelta de la esclera), en el otro se mantiene la fijación correcta.

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Figura 13: Suturas musculares. Se pasa la aguja de fuera hacia dentro 2 veces en cada borde muscular.

La sutura muscular debe coger entre 1/3 y 1/2 del músculo y debe ser de espesor total para evitar que se coja solo las fibras más superficiales y el resto de ellas se contraiga hacia atrás, produciendo el cuadro de músculo deslizado en el que el efecto del retroceso queda muy aumentado y el de la resección muy disminuido. La aguja se pasa por el músculo dejando entre 1-2 mm hasta la inserción para tener espacio suficiente para realizar el corte del músculo y que las suturas no se escurran. Para ello se coge con una pinza la inserción muscular y la aguja se pasa entre la pinza y el gancho que se mantiene hacia arriba separando el músculo de la esclera, o entre el gancho y la inserción, dependiendo de las preferencias del cirujano. Es importante que cada cirujano se acostumbre a utilizar siempre la misma técnica y las mismas medidas durante la cirugía, para así poder adaptar la dosificación a su propia técnica quirúrgica. Se debe intentar que la aguja pase desde fuera, por debajo del músculo hacia arriba para evitar el riesgo de que si se pasa desde encima del músculo hacia abajo se pueda pinchar la esclera. Sin embargo cuando hay poco campo quirúrgico puede ser más cómodo y por lo tanto más seguro hacerlo al revés. Es importante que con la pinza se

coja el músculo para separarlo al máximo de la esclera y disminuir el riesgo. La aguja se pasa 2 veces intentando que el hilo quede capturado en el lazo (fig. 13). Hay quien en este punto realiza un nudo para evitar que se afloje. Un instrumento que puede ser útil al pasar la aguja sin riesgo de perforar es el gancho estriado de Wright. El gancho tiene una ranura longitudinal por la que se pasa la aguja de manera que ésta no roce la esclera (3). BIBLIOGRAFÍA 1. Guyton DL. Exaggerated traction test for the oblique muscles. Ophthalmology 1981; 88: 1035-40. 2. Plager DA. Traction testing in superior oblique palsy. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 1990; 27: 136-40. 3. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. New York: Springer; 2007. 4. Meyer DR, Simon JW, Kansora M. Primary infratarsal lower eyelid retractor lysis to prevent eyelid retraction after inferior rectus muscle recession. American journal of ophthalmology 1996; 122: 331-9. 5. Ludwig IH, Chow AY. Scar remodeling after strabismus surgery. J AAPOS 2000; 4: 326-33.

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3.8.2. Retroceso y resección de los músculos rectos Alicia Galán Terraza

RETROCESO MUSCULAR

Para realizar el retroceso de un músculo recto, una vez colocadas las suturas se desinserta de la esclera cortando con la tijera a ras de la inserción, manteniendo las suturas tensas para evitar que la tijera pueda cortar el hilo. Es mejor realizarlo mediante pequeños cortes con la punta de la tijera e ir progresando, comprobando que no se cortan las suturas y que no se pellizca la esclera (fig. 1). Medición del retroceso

Se utiliza un compás tipo Castroviejo. Se puede medir desde la inserción original o desde el limbo. La medición desde el limbo se utiliza sobre todo en endotropías congénitas operadas precozmente ya que se ha demostrado que la distancia entre el limbo y la inserción del recto medio es muy variable (1) y que no se alcanza la distancia del adulto hasta los 18 meses (2) . Una punta del compás se apoya en la inserción o en el limbo y la otra se apoya en la esclera para marcar la distancia deseada (fig. 2). Existen posibles artefactos en la medición ( 3) como son: el traccionar excesivamente del muñón muscular, que la inserción sea muy ancha o, que inadvertidamente se marque con desplazamiento vertical, por lo que

se debe realizar con la máxima meticulosidad e intentar que siempre se realice de la misma manera para así poder modificar las cifras quirúrgicas y realizar nuestra propia tabla de dosis-respuesta de acuerdo con nuestros resultados. Paso de la sutura por la esclera

Es el paso de la cirugía de estrabismo que requiere mayor precisión. El punto en la esclera debe ser lo suficientemente profundo para que aguante la tracción que realiza el músculo, pero no tan profundo como para provocar una perforación parcial o total. Con frecuencia el punto se debe situar justo por detrás de la inserción muscular que es la zona escleral más delgada. El punto debe tener una longitud mínima de 2 mm. Se utilizan agujas espatuladas, y el portagujas curvo coge la aguja a nivel de la unión del tercio posterior con los dos anteriores formando inicialmente un ángulo recto, pero que dependiendo de las circunstancias también puede ser agudo u obtuso, según el trayecto que se le quiera dar. Con la pinza se debe realizar una buena presa en la esclera, cogiendo a nivel de la inserción muscular donde suele quedar suficiente tejido. Esta pinza compensa la tracción que hace la aguja evitando la rotación del globo. Una vez la zona esté expuesta se marca en la esclera el lugar donde se hará la nueva inserción.

Figura 1: Una vez colocadas las suturas se realiza la sección del músculo entre la sutura y la esclera, realizando pequeños cortes para comprobar en todo momento que no se corten las suturas o que éstas se escurran del músculo.

Figura 2: Medición del retroceso con un compás desde la inserción original.

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Figura 3: Paso de la aguja por la esclera.

El marcaje se realiza con un compás apoyando una punta en la inserción original y situando el compás perpendicular a la inserción, se marca el lugar donde se quiere pasar el punto (fig. 2). Esa zona escleral debe estar perfectamente limpia de ningún tejido ni de sangre. Se apoya en ese punto el borde curvo de la aguja con la punta hacia arriba y se mantiene en paralelo y nunca en oblicuo ya que el borde lateral de la aguja es cortante y una tracción de la aguja si está en posición oblicua, cortaría la esclera. Manteniendo esa posición, se rota hacia atrás para encarar la punta de la aguja hacia la esclera que se pincha y de nuevo cambia la dirección de la punta para atravesar la esclera por la mitad de su grosor por una longitud de 2-3 mm (fig. 3). En los retrocesos este punto se realiza paralelo al limbo. Si se realiza mediante una sola sutura, los dos puntos se dirigen desde fuera hacia el medio de lo que será la nueva inserción. Si se realizan con 2 suturas sueltas, la dirección de los puntos puede ser la misma, de abajo hacia arriba ya que es la posición más cómoda para el cirujano. En las resecciones cuando el punto se

Figura 4: Músculo retrocedido suturado a la esclera.

realiza a nivel de la inserción original para poder capturar el mayor tejido posible, la aguja se pasa perpendicular a la inserción. Se deben pasar los dos puntos antes de realizar el anudado. Para evitar que los hilos se entremezclen es aconsejable que los cabos que no se estén utilizando estén sujetos con una serrafina. Anudado

El anudado de las suturas es también muy importante puesto que si el nudo queda holgado el músculo queda colocado por detrás de lo calculado, haciendo que el retroceso sea mayor o la resección menor. Para evitarlo se recomienda no hacer el primer nudo doble, dado que las características del hilo de sutura o la interposición de tejido podría producir que el nudo se apretase y quedara fijo antes de llegar al músculo. Por ello se debe hacer primero un nudo simple y, traccionando de los dos cabos observar cómo queda el músculo sobre la esclera. Si la posición es correcta, se hace el segundo nudo simple manteniendo traccionado el cabo de la sutura que lleva la aguja, de manera que el nudo se escurra sobre el mismo hasta llegar al final. Así queda fi jado, pero aún y así se hace un tercer nudo simple. Antes de cortar los cabos de la sutura se debe observar cómo queda la nueva inserción muscular, si las suturas quedan en su sitio y si la zona media de la inserción no queda combada. En caso de que no fuese así, se coloca un nuevo punto donde sea preciso antes de cortar la sutura. Una vez comprobada la correcta situación se cortan las suturas dejando margen de seguridad para que no se deshaga el nudo (fig. 4). VÍDEO 4.


RESECCIÓN MUSCULAR

En la resección muscular una vez disecado el músculo, separándolo del septum intermuscular y de los ligamentos de contención hasta unos 3 mm por detrás de donde se planea la resección, se introduce un segundo gancho y se traccionan ambos en sentido contrario exponiendo el cuerpo muscular. Se observa entonces si la zona expuesta es suficiente para la resección planeada, y en caso de que no sea así se procede a disecar un poco más hacia atrás. A continuación, con el compás se mide desde la inserción hacia atrás los mm de cirugía que se quieran resecar y a ese nivel se pasa la sutura de la forma anteriormente explicada. Al igual que en el retroceso, se puede utilizar una sola sutura con doble aguja o dos suturas independientes. Se realiza el corte muscular por delante de la sutura dejando músculo suficiente para que ésta no se escurra. Hay que tener en cuenta que el efecto de la cirugía depende de dónde se ha puesto la sutura y no de dónde se realiza el corte. Para disminuir la posibilidad de pérdida muscular hay quien coloca un punto central de seguridad

Figura 5: Resección muscular. Explicación en el texto.

121 una vez disecado el músculo, un milímetro por detrás de la resección deseada y antes de colocar las suturas en el borde muscular (4) . Algunos cirujanos colocan un miostato justo por delante de las suturas antes de cortar el músculo, para poder traccionar de él y no de las suturas (5). Dado que en una resección se corta por el vientre muscular mientras que en un retroceso se corta por el tendón, y las fibras musculares están más vascularizadas que las tendinosas, la resección suele sangrar más abundantemente, por lo que algunos cirujanos son partidarios de cauterizar el borde muscular por delante del miostato, pero hay que estar muy atento a no cauterizar las suturas. A continuación se corta el muñón muscular que ha quedado adherido a la esclera. En este caso el corte no debe ser tan a ras, sino que es mejor dejar un poco de tejido para que la tracción muscular no lo rompa ya que es en esa zona donde se va a realizar la sutura escleral (fig. 5). Debemos considerar que en una resección muscular el músculo queda más tenso de manera que aumenta la tracción sobre los puntos, por lo que éstos deben quedar más seguros que en un retroceso.

122 En caso de que tengamos dudas acerca de la capacidad de aguante de un punto es mejor poner otro punto. De nuevo, se debe comprobar la posición correcta de la nueva inserción evitando que quede combada. VÍDEO 7. OTRAS TÉCNICAS Retroceso con Hang-back (sutura colgante)

Esta técnica está indicada en aquellos casos en los que el lugar donde se tendría que realizar el punto en la esclera es peligroso, bien porque sea demasiado posterior cuando se realizan grandes retrocesos (6), o porque a ese nivel la esclera esté muy adelgazada, por ejemplo grandes miopes o tras cirugía de retina, o porque pueda comprometer a otros músculos, por ejemplo el oblicuo superior en grandes retrocesos de recto superior. También está indicada cuando tras una cirugía de retina el lugar donde se debería insertar el músculo es justo donde está la banda de silicona. Hay cirujanos que la consideran para cualquier retroceso (7-9) y según algunos estudios disminuye el astigmatismo postquirúrgico (10).Tiene la desventaja de que no se puede estar


totalmente seguro de dónde quedará el músculo adherido (11), y se sugiere que se deberían modificar las cifras quirúrgicas al utilizar esta técnica (12). Hay que considerar que la técnica del Hangback mantiene el arco de contacto y se ha comprobado que crece un tejido por encima de las suturas que va desde el borde muscular hasta la inserción de la sutura en la esclera, formando un pseudotendón (13), que hace que la tracción muscular se ejerza en el punto donde se ha colocado la sutura (14). Se realiza la misma técnica que en el retroceso normal pero los puntos de sutura se pasan o bien por el muñón de la inserción primitiva (Hang-back) o bien por una zona de esclera posterior a la inserción que sea segura (Hemi hang-back). Una vez pasados los dos puntos se tracciona de ellos para que el músculo llegue al lugar donde las suturas entran en la esclera. Con un compás en el que una de las ramas está donde sale el hilo de la esclera y la otra a lo largo de la sutura se marcan los mm de retroceso que queremos realizar. En ese punto se coloca un portaagujas y sobre él se anudan los dos cabos de la sutura. A continuación se deja que el músculo se deslice hacia atrás para dejar tensos los hilos (fig. 6). Al igual que en el retroceso habitual se pueden utilizar dos suturas independientes o sólo una con doble aguja. VÍDEO 6.

Figura 6: Retroceso con hang-back. Una vez colocadas las suturas en el musculo y éste desinsertado se pasa la sutura por la inserción primitiva 6-1 y se mide sobre la sutura los mm de retroceso que se quieren realizar 6-2, se pinza en ese punto con un porta y se anuda a ese nivel 6-3. A continuación se desliza el músculo hacia atrás, quedando sujeto a la inserción primitiva por la sutura colgante 6-4.


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Figura 7: Plicatura.

Plicatura muscular

Para evitar la resección, se puede realizar un pliegue del músculo sobre sí mismo de manera que su longitud queda acortada teniendo el mismo efecto tensor que una resección. Se puede realizar músculo sobre músculo o músculo sobre esclera (4). Una vez puestas las suturas como en una resección habitual, en vez de cortar el músculo se pasa la aguja por la inserción muscular o en la esclera por delante de la inserción, y al traccionar las suturas el músculo forma un pliegue (fig. 7). VÍDEO 8. Las ventajas de la plicatura sobre la resección son: • Es una técnica más segura en cuanto a que al no cortar no se puede perder el músculo. • En los casos en los que exista peligro de isquemia de segmento anterior porque se tenga que operar varios músculos, disminuye su riesgo ya que se puede evitar la captura de las arterias ciliares en la sutura (15). • Es reversible. Las desventajas son:

la inserción muscular hace que el efecto máximo del músculo se produzca cuando el ojo rota en la dirección contraria de hacia donde se ha desplazado, porque es en esa posición cuando el músculo está más tensado. Por ejemplo, si en un patrón V desplazamos los RM hacia abajo, cuando el ojo ascienda es cuando los RM tendrán más fuerza llevando los ojos hacia dentro, y si desplazamos los RL hacia arriba, cuando el ojo descienda los RL será cuando tengan más fuerza llevando los ojos hacia fuera colapsando así el patrón V (fig. 8). De manera similar un patrón A se puede corregir desplazando hacia arriba los RM (16) y hacia aba jo los RL (fig. 9). Se suele hacer de forma bilateral, los dos RM o los dos RL, aprovechando la cirugía planeada para corregir la desviación convergente o divergente existente en PPM. La cantidad de desplazamiento suele ser entre la mitad y toda la anchura de la inserción (aproximadamente entre 5 y 10 mm) (fig. 10). Hay que tener presente que el punto más excéntrico de la nueva inserción se debe medir de forma radial al limbo.

• Es inestable porque la sutura se puede escurrir, siendo menos frecuente si se sutura a la esclera. • Produce un abombamiento de tejido bajo la conjuntiva que dependiendo de la localización puede ser muy antiestético.

Desplazamiento vertical de los rectos horizontales

Se utiliza en las siguientes circunstancias: En patrón alfabético

Figura 8: Patrón V significa mayor XT o menor ET al mi-

En los patrones alfabéticos A o V, cuando no existe alteración de los músculos oblicuos o estos ya han sido operados, el desplazamiento vertical de

rar hacia arriba y menor XT o mayor ET al mirar hacia abajo. Se corrige descendiendo los RM s y ascendiendo los RLs (en los patrones alfabéticos los RM s se deben desplazar hacia el vértice y los RLs hacia la base).

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Si se desplaza el recto superior hacia el lado nasal causa extorsión o disminuye la intorsión y aumenta su poder aductor, disminuyendo el patrón V. Si se desplaza el recto superior hacia el lado temporal causa intorsión o disminuye la extorsión, disminuye su poder aductor con lo que mejora el patrón A. BIBLIOGRAFÍA

Figura 9: Patrón A significa menor XT o mayor ET al mirar hacia arriba y mayor XT o menor ET al mirar hacia abajo. Se corrige ascendiendo los RM s y descendiendo los RLs (en los patrones alfabéticos los RM s se deben desplazar hacia el vértice y los RLs hacia la base).

En pequeñas desviaciones verticales

Cuando existen pequeñas desviaciones verticales asociadas a desviaciones horizontales el desplazamiento vertical de los rectos horizontales puede corregirlas. Si el ojo presenta una ligera hipotropía se desplazan hacia arriba los dos rectos horizontales y si está en hipertropía se desplazan hacia abajo. La corrección obtenida sin embargo es pequeña. Se considera que se puede corregir 1 DP de desviación por cada milímetro de cirugía si se hacen los 2 músculos horizontales (ver fig. 16-17 del capítulo 10.2 parálisis del III). VÍDEO 5. Desplazamiento horizontal de los rectos verticales

Se utiliza para corregir patrones alfabéticos y o torsiones una vez comprobada que no existe alteración de los oblicuos o éstos ya están operados.

Figura 10: Desplazamiento vertical. La inserción del recto medio se desplaza hacia arriba de manera que el borde inferior coincide con el borde superior de la inserción primitiva (vista del cirujano).

1. Souza-Dias C, Prieto-Diaz J, Uesugui CF. Topographical aspects of the insertions of the extraocular muscles. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 1986; 23: 183-9. 2. Sevel D. The origins and insertions of the extraocular muscles: development, histologic features, and clinical significance. Transactions of the American Ophthalmological Society 1986; 84: 488-526. 3. Kushner BJ, Preslan MW, Vrabec M. Artifacts of measuring during strabismus surgery. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 1987; 24: 159-64. 4. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. New York: Springer; 2007. 5. Coats DK, Olitsky SE. Strabismus Surgery and its Complications. Berlin: Springer-Verlag; 2007. 6. Alio JL, Chipont E, Mulet E, De La Hoz F. Visual performance after congenital nystagmus surgery using extended hang back recession of the four horizontal rectus muscles. Eur J Ophthalmol 2003; 13: 415-23. 7. Repka MX, Guyton DL. Comparison of hang-back medial rectus recession with conventional recession. Ophthalmology 1988; 95: 782-7. 8. Breckenridge AL, Dickman DM, Nelson LB, Attia M, Ceyhan D. Long-term results of hang-back medial rectus recession. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 2003; 40: 81-4. 9. Rodrigues AC, Nelson LB. Long-term results of hemihang-back lateral rectus recession. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 2005; 42: 296-9. 10. Betts C, Olitsky S. Corneal astigmatic effects of conventional recession vs suspension recession («hang-back») strabismus surgery: a pilot study. Binocular vision & strabismus quarterly 2006; 21: 211-3. 11. Wysenbeek Y, Wygnanski-Jaffe T, Rosner M, Spierer A. Evaluation of superior rectus muscle attachment following hang-back recession in rabbit eyes. European journal of ophthalmology 2004; 14: 464-6. 12. Capo H, Repka MX, Guyton DL. Hang-back lateral rectus recessions for exotropia. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 1989; 26: 31-4. 13. Elder MJ, Dempster AG, Molteno AC. A clinicopathological study of loop recession in strabismus. Australian and New Zealand journal of ophthalmology 1992; 20: 115-20. 14. Lee J, Kim S. The alteration of extraocular muscle arc after hang-back recession in animal experiments. European journal of ophthalmology 1996; 6: 331-5. 15. Wright KW, Lanier AB. Effect of a modified rectus tuck on anterior segment circulation in monkeys. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991; 28: 77-81. 16. Ribeiro GD, Brooks SE, Archer SM, Del Monte MA. Vertical shift of the medial rectus muscles in the treatment of A-pattern esotropia: analysis of outcome. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 1995; 32: 167-71.

125


3.8.3. Cirugía de los oblicuos Josep Visa Nasarre

3.8.3.1. Cirugía en el músculo oblicuo superior

INTRODUCCIÓN

TÉCNICAS DE REFUERZO

Las acciones del músculo oblicuo superior son:

Plegamiento del tendón

• INCICLOTORSIÓN. • ABDUCCIÓN. • DEPRESIÓN.

Con esta técnica se consigue aumentar todas las acciones musculares. Para realizar esta técnica el primer paso es aislar el músculo recto superior mediante una incisión conjuntival límbica que, proporciona mejor visualización del campo quirúrgico. Una vez aislado el músculo recto superior mediante un gancho muscular, se retrae la cápsula de Tenon a lo largo del borde temporal de dicho músculo para visualizar el tendón del oblicuo superior (fig. 1). Para separar las fibras de la esclera se puede utilizar un pequeño gancho muscular aunque algunos cirujanos usan una espátula de iris que, pasándola por debajo de las fibras por el borde anterior, facilita su aislamiento (fig. 2). Hay que intentar visualizar la vena vorticosa temporal superior que penetra en la esclera cerca de la unión del tercio posterior con los dos tercios anteriores del tendón para no lesionarla y provocar un sangrado importante. Una vez aislado el tendón y visualizándolo en su totalidad, para realizar el pliegue, se utiliza un gancho más grande tirando hacia

Probablemente la cirugía en el tendón del oblicuo superior sea la más difícil de realizar por su anatomía compleja y por su función muscular especial. Es básico recordar una serie de elementos anatómicos que nos ayudan a comprender cómo funcionan las diferentes técnicas quirúrgicas que se usan en la cirugía del tendón del oblicuo superior. El origen muscular está en el anillo de Fink pero su origen funcional está en la tróclea situada en la zona nasal superior y anterior de la órbita. Su inserción escleral (amplia) está situada en el cuadrante temporal superior, por detrás del ecuador. Las fibras anteriores que cursan desde el cuadrante nasal en dirección temporal son anteriores al ecuador y responsables del movimiento de inciclotorsión. Las fibras posteriores son responsables de la depresión y la abducción (ver capítulo 3.1). La función muscular puede debilitarse o reforzarse y, puede realizarse de forma selectiva para incidir en una o varias de las acciones de este músculo. – Técnicas de refuerzo:

• Plegamiento del tendón. • Técnica de Harada-Ito. – Técnicas de debilitamiento:

• • • • •

Tenotomía. Tenectomía. Retroceso del tendón. Técnica de alargamiento del tendón. Técnica de alamiento del tendón.

Figura 1: Visualización del tendón del O.S. en el cuadrante temporal superior por debajo del R.S. (Flecha negra). La imagen corresponde a ojo izquierdo (visión del cirujano).

126


y de la magnitud de la desviación previa. Se pasa una sutura no reabsorbible preferiblemente de 5-0 ó 6-0 (Mersilene ®) con un punto en la base del plegamiento (figs. 4 y 5). El pliegue del tendón se puede suturar a la esclera o dejar sin suturar. Al final de la cirugía se realiza el test de ducción y si se considera que está demasiado tenso se puede aflo jar antes de dar por finalizada la cirugía (1) (figs. 6 y 7). VÍDEO 9. Técnica de Harada-Ito Figura 2: Se despega el tendón del O.S. con espátula de iris.

arriba, o bien se puede usar un instrumento especial para el plegamiento que abarca el tendón pudiendo gradarlo según las necesidades y que nos permite pasar la sutura por la base (fig. 3). El plegamiento puede variar, desde 6 m hasta 15 mm, dependiendo de la laxitud del tendón (1)

Figura 3: Se aisla el tendón del O.S.y se tira hacia arriba con un gancho muscular.

La técnica de Harada-Ito se usa para corregir la exciclotorsión, sobre todo si hay poca desviación vertical en PPM, sin afectar a las funciones musculares que realizan las fibras posteriores (ver capítulo 3.1) (2). Esta técnica consiste en avanzar las fibras anteriores del tendón del músculo oblicuo superior por delante del ecuador para reforzar su acción torsional (recordar que el músculo oblicuo superior es inciclotorsor). Se aborda el tendón por el lado temporal del recto superior y con un gancho pequeño se divide el tendón en dos partes hasta 8-10 mm de longuitud. Se separa aproximadamente el 25% de las fibras en la parte anterior (dibujo 1A) y se sutura en la esclera con suturas no reabsorbibles en un punto a 8 mm posterior y 2 mm superior del borde superior del músculo recto lateral sin desinsertarlas de su inserción original (dibujo 1B). Con la modificación de Fells de la técnica clásica de Harada-Ito, se desinserta la parte anterior del tendón. Se puede realizar esta técnica con suturas ajustables, teniendo como referencia la torsión objetiva que se visualiza mediante oftalmoscopía indirecta aunque con la sutura fija clásica se han descrito excelentes resultados (3). VÍDEO 10.

Figuras 4 y 5: Se pasa el punto de Mersilene® por la base del pliegue del O.S.

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Figura 6: Se visualiza el tendón del O.S.con la sutura en la base.

Figura 7: Tendón del O.S. plegado sin suturar a esclera (flecha negra).

Dibujo 1.

TÉCNICAS DE DEBILITAMIENTO

Retroceso del tendón

Tenotomía y tenectomía

Para realizar el retroceso del tendón del oblicuo superior se aisla y se separa el tendón en el lado temporal del recto superior. Se colocan suturas en el tendón, cerca de la inserción escleral usando suturas reabsorbibles de 6-0. Se desinserta de la esclera, y pasándolo por debajo del recto superior, se sutura en el cuadrante nasal superior por detrás del ecuador, para evitar la limitación de la depresión en abducción y el patrón en V (4). La magnitud del retroceso va a depender del grado de desviación prequirú rgica. La técnica de retroceso del tendón puede realizarse mediante sutura tipo «hang-back» o bien mediante técnica clásica de retroceso muscular (fig. 9). VÍDEO 12.

Se pueden realizar por abordaje nasal o temporal. El efecto de esta cirugía es mayor por vía nasal. Se aisla el recto superior y mediante un separador de Bonn o de Desmarres se visualiza el tendón del oblicuo superior. Cuando está localizado, se realiza un corte directamente a la fascia muscular que está sobre el tendón. Se aisla con dos pequeños ganchos y se procede a cortar el tendón en su totalidad (tenotomía) o se cortan 3/4 partes posteriores con lo que se debilita la acción abductora y depresora (tenotomía parcial posterior) (fig. 8). VÍDEO 11. En la tenectomía total se extirpa una porción del tendón.

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Figura 8: Se muestra los diferentes pasos en la tenotomía de la parte posterior del tendón del O.S. A) tendón del oblicuo superior aislado por zona nasal su perior (flecha). B,C y D) Se realiza la tenectomía de las fibras posteriores a lo largo de todo el tendón afectando al 1/3 posterior. Corresponde a ojo izquierdo.

Figura 9: A. Se pasan dos suturas de Vicril ® 6/0 en la base del tendón ,en el lado temporal del músculo Recto Superior. B. Una vez colocadas las suturas , se corta el tendón y se pasa por debajo del músculo recto Superior. C. Se sutura el tendón, en el lado nasal ,por detrás del ecuador. D. Se observa el tendón del oblicuo Superior anudado en la esclera (flecha). E. Posición final del tendón en el lado nasal de músculo Recto Superior. (La cirugía corresponde a ojo derecho).

Técnica de alargamiento del tendón

Esta técnica está indicada para el tratamiento quirúrgico del síndrome de Brown (5) y fue descrita por Wright en 1991. Ofrece ventajas sobre la tenotomía o tenectomía del tendón ya que, en teoría, minimiza el potencial de provocar parálisis yatrogénica del oblicuo superior, que se presenta en 85% de los casos de estas cirugías.

El abordaje del tendón se realiza a nivel nasal y como en las técnicas descritas anteriormente, se intenta evitar lesiones en las fascias musculares para minimizar las adherencias postquirúrgicas. Se colocan dos suturas de 5-0 ó 6-0 no reabsorbibles en el tendón, la primera a 3 mm nasal del recto superior y la segunda sutura a 2 mm nasal de la primera sutura. El tendón se corta entre las dos suturas y se coloca una porción de banda de


silicona (240) que se sutura entre los dos bordes cortados del tendón. Para el tratamiento quirúrgico del síndrome de Brown la longitud recomendada de la banda es de 6 mm (fig. 10). Afilamiento del tendón

Esta técnica debilitante del oblicuo superior fue descrita por Horta-Barbosa (6) en 1996 para la co-

129 rrección quirúrgica del síndrome de Brown. Consideramos que está indicada cuando se consigue negativizar el test de ducción forzada (fig. 11B), siendo previamente positivo después de insistir en esta maniobra al inicio de la cirugía (fig. 11A). Se aborda el tendón por vía temporal (fig. 11C) y una vez aislado (fig. 11D) se pasa por debajo del recto superior hacia el lado nasal de este músculo. Se aisla el tendón de la vaina (fig. 11E) y se inicia el afilamiento en toda la extensión del tendón (figs. 11F

Figura 10: Alargamiento del tendón. A. Se aisla el tendón del Oblicuo Superior por via nasal y se colocan dos suturas de Mersilene® 6/0. B. Se corta el tendón entre las dos suturas. C. Se coloca una porción de banda de silicona suturada a los dos bordes cortados del tendón.

Figura 11: A. Test de ducción forzada positivo al iniciar la cirugía. B. El test se negativiza antes de iniciar la cirugía. C. Abordaje temporal del tendón del oblicuo superior. Flecha negra indica la posición del tendón con el recto superior desplazado. D. Tendón del oblicuo superior aislado por vía temporal. E. El tendón se visualiza en la zona nasal al pasarlo por debajo del recto superior. F. Se inicia el afilamiento con tijera de Wescott. G. Fase final del afilamiento. H. Test de ducción forzada negativo al finalizar la cirugía.

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y 11G). Al finalizar la cirugía se vuelve a realizar el test de ducción forzada para valorar la mejoría del cuadro restrictivo (fig. 11H). VÍDEO 13. BIBLIOGRAFÍA 1. Wright, K.W. Color Atlas of Strabismus Surgery. Strategies and techniques. 2007, New York. 2. Romero-Apis, D.A. Estrabismo. Aspectos Clínicos y Tratamiento. 2010, Mexico.

3. Coats, D.K., Olitsky, S.E. Strabismus Surgery and its complications. 2007, Leipzig, Germany: SpringerVerlag. 4. Prieto Diaz, J.S.D., C. Estrabismo. Quinta ed. 2005, Buenos Aires: Ediciones Cientificas Argentinas. 5. Wright, K.W. Superior oblique silicone expander for Brown syndrome and superior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1991. 28(2): p. 101-7. 6. Horta-barbosa, P. Afilamiento do Oblicuo Superior na sindrome de Brown. Memorias XII Congreso LatinoAmericano de Estrabismo 1996, Buenos Aires.

3.8.3.2. Cirugía en el músculo oblicuo inferior Las indicaciones de cirugía en el músculo oblicuo inferior son varias y se exponen de forma específica en diferentes capítulos de esta ponencia. En general se realiza cirugía sobre el oblicuo inferior cuando hay una hiperacción de dicho músculo clínicamente significativa. La magnitud de la hiperacción se grada de +1 a +4 (de menor a mayor hiperacción) (ver fig. 4, capítulo 6). Las indicaciones son: • • • •

Parálisis del oblicuo superior Hiperacción primaria del oblicuo inferior Desviación vertical disociada Desviaciones horizontales con hiperacción del oblicuo inferior conformando un patrón de desviación en V

Cuando la hiperacción sea bilateral pero asimétrica, aunque en el ojo con menor hiperacción sea +1 se intervendrá en ambos ojos. Los procedimientos debilitantes del músculo oblicuo inferior son autorregulables hasta cierto punto, de manera que, el mismo procedimiento corrige mayor cantidad de hiperacción en el ojo más afectado y corrige menos en el ojo menos afectado (1). En este apartado se describen las técnicas quirúrgicas que son usadas con más frecuencia en la práctica diaria y que mejor ayudan en el manejo de este músculo (2). – Técnicas de debilitamiento:

• • • •

Retroceso muscular. Anteriorización. Transposición nasal. Miectomía.

• Miotomía. • Denervación y extirpación. – Técnicas de refuerzo:

• Avanzamiento con/sin resección. • Plegamiento.

TÉCNICA QUIRÚRGICA GENERAL SOBRE OBLICUO INFERIOR

Las generalidades de cualquier técnica quirúrgica en cirugía de estrabismo están explicadas en el inicio de este capítulo. Los primeros pasos, comunes a cualquier técnica quirúrgica que se use para debilitar el músculo oblicuo inferior son: Incisión conjuntival

La incisión conjuntival se realiza en el cuadrante temporal inferior siendo muy importante la posición del globo ocular. El ayudante coge el globo ocular cerca del limbo corneal (en ojo derecho a las 7 horas y en ojo izquierdo a las 5 horas) y lo coloca hacia arriba y hacia adentro. El cirujano pinza la conjuntiva cerca del borde palpebral y la levanta. Es fundamental que el primer corte incluya conjuntiva y tenon (para la mejor visualización del músculo) (fig. 1). Una vez realizado el corte inicial se coloca un gancho en el recto lateral (fig. 2) y con la ayuda de un

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separador de Bonn se expone con facilidad el músculo (fig. 3). Se puede colocar otro gancho en el recto inferior para ayudarnos en la exposición muscular.

Figura 1: La imagen corresponde a ojo derecho.Incisión conjuntival en el cuadrante temporal inferior con la pinza del ayudante a las 7 horas y la pinza del cirujano cerca del fondo de saco conjuntival levantando la conjuntiva.

Toma del músculo

Una vez visualizado el músculo se pasa un gancho pequeño (gancho de Stevens o de Scobee) hacia el suelo de la órbita y se realiza un movimiento de rotación hacia arriba para tener todo el músculo cogido (fig. 4), retirando después el gancho muscular del recto lateral. Si se ha cogido todo el músculo, se visualiza un triángulo con la base blanca que corresponde a la esclera sin fibras residuales. Se diseca el músculo de la cápsula evitando romper la parte posterior de ella para evitar la extrusión de la grasa y así se previene la aparición de adherencias postoperatorias. Durante la cirugía sobre el oblicuo inferior hay que tener cuidado con la vena vorticosa temporal inferior que guarda una relación anatómica íntima con este músculo (fig. 5). Una vez descritos los pasos iniciales en la cirugía del oblicuo inferior se describen a continuación las diferentes técnicas quirúrgicas que se realizan en este músculo. TÉCNICAS DE DEBILITAMIENTO Retroceso

Figura 2: Se coloca el gancho muscular en el R.L. y en el R.I.

Figura 3: El separador de Bonn permite visualizar el músculo.

Después de exponer el músculo con las técnicas descritas anteriormente (fig. 6A), se desinserta de la pared escleral con tijeras de Wescott previa colocación de una sutura de Vicril ® 6-0 (fig. 6B). Puede usarse un miostato para evitar perder el músculo al desinsertarlo, aunque esta complicación es menos grave que si ocurre en un músculo recto. Se puede cauterizar el borde proximal del músculo para evitar el sangrado.

Figura 4: Aislamiento del oblicuo inferior con gancho de Stevens.

132


dependiendo de la cantidad de hiperfunción del oblicuo inferior:

Figura 5: Se visualiza la vena vorticosa temporal inferior entre oblicuo inferior y recto inferior (flecha).

Una vez desinsertado, se sutura a la esclera (siguiendo la trayectoria muscular) en la posición que se determine previa a la cirugía, dependiendo del grado de retroceso que se quiera realizar (figs. 7-10). El retroceso muscular se puede gradar según la cantidad de debilitamiento que se quiera realizar

• El punto de insercion de Fink es 6 mm posterior y 6 mm hacia abajo con respecto al borde inferior de la inserción del recto lateral (3) . Esto equivale a un retroceso de 8 mm (figs. 7 y 8). • El punto de Schie-Parks es 3 mm hacia abajo y 2 mm temporal a la inserción temporal del recto inferior (4) , y equivale a un retroceso de 10 mm (figs. 9 y 10). • El punto de Apt-Call (5) es 4 mm posterior al borde temporal de la inserción del recto inferior.

Antes del cierre conjuntival es importante visualizar la nueva inserción y dejar el músculo sin adherencias con el recto inferior, cápsula de tenon o conjuntiva para evitar restricciones en el postoperatorio. El cierre conjuntival se realiza con sutura no reabsorbible (6-0 ó 7-0 vicril ®) con uno o dos puntos, según las necesidades. VÍDEO 14.

Figura 6: A. Aislamiento del músculo. B. Colocación de sutura de 6-0 (Vicril).

Figuras 7 y 8: Punto de Fink situado 6 mm inferior y 6 mm hacia atrás desde el borde inferior del R.L.

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Figuras 9 y 10: Punto de Schie-Parks. El músculo oblicuo inferior se sutura a 3 mm temporal y 2 mm posterior del borde lateral del recto inferior (retroceso de 10 mm).

Transposición anterior

La transposición anterior se realiza siguiendo los mismos pasos que el retroceso, excepto que la nueva inserción se localiza a nivel del borde temporal de la inserción del recto inferior (1 mm anterior o posterior de esta inserción), por delante del ecuador del globo ocular (punto de Elliot-Nankin), sin seguir el trayecto normal del músculo y con un solo punto de anclaje en la esclera (6). En esta nueva situación el oblicuo inferior se hace depresor y se puede provocar un cierto efecto restrictivo. Cuanto más anterior se inserta el músculo, especialmente las fibras posteriores, mayor es el efecto debilitante. Es importante visualizar la zona de sutura al final de la cirugía antes del cierre conjuntival, para estar seguros que no se ha englobado fibras del recto inferior. Es una excelente técnica cuando se requiere un debilitamiento muy importante (fig. 11). Está más indicado realizarla de forma bilateral, porque cuando se realiza en un ojo puede provocar una asimetría en la elevación y en la posición del párpado inferior (7) (ver capítulo 3.10). Transposición nasal

Esta técnica fue descrita por Stager (8) para potenciar el efecto debilitante de la cirugía sobre el oblicuo inferior. Después de aislar y desinsertar el músculo en el cuadrante temporal inferior, se sutura en la zona nasal a 2 mm nasal y 2 mm posterior del borde nasal del músculo recto inferior. Se recomienda usar suturas no reabsorbibles ya que las fibras temporales posteriores están sometidas a gran tensión.

Figura 11: El punto de sutura escleral se sitúa a nivel de la insercción del R.I.

Otras técnicas • Desinserción muscular. • Miectomía. • Miotomía. • Denervación y extirpación.

Son técnicas algo más rápidas, no necesitan suturas en esclera pero aunque se han publicado trabajos donde se refiere la misma efectividad entre la miotomía o miectomía que con retroceso, consideramos que se presenta mayor porcentaje de hipocorrección. Otro aspecto por el que preferimos realizar el retroceso es porque así sabemos dónde está el músculo y en el caso de una miectomía el lugar de la inserción es poco predecible (9). En la desinserción muscular se pueden cauterizar los bordes musculares para prevenir hemorragias que en el postoperatorio inmediato son, en algunos casos, importantes (ver capítulo 3.10).

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TÉCNICAS DE REFUERZO

BIBLIOGRAFÍA

Se usan con muy poca frecuencia y su efecto es, a menudo, impredecible (9). Se usan en casos de inciclotorsión y parálisis de oblicuo inferior.

1. Del Monte, M.A., Archer, S.M. Atlas of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. First edition ed. 1993, New York: Churchill Livingstone Inc. 2. helveston, E.M. Surgical management of Strabismus. 1993, St. Louis: Mosby. 3. Fink, W.H. Oblique muscle surgery from the anatomic viewpoint. Am J Ophthalmol, 1951. 34(2:1): p. 261-81. 4. Parks, M.M. A study of the weakening surgical procedures for eliminating overaction of the inferior oblique. Trans Am Ophthalmol Soc, 1971. 69: p. 163-87. 5. Apt, L. and N.B. Call. An anatomical reevaluation of rectus muscle insertions. Ophthalmic Surg, 1982. 13(2): p. 108-12. 6. Elliot, R.L., Nankin, S.J. Anterior transposition of the Inferior Oblique. J Pediat. Ophthalmology, 1981. 18: p. 335. 7. Mims, J.L. Benefits of bilateral anterior transposition of the inferior oblique. Arch. Ophthalmology, 1986. 104: p. 800. 8. Stager, D.R., Jr., et al. Nasal myectomy of the inferior oblique muscles for recurrent elevation in adduction. J AAPOS, 2004. 8(5): p. 462-5. 9. Romero-Apis, D.A. Estrabismo. Aspectos Clínicos y Tratamiento. 2010, Mexico.

Avanzamiento con/sin resección

Después de aislar el músculo con la técnica descrita anteriormente se pasa por debajo del recto lateral, se reinserta siguiendo el curso muscular por encima del borde superior de dicho músculo. Se puede aumentar el efecto realizando una resección muscular (5-10 mm). Plegamiento del oblicuo inferior

El plegamiento se realiza en el cuadrante inferotemporal usando suturas no reabsorbibles de 6/0.

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3.8.4. Transposición muscular Alicia Galán Terraza

La transposición muscular consiste en cambiar la posición de un músculo para que así cambien los vectores de fuerza y se pueda sustituir la función de un músculo paralizado. Se utiliza en parálisis musculares, bien sea de causa neurógena o muscular, cuando no existe ninguna fuerza de contracción, o existe pero es anómala y se quiere anular como en el síndrome de Duane. El objetivo de la transposición es corregir la posición primaria y conseguir la máxima cantidad posible de campo visual binocular.

Figura 1: Incisiones conjuntivales para realizar la transposición. A: 180° con 2 incisiones de descarga. B: Incisiones perilímbicas con 4 incisiones de descarga.

En la transposición el cambio de la trayectoria del músculo afecta casi exclusivamente a la parte más anterior y la parte posterior del músculo mantiene su trayectoria debido a las estructuras de contención de la órbita (1).

INCISIÓN CONJUNTIVAL

Aunque se pueden realizar 2 incisiones en fórnix en cuadrantes contiguos, lo más habitual es realizar una incisión límbica que abarque 180°. Existen 2 tipos básicos de transposición, cada uno de ellos con sus modificaciones. En el primer tipo se transpone todo el músculo, en el segundo tipo se transpone solo una parte del mismo. TRANSPOSICIÓN TOTAL

La transposición del tendón muscular completo fue inicialmente descrita por Knapp para tratamiento de la parálisis doble de elevadores (2), pero posteriormente se utilizó en la parálisis del recto lateral. La técnica consiste en realizar en primer lugar una disección muy posterior del recto superior y del recto inferior para liberarlos de los músculos oblicuos, del septum intermuscular y de los ligamentos de contención (poleas). A continuación se pasan las suturas por los músculos a nivel de las inserciones como si se fuera a realizar un retroceso. Se secciona el músculo por delante de las suturas y se comprueba que se mueva libremente y que no quede ninguna adherencia. Seguidamente se sutura a nivel de la inserción del recto lateral, el recto superior en el borde superior y el recto inferior en el borde inferior, siguiendo la línea de su inserción (fig. 2).

Figura 2: Se transpone el recto superior a nivel de la inserción del recto lateral. Se colocan los puntos esclerales paralelos a la inserción del recto lateral.

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Figura 3: Transposición de los rectos verticales sobre recto lateral. En primer lugar se aisla el recto lateral y se pasa una seda gruesa a su alrededor (1). Se coge el recto inferior con un gancho y se diseca hacia atrás para liberarlo al máximo (2, 3). Se colocan las suturas musculares (4) y se desinserta. Se repite el proceso con el recto superior (5, 6, 7). Se colocan las suturas perpendiculares al recto lateral, suturando el recto superior (8, 9, 10) y luego el recto inferior (11). Al quedar suturadas 10 mm por detrás de la inserción (12)ya no precisa el punto de fijación escleral de Foster. Se inyecta la toxina botulínica directamente en el cuerpo muscular del recto medio cogido entre dos ganchos. (13).

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y no paralelas, similar a la técnica descrita por Knapp. En la actualidad es la técnica que prefiero (fig. 3). – Colocar una sutura no reabsorbible entre el músculo transpuesto y la esclera a 16 mm del limbo junto al recto lateral cogiendo 1/4 del músculo (3) (fig. 4) o colocar la sutura uniendo directamente el músculo transpuesto al paralizado (4). – Técnica de preservación de las arterias ciliares anteriores: Cuando existe riesgo de isquemia se puede intentar conservar las arterias ciliares anteriores en su sitio sin cortarlas. Para ello se realiza una disección meticulosa entre las arterias y el músculo previa a la sección muscular (5) (fig. 5). TRANSPOSICIÓN PARCIAL Figura 4: Transposición total. Fijación escleral con punto de Foster.

La transposición se suele acompañar de un debilitamiento del músculo antagonista al paralizado (el recto medio en el caso de parálisis del recto lateral o el recto inferior en la parálisis del recto superior). VÍDEO 15. Este debilitamiento se solía hacer mediante retroceso quirúrgico pero en la actualidad es más frecuente realizarlo mediante la inyección de toxina botulínica. VÍDEO 16. Modificaciones

Algunas modificaciones a esta técnica son: – Colocar las inserciones de recto superior y recto inferior perpendiculares al recto lateral

Antes de la utilización rutinaria de la toxina botulínica para debilitar al recto medio se utilizaba el retroceso quirúrgico, lo que implicaba que en una transposición total se debía seccionar tres músculos, con lo que existía el riesgo de isquemia del segmento anterior. Para evitarlo se utilizaban técnicas de transposición parcial, de manera que se intenta preservar al menos una de las arterias ciliares del recto superior e inferior. Sigue siendo una opción a considerar en los casos de parálisis en los que se ha realizado anteriormente retroceso y resección de los rectos horizontales, y en casos de recto lateral desinsertado por traumatismo o perdido en una cirugía, en los que existe un riesgo alto de isquemia del segmento anterior. – Técnica de Jensen: Una vez disecados por completo los recto superior inferior y lateral unos 15 mm posterior a su inserción, se realiza un ojal en mitad

Figura 5: Transposición total con preservación de las arterias ciliares del recto superior.

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Figura 6: Transposición parcial: técnica de Jensen.

del cuerpo muscular por el que se pasan dos ganchos y se tracciona de ellos para separar cada músculo en 2 mitades. Se pasa un lazo de una sutura no reabsorbible tipo mersilene® 5-0 cogiendo 2 mitades contiguas de cada músculo (mitad temporal del recto superior con mitad superior del recto lateral y mitad temporal del recto inferior con mitad inferior del recto lateral) y se anudan de manera que la unión queda a nivel del ecuador, a unos 12 mm del limbo. Esta sutura se puede fijar también a la esclera para evitar su desplazamiento. Los músculos no se desinsertan por lo que no se cortan las arterias ciliares (fig. 6). – Técnica de Hummelsheim: En este caso se disecan igualmente el recto superior y el recto inferior y se separan en 2 mitades como en la técnica de Jensen. Se coloca una sutura en las mitades temporales que se van a transponer y se cortan a nivel de la inserción, suturándolas a nivel de la inserción del recto lateral (fig. 7). Es una técnica a tener en cuenta para suplir un músculo perdido al minimizar el riesgo de isquemia (ya que el músculo perdido no puede aportar irrigación). – Técnica de Nishida en la que se suturan a la esclera a nivel del recto lateral las mitades temporales de los rectos verticales sin desinsertarlos (6).

Modificaciones

• Modificación de Wright: Se añade una sutura de las mitades transpuestas con el recto lateral a unos 6 mm posterior a su insercion (7).

Figura 7: Transposición parcial Técnica de Hummelsheim.


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Figura 8: Traumatismo con sección de recto lateral. A-1-2-3. En la RMN se observa el recto lateral desplazado y solo adherido a la esclera por tejido conjuntival A-4. Se decidió esperar para ver si el RL se adhería a la esclera y se inyectó toxina botulínica en el recto medio con lo que se obtiene un centrado en PPM y se evita la contractura del RM (se observa el efecto de la toxina por la ptosis y la paresia del recto medio). B-1-2-3-4. Se realizó una transposición muscular total de RS y RI sobre RL con inyección de toxina botulínica en el RM y en el postoperatorio inmediato se observa ptosis, exotropía y déficit de adducción por el efecto de la toxina. C-1-2-3-4. En el postoperatorio tardío se obtiene un buen centrado en posición primaria, 30 grados de abducción y déficit de aducción D-1-2-3.

• Modificación de Brooks: Se realiza una resección de 4-6 mm de las mitades transpuestas con lo que aumenta su tracción (8). • La modicación de Carlson Jampolsky (9) a la técnica de Hummelsheim consiste en hacer una transposición parcial de las mitades temporales de los rectos verticales, que se unen entre ellos por debajo de recto lateral y la sutura se pasa a través de la inserción del recto lateral dejándola ajustable. La asocian a un retroceso ajustable del recto medio. Esta técnica tiene la ventaja de ser ajustable, disminuir el riesgo de isquemia y de aparición de alteraciones verticales con buenos resultados según algunos autores (10).

El funcionamiento de la transposición así como sus complicaciones está explicado en el capítulo 10-4 parálisis del VI. Si hay riesgo de isquemia del segmento anterior quizás es mejor la incisión en fórnix que la límbica (11). BIBLIOGRAFÍA 1. Miller JM, Demer JL, Rosenbaum AL. Effect of transposition surgery on rectus muscle paths by magnetic resonance imaging. Ophthalmology 1993; 100: 475-87.

2. Knapp P. The surgical treatment of double-elevator paralysis. Transactions of the American Ophthalmological Society 1969; 67: 304-23. 3. Foster RS. Vertical muscle transposition augmented with lateral fixation. J AAPOS 1997; 1: 20-30. 4. Coats DK, Olitsky SE. Strabismus Surgery and its Complications. Berlin: Springer-Verlag; 2007. 5. McKeown CA, Lambert HM, Shore JW. Preservation of the anterior ciliary vessels during extraocular muscle surgery. Ophthalmology 1989; 96: 498-506. 6. Nishida Y, Inatomi A, Aoki Y, et al. A muscle transposition procedure for abducens palsy, in which the halves of the vertical rectus muscle bellies are sutured onto the sclera. Jpn J Ophthalmol 2003; 47: 281-6. 7. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. New York: Springer; 2007. 8. Brooks SE, Olitsky SE, de BRG. Augmented Hummelsheim procedure for paralytic strabismus. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37: 189-95; quiz 226-7. 9. Carlson M, Jampolsky A. An adjustable transposition procedure for abduction deficiencies. Amer J Ophtalmol 1979; 87: 382. 10. Ejzenbaum F, Pinto JR, Souza-Dias CR, Goldchmit M. Treatment outcomes in VI nerve palsy corrected by Carlson & Jampolsky technique. Arq Bras Oftalmol 2007; 70: 967-70. 11. Fishman PH, Repka MX, Green WR, D’Anna SA, Guyton DL. A primate model of anterior segment ischemia after strabismus surgery. The role of the conjunctival circulation. Ophthalmology 1990; 97: 456-61.

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3.8.5. Fadenoperación Juan A García de Oteyza Fdez.-Cid, Gonzalo García de Oteyza Delbes

La fadenoperación de Cüppers ha representado uno de los avances más importante de la Estrabolo gía del último tercio del siglo XX y ello no solamente por lo que representó desde el punto de vista quirúr gico sino también por el cambio de pensamiento que introdujo en investigadores y clínicos acercando dos entidades hasta entonces ignoradas como son el estrabismo y el nistagmus. Por ello, hemos creído conveniente introducir un capítulo independiente especí fico de este tema.

Por los estudios realizados a finales de los 60 y principios de los 70 sobre fisiología motora ocular y acerca de las consecuencias de los desplazamientos de los músculos sobre los movimientos del ojo, se llegó a las siguientes conclusiones: – La retroinserción excesiva de un músculo, sin ser contrarrestada por la resección correspondiente a nivel del músculo antagonista homolateral, provoca un cabalgamiento excesivo de los filamentos de miosina con los de actina a nivel de la sarcómera, que dificultan la contracción muscular (1) . El relajamiento muscular inducido provoca transformaciones en su estructura que a la larga le lleva a un estado de rigidez sin elasticidad, esto es a la contractura del mismo con la consiguiente limitación del movimiento en el campo de acción del músculo retroinsertado. Asimismo, se producirá un cambio en la posición del ojo (si estaba

Figura 1: La retroinserción excesiva de un músculo lleva a su paresia y contractura.

convergente a divergente) por predominio del antagonista homolateral. – Los límites de retroinserción de un músculo vienen marcados por su arco de contacto, el cual varía en relación a la longitud axial del ojo y la edad. Cuanto mayor es el retroceso muscular, la fuerza rotatoria disminuye por acortamiento del brazo de la palanca (2) (fig. 1). Estas premisas de respeto del equilibrio agonista/antagonista y del arco de contacto son válidas y aplicables a los casos de estrabismo concomitante divergente o convergente en los que la concomitancia debe ser conservada después de la operación (3). Cüppers había realizado, siguiendo las indicaciones de Bietti y Bagolini (4), grandes retroinserciones de los rectos medios para intentar solucionar algunos tipos de nistagmus, comprobando que en muchos casos se producía una divergencia postquirúrgica en posición primaria de mirada. Para solventar este problema ideó un procedimiento de debilitamiento muscular que siendo importante (más allá del ecuador) respetara a su vez el equilibrio con el antagonista homolateral y para ello practicó a dicho músculo una miectomía de la misma longitud que el retroceso. Con ello consiguió el efecto parético deseado manteniendo el equilibrio tónico con el recto lateral pero evitando la relajación muscular responsable de la divergencia postquirúrgica y las transformaciones que llevan más tarde a la contractura del músculo operado. En 1994, Scott (5) publica una técnica parecida en la que reseca el músculo en la misma cantidad que lo retrocede. Posteriormente Cüppers se dio cuenta de que la miectomía realizada, hacía de la intervención un procedimiento mutilante e irreversible y llegó a la conclusión de que fijando el músculo retroecuatorialmente por unas suturas a más de 12 mm de la inserción anatómica conseguía el mismo objetivo paresiante pero con menos daño y había la posibilidad de deshacer el procedimiento en caso necesario. Cüppers denomina su técnica como «procedimiento del hilo» (3). Desde entonces han sido numerosos los intentos de cambiar el nombre de la técnica hacia un apelativo más descriptivo como el de miopexia retroecuatorial (6), mioescleropexia retroecuatorial (7) o


la desafortunada «sutura de fijación posterior» (8). Sin embargo, el apelativo que ha perdurado es el de operación del hilo o simplemente «faden». Por lo tanto el principio de la intervención es crear una segunda inserción muscular. La disminución de la acción del músculo está en relación con la distancia de colocación de las suturas y la talla del globo. En la práctica para que el procedimiento sea eficaz se deben colocar los hilos entre 12 y 14 mm de la inserción original en el caso del recto interno. Las bases geométricas sobre las cuales se fundamenta la intervención han sido exhaustivamente explicadas por Cüppers (3). Esta intervención no modifica el ángulo de desviación en posición primaria de la mirada pero disminuye la eficacia del músculo en su campo de acción provocando una paresia del mismo. A este procedimiento se le puede asociar una retroinserción muscular la cual sí variará la posición del globo en posición primaria para corregir el factor estático de la desviación. TÉCNICA QUIRÚRGICA. VÍDEO 17

Al ser el recto medio el músculo en el que se practica esta cirugía con mayor frecuencia, la descripción de la técnica siempre irá referida a dicho músculo. La incisión conjuntival a realizar puede ser tanto la límbica de Harms como la de Swan. Es importante liberar todos los alerones y adherencias perimusculares evitando lesionar el músculo y la vaina perimuscular, teniendo buen cuidado al hacer la disección de no provocar una hernia de grasa orbitaria en el campo operatorio, la cual complica notablemente el acto quirúrgico y además puede ser responsable de problemas adherenciales y resultados indeseados. Como la zona en la cual se emplazan las suturas está situada entre 12 y 14 mm de la inserción anatómica es imprescindible un buen ayudante que traccione bien del músculo con un gancho y que exponga un amplio campo operatorio ayudándose de un buen separador de Desmarres o de Bonn en la zona donde se colocarán las suturas. Las suturas utilizadas para fijar el músculo deben ser de material no reabsorbible como Dacron ® o Mersilene® de 5/0 aunque hay autores como Castiella (9) que ocasionalmente utilizan suturas reabsorbibles para disminuir el efecto de la cirugía. Las agujas deben ser espatuladas y mejor semicirculares. El paso de la aguja por la esclera debe ser similar al que efectuamos en el resto de procedimientos de

141 desplazamiento muscular si bien algo más cuidadosos, porque tanto la profundidad como la estrechez del campo operatorio dificultan este paso. Es muy importante tener siempre bien localizadas las venas vorticosas a ambos lados del músculo ya que siempre se encuentran en las proximidades del lugar de colocación de las suturas. Asimismo hay que controlar en todo momento la arteria ciliar larga posterior que transcurre por la parte inferior del músculo en dirección posteroanterior. En la descripción de su técnica, Cüppers desinserta el músculo para tener un campo operatorio más amplio y pasa las suturas en la zona central del vientre muscular reinsertando de nuevo el músculo en su lugar original si no tenía prevista una retroinserción asociada. Mühlendyck (10) ancla el músculo a la esclera de igual manera que Cüppers pero sin desinsertarlo. Esta técnica, farragosa, fue rápidamente suplida por otras variantes que simplificaban extraordinariamente la intervención y eran más rápidas e igual de eficaces. En ninguno de los procedimientos propuestos se desinserta el músculo salvo que se asocie una retroinserción. Las diversas variantes se polarizan en la forma de anudar el músculo en la esclera y así, Deller (6) partiendo de la variante de Decker (11) fija el músculo por medio de dos puntos uno a cada lado englobando los tercios externos del mismo ajustándolo primero con una triple lazada seguida de una doble y finalmente una simple para, de esta manera, no realizar un estrangulamiento de la vascularización muscular. Este procedimiento es el que a nosotros nos resulta más fácil y sencillo y es el que utilizamos de forma rutinaria. Quéré (12) realiza el anclaje del músculo por medio de un punto en la esclera que pasa luego por debajo del mismo dando un nuevo punto escleral en el otro lado para acabar anudando los cabos por encima del músculo en su totalidad. Es lo que se conoce con el nombre de «sanglage». Castiella (13) realiza también una cirugía similar aunque no pasa la sutura por debajo del músculo sino por encima. Es el llamado «hilo en puente». Aunque en los estudios originales de Adelstein (14) se decía que la inervación motora persiste en el sector proximal del músculo, la inactividad de esta porción lleva a la larga a la atrofia de las fibras musculares. Es por esto que si es necesario, por cualquier motivo, realizar una reintervención es mejor llevarla a cabo a los 6 meses de la primera, pues las adherencias a la esclera y la atrofia muscular no se han constituido todavía. Bajo el mismo principio de acción, otros autores han sugerido procedimientos cuyo objetivo es crear una zona adherencial musculo-escleral. Así

142 Weiss (15) utiliza su «falso hilo», Joulou (16) diatermia retroecuatorial, Vukov (17) termocauterización y Flick (18) la realiza con un pegamento tisular. En el caso de tener prevista una retroinserción muscular es conveniente pasar previamente las suturas por la esclera a la distancia prevista antes de desinsertar el músculo pues la tracción que podemos ejercer con un gancho a nivel de la inserción original es mayor. Una vez desplazado el músculo se procede en un segundo tiempo al paso de las suturas. La fadenoperación, por tanto: – Modifica o anula el arco de contacto del músculo disminuyendo el efecto rotador sobre el globo en beneficio del efecto de tracción. – Tiene una escasa o nula influencia sobre la posición primaria de mirada salvo que se produzca un estiramiento exagerado del músculo durante la intervención o se asocie una cirugía convencional. – Respeta el tono muscular. – Crea una paresia artificial modificando «en teoría» el factor inervacional. Se produce un reajuste en la inervación de tal manera que la inervación suplementaria enviada al músculo operado influye sobre el sinergista contralateral. – Es reversible. Está claro que cualquier músculo que se opera sufre modificaciones tanto histológicas como fisiológicas (19). En este sentido podríamos decir que la faden es parcialmente reversible al igual que el resto de técnicas en las que se manipulan los músculos y tejidos perimusculares. Las recidivas se suelen presentar antes de los seis meses siguientes de la operación y se deben o bien a que el anclaje no se realizó suficientemente atrás o bien a una insuficiente presa escleral con la consiguiente «migración» hacia delante de las suturas. Las reintervenciones no son más complicadas de ejecutar que una retroinserción simple, si bien a veces puede resultar dificultosa la disección de la parte de músculo anterior a la faden. Por ello no deben llevarse a cabo más allá de seis a doce meses después, ya que las adherencias son ocasionalmente tan sólidas que resulta imposible pasar un gancho entre el músculo y la esclera. La faden produce una limitación del movimiento lo cual es en sí mismo el objetivo de la intervención. Esta limitación es hasta cierto punto incontrolable (no siempre se produce), puede resultar antiestética en alguna posición de la mirada aunque también puede ceder con el paso del tiempo (fig. 2).


Figura 2: Aunque en PPM (a la izquierda) la paciente está ortofórica, la faden en RMI ha provocado una limitación de la adducción del ojo izquierdo en dextrovoversión.

INDICACIONES

Cuando Cüppers publicó en la SEE la operación del hilo, limitó su utilización al «fenómeno de blocaje en el nistagmus» para eliminar el efecto del impulso inervacional, y a la terapia de la fijación excéntrica para provocar un impulso inervacional elevado en la mirada de frente (3) . En dicha publicación concluye diciendo que «con prudencia se debería ensayar este procedimiento en casos desesperados». En el Congreso de la ISA (20) propone su intervención para: – Provocar o aumentar impulsos nerviosos en una dirección determinada de la mirada. – Creación de una parálisis artificial de acuerdo con el principio de parálisis del ojo derecho/ parálisis del ojo izquierdo para restaurar un movimiento binocular coordinado. – Prevención de la manifestación de numerosos factores inervacionales como en el nistagmus. A) Provocar un aumento de impulsos nerviosos en una dirección determinada de la mirada

– La faden en la fijación excéntrica fue una de las primeras indicaciones de Cüppers y que levantó una gran expectación porque abría la posibilidad de recuperar casos de ambliopías profundas en las cuales otros métodos habían fracasado. La indicación está basada en la observación de que existen casos de fi jación excéntrica que se recentran en alguna posición de la mirada (fijación excéntrica con elemento parético). La faden colocada en el músculo antagonista al presuntamente parético crearía de esta manera una modificación del valor espacial de la retina que conduciría a un recentramiento de la fijación (3). – En ciertas ptosis (21) en las que el ojo afecto está en ligera hipotropía y con un buen signo de Bell, la faden en el recto superior contralateral puede solventar el problema en posición primaria de mirada.


B) Creación de una parálisis artificial según el principio paresia/contraparesia

La realización de una faden en el músculo sinergista contralateral del paralizado pretende una doble acción: – Por un lado, al crear una paresia en el músculo operado y disminuir la capacidad de rotación del mismo mejorará el movimiento conjugado hacia el lado del músculo originalmente paralizado. – Por otro, para que el músculo operado pueda contraerse deberá recibir un mayor impulso inervacional, lo que por la ley de Hering afectará también a su agonista contralateral (el paralizado) y mejorará su función. La ventaja de la intervención radica en que no se va a modificar la posición de los ojos en PPM y únicamente la intervención surtirá efecto cuando los ojos se movilicen en el campo de acción del músculo paralizado. Por estos mismos argumentos se puede utilizar en los síndromes restrictivos como el de Duane (22,23) en el que una faden sobre el recto medio del ojo sano mejorará la estética en la lateroversión afectada. C) Prevención de la manifestación de numerosos factores inervacionales

Si bien en su primera indicación Cüppers sólo habló del nistagmus en este bloque de indicaciones, lo cierto es que rápidamente otros autores incorporaron a todos aquellos tipos de desequilibrios oculomotores de tipo inervacional como por ejemplo la DVD. Para Cüppers los nistagmus se pueden clasificar con arreglo a sus mecanismos de compensación 1. Sin mecanismo de compensación: – Nistagmus pendular. 2. Con mecanismo de compensación limitado: – Sensorial: • Nistagmus latente. – Motor: • Tortícolis. • Convergencia (adducción uni o bilateral). • Mixto: Combinación de las anteriores. 3. Con mecanismos de compensación múltiples desarrollados de manera óptima y que se sustituyen o relevan continuamente entre ellos para bloquear el nistagmus. Ésta es para

143 Cüppers la patogenia de un elevado número de casos de estrabismo convergente a los que denominó bloqueo. La forma «mayor» o más intensa de este cuadro de nistagmus bloqueado lo constituye el llamado por Cüppers «síndrome de bloqueo del lactante», que asocia una adducción bilateral (fijación cruzada) a una pseudoparálisis de los rectos laterales. Las formas «menores» o lábiles se caracterizan por una variabilidad en el tiempo y/o espacio y/o una incomitancia (de versión, lateralidad, lejos-cerca, etc.). En 1976 Quéré (24) corroboró electrooculográficamente que en más de un 60% de las endotropías aparecía una disinergia cinética disociada (diferente a la de las parálisis) que coincidía con la descripción clínica de bloqueo descrita por Cüppers. Pero, para poder etiquetar un estrabismo convergente de bloqueo había que demostrar que: – La endotropía es la consecuencia de un nistagmus. – La aducción es un fenómeno de bloqueo. – Existe un ángulo variable. Para ello se describieron una serie de maniobras y tests cuyo objetivo era desenmascarar el nistagmus [nistagmus en la mirada lateral que se manifiesta antes que en mirada extrema (25)], evidenciar una limitación de la aducción [maniobra de Cüppers, signo del STOP de Corcelle (26)] o demostrar la variabilidad angular [diferencia del ángulo de estrabismo en la oscuridad (27)]. Como la positividad de las pruebas se daba en un alto porcentaje de endotropías, muchos estrabólogos llegaron a afirmar que el número de bloqueos que veían en sus consultas oscilaban entre el 60 y el 80% (28,29). Nosotros en 1981 publicamos un trabajo clínico en el que el 100% de endotropías estudiadas encontrábamos algún signo de bloqueo, llegando por ello a afirmar que «posiblemente todas las endotropías tienen al nistagmus como factor desencadenante, siendo el estrabismo un mecanismo motor para contrarrestarlo total o parcialmente» (30). Paralela y simultáneamente a las teorías de Cüppers sobre el nistagmus como base patogénica del estrabismo convergente, Weiss (31) introduce los términos de espasmo (contracción muscular fácilmente relajable), y contractura (contracción muscular difícilmente relajable) para explicar la variabilidad e incomitancia de muchos estrabismos, oponiéndose a aceptar el nistagmus como base patogénica de los mismos.

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Bien sea como consecuencia de un bloqueo en aducción de un nistagmus o por un espasmo en convergencia de origen no acomodativo, la faden se postula como la intervención idónea para todos aquellos casos de estrabismo en los que hay un componente dinámico o variable. Así pues, desde entonces se admite que en todo estrabismo hay que distinguir:

Por lo tanto si asumimos como cierto que la faden es la cirugía de los ojos rectos y que su mecanismo de acción es puramente adherencial deduciremos perfectamente sus indicaciones.

– Un ángulo mínimo o estático ligado a factores músculo-ligamentosos o de contractura y subsidiario de una cirugía clásica o convencional. Representa el mínimo ángulo encontrado a lo largo de varias exploraciones, de lejos y con un cover-test unilateral y poco disociante. – Un ángulo máximo o dinámico esencialmente variable e imputable al espasmo en convergencia o bloqueo subsidiario de la faden. Representa el máximo ángulo encontrado en clínica y se explora de cerca, con un test morfoscópico y un cover-test muy disociante (fig. 3).

Fue una de las indicaciones principales de la faden y nosotros la aplicábamos de forma sistemática, aislada y bilateral en todos los casos (34,35). Nos vimos obligados a asociarla a cirugía convencional ante la inconstancia e imprevisibilidad de los resultados, y al asumir que este tipo de endotropías presentan asimismo un ángulo estático importante. Durante unos años asociamos cirugía convencional de retroinserción-resección sobre el ojo no dominante y en la actualidad retroinserción bimedial (36), siempre y cuando no se asocie un importante tortícolis discordante en cuyo caso preferimos las amplias retroinserciones de los rectos medios (37).

Tras una primera época de confusión (las indicaciones no estaban claras) y euforia (servía para todo), el tiempo, seguimiento y experiencia sobre los resultados fueron colocando las cosas en su sitio y aunque las indicaciones se hayan restringido, la faden sigue teniendo numerosas indicaciones y ventajas con respecto a otras técnicas quirúrgicas. Para poder encontrar sentido a esta intervención hay que contestarse a dos preguntas claves (32): – ¿Es la cirugía de los ojos rectos en PPM? Si la respuesta fuera que no, la faden no tendría ninguna ventaja con respecto a la retroinserción retroecuatorial simple. – ¿Es una cirugía inervacional o adherencial? Aunque en sus inicios se intentó explicar su mecanismo de acción como reequilibradora de inervaciones o anuladora de impulsos inervacionales excesivos, lo cierto es que la faden juega un papel adherencial o de freno sobre el músculo al que se aplica y por ello la frase que en su día utilicé de forma gráfica, «la faden es un freno para las pasiones del recto medio (33)» creo que sigue siendo válida hoy en día.

Figura 3: Componente estático y dinámico de los estrabismos variables.

1. Endotropías congénitas (síndrome del bloqueo del lactante)

2. Endotropías variables (38-43)

Constituyen la indicación principal. Son aquellas en las que una vez descartado el factor acomodativo, el ángulo puede variar en el tiempo y/o espacio (44). Los signos clínicos más característicos de este tipo de endotropías son la hiperaducción o exceso de convergencia no acomodativo y la incomitancia de al menos 10 dp entre lejos y cerca, en versión, o en mirada lateral. Nosotros en el momento actual seguimos distinguiendo entre ángulo mínimo y ángulo máximo y realizamos una cirugía clásica asociada a una faden (45). Tanto la dosificación como las indicaciones específicas en el capítulo de las endotropías siguen siendo las mismas que las expuestas por Susín en 1993 (46): – Cuando el ángulo mínimo es cero (disociando al máximo) indicamos una faden bilateral. En nuestra experiencia (47) la faden con suturas no reabsorbibles no modifica el ángulo mínimo cuando éste es igual a cero. Su utilización disminuye la incomitancia en un 60% siendo el porcentaje de éxitos con esta técnica del 60%. Fueron reintervenidos el 30% de casos de los que solo 3 (6,4%) por exotropía. – Si el ángulo mínimo es menor de 15 dp, a la faden bilateral asociamos un retroceso del recto medio del ojo desviado de 2-3 mm.

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– Por encima de 20 dp realizamos siempre una cirugía convencional asociada a una faden bilateral. Nosotros no variamos nuestra dosificación de cirugía convencional cuando la asociamos con la faden a diferencia de Roth y Speeg-Schatz (48) que disminuyen 1/3 las cifras de cirugía convencional con el argumento de que la faden aumenta un 50% el efecto de un retroceso. – En todos los casos el resultado postoperatorio inmediato debe ser de ligera divergencia, o incluso no debe sorprendernos una gran divergencia, la cual está en relación directa al estiramiento al que se haya podido someter al músculo para la colocación de las suturas (strech-effect), por la invasión de grasa u otros factores adherenciales en el campo operatorio. La evolución postoperatoria demuestra que el efecto inicial cede con el paso del tiempo y por ello nosotros no realizamos una reintervención antes de los seis meses.

– Parálisis del III n.c.: En la parálisis completa la faden no tiene indicación alguna. En las incompletas que afectan a un músculo: • Recto medio: Tanto en la parálisis total como en la parcial hay autores (57,59) que preconizan una faden en el recto lateral contralateral a 15 mm de la inserción escleral. • Recto superior: En los casos en los que el ojo paralizado es el fijador, siempre y cuando la función del músculo no esté muy afectada, la faden en el recto superior contralateral está indicada asociada o no al debilitamiento del oblicuo inferior contralateral. La pseudoptosis originada por la hipotropía del ojo afecto cuando el sano es fijador se puede también beneficiar de una faden en el recto superior sano (60). • Recto inferior: Tanto en los casos de ojo sano fijador como en los de ojo afecto fijador se puede practicar una faden en el recto inferior contralateral (55,61). 5. Síndromes de retracción

3. Endotropías recidivantes

Endotropías en las que se ha realizado previamente una cirugía convencional de recesión-resección muscular así como en los casos en los que se había colocado una faden (asociada o no a recesión del recto medio) y en las que persiste una incomitancia de cerca acusada, colocamos en un segundo tiempo una faden en el recto medio retroinsertado o la situamos más atrás de la previamente realizada al igual que Cornand (49) y Mathieu (50).

En el Síndrome de Duane se ha propuesto la faden en el recto medio del ojo sano (62,63) asociada o no a cirugía sobre el ojo afecto. Nosotros, al igual que Puerto-Hdez. y cols. (22),, realizamos una faden sobre el agonista contralateral del músculo paresiado asociada a una retroinserción del recto medio del ojo afecto en los casos con tortícolis con motivo no tanto de aumentar los impulsos inervacionales en éste, sino para armonizar el movimiento de los ojos en el campo de acción del músculo paralizado.

4. Parálisis oculomotoras

6. Desviación vertical disociada

Siguiendo el principio paresia/contraparesia, la faden se ha utilizado sobre todo en las de tipo horizontal.

Al principio fue una de las indicaciones más esperanzadoras y propuesta por numerosos autores (64-67). Se debe realizar siempre de forma bilateral sola o asociada a una retroinserción del recto superior. Sin embargo, con el tiempo la fuimos abandonando porque solo era (inconstantemente) eficaz en DVD poco marcadas y además la técnica resultaba muy engorrosa por tenerse que realizar siempre en las proximidades de la inserción del oblicuo superior.

– Parálisis del IV n.c.: En los casos en que se debe tocar el recto inferior contralateral hay autores que prefieren realizar de entrada una faden en dicho músculo (51-53) y otros que la asocian a su retroinserción (54). – Parálisis del VI n.c.: Salvo en los casos de parálisis total (el ojo no abduce en absoluto) donde es prioritaria una técnica de transposición muscular, en el resto de los casos, sea cual sea el ojo fijador, una faden en el recto medio contralateral asociada o no a retroinserción puede mejorar el cuadro clínico (55,56).

7. Nistagmus

La utilización de la faden en los nistagmus pendulares (en los cuatro músculos horizontales) como técnica de inmovilización propuesta por

146 varios autores (68,69) para disminuir la amplitud y frecuencia del mismo se reveló bien pronto como ineficaz a pesar de que en los primeros casos observamos una mejoría los primeros días. En los nistagmus en resorte con tortícolis utilizábamos al principio la faden sola o asociada a retroinserción de los músculos de la fase lenta. Sin embargo, esta técnica también la hemos abandonado en el momento actual y la hemos sustituido por amplias retroinserciones. COMPLICACIONES

Como sucede con todas las técnicas, al principio se produjeron y describieron numerosas complicaciones intra y postoperatorias que fueron disminuyendo en cantidad y gravedad con la experiencia. A) Intraoperatorias

– Midriasis: Producida por el estiramiento muscular necesario para tener un buen campo operatorio. Suele ceder al dejar de traccionar. – Lesión de las vorticosas: Éstas se pueden lesionar tanto durante la disección de la cápsula de Tenon para exponer el campo operatorio, como al ser estiradas por el separador. También pueden ser lesionadas por la aguja en su trayecto extra o intraescleral. Las consecuencias de esta complicación no van más allá de inundar el campo operatorio de sangre y alargar y entorpecer la visualización de la colocación de las suturas. – Hernia de grasa: La irrupción de grasa en el campo operatorio es debido a una disección excesivamente posterior con rotura del foramen muscular. Su presencia no solo dificulta la realización de la intervención sino que influye negativamente en el resultado de la cirugía al crear adherencias adicionales. – Perforación del globo (70) con o sin salida de vítreo: El paso de la aguja por la esclera sigue siendo el momento más «estresante» de esta técnica. Afortunadamente al pasar la agu ja en un plano paralelo a la esclera son más frecuentes las laceraciones coroideas con sufusión hemorrágica que las perforaciones. En caso de producirse, el control peroperatorio de fondo de ojo nos indicará la conveniencia de realizar o no una diatermia escleral en el punto de la perforación (ver capítulo 3.10).


B) Postoperatorias

– Dolor: No es una complicación en sí misma pero es más frecuente con esta cirugía que con la convencional. Es más acusado con el movimiento del ojo en el campo de acción del músculo intervenido. – Rechazo a la sutura: Se pueden presentar granulomas inflamatorios aunque son raros y también reacción inflamatoria a la sutura que puede aparecer expulsada a nivel conjuntival. BIBLIOGRAFÍA 1. Huxley H.E.,Hanson J.: The molecular basis of contraction in cross striated muscles. In structure and function of muscle. G.H. Bourne,Academic Press, New York, 1960. vol I, chap. VII, pp.183-228. 2. Tour L., Asbury T.: Overaction of esotropia following bilateral 5 mm. medial rectus recession. Am. J. Opht., 45, pp. 644-653. 1958. 3. Cüppers C.: Corrección operatoria del estrabismo horizontal. Acta Estrabológica. vol.II, nº 1, pp. 1-16. 1974. 4. Bietti G.B., Bagolini B.: Traitement médico-chirurgical du nistagmus. Ann. Ther. Clin.Ophtalmol., 11, pp. 269296. 1960. 5. Scott A.: Posterior fixation: Adjustable and without posterior sutures. Proceedings of the Joint ISA and AAPOS Meeting. Vancouver, Canada. Ed. G. Lennerstrand. pp. 399-403. 1994. 6. Deller M.: L’opération du fil. Bull.Mém.Soc. Fr.Ophtalmol., 88, pp. 167-172. 1977. 7. Prieto Diaz J., Souza-Diaz C.: Estrabismo. 3.ª edición, La Plata. pp. 544. 1996. 8. Noorden G.K.Von: Posterior fixation suture in strabismus surgery. In Symposium on strabismus, Trans.New Orleans Acad. Ophthalmol., C.V. Mosby, Saint Louis, pp. 307-320, 1978. 9. Lopez Garrido, J.A., Castiella J., Orbegozo, J.: Cirugía del hilo en estrabismos variables de pequeño ángulo. Arch. Soc. Esp. Oftal., 53, pp. 725-730. 1987. 10. Mühlendyck H.,Goerd,J,Kellner,S.: 20 years experience with the fadenoperation. Proceedings of the Joint ISA and AAPOS Meeting. Vancouver, Canada. Ed. G. Lennerstrand. pp. 391. 1994. 11. Decker W. de: The fadenoperation. In: Lennestrand et al. Functional basis of ocular motility disorders. Pergamon Press, Oxford, pp. 173-184. 1982. 12. Quéré M.A., Clergeau G., Pechereau A., Fontenaille N., Brasseur G.: Le sanglage musculaire rétroéquatorial. Variante technique de lópération du fil de Cüppers. Note préliminaire. Arch. Ophtalmol.(Paris), 37, pp. 531-538. 1997. 13. Castiella J.A., Zato M.A.: Operación del hilo en puente: variación a la técnica de Cüppers. Arch. Soc. Esp. Oftal., 39, pp. 793-797. 1979. 14. Adelstein F.E., Cüppers C.: Probleme der operativen Schielbehandlung. Ber. Dtsch. Ophtal. Ges., 69, pp. 580-593. 1968.


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3.8.6. Cirugía de estrabismo con suturas ajustables Jorge Torres Morón, Carlos Laria Ochaíta

INTRODUCCIÓN

Las primeras referencias de que disponemos sobre esta técnica datan de finales de los años 70. Los oftalmólogos que desarrollaron y emplearon esta técnica intentaban ganar fiabilidad y garantizar un resultado postoperatorio mejor, en un tipo de intervención que presenta en ocasiones una gran variabilidad en su resultado. Fue en 1977 Scott y en ese mismo año y en los siguientes Helveston, Rosenbaum y Jampolski los que describen la técnica empleando suturas ajustables en pacientes mayores de 15 años, recalcando que encontraban buenos resultados con un menor porcentaje de reintervenciones y con ausencia de complicaciones significativas (1-4). Tras estos trabajos originales encontramos otros en que se ofrecen resultados tras años de experiencia en pacientes ajustados en las primeras 24 horas, previniendo al cirujano de que no existe garantía de éxito seguro, debido a los cambios a medio y largo plazo que acontecen en la función muscular, factor que debe ser tenido en cuenta en el planteamiento quirúrgico. Por ello se debe hipo y/o hipercorregir en ocasiones, según el caso (5). El ajuste diferido, después de las primeras 24 horas, permitiría que el paciente se adaptase a los cambios inervacionales generados tras la intervención, sin la interferencia de la anestesia local o general y esto sería útil sobre todo en diplopías paréticas o de origen restrictivo (6). Fells es el primer autor que defiende esta técnica ajustable para estrabismos complejos verticales (tiroideos y paresias de oblicuo superior de larga evolución), siempre que el paciente tenga una buena capacidad fusional (7). En la evolución de la técnica se propone incluso el cierre diferido de la conjuntiva para permitir la mejor visualización del músculo durante el ajuste, tras unas horas de la operación (8). Otro hito fundamental es el comienzo de la realización de cirugía estrabológica bajo anestesia local para reducir la morbilidad especialmente en el grupo de pacientes entre 12 y 77 años (9). Derivado del conocimiento de la técnica quirúrgica y las posibilidades de la anestesia local es Chow el primer autor que describe la técnica de su-

tura ajustable en un tiempo con ajuste intraoperatorio para tratamiento de estrabismos horizontales, afirmando una estabilidad en los resultados similar a la técnica en dos tiempos clásica (10). Klyve va más allá y empleando la anestesia tópica y el ajuste intraoperatorio en un tiempo, propone la utilidad de esta técnica en casos de gran variabilidad en sus resultados como las reintervenciones y las paresias (11). Aunque carezcamos de estudios prospectivos randomizados que comparen los resultados de la cirugía no ajustable versus la ajustable o incluso las técnicas ajustables entre ellas (uno o dos tiempos para el ajuste), no son pocos los autores que por su experiencia clínica defienden la conveniencia de técnicas ajustables ya que siempre nos van a brindar una segunda oportunidad para obtener el resultado pretendido. INDICACIONES

La pregunta fundamental nos la hacemos al plantear cuál es el perfil de paciente ideal para ser candidato a esta técnica. No encontramos consenso en la indicación según la complejidad del estrabismo a tratar, pero lo que es curioso es que el factor edad, que siempre es el que primero nos viene a la mente, no parece ser tanto problema en la opinión de muchos autores. Respecto a la complejidad del caso a tratar con sutura ajustable, autores como Pratt-Johnson no se muestran partidarios de emplearla en fracturas múltiples de órbita, tras descompresión en oftalmopatías tiroideas y en estrabismos con variabilidad del ángulo, sin embargo Keech difiere y opina que en casos complejos estaría especialmente indicada, ya que en su experiencia al intervenir estos casos, es precisamente en los que el porcentaje de reajuste diferido es muy alto (12,13). Respecto a la edad existen publicaciones que defienden la utilización de las suturas ajustables en estrabismo infantil entre los 7 y los 15 años, en casos nuevos así como en reintervenciones, con resultados exitosos tras ajuste diferido 24 horas en un 74%. Insistiendo en que la colaboración fue adecuada en la

150 mayoría de los casos para el reajuste y sin describir complicaciones significativas inherentes a la técnica en este subgrupo (14). Bajo nuestra opinión pensamos que la experiencia del cirujano con esta técnica es la que ha de determinar la indicación adecuada. Se debe recordar a su vez que la coordinación con el equipo de anestesiólogos es fundamental. La posibilidad del reajuste en uno o dos tiempos ofrece una garantía mayor al paciente indeciso o temeroso de la extremadamente infrecuente diplopía postoperatoria. Por lo tanto, parece lógico pensar que en el caso que estas técnicas no representen una molestia excesiva para el paciente durante o tras la intervención, respecto a los métodos tradicionales, debe ser una posibilidad que tenemos que tener en mente, sin entrar en cuestiones sobre cuál es el caso más indicado. TÉCNICAS DISPONIBLES. VÍDEO 18

Fells es el primero en describir las tres posibilidades de sutura ajustable en cirugía estrabológica (15). – Anestesia general y ajuste según ducción intraoperatoria. Ésta se hace habitualmente y no se considera dentro de la técnica ajustable. – Anestesia general con ajuste diferido bajo anestesia tópica. – Técnica en un tiempo con anestesia tópica y ajuste intraoperatorio: • Anestesia tópica con sedación profunda. • Anestesia tópica sin sedación profunda.


Técnica en dos tiempos: Anestesia general o retro-peribulbar + Ajuste diferido

La técnica de sutura ajustable nos permite el reajuste de la posición muscular en el periodo postoperatorio con el paciente despierto. Para ello es requisito habitual realizarlo antes de las 48 horas de la intervención original, aunque algunos autores proponen ajustes a más largo plazo. El músculo puede no haber recuperado íntegramente su función muscular o incluso pueden quedar efectos residuales de la anestesia (cuando ésta no es tópica) si se realiza en menos de 6 horas. La cirugía inicial puede realizarse con anestesia local o general. Cuando empleamos anestésicos locales, es preferible evitar aquéllos de larga acción, como bupivacaína, pues la aquinesia puede durar más de 12 horas, por lo que preferiremos la inyección local de lidocaína con hiluronidasa y sin epinefrina, pues el efecto de la lidocaína suele ser de aproximadamente 2-3 horas, por lo que con un margen de seguridad podremos hacer el ajuste si lo deseamos en el mismo día (16). Realizaremos una incisión limbal por delante de la inserción muscular, añadiendo una o dos incisiones de descarga en los cuadrantes temporal superior e inferior o nasal superior e inferior, según el músculo que abordemos, o bien realizaremos una incisión en fórnix de forma convencional (fig. 1). Procederemos al abordaje convencional del músculo con el gancho y mediante una sutura doblemente armada, procederemos a sujetar el músculo previamente a su desinserción, con especial precaución de no cortar la sutura en dicha maniobra (figs. 2, 3 y 4).

Figura 1: Tipos de incisión conjuntival. Incisión desde limbo (A). Incisión desde fórnix (B).


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Figura 2: Se comienza suturando uno de los extremos del vientre muscular a nivel de su inserción con un punto simple (A y B).

Figura 3: Se realizan varias pasadas de la otra aguja sobre el vientre muscular (A y B). Por último, aprovechamos el asa final para fijar el otro extremo del músculo (C). Aspecto final tras la transferencia completa de la sutura (D).

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Figura 4: Sección del músculo con tijera (A). El músculo ha sido seccionado en su totalidad (B).

Los bordes de la incisión se sujetan con dos fórceps con cierre de Castroviejo 0,5 mm, lo cual nos va a permitir mantener el ojo sujeto, con una buena exposición del campo quirúrgico, además de posibilitarnos una buena referencia de los bordes de dicha incisión. Tras el anclaje del músculo con la técnica habitual y con la misma sutura doblemente armada con aguja espatulada pasaremos una primera agu ja por el centro de la inserción escleral intentando profundizar a la mitad de su grosor, teniendo especial precaución de no dejar el anclaje superficial para evitar posibles roturas en la manipulación

posterior. Esta primera aguja no será pasada en su totalidad, sino que la dejaremos a la mitad de su paso hasta que insertemos la segunda aguja, la cual lo hará con una inclinación respecto a la primera que da el aspecto de «espadas cruzadas», con la finalidad de evitar el corte inadvertido de la primera sutura por el paso de la segunda aguja (fig. 5). Seguidamente se pasan las dos agujas y se tracciona de ambas suturas, anudándolas a una distancia que nos posibilite la simetría de las mismas y por tanto que al traccionar realicemos un desplazamiento simétrico de los bordes de la inserción.

Figura 5: Se pasan las dos agujas por la inserción paralelas, pero con una ligera convergencia en su trayectoria.

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Figura 6: Las dos suturas de ambos extremos musculares han sido transferidas a su inserción original (A). Se mide la cantidad de retroinserción con compás calibrado (B).

Necesitamos seguidamente crear un punto de anclaje de la sutura a la distancia deseada; para ello con un vycril de 6-0 anudaremos las suturas de manera conjunta a la distancia deseada mediante un nudo deslizante. Este nudo deslizante es fundamental en la técnica ajustable, pues debe ser lo suficientemente firme para que permita el posicionamiento sin desplazamiento y por otro lado lo suficientemente deslizante para que nos permita ajustarlo en el postoperatorio. Para ello solemos emplear tres lazadas simples, haciendo especial énfasis en que

la primera lazada sea suficientemente fuerte para evitar el fácil deslizamiento. Seguidamente procederemos a anudar esta sutura a una distancia que nos proporcione un bucle de manipulación. Es importante que la longitud de esta sutura (nudo deslizante) sea notoriamente menor a la de la sutura de tracción, pues ello es lo que nos va a permitir en el postoperatorio diferenciarlas fácilmente. Si por el contrario dejamos ambas suturas a igual distancia, podemos tener la confusión entre la sutura de tracción y la sutura deslizante (figs. 6 y 7).

Figura 7: (A) Lazada provisional a la distancia prevista. (B) Se muestra cómo colocar los cabos adheridos a la piel en caso de realizar un ajuste diferido antes de la sutura conjuntival.

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Figura 8: Se comprueba la correcta medición con la lazada provisional y en caso positivo se procede a realizar el nudo definitivo (A y B).

La cantidad de retroinserción deseada es ajustada moviendo el globo en dirección contraria al músculo diana, pudiendo ayudarnos de una sutura de tracción mediante un vicril ® de 6-0 anclado a esclera cerca del limbo y que será útil no solo intraoperatoriamente, sino también en el ajuste postoperatorio (fig. 8). Seguidamente se completa el cierre conjuntival (puede posponerse hasta después del ajuste o dejar una sutura preanudada) y las suturas ajustables se sujetan al párpado mediante un steri-strip ® (fig. 9), pudiendo ocluirse el ojo si es necesario para evitar frotamientos inadvertidos, a menos de que se trate de cirugía bilateral. Asimismo se empleará el tratamiento habitual antibiótico postoperatorio. En el ajuste diferido, cuando un músculo que ha sido retrocedido con un leve exceso, el reajuste

consistirá en pedir al paciente que mire en dirección contraria al músculo diana. Conjuntamente traccionaremos en dirección opuesta de la sutura de tracción de anclaje límbico y traccionaremos de la sutura muscular para acercar el músculo a la inserción (anteriormente). Seguidamente deslizaremos la sutura con el nudo deslizante hasta la posición requerida. En el caso de que el músculo haya sido retrocedido de forma insuficiente, los pasos iniciales son los mismos para conseguir separar el nudo de la esclera, pero en vez de deslizar el músculo hacia la inserción, lo que haremos será sujetar con un porta agujas la sutura muscular entre el nudo y la inserción escleral, para posteriormente deslizar el nudo corredizo lejos de la inserción. Tras haber posicionado el nudo deslizante en su lugar correcto, pediremos al paciente que mire en la

Figura 9: Suturas ajustables adheridas a canto externo con steri-strip®.


dirección del músculo intervenido para aposicionar definitivamente la sutura, confirmando lo adecuado de nuestro ajuste. Si este ajuste no fuese correcto, repetiríamos los pasos anteriores en base a la nueva posición. Una vez que el ajuste es considerado correcto, cortamos el nudo de la sutura muscular y procedemos a anudarla sobre el nudo corredizo para asegurar de forma definitiva la posición, teniendo especial cuidado de no ejercer tracciones de la sutura para evitar reajustes no deseables. El exceso de sutura se corta, así como la sutura deslizante y la sutura de tracción. Si no hemos cerrado previamente la conjuntiva, ésta puede cerrarse en este momento. El ajuste en general debe ser realizado dentro de las 8 a 24 horas posteriores a la cirugía, pues hacerlo transcurrido este tiempo es muy difícil dado que el músculo ya ha podido crear una importante adherencia a la esclera que dificulte su movilidad (17). Hay que tener precaución si se emplean sedantes para el ajuste, pues pueden interferir en la posición ocular y por tanto darnos un ajuste erróneo. Una buena alternativa es el empleo de tetracaína aplicada directamente sobre la zona de la sutura. También puede ser eficaz la ropivacaína subtenoniana pues no parece interferir en la contractilidad muscular. En niños algún autor defiende el uso de midazolam vía intranasal (18,19). Respecto al momento más adecuado para el ajuste tampoco encontramos consenso entre los distintos autores, ya que algunos propugnan el ajuste precoz, incluso el mismo día de la intervención mientras que otros prefieren hacerlo incluso días más tarde por lo que proponen incisiones en fornix, el uso de viscoelásticos e incluso dispositivos de silicona para retrasar la adherencia del músculo y estructuras adyacentes a la esclera (20-22). El ajuste postoperatorio se debe realizar con la corrección óptica del paciente. No son frecuentes las complicaciones en esta cirugía en relación al resto de intervenciones de estrabismo. Debemos guardar las medidas de asepsia habituales cuando realicemos los ajustes postoperatorios, especialmente cuando se realizan en el gabinete oftalmológico. Puede aparecer irritación conjuntival por el roce de los nudos de la sutura, los cuales podemos recortar si fuese necesario en un plazo de 3 semanas postcirugía sin temor a que el músculo se deslice. Debemos tener cuidado con las tracciones que ejerzamos en el reajuste por el riesgo de bradicardia y de desencadenar el reflejo óculo-cardíaco.

155 Técnica en un tiempo: Anestesia tópica asociada a sedación profunda basal con ajuste intraoperatorio

Esta técnica se realiza completamente en quirófano. Para el ajuste el anestesiólogo revierte la sedación y tras unos minutos se comprueba en la misma mesa de operaciones con el paciente despierto. Para hacer los ajustes pertinentes y cerrar se vuelve a sedar al paciente. Existen distintas opciones según el fármaco empleado por el anestesiólogo, ya sea Propofol intravenoso solo, Fentanilo asociado a Midazolam intravenoso, Nalbufina intravenosa, o Remifentanilo en bomba de infusión intravenosa asociado a Propofol. Todas ellas con un buen manejo parecen ser eficaces (23-26). Técnica en un tiempo: Anestesia tópica sin sedación profunda con ajuste intraoperatorio

Es importante comentar previamente al paciente las sensaciones que va a experimentar durante el proceso así como que debe mirar en la dirección que le indiquemos para mostrar la zona a intervenir. Se debe evitar tracciones activas por nuestra parte que ya que serán molestas para el paciente. Al principio de la curva de aprendizaje es aconsejable: – Empezar con cirugías simples, no reintervenciones. – Mejor retroinserciones de rectos horizontales o de recto inferior, ya que las resecciones son algo más complejas técnicamente. – Dejar las reintervenciones, y los estrabismos con participación de músculos oblicuos o los nistagmus para el final. Se comienza con la instilación en el ante-quirófano de 2-3 gotas de anestésico doble (clorhidrato de tetracaína + oxibuprocaína), separadas por 5 minutos y una vez en la sala de operación y antes de colocar el blefarostato se aplicará lidocaína al 2%, vehiculizada en un gel como la metilcelulosa o similar y esperaremos unos minutos a que haga su efecto. El paciente está monitorizado en todo momento. Al necesitar una vía venosa, el anestesiólogo suele inyectar midazolam a dosis ansiolítica para los primeros compases de la intervención. En general no hace falta más, aunque en ocasiones especialmente en reintervenciones si al paciente le duele, se puede utilizar un mórfico a dosis analgésica como

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Figura 10: Se pasan las dos agujas con la sutura cortada, sin la ayuda de gancho, a nivel de la inserción. Aprovechamos el movimiento activo del ojo por parte del paciente.

el Fentanilo o Propofol intravenoso en algún momento. La Atropina intravenosa es mandataria en todos los casos para evitar cuadros vasovagales y bradicardias durante la intervención. Las reintervenciones a veces son más molestas y será precisa una instilación más frecuente de lidocaína tópica. En estos casos no es raro observar despitelización o queratitis generalmente leve en el postoperatorio por toxicidad epitelial. En caso de molestia importante o mala colaboración del paciente se puede reconvertir a anestesia local mediante una inyección subtenoniana de lidocaína al 2% sin vasoconstrictor a una dosis aproximada de entre 1 a 2 centímetros cúbicos. Se requiere de un ambiente relajado, evitando ruidos bruscos. La luz del microscopio debe ajustarse lo más baja posible. Se debe hablar con el paciente con tranquilidad, no ponerle nervioso, animarle incluso si lo hace mal al principio cuando le pedimos que mueva el ojo en una determinada dirección. Al final el paciente se relaja y generalmente colabora sin problema. Al principio solo toca el cirujano y va acostumbrando al paciente a todas las sensaciones (incluso al poner el blefarostato). Los colirios alfa-agonistas favorecen la vasoconstricción y evitan el sangrado a la hora de la incisión y pensamos que son de utilidad instilados unos minutos antes de la intervención (27). La mayor inervación sensorial la encontramos en la conjuntiva por lo que seremos especialmente cuidadosos para evitar tracciones. La cápsula de Tenon no duele y la ayuda para exponer el campo quirúrgico se realizará a través de ella. Con una simple hemosteta el ayudante acaricia la Tenon y la eleva mostrando el plano de disección. Serán más cómodas en esta técnica las incisiones amplias pues nos facilitarán una óptima visualiza-

ción, ya que al no utilizar ganchos solo tendremos como referencia la visión directa de la inserción. De entrada se debe disecar lo justo, solo en la parte más anterior (excepto en resecciones) de los alerones y membranas intermusculares y al dar los puntos del músculo no apurar excesivamente la inserción. Una vez anudado el músculo emplearemos la propia sutura para traccionar de forma progresiva y suave y disecar la parte posterior del alerón (fig. 10). La cauterización de puntos sangrantes no es especialmente molesta. La tracción muscular es dolorosa, por lo que evitaremos usar ganchos en la medida de lo posible, incluso cuando vayamos a dar los puntos musculares. Si debemos traccionar del vientre, será de forma progresiva y nunca enérgica. Debido a esto siempre es más recomendable, como mencionamos anteriormente, iniciar esta técnica en retroinserciones de músculos vírgenes, a ser posible horizontales. En retroinserciones, la técnica de anclaje una vez desinsertado el músculo, es la sutura flotante con anclaje a la inserción primitiva (figs. 11 y 12). En resecciones una vez seccionado el muñón proximal se reinserta en la inserción primitiva. Se mide la cantidad de milímetros con un compás calibrado (fig. 13). Sólo se emplea de forma primaria un doble anclaje escleral en patologías como el nistagmus para asegurarnos que el músculo se adhiere al globo en la posición deseada y no por delante. Se procederá a incorporar al paciente en la mesa de quirófano antes del cierre conjuntival, con su refracción adecuada puesta en gafas, si es que la tuviera. Las suturas musculares se pueden dejar anudadas de forma definitiva o realizar una lazada simple provisional hasta después de la comprobación (fig. 14).


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Figura 11: Con la ayuda de la tracción suave de las suturas procedemos a la sección del vientre muscular a nivel de la inserción.

Figura 12: Se pasan las dos agujas a través de la inserción.

Realizaremos el cover test tanto directo como alterno intentando no disociar excesivamente al paciente al principio. Miraremos asimismo las ducciones y vergencias y evaluaremos si el resultado es el adecuado o hemos provocado alguna incomitancia no deseada. Mediremos la desvia-

ción residual de cerca y de lejos con barras de prismas. Al principio le mandaremos fijar objetos reales no luminosos, posteriormente luminosos y finalmente podremos aplicar filtro rojo o varilla de Maddox en uno de los ojos para disociar y evaluar

Figura 13: Tras la medición con compás calibrado de cada sutura por separado se comprueba la correcta posición del músculo.

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Figura 14: Antes de la tópica con ajuste intraoperatorio y tras la cirugía.

toda la foria residual. Esto es enormemente útil en estrabismos verticales por fibrosis y contractura de recto inferior y es fundamental para un perfecto ajuste en pacientes con diplopía. Finalmente al cerrar es importante cubrir bien con la conjuntiva la inserción muscular. Los puntos profundos, en caso de molestar, pueden ser retirados a partir de las 3 semanas sin riesgo de deslizamiento. RESULTADOS GENERALES CON SUTURAS AJUSTABLES EN CUALQUIERA DE SUS MODALIDADES

Agnello y colaboradores en su serie de 77 pacientes refieren éxito sin ajustar en un 38%, y que precisaron ajuste secundario en un 62%. De este grupo solo un 6% sufrió descompensación del estrabismo a largo plazo, pero tuvieron un 4% de malos alineamientos a corto plazo. Finalmente, tras reoperarles, solo tuvieron 2 pacientes del total con inadecuado resultado. El seguimiento osciló entre 1 y 24 meses (28). Wisnicky y colaboradores en un retrospectivo de 290 intervenciones con sutura ajustable realizada en diferentes estrabismos, afirman una tasa de reoperaciones de 9,7% por un 20% en casos sin ajustables, lo cual indica que adecuadamente indicada es la técnica ideal puesto que reduce el número de reintervenciones (29). Weston analizando resultados de desviaciones postoperatorias en 201 pacientes entre los 14 y 75


años que recibieron cirugía ajustable en músculos rectos horizontales y verticales, con seguimiento mínimo de 2 meses y un 66% de 6 meses, describe una tendencia a la adecuada corrección en endotropía primaria y leve hipercorrección en las reintervenciones de endotropía, tendencia a hipocorrección en exotropía primaria y consecutiva, y tendencia a hipercorrección en los verticales (con inversión). Basándose en estas observaciones recomienda intentar la ortotropía en endotropías, hipercorregir entre 5-7 dioptrías prismáticas en exotropías e hipocorregir en verticales en torno a 1 ó 2 dioptrías prismáticas en la sala de quirófano o en consulta en ajuste diferido (30). Vélez y colaboradores en su trabajo comprueban que el ajuste diferido se puede realizar según las preferencias del cirujano en un mayor o menor lapso de tiempo, sin modificar de forma significativa el resultado a largo plazo en la mayor parte de los casos, y advierten de un mayor riesgo de nauseas y vómitos, e incomodidad para el paciente conforme más precoz sea el ajuste (31). Karaba en un estudio comparativo de la técnica en una fase versus la técnica de ajuste en dos tiempos concluye que aunque ambas técnicas son útiles y no muestran diferencias respecto a la alineación postoperatoria en el tratamiento de endotropías, la técnica en una fase se muestra mejor en términos de molestias postoperatorias a corto y medio plazo respecto a la cirugía en 2 fases. En aquellos pacientes colaboradores en los que el primer procedimiento es posible realizarlo sería la técnica de elección para él (32). En una revisión de la evidencia existente Sundaram en el año 2005 no puede obtener conclusiones sobre si una técnica (ajustable versus no ajustable) es mejor que otra en términos de alineamiento a largo plazo, o en qué casos es preferible una u otra técnica, recomendando estudios de alta calidad randomizados y controlados para aclarar estas cuestiones y obtener resultados clínicamente validados (33). CONCLUSIONES FINALES

La técnica ajustable en cualquiera de sus modalidades parece permitir al cirujano dejar el ojo en ortotropía, hipocorrección o hipercorrección leve, dependiendo del tipo de desviación, previniendo los resultados inesperados, especialmente en reintervenciones, problemas paréticos y restrictivos en general. Además, esta técnica puede estar especialmente indicada en personas con débil fusión o solo presente en determinadas posiciones del campo visual.


En nuestras manos y con la experiencia adquirida en años, la técnica de ajuste intraoperatorio en un tiempo bajo anestesia tópica es en la mayor parte de los casos el tratamiento de elección ya que nos permite de una manera simple y efectiva ajustar a aquellos pacientes que lo precisan, en un entorno adecuado (quirófano) bajo monitorización, y no encontramos de forma habitual diferencias entre el resultado observado intraoperatorio y el encontrado en las revisiones posteriores. Según hemos podido observar existe consenso en que las suturas ajustables representan una alternativa eficaz y creemos que a pesar de la mayor molestia intra o postoperatoria que puedan generar están justificadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Rosenbaum AL, M. H., Carlson M, Jampolsky AJ (1977). «Ajustable rectus muscle recession surgery. A follow-up study». Arch Ophthalmol. 95(5): 20. 2. Scott WE, M.-C. A., Jackson OB. (1977). «Adjustable sutures in strabismus surgery». J Pediatr Ophthalmol. 12(2): 5. 3. Helveston EM, E. F. (1978). «Adjustable Sutures for Horizontal and Vertical Strabismus». Am Orthopt J. 28: 5. 4. Jampolski, A. (1979). «Current techniques of adjustable strabismus surgery». Ophthalmol. 88 (3 pt 1): 12. 5. Metz HS (1979). «Adjustable suture strabismus surgery.» Ann Ophthalmol. 11(10): 4. 6. Bechac G (1987). «Value of adjustable sutures in the treatment of diplopia». J Fr Ophtalmol. 10(4): 13. 7. Fells, P. (1981). «The use of adjustable sutures». Trans Ophthalmol Soc U K. 101(pt 2): 4. 8. Schwartz RL, C. A., Cooper CA (1984). «Delayed conjunctival closure in adjustable strabismus surgery». Ophthalmology. 91(8): 2. 9. Szmyd SM, N. L., Calhoun JH, Harley RD (1984). «Retrobulbar anesthesia in strabismus surgery». Arch Ophthalmol. 102(9): 3. 10. Chow PC (1989). «Stability of one-stage adjustable suture for the correction of horizontal strabismus». Br J Ophthalmol, 73(2): 5. 11. Klyve P, N. B. J. (1992). «Topical anesthesia and adjustable sutures in strabismus surgery». Acta Ophthalmol (Copenh). 70(5): 3. 12. Pratt-Johnson, J. (1985). «Adjustable-suture strabismus surgery: a review of 255 consecutive cases». Can J Ophthalmol. 20(3): 5. 13. Keech RV, S. W., Christensen LE. J (1987). «Adjustable suture strabismus surgery». J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 24(2): 5. 14. Chan TK, Rosenbaum AL, Hall L (1999). «The results of adjustable suture technique in paediatric strabismus surgery». Eye (Lond) 13(4): 4.

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160


3.8.7. Nuevas técnicas Sonia López-Romero Moraleda, Elvira López Arroquia

3.8.7.1. Utilización de membrana amniótica en la cirugía de estrabismo El uso de membrana amniótica durante la cirugía de estrabismo es una técnica coadyuvante prometedora para reducir y prevenir la formación de adherencias y tejido cicatricial, especialmente en reintervenciones de estrabismo, sobre todo si existe un componente restrictivo, y en los estrabismos secun-

Figura 1: Deslizando la membrana debajo del músculo.

darios a procesos fibróticos tras otras cirugías oculares (retina, glaucoma, pterigión, entre otras) (1,2). Su empleo se basa en sus propiedades para promover la epitelización e inhibir la inflamación, fibrosis y vascularización. Se puede usar tanto en cirugías debilitantes como de refuerzo. La técnica consiste en crear un manguito de membrana rodeando al músculo (3). Para ello, tras desinsertar el músculo, se pasa entre éste y la esclera una capa de membrana amniótica de 5 × 15 mm aproximadamente, con la cara estromal hacia arriba. Tras suturar el músculo a la esclera, se dobla la membrana para envolver al músculo y crear el manguito (figs. 1 y 2). Es preferible que el manguito quede próximo a la nueva inserción. No precisa suturar la membrana. Se cierra la conjuntiva con la técnica habitual. Otra de las indicaciones de la membrana amniótica en la cirugía del estrabismo es ayudar al cierre de la herida en aquellos casos en que la conjuntiva por sí sola no puede, por ejemplo, en reintervenciones en los que la conjuntiva está fibrosada y tensa y se rompe con facilidad. También se puede utilizar para cubrir defectos conjuntivales tras resecciones de cicatrices o granulomas conjuntivales (4). Se coloca una capa de membrana amniótica sobre la esclera y se sutura o bien con puntos sueltos o continuos de vicryl 8/0 a los bordes de la conjuntiva. VÍDEO 19.

Figura 2: Manguito de membrana amniótica rodeando al

Figura 3: Parche de membrana amniótica cubriendo el de-

músculo.

fecto.

161


3.8.7.2. MISS (Minimally Invasion Strabismus Surgery)

Consiste en la realización de dos incisiones radiales paralelas al borde superior e inferior del músculo a intervenir, para realizar después una retroinserción o un plegamiento muscular (5). La longitud de las incisiones es 1 mm menor a la retroinserción que se va a realizar y de la misma medida que el acortamiento que queremos realizar sobre el músculo. Para realizar la retroinserción se realizan dos incisiones paralelas al borde superior e inferior del músculo, desde su inserción. Después con unas ti jeras Wescott se crea un túnel entre la tenon y el músculo, conectando las dos incisiones. A continuación, se diseca el músculo y se sujeta con un gancho. Posteriormente, desplazando ligeramente la conjuntiva y la tenon que lo cubre, se pasan dos suturas, una por cada borde muscular. Antes de cortar el tendón, se pasa la sutura por la esclera, después ya se corta el tendón y se sutura el músculo a la esclera. El túnel no se hace si vamos a realizar un plegamiento. En ese caso, hacemos una disección marginal del músculo para realizar el plegamiento más fácilmente. Técnicamente, es la incisión más complicada pues apenas se expone el músculo y casi no se libera del tejido circundante (6). Tampoco permite retroinsertar la conjuntiva ni tratar patrones alfabéticos con el desplazamiento vertical de las inserciones. No se han descrito un mayor índice de complicaciones intraoperatorias, con esta técnica que con las técnicas habituales. Inconvenientes de la técnica

– Riesgo de cortar las suturas al desinsertar el músculo. – Posición variable de las suturas en el músculo, demasiado cerca o lejos de la inserción. – Errores en la medida, medición oblicua, no perpendicular, medidas que no pasan por los bordes de la inserción, medidas muy cercanas o demasiado separadas entre sí. – La sutura en la esclera antes de cortar el músculo no se puede hacer en caso de músculos fibrosados (Duane, tiroideos,...). En estos casos es mejor elegir otra incisión. En pacientes con conjuntiva menos elástica hay que hacer incisiones más grandes para que no se

desgarre la conjuntiva al introducir y manipular los instrumentos. En caso de realizar cirugía del hilo con MISS o cirugía de oblicuos las incisiones se hacen con forma de «L». En caso de transposición, en MISS se hace transposición parcial, para preservar vasos ciliares. Si se realiza transposición total, se precisan 6 incisiones. MISS no permite cirugía ajustable. En la actualidad, Mojon está desarrollando técnica de cirugía ajustable para MISS así como instrumentos más pequeños para facilitar esta técnica. Complicaciones específicas

– Sangrado (el autor recomienda reconvertir). Hasta en un 5% de los casos hay que reconvertir a incisión limbar. – Desgarros de conjuntiva. – Desgarros de Tenon. Pueden provocar cicatriz sobre el músculo. Ventajas de MISS

– MISS la puede realizar un solo cirujano sin necesidad de ayudante. – No necesita disecar tanto tejido para desplazar y anclar el músculo. – En reintervenciones: MISS evita reoperar conjuntiva perilímbica traumatizada, así hay menos riesgo de hiperemia mantenida y cicatriz engrosada. – Respeta la vascularización limbar. – Según su autor, se produce menor inflamación postquirúrgica y mejor AV en el postoperatorio inmediato, que otorgan mayor confort al paciente. En principio, no debe haber hipo ni hipercorrección si se hace todo igual que con técnica más tradicional. Consejos para empezar:

– Empezar por retrocesos pequeños, de unos de 4 mm. – Los pacientes ideales son de 14-40 años.

162 Se ha propuesto realizar incisiones aún más pequeñas que las que ya realizaba con la MISS. A la nueva técnica la denomina TRASU (sutura transconjuntival) (6). La técnica es parecida a la MISS, salvo que en este caso la incisión se realiza 2,5 mm más pequeña que la retroinserción que se quiere realizar. Para suturar a esclera, al ser la incisión tan pequeña, necesariamente tiene que pasar la aguja luego a través de conjuntiva, para posteriormente, mediante un porta agujas, se retrae con cuidado la aguja y se sutura el músculo bajo la conjuntiva. VÍDEO 20. BIBLIOGRAFÍA 1. Strube YN, Conte F, Faria C, Yiu S, Wright KW. Amniotic membrane transplantation for restrictive strabismus. Ophthalmology 2011; 118: 1175-9. 2. Yamada M, Shinoda K, Hatakeyama A, Nishina S, Mashima Y. Fat adherence syndrome after retinal surgery treated with amniotic membrane transplanta-


3.

4.

5.

6.

7.

tion. American journal of ophthalmology 2001; 132: 280-2. Sheha H, Casas V, Hayashida Y. The use of amniotic membrane in reducing adhesions after strabismus surgery. Journal of AAPOS: the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus / American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2009; 13: 99-101. Mocan MC, Azar NF. Amniotic membrane transplantation for the repair of severe conjunctival dehiscence after strabismus surgery with adjustable sutures. American journal of ophthalmology 2005; 140: 533-4. Mojon DS. Comparison of a new, minimally invasive strabismus surgery technique with the usual limbal approach for rectus muscle recession and plication. The British journal of ophthalmology 2007; 91: 76-82. Kushner BJ. Comparison of a new, minimally invasive strabismus surgery technique with the usual limbal approach for rectus muscle recession and plication. The British journal of ophthalmology 2007; 91: 5. Mojon DS. A new transconjunctival muscle reinsertion technique for minimally invasive strabismus surgery. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus 2010; 47: 292-6.

163


3.8.8. Reoperaciones Alicia Galán Terraza

Cuando se plantea volver a operar un estrabismo puede ser por diferentes motivos:

en posición primaria. La alteración de la ducción se puede deber a:

– Hipocorrección. – Hipercorrección. – Aparición de una desviación que no existía previamente y que puede ser o no, consecuencia de la cirugía.

– Restricción en el lado opuesto a la ducción alterada. – Paresia por un músculo lesionado o excesivamente retroinsertado.

La reoperación puede ser precoz o tardía, incluso muchos años después. En ocasiones no se conoce qué cirugía se le ha hecho anteriormente, qué músculos han sido operados y a veces ni siquiera hacia dónde desviaba antes de la primera intervención. La cirugía sobre un músculo ya operado, con mayor o menor grado de cicatrización y por tanto de fibrosis, es mucho más impredecible que la realizada sobre un músculo intacto. Por ello, siempre que se pueda, hay que intentar realizar la reintervención de estrabismo sobre músculos no intervenidos previamente, sin embargo esto no será posible en muchas circunstancias. Al planificar una reintervención se debe valorar, además de la desviación, las ducciones. Si existe una alteración de la ducción, se tratará de un estrabismo incomitante de manera que en una dirección de la mirada el ángulo de desviación será mayor que

El diagnóstico diferencial entre las dos opciones vendrá dado por el test de ducción, que si es positivo será un cuadro restrictivo y si es negativo será un cuadro parético. Siempre que exista una alteración de la ducción nos veremos obligados a intervenir el músculo operado, con lo que el pronóstico es peor debido a que el resultado de la cirugía es más impredecible. TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA REINTERVENCIONES EN LAS QUE DEBEMOS OPERAR UN MÚSCULO PREVIAMENTE OPERADO Incisión conjuntival

La mejor incisión para una reintervención es la incisión límbica ya que nos proporcionará mayor campo quirúrgico, pero en ocasiones es tanta la fi-

Figura 1: Paciente intervenido previamente en el que se observa una exotropía del ojo derecho con una importante alteración en la ducción de ese ojo ya que en aducción no pasa de la línea media. La reintervención debe realizarse obligatoriamente sobre el ojo derecho para solucinar la ducción, ya sea por una restricción a nivel del recto lateral o una paresia del recto medio.

Figura 2: Resultado postoperatorio del paciente de la figura 1. En la cirugía se observó que el test de ducción era positivo hacia la aducción y que al soltar el recto lateral el test se negativizó por lo que se realizó un retroceso del recto lateral que había sido resecado en exceso y una pequeña resección del recto medio.

164


Figura 3: En las reintervenciones una vez cogido el músculo en el gancho se diseca la conjuntiva por encima (1). Si se realiza un ojal en la conjuntiva (2), se coge por debajo del mismo con la pinza para seguir disecando en un plano más profundo (3).

brosis y adherencias que debemos iniciar por una incisión en fórnix en una zona en la que no exista cicatrización para posteriormente ir ampliándola. Se separará la conjuntiva poniendo suturas en sus extremos libres que quedarán tensadas mediante una pinza mosquito. Cuando la cicatrización es muy importante porque sean músculos operados varias veces o haya habido una complicación quirúrgica, lo primero es localizar el músculo para evitar seccionarlo durante la disección de los tejidos. Para ello localizaremos una zona de esclera limpia, habitualmente más fácil en la zona intermedia entre dos músculos rectos consecutivos. Por esa zona introduciremos el gancho. Es mejor utilizar un gancho fino y sin oliva en la punta. Intentaremos introducirlo por los dos bordes musculares liberando las adherencias existentes entre el músculo y la esclera. Una vez tengamos el músculo aislado, si es preciso, sustituiremos el gancho por uno más ancho y con oliva para que lo sujete mejor. A continuación empezamos la disección por encima del músculo liberándolo de la conjuntiva evitando en lo posible hacer ojales en la misma (fig. 3). Para ello, en caso de que tengamos en el gancho mucho tejido, los cortes de disección deben ir hacia ese tejido fibroso situado encima del músculo evitando la conjuntiva, pero cuando tenemos en el gancho muy poco tejido muscular, la disección se debe realizar más hacia la conjuntiva. Debido a que el tejido cicatricial puede sangrar mucho, el secado con hemostetas por el ayudante es fundamental. En ocasiones puede ser útil empujar el tejido que queda por encima del músculo con una gasa que envuelve una pinza lo que permite simultáneamente la disección roma y el secado. Si se ve que aparece un paquete de grasa es me jor intentar separarlo y no romperlo porque las adherencias que puede producir después serán aún mayores.

En ocasiones en los músculos retrocedidos se forma un pseudotendón desde la inserción primitiva hasta la nueva (1) que puede confundir y creyendo que se trata de un tendón muscular muy fino lo vamos disecando hasta que al llegar a la inserción comprobamos que es allí donde se inicia el tendón verdadero (fig. 4). Una vez disecado por completo el tendón del músculo que había sido previamente operado, realizamos la cirugía planificada previamente, aumentando el retroceso o adelantando la inserción muscular si había sido previamente retrocedida, o realizando la resección. Se debe considerar que la resección en un músculo ya operado debe ser menos generosa ya que ha perdido elasticidad y podría producir mas restricción al movimiento hacia el lado opuesto (fig. 5). Por ello siempre que se pueda hay que evitar las resecciones en músculos ya operados. La sutura conjuntival debe ser meticulosa, comprobando que no queden restricciones sobre todo en aquellos casos en los que la conjuntiva está fibrosa y engrosada. En el caso de que la sutura de la conjuntiva provoque restricción, se suturará más hacia atrás, dejando si es necesario la esclera desnuda o en casos extremos se puede necesitar hacer un colgajo de conjuntiva para que cubra la zona de la inserción muscular. VÍDEOS 21, 22 Y 23. Se puede utilizar la inyección de corticoides subtenonianos para disminuir la cicatrización de los tejidos en las reintervenciones a pesar de que su efecto no ha sido totalmente comprobado (2). En los últimos años se ha sugerido la utilización de membrana amniótica en casos con gran tendencia a la cicatrización excesiva (ver capítulo 3.8.7). MÚSCULO PERDIDO

Un caso especial de reintervención es cuando un músculo queda separado de la esclera como conse-


165

Figura 4: Reintervención-pseudotendón. En una reintervención se localiza el músculo y se aisla, se ponen los puntos observándose que es un tejido muy laxo (1, 2, 3), se secciona de su inserción escleral y se observa que por debajo esta el verdadero músculo que se coge con un gancho (4, 5, 6). Se extirpa el pseudotendon muscular y se ponen las suturas en el músculo, seccionándolo de la esclera (7, 8, 9).

Figura 5: Exotropia tras cirugía de pterigion en la que se h abía lesionado el recto medio izquierdo. Se observa estrabismo incomitante por paresia de recto medio izquierdo A1-2-3. Tras resección del recto medio se observa una endotropia del ojo izquierdo con déficit en la abduccion del ese ojo como consecuencia de la resección efectuada en un músculo previamente fibrosado por la cicatriz B1-2-3. Por ello se realiza un retroceso en el recto medio que consigue mejorar las ducciones del ojo izquierdo hacia ambos lados C1-2-3.

TECNICAS QUIRURGICAS ESTRABISMO

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