TECI{ICAS C¿L]IRLTRGICAS
AI\TIMALES GRANDES EI\T
A. Sirnon Turner
C. Wa¡,rne Mclhn¡raith
I
t
tibrosmvz.blogspot.conf
CONTENIDO 1. Consideracio¡es prequirúrgicas
1
2. An6tes¡¿ y terapia fluidaen €l Pa€iente Quirúrgico . . . 3. lnstrumenta¡ quirúrgico Diag.ono de los lnstunentos qu¡útg¡cos genenles . . . .
7 39 .
46 55
D¡aqonadelínstrunentalespecíf¡coporac¡ru7íddegnndeson¡nates...----.-...... M¿reri¿les de sutura
5.
y asujd
65
Nudos y lisadüras - . . . .
75
6.fp6ysuturas...... 7. Principioi
8l
en el m¿neio quirúr8ico de l¿i
8. Chugla reconstÍuctiva
Herida y uso de Drenajes
...... 9. Cirugñ ortop{tdica en él equino . . . . . . . Desmoton ío pqtelot ned ¡al Tenectonía cuneono . . .. . Tcnotonío del ext?nsot digilol lotenl. . .
-
en las h€ridas
97
.
107
fi5 1r5 .119
Desnotonío del lisonento freuador infeiot (d¡stol) Tenoton ío del flexor d¡g¡tol supei¡c¡ol . . . . . . -..... 9@ión det l¡snento onulot palnar (o plontot) det nudo NeurecToníodel ney¡o dlgltalpalnor ..... Anputac¡ón de los huetos pequeho netocarpiono y netota6¡ono . . . . . . - . . . . . . . . . .
123 127
r31 133
r36
_
Attrotoñío
A¡tmbnío
..........
de Ia oft¡culación ¡ntercoryidno de lo ottícutaclón del nudo y el¡ntnoción de
.
um ftucta¡o
optcat det
esonotdeo
.
10- Ciugí¿ urogen¡tal equi
151
Ciptorgu¡d%toñía pot obo.ddje ¡ngu¡nol no ¡nvas¡vo Opem¡ón de Cadick pan Ia pneunovog¡no de tas yeguas Uretrcplostio por rcubicoción coudol del pliegue Operac¡ón cesórca en Io yegud
't57
r63
ttuneeg
i66 171
..........
Amputoc¡ón del pene Método de 'Aones" parc la rcpanción de 1 I
. Cinisá de las v ías aéreas superiores Troqueostonío.........
147
r5t
Castre¡ón...........
Círcuncisíón
139
143
115 179 tos
desgms
det equino
Lar¡ngo¿on to y venttuulecnnía lantveo Resee¡ón parctaldel patddar blondo Abotdoje qu¡njryico y drcnaje de tos bolsos
..
pet¡neates de tercer
.
183
193
...... sutunl5 . . . .
i 2- Ckugía dental y g6tro¡ntestinal en el equ¡¡o Repuls¡ón de p¡ezs ñolares Loporctoñía nedlono y e"\plorac¡ón obdonitul Lopo.otonía pú el floncq en estoc¡ón . . . . . Hem¡ornf¡o unb¡licol en el pott¡llo . . . . . . . . . . . .
g¡odo . - . . . . .
189 189
.
197 201
20'l 207
213 221 .
227
Estamos panicularmente ag¡adecidos al Dr. Robert Kaüer, Profesor de Anatomü de l¿ Universidad Estat¿l de Colorado por haber revisado el manuscri to y las ilustraciones y por asesoramos sobre la nomenclatura. Sus sugerencias nos hicieron comprender Ja importancia de la intenel¿ción enÍe sal¿ de disección y sala de cirugía. Lograr ilusEaciones claras para el lector, llevó mucho tiempo y monumental etruerzo, para lo cual contamos y quedamos en deuda- con el Sr. Tom Mccra ck€n, Di¡ecto¡ de la Oficina de Medios Biomédicos de 1¿ Unive¡sid¿d Estatal de colorado, agadecemos su €xperiencia, así también su cooperación y comp¡e¡ sión- Los diagramas de "Método Aanes para la Reparación de lás Lac€rirciones de Te¡cer Grado" fueron p¡ep3-rados por el Sr. John Daughtery, lustrador Médico de la Unive¡sidad Est¿tal de Colo¡ado. Nuest¡a gratitud a Kathleen Jee, que nos ¿sistió en v¿rios aspectos del tr¿bajo artístico y también e Ios Señores AI Ki¡rninst€r y Charles Kerlee quienes tomaron fotografías duante los distintos procedimientos quirúrgicos, que siflieron par¿ la composición artística del übro. El manuscrito tue tipeado por Helen Mawhin€y, Teresa Repphun y Jan Schmidt. Les agr¿decemos su paciencia y comp¡e¡sión dür¿nte los innume¡ables cambios efecoados h¿st¿ loga¡ €I manuscrito final. Nuesúo reconocimiento ¿ l¿s siguientes compañias ins¡rumentales que nos permitieron utilizar algunos de los di¿gamas de sus caiilogos de ventas, prr¿ indui¡los €n €l Capítulo 3, "Insúumental Qui¡tugico", Schroer lvtanufacniúng Co., Kansas City, MO; Intermountain Vete¡inary Supply, Denvei, Co; Miltex Instru ment Co-i Iáke Success, NY; Sklar Manufacturing Co,tnc.,Long lsland City, NY. La idea de este libro tue concebida en 1978 cuando uno de nosor¡os (AST) fue interesado por el Sr. ceorge Mrmdorff, Editor Ejecuúvo de Le¿ y Febige¡. Agr¿decemos su constante aliento y orient¿ción y también a Kir Spah¡, Jr. Editor Velerina¡io; a Diane Raman¿üskas, Editora de Copias, a Tom Cobiezzi, Directo¡ de Producción y a Semuel A. Rondinelli, Asistente del Direcro¡ de Producción, de Lea y Febiger por su ¿sistencia, como a todos aquéllos que h¿n colaborado en la producción de esta obr¿.
Fút coliÉ, Caloftrlo A. Simon Tumer C. w¿yne Mdh¡,raith
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13- Ciugí¿ gastrointesünal en €l bovino . - . . . . .
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Loparcttnío pot el flanco y explonción oHont,nl
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233
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Runítutoñía
run¡no\ . . . . . . . . . . . . Onentopexla en el Ílonco derccho Abonosopex¡a por abordaje venúdl pa¡dned¡ano Runinoston ía (f¡stut¡zac¡ón
Abonoepex¡o pot el flanco ¡zqu¡erdo ..... Abonasopexio po, el flonco derccho . . . . . 14. CiruSr; urogenital enel boüno C¿tuaclón de los teneros .
........
245 241 251 255
-.
259
-.
263 263
Uretrcsbnía...-.-.-.
267
Lvo.uo.¡ón del henotono del pene bovlno .
.
Anputocióh del prcpu.¡o (circrnc¡ión) en el
toro . . . . . . . . . . .
271
275 Preponc¡ón de un retaJo bovino po¡ nedio de lo tnnslocac¡ón pentana . . . . . . . . . . . . - - - 279 Ep¡d¡dine.tonío pon Id prcpanción de un retaJo boy¡no . . . . . . 243 Heñiomfio inguiMl en el torc oduho ..... 285 Opewión ceshea en lo voca 291 Sutuns de retenc¡ón en Io vutu¿ bov¡na (nétodo de Buhnet) 299
15.
lérn¡6 quirú€ic¿s m¡sc2liíñeas en el bovino. . . Añputoc¡ón d¡g¡tol Enucleoción del slobo oalo.
303
.
303 307
De..on?
est¿t¡co en el bov¡no Rese.ción rcstol y pencod¡ohrn!¿ . . . . . Repa.a.¡ón dp tot her¡ddt de los pezones . . . .
16. lécnicd quirúry¡B en porcinos Cottto.¡ón de leahones....
311
315
319
.
.........
323 323
3n 38
Hemíortuf¡a ¡ryu¡nal en lechones Openctón ceetrco . . . . . . .
17. Técnicas quirúrsic¿s en @pr¡nos
............
33r
Descorne en lo cobto odulto
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t¡brosmv¿. blogsPot'conf
PREQU'RURGICAS
Euhacün hequín1ryim
del Pacíente
En general, previo al acto quir'u¡gico está indic¿do un exarte¡ clínico comple-
to. Esto
se aplic¿ tañto para las operaciones programadas como para los procedimientos de emergencia. Como rutina, debe realiza¡se la determin¿ción del hem¿tócrito y de las proteínas séric¿s tor¿les, jqnto al recuenro de glóbulos rojos, blancos y fórmula leucocit¿ri¿ relativa, p¡ocedimiento este de práctica en el caballo. Si es necesario, debe efectua¡se el rcemplazo de fluidos. En casos de int€rvenciones quirúrgicas prog¡am¿das, Ia intervención debe¡á posponerse si el estado físico del paciente o sus panimetros de taborato¡io son anormales. En ¿lgunos pacientes, pa¡a lograr un adecuado estado prequirúrgico deberá ¡ectifica¡se su es, tado de pa¡asi¡ismo interno y extemo. Los entdios de laborato¡io que necesita el paciente prequirúrgico depen" den del juicio del propio cirujano. Obviamente, si la cirugía consiste en la cast¡ación de una camada de lechones, simplemenre por razones económicas l¿s p¡uebar d€ laboi¿torio previas a la cirugía ro se reaüza¡, En €1 €¡so de cinrgÍa prog¡amada en los cab¿l¡os, las pruebas de labo¡ato¡io brísicas consisten en 1¿ de, terminación del hematócrito y del contenido de proteínas torales del süero. S; se üata de 1¿ dislocación de¡echs del abomaso en las vacas leche¡as. es necesaria ta dererm¡nrción de clecnóliros. con el objero de saber que es Io que debe reempla/arse tanto en el pre como posoperarorio. Et anáüsia de orina se urili za .principalmen re en las vacas lecheras. p¿ra evaluar la cetosis. y es raro como r€qu¡srto qurúrgrco prerro en los resranres grandes animales. La dererminac;ón del nitrógeno ureico sanguíneo y de ta cre¿tinina antes de la cirugía en las g¡andes €speci€s no suele peditse, salvo que el cirujano so¡peche de seriás alteraci-ones en €l ¿pa¡ato urinario. E¡ el caballo con cólico, el aaíüsis del liquido peritoneal puede en oportunidades, tener glan valo¡ paÉ indica¡ una hpárotomía. nara, mente es necesarir su determ;nación en otras cücunsrancias. Si en los parámeúos de laboratoúo ¿párecen ano¡maüdades, deben buscarse las causas subyacentes re¿iiz¡r rodos los_esfuerzos posibles p¿ra correeirl¡s. Lo
¡
mencionado anrerioñnenre es posible e.r' cirugü 'progamada,,, pero irñprac¡ic¿ ble en casos d€ emergencia. El propieLario debe ser informado di cuajquier problerna an¡es de romeler ¿l ,nimal ¿ la c;rugr¡. Siempre exisren riesgos que diben explicarse al propietario aun en el paciente normal sometido a una cirugia programada-
Es de sum¿ imponancia el con€cto regisrro médico, especi¿lnente en animales hospitalizados; ante el riesgo de posibles ürigios, el cnujano debe t€ner en cuenta esta precaución. Obü¿mente, elo no d€be apüca¡se a los casos de castra-
Librosmvz.blogsPot.cord'
d€l n'oción de cafráo¿s de lechonesr pcro si 'e conside'¿ como tarre .inLegranie en LaD'uos cr¡nrcas hrstonas de coñ-€cr¡s cecfimiento oui'(rreico,b conlcccion ."ue',. s cl ¿"im¡l e'rá ssesur¿do La.comoañ ¿ ase' ouruF ' il';;' ¿Áe '.,mdor¿ ";.';":;;'," ser inlorm¿Ja dc l, Rari/acrón dc c-'rqurr proced mrenro ros resgos' la poÜ/a de seguro no cubrrá irco. d,do que de no p'ocedcr asr '
Cnkno Quintrsico Ll c.ilerio ouirürc;co no pue¡le aprelderse de un Jia ¿ oÚo por la lecrura de r'l crrulano un rexto de ciuqia, i a vecei no * logra con aros dc expericnc ' adquie'; un nunc: eirore'. m lo' ¡"ob¿blement{ :';" .;-.;. ..",".,;."rre 'no' srno enorcs c¡irerio quirúreico, no sólo debe ap'ender de sÜs Propros "o*ecto dccumcntados en lá Liter¿rura qrrúrgrca ¡¡mbién .le ' -¿;;; lo" aienos v .le aquclto. cuirürgico el cirujano dcberá pregunrrrse si la cirusupue'ro qüe esta oü es necesir:aique ";;¿;;t¡.irerio oasa'ia si la i¡te'vención no se rc¿lizái Por io¡ v- el descorae' l¿ caÍr¿t como tares procedimienros l""i*i"¿e ¿ i,.*ri^ dc carer¿ un caballc "" crrpo de del anicLlar ün r¿rón ¿. .,tr,J.i¿" il;-';:
'; * metaca-rpiáno rudiment¿rio e' el c'rb'Uo' ll- " Li-.'..i¿" "n , i.utij,' está más auá de ra capacidad del cirur¿no o és T .i"1"..¿1.i."i. debcrá con
nosibitidad de prs¿rlo a otro coleg¿ que cue.llc con a. qu." "i" acrirud les hasá pcrder clientes en el H;;;i",..J-;;;;*'. comp'obado que rur' 've¿ ocune Por el conrrurlo' hemos futuro. Dero nosoúos propierario que el c¿so debe se'rcmrhdo a oÚo lug'r' li al .i .l ciruiano exoÜca su'lranque,a ) honesridád Es inex'u
's
un oun,o i*oo.tri,t. qu. debe considenr el curjano de gr¿ndes an:males cl facL;r .conó;ico, hechb destacado especialmenre en las esPecies dcsnn¿d¿s a¡im''l ¿l m¿r¿¿ObrFndrá (l prop errrio nay or beneftcio lleva"dú 'l la de una l g3 posibiUdad con o¡.,a.'on qu€ un, .otroo romeriÉndolo, dero . "*L* -""rJ*.*i¡? hn oros casos, la cirugra pueoe ser imprescindible ¿l anim¡rl del m¡rade'o Fl cüxiáno no debe aP'e'urarse ¿ rra lun oa-ra '¿lva; un t¿r ai¿nim¿l con ¡lrosas cuyo tiempo de eÜminación impid' L posibiÜd¿d de
sacrificio inmedi¿to y su uso ps.¡a consumo hurnano. Lz mzyotia dJ los procerlimientos quiú¡gicos d€scritos en este übro.pueden realiza¡ie "a ."-po'l Ltg"nos .omo la artrotomía para la eüminación de ra tones ¿rticul¿res del carpo y de los huesos ses¿moideos en los cabalos, deben ero\ procedi oracticarse en un lugar übre"de poho si los cüenres soüciEan que '-i.ntor ,. .f..ru.n1', .r-p" '. a.u.' ¡visaoos Je l¿s Po'ib e5 con'eclcncias 'er (j'ujrno e¡arcs- derirad¿s de las:nrecciones posquüurgiras. Fn def.nid!a e5 cl determjnado cabo un p¿ra Lje\ ¿r a si son aderu¿d¿s q'e hs condjcrones !l iuzga procedimiento quLúrgico. de Asepsia 'P7incipi]dj ''''-ó."..*
J
AntisePsia
ue.troi colegs cirujaños que habaian r camto nos di'en
".1'",.'. ensenar a nucsÍos €stúdianles "como hacer la crugir en un aue deberiamos ;;J; á; , con lo que quieren significar que deberrámos ignor¿r cienas prác-
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ticas asépticas. como el uso dc paño\ de c¿mpo \' cuanres de crusra \ di\minDir el esúno¡r a ur nivel 'prdcr'co". tn nuesna opini"ón ésrc.. rn.rionl..nro i"laz. A pesar de reco¡oc€r que en la práctica prir,ztia mucbas veces es imposibte logar el iJeal. uno siemprc dcbe rrrar que s| ra¡ea profe\ion¿l .e, lo meior po srble, pues de otrs manera
mos,como insr-rucrores de ¡o gradu¿dos. la enseñ¿nz¿ de fos nejores nétodos rcla.ionados a la as?psia y a k krnit:a. Flgr¿do en que se aplica ia asepsia y aun ta antisepsia depende de tl; s;su:enre clrsiFicación de lá. opFrrcione\ la que le permirüá a lós rereiinarios decidú cu¿r do cst¿n indic¡dos ros ánr;biódco\ o cuando puede anLiciparse un¿ infeccion posquirúrgic¿.
1. - CírugtA npia esaqueila rn ta crái i.,oestjn interesados los aD¿ratos res púatorio, urinario o ga\rroinrelrinal. Un ejemplo de este ripo de inrervencion es la a¡uo¡omla desrinada a la elimi¡ación d? ui rrt'n ¿ricritar en et carpo de un
cab¿lio.
2.
Cirugía límph-contaminada es aquéIla en la cuai esrán i¡te¡esados los
¿!¿laro\ respüarorio. urinario o gasÚoúrteitinali sin embargo, ouede no exist'r denam¡rmienro signficrrivo de conlenido conr¿m;4ado, como sucede en Ia abom¿sopexia par¿ el rr¿tamienro del despl¡zamienro del abomaso en 1¿ vaca
l€chera.
3. - CiruBia rcntaminada es aquella en ta cual se produce un consjder¡ble derram¿mienro dc conrenido orgjnico conrámin¿do o innamación ¡suda.
fntra-n en esu caregoria las heridas u¿umá¡icas frescas . 4. - Cirugía s¡r.i, es ¿quella en Ia curl se encuenúa pus o se pefora una frsceru h-eca. Un ctcnrplo de F\te ripo es Ia ¡oracolomía con pericardiecromir p¿ra dren¿r el conren;do de uru perica;dids rrrumárica. Una \e/ que el ciftjrno erigió el p'ocedimienro quirurgico i,rdicacio, romará .las d€crsrones precrsas rcspecro a las precauciones que evitarán t¿ infección posqü'mrgrca. C pesar de lo nrcncion:do, en rodos los caros. el lugar donde se riaü z¡.rá la cirngl¿ debe prepar¡rse €on rodo cuidad o. Cualquiem sea cl ripo de cüugra deben vesrirse ,opas timpias. fl uso de guan les qururg¡cor es.un¿ buena pci$ica. aun para proreger al opera.lor de posibte, organrsmos rnreccrosos pre\enre\ en et cárnDo quirlrgico. para La cirugia timpia €s recomfn&ble el uso de camisoünes. grrntes y gorros, aünque dic¡á aruen¿o Eene obr¡¿s lrmiracior\rs en l, cirugra de gandes animales reaiizada.,á campo,. Lr proposr¡o de esrc reyro es presenrar trneas de acción. rnás que leyes y réghs i't ru'ables. Por ej€mplo ,, deci.ión de u.lr camisotin, gon., g"r"rJ.,.'rrii,solame¡te gus¡tes compete al cirujano. Desde ya, €s í..""J.í. p.""i, .rii".i.
qulrurgco.
EI Papel de los Antibü
titos Los anribióticos ¡runc¿ deben utilizarse pam oclrftsr fall¿s en las técnicas qui¡u.gicas. Los-jóvenes cirujaros con frecuer.li" .. t.rt a", q" p.."i" nrdos tor.'os clienLcr r emp,err an¡ibroricosen lorma """ profiláccca Sr ".... bieriesne c(sano,tlrcar el crirerio. basre deci,. nuevamcn¡e. que tosanribiórico\ nuncr deben s.sUrl-rr á h ,tonciincia quirú,gic¡.. La cona.encia quirúrgie consisre rn, ürsccc'or á lo largo dc lo< plJnos risulrres, dcticade¿a en et mane".ro dc los reii¡los rdecuadr herosr¿si¿. v'erción Jet mejor abordaje qünlrgico. {or¡'ecra etecció; de surura. (rcrre de tos espacjos muenos rápidez en rt rcrú ) qürúrgico.
übrosmvz Slolsñotconl'
Si po¡ cu¿lquicr razón el cirujano decide el uso de antibióticos, dcberá ha cerlo a las dosis adecuad¿s y dunnte el período correcto. Existe una amplia bi bliografí¿ científica que establece que los ¡ntibióticos cn forma profilácric¿ (¿dminist¡ados pam prevenir las compücácion€s infecciosat debe¡ apücarse en eI prcoperarorio, a más tard¿¡ du¡ente el mismo acto quirúrgico para lograr un bcncñcio máximo. L¿ ¿dministración dc antibióticos como profilaxis a más dc 4 horas del acto quirúrgicc ticne poca acción sob¡e ia incidencia de infecciones posopeutoriás.r Si durante la cirrgía se util;zan antibióticos cn forma tópic¿, no deber ser irri¡anre\ pJrs lo. rej do5. d¿do que de otra Fom¡,la necrosis tisurar que provocan,sobrepasa cualquicr efecto ventajoso quc pudier¿n tene¡.
Todos los pacientes quiúrgicos equinos deben ser sometidos a profilaxis tetánic¿. Si se düd¿ de la ex¡tenci¿ de un program¿ de inmunización, se aplic¿rjn enrrf 1.i00 ) 1.000 unid¡d.sde antito\ina lcranica. Aque'os caballo. que + encuenú¿n en un progr¿na de inmunización permanente, pero que en los últimos 6 meses no rccibicron toxoide tetánico, deben admitir una inyección booster. En gene¡al, en los animales de consl¡mo no se efectúa profilaxis antitetánica, pero puede llegu a considerarse un program¡ de i¡munización, especialmen te si se sospecha la existencia de alguna predisposición especifica. hPopprotori! ^ debe estar pedectamente f¿miliarjzado con la anatomla topográEl cimjano fica. Al respecto, cn el te{to ilustr¿remos lás est¡ucturas que conside¡amos más importantes involucrad¿s en cad¿ una de las técnicas. Si por cualquier razón se requieren más detales, debc consulurrse a1gún texto de an¿tomía. No sólo de be rep¿s¿rse me'traln'enrc rl procedi-ienro. sino qrc cl cirujano oebe visitar l, vl; d. disección v revis¿r la ¿natomra local sobre -n cadáver rnres dc i¡lcn¡ar la ci¡ng1¿ sobre algun paciente. Los ci¡ujanos veterinários somos ¿fortunados, dado que tenemos mayor acceso jr los cadáveres que nuesnos colegas los cimja l'lo
n
ifico¡ió
nos del homb¡e.
hepancinn del Campo Quinúryico Pa'¿ el cirüJrno de grandes d-imrles. a p'epar:ción del canpo quLru'grco su€re prerenLrr serios probtemas. espccialmenle Jrranlf €l inüemo ¡ la primave ra, cü¿ndo el estado de los campos suele ser barroso. L¿ prepa¡ación del cámpo quirurgico debe comenzar con la eüminación de la suciedad J excrementos adl'reridos. Akunos animales que estuüeron en decúbjto sob¡e te¡reno ba1'roso o excrementos pueden necesitd un b¿ño con manguer¿. Seguidamenre debe elininarse eI pelo, no sólo del lugar donde se va a ¡e¿1izar la ci¡ugía sino también sobre un área adecuada ¿lrededo¡ del campo quirúrgico.
EI co.re del pelo debe formar un cu¿drado o rectángulo neto. con bordes rectos.iSorprendcntemente csto, junto con la pulc¡itud de 1¿ sutura final de la piel, es 10 qüe tieñen en cuenta los clientes pa¡a juzga¡ la calidad del cirujano! El cone del peio puede iniciarse con una hoja de máquina no l0 y termina¡ con una hoja más fina no 40. [n los caballos y bovinos puede rasurarse sobre el iugar de la incisión, pero existen controversias respecto al be¡eficio de este procedimiento. En los ovinos y caprinos, en los cu3les la piel es fleible y plegáble es difícil ¿feitar los bordesI¿ prcpa.ración del campo quirúrgico, como la Lnea nedi¿ vental de un equino para una laparotomía explontori¿, puede rerlizárse con €1 enimal anes resiado. Si el procediniento se hiciera con cl a¡im¿len cstación, sc procede a un¿ lirnpieza quirurgica inicial, a la anestesia local apropi¿da, ) lueso a oúá limpiez¿ qu¡u¡grca.
''Librosmv¿.blogspo¡.eorñ
En los bovinos y cerdos, la ümpieza de la piel en el campo quirúrgico cuenta co¡ la al¡rd¿ de un cepillo dc cerdas rígidas. Pa¡a los equinos, es recomendable el uso de tozos de gasa. Los ovinos pueden rcque.ir el desengasado de la piel con éte¡, a¡tes de la limpieza final.
l,a sotución antiséptica utilizada en la ümpiez¿ suele se¡ cuestión de prcfere¡cia personal. Nosoüos utilizamos c1 lavado con iodo_poüdona, ¿ltemado con un lavrdo con alcohol d€ ?0% . Entrc cada aplicación de ¿lcohol,la he¡id¿ debe secarse y a1 fina1, la piel se rocía con ia solución de iodo povidon¿ y se de.ja sccaf espon¡;neamente. El lavado del área quirurgica p¡opiammte dicha se ¡e¿üz¿ inmediatamente antes de la intervención; debe inicia¡se en el lugar de la incisión y progresar hacia la periferi¿, teniendo la precaución de no volver r lavar sobrc un área ya higie nizada. Algrrnos cirujmos de cquinos acostrmbr¿¡r conar ei pelo y r¿su¡¿r eldía antes de l¿ intervención, y ve¡dr-r el miembro con vendás estériles embebidas en alcohol hasta el día sigriente- Sin emb¿rgo, debe recordarse que una pequeña incisión secund¿ria al nsürado del día ¿nterior a la ci¡ugla, puede ser una pústula el día de la operación. Cu¿ndo s€ rcaliza cimgí¿ ¿séptica, en nuerra opinión, es impentivo el adecuado sistema de paños de c¿mpo. En general, el tiempo empleado en vestir en forma conveniente con los panos de campo al paciente a intervenir,es tiempo bien gastado. L¿ colocación de pairos d€ campo en los boünos intervenidos en estación pued€ scr dificultosa, esprcialmcnte si el alimal se muere o incranquili' za. En il anim¡l consc:enr€ suele ser dif;cDlroso frjar ros paños con 13s p-n7as dc campo, dado que sólo se encuenua anestesiado el lugar operarorio. Si no se uti liz¿n paños de campo, el cirujano debe minimiza¡ e1 contacto con las pates del animal que no han sido lavadas y preparadas para cirugía. La col¿ debe asegur¿rsf par¿ que no se inúoduzcr en el campo quirúr$co. Los psnos engom¡dos son de $¿n utilidad si durante el acto quirúrgico sc encuenr¡¿n grandes ca¡tidades de llquido (t¿l el caso de líquido peritoneal o am niótico). Nosoüos rutina¡i¿mente aplicamos una pieza de goma este¡il con una a¡rpliá hendedura en el medio p¿ra las lapa¡otomías en equi¡os. T¿nbién son beneficiosos los pános engomados para aislar sectores de i.testino u otros órganos potenci¿lmente conta$inados, e!'rtando la infección de los paños comunes.
lnf
e
cció n Po s q ui1úrgi.ca
La prevención de infecciones posqui¡u¡gicas debe se¡ una de las metas dei cirujano pero cn algunos cásos sobrellenen a pesa¡ dc las medidas tomadas p¿r¿ prevenirlas. Si se presenE i¡ infección, el ci¡uja¡o deberá decidir si está indicado el tratamiento con antibióticos o si el ¿nimal es lo suficientemente fuerte co mo para sobreponerse ¿ ell¡ utiüz¿ndo sus propios mecanismos de defensa. A1gunas heridas quirúryicas reqüie¡en drenaje en su parte rnás decüve, mientras que en oüas sení necesario impleme¡tar un tratamiento más estricto. Si a juicio del ci¡ujano la infección parece se¡ia, está indicada una colomción de cram, cuitivo
y
pruebas de sensibilidad para determinar los microo¡ganismos actuantes. La colo¡ación de Gram puede dar al cirujano una buen¿ idea det ripo de organis mo involucr¿do y cncunscribir 1¿ selección de ¿n¡ibióticos. En opomrnidades las pruebas de se¡sibilid¿d in vitro deben ignolars€, d¿do que el anribiótico adecuado es extremadame¡te costoso. Ello es cieno en el caso dc los bovinos y caballos. Si es posible dcbe aplicarse un antibiótico de amplio especdo tan pronto
ReIPffn.i4s
l.
Bu¡ke, J. F.: Prele¡ting bacterial infection by coo.diDi'¡g tibnüc ¿nd lost actility, ¡¿ Sympdsiuú on proplllactic use of útibiotics. South Med. J ,70. 24, 1971.
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ANESTESIA Y TERAPIA
FLUID EN EL
P CIDNTF,
ANESTESIA E¡ propósito dc esra sección no es t¡arar en p¡ofündid¿d €1rem¿ dc l¿ aneste_ . \ia, dado que los principios generales de ta mism¡, el rcconocimicnro de lo, Dtá no\-a-estésicos, su concrol ) Ia farmacologia y fisiotogia asociadas a c a eirán perect¿menre (onsrderadas cn oEos ¡c\ros.r2.2o,25 A,lui presc" rmos rr\ ¡ec1i cas ¿nesÉsicas ¡sadas cn forma ru¡inari¿. gxisten mucbas a]tem¿rivas y las prefe rencias pcrsonales difieren, pero nosoúos crcemos que ras elcgi
á¡,,
Anestesia Local r Regionol (Anolses¿a) La ane\resir local o infiltrariva es la iryección. en et lugar quirure¡co, dc un agcnte analgósico. La ,nesrrsr¿ regionat es la desensibitizacron-de u", ,J.',.r,"i;r¡; re$on ¿ rravés del bloqueo de lo\ nenior malores que inewrn dicha reción. Am brs técnrcas son de utitid¿d para la descnsibitizacrón det camoo ouirurlrco Como amb¡s son lécnicas turamen¡e anat8ésic¿s. es prereribte urrtizrr ei rérmino an¡lgera en ve/ d€l de an€sresia . Los dos rgenres analsésicos uriti/ddos con ma
yor frecuencia son el ctorhidra¡o dc tidocar'-n¿ al 2% y"et .t.rhid.r; ¿. ;;p;;;_ c na al zdh L¿ l;doc¿ína rccmpla/a pracricamenre ¿t clorhiJraro ¿e oroáin, como ¡genre analgésico loc¡l de rudna. Fr uso de mepivac¿ína se cs¡i iricremen_
tando, dsdo su comicnzo dc acción reacción tisula¡ algo más leve.
ms
rápida, dura¿ión
p;"i;ú;¿;-y "lg. -á,
Especialmenft cn el roro. Ios procedimientos quirúrgicos suelcn realizarse con ana€csra tocal o regronat. En muchos casos. la cirugia se llcve ¿ cabo con el animal en esración sin el uso dc sedación, mi¡núas q"r" ., .";r, ;; ;;,Li; sedación y sujeción junro at regimen ancsEésjco tocal.'Co; ei;;;¡r^i;;; ;; tecn¡cas-cle anesre\ja general más scguras y efecrivas. en el c¡ballo dirminu\ó cl uso de- I¿ an¿lgeea local y rcgional. A continuación mencionamos las r¿c;icas :: MlC.r" regionál y local vigentes en Ia acru¿tidad en las cspecies corrc+ ANALGESIA IN¡ILTR¿\TIVA
Los principios de la an¿Jgesia intilnativa son \implc. r \i,nil¡ris D¿ru ro.hs las fspecies. Los lirnircs de Ia /oná ¿ iniitnar puedcn nícar,e oe¿ec1,.""rc realizando un¿ ¡npola subcu¡inea ¡.n et tuea. ionde * , i;"; t;;;ls;:i;
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se invecta uoa Dequena cantidad del agenle anefés¡co por medio de uná peoue¡i asuia r e¡j¡onces. si la tona a rnsensibüzar es ampüa, se insefá a navés del a"csinii¡i¡"r¿o una asüia larga. SiemPre las agujas deben introducirse por 'junr" ios lusares insrnsibiliz¿dos pieuiamentc. Primero se infiltra Ia piel ) cl tejido subcutánio v lueeo los planos más profundos. Debe ev¡t¿rse la in¡ ección de grandes
.antidadÉs de solución anElsésica dentro de la c¿vided peritoneal. dado que puede reab\orberse ráDidamente iesanoll¿ndo efectos tóxicos Les inyeccioncs infil fterivas deben piacticarse siguicndo líncas rectas. ev¡tando l¿ i¡tiltreción en "abanico" or¡e oroduce lcsión tisular. Li ¿¡ialecsia ;nfilttativa se utili¿a en las grandes csPccies para la sutura dc herid¡s v cli;inación de lesiones cutáneas. Puede también usersc cn l¿ forma de "línea d'e bloqueo' pem re¡lizer laPrroromlas en cuyo caso el agcnte analgésico se infilt¡a a to la¡io de la futur¿ línca de inc¡ión Aunque es una técnica conveniente. la infiltrac-ón de analsésicos en la h'nea de incisión, produ cc cdem¿ risul¿r oue inteliere con la cicalcrización Por la razón mcncionada se prefiercn en estos c¡sos, las t¿cnicas dc analgeti¿ regional. ANALGESIA REGIONAL EN EL BOVINO
La analg€si¡ region¿l cstá muy desanollada en la espccic bovina y las siguientes son las téinicas rñís utilizad¿s en la práctica quirúrgica.
BLOQUEO ANALGESICO EN L INVERTIDA
Est¿ es la técnic¿ de a¡atgesia regional más simple para las lapuotomías en los toros. Prede realizarse pari cfcctuar laparotomías por el flanco o paramedianas. Los principios de Ia témica se encu€núan esquem¿tizados en l¿ figu¡a 2 - 1 . E s
-l I
l¡liltr¡ción loc.l
F-IC.2-1. Bloqeo en L inúer¡ido.
--Librosmvz.blogspot.conf
¡óLric¿ inesp((ifrL¿. en la cu¿l el a8en¡( án¿l5ésico toc!l .e J(¡os:L! rn tormá de Lrn,ert¡da crerndo una espe(ie dc p;ed anatgisic.r,¡uc rooea ei rampo quirur ¡'i.o.bloquean,lorodoslosncniorquepdJanpu-t nt proceoi.rcnr".i tra... m,i. ftcil uriltrndo agujar dc 8 ¿ l0 cm ae ton6;iua y Jiamcrro ró ¿ lB. pueden ler necesario, jlrás ue l0o ml de anJleésrcu to;rt. L¿ ti,r(a \criicrl J( ir L lJ¡.¿ ¡or c¿udal de la úhimJ cosrill: y L lroirzontal inmedirremcnre p.r \.nrrrr o. l* ol,¿rrrs transversrs de l¿r rL:rrebr¡s luml,rrcs. Una rcz iny ectrdo cl rgenrc an rtgósico su efccto comenzará a los 15 minutos. LLna
BLOQUEO PARAVERTEBRAL
Los nervios lorácico décrmo rert ero ( f I ll, primero v scqundo lumb¿r
. L2) y
{LI
v
dorol¿reral del trrcero lumbar { Lli proporáionin Ia incrvación ,crisitiva y motora para la piel, fascia, rnúsculos y péritóneo dcl flanco. A los fines prácricos y par¿ reali/ar una l¿paroromi: por el fianto, no cs neceirr:o el Lloqueo an¡lgésico dc la rama dorsolarcral del I 3 f\rsren dos r¿cnicxs de b oqueo prrjvertcbral y ambas se ilustr¿n en I^ f;gutz 2-2. ll "nrérodo Cambridge", dcscrito por llall12 propofciona con frecuen cia buenos resultados . En esr¿ técnica. p¿ra bloquear los nervios L1, L2 y L3
Método de Cambridge o Füq@son
%
cN.T. 13)
de Magd¡
del
ÍIG
. 2-2-
Blaqueo Paruuenebñ|.
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go de co¡tar cl pelo de la zona y preparar la picl en forma ¿decuad¿. Como la loializacjón de ia apóñsis nansversa dc l¿ primera vénebra lumb¿r suelc scr difi cultosa, el lugar dc la i¡yección para el bloqueo del nervio T1l sc localiza midiendo la distancia entre el lupr de inyección para el L1 y L2 y efectuando un¿ ¿mpotl¿ a una dirancia scrncjante, por dcl¿nte del Punto de bloqueo para e1 Lli si €n Ia ampoll¿ s€ coloca un¿ ¿guja de d;ámeúo 14, sc trcilitx cl pasaje de las aguj¿s mjs largas, con las que sc rcali/¿rá el ve,Jadclo bloqueo. Ademls, la inycccjón de I a 3 n)l de agcnic ¡nalgésico cn cl rr,irsculo dorsal largo es una buena prácrica, ,laJo quc rcduce cl espa'mo mu\cular cuando pencrran las agujas más largas Sc innoduce¡r áhora por lor lug¿re\ ya dctermin3dor agxjas dc 7 a l0 cm dc lonsrru,-i \ d;ámerro l8 h¿(ra que choqucn con cl bordc crrncalde cada una dc lal i¡ofisis tr:nwerus, segúr sé rlusrra .n I¿ fi8ura 2-2. F:n este punto. Ia aguja se riorienra dc ur form¡ que
otra técnica, considerad¿ de elección Por alSunos cirujanos, cs la- de Nf¿gda nodificada por C¿kalr. Es¡a t¿cnic:¡ emplea el abordsic l¿reral de los nerviosT. Las rama ¡ie lós nervios T13, Ll y L2 sc bloquern en Ia vccindad del e)'rremo de la primer¿, segunda y cuaru;pófisis tránwersa respcctivamente, como sc indic, cn la lieura 2 2. En los ertremos dc las ¡pófisis rransrersas de la primera, segtn ,Ja y criana lumb¿r, sc coÍá el pclo y prepara la prel en forma ,decuada. Se insena una aguja de diámcúo I8 Por debajo de carü dna de las apófisis cr¿nsrer$s mencion¿das, en diÉcción a la 1ínea media y sc deposit¿n 10 nrl dc solución. Hecho €sto se retira la aguja una co¡ta distancia y ¡e
ventral dcl nervio. La aguja se cambia nucvamente de posición, dirigiéndola lcvcmente h¿cia donal y caudal dc la apófisis t¿nsvers¡ para bloquear la rama dors¿i del ne¡vio. En cada luga{ de infiltr¿ción se utilizan unos 25 ml de solución. En ¡elación ¿ la anestesia paravenebral suele obsen'¿¡se una desvi¡ción temporaria dc la column; como consecuencia de Ia paráüsis muscular. ' A m|E¡s:n Epidurol. tsta récnica corrsisri cn la dcpo\ición Lle l¡ solucion analgésica local ent e l¡ dur¿rnadre y et periostio del can¡l m€dular (espacio epidüral), lo que descnsibiliza las ¡aíces ncrviosas caudales cuando emergen de la duramadre. La analgesia epidural pu€de clasificarse en c(aneal (alta) o caud¿l (ba' ja) de acuerdo a la distancia en i¡ cual se distribuyc la solución analgésica y la extensión del áre¿ en la cual se desarrolla parális¡ motora y sensitiva. Ello dePende fundamenalmentc del volumen de solución inyectada y de la concentración y difusibilidad del agente enalgésico. L¿ velocidad de absorción del anelgésico local desde el espacio epidural puede contribuir al efecto anelgésico totel. En la analgesia epidural caudal no se pierde e1 control motor de los miem" bros posterior€s, pero sí la sensibilidad del ano, vulva, periné y p¡rte posterior del muslo. EI esfínter anal se relaja y l¿ porción terminal del recto sc balona. Esto elimin^ cl rcnesmo ¿l iguel que los esfuerzos obstétricos. En el toro, la inyección del a¡¿lgósico puede realizarse cntre la primera y segunda vértebras coccígeas o en el espacio s¿crococcígeo, aunque cl primcr lugar es preferible, dado que el espacio es mayor y se encucnaa con más facilidad, especialmente en los ¿nim¿lcs gordos. El espacio se localiza tómando la cola y ejerciendo con ella movimicntos haci¿ ar¡iba y ,h¡ci¿ ab¿jo; la primera aniculación evidente por detrás del sacro conesponde al primer espacio intercoccígeo. Luego de cortar el pelo y prc-
10
-i¡rosmü.EtogsPot'€onf
pa¡ar ta piel correct¿m€nte, se i¡üoduce una aguj¿ de 3 a 5 crn de longitlrd y didmetro l8 (o uru aguia raquídea) por el cenno del espacio y sobre la tine: media. en ángulo de 45o, hasta que su punra toque el piso del canal medular (fig. 2J). S€ rcti¡a levemente ia aguja para as€gurarse qúe no quede introducida en el disco intervertebral; si se encu€nú¿ coffectamcnte coloiada no se obsc¡vará ninguna resistencia a la inyección de analgésico. La dosis de solución analgésica es de 0,5 a 1 ml/50 kilos de lidocaína el 2ry" o mepivacaína. Inicialmente debe inyectarse la dosis más baja de ¿nesrésico y luego de esperar unos 10 a 15 mbutos sc inyecu mayor canridad sj cs necesrrio. Anres de inyectar se debe hacer una prueba de aspiración para asegurarse de que la aguja no se encuent¡e alojada en alguno de los senos v€nosos vertebrales, La enalgesia epidural craneal o alta puede utilizarse en laparotomías, cirugía del micmbro pélvico o ¿mputación de la ub¡e. Proporciona de 2 ¿ 4 hor¿s de anelgesie. l,¿ técnica de inyección es simila¡ a Ie indicada para Ia analgesia epi-
dural caudal, pero emplea m¿yor c¡ntidad de solución analgésica (1 ml/5 hilos de peso). El animal cae y debe ma¡tenérselo du¡¿nte 10 a 15 minutos en decúbito estem¿l para lograr una distribución p¡.eja de la solu.ión an¿lgésica; con la enalgesia epid'.fel alt¿ en el bovino, debe considerarse la posibilidad de hipotensión. No se obse¡va¡on sig¡os de hipotensión utiliza¡do volúrneres de 100 a 150 mI de üdocaína al 2% , pe¡o sí con c¡ntidades entre 150 y 200 rnlt,. Axalgesit Regional dei Ojo. tz pr;ncipal indicación de l¿ ¿nalgesia del ojo en los boünos es la enucle¿ción. Para este propósito, la técnica de infiltr¿ción local, con bloqueo retrobulbar es convenient€ y satisfactoria. La técnica se describ€ c ilustra cu¡ndo se trat¿ Ia enucleación del ojo, en el Capírulo 15. Una téc¡ica alternativa que proporciona analgesia en et ojo, es el bloqueo de Pete¡son. Par¿ ella, es necesaria una aguja de 11 cm de 1¿¡go y diámeüo 18, a la que se curvó hasta logr¿r la cunarur-¿ de un cúculo de 24 cm. Se reaüza una
ampolla de analnsico en el punro donde Ia apófisrs supraorbi¡aria se conüene
en arco crgomáocoi en esra rmpolla se hace una ücisopunción con una agu'¿ con de dümeúo t4. tá aguja de tl cm se dirige entonies hacia medial co"n la concavidrd hacie caud¿|. De esra forma, la punra de Ia a$rj.r pasa alrededor del
Esp¡cio epidür¡l
FIc.
2-3. Anestesía
epidural en eI boúno.
lt
-L¡urosmv¿lGsPot'sonf'
bordc craneal de la apófisis coronoides de Ia rnandíbula en di¡ección hacia ventral hasta que toque la cresta pterigoides. Se la dirig€ entonces Ievemente haci¿ rostral abxjo, hacia la fosa pte¡igopalatina y el orificio órbito-redondo; en este punto se inyectan 15 a 20 ml de solución ¿nalgésica local. Seguid¿mente Ia aguja se retira y dnige hacia c¿ud¿l i¡mediatamente por debajo de la piel con el objeto de infiltrar €l tcjido subcutánco a lo largo del arco cigomático, También debe infilúarsc una pequeña región inmediatam€ntc dorsal al borde medial. A pesar que algunos cirujanos coi:sideran el bloqueo de Peterson como la técnic¡ de elección, hemos obs€ru¿do que sus ¡esultados no son const¿ntes, Insistimos que para nosotros, el bloqueo re¡obulbar es conveniente y satisfactorio. Anolgcsú Re5íonal del Cueño. U bloqueo cornual es una récnica sirnple que proporciona analg€sia pa¡a re¿liar el d€s€orne. Se u¿za una Lnea imaginaria desde el borde lateral del ojo hasta la base del cuerno. Sobre est¿ línea y e¡ el punto medio se inserta una aguja de 2,5 cm y calibre 18 efectuando la inyección
subcudnea a üavés del músculo front¿l sobre cl borde lateral de la cresta dor s¿]. Gener¡lmente son suficientes 5 ml dc üdocaína ¡l 2%, aunque los animales de gnn trmaño pueden requerir hasta l0 ml. Analgesia in¡rauenost de Los t\liembros. Para 1¿ analgesi¿ regional de los rniembros en su parte dist¿I, la técnica de analgesia local intravenosa se considera muy superior a los bloqueos newiosos específicos y al bloqueo ¿nutar. L¡ técnica consiste en la aplicación innavenos¿ de una solución enalgésica local, en un punto inmedi¿tamente djst¿l a u. tomiquete apücado previamentes. Et animal se voite¿ e inmoviliza aplicándoie el torniquete de tubo de goma en dist¿l del carpo o del ta¡so (fig. 24 A, B). Por debajo del torniquete puede apücarse un ¿colchado de p¡otección- Se localiz¿ un¿ de l¿s ven¿s superficiates (ya sea la vena metaca¡pi¿na dorsal común o ia metacarpiana plantar); luego de prep¿rar asépticamente el lugar de Ja apüc¿ción se h¿ce una inyección endovenosa de 10 a 20 ml de lidoczír.. o mepivacaína. La ¿guja se re.i¡¿ y el lugar de ^l2% unos ñinutos para evitar la fo¡mación de un 1¿ inyección se masajca durante hematoma. L¿ ¿nestesi¿ de la pa¡ce distal del miemb¡o se produce a los 5 minutos y persiste por 1 ó 2 horas si el to¡niguete se mantiene coloc¿do. Al final de la intervención el tomiquete se afloja le¡tament€ durante 10 segundos y el miemb¡o retoma su sensibilidad y motricidad normales en ahededo¡ de 5 minutos. No s€ observaron problemas tóxicos relacionados con el ingreso del analgésico local en la circul¿c;ón3o. ANALCESL{ REGIONAL EN EL CABALLO
Las indicaciones de la ¿D¿lgesia regional son considerablemente meno¡es en
la especie equina que en la boüna. En el cab¿llo se ¡ealizan laparotomías en esra(ión pcro con menos frecuencia que en los vacunos. Cuando se deb€ apljcar esrc último procedrmien¡o. se urili¿a un bloqueo cn L rnvenido o un bioqueo lineal. En el c¿ballo no se etectúa Ia anesresia paraveriebral¡ un¿ récnica de ánalgesia regional utilizada con frecuencia en es¡e ¿nimal cs el bloqueo epidural ceudal. También son comunes los bloqueos nerviosos y anulares. €specialmenre en los miembros. En general, se los uiiliza como recnic¿s di¿gnóstjcas en las claudic¿ciones, pe¡o sc emplea¡ también en procedimicnros quirúrgicos de l¿s partes dis, tales dc los miembros con el enfermo en est¿ción. Como mencionár¿mos anterior" mente, la mayoría de los p¡ocedimientos quirúrgicos en el caballo,se re¿lizan con anestesia genefel. Analgesia Epüutal. ta inyección epidur¿l crane¿l (alta) está contraindica da eD el equino. Por ello, deben extrema¡se los cuidados con la inyección epidural caudal (baj¿); las dosis de los analgésicos locales deben ser urilizadas a niveles más bajos, dado que de producÍ algún efecto sobre el control motor de los miern-
t2
I
-fu
brosmv¿5ió8sPot.€onf
bros poseriores, e¡ anim¿l se agira y puede caer, resulraodo a veces con raumarismos-sfveros. Le récn¡ca de la inyección epidural en el equino es sfmeianre á t,
det Dov,rno. t¡ tnyección se realiza en el espacio enue'la primera ri sesunda v€rkr,ra cocc¡gea. El lug¡r s€ encuenüa i¡mediatamente antes del'com.ienzo oe ros krgos pelos de ta cota y se localiza moüéndola hacia aniba abaio\ Lue_
go de preparar conven¡enremente la zona df apüceción, se reatiza'una ámoolla de enalgésico en ta piet con el objero de f¿cilitir Ia int¡áduccit¿.-ü
^;ü;G
Acolchado de Foüección
Vena Detáca¡pia¡a¡ (met¡t¿Eian¡s) parnnes (plantares)
(met3t3lsiaG) ddsales
FIG - 2-4. Ahestesio int¡aoenos det ñi¿mbro. A, caru
doñl B, catu patmar
R (ptdn tar)
13
1.ibrosrnvz5togsPot.eont'
prefeúlrle u¡a aguj¿ raquídea dc diámel¡o 18). La aguja puede inüoducirse cn ángulo d€ 30' en retrción a una línea pcrperdicular que pase a úavés de las vértebr¿s, o cn ángulo de ó0', como se ilustra cn la figur¿ 2-5. Nosot¡os pre_ fcrimos introdncirla en ángulo de 60" pues facil¡ta el mantenimiento de l¿ aguja en el canal, y pucde dcjárscla en él sin dificult¿d. Inicialmentc sc inyectan 5 á 10 ml de lidoc¿ína al 2%, se coloca nuevemente el mandril y se deia la aguia cn el lugar. Esta técnica facilita l¿ colocación de analgésico ¿dicional si es nece_ sa¡io, evitando la sobredosis inicial. Las jndicaciones de La anestesia epidural en el equino son semej¿nies a l¿s del bovino.
Ana$esil Locdl de los lliembros. trl blogueo local de los ncrvios de los y l¿s técnices ¿nalgésicas intr¡¿rticuleres tienen un importantc paPel
miembros
en el diegnóstico de las claudicaciones y se encuent¡an muy bien descritas en otres putilic¿cionesr por lo cual no las incluiremos en el texto.
Espacio ep¡du¡al
FlG.
2^5.
AnesEsii epi.hml et el equíno ANALGESIA REGIONAL EN EL CERDO
Analges;a Ep;¿unl Esta téc¡ic¿ se utiüza tanto en los lechones como en cerdos edultos y es de particular impo¡tancia en la operación cesárea de las cerdas. En ene caso se recu¡re a la an¿lgesi¿ epidu¡¿l alt¿ (craneal), dado que produce enelgesie e inmoviüzeción, sin depresión fetal en cont¡este con las otras especies, en ésta se us¿ con más frecuencia la inyección epidural alta. El lugar de la inyccción epidural en el cerdo es el esp¿cio lumbosecro, localizado en l¿ intersección de le columne con una línea trazada a través dc los bordes cr¿neeles de los iliones. En los animales de bu€n t¿maño se introduce una aguja de diámetro 18 unos 2,5 e 5 cm por detrás de dicha línca mientras que en los lecho¡€s, sólo I e 2 cm por detrás dc l¿ misma. La aguja se dirige hacia ventral y levemente haci¿ c¿udal, h¿sta que se la siente at¡avesa¡ el ligame¡rlo venebral dorsal y penetrar en el espacio epidural. La longitud dc l¿ aguj¿ va¡ía co¡ el tamáio de Ios ani" nales. En los ¿nimales d€ hast¿ 75 kg se utiliza una aguja de 8 cm y de 15 cm en los que exceden los 75 kg. La dosis es de 1 ml/5 kg a 10 kg de lidocaína al 2%para el bloqueo del miemb¡o pélvico; las dosis más altas se apüc¡¡ a los anim¿Ies más pequcños
l4
y
tas más bajas a los de
mayor umano.
-librosmv¿blogsPot.conf
La analgesia cpidural puede también combina¡se con anestesia general, p¡oduciendo muy buena r€lajación muscul¿r en las partes caudales y manteoiendo un pl¡no de anestesia general superficial. Esto €s especialmente útil en los pacientcs comprometidos en los cú¿les está contraindicado realizar un plano proñDdo de ancstcsia general,a. TluN QUILTZACTON v SEDACTON Trcs so¡r los propósrros de l¡ ú¡nquilización y sedación en las g¡andes especies: l) sedación de animales inratable< par¿ realizar las maniobras diagnósticas de rutina y cienos procedimien¿os ier¡péuticost 2) sedación para piocedimientos de cirugía menor. cn conjunción con la anestesia local y 3) medicación preanestésica. TRANQUILIZACION Y SEDACION EN EL CABALLO Los tórminos tranquilización y sedación, cn cl caballo implican que el animal perm¿nece en estación. Los agentcs uriüz¿dos a ral efecto son los derivados de la fenotiazj¡a y el clorhidrato de xilazina.
Los dos tranquilizantes fenotiazínicos utilizados con más frecuencie en el caba¡lo soD el clorhidrato de promacin¿ en dosis de 0,44 a 1,1 mg/kg IV o IM y ei ma]eato de acetilpromacina en dosis de 0,O4 a O,08 mg/kg tV o IM. La acelil-
promacina comienza a actuar a los 15'20 minutos de la inyección intravenosa y süs efc€tos sc prolongan ¿hededor de 2 hores. Los efectos de la promacina duran aproximadamente el mismo período. A pesar que 1¿ acetilpromacine es el agente más empleado, la promacina ofrece mayo¡ seguúdad para los procedimientos que d€ben realizarse con el ¿nim¡l en pie, y con las dosis mrís altas se lo$a un efecto "sed¿tivo". Los tranquilizantes fenoti¿zínicos se utiüzan comúnmente solos pala la sujeción química o como premedicación para la anestesia general; nuca después d€ t¡atámientos rccientes con ¿ntihelnínticos organofosforados. ot.o de sus imponantcs efectos es Ia acción bloqueante alfa-adrenérgica, por lo que no deben recomendarse en casos d€ shock hipovolémico, salvo cuando se procedió a u¡ adecuado rcemplazo de volumen líquido y se dese¿ lograr vasodilatación ¡rrifórica para mejorar h prrfusiór.. El clorhidrato de xilazüa (Rompun) es un sedante que tambrén pose€ propiedades analgésicas. Adqui.ió gr¿n popularidad como medio de sujeción y sedación. así t¿mbién como analgésico, apücado anres de gran varieded de procedimientos clínicos, ) como agente preanesrésico. En un esiudio sobre 221 caballos, la sedación y la analgesia fueron de buen¿ a excelente en el 80% de los animales, sin ¿parición de efectos edversos secunda¡ios a ta apücación de una sola dosis o dosis repetidasr6. Con la aplicación intravenosa, le sed¡ción máxima se produce alrededor de los I mi,rutos y dura cnúe 30 a 40 minuros. F:n €ste csrudio la dosis óptirna fue de 1,1 mglkg. La dosis por ví¿ intramuscular es de 2,2 mg/kg. Cuando la xilazina se ¿plic¡ por via intravenosa es frccuenre la apari ción de bradicardia y aíitmias cardreces tr¿nsirorias. Sin embargo, se consüera que estas altereciones carecen de significado clínico y pueden prevenirse por l¿ ¡plicación previa de atropinarT. A pesar que la dosis óptima es de 1 ,1 mg/kg16 puede disminuirse e valo¡es enrre 0.44 a 0.óó mg/kg como preanesrésico para la mayoria de los procedimicntos. A dosis dc I,l mg/kg por vía endovenosa, Ios rnovimien¡os dcl ¡nimai debi do a la ataxia pueden complicar akunos de los procedimienros que se realizan con el anim¿l cn estación. A pesar que la rilazina se convirrió en una droga dc uso común con,propicdades gencralmente ú.iles y deseables \u acción es rela 15
-Íbrosmvzllogspot
tiv¿ment€ corta y el comportamiento del caballo puede ser poco p¡edecible. se observó en caballos en apariencia sedados profundamente, repentinas y violentas coces con los miembros posteriores. La drog¿ es excelente pa¡a procedimientos de corta duración pero no es la de elección para aquellos algo más largos y con el
paciente en estación. I¿ combinación de acetilpromacina (0,05 mg/kg) y xilazina (0,5 mglkg) administrada por vía iatravenosa en el c¿bello, es un excelente sedante de corta duración. Varias son las rnezcl¿s sed¡tivoánalgésices que pueden proporcionar sedación y ako de enalgcsie en los procedimientos realizados con el enimel én esteción. Entre éstas se incluyen (dosis ajustadas para un caballo de 450 kg):
1.
-
2.
-
30 mg de acetilpromacina
y
150 mg de pentazocina, (Talwin-V, i¡tra-
30 mg de acetilpromacina, 15 mI de solución de hidr¿to de clorel/su! y 240 mg de pentazocina; apücado endovenoso, en una sola inyección; 3. - 30 rng de acepromacina y 250 mg de clorhidrato de meperidi¡a (Demerol) endovenoso i 4. - 30 mg de acepromacina y 30 ml de hidreto de cloral/sulfato de magn€sio/pentoba¡bitel sódico. EI hid¡ato de cloral también puede adminiscarse para sedar a los anim¿les que deben perma¡ecer en esteción. Recordamos que I¡s dosis de las susta¡cias quírnicas enunci¿das pr€cedentemente están calcul¿das para animales normales
fato de m¿gnesio/pentobarbital sódico (Cloropent)
TRANQUILIZACION Y SEDACION EN EL BOVTNO Ciertos procedimientos, incluyendo algunos quirórgicos.se realizan en los pacientes bovinos en estación y sin algún tipo de sedación. En estos casos los ¿nimales se encuenuan zujetos en un cepo o uD poEo. I¿ sedación en el paciente bovino gene¡almente impüca que será mantenido en decúbito y sujeto por sogas
colocado er una cama reclin¿ble. Los tranquilizantes fenotiazínicos son raramente utiüzados en los boünos. En cont¡aste con el caballo,' l¿ xilazina en los bovinos produce el decúbito ¿ dosis in¡amusculares tan bejas como 0,11 ¿ 0,22 mg/kg y es un método de volteo setislactorio pal¿ procedimientos simples como el dewasado. Puede asoci¿¡s€ con analgesia local par¿ ciertos procedimientos quirúrgicos si l¡ natur¿leza del animal o el procedimi€nto quirúrgico solo con an€stcsia local, impide una buena inmoülidad. Por vía endovénosa, la dosis es de 0,055 a 0,11 myl(g. Se obs€ryaron efectos colate¡ales secundarios sobre el aparato gastiointestin¡l (manifest¿dos por diarr€¿) con el uso d€ xilezinals. Ello ocurrió especialnente en toros de gran t¿maño, relacionado posiblemente con el
o
incremento en le centid¿d de droge administr¿da a estos grandes animales. El hidrato de clor¡l es favoreble en esu especie pare logr¿r el decúbito. Un buen ejemplo de ere método es la realizeción de una laparotomü paramediana para la abomasopexia. El hid¡ato de clor¡l (solución ¿l 7% ) se ¿plicá intrávenosamente a ese efecto, intemrmpiendo la administ¡¡ción cuando el ¡nimal ¡dopta el decribito. El paciente es entónces suietedo con sogas y se procede ¿ la ¿nalg;sia infilt¡ativa en ei lugar de la cirugía. Con esta anafeía, Él animal generalmenie no necesita mas sedación y se incorporará rápidamente cuando se ló übere una vez finalized¿ le cirugl¿.
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ANESTES14 CI)NERAL L¿ ¿nestesia general deberá u¡iliza¡se siempr€ que se Ia considere epropiada. N{ucbos procedjmicntos qukúrgicos, o no se realiza¡on o lo hicieron bajo ciicunstancias muy comprometidas por la resistencia a ancstesiar al p¿ciente. La ¿nesresia general es ideal para la sujeción e inmoülización y además b¡inda Ia sitrlación más conecta para un¡ cirugía asépti€a, adecuado manejo de los rejidos y hemostasia. Sin embargo, no debe utiliz¿rse indiscriminadxmenre sino que el ciruiano debe tener la suficiente cxpericncia coño per¿ decidir cuando efecruerl¡. Debe reaürarse la completa evaluación del pacienre anres de la anesresia, seguida de una esmerada preparación preanestésica. L¿ mencionada evalueción debc incluir un¿ res€ña, examen clínico y recuento de células sanguíneas (o por lo menos determinación del hematócriro y de las proteínas totales). Durante el procedimiento el paciente debe ser controlado cuidadosam€ñte, al igual que dur¿nte el posoperato¡io. ANESTDSIA CENERAL EN EL CABALLO
Preftedicaciór1. Los preanestésicos de rutina son l¿ ¿cetilpromacina y la xilazi¡n. La acetilpromacina es más económic¿ y su acción más prolongada. La xilazina actúa mís rápido luego de la inyección ineavenosa. En los porriilos no se utilizan los úanquiüzantes como pre¿nestésicos, dado quc como poseen un ina' decuado desarollo del sistema de cnzim¡s microsomales hepáticas, el metabolismo de estas drogas es muy le¡to. La anestesia sin premedicación se realiza también en los pacientes muy comprometidos, tal el cáso de los enfe¡mos con úastornos abdomin¿les agudos. Si el dolor en un paciente con cólico hacc imposible la inducción, es preferible admini$rar un analgésico en vez de ün rranqüilizante fenotiazí¡ico de efecto hipotensor. Inducción ¡le La Anestesin. Varias son lás altemativas existentes p¿ra la inducción in¡¿venosa de l¿ anesaesia en el c¿b¿Io. I-os rres métodos que andizaremos son en gener¿llos m:fs utiüzados. Los tioba¡bitú¡icos soa usados ampliamente en la práctic¿ para la induc, ción1a €nto eI tiopental sódico (Pentotal) cono el tiamilal sódico (Surital). Luego de ll úanquiiización, cualquier droga de las mencionadas se administra por rdpida infusión ¡nr.avenosa. Para ambas drog¿s se uriü,,a uru sotución en.re cl 5 y 10% y dosis de cnde 6,6 ¿ 8,8 mg/kg. Si bien esta técnica de inducción rápida es conveniente cuando el veterjna¡io trab¿ja solo y cs válid¿ y popular para la i¡d¡rcción anerésica, produce algunas modificaciones fisiolóeicai profundas. lmlas ydrogas son deprcsor¿s crrJÍacas provocando caida en li¡rcsión ,te ¡erfusión Jel gasro cardí¡(ot rambién promucrcn apnea dur¿nre ta ;n.fucc¡ón con Ia consecuente alteracrón del inrcrcambio g"s.oro. t.r"s modificaciones tisiológicas pueden oc¿siona¡ arritmi¿s cardíaca!. Como agcntes anesrésicos únicos,
los barbitúricos son údles sólo para procedimientoi de muy corta duración. Cuando es necesario mantener la ¿nestesie, se admin¡tra en forma intensa halotano, con el objeto de lograr el plano anestésico requerido. Esro puede exacerbar Ia hipotensión ya producida por los barbitúrrcos. La acido
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.ión .ie movimientos involunta¡ios d€
los miembros anteriorcs Se la ¡dminisc¡¿ indica sola en los pacienres con est¿do ró-
s* lii'j"i,i.üi',ii* il ¿."""*EnJ las ' ¡nduccrones rico o en los de alto riesgo.
de rutrna'
a
;; is,íe.,.2 ó.t sr dc tiamilar sódico Ere ¿sresado ProporLa rolución sc administra h¡s¡e cioria más analgesia y una inducción más ránid¡ 800 medio de sotro rntravenoso rápido tson necesarios unos ó00 a "f""r^ nñr comunrcacroncs de las r¿""it un ca--b¿llo de 450 kilos) I t m¡vorí¿
il;;;;;;;;;
-i-r^t"' 'i'j"Íli';.?,"i".iri á. los efectos de Ia droga son atribuibles a una beja veloc¡d¡d a tr¿vés de una asuja d€ bucn 5l'ia"*i,i¡i'iliái. L ,prii"cio. a.te reaii¿arse como la droga sc da hasta electo se l"'',i'-"',i
ól l:l t oor ire,lio dc un catétcr'jntub¿ción y le trrnsrcrÓn hacra un
li.l.l^.
r€ aolica en pequcñas cantidades para m¿ntener ú.ú. ¡i se uririza como medio de manrenimicnro iii"¿i;'.1'i.ii'],
aneiésico requerido Para la iá-l .L "1"". 1i?"* -i,üi ii".. r"¿s con'venientc q''re con los b¿rbirúricosgentralmente suave' *-'i;'.;;;;"ó;-1. ton guaifencsina es l, "n..t.si"' como medio de nantenrmlenro *- ¡-rr'.. utiliza nrás allá de l¡ inducción y hasta vcces la dorrs teraPeu"l de exceso i.l, 1"."!¡". ouedc adminis¡rarse un caballo sin ffes sr produzca¡ efectos que un :;.*, i i;i.Ji'';; -"ll.i.l"-" ..r,"i¿" ¡ s* I "' lá anesle'
ii"'i'i"; *;; ú;;;;;á; '"
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;.Jducirse un rargo período de recuperación . .. para e1 cab'll"o lo con'rrii. "i,i*JiJ"-i"." ¿. an.'t"i' á' 'o't, duración (Kelrlarr- ra \'ú7F de kerámrna clorhidrrro -,". l, cómbinación de rilazina v a ros 3 3 s i"","'i'"'"." dosis de I'r nrg/ks sesüiJo Leranrna ;".';';i;;i;'p;;, d( ;"','". .". Ia invccción L¿mbién ;núavenos' dc clorhidraroadminisr¡r a sr¿nc"n esta ¡écnica se eÜmina t¿ desvrnrrja de 'i"".i"'i. ii -",t"1 l;q"ido ocurre romo catéteres o agujas grand€s de a Favés ¿.Ái^.." i..' el.lrempo i"" ".f" la zuaifenes¡a. I-a inducción es gener¿lmrnre suave sr se.esp€ra duracron La má\rmo srdanle e[ecto pau que la xilazina alcance su procedi par¿ cono' ""ficieníe satisfactoná pero tl zl I s .inutoo ::';,;.;5;;.;;; esf¿ ¡omDl qu€ de eüdencias Eristen anestésica -¡.n'ot u .o.o inducciónhipotensora guaifenesina-tiamiJal l¿ mezcla qur v por iJ ¿iá*t * *.nos r\o "l.i¿" Pro lo unro puedá ser el agente indücror de etección en ei pacrente to\emrco ¡ranqurra úprda y recuperacron€s la ) 6siológicas alreraciones duce mavores ra rmposr Lar des\enraias de la mezcla xilaz ina-Letamina rncluyen su corro ) oc rePeso¿ por l¿ admrnrstracron h;lidad de conúoi de la durac;ón dc la an€s(esia musculemDlorrs de connrlsrones el desaroüo lós mismos asentes. Se comunicó (rc lrr". v esoaslmos con dosis re¡etidas de ket¿min¿; dc alli la contrarnorcacron oc¿sionalmentc :,; ;..-."üil-;;.' Las coivuh;ones v rcmblorcs obsenados oe du¡ante la inducción se aaibuyen a la apücación de una cantrdad rnsulrcrenre h¿va alc¿n7ado Yilazira que la ant€s ;ü;i;; ; ;;;¡;.i't¡acióí de ket¿mina inducción con el uso de drarepan su m¿ximo efecto. Se informó de una mejor ivalium) como premedicación, a la dosis de o,22 mg/k9 20 minutos antes de.la a¿ministración ie la xilazina¿ Con la combinación xilazin¿-ketamin¿ se mantreilr'l.i'i.niiot o¡p.ural, comeal y deglutorio; no obstante es Posible paser un t"bo endotra'quál é iniciar la enestesia inhal¡tori¿ "-';ib;1i hidrato de cloral no s€ considera una buena técnica de inducen com" ción o de Áantenimiento de la anestesi¿, demostró ser seguro y efectivo vía intreveedministra cloral se de El hidr¿to Por U".¡;t¡.i.osrt úiü.¿n-.* nosa hasta oue el oaciente comienza a prese¡tar incoordinaclÓn de ios mlemDros' i* .omento l-2 g de-tiamilal sódico en forma de bolo ,J-i"ii"^"á"." -' anes¡f tto ¿. *..i"if.olira es uru'Écnica peügrosa Pare la inducción de,la oe agenla combrn¿cron Probablemente tesi¡ oudiendo provoc¡r la muenera o sulf¡ro de. rnrgnesio hidrato ;"i'"."''";;id'r,;;. ;t,,l-zuLfaro de masnesio por mucho ttempo como anes ái cloral-pentobarbital sódico no se¿n udlizadas
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f ¡Urosmv¿Stogspot¡olrf
La forma más segur¡ y sarisfacroria de realizar la inducción anesrésica en los pouilJos es por medro d€l halorano v másca¡a. Se cotoca ta m¡scara e in; ci¿lmente se administra oxígeho solo (ó-7 üt¡os/nl ). El v¿po zador se coloca entonc€s el selccror de 0,5 a l% p¡ra acostumbrar al potrillo al olor del h¡lo_en t¿noi en iorfne pro€resrva se incrementa la concfntración hasra llegar al 4%, hast¿ logar la inducción. Se procede a intubar al animal y mantener-el plano áe b Mantenimiento de la Anestesia. A pesar que el manrenimjento de la ¿nesresle por los agcntes ¡nE¿vcnosos no es Io ideel, puede ser el único método de oue dispongs el veterinario rur¿I. El manLenimienro int¡¡venoso de la anestesia tiéne les vcnrajas de ser económico y requcrir un equipo mínimo. Sjn embarqo, un m¿ntenimienro prolong¿do con cualesquiera de los egenres inyecr¡bles suer-le esociarse . a una recupe¡eción anestésica prolongade (y e veces ú¡rbulenta). Como la eliminación de estos agentes anesrésicos es más ¡enta que la de los ag€nter inhalarorios, no puede cambi¿$e con rapidez €l plano de anestesie. Esra siñración es aplicable particulermenre a los ¿nimales debilitados o muv ¡óvenes. En sener¿l cualouier periodo de mantenimiento de la ¿nes¡esia po¡ víi .:,.raoven"t" ,rá a.te pr"l",igar. se más de un¿ hora. Con grandes dosis de bárbirúricos per¿ el ma¡tenimiento de l¿ a¡estesi¡, l¿
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recuperación s€rá prolongad¿. Recomend¿mos limit¡r la dosis totál de tiemil¿l sódico a 5 g por c¿b¡Io. Para €l manrenimienro de la anerresie es Dreferible suaifenesina y damilai que _rjarnil¡l solor ta recuperación será protoisada peó en general calma y sin rurbulencias. Si¡ dudá. el mérodo de eiección p¿ra el nanrenim;fn¿o de la enes¡esia en el caballo es Ia ¿nes¡esia inha¡¡ioria, especjalrnmre cu¡ndo €l procedimienro a efectr¡ar insumid más de un¡ hora. t¡s combinaciones más utilizadas son halota. no-oxígeno o halotano-oxigeno nit oso. para la aDestesi¿ general de rutina _ 1o más satisfacto¡io es l¿ combinación d€ h¿lotanoóxüo ni¡osó. Con esta combinación, el seleaor del vapori¿ador de hatorano se nandene enúe J/4 a i l/4 e" el flujo de oxígeno en 5 üúos/minuro y et de óxido nirroso en 2 ü¡ros¡minüro. Con eslos flujos, ta concenrración inspirada es de aproxim¡damenre óo% de oxíseno y 40% de óxido niúoso. Un cabalo promedio de 450 Ljtos debe .-..n.i,nu pres¡on Frc¡at de oxigeno a¡reria¡ de 240 a l8O mmHg. L3 mezch úadicionaj de oxrgeno¡xrdo n'lroso 5Ol50 no siempre resuka en un nivet de oxiseno sesuro para e) caballor esro puede esrar relacionado a varior fac¡ores fisicoideso¡o"¡or_ cionados en la_ ventilación-perfusión reconocidos duranre la anesresia ien'eral
En los procedimientos ¿bdominales no debe utiliza¡se el óxido nitroso debido a que se acumule en las vrsceras. Cuando no se udliza et óxido nit.oro .l ii, Iector del vaporizador de halorano s€ co¡oce enúe I 3/4 a 2 l/4% v el fluio de ' oxígeno alrededor d€ 6 litros/minuro para un caballo de 450 kilos. ' Algunos cirujanos de equinos urjlizen el meroxifluoreno. Este posee buenas propjedades analgésicas pero es un depresor ¡espir¡Eorio más poterire y la recu_ pe¡acron posqururgrc, es más lenta, . Los d€talles sobre los aparetos de anesresia inhalatoria. los distintos eouiDos. tacnicas y controles se encuenE¡n bien des¿ftollados en oüos textos,l2,20:22125' Para procedimientos conos "a campo' los equipos de conrrol necesarios son mínrmos m¡enF¿s que en los casos de c¡rugia prolong¿da reajizad, en hosDitales es neceser¡o el conrrol de la presrón aneriál (uriliz¿ndo c¿té¡eres ino.a¿rieriales y transducrores de presión, o mediciones i¡direct¿s con el sistem¡ Lroppler sobre ia ¡neria coccígea). ¿demás de vigjlff los resranks signos virates. ramúién es Je g¡an utilidad el co¡t¡ol del electrocardiograrna a aavés de un cardioscopio.
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de.más l-^ Dosición de los phcientes adquiere imporianci¿ en intervenciones los rnremde incorecta La hosPitelarias Posrcron ¿e ¡ó minutos en condi;iorles y lemor¿l nervlos los de en Peroneo derivar hros Dosteriores Duede Paresias encuentra ¡nimal.se cu¿ndo el. ft;"á;. :l';; ;; Iui¿.1 miembro iélvico supe¡ior venos:r v Dosterlor rabclomlorsls Ll oclusión lateral,Puede en decúbito Provocar debe sér ikvado hacia adelante.para -i.iii" .ri"i"o iilo.adá más vmt¡¡lmente ejercen sobre los vasos sánqurneos a húmero v Duede oroduclrse rabdornlont et olexo braquial; si no s€ tome este Pre"'r'¡ón minuun mahtensa ,. ¡jecienté por m¿s de 30 óu*do i"1iÍ;;.il'Ñl;;:. ai¡e o de irn colchón cemilla, es rccomeidablj cobca¡
:it#i;;;;il;;;É.o'iil". h/l".#;ñ;;b.;;na de agu¡.
ANESTESIA GENERAL EN EL BOVINO
^''"1ri"""-il"-¿J ;'..1." rí" ¡"-" ;::ü i;;:'il;bü'",
r.s Procedimienbs quirurgicos.en tos bovinos P":d:l. t-t-1' y anes*ie¿¡ón físicx (y sed¿ción €n elgunas circunstenoas) de ser lejos están en cienos iasos dichas co;diciones El indiceda ;;"".ián la anestesia general está definirivamenrc il;-;.;.-;,; bovt' pacientes con se úat¡ suele ser grinde cu¡ndo ;J#;?;;;;;;neral problem¿s espec;al€s' la anestesia general Puede reaü:::"i-;;-; exÉten adecuada v experiencia' u* té'iric" ¿;;ÑJ"i '"n Xl;"'iñ ^"' ii"Áii'"i¡¿"i est, bajo avuno ¿ntes de ¡a debcn los rodos Pacienrs r¡os Dovrnos ¿qurrus ¡nefesia seneral, salvo que la urgencia del caso lo rmprcla e tmP€drr concenúados v A loÁ á. p*"iz+ horas d€a sranos il;;;; rmprae practrc¿ Esta la anelesi¡ prevüs i, ine.#¿" ¿. ag"" ¿.sde las 12 horas del contenido ruminal es riesgos -dos tti*i..o y la r€gurgitación al disminuir la cantid¿d de jngesta .j 'i.'ü'áJ d. la*'*"* gáol ¿'n ;l bovino- ' ;.il"g precauciones alrededor del 25%de n"i" ¿.i ti** s¡ ."-b",go, 'un 'o" "t"t t g,ttgian" t¡ reg Eitación es un prob-lema menor en i". ¡ou¡o. "n.ttes¡"¿os En ellos, il Jimenro debe recirarse mtre l2 v 24 hores Prevus ;;;;.;¿;.. noche anterior si es posible' *;;;;ü;; t' el " ¡gu¿L .on t'"niuü'ant"s * tos v¡cunos no es de rutina an¡es de no su€len necesitar tranquilir-o" l"nl"'" h 1"ffiá; ;; "-q"ilos ¿ fácilmente conúolen no se ';;;;";.i" Pesar de los tranqurlr¿e¡rcs u"ión v tos sahaies de Además, son muy-pocos los aProbados p'r' uso en animales estas drogas utiüce cuando sponsabilidad t" t i,"" ¿.ú.¿
*t"iit intmvtnosos que se pueden '""";;á;;";;;';; h Áo!"t""¿'. v,'io"on€nlo'la"sentes especre bol'lna Fueoen ser er nr-
ádminisúar Dara la inducción anestesica (aProxrma_ ¿r¿to de cloral. en solüción ¡l T aplicado lenBnÉnie hasta etecto pam romductor como más s€ util¡za éste d¡mente 2o-3o ml/45 kilos), aunque utiextensámente sódico tl ti¿mil¿l seda"tes; .fectoi su iir. .i i..,r¡iá u'ul de en dosrs "".0..¡nestésico en los bovinos es €ttctlvo Íi,"¿" o"-" inductoi i"?li-". *"o"."¡""t¿" una anestesie inici¿l ñás profundá y Prolongada' con que el tiopentel sódico i ¿ Pessr dc lo dicho el troPental sodrco es -8""i "'onéasu;ifenesini con o sin 2 g de barbitúnco se emplee en lorma seme"fé.rivó'La el c¿ballo' ¡unque el uso de esta droga en los antmates oe p*a to i"ái."ao ]-ii'" .onsumo no está apfooado-. '-*üi" u-", Joir"a, b inducción se coloca un abrebocas y se introduce el tu' de un,agen' h" ."-d;;;tJ. Á;" cuetdo l¿ ¡nestesi¿ se m¿ntcnge por medio q€r la ásprracro¡ evrtar la intub¡cióntPera i";"t-u.""io. ¿.Ue re¡iz¡rse siempre con contenido ruminal que pucü regurgitar' En gen€r¿I, el tubo endotraquee' la cebeza y tu¿ndo m¡nuarextendiendo ciegernente, inúóduci$€ mensuito Duede El rubo endotraque¿l de Cole $ rnÚoduc€ coro-."_.. t" i.t¡s. h¿cia dorsal. nacra crnrlo un brazá en h boca del bovino con el objro de retlej¡r la €pgloüs
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-t¡Urosm-vz.Ulogspot¡onr"
y guiar el tubo. Uno de nosoúos (CWM) utilizó como agente inducror en el bovino Ia xilazina. A pesar que la xilazina sólo produce sedación y no bloquea e1¡eflcjo deglutorio,la intubación ciega puede realiza¡se igual. La administración de halot¿no completa la inducción anestésica. Se desc¡ibió et uso de xi' lazina y clorhidreto de ketamina como inductor anestésico, con posterior in¡¡bación,6 . La indücció¡ de los animales jóvenes puede conseguirse por medio de ha loteno-oxígeno, o por la mezcla de helotanoóxido nitroso. Mantcnimiento de la Anestesia, Al ig.r l quc €n el caballo, cl mótodo de elección para el m¿ntenimiento de ia anestesia es la anestesia inhalaroüa, dado que este tipo de procedirniento permite un rápido control de l¿ profundidad, y la recuperación es rápida. El ¿nestésico de elección para el mantenimiento es la mezcla de halot¿no{xígeno. El óxido nitroso tiende a acumularse en el rumen y produce timpanismo6. 12. En ¡e¿lidad, el óxido nitroso se utiliza sólo para la inducción en los animales jóven€s, en combineción con halotano y oxígeno. Con haloteno, la co¡centración inicial frecuentemente es del 5% con el obj€to de completar la inducción. En general, Ia anestesie se mantiene en los bovinos adultos con un flujo de oxígeno de 4 a 5 litros/minuto y una concentración de halotano enúe el 2 y 3o/ó . Los terneros suelen manteners€ con una concentración de halotano le 1 a 1,5%2. El metoxifluorano se utilizó muy poco en el bovino. Los reflejos tradicio¡ales no son bue¡a guía pe¡a control¿r l¿ anestesie en los pacientes bovinos como en los c¡balos6. El reflejo palpeb¡al es útil y más fuene que en el cabrlo pero des¿pa¡ece rápidamente. El ¡eflejo corneal es lento y el reflejo ¿nal carece de valor. Más útil que los reflejos oculares, es la evaluación de la posjc;ón ocular- Cüa¡do el paciente se encuentra en plano quirurgico de anestesia, el iris y Ia pupila se encu€núán cenúados ent¡e los pá¡pados. El globo ocular rota vent¡almente cuando el plano anestésico es muy superfi cia.l o demasiado p¡otundo. El dolo¡ puede € luarse compdmiendo ambas pe zuñas del miembro anterio¡ juntas, obseflando la reección que se produce; la incisión con el escalpelo producirá el mismo efecto. La ¿nesresia puede controlarse en base a la f¡ecuencia c¡¡díaca y respiratori¡. La respir¿ción debe mantenerse por ercima de los 20 movimientos/minutoi si la frecu€ncia disminuye de 12 movimientos, la ánestesia es dernasiado profund¿6. Luego de la inducción, la ftecuencia cardíaca debe aumentar; ésta debe manteners€ entre óO v 10O latidos/minuto- En la medida €n que 1a anesresia se profundiz¿, en géneral, la frecuenci¿ ca¡dí¿ca se incrementa hasta un determinado v¿lo¡ v enro¡ces d;sm;nuye hasta estabilizars€. l,a intensidrd de los tonos cardíacoJ disminuye en la -iaia" .n qu. la anestesia se protundiza. Si l¿ f¡ecuencia cardíaca se Jleva por encima de los 100 latidos/minuro, debe disminuirse la c¿nridad de halota¡o6. La respiración superficial y disminución d€ la frecuencia respiratoria indican que la anestesia es profunda, mient¡as que la p¡esencia de deglución, regurgiteción y movim;ento de los miembros indican un¿ anest€sia superficial. Es importanre controlar cuidadosamente la ane$esia en ¡os pacientes bovinos ya que es necesario adelante
mantener un buen plano anestésico para eüter la regurgitación. h recuperación de la ¿nestesia en los bovinos suel€ ser suave. En la medida que se produce, el animal debe m¿ntenerse en d€c{rbito esternal para evitar
la posible inhalación de contenido ruminal y el d€sarrollo de timpanismo. Una
prueba de la gran eficacie de la ¿nestesi4 general en el bovino, es el trabajo de un grupo de ¿utores quicnes sobre 1000 casos, sólo tuvieron tres muertes ¿tribuibles ¡ ell¡6. Tanto el apar¿to Fraser-Sweatman como el Dr¿ge¡ pará a¡estesiá en gr¿ndes animales se utiliza¡on con éxito en l¿ ¿nestesia de bovinos. ANESTES¡A GENERAL EN OVINOS Y CAPRINOS
La anestesie general en los ovi¡os y cap¡inos cs básicamente idéntica ¡
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que va a ser sometido a anesrePrcmedkación. Como rutina, a todo anim¿l es(¿blecerse un
sia seneral se le d€be eteduar un
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t*arnto ptequkrgico su€lr
hoias.áe ríq-uidos' con el o,bjeJ?,9e..T1como s(u¿'L< ¡¿ ^ncnirniza¡ la oosibiüdad de regurgtaciones Puede uolrz¿rse uso no se en'
i+ r,oos' v a' rz
en Estados Lrnidos su ;;;, ;ú fi;;;;i ."so diloíto"i"os. p"'" dosis de xila¿ina es de 0'05 ¿ 0'11 r¡ cuenra aprobado en esBs dos especr€r' En general no se via intremuscular' i'"iü"i"i.r"."".o v ó,ir " o.zz tgikg Por Ia secreción sadisminuir liií;: ;';;;;ii" ilf !u. ti'n' 'i'*iol 'r'nos Par¿ liu'l
general puede utili' lo¿u"r¡an,4nestisicd. Para la inducción de la anestesia de ó'6 a r3'2 dósis en sódico tiamilar no r€cuPeracion en la problemas l-"s ;;;l;';;".nosa' hasta efecto
'"".'.i;,:':i.lo;;;i.'á¿iii-'J''li;t ;1;i"-;;; rnlic;se dosis adicionales como medro t"í li' '..il.ii.i". ." el bóvino y.pueden l. rn.ftesta. Se descnDro er u¿ de xilazina en dosis de 0'22 mg/kg por via inuamuscular cn *Á' i"a"'""' "nertésicos l'¿itLl'iii.l: Ti i'?ii forme secuencr¿r o runtas v su en pieaen adminisúarse
Jrogai i.;;b;;;.-L". '.".rlj'*il" L¡'*" por 40 a 45 minutos También se comunrcó que -lstesiacbn seguridad h^sLa 2 ll2 I horas Por aplrcacron t","..,".i"-"*¿. *,.nderse ^ sola o de ina mezcta de xilazina v ket¿min¡ :i,;il;;'í;;i;;ina "'*';:;';;;.. ¡nestésico en los oünos se reñrió el uso de acerilpromecrna rent, de ker¿mjna i"o,;; ;;Á;t "'g"ia" p- invección endovmosa esie caso' la.anesre En ""¿.;,-'"niá i''i--"ir.¡ i i"s ro"müutoi de la primeia invccción' cre Ó'Ó mg/Kg suPlrment¿rra intramuscul!r por la apLicación l;';¡¿;';;r..".'* necesidad. de - üetamina, 'i;;. ;"segun los caprinos la anesresi¿ puede también induios oüno. co.o 'n .i.t. .." f,"f"trt".*igeno y mezcla de halor¡no-óxido Ditroso{xigeno admF nist¡ados con másca¡¿. --Tt';;;;;a;t" Nueva¡n€nte la anestesía inhalatoria es el ';: ;ñ;; de tu.iAnestcai". de l-¡ anestesia en c'bras v ovinor *-,."i^i*. ,i;';il'.;;;; -*"* El "*, el v el mtto\¡fluor¿no qr ;fi, o.;.]"''"i"-'"" halouno (s no el metoxr¡luorano con produce que f -,"". eemob de recuper¡cióneu Ls caoaltos bovinos' La aneste'ia puede manv i;i;;;;i;;;;i,i.;'corno y con un tlu;o de o\rgeno
..ri.rr..on un, concent¡ación d€ I a 2% de halolano no de 1l mykg/minuto o atgo nLís Para el mant€nrmrenLo de Lr¡ an€stesra
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ür;liz-a el óxido niúoso.
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,écnicas invectables que obran en forma más sarisfacroria rn' nr. en los caballos v bo\,inos. A Pesar de lo dicho' se consideta ¿ la an€stesr¿ crs¡rea ope^r¿c¡on En la ovej¿' elección de Para-la Éalatori¿ como el metodo rnhalatonao es preferible la técnica d€ la analgesia local a la anestesta ANESTES¡A CENERAL EN ELCERDO ¿e los proccdjmientos quirurgicos Rali¿ados en los cerdos qenia dunción, es de mayor aPlicación el uso de agentes ln' corta rlé h son de
^"- é.1" i, .""-t"
r..trb"l.s.'oor lo que les indicaciones de le anestesia inháletoria son escesas Deitd',;; t": ñ;.ri;;físicas v temperamentales de los cerdos cualesquiera de irs formas de inducción de aneiresia general son dificnltosas L¿s venas suPertl¡rf".-r.ii.iUl.t son esci¡s¿rs. la intuba¡ión €s más ardua gue en las oras esPe-
desrrollar hipertermra maLrgna'_ . ,. La Dremedicación con tranquürzantes' €sta rnorceoa en €r general La ir¿nqurcerdo con el ob¡eto de f¡vorecer la inducción de la anestesia y Prosecución l¿ sujeción para facilit¡r urilizan se iir".i¿" ü *,ir"¿" a la ¡espuer respecto "mbiénmenor. Existe amPtia vanaclón " de cirugía de Droccdimientos despues oe g¡¿do df sedacrcn al ra énre los distintos Pacientes en lo que hace
el cerdo es más Propenso a cies v 'kenedinción.
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ia adminisn¡ción de tranquilizantes. Puede utiliza¡se ia acetilpromacina en dos¡ de 0,11 a 0,22 mg/kg por vía inuamuscular. La dosis tot¿l de rcetilproÍlacina no debe eyceder de l5 mÉ5. La rilazina no es un rrrnquiüzanre muy eiecriro en el ce¡do>.Larombinacióndedroperidol¡lcnr¿nilrlnnovar)proporcianased¡ción y tiene una razonable confiabilidad,a . La dosis intramuscular es de I ml/g kg a 1 mvl4 kg. El efecto máximo se produce en 20 minutos. Cuando la mczcla droperidolfentanil se qtiliza como agente preanestésico, la dosis intravenosa de inducción dc barbitúricos puede reducirse ¿ un tercio o ¿ la mit¿d. l;sras drogas pueden también administrarse antes de inducir le anestesia con agentes inhelatorios en forma efecdva en combinación con la ¿nestesia epidural. En cerdos mi-
.
niatura el diazepan irt¡amusculer en dosis de 5,5 z 8,5 mg/kg dio excelenres ef€ctos sedativos y pr€ancstésicos2l . A¡tes del uso de la combimción droperidol-fentanil, debe administra¡se aúopina pa¡a reducir la sec¡eción salival y minimizar l¿ bradicardia asociada a l¿ estimulación vag¿l. Se lo hace en dosis de 0,45 mglkg por yü subcutáne¿, inüamuscular o;nüav€nosa. Otro t¡¡nqujlizante de v¿lor en el cerdo, aunque todavía no disponible en E.U.A- es el deriv¿do dc l¿ butirofcnona, la azaperon¿ (Strcsnil). La dosis sedmte o prcanestésica es de 1.,25 a.2,5 mg/kgpot ví¿ inú¿muscula¡5. Indücción de b Anestcsto. La inducción a¡estésica puede lograrsc por medio de la aplicación de tiamilal o tiopental sódico cn soluciones de 2,5 al 5 "k. La dG sis ancstésica cs de 6,ó a 11 mg/kg. L¡ ánestesia quirürgic¿ promoüda por una única dosis dura enúe 15 y 30 minutos¿. Las dosis ¿dicionales increment¿n el riesgo ancstésico en forma proporcional y por lo tanto deben ¿dminist¡a¡se con precaución. Tañbién se utilizaron para inducn h anestesia, el pentobarbital sódico y el hid¡ato de clo¡al F,or las vías int¡evenosa € intraperironeal, pero no son los agentes de elección.
Con el mismo fín se apücó en los cerdos, la ketamina2s. Si no se suplemenra la apticación de le¡ami¡a con barbituricos o agrntes inhairrorios, duranre el periodo de recuperación puede producirse exciracióna Se obruvo éxiro cr ia rios p¡ocedimientos quirúrgicos con h combinación de ketamin¿ y &operidolfentanil, en lechones de menos de 45 kgs. A estos pacientes se les administr¿ atropin¿ (o,4 mg/kg) y Iuego la mezcl¿ droperidol,fenranil (l mV14,ó kg) por vía int¡amuscula¡. Cuando comienza la sedación (10 ¿ 15 minutos) también por ví¿ intrañuscular se aplic¿ ketamina en dosis de 11 mg/kg. La anestesia quirú¡gica se induce en 5 a 10 minutos y dura €nüe 30 y 45 .ninutos. Para prolongár ta anes tesia pueden inyecr¿rse canridades suplernentarias de ketamina intramuscular a l¿ dosis de 2,2 6,6 mg1
Mantenímícnto de Io Anestesio. Algunos dc los regímenes ya enunciados suelen ser suficientes pare manrener Ia anestesia de Ia mayori¡ de los procedimientos qujrúrgicos. En los casos de anesresia prolongada eípreferible el irso de agertes inhalaronos para logrer el m¿nrenimienro y en la medlda en que los procedlmrenros qurrúrgrcos jncrcmenren su sofisticación, ¿s(r sc h¿ce impcrrtiva. La intubación endoüaqu€d puede se¡ dificultosa en el cerdo. La laringe de este ¿nim¿l es larga y móvit exiate un divertículo medio en el piso de la lariinge ccrca de Ia base de la epiglotis. otis. El a¡co del cartílago cricoides s¿ sé encuentra e¡ un u¡ ángulo oblicuo coÍ la t¡áquea; facilidad puede p rueai con f¿cilidad inducirse espasmo esoasmo laríngeo. larínoeo Para intuba¡ a los ce¡dos es neces¿rrio un le¡ingoscopio, siendo esencial l¿ introAucción dentro del tubo endol¡aqueal de un vafago de metal m¿teable con su extremo lev€mente curv¿do que faciüta las ma¡iobras oblig¿torias para colocar cI tubo dent¡o de le üáqriea. Para prevenir eI laringoespasmo cs nccesario rociar la laringe
t
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It
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anestésico de suD€rficie. Se res€ñó tambien une técnica de intubación na_ i"luz - Esu es provechosa p€ro tiene la desl,entaja que eümin! la protección contra la repursit¡ción v aspireción dado que la ¡ráquea quede sin intubar' L¿ anestesra de tó ií¿os pue¿e ma"ten€¡se Por medio de una máscera' Pero era técnica con-
.on un
oruj¡no. utilizó tanto €l baloteno como el s€ l¿ anestesia de el mantenimiento Pata metoxifluor¡no. v el óxido nitroso con una Proporción del25 al40%del total del fluio de s¡s iunio con un 1 e 2% de halotano o 1 ,5% de metoxifluor¿noz El anestésicos c¿paces de desencadmer hiPeftérmla en haiounois uio de los agentes -esués.
sume un excesb de haloEno, ins¡lubrc Pare el
Debc conuola¡se €n ellos la temperatur¿ corPor¿I, Iós cerdos DroDensos al de la misme e 41oc o más, ¿comPeñeda de tequiPeumento d¡do oue ¿l rá'Dido m¿nchas cianóticas y tequicardie es un¿ muscular, rigrdez ne¿, trirr.wentiLci¿n, l¿ ¿nefesies fináliz¡r indiceción D¿¡¿ '__io. rÉn.iot o*lrt s carecen de velor en el control anestésico del ce¡do La falta ¿e a¡te¡L supefficütes también imPide control¡r la ¡nestrsia sobre la b¡se En los cerdos nor;ahs sometidos e anestesia l¡ frecuencia J.i "tü.. ia¡¿i"ca ¿.¡e osiit¡¡ enue 80 y 150 por mi¡uto y la ftecuencia respiratoria entre
;;; tu;;
10 v 25 Dor minuto. l-e profundidad de la enestesia Puede juzgatse tembl'n por el graáo de'relajación muálar y de les f¡sciculacrones musculares en resPuesta a los
e$ímulos quirú¡gicosz.
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TERAP|A POR FLUIDOS
'
Bien conocida es la necesidad de la terapia con fluidos en los pacientes comprornetidos fisiológicamente. Los caballos sometidos ¿ laparotomí¿s exploratorias como consecuencia de crisis abdominales agudas, con frecucncia se encuentran en un estado de shock incipiente o fulminante. De forma semejanre, los pacientes bovinos que padcccn una torsión del abomaso suelen presenrax un déficit scrio de volumen líquido y de electróü¡os. En l¿ mayo¡ía de los procedimientos quin¡rgicos que se mencionair en cl texto, los pecientes sometidos a ellos suelen scr sanos y no presentán elteraciones de los fluidos antes de l¿ cirugía. Sin embargo dichos pacientes requieren etención respecto e Ia terepie con fluidos endovenosos mienúas están sometidos a la anestesi¿. El objeto de la ter¿pi¿ fluida en los animales normales durante la anestesia es m¡ntener una adecuada peúusión renal, proporcionar líquidos necesarios para los requerimientos del peciente, mantener el equilibrio ácido-bese y un¿ vla intravenose permeable po¡ si fuera necesario instaur¿r ¿lgún t¡atamiento de emergen-
Existen dos formes corrientes de abordar el manejo de los fluidos en los pacie¡tes quirurgicos, ia primera es t¿ d€ adoptar una metodología estánd¿r para cal' cular ¿proxim¡damente o anticipar los posibles déficits y la segundi es la de obten€¡ los datos clínicos y de laboratorio de cada uno de los animales y administrar la canrid¿d de líquidos apropiada para sus requeriqientos especííicos. L¿ primera forma de actu¡¡ es simple y de pa¡ticular conveniencia para el cirujano que ejer ce en el c¿mpo, donde €s imposible obtener los datos de labomtorio en form¡ instantánea. Además, esta fo¡ma de enca¡ar el problema es satisfactoria para determinar la administración de fluidos en las cirugías programadas de rutina. Sin embargo, para los pacient€s que s€ presentan con rastornos orgrinicos, tal el caso de las crisis ¿bdomüales ¿gudas del cab¿ o o de los bcvinos, es aconsej¿ble dentro de lo posible, l¿ obtención de datos exactos sobre el estado de los fluidos de1 paciente, su equilibrio ácido-base y el estado de sus electrólitos. Diagnóslico dc k's Deficienciar en eI Volumen de Llqtridos
El g¡ado de deshidr"¿tación o déficit de líquidos puede esdúra¡se por la duración del trastorno que padece el animal y la evaluación de los disrintos sig¡os clí, nicos, incluyendo Ia c¡asl¡(¡uao elasticidad oc de ¡a Ia piel, p¡(¡, las r¿s caacrensncas características y rrecuencr¿ frecuencia oer del purpul'¿ mucos¡s. la temperarura de las exrremid¿des y el aspecro so. e¡ aspecto de las ¡ posición de los ojos (estos pa¡ámeúos s€ encuentran d€finidos e; la tabla 2-l). La e¡asticidad de la Diel piel se ev¿lúa efectuando un püegue ¡liepue en el cuello ¡¡ello yv ¡etnr¡ién¡erorci¿nplieque se bofia dolo.si el pliegue borra cn 1 ó 2 segundos sequndos la piel riene elasticidad oiel tiene ed normali normal: si le piel terda m¿s de ó a 8 segundos en volver a su posición normal, €l pacien-
te presenta un estado
severo de deshid¡atación. Con la deshidratación, las membranes mucosas pasan dc su esrado norrnal húmedas v calicnics a oe¿io\as. sccxs
y
finalmente fríás
y cianóticx. La
deshidratación rambién incremen"ti el ti<.m¡o I a 3 s€gundos. Las sioaciones de hipovolemie severa, como es el ceso del shock endotóxi co ful¡ninente, pr€senta un¿ secuencia de signos clínicos muy típica. Podemos mencion¿r €nt€ ellos un pulso débil e irregular y modificaciones dcl color de las membren¿s mucos¿s (rojo bnllante en le fesc de vasodilatación del shock septico, progres¡ndo hacia un ¿specto cianótico "sucio" en la fase d€ vasoconsrricción). El tiempo de lenado capila¡ aument¿ por encime de los 3 segundos y las extremi dades se presentan ñías. Si bien estos signos no indican una cantidad estimativ¡ de de llenado capilar, cuyo valor normal cs de
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'übrosmrz-Elogspotronf
déficit líquido, si habl¡n de l¿ n€cesidad ürgente d€ una infusión de Iíquidos por vía endovenosa. La cantidad de fluidos a perfundir se basa más bien en la respuesra d€l paciente a I¿ ter¿péutica que en cálculos Previos. Es posible estimar aproximadamente el délicir de líquidos utihzando los signos chnicos (tabla 2-1 ). En cl estado de deshidratación moderada, se considera que el déficit de fluidos es del orden del4 al ó%del Peso corporal. Si se observan
siqnos de deshidrar.ación scvera, puede considcrarse que el déficit de líquidos es pór lo menos dcl 10% d€l peso corporal. FsLo significa, que en un bovino de 450 kilos, existe un déficit dc 45 liüos de fluidos. T¿bla 2-1 Verificación del cstado de deshidratación clínica
Elasticid¿d
Elástic¡
Piel
disinuid¿
tf, vcFente hundidosr más op¿cos que lo norú¿l
corporal (úimal
'
Ias
at€
450
4al,6 Le)
7a a 27
signos dínicos son ñás
I dffiálicos
en el
a%
10%
16 I
451
cso
dc shock hipovotémico a€!do.
Uni erimación imple del grado de hipovolemia puede obtenerse en el labo¡aro.io por la medición simultáne¿ del hemátóc¡ito (Ht) y de las proteínaj pl¡smáticas totales (PPT). Se criúcó el uso d€l Ht debido a sus ¿mpli¿s variaciones nornales (en el cabello, estas va¡iaciones oscilan ent¡e el 12 y 52% ) y su tendenci¿ ¿ sufrir modific¡ciones asociadas a la esplenoconúacción y a la hemonagia, lo que puede confudir la cvaluación del volunen int¡xvascúlar. Sin embargo, cu¿ndo cl Ht se considera en conjunto con las PPT, aporta u¡ dato de gran valor, dado que el g¡ado de va¡i¡ción xormal de las PPT es muy limit¿do. En ciertas condiciones, t¿l el caso de la peritonitis, se producen pérdidas proreicas po¡ lo que noevemente debe recurrirse e la evaluación simultáne¿ del Ht v las PPT. El uso de la evaluación simultánea del Ht y l¿s PPT e; de pa¡ticular r¡alor durante el recmplezo de los fluidos. Si las PPT permanecen en niveles normales mientras el valor del IJt disminuye, o si tanto el valor del Ht como el de las PPT disminuye simultáneemente, es un índice que el reemplazo se está realizando en forma satisfactoria. El incremento continuo del Ht y de las PPT a pesar de una intens¿ terapia fluid¿ es un signo desf¿vorable, dado gue significa una disminu' ción continua del volumen inüavascular ¿sociada a una persistente pérdide del fluido periférico. t¿ disminución de las PPT acompañada de un incremento en el Ht sigriifica en general que el volumen plasmático no se está increment¡ndo y que se están perdiendo proteínas del lecho vascular- Si bien los parámetros mencionados permiten estim¿r la deshidrat¿ción inuavascular, las pérdidas agudas del compa¡timiento intersticial o int¡acelula-r no pueden reconocerse al comienzo. Sin embargo, como rápidamente se establece un equilibrio entre los distintos compar2A
übrosmvz.blogspot,col|f
timientos, el control sccu€ncial permire eliminar la naforía dc I¿s desventajas que implic¿ el uso del Ht y las PPT Ixisten otras determinaciones dc labor¡torio que tienen ventajas en 1¿ cvaIuación de los déficits de líquidos, entre las que sc incluyen la deternin¿€ión del sodio sérico y la osmolarid¿d del plasma, 11. La dctcrminación del sodio sé¡i co pcrmitc caractcrizar la n¿turaleza d€ la pérdida de líquido, aunquc €n seneral cn la mryoría dc las situaciones clínic¿s cl veterina¡io puede detcrnrinar cuando Ia pérdid: dc líluido cs hitotónica, isorónic¿ o hipertónica, Lrsándosc cn cl problcma clínico que la oriSinó. Por otra parte, la esrimación dcl sodio s¿r;co no sueic cst¿r disponiblc cn forma inmcdiata para cl clinico. Un m¿rodo adccuado para dcrcrminar cl déficit de volumen cs ¿ rravés de l¿s estim¿ción dc l¿ os¡rolaridad plasmáticas. Dcsafortunadamcntc, cs¡¡ prucbá no se utiliza de ruti¡r¿ en l¡s ;nstituciones clí¡ricrs l mucho rnenos en Ia práctic¿ privrd¡. El método nrás factiblc p¡ra dctcrminar el dóficit de fluidos cn cl paciente quirúrgico, sc b¿sa cn la evaluación clínica del cirujano y cl conocimicnto dc 1¿ fisiopatología de l¿ enfermedad, en la estimación del Ht y de Las PPT y probablenrcntc lo nás impo|tante'e¡ la evaluación seri¿da de la respuesta ¿ la terapia de reemplazo, tom¡ndo como base el cxamen clínico y la determinrción del Ht y las PPT.
Dia€nóstico del t:quilibrio A ci¿o' Bü\e
La fisiologíá del equilibrio ácido-b¿sc es coñpl€ja y por Io ranto, los de bates sobre las causas de sus aher¿ciones, su diagnósrico y rratamiento son también contusos. Lo qüe sigre es un resumcn simpüficado (aunque esperamos que práctico) de la identificación del deseqtilibrio ácido-básico Aunquc podamos io meter algrn elror debido a la simpliñcación, ello es poco significativo para el Los dos métodos actu¿lment€ en uso en nedicina vererinada nxra evai¡¡r el estado ácido¡as. son el análisis de los gases sangulneos que prop'orciona una m,Jrción srmple ) elacr¿.del pH. PcO, ) PO, ¡ el aparato ae cO, oe ira,tc.o nue mirle el ,1iórido de carbó¡o
idhls
' . El pH rep."r.nt, .i efecro neto de las influenci¿s torio y merabólico La magnirud dei componcn¡e
de 1os mecanismos respira-
respiratorio se identifica pór h PCO,- Un¿ PCO, dc más de 45 mml{g indica en gencral, acidosis rcspiratoria, mientras qu€ una PCO, menor de 35 mmHg indica alcalosis respiratoria. La mag nirud del componenre metabó1ico se ide¡rifica, y¿ sea por laioncentración d"e bicarbonaro (rICOa) o por el cxccso/déficit de b¿sesro ll llCO" puede s€r cnganoso conlo cstinr¿ción cuanrir¿riv¿ del componcDte mctabólico, d¿cio que un canbio primario en la concentración de CO, produce di¡ectemente una modificxción dcl tlcoj que no es producida por altcraciones del componente mctabólico. Adcnrás l dcbido a la presencia de orros sisrcmas amortiguadores, c1 mecanismo del bicarbonaro no cs rcsponsable cxclusivo Jc l¿ a-orr gurc:on ,lc roJo' lo. jcidos o Lo-nIuyc roJ, 11 ,ar8¡ dc b¿s,'s. Por cllo. l¡ Jer(rminacron ocl dóf.:r cx( c,o dc Lr..i cs una m(did¿ mu.ho mis xdc (u¿da de l.r\ nrorllfrLrcron(s curnutrrrvrs dcl .omDonen¡e meral¡ólico Ll Jéfr cit/cxccso dc basc sc .lcfine como el áci¿lo o basc;irulablc cuando dicha rirul¿ ción se realiTa a un pll de 7,4 b¿jo condicioncs estándar de PCo, (40 tcnpcratura i sarureción completa de la hemo8lobinal3 l,i déficir/cxceso'nnlflg), de base se estina por u¡a cuna construid¿ con los valorcs de pH y PCO, o cs compur¿d¿ directamcnre cn el equipo que d€ren¡i¡jl los gases sanguíncos. Un déficir dc b¿sc de 4 nrEq/t- indica acidosis nctabólica, r¡ientr¡s que un e¡ceso de báse mavor dc +4mFlq/L indica alcalosis merabóücaro. 1.9
tibrosmnr.btogspotioF
A pesar de la deficiencia teórica en la determimción del HCO; p¿¡x medir el componcnte m€tabólico, e¡ la mayoría de las situaciones clínicis las diferencias son insignificantes. Cua¡do la POz está dentro de los valores normales el déficir del b¡carbonato (HCO; dererminado - HCOI normal) es aproximada" se establece que ambos mente el déficit de base. Por ello, en la práctica clíniia válores son semejantes. Si esta ap¡oximeción s€ acepta, el bicarbon¡to puede leerse en une curva, en form¿ semejante ¿ como se hace con el déficit de bese, Tabl¿ 2-2 Vrlo¡cs nom¿¡es util¡z¿dos cn
l. d..lúrció¡ d.l b¡la¡e
hldrico en los gr¡ndes ¿ni
C¡b¿llo
Protcí!*
totales (s/dl)
Sodio (mEq/r)
t2-52 ó-8
24-4ó
ó-8
24-50 6-7.5
t2-50 6-7
t28 t40
t30-1+7
139-150
135-150
2.4-4.3
4.3-5.O
5.4
4.4-6.7 94-10ó
99 c¿s¿s
tO9
97-7tt
t.9
95-103
sdS!,r¿¿s (sángr ven6r)
7.32-1.44
PH
Pco2 (nmHg) HcO3 (mEq/l)
Ja-4ó 24-27 24-32
TCO2 (mM/l)
7.3t-7
_53
35 44 '25-35 21.2-32.2
7.12-7.53 tó 40
20-25
2t
2R
Pa¡¿ identific¿r u¡ dese$¡übrio ácido-base de origm respiratorio es nece, sario conte¡ loJr mu€stra-s sanguíD€as aÍ€riales. En l¿ mayo¡ía de los p¿cientes pre y posnuirúBicos, cualquier problema en et equiübrio ácido-base tiene origen €n u¡ component€ metabólico prim¿rio y por ello no su€le ser nec€s¿rio obtener muestras de s¡ngre srterial. En los gr"¿rdes animales la mayoria de tos trartomos del equilibrio ácido-base que rieneD un componente primario respiratoaio se producetr durarte la aDestesia, donde puede obtenerse con facüd¿d muestras de sangre anerial. El trar¿miento de h acidos¡ respirarorie impüca _genenl promover una edecuada ventilación. l¿ alc¡losis respiratoria en es iitrogénica o compensadors.
En la evalu¿ción de los Eastomos ácido-base de origen metabólico, las vmosl son setisfactorias. Los valo¡es no¡males de los gases en le s¿ngre venos¡r se detallan en la ¡abla 2-2. I.es acidosis met¡bólicas se-veras se tratrn adminisrrando, bica¡bonato de sodio por infusión. El sisuienEe es un €jemplo de como calcular Ia cantidad de bica¡bonato neccsario, ;tilizando los muestr¿s de !¡ng¡e
datos aportados por el aruíJisis de los gascs sanguíneos provenienres de un peciente con sever¿ actclosts meitbóhcaPH
30
7.1t3
Pco,
43.8 mm
HCOI
11.9
TCO,
12.9
mEq/l mEq/l
Base déficit
13.6
mEq/l
Hg
llbrosnrlz.Elqspotffi
.Utilizendo el daro del déficjr de bas€, el dcficit de bicarbonaro del paciente por l¿ siguieDte ecu.¡ción:
se cá.lcula
Déficir de
bese
x peso corpo¡¿l (kg)
Peso equivalenÉ dc
13,6x45Ox
x
.3
HCO;
,3
t2
.
153 g de bica¡bon¿to
..El.déficit dc.tic¿rbon¿to pugdc tcmbién calcula¡sa ¿ partir d€ los
de bicarbonato
utiliz¡ndo l¿ fórmul¿:
(Nivel de bicatboneto mcdido
-
nivel€s
nivel de bicarbon¿to ¡¡o¡m¿l) x peso corpo¡al
x ,t
\¿
(11t-25) x45ox
l2
.3
13,1x450x,3 12
' ¡l: rt -it,
147 g de bica¡bonato
Este ejemplo demuétra la aproximación generel que exisre enúe el valor del .._ déficit de ba-se y del nivd de bicarboo¿to. . El facto-r 0,3 €s ur¡¿ ap¡oximación dcl volumen agudo de dist¡ibución d€l bicarbonato, el cual, en su mayorü, co¡responde el cómpartimiento del liouido extacelul¡¡. Algunos utiliz¿ron f¡ctores mis ekos (más de 0-ó- el cud seemor;m¡ al volum€¡ de distribución del ague total del cuerpo), pero estos factoies no son recomend¡bles dado el la¡go tiempo neces¡¡io pa¡¡ oüe se oroduzca el edui_ librio complcto coD el espacio intracáular pudienilo a.lca¡z¡¡se una sobredási_ fic¡cióD de bic¿rbonato. Esto se considera d h seccióD sobre üaEmiento de los trastomos de los flüidos. Si Do s€ cucnt¡ con un equipo pare decrmino el válor de los sases s4norlneos, un4 altcni4tiv¡l adecu¿da cs la rhedición dcl CO, rorel, deterniin¡da airave¡ dcl ap¡rato.de cOz- de Herlcco, el cual propo*i.rá -.aiá¿s i"riirüf., ¿.l'.s exclsos o Oé¡rcrts de b¡ce¡bonator. EI agreg¡do de ácido el suero o al Dl.asme Droduce l¡ liberación dcl COr, cl cual en su origen está compietamente b'icarborüta-
CO, tot¿l
-
HCO;
CO2 disuclto (PCO, x
0p3)
+
HCO; y
20
¡q-
1
Adcmás, el bic¿rbonato puede €stimdse por la sigl¡iente fórmula
ECO;
TCO"
=
TCO2
-
CO" 1.2
-
disuelto
úEqll
3l
ubrosmEiISpoth
Esta es ü¡a fonn¿ conveniente y económica por la cual el cirujano Puede pl¡_ nific¿r v conr¡olar el ú¿tamiento de l¡ acidosis met¿bólica, evitando la sob¡ecorreccióri o subdosificación del défici!. Si bien para el ejemplo del cálcr¡lo se utjüzó una situación de acidosis meta' bólica. los ca¡os chnicos de alcalosis metebólica se idmtifican de la misme forme. Los excesos de bicarbonato se calculan sobre el exceso de bese de niveles de bi' ce¡bon¿to utiüzando la mism¿ fórmula. Si es nec€saria une teraPéutica esPeclfica se administ¡a solución fisiológica y se contola el €stado ácido-b¡s€ h¡st¿ llegar a la normelid¡d.
DiE^'stiao
"
de IA Alteraciones
ElecÚolítias
Los elect¡ólitos de meyor imponenci¿ en el manejo del paciente quirurgico so¡ los iones sodio, pot¿sio y cloruro. Sus niveles no s€ evalúan,en todos los Pacientes como rutina;a peser quc estos Pucdan ¡equerir ter¿Pie fluid¡ Sin €mba¡' qo. en situaciones específicx is imponinre la evalu¡ción de los mismos. El sodio !s un ión muv imobnante v su cbncentración este íntim¿mente asoci¿da con el conrenido d-e fluidos corpórales. como en la mayoría de los pecienrcs quiruF sicos el sodio y el agua se pierden juntos (pérdida isotónica), este elemento sueie estar incluiáo en'los líiuidos áe reempta-¡ l¡5 altereciones esPeclficas del sodio son poco frecüentes, salvo que se produzcan pérdidas o ganaacias excesiv¿! de d¡¿ho elemento. l¿ hipemaúemia puede constituü un problema clínico en los pacientes que rccibieron una tcrapéutica hídrica intensa y que por Ia adición dé bicarboni¡o de sodio ¿ le solución elect¡olítica balanceada, tienen excesi c¡ntidad de ión sodio. En estos Pacientes debe contolarse tal situa_ ción.
El est¿do hiperk¿lémico puede ¿p¿¡ecer dura¡te la ¿cidosis metabólica, de_ bido a Ia ¡edistribución del pot¿sio orgfuico. Etr esta circunstencia, el potasio int¡ecelulr sal€ de Ia célula, pasando al líquido extr¡celula¡ mientras que a la célula ingresa ün exceso de hid¡ógeno. ED los ¿niñales no anestesiados la hiperk¿lemia no suele producir p¡oblemas dínicos, salvo que existan alteraciones Énales y s€ produzcan pérdidas d€ potasio orFínico, lo que origina un estado de hipokalemü despúés de corregida la acidosis. Por esta razón los niveles de pousió deben esrimars€ después de corregida Ia acidosis, cue¡do se logró el equilibrio entre el potasio y el hid¡ógeno int¡¿ y extracelular. Los niveles séricos de potasio de menos de 3 mEq/l en el ceballo indican uaa hipokalemia significetivaa. En este animal, también sr producm sever¿s pérdid¿s de potesio con las diar¡eas, por ello la hipokalemia puede ser un problema en los pacientes que antes de la cirugía la pedecí¡n. EI cálculo del delicit total de potasio corpor¿l es difícil dedo que el equili. b¡io reel del ión es incierto. Por conveniencia, se estima un volumm de distribución de eproximedmente el 40% del p€so corpor¿I. Por ejemplo, en un ceballo de 450 kg, €l "especio" del potasio se considera de 450 x 0,4 = 180 L. Si el peciente tiene un nivel de pot¡sio de 2,0 mEq/L, re considera que tiene una deficienci¿ de 180 x (4-2) - 360 mEq (el nivel de potesio no¡rnal es de 4,0 mEq/l). El peso equivalenre del potasio es 14, por lo tanto la drficiencia del paciente es de 3ó0/14 - 26 g de potasio. Si se encuentr¿ hiponatr€mi¿. par¡ calculer el "espacio" del sodio se utilize el factor 0.3. La disminución de los niveles dc cloruro se observa en los bovinos con tor. sión del abomaso. Se obtuvo un¿ correleción significativa entre el éxito de la intervención quirúrgica y los niveles prequirúrgicos de cloruro sé¡icor4. Les concentreciones de sodio y potasio también disminuym, pero en forma menos seria.
32
'Ubrosmü-Ut6gspot.cónf
Terapin Fluida en lo Ci.úaía Prosmmadd
y
en elPacíente Anestesiúdo
r.n general ,e pucde esrabtecer que exir¡en .u¿¡ro princioios esenciates en l¡ ter¿pr¿ con tturdos. recmptazo de t05 déficirs exisrenre.;cumplir ,.on tos rco¡er;_ mrcntos de m¿nrenrmrenro. rcempla¿ar la5 pérdidas que se ¡nriclpa ran a orodLici¡se ). conrrotar ta re,puesra del p¿cienre a Ia terapéurica impuesia. Lt pairentc qui rurgrco de rurnd no sucle prescnrar défrci¡s en el momento de la inducción ¡rics, rcsrca. pcro duranre el periodo anesresico deben adminis¡ra(le líou;dos anric;Dán
do las ¡€ces¡dáder dc m¿nrenimrenro y las modrficacrones metabótic.r. q,e,e iroOuCIran durante la anerre
Tabl¡ 2-3 composición del líqlido inlravenoso (bE9/r)
N¿+ K* 147.5
¿15cl'
de NIHCO3
4.5
130 140 140
5
140
5
154
Ca**
Mg++
cl
Pre.u6or de bicarbon¡to
15ó
t09
10
198 3 tol
50 (¡ccr¿rc, glocoDaró)
It5 154
ó00
109
33
't¡brosmv¿¡logslot- .conf
Tetapia Flllida
e
los Pacientes Comqomeh¿Ios
Acuetdo con tus Requerímientos La te¡apia fluida en los p¿cientes comprometidos está dcstinada a corregir el déficir de volumen, Ias alteraciones del cquilibrio ácido-base y/o modificar Ias altereciones elect¡olític¿s. Al mismo tiempo es conveniente re¡liz¿r un control intensivo para asegur¿rse que el tratamiento sea satisfactorio y reconocer las ne-
¿le
cesid¿des que se v¿n produciendo.
En los grandes animales afect¿dos, cl requerimiento más urgente e.importmser il reemplazo de volumen- Por eso se utilizan líquidos poliiónicos de riDo alcalinizanre. salvo en Ios casos de alcalosis metabólic¿. La velocidad de ad' m'inistración es rariable y depende fundamenralmente del estado dcl animal. de tal modo que las fórmulas p¡r¿ determinar l¿ velocidad de ¿dministración (ie'ncn escaso valor cn ellos. En general, los liquidos se adm;nistran rápidamenrc y la velocidad es dicteda por l¿s modificaciones en los signos clínicos, en el Ht y en l¿s PPT. EI reemplazo rápido de volumen es en particul¿r urgente en los pacientes en esr¡do de shock, con el ob¡eto de mantener el volumen de sangre circulante. L¡s posibles srcuel¿s desfavorables por un exceso de reemptazo son raras, salvo que el animal se encuent¡e en decúbito, presente un tenor bajo de PPT o insuficiencia re¡al. Los er¡ores más comunes en el reemplazo de volumen en los grandes animales son la administ¡¿ción d€ cantidades in¿d€cúadas o dema-
te sucle
si¿do lcntas.
Cu¿ndo se controla el reemplazo rn¿sivo de líquidos y se verifica la continua disminución de las PPT si¡ signos de rnejorar el déficit de volumen, indica un¿ pérdida üral de proleínas. Un to¡ai de proteínas plasmjricas de menos de 4 g/J¡ es una indicación para Ia administración de ptasma. Los etpan\ores plrs máricos del ripo dexnán no se Dtiüzan en forma rurinaria dado su alto co.to y la aparición de reacciones advercas. El rr¿t¿miento especí{ico de la acidosis metabólica no es tan riguroso. En el pa9do, cualquier déficit de base se t¡ataba inmediatamente con bica¡bonato dc sodio (frecuentement€ en forma de bolo, con prioridad sobre el reemplazo de volumen) y se conside¡aba preferible dar de más que de menos. En basc a Ia infor mación más reciente, esta práctica requiere modificaciones por varias razones. La primera de ellas es po¡que Ia acidosis metabólica en los pacientes quirúrgicos de las grandes especies es secundaria a la hipovolemia y a una inadecuada pefusión tisula¡ pe¡iférica. L¿ r€ctiñcación de los problemas primarios suele conegir cualquier acidosis acompañante, haciendo inneces¿ria la administración específic¿ de bicarbonato d€ sodio. Además, una vez coúegido cl volumen y la perfusión tisular, cl acetato, glucona¡o o l¡ctato de las soluciones pohiónicas ectúan como fuente de bicarbonato (tabla 2-3). Existen varies opiniones respecto al valor del lactato en la solución de Ringer lact¡t¿da, como fuente de bicerbonato cÍ los p¿cientes comprometidos. L¿ conversión de lactato a bicarbonato requiere una adecuada función hepática y une buena pcrfusión pa¡a proporcion¿r oxígeno, por lo que en un pecient€ en estado de sbock, no puede asegurars€ la inmediata provisión de bicarbonato a par' tir del lectato. Cuando la perfusión se ¡estituyc,le adñinistr¿ción exógena de lactato no se acumula, sino qu€ se conviertc en fuente d€ bicarbonato. Se dcmostró que el hígado puede aún metaboliz¿r lactato con un flujo s¿nguíneo del20%de lo normel y con un¡ saturación de oxígeno del 50% 7. Otre crítica que se hac€ ¡l uso de soluciones laclatadas en el tratamiento de pacientes con shockres que ellos ya presentan acidosis láctic¿. Aunque en etos pacientes no se convcnirá en bicarbonato mient¡as co.tinúen en shock, no existen evidencias de qüe su presencia sea peligrosa. Se demostró que el lactato exógeno, suministr¿do con la solución de Ringer lect?tada, no inc¡ementa los niveles de lactato sanguín€o ni en los pacie¡tes ronnales ni en los que padecen shock3.
34
tiErosmvr.ilófsPot'conr
Ln los pac¡enres severamcn(e comprometidos. en jos cualcs puede anriciparsc que Ia conversión de los precursorés de b¡carbonato no va apioducirse. esrá indicada Ia adminisúación especílica de bic¿rbonaro. rsra indicición es preci sa cuando el déficit de base es de 10 mEq/l o más. La c¿ntidad ¿ ¿dministrar se basa cn los cálculos dt d¿ficir s€gún se describió previamenlc. Fs muy impon¿nLe evirar Ia sobrcdosific¿ción. En el pasado los vererinerios considcraban jlbicarbonato de sodio como un¿ droga bentna dado que el rxceso de HCO; podia
elrmrnarsc por los nnones o converrjrse en CO¿ por la e€u¡ción dcl ácido carbónico. t el;minarse por los pulmones5 . Sin embárgo, en l¡ ¡ctuelid¿d se Ie rrconocen,v¿rios pclig¡os poten ciales , hipern_atre mia. gue deriva en hiperosmolaridad¡ alcarosrs reEogenlca, que poclna lnterterrr con la iunción neuromuscul¡r, v una paradójica acidosis del líquido cefalonaquideo (LCRls. Esra úkim¡ siruición 'fue reionocida en el hombre y en el perior, ? y parece producirsc también en
Ios animales mayores. El HCOI + H+
=H¿Co3=
p."Ut..a
se demucstla mejor utilizando
la siguiente
H:O + COj
L, sobreadmin;stración de NaHCO3 lleva¡ía la re¿cción hac;a la derccha, produciendo un ;ncremcnto del COr. Esr€ n¿sp¡sa Ia barrera sanguineo-cerebral de preferencia sobre el HCO3- El aumento det CO, cn et LiR hace que la nisma reacción se desvre a Iiüquierda, produciendo'un aumenro de H+ en el LCR y acidosis, El bicarbonato de sodio suplementario puede ag¡egarse a ta solución poliiónica de ¡eemplazo (si no conriene calcio) o administ¡arse en form¿ separada. Si es necesario inaituir urn terapia prolongada con bicarbonab, pued€ aaministarse N¿HCO3 en solución isotónica con agua esré¡il o süstituir le solución de dcxúosa ¿l 5% por alguno de los líquidos de reemplazo que contie¡en sodio, con el obj€to de nj¡irnizar el desa¡rollo de bipon¿úemia. Si un paciente presenta alcalosis metabólica (cI caso típico! una vaca con tnstomos abomesales) debe adminisüársele solución fisiológica. Esto correginí el déficit de volumen y resriruiú los niveles de clo¡u¡o reducidos caus¡ntes di l¿ alcalosis. Al mismo riempo, la conección quirúrgica drl probtema abomasat que elimina l.r rcrcnción d( cloruro es parte imporranrc del rr¿ramien¡o I n el homüre rl uso de CIN¿ no es sal¡fac¡orio para el Faramienro de los casos scveros de al ca¡osis netabólica¡6. Si exisre disminuc¡ón de la función renat, Ia h;pernarremia conrjtuyc un problemai cl est¿do mejora con la ¿dminirr.ación de ácido clorhi drico diiuido hasta Ia conección del exceso de base16. Lsre na(amienb Duedc ser adecu¿do en los anim¿les severamcnre afecr¡dos
En los p¡c;enres con déficir comprobado de poiasio. ésre Duede suministrarjunto con el líquido de infusión endosis de lO;Eq/Lls hasia un total no mayor de 100 mEq/15 En el hombre y en el per¡o se utiliza¡ dosificaciones más altas (20 a 25 mIq/l). pero en el caballo se debe ¡ener mucha preceución. pueden Iograrse niveles conectos de porasio aFesando 0.75 e de cloiuro de ootasio oo¡ ¡itro de fluido. lá adminisrra¡ión ¿e eiraianrided adñional de potasió innavehoso es muy segura pera el c¿bauo, siempre que su función renal sea buene. En la mayoria de los casos la hipokalemia je reionoce cuando el ¡nimel se esrabilizó se
de una crisis hipovolémic¿ y acidór¡ca, en esra siruación puede lograrse un compl€to reempla¿o dcl potasio, ¿dministrando 30 g de cloruro de potasio por sonda nasogástrica, repitiendo Ia tona las veces que sea necesario. [t iratamiento de los
otros dos trastomos electrolíricos impon¿ntes, la hipocloremia y la hipernarremia ya ha sido
an
zado35
T-Érosmvz.blogsPot.conf
r.( hueno rccalcar que el meior indice de la cantid¿d de líquido a
tras-
r,,",lt;"."";;-.."-;**tpulá ¿.1 ,íit"t
al n¿tamiento Estas observacion€s de.".i"*iá ¿a Ht, Ias Psr' ra veriric¿ción.del est¿do electrolltrc¿ cr
i'HT;;#:ilJ;i'"J
Adminittración de Flt'idos cn los fucientes cñmnrometidos. sin Dalos Prclürinarc s
-'ryií'iii.i; il;;.' el ciruiano deberá comenzar la terapia "'ápo' aá su examen clínico Esta Práctica l-*'"iii'?r1"."" ii.iig'Á o'bténiaot -r la teraPiá de reemPlezo de vop'uus il lill'liü pi,il, a.tii1.g"i'. .j'n"' la ripidasi evalueclón del Ht y las PPT' reauza$€ r,,-". ". ñrdlóñqda deber¿ puede¡ i''.^-* irl"""" ?. ai os sobre el estado ácido-ba$, junto con los tlurdos ter¿Pra r¡quroa
;;;;";;¿.. forma empírica 50 a 100 g de bic¿rbonato La poliiónicas que con tengrn socrro !-iirü ¡.ú. r'-¡"'* ¡l'uso de soluciones et bovino en cienos casos solucion y en ;.. ii",.¡..r- ¿. tá¿i" en el cabailo, a' ros trasrornos erectroríticos' de!
íoilii#ü ñ,i' ;;i;"i;;;;; esp''iiric" una determinación de elect¡óÜtos' he¡á ^'- rializarse ñ;;; t;;-.;"bzos dr volumen sr realizan sobre la base de daros obte-
cLhico, el cirujano debe tener algin concepto sobre las nece"id""-.".i;;;" sidades aoroxim¡das del volumen neces¿rio- En caballos en shock se admrnrstr¡' o freü i;-í- I dr líquido por hor¡. cuando la micción es excesiva üi rápida blusión 'i'i.""J de la Lueso ;;";;. ;.;; íeduci¡se la uitoc¿j¿ ¿. i"n 'i¿nde un caballo que recordar Cs bueno ei flu¡o recomendado es de 3-5 Uh¡. ";.1 por dlas' I de agu¡ 27 45o kq nec'esita sólo p¡ra mantenimiento
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INSTRUMDNTAL QUIRURCICO
Fsrc caprtulo tiene el propósiro de famitiari/ar al cirüj¿no de poca cxpcrien cia con algunos de los insnumcntos quüúrgicos más urili/ador cn ta praciica dr cirugra veterinaria. Cuando se analicen las distinlas r¿cnicrs qDirúr¡iias * mcn cionarán los diferen¡er inslfumentos emDleados en orocedimienros esoeci¿le. dc la prácrica en grandes aninales. El capriulo \irve urnLión como fuenre dc refe. renci¿ de dichos insÍumenros, los que están ilustrados al fin¿l del mismo. Duran¡e el ¿prend¡zaje de csra (anúd¡d de i¡so-umenros y sJempre que sca poei. ble. es recomendab¡e su uso en el l¿borarorio o duranre las práiricai. atgunó, de los ¿quí incluidos se usan esporádicamente, mientras que ótros, comoll escal, pelo, nenoseíticas y portaagujas son ernpleados d;a;iamenre y en todos tos procedimientos quirú.gicos, Lo más importanre de la rnsnumenteción es s¿b(r uri.i/rr lo esencidl \ cn q"é momcnro par¿ el desarrouo de un¿ l¡¡ena récnic, qu:mrgica. tsre co.,ri mie¡to asegur¿ que cada uno de los distintos procedimientos quirúrgicos se lle v¿rá ¿ cabo con el mc¡o¡ d¡no tisula¡ y en el menor tiempo poíibte trsto ú1timo e< impi,flant€ parr l¿ seglrid¿d del pa( ienre.
El Escalpeln
El esca¡pelo se utiliza par¿ la división ner¿ dc tos tejidos con daño mínirno de las estructuras vecinas. En la acrual;dad los esc¡toclos D;cscnr¿n ho;r\ .lc dis¡;n ras formas, cada una dc elas diseñada con un propósiro'esoeci¡ico. ias hoias son ilescartables lo que evira ei inconvenirnre ae ienir que aiilartsr. I ¡isrcn'v¡rios
tam¿ios de m¿ngos dc esralpelor los no I y 4 son ádecu¡dos para la mayorír de ¡os procedrmrcnros €n lor grandes animales. Cu¡ndo se rcalizan ;nrcr\encio. nes en cavidadrs profundas, ral el caso de l¡s f¡sru¡as rccrov¿sinalcs \ en las oDeracioncs reparadores para la colecu urinaria, son csencialcs ¡oie.catpátos ae mln-
go largo. H escalpelo debe empuñarse con roral dom;nio sobrc é1. Se rom¡ enrrc cl pulgar y el dedo medio y anular, coloc¡ndo el indice sobrc el lomo. prra efec¡uar la ;ncision se rea¡iz¡ un suave arrasrre con Ia Dorción redondc¿da o ..oanr.r" dc Ia hoir y no {on I¿ pünh. Lr presión a apücar'es variable, pcro el obiirivo es logr¿r una rncrsrón que compromer¡ todo el espcsor d< I¿ oiel. por cicmolo la piel.drl flanco del bovino rs¡ur¿ y et cirujano rieófrro geneiu,rn.nr. n'o r, presrón sufrcrfnre cuando rcaliza la incirión en esr, zona: cn úDo\ictr;n"¡iti.u h biel
de lá ¿ona u'guinal del equino, cs dctgaor y psja r(rlirrr rolo es nrccsáriá un¡ leve prcsión sobre , I rcjido.
".i tr"",
i".is¡¿" 39
l¡brosm%blóespoicoñ
La figura J-l A muestr¡ L lo.md en qLre se efectua el corr€ con las hoirs de escalpelo n' . 10, 20, 2l y 22. El mango debe mantenerse en un ángulo deio a 4Oo respecro de la superficie a incidir. La figura j I B muesrra ta foima de to. mar el escalpelo como un lápiz. con las hojar nos lO, 20, 21 y 22. Et escaloclo sr toma como un lápiz cuando se ur;lizan hojas nos.l t a 15, d'onde es neceürio realizar incisiones más precüas lfig. 3 - 2 A). L¿ figu'a 3.2 B, muesfta el uso incorrecto del escalpelo con hoja no 15. L¿ hoja d¡ bisruri nó 12 tiene forma de gncho y sirve para punzar abscesos. La hojá con exnemo bavoncra (no t l) puede utilizarse también para punzar abscesos y seccionar ligamenrás. Cualdo Ia hoja del escalpelo se desafil¿, se eliminÁ cuidados¿mente del mango con Ie ayuia_de un poruagujas o una pinza hemosrática (ñg. J.j). EIex-
üemo proxim¿l de la hoja se dobla levemcnte con el objeto de d;strebarla del enc¿stre del mango, y se la retira por mcdio dcl portaaguJas. FI proceso inverso se re¿liza pa¡e colocer une nueva hoja. A p€sar de que la hoja puede estar desafilada pa¡a lleva¡ a cabo ciertos procedimientos, sigue teniendo suficiente filo como para producir lesiones serias si no se tomen las debidas precauciones al ¡etire¡la del mango, Pa.¡a ext¡aer la nueva hoj¿ de su envoltorio, el ayudante de quirófano, toma el en se poi las aletas y lo ¿bre quedando expu€sta la hojr por su exrremo, la que se ¡etta con sumo cüidado del env¿se para no contaminarla (fig.3_-4). En la pág. 46 se ih¡stran va¡ios tipos de hojas y ma¡gos de escalpelo. Tijeras
cÉn v¿riedád de tije¡as se utiüzan para procedimientos tales como cortar los tejidos o divulsion¿r los distintos planós tisul¿res entre sí. En general, las ti jeras destinad¡s a los tejidos son delicadas y precisas- Deben manténerse aiüdas puero que de no ser asi en vez de con¿r los rejidos los aplanan. Las riieras de ¡,¡ayo y MerTenbaum se uriúzán prra la ma) oríá de los rejidosi se fabr¡can con hojas rectas y curvas. t¡s hojas recrrs esrán indicadas para Eabaiar en t¿ superficie de l¿ herida, miencras que Las curvas sirven para el r¡abajo a mayor proiundidad. Las tijeras también se clasifi€an por la forma de su punta, por ejempto; ¿gud¿/aguda, aguda/rom¿ y romahoma. Algunas están diseñadas pa¡a co¡tar aldbre. En la! págin6 46 y 47 s€ ilustran vados tipos de tijaas. ks t¡eras se toman, mtroduciendo los dedos pulgar y anular en las anillas; apoyando el índice sobre las ramas, debe mantenerse cercana a la última anicul lación_de los dedos impidiendo que esros se desticen de las ani as (fig. 3-5). En gener¿I, par¿ el cone se utiliza el eytremo de Ias hojes, pero cuando se éncuenrran tejidos du¡os, el corte debe realiza¡se con la pane aé loja cercana a la aniculación. La tijera nunca debe cerrarse, salvo que el cirujanoirueda observar la punra de las hojas, dado que de otr¡ manrre pL¡eden seccionarse esnucruras vi¿les. P¡ra reeüzar di!.ulsión, se ins€na el extremo de la Eiier¿ cerrada en los reiidos. y recién enronces se sepriran las punras. Las tijeraj para scccionar teiidás nó deben utilizarse pere cortar ma¡eri¡l de surura, empieando a ral fin cu¡Ésquiere de los tipos de t¡eras diseñedos p¿ra ello. Las tijer¡s p¿r¿ vendas son una p¡rte esenci¿l del insEumenralqu¡rúrqico para grandes animales. especi¿lmente en la cirugía de los miembros de los equinos. donde las zonas a trarar suelen mánrenerse baio vend¡ie. Alcunas de estas tiieras pos€en hojas levemenre angul¡das y la hojainferior cuenta"en su €xúemo i¡n pequeño "botón" par¡ proreger las esirucrures que se encuenúan Dor debaio del vendaje. Si una rijéra pára vendaje se u(il;¿a sob;e herid¿s sucias o'con¡¡müiadas, debt esreriüzarse después de su uso p¿ra no prop¿gar infecciones a heridas de orro 40
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Uso de
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números 10,20,21y 22. A, enlpüñodurc común; a, empuñadun en
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FIC - 3-5- Forma coÜe¿t¿ de ¿mpuñar una tijerc
Po¡trnaúrr Dur¿nie gr¿n parrc de la operación el cirujano uriliza el ¡onaagujas. El ripo
de ponazgujas uriJizado depende del gusro del cirüj¡no. Algunos ponaagujás como los tipoi Ols€n-Hegar o Gillies ti€n€n incoryorada en sus ramas una tijera de suturas, 1o que permite al cirujano conar el material de sutur¿ sin necesidad de tener que tomar la tijera especial. Este tipo de port¡agujai es muy útil en cirugía
de grand€s animeles, donde el cüujano suele interveni¡ solo. Deb€ cuidar de no cortar accidentalment€ el mate¡ial de sutura durante algüna m¿niobla- Existen much¿s va¡iaciones respecto ai ancho y al agarre de las ra¡nas de los porta agujas. El portáágujas se empuña de la misma forma que la tij€ra, es decir, p¿sr¡do Lcs dedos putgar y anulrr por lás anilláJ de, insrrumento. Se uriliza p¡ra sostfner las aguias curvas: tas agujas rectas se mantienen con l¿ mano y se uÉDan para la sintesis de l, p;el y del in¡esrino. Por medio del porraagujas las agujas se introducen en los tejidos con un movimiento en arco, que sigue la cuwatura de la agüja. Pasada ésta se retira el porta¿guj¿s, par¡ volver a rornarla por la punra que hice protrusión y se la exbáe de los trjidos. La aguja debe asine por su pane niás gruesa y no por la punta, dado que ésta se puede romper o dobla¡ con feciüdad. Algunos ponaagujas como el de Mathieu poseen en el mango-una c¡emattera con traba que se suelta cuendo
se
apüca sobre las ram¿s del mango una presión adicio-
nal. Este ripo de instrummto permite ahonar tiempo, pero si el rejido es muy duro y resiste el pasajf de la águja,el instrumento no puede empuñsrse con fuerza pues se corre el riesgo de que el exceso de presión sueltc Ia aguja. En las páginas 4? y 48 se csquematizan va¡ios tipos de portaagujai. Pinzas
ks pinzes comunes se utilizaD p4ra tomar y sostener los tejidos. Se empuñan entre el dedo pulgar y los dedos medio y ánul¡r. Es frecuente que el cirujano poco experimenudo empuñe incorrectemente l¿ Éinze. tomándola como un escelpelo, especielmente h¿ci¿ el fina.l de les intervenciones cuendo sobreviene la fatiga. En general Ias pinzas se manejan con la mano izquierde, mienrr¿s la .lerecha opera un cscalpelo o un portaagxjas. Las pinzas con d¡enlecillos muerden cl tejido e impiden cl deslizamiento del mismo entre sus lamas. Algunos cirujanos consideren que so¡r demasiado treumátic¿s para utiüz:rlas sobre órgaaos huecos y vasos s¿nguíneos! resewando su uso pax¿ la piel. Iás pinzss 5€ ilustran en l¿ página 48.
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. . [.\is¡e gran variedád de phzas desr;nadas a tomar grandcs porcioncJ de tcjidos y manrenerlos asi, gracias a la e¡,isrencia de una cremallera con trab¿ sobre el mango. Las linzas tisularcs dc Aliis poseen pequeños dicntecillos en las
superficies que se enfrentan. Pucden utiliza¡se pera tomár tcjidos rales como fascias y tendones, nt¡nca pera la piel y vísceras. tas pinz¿s de Vullscllum son de gran utilidad pr¡a tomar las paredes uterinas de varias especics de grandes animales, especialmente para esrabilirar las parcdcs dur¿nte cl ¿ierre de h incisión. L¿, pinTas para gese, se utiliran cn cl abordaie ingui¡al en la inrcrvcnción del {riprorquidismo pa¡e tomar cl ¡rroceso vaginal. Las pinzas de campo son de gran utilidad para tom4r los bordes de la piel, y mantcner cn posición los paños de campo, ünzas Hemostdticds
y y
Las pinz¿s h€mostíticas se emplean para pinzar el exú€mo de los vasos detener la hemonagia. No sóló varían en tamaño, sino también cn la forma dirección de las esúías de sus ram¡s. Lss pinzas Halfed mosquiro se utilizan
p¿ra pmzar los prquenos r.asos sanguineos. Para vasos sanguineos de malor ¡amano suelen ser más úrilcs las pin,,a5 dc Kclly La cantidad dc rejido. ro-nados debe ser mrnima. Con ftecuencia, las pinzas hemosráricas se utilizan co¡junt¿mente con el electroc¿uterio. Cuando sc procede a la ligadura de los puntos de hemo, rBgia, I¿ punta del instrumento debe levantarse pr¡a facilita¡ et pasaje dc 1¿ ligadura. Las pinzas hernostáticas cuwas deben {ijarse al rejido con ta punta de la cDrvárura de sus ramas h¿cia arriba. Si duranre la operación se cuenta ion un ayu dan¡e, éste debe pasar lrs pi¡/á\ rl cirujano golpeando con €U¿s ¡a mano dcl m,smo (fig. 3{). No está dentro de los fü€s de este capítulo describir ta ¿pücación de muchas piuas. En las pásinas 48 a 50 se muestr¿n las más uttizadas en t¿ príctica con grandes animales.
FIG. ?--6.Fom.!e
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43
'L¡bros.mr¿JtógsFo¡;orÍi
Sepamdores
Los separadoaes sirven p¿ra mantener expuestos los distintos sitios quir(1rgicos. Los separ¿dores manuales son sost€nidos por un ayudante pero si el cirujano no cuenta con é1, como suele ocurri¡ en le mayoríe de los casos en la práctica con grandes animales, puede utiliza¡ los sepatadores estáticos, Estos se anclan contr¿ los boldes de l¿ herida y mantienen une P¡esión fija sobre las ramas del sepa¡¿dor, Con separadores ¿bdominale" o torácicos, !€ colocan gesas o Paños humedecidos hrimedecidos entre ente sus hhojas y los tejidos, pera disminuir al mínimo el E¡umatismo sobr€ los bordes de la herida. Ejemplos dc separadorcs rstaticos son los del Fliér.ir6 americrnó seos¡ador Volkmenn. s€P¿¡ador s€Da¡ador de meleable, seDasdor seParedor de volkmenn,. Ejé¡cito Americano, sepa¡ador m¡leable. est¿ticos, los de weitlaner y y Entle los sepaxadores de Senn. Jinsen, separador laringotopara incisiones pequeñas celni son útiles útites o¡ra Deoueñas como las que oue s€ realizan en la larineoto_ Gelpi aplica predominanEI qr¿n sep¡r¡dor de d€ Balfour Balfour se aplica mr¿ y rní¿ v amotomút del cab¿Ilo. cab¿lto. El F¿n.sep¡r¿dor temente en incisiones para lap¿rotomlas. Ocasionalmente, si está indicada una to_ racotomí¿, el sepandor costal de Finochietto es el inst¡umento de elección. Los s€paradores se encu€ntran ilusüados en la,s Pá8inas 50 a 52. Equipo de Instrun"nlol &í\ico La üra que presentamos , continuación es el equipo básico de instrum€ntal que nosotros utilizamos. Dicho equipo es suficiente Para l¿ mayoría de los procedimientos quirurgicos de rutina. En el ¡esto del texto y eD cad¿ una de las operaciones quirúrgicas, sólo se describi¡á €l instrum€ntal especial que se aparte del de la lista. Los inst¡um€ntos a incluir en este equipo báico son, 16 Pinz¿s 4 Pinzas 4 Pinzas 2 Pinzás 2 Pi¡z¿s 2 Pinzas
de c¿mpo
hemostíticas mosquito curvas h€mostáticas mosquito ¡ectas de
Kelly cuflas
de Kelly rect¡s tisula¡es de Allis
1 Tijera Mayo curva 1 Tijera Mayo recta 1 T¡er¿ quiruBice de extremos agudo/agudo I Ttera de Metzenb¿um curva 1 Tijera de Metzenbaum recta
2 porr.zgujas (2 Mayo-Heger, I Snowden-Pence¡) 2 Pinzas en ángulo recto 1 Pinza Ochsner curva d€ 15 cm 1 Pinza Ochsner recte de 15 cm
I I
M¿ngo d€ esc¿lpelo no 3 Mango de escelpelo no 4 3 Pinzas comunes de 4 dientes 2 Pinzxs de Adson de 2 dientes 1 Pinz¿ para gasa (curve o recte) I sond¿ ¿ceneláda 1 Recipiente ps¡a solución fisiológice 4 Paños de campo casas en uil recipiente invertido,
44
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h cpa mció n d el I n trun en tal s
L¿ clariñc¿ción dc los procedimienros quirúrgicos en limpios, Iimpio+conra_ mrnados. contamrn¿dos o sucios, ¡iene influencia respecro a como cl cin,i¡no nre_
.
parará el insnumental quirúrgico. Como ejcmplo dircmos quc no pr..Jnira.os que el insrrumenral para castrar lechones sea lavado y esterili2ado luigo de casrrar ceda individuo. Aun pare ¿lgunos dc los proccdimienros quiru4icos"üzpos descntos en esre Itbro. el uso de insuumental csterilizado ,,en frro'. pucde ser consi_ derado como una mala práctica. Como parre dc la planiiicación general debe conrarse con rodos los instru_ meñtos neccsarios p¿r3 llevar a cabo un dererminado procedimiento ouir(üsi_ co y prepararlos adecuadamcnte anres de la oper¿ción. En_la mavoría de lds c¡sás los. cirujanos deben ¿tcnder las ncccsidadei del inst¡umentaÍ y por lo tanto, anticipe¡se a I¿ nccesided de un instrumento en particul¿r. . Fl método de clección que prcpare el inaúumenral quirúrgico para una cirugía asépr;ca cs el¿uroclavc _donde ta esreriliz¿ción se tágra p-or uia corrrcnrc dc calor húmcdo. LJna \ez aLicÍos los paqueres eslerilei, es rcsponsrbilidad del cirujano verific¿¡ la esreriliu¿ción de rodos tos insrumenros. obscrvan
z¡.ión o desinlección del insrrumcn¡al se recomienda Dar¡ orocedimienro\ o¡i mrgicos mú[iplcs. rales como (l des.orne ) ta cástración' Un mérodo popular, u¡ili,,rdo por los cirujanos de grundes an¡mater conji+ te en hewir el insnumenlal cn,gua. rlfo puede efecr,aise en tos casos
45
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INSTRÍJJ/ENTOS QUIRURCICOS CDN ERALES
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Mangos de
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'rijera de M¿yo, recta y cürv¿
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qúi¡¡r8¡ca con Punt¿ ¿suda/2g!d¡
Poftaguj¿s de M¡úieu
Tijem de Metzenb¿un con punt¡s agud¿/rcú¿
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INSTRUMENTOS UTILIZADOS ESPECIALMENTE EN CIRUGIA DE GRANDES ANIMALES
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MATERIALES DE SUTURA Y AGUJAS
MATER]ALES DE SUTURA Las suturas y ligadur¡i son fundamenrales €n cu¿lquie¡ acto quirúrgico dado que mrntienen la aproximrc;ón de los rc)idos mienrras cicarri¿an las herid¡s. To d¿s las sururá5 deben conserv¿r su iuerza has¡a el momento de la cicaúización. Fl m¿terial de suúra idea¡ debe provocar una reacción tisular mínirna, impedir el desarrollo bacte¡iano y caxecer de propiedades elecüolític¿s, capil¿¡es, alérgicrr o carcjnogenicas. Debe ser de fácil manejo para el clrujar:o y debe mantener los nudos fÚmes. sin que sc co en o desaren. Fn Ia cirugía de grand€s animates. el maLe¡ial de sutura debe se¡. además, económico. Este punto con frecuencia pás¿ por alto en Ios nueros graduados. quienes se muesrran rentados de probar nun oimarenales de sutura srn tener en cuenra su costo. En rraüdad no se enconrró un mate rial de surura ideal y prob¿blemen¡e nunca se lo €ncuenne; por esta ra,/ón. el cjruj¿no debe esrar ai ra¡ro de l¿l venrajas ) dcwenr¿jas de losdisrjnros mareri¿les y la selección de los mismos sc hará en base a razones cienríficas, más que por hábiro o tradición. No nos p¡oponemos en este capítulo presenta¡ todos los mate¡iales de suürra disponibl€s, sino solamente discutir tas cancterístic¿s sobresalientes de los má¡ udlizdos en cirugía de 1as gr¿ndes especies. Hcmos observado que los buenos ciruj¿nos, oricntados a la cirugía de animales grandes o pequeñoi utilizan sólo una pequeña varieded de mate¡iales de sutu¡a. Ellos ¿prendielon las limitaciones, indicaciones y conrainclicacibnes de dichas sutu¡as dcial m"n.." qu. ."pr..i "on que en de adaptarlas a diferentes situaciones y fundamenralmenre. compreildieron Ia mayorÍa de lo3 ca\os, Ia técnice quirürgica es mas imporranre que el material de suture.
Aplicación Ainica
(1e
la! Suturas
La se¡ección dc la sutur¿ y de su calibre está dcrcrminada Dor el DroDósiro que riene como rambión por lai propiedades biológicas del relido it cuatéstá'desri nada. Lamenrablemenre existe poca inform¿ción respecLo ¿ Ia reacción que provocan materiales de sutura en los rcjidos de lar grandes especifs dom¿sric¡i. pór e.¡a ra7ón es quc mucho d< lo quc prerenramo\ ¿quí es una exrrapolación de tos esrudios llevados a cabo en las espccies pequeñas, en los animales de laboratorio y en 65
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el hombre. Ll ciruiano veterinrrio trabaja con pac;entes más gr¡ndes y que cooPer¡¡ poco,en oposición a lo\ cirujanos del hombre;estasituación imPone la necesidad de suturas de mayor duración y fuerza.ó El cirujano también debe ¡ener en cuenta la capacidad de curación de cada tejido en particular, dado que las heridas de los drs¡nios teiidos logran su máxima tcnsión en tiemPos diferenres. Por cjem'
plo. lx heridas visleralcs iuran más rápidamente quc las heridas superficiales de la iabcza. El ciruiano tendrá en cuenta cuando la inf€cción o el drenaje pueden con_ vertirse en un problema. Por eiemplo, el catgut desaParece más ráPid¿mente en oresencia de iniección como coirseiuencia del incremento local de la actiüdad falocítica. Por otro lado, Ios materiales sintéticos trenz¿dos deben utitizarse bajo iondiciones 6épdca5 (r¿ro en muchos casos de cirugía en los grandes anim¿ies) d¡do oue una viz producide la infección, el material se conüerte cn un nido para las bacierias, manéniendo la intección. Si se requierc gran fuerza de la surura dur¿nt€ un dempo prolongado {l¿ cicatrización de una herida en la fascia) puede scr necesa¡io el u;o ¿e matórial sintético trenzado, calculando el riesgo que ello impüc¿. La presencia de crismloides es también un fector que condiciona Ia elección ¿el mate¡al de sutura: por eiemplo. el uso d€ material no absorbible en la pered de la veiiea represenr¿ un cuerpo ernaño que puede induc¡r I¡ formación de clíjcu_ lc urina-ñm. hn este caso seríi mejor elegjr un material de sutura absorbible' pero aú¡ xi. en aisunas especies Duede;riqin;r la tormación de cálculos5 otros fac¡ores que influe"ncian la elección del mareri¿l de suturason la prácrica experiencia. juicio y hábitos dtl cirujarto. Una vez que el ciniiano eligió la sutura. convencido que es l¿ más adecuáda, deb€ dec;dir sdbr€ el djámerro de la misma ElPod€r de cotención del tejido surle ser el factor determinante del grosor del material de sutura. Au¡que todas lár suür¿s facilitan l¿ infección, las de mayor calib¡e ¡eüasan la cicat¡ización c¡eando una r€acción de cuerpo extraño mucho m¿yor que la producid¿ Por lar de menor diámeuo. otro punto a consider¡r es el número de pun¡o6 colmados en una determinada herida. trda punto:gregado a una herida, ñduce ta leffión sobr€ los restantes Desde et punro ¡e vista de la cicatrización, es preferibie incrementar el número de punt6 d€ una hend¡ que aumentar el diá,rnetro de la sutür¿' Los puntos que se aposición deñciente de sus bordes ioman muy alejados dé la herida producen una q' 12 mas ampuos amplios En Ln general, ral, cuanto más surura."' ; hla dehrscencll dehiscenci¿ de la sutura y conribuyen conúibuven a v (en general la colocación enúe ello6 ser la distancia íean lo' púntos. ma) or debe de un soóorte accesorio a través de suturas dc relajación, pocas veceses necesario)r sin embargo, en zonas de piel gruesa. la distancia entre los Puntos puede incremenrane." L-os pu¡tos deben involücrar la cantidad conecte de tejido y no deben ce' ñirre .lemrsi;dó, si esto ocurre sc retr¿sa la cicarizac¡ón como consecurncia de la isqu€mia que se producc cn los bordes de la herida. Si la ca¡tidad de tejido involu' ..iao en ei p"ntb .s *uy escasa, Ia surura desgan¿ el tejido, pudiendo Producirse l, dehiscencia del ounro. La seqr.rnda iaracteristica importante a considerar es Ia forma en que se ¿nuda la sutu¡-a. El nudo es el lugar más débil de la sutura y el materi¡l de sutura Pierde en él gr¿n pe¡te de su fuerz¿. Lavari¿ción en el tipo de nudo esmas importante que la viiación en el máterial de sutura y en el $osor de la hebra t3 Los nudos de buena calidad son esenciales para cualquier procedimiento quirurtrcor desafortunadamente está demostrado que la práctica del cirujano dende a disminuir con el riempo quirurgico debido ¡l ¿burrimiento o la fariga.s Par¿ mís datos el lcctor
pued; rúIiti¡s¿ a.!C¿pítulo
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5,
lobr€ 'Nudos y Lig¡duras".
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M aterial¿s A bsor bible s
Tradicionalmente 106 materiales de sutura se dividen cn dos categorías, absor_ biblcs y no absorbibles. Además. puedcn subdividirse en sururas mor;ñl¿mento v multifilamenro. Las sururas absorbibles comienza¡ a ser digeridas o hidrolizad:'s por elpecienk_duranrc el periodo de cicatrización y su próce.o de desaparición
conünua despues que la crcaniracjón
se
completó.
ütguI El catgut es uno de los materiales de sutura utilizados con mavor frecuencie €n cirugía veierinaria, especialmenre popular enÍe los cirui¿nos de'animales e¡an-des. Consisre principalmente de colágeno obrenido dc la súbmucosa delinteitino ovino o de ¡¿ serosa del intesrino bovino. Se empaquera embcbido en un¡ sohrción alcohólic¿ de po¡.lo menos el 85 ?¡, se esterilizá pór medio de radiación gamma, y
no puede ¡€€steriliz¿rse luego de abierto el env¿se. Puede ser simple o crómico. EI crtgut simpl€ pierde ran rapidamenre la fucrza que su uso en crerras regoncs puede erar contraindicado. El carsut crómico se obriene por medio de su exposición ¿ s¿tes básicx de cromo. Este-proceso incre, men¡a.l¿s uniones inrermolecul¿re\, lo que resulra en un aumenro de ta fuerz¡, disminüción de l¡ reacción risular v vetocidad de reábsorción más tenr¿. Esre ¿iDo de cargur se subclásifica de acuerdá a su grado de crom¿rizaaón en, ripo Á C;,Lpr.r srn tratar, Tipo B con üatamrenro leve, I ipo C con traramjcnro inrerrnedio v Tipo D (catpt extracrómico) cor rlatamienro protong¿do. . L¿ reacción de cada paciente aJ ca€ur es a.lram( nre variabte, pero en qen€rát el c¿qut srmple prerd€ su luerza enrre los J ) 7 días de aplicado. Fs diserido€n fonna graduaj por las pro¡e¿sas acidas provenientes de tas células inflam"a¡orias v puedc utilizafie en ¿quellos cxos en los cuales Ia surura sea necesari¡ sólo por uná semana o dos y esrá indicada l, reabsorción. L¿ vetocid¡d de absorción v¡r';, ¡" pende de donde se haya imptantado y en menor er ¡ension det calibre de ta " su'rura. Si el catgu¡ se colocr e,n regiones donde et flujo sarguíneo cs abundan¡e, Ia reab sorcrón s€ produce en foma rápida: su abrorción es rambién rápida si se coloca en conLacto con et JuBo grrmco y otras cnzima.5 orgánicas. pued€ urilizarse en Dresen cia de infección. pero el incremenÍo de enzimar-qu. se proa,"..n ta h, "".ina!a, ce que se reabsorba rápidamente. El.catgur es de t?cil manejo y posee buena elasdcidad. para fj anudado 5on necesanas_Ees tazadas y cuando el marerial esrá húmedo.la capacidad de retención d€l nuclo c[smrnuye. Los ex¡remos del nudo deben deia¡se aleó más l¡rqos oue cnn los otros m¿reriales de suru.¿, con el objero de disrninuir la"posibilida'd ¿J cue cl nüdo se desare. A pesar del advenimiento de Ios materiáles sinréticos abso¡bibles. er catgut srgue srendo un mareri¡l de sutura muy popular en la ciruqía d€ qrand€s animales. y probabtcmente seguüá siéndolo. fríaám',.ntat..nte ;;^:;;;:
noÍüca5.
foi
Coldgeno
. El colágeno es un marerial de sutura algo rel¿cionado con el careur. Se orc d,lce a parrir de Ios tendones flexores de toinovillos: es mú ii..;;;:;;;;;;-. e¡ cargut y riene menor rcndencja ¿t desgas¡e. o.r.io""l.."r. *;í r;;;-;; .i;-
g:a
oftfmica.
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Acido Poli¿Jicólico y Po@dldctina
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ateri alcs sin téticos absorbibles, ácido Poliglicólico rne*onl v ootiEalaitina 9lo (vicryl), con pocar excePciones' reemPla¿an el{:atgüt de gran¡.mbos riaieriies están acrecentando su PoPularidad entre loc cirujenos a su uso resPecto las ¿ pcsar qrre todavía
En nuestra exDenencia l06
m
des y pequeños animáles en medicina veterinaria son escasas'
Public¿ciones
'"' ;il;: materiales son polimeros que forman filamentos El ácido poliglicoque la poliü* ; ;;;"1'';;;;á ácia'o glicótico inciao hidroacético)y mientras ácido láctico en una qlO .t un polimcro iue contiene ácido glicólico "¡".tin" Telación de 90 a I0. Ambos compuestos difieren del catgur respecto
a
su reaccron
es IndePenolenrc en los teiidos. Son invadidos por los mecrófagos' su desaParlcron slenoo corp orales en metabol¡tos y hidrolizan de la rcicción celuiar local sc ' .no. del ¿crdo ponfuerza de disminución procesos La por enzimáticos reabsorbidos *¿. o mrnos una linea recta comparada a i-L'"1rr;!li*¡n' iro 'ieu. del carsut en ios tejidos rsta forma ¿."t, principal ra¿ón de su InÜoduccron cn el m€rcracterístrca
l'liiiii"
"il'i.iiii.;li '.,.i'ii"."i".i,i
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Lo.ado. dado aue sus résulrados son más consrantes y conliables que€l ca,Lgut _ drle antrg'nrcos no son proteínas condene maleri¿les mo nincuno',le eqios ^ Poseen además un b¿io ;;;.i;';Ll .,,s"' ;; ; i,..r"cun cu'n¡ó s' t'umed€crn de ciruFno con v¿rias ...ii.i*" ¿."fr;*i¿" ) por ello es n€cesario utilizár nudo En.su ducrrlrdad desh¿gán nudosse los tÁ¿:s orr^ imp€dir lr'd;hisccncia o que gl0 son seme polislicólico el ácido poliealacdna como tan¡o la ;;;;;;.r: ¿ raccro que trenden es estos ma¡eri¿les las de L"rc. . f, seja. r na de dewen¡aias hizo que elJo blandos; órganos cortar los pudieroo a lleÉar i.' i.ii¿.'. i'su suPe¡ '.¡suaü/'ndo absorbible' lubricánte con-un rit. ...ibrieran i* f.¡¡*r,.t mejora las conel tejido sobre naumáric¡ capaci..lad v .u i.*i""v. i. f.1.. J;¿.Á "r. i. *"*¡.''" I ste efecro de agarrc en algrnas cücunstancias puede.concononuá' sidera¡se una veniaia, por eFmplo cuándo el c;rujano reali¿a una suflrra exrto con se uÚlr¿o (ejidos. El ácido Poligücólico el marerial no se disliZa de los pequegrandes en como tamb;én el hornbre, ) Dffa cl cierr€ de heridas de ¡iel en Sutu¡os No Absotbibles Las
y suiura no absorbibles manEenen su fuer¿a tensil po¡ má de ó0 dias
alterarse rcvepueden permanecer in situ en forma indefi¡ida. a Pesar que Pu€den
Seda
la La seda, filamento proteico continuo producido por el gusano de seda.es o srlrco_ cera y recubierta Por surure no ab;orbible tradicional. Es trenzada' seceda i^ ,q o.rr. ou. los materiales sintéticos disponibles son biológicament€ suPeno.es, l"'seda sigue siendo muy PoPular en cirugíe humana En nuesca Prac$ca -su vetenn¡rtosl uso es mínimá, a pesar que es muy popular entre algunos clruJanos en un estanconvertrdo sus cu;lidadei superiores de manipuleo s€ h¡n
sin embarso d¡I oue lo's fabricantes de materiales de sutura sintéucos. contlnuamente tlenoen ¿ nudos y acclon isüaür. Posee también muy buena capacidad de reEnción d€ los puesro-que,se infección pres€ncie de en utitiz¡rs! no deb. *"1
io :ili;. Inreccron ";; t. r€fusro Dara las b¡cteri¡s y se conüene en loco de fuerza ";""'; con ""-" su il'áá"- o.'"' ¿" fizu'í entre lo' materiales no absorbibles' Pierd€ oe en crrugra uso ^ Su l""r;rri v evenrualnenre (vanos anos después) desaparece
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a males se limita prácticamente al cierre de la piel y a los proccdimientos oftalmológicos. Algunos ciruja.nos la utilizan para ci ciene de 1¡r cápsul¿ articr¡lar luego de l¡5 aruotomías en el €quino, y sigue siendo un excelcntc matcrial para la grardes
a¡astomosis de los vasos sanguíncos (rara situación en Ia práctjca con g¡andcs ani-
malet, a pesar que en esta área se están popula¡izando también los nuevos mate ¡iales de sutura sintéticos.
Algodón Su aplicación más común es en cirugía de grandcs animalcs b¿jo la forma dc
"cinta umbilical". El algodón es el hil¿do retorcido dcl fil¿mcn¡o dc h pl¡nt¿ dc algodón. Es de fácil manejo pero producc má5 rexcción tislrlar que la sed¿, potencia las infecciones, dado quc mantiene las bactcrias,y la ñstulización quc rcsulta sólo se resuelve cu¿ndo el meterial de sutura agresor s€ elimina. A pesar de lo di cho, es un material útil y económico empleado en drstintas situaciones, especial mente en anim¿les de consumo sos de útero, vagina y recto.
y
como sutura en la región perine¿l en los prolap-
NyIon El nylon (Dern¿lon, Ethilon) cs un polímcro de c¿den¿ larga qüe se prese¡ta en forma de monofllamento y multifilamento; su uso más f¡ecuerte es en forma de monofilame¡to. Es una sutura rígida, que debe se¡ estir¿da un¿vez reti¡ad¿ del envase original- Esta propiedad se design¿ "m€mori¿" y se define como la capaci dad de la su¡rra de resistir la fuerza de arqueamiento y volver a su configuración original. Como resultado de ello, el nylon y en menor extens;ón el polipropileno, son difíciles de ,¡udar. Las lazadas adicionales, r€aliz¿das para ororgar seguridad producen un nudo abultado- Cuando se lo implanta en los tejidos, el nylon es r€1¿tivame¡lte iner.e; alrededor del mismo se produce una delgada cap¿ de rejido conectivo y ésta es una de las mayores ventajas cuando se la uriliza corno sutur¿ per dida. El nylon pierde inicialmente una pequeña cantidad de tuerza, y desde ese momento no s€ ve¡ifica pérdida adicional importantc. Como no prcsenm inrersricios pa¡a el aloj¿miento de bactcrias en presencia de infecciones, Ia forma de monofilamento es mejor que la de polifilamento Como dijéramos, también está disponible en forma de multifilamento (Nurolon). El t¡enzado de este tipo de sutura le brinda cierra rugosidad que favorece un¡ mejo¡ retención de los nudos y faciüta su manipulco respecto del morofita-
Polipropileno y Polietileno El polipropileno (Prolene) y el polietileno son poliol€finas quc se comercializan en forma de monoñlamento. Probabicmente sean ias suturas monofilamcnto más adecuadas, posecn nrayor seguridad en los nudos quc cl nylon y son algo mejores para manej¿r. Sin embargo son rígidas e igual que elnylon poseen "mcrnoria" con lo que la retención d€ los nudos es pobre. Son n€ccsarios varios nudos para lograr cierta seguriüd. El primer seminudo ¡calizado con polipropiteno tiende a desliz¿$e si no se mantiene la tensión. Ta¡to el polip¡opileno como el polietilcno figürai¡ enüe los materiales de sutura menos reactivos y picrden muy poca fuerza in situ, a través de períodos de dos ¿ños. Ambos mareriales son már adecuados p¿' r¿ las heridas infect¿das que los materiales sintéticos trenzados. 69
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C{p rolat o P olím e r iz ad o
caorolato oolimerizado (5upramid' Ve¡añl) es un matenalde sutum sinréri.o ou. usr .*i.ntiurm.nt" .n i, cirugia de grandes y pequcños animale' Se 'i sólo par¿ uso veterin¿rio. La( fibras retorcidas están conlcccron¿das comelcializa " .á" ."i.aJi.i*i*aJo rl n) lon y recubiertas para mrnimiz¡r la caPilaridad "" al c¿tzut o ¿ Ia seda este marcrial posee mayor fuerza tensiL y ProduComoarado er' rccrPrentes ce minor rcacción-risular. Ll caprolrto polimeriz¡do se comercializa Esia forma químicam€nte estcrihzada l, surur¿ á*¿" dondc se extirc á. rcuene el m¿terral lÉa, suPcrficie a su para Dcbido "1,tu¿.á de la sutura es ádecuada ¡iel. por lo menos,tres¡uoos' requicren sc par¿ y mryor segurjdad. los nudos ooco '[n ucnseneral. cl marerial se comporta como el lesto de los materlales slnteocos como sutu_ dejarse y z"¿&. uo ¿"¡. utilizarsc en presencia de infccción tampoco ra oerdida si prcviemenre no se esterilizó cn ¿utoclave En estos casos Puede torPor está r¿."i.. un" ritiul" qu. no se resolvcrá harta que la surura no se ehminc prel Ltesde el la de l¿ síntesrs primariamenre utiliTa zán e¡ oue la su¡ura se Para lug¡r rn l¡ crounto de vista cconómico, el ciprolrto polimeri¿¿do dene un burn l¿ ac sobre ha escriro L;;;d. uran;.; mlnrle.. Es .o'pr.ndenr. lo poco que se Ir.l
.i3'
¿.
.ít, * **." t.s rejidos di
los anrmales domésticos
Poliésteres
o imPregnado con Los poliés¡€res esrán compuesros Por Dacron recubienojmpregnado con Teson de Dacron Eihifle\ Las sururar leidek v *.i"' es Dr".rlr¿*. pohdrk El Ethibond con Ieflon recubierro es Daíon n"i -ien¡ra" cue el Dacron impr€8naJo el es que Ti6on miennas polibutjlaro. *.. r.-U;.".'... con silicona. La sutura rambién eriste sin cubierta {Nlersiiene y D¿cron) p€ro este rino tien€ m¿vor efecto de nacción sobre los rei¡dos que las formas recubrerus " ei reculrim;eíto o impregnación de la rutura disminuye la acción capilar y la rra* ción tisula¡. Dero rdu¡'e Ía capacidad de retención de los nudos Esros materiales .e"uieren cuiao nu¡los cu¿dradm o cinco seminudos (dos coredi¿os y rres cu¿dra,jo').' ra cap¿cidad de conrcnc;ón de los nudos varía enúe ellos Cuando s( imDlrtan denúó de los leiidos. esrrs surura5 no producen reacción Pero el desca' ¿. lu .u¡'.n, de ráflon increment¿ la respuesra rnllarnarooa 'o No " sahe 'n"'¿o si en las erJndes especics esra dcscmación de la cubicrta de Tellon iiene algun srgnificado ili n¡co, sies así, probablemcnte \e, dc poca importancia' Los Doli¿steres consüru\en suturas muv fuerres y de aUí su emPleo cuando ,on n.""t".i"t sururas de tensión Prolongada. Deb;do a su naturaleza multifilamenrosa, l¿s brcterias y los flurdos tisulares pueden penetrar en sus rnterstrcros. oroducicndo nidos de ;nfccción, convirtiendó la contamin¿ción en rniección se bemostró el rransportc de bactcrjai inmóviles dentro del material de surure; ello es de mavor sisnificado que la diseminación dc una ¡nfección sobre la superficie del cstos marcriales de surure deben utilizarse en condrciones de perfecu asepísia, siiuación que no siempre existe en la práctice con grandes
,ni.lná, ¡n'.on,.*.ri"ie,
Aae¡o Inoúdabla
En realidad esta sutura es una ale¿ción de hierro (hiero-níquel-c¡omo) y se fabrica en forma de mono o multifilamento. Es d€ difícil m¡nejo, d€bido a qu€ se ietuerce con f¿ciiidad; sin embargo, es la sutr¡¡a más tue¡te. Mantiene bien los nuac qu" tiend.n a ser ¿bultados. És además uno de los nateriales menos reectivosi
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puede estenÍ/¿rse en f orma repetid:, pero üende a corrar los reirdm v los zua¡rts del cirujano. A diferencia d€ los multiiilamenros si¡réticos. cl aiero i"",i¿i¡1"
alberga bacterias
y
puede emplcarse ,un en presencia de
"" infección tntosFand.s
animales s€ utiliz¿ con cicrta frecuencia.
Agrales de Michel Los agrafes de \4j(hcl son pequeñx grapas maleables con punus en sus exrremos. qu€ siwen par¿ adosar los bordes de una herida. Se necesitan dos pinzas especi¿les, una para curve¡los cüando se colocs¡ y otre pa¡a enderezarlos ai retiraios, una vez cumplida su función. Se udlizan con poc¿ f¡ccuencia en los era¡des anim¡les, pcro se han emplcado en l¿ operación de'Caslick en yc'.$as.
.
Aparato paru Aplícación de Canchos en
I¡t
Pial
Este ¿p¿reto desc¿rtable se fabric¿ p¿ra uso humano (Proximete). Nosoüos lo utilizamos hacc dos ¿ños para sururar la piel de eqüinos luego de Iai¿parotomía, en la conección quirúrgica de los cóticos. Una de las ve¡tajaade este aparato es la velocidad con que pueden suturrrse incis;ones de piet de más de óo cm de lonsirud en aproximadámen¡e un minu¡o, de gr¿n imporranci, cuando el riempo quintrgrco puede ser un lacror ádverso al pacienre. Los ganchrüos ron bien roler¡dos por los caballos y pueden permanecer en la piel por tiempo ind€ñnido. Existe una pinza especial para retirar los ganchos una vez que Ia húda cicatrizó- L¿ única ti mitación del ap¿rrto e\ el costo, aunque Io hemo\ urilizado en siruaciones nles como la orugía del cóhco, donde el cósro del apararo es sóto una pequ€ñ, parr del costo total.
AGU]AS Las agujas de cirugía son esenciales para imptantar la sutura en los teiidos. Ell¡s han sido diseñadas par¿ inÍoducir las suturas en los tejidos con ei menór d¿ño posible; deben ser suficientemente rígidas como para eviiar que se dobten, a la v€z que flexibles pa¡a que no se quiebren y tan filosai como para anavesar tos tejidoa con el mínimo de resisrencia. Naturr.lmente, deben estar ürnpias y ser resister tes a la corrosión. De los disrinros ripos de asujas, la elccción de ui tipo es¡eciat esta detenn;nada por la carac¡erírrica del rejido a suturar, su locatización y aiceso, y diámctro del material de sutura. Las.aguj¡s quirúrgicas tienen tres componenres básicos: el ojo, el cuerpo y la punta. El es de dos tipos. cerrado o fmjado (carente de ojo). Ét tipo de ojo ce_ .ojo nado es simil¿r al d€ las agujas case¡as, y s€ presenta en grair variedad de foimas. Las carenrcs de ojo'e*án adheridas permanentemánre al mareriai de suru-agujas ra (fig.4-1). La sutura ) Ia aguja son a¡rolimadamcnre del mismo diámerro. La mayor ventaja de la suru.e de la aguja forjada es que el reiido es sometido ¡ un traumatismo menor. dado quc sólo pasa un¿ hebra de sutuia en vez de dos como ocurrc con el orro ripo dc aguja. Además, sc reduce el manipuleo dc la aguja y de ra sutura y est¿ trsra cte rnmediato p¿ra usar. Al final de Ia ciruria- l¿ asuia v et Eozo de suura adherido se desc¡rr;n. tl enhebradc de ta suruá en el;i¿ dl t¡ a$rja. disrninuye Ia posibilidad de separ¿ción, pero increment¡ el rau;rrismo, dado ¡.lue l¡sa más mrrerial de suüra por los d;idos. Erisre una aguja dc surura denominada de Conrrol de Libcr¿ción. dondc ét mareriat ae s,r,á ],ueae se¡a-
(.)
con@ida lanbién cono asujs ¿rraubáüicd lN. de¡
r, ,,
1-ibrosmuz.blogspot,conf
En senerai. l¿s asüi¿s son curvar, aunqur algunos cirujanod Preñeren uLilizar agujas Pos€€n un aguias reit¿s, especial"mén¡e cuando sururan intestino o Piel Las c¡rc de q'.*: áá" u'ri¿ble di cun atura, Pudi€ndo scr de 1t4 3la ' llz' slala protundrdad "r9 Y de ra '¿i" curvatura (fie. 4-2). La s;lección de una aguja dePenJe de protunda de u n¿ reción a su turarl Cua ndo por eicmp lo se debe su ru rar l a porcrón ádecuada una de siendo pronunciada, curvatura háda- debe elesirse una águia de con emplee$e deben curvas Portaagulas r /2 a 5/8 de círc;lo. Las aÁias nl cuer¡o de la ¿suiipuede ser de formas diferentes. redondo, ovalado' cha_ en ,o o oi*rui".. Las dí iuerpo chato y triangular presentan bordts cortantes: ojo punta hecra-e¡ la l¡s de cuelio redondo u ováIado el di¿metro aumenta de (ht 4- J) Las col' L¿s aluias también varian en la conformación de su Punta 'diseña y grüesos' como le densos conectivos para tejidos cort¿r das ta¡tes estáir conante se enel borde donde pt.den coite invenido. de scr ¿. f* ¡ouinot v conceva "i.i iuent¡a sobre et lad'o convexo de lá eguja. má! que sobre la supertrcte ,¿l tra¡sr'xronaoo' del t€Jrdo orooósito del corte invertido es el de minimizar la les¡ón cortante ár'l Áoái¡ca.i¿n ¿. lrs aquias cortantes es la combin¡oón de un¿ punralos.tejidos ráPidamente atraviese q'e Ia agu¡a aíth forma ;;;;;;;;;;;;.'d", comP¿n¡e iabncaun¿ densos sin ürurlos; ésta es la aguja de punta corta¡te Un¡ el c¿rtrl¿go (Aguja ¡' como pT denso6 ¡ rfjidos urilizada ¡ar¡a de conceDto similar, .on tacilidad el canr'l¡go de la leringe del€qu¡no . i:l"i;Jt..ii" ' Lrs rsuiasi"rui.., no corrlnles o aguia\ redond¿s (¡traumáhcas)' no cortán los tejr íscera-s abdom inaies' teJt do c onectr¿os cue aÉaí iesan (fi e. 4 1 ) Se u tilizer Para v .-*i".* v otros reiidos lriábles, son redond¿s sólo por decrí de3n-Ia 'L.. ".. ni-,, o*rto"o* el ú'sto del cuerpo es ov'i Ello Previene €l desplazarruento enrre ix ramx del portaagujas' ¿. t" Llr'* "quia . "'..rr¿.irl u,- tarnbien agujas con mango' esPecialmenle .ívát '- ¡-"1.'
-lrnrf.t ". comoocurreenrl cuando debe colocrrse en los tejidos material desuiura fuerte prolapso vaginal de la vaca
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^ctá
.Librosmyz. blogspot.conf
NUDOS
Y LIGADURAS
.4UDOS
La realiz¿ción rápidá y eticicnre de los nudos rs parre escnciaj dc cu¿louicr procedimienro. fl estudian¡e de cirugia dcbe e.forza¡se conrinuamenre or., l._ grar nudos correctos, segrros y dc ¡ensión adecuada. Debe urilizarse el nudo más flmplc, que c!mpia con los requerimifnros necesarios. Ello significa rdemás, D¡iUzar el ¡amrño.mjs pequeño de su¡um (sin comp¡omerer ta sigüridad delcienc) con er nudo mas pequcno, reduciendo t¿ can¿idád de máreflalexnaño quc et ,ni_ m¿l debe digerir, eüminar o encaDsular. Flectuar un nudo regxro is pare imponanre de cuajquier orocedimi€n¡ó quu'rrpcor un nudo inadecuado puede producü la hemorraeii dc rln vaso imoor tanre, hernLa, evrsceraciones v aun la muene. Los ertremÁ de la sutura debe¡ ser conos: srn emDargo en tos punros reaüzádos con ca¡qlr deben deiarse alpo mas Largoi que con to-s o¡ros ripos de surur¡. dado que se püeden embebÉr auia y desatar. Ln genefal. cuanlo rrás seguro es el nudo, mjs conos pue¡len de deia_¡sc Ios exúemos. El €fecro de ,,srr¡.rchado,'(fticción enrre las hebrai de ta suárr¡r produce cl desgaste de ta mism¡. Si sobre et nareriat de .r*r" ¿iU." .Ji.r.* insmrmentos como clamps en Ia hemjo¡¡afia d" t", p;¡;;;,;;;;:;;';; ben aptrcarse sobre tas porcioner del ma¡erial que quedará in situ. Técnicas de A nudamie
n
to
En la mayor pane de ta cirugia se uriliza e¡ nudo cüad¡¡do (fis 5_l). EsLe con ayuda .let portaaguj¿s que debe permanecer p¡ral€lo-a la hcriLtá mrentras rodos tos movimienros se realizan perpendiculares a ü misma. La tensión unrforme de ambos exüeños dc la su¿ura as¡gure quc et nu¿o qu.¿..u"áilj; y no como dos seminudos. La formación de doi*r¡i"¿* * o-j"." rr'ii cación de rcnsión desigual en amtros cxtr.r". d.1, ,;i;;;¡;i""t" ""._lr .t to (fig.5.l). EI nudo dc cosrurera cs un nudo poco seguro y j;;;; especialmenre "-;;;ci;; ,ri la fuerza sobre ¿mbos c**.i'ro, .. ?..0ár¿" u;-r;;;;..?_ comendable (fig..5-t)3. Los nudos quc se cu"n¿; J*'¿. fr.,rj,* * encuentra sobrc ta oÍr. ¿l igual que los que"jrst"n rerminan una surura conrinur- do¡¡c oos heDras re aran sobrc otra, son Fopensos a soltarser, , Los nudor se.mrnricnea arrdos Dor la fricción quc ejerce cada comDonenre sc. reallza
";;;ffil_
.j1...i.' ro menos se requieren rres pasadas para lograr una m ínima can. :lp': tldad :, de rnccrón cn et nudo cusdrado. Los r"arcriatis de srirura monofit¿mento
75
fubrósmvz.Elogspotroñ
Nudo cuadido
Nudo 'te
FIG. 5.1. I\rüdos q¡¿ir¿Bi.o6
16
Nudo
ale
cln¡jrno reforz¡do
cüui¡¡o
1-ibrósmvz.blogspot.conf
(nylon, polipropileno, ctc) y los sintéticos trenzados (espcci¿lment€ los ¡ecubier tos con Teflon) dan escdJa seguridad a los nudo\. Con etos mareriales la Dri_ mera lazada puede aflojarse ¡nlr5 de apt;car la segunda. La buena récnica de a'nu dámirnro dehe scr cuidaJosa con cs¡os marrri¿tes. [l ciru¡ano Duede to"rar seqF ¡idad en los nudos con los m¿Leriates sinr¿ricos rr..,a¿.i, *JU-"¿o ir"i-ir_ zad¿s, todas cuadndas (un doble nüdo cuadrado) o un nudo con cinco laza_ des, dos de cosrurera y Lres cuadradasi . T¿mbién debe rcnerse cui¿a¿o con el alambre de.acero, puesto que ri los nudos esran mal hechos, tiendcn rambién a dcsararse. Ill lecror puedc consuhar el CaDírulo 4, sobre ,.Marcnales dc Surura..
El nudo de cirujano se utiliza cuando la primere laz¿da dcl nudo cuadrado no puede manrencrse en posicrón debido a la cxcesiva tensrón oue eie¡ccn los bordes dc la herida (fig. 5-t ). [.ste nudo es básicamenre idéntico jl nudo cu¡dra-
'do,
salvo que eJ primer scminudo posee dos lazadas. El nudo dc ciruiano ouede reforzarse colocando nudos idicionales I fig.5-l )
Anutlado con el Portaagujas Cran pane dc los nudos se realizan con ayud, del porraruias (fis.5_2A_F)
tl.¡nüdado instrumenral se recomienda parr la mayoria de'toi proiecrmienros qurrurgrcor, debido a
L¡ técnice p¿r3 Ia ejecución de nudos insrrumcnr¿jes cs ta 5;g!ienre. sobre rl. exúemo del insF.ümenro sc rerliTa. con el cabo más targo dc la h;br¿, una v1let_
t¿ de sutu¡a (fig. 5-2A). Se roma entonces con la punta"det porraagujas el cabo más.corto de.ia h€bra que es ltevado a través de la vuetta a.terio¡, ciÁendo aaecu-adamenre el primer seminudo (tig.5.2B y C). La Lracción debc ¿plica¡se e¡ ef mlsmo plano del nudo llig. 5 2D). I I segundo semi¡udo se reatiia ano an¡lo nuevamcnre ra porcrón mas targa de la helra sobrc et e)irremo del ponaagu.rs pero en esre caso, en senrido in\erso (lig.5-2E,r se roma entonces'et ex;e;; cono con las-ram¿s del porra:gujas ) se eva por d€núo de ta wetra reali/ada prevrrmcnte (fig.5-2F). Ej nudo de cirujano se efecnia por idéntico orocedimicn ro, pero la pnm.r¡ vuelr¿ alred(dor dct porlaaguj¡s es Job¡e.
.
Los nudos deben rener un¿ rensión adccuáda s¡ é,ra
es
cxces¡va. se Droduce
la esÍanguhcjó¡ de toi ¡ejjdos con nccrosis retardo de Ia.;¡;".i;;.:;;;, ) ta henda no d€be quedar con hcndidrjras. ya sea porque se colocaron Doco\ Dun_ tos o se apl¡có esc¡s¡ rcnsión sobre c os. para atiüa¡ ti rcnsión sobre clda ,nt dc Ios f'unros debe inc¡emen¡arse su numcro, dado ,f"" .i .11., * ;;;;;;;;;;,;"_ crados en iorma unrtorme. l¿ tensión sc disúibuye en forma idéntic¿ en cada r¡no
de ellos.
LICADURAS
Le ligadura es un¡ vueka de sutura,rcalizada para ocluir los varos sansui_ neos. anres o clespués de seccionados. Si se quiere cvitar el dcslizamiento di l¿ mrsm¿. puede emptc&se una ligadura por ftansfix¡ón, que consistc en Dasarla por.er.medro del vaso, ,rándola primero sobre una miüd ¿cl .".o u tu.n" arreceoor oe rodo su conrorno. tsta ligadura pgcde cmplcarse Dan lis¿; vriis e encuenüan inctuidos en tor tejiitos (frg. 5-3).-t n disral oe ra rgaoum debe deJ¡rre ta menor crnridad ¿le ¡eiido, dado qur ct muñón aí creado se necros y debe ser reabsorbido por et organismo. También debe cuidal 77
t¡brósmv¿ilogspot.conf
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FlG.6-2. At¡ilo
78
¿le
16 nvdÉ ,tttuñ¿dtúl¡,:'i¡, coi
el
po¡bguias
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FlG. 63. Ll¿adun po¡
tuúlbión
B
c
FlG.54. M¿todo .b lat
trcs piMas
pan
Ia liga¿ltlta de tejidos
'79
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no corta¡ €1 muíón demasiado corto pues se corre el riesgo que la lig¿dur¿ se deslice sobre €l mislro y s€ pierda la füación Pretendide. I-as laadas dobles son más fuertes que las simples debido a le dist¡ibución de l¡ fticción y de las ñ¡erzas tensfes. Además, la fuetza de rr:pture de una lazad¿ e! irversamente P¡oPor_ cional al volumen que ell¿ engloba. En ot¡as Palebres, l¡ tensióD sob(c la suture es proporcion¿l ¡l volumen. La ligedura en mesa de los tejidos tiende e romper_ se ion más facüdad que la lig:dura elrededor de pequeños Puntos s¿ngrantc3 o sobrc vasos eislados2. Por otra pane dentro de las gr¿ndes masas de tejidos sados. los rasos sangulneos pueden recan¡lizarse. cu¿ndo debe iigerse gran crntidad de tejido, Puede utiüz¡Ise la técnice de las tres pinzas. Las pinzas se colocan sobre el Pedículo como se indica en l¿ figure 54. La;inz¿ A es ¿istál y le pinz¿ C proxim;l. El Pedículo se seccion¿ entre las pinzas Á y B y la lig¿dure se ioloca proximal a la Pinza c. Se re¡liza Iá Primere i¡z¿d¿ de la lisadura v cuando se retira la pinza C. la Iiqadura se ¿te en le marca dei¿da po¡ la"pinz¿.'Se colocan lazadas ¿áicionales so6re b lig¿dura y se reti ra Ia pinza e para controlar si existe o no hemorragia. se de
li
-
r.
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80
W
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1T48.
Rockuclior in the Dog
and
:L'rbrosmvz.blogsPot.conf '
TIPOS DE SUAURA
TIPOS DE SUTURA B,,IS]COS
Fl ciruiáno cuenrá en distinras cücunskncür con vários tipos d€ surur¿. Los es¡udian¡es de cirugra sucten esrar ¿nsiosos por .,probartos". o.- ,aoi¿r-*i. ¿Drenden quc muchrs de e a\ to$an ct mismo p;pósiro. Ft i.i-iunJ ¿i.."" ,
experimen¡rdo u¡ij:/a sóto unos pocos tipos de surura, de la misma forma ou'e seleccron¿ pocos marerialcs prra realizar¡¿s ü neóFro debe aprende, las tuniio_ ne<, \entrjas y bmrr¡crones df esos rjpos s: una derfrminad¿ surura no o.oduce los resulrsdos esperados. deberá aplicarsc ona récnica. Los tipos de sutuia se rJi' riden cn ürren-umpidas I conrinu:s, y los quc menc¡on¿renoi a conrrnu¿ción son imporrartes para elesrudianre de cirugia en grandes animalcs. Suturas
.
a
Pu
Esra es
tos Sinples
la s,urura más vieja uriliz¡da; de re¿lización rápida y fácil. La técni-
ca dc colocación depen,Jc Jel b'osor oet rejido en aposicion. La agu¡a Ia sururr se inscnan a una diir¿ncia rariable de uno de los ladós de Ia incisió"n. ta'c¡uza rn in_
I
gulo recto y prsa por los r€jidos sobre el lado opuesro. par¿ un clruiano diesrro esla maniollra debe realizarse de derecha a izquñrda y a la invers¿ pira ei ¿urdo. {fig.6-l ). tl nudo no debe quedar sobre ta lÍnea ¿. ii.ir;¿n. S; .rt" surur" se ,¡_ I'za pdra el cjerre de la piet. el lugar donde irgresa la punrada variarj sezun el srosor de aquclla. Puede ser a t cm en la piel del borino o a 2 a ¡ mm"en ta ?iel de 13 ron¿ jnpinal dc un porrillo. La sulur¿ e punros simoles debe losrai la aposic¡ón de los bordes dc la herida. pero puede piovocal su inversión si ló ountos se crncn demasiado. El csp¿cio enn€ punros depcnde de la tensión sobri los bordes de Ix heridá. Sin duda, deben e;iurse las hendiduras entre los bordei
Suturd Co tinua Símple
Esrj consr;ruid¿ por un numero variaLlc dc pun¡or simplcs arados rolamcnre al lrn¡l (lig:ó-2). Se urihza p a rcjido5 (tásricos y no debe esrar somerida r ¡cn. sión. aáda uno de los punros sobre los bordes dc t, heridr,¡Jeben re¡tiz¿¡se en án_ 81
librosmvz SlocsPot.conf'
E-tG-
61. Sututu int¿tutttqida sinPb FtG-
62-Sutm
minu
simqle
culo recto ¿ lo la¡qo de la herida, aunque la Parle visible de la surura Prsa sobre E[a en diaeonal. iruna su¡ur" de apücación rápida cuya finalización depende Pan terminT sutur¿ que se (con-ojo ter¡nDar le ..*:i atraumállca). PaIa se ltiliza olo ¿a atraumátics). LltiliTa (con det tiDo de aeuia qüe k l¿ I¿ hebra se y el exúemo colo de por el tejido, de olo, ol", se la lleva u* asuii con una .on ^sui"",j'e formado enrcnces i^i'." 1,,1n nrnrim¡l n¿saie de la asuia. aguja. Oueda del pasaje pro:'imal Queda mantiene -"";"." iobre el "l ládo ¡ través de ella un círc:ulo ¿e tuttrá, ef qre se anuda con la hebra simple que auedó del lado opues(o al punlo ifig 6-2). Cua¡do se úabaj¿ con una aguja atrau' Áárica, l¡ sutum ie ¡nuda con el exc¡emo de suru¡a adher¡do a la aguja y con la última l¿zada de sutu¡a obserwble desde el exterior. si en una sutum continua' f¿lla la tensión de cualesquiera de las lazadas, se pierde toda ia sutura- Por el con_ rr¿rio, si Lrn punto es el que fall¿ cn una suture intenumPida los puntos remanenres tienen mtoroportunidad de m¡ntcner la fue.za dc la línea de sutura. Sutu¡o a Puntos Interrumpidos en U Horbontales Est€ tipo dc sutura se ilustra en Ia figura ó'3A. La parte externa del punto queda pá¡alila a la línee de incisión. Para evitar la eversión,la agüja debe ¿ngulars; a través de la piel, y los bordes dc la herida enfrcntarsc firmemente. Esta sutu' ra es de utilidad in las grendes heridas. Puede eplicarse en conjunción con Pegueños t¡ozos de tubo de Áoma o bolones, que actúan coño relajadores de tensió¡ sob¡€ la he¡ida (fig 6-38). En este caso, los puntos se coloc¿n e cierta distancia de sus bordes. onb tipo de sunrra, a puntos simPles intemumPidos, sirve Para coaptar los bordes con mís precisión. Debido a su geomenía los puntos cn U horizontates tienden a reducir el aporte sangurneo de los bordes de la her;da. En t¿les casos, como sutur¿ de relajación, s€ría mejor recunir a los puntos en U verticales. 82
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FIG &4.
Auú¿ro
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FIG. &3 A y B. Su¡4ro ¿p¿nt6 en U horizontoles
StLhLra en U
Hodzontal C,ontinu/t
l,a sutura en U horizontal continua, que se ilusúa en la figurá ó-4, es simil¿¡ a los punros en U horizonL3les con la sola diferencia de que es continua. Su mayor wntaja es la ripide¿ de realizrción. aunque no se utiliza con frecuencia en los animal€s gra¡des. Putltos en U Yetticoles
Inicialmente, la aguja
y la
sutu¡a atraviesan el tejido muy cerca del borde
de la herid¿ y pasan al lado opuesto de la incisión emergiendo por la piel
Se inúerte entonces la aguja sobre las ramas d€l portaagujas
(fig6-5).
y tetoma al
lado opu€sto, reali¿ando en esre caso una puntada más ampüa. Si ésta es Ia úncia sutura que se va ¿ utilizar p¡ra el ciene de la piel, debe as€Surars€ que la punleda más cercana a los bordes de Ia herida, promueve una buena aproximación de los mismos; si por el contrario se los ütiliza como puntos de relajeción e ciene distencia de los bordes, estos pueden coaptarse con puntos intenumpidos simples. En comperación con los puntos en U horizontalcs. su geomeúía pcrmitc una mejor circulación hacia los bordes dc la herida, disminuyendo la posibilidad de necrosis. La únice d€sventaj¡ de este tipo de sutura es que utiliza algo más de material de sutura y ll€ rn¿s tiempo realizarlá. Los puntos €n U verlical€s,son muy populeres par¿ suturar lace¡acion€s Eaumáticas en I¡ piel de los miembros de los cquinos, donde I¿ circulación s¿nguíne¿ puede ya est¿r comprometida. Al igual que los puntos eñ U horizonteles, pueden uliliz¿rse como sutures de tensión, €n conjunción con trozos de tubo d€ gom¿ o botones. Los trozos de goma y los boton€s ¿ctúan como capitones, minim¿ar¡do el efecto de corte que dene el material de sutura sobre los tejidos
(fig6{).
a4
1.ibrosmvablogsPot'conf
Suturu o Doble I'azatu' Cercana y Lejana
La sutu¡a se ilustra en la figura ó7. Es un tipo de sutur¡ de tensión en ocasiones utiliz¿da cn cirugía de grandes animalcs. La pr;mera pasada se realiza cerca del bo¡de de la incisión, pas¡ bajo la herida en ringulo recto, a trevés de sus bordes, y emcrgc a una dist¿ncia mayor sobre el borde opuesto. La segunda parte del punto consiste cn pasar Ia lazada por encima dc Ia hcrida hacia el lado ini_
cial, dando una punl¿d¿ en un lugar mls lejano que el original y cntonccs sc di¡ige nuevamentc por la intimidad dc la herida y en forma perpendicular a la misme sobre el iado opucsto, emergjendo cerce dcl borde; ambos ext¡emos de Ia hebr¿ se aíudan. Es de ejecución lcnta pcro a nuestro criterio es un¿ excelcnte sutura de tensión. Nosotros la utiliz¡mos pa¡a el cicrre dc la línca nlba de ios equinos en todos los casos en que existc tcnsión excesiva sobr€ los bordes dl l¿ herida.
Sututa Svbcuticulat Se practica pata eliminar las pcqueñxs cicatrices que se producen alrededor los orificios de la sutura en los tipos de sutu¡a más comunes. La primera par_ de te de l¿ sutura se coloca dirigicndo l¡ aguja h¿cia aniba, en el ápex dé l¿ incisión y en dirccción opuesra a la incisión (fig.ó-8). Se;nviene entonce. la aguj.r y se Ja dirige hacra abajo de la irci.ión. se ¿ta el nudo, que de esta lorma será sub curáneo. El resto de l¿ sutura se realiza en forma idéntica a una su¡ur¿ de pün tos cn U horizontales, con ia aguja cruzando 1¿ incisión en ángulo recto pero avanzá¡do por debajo de la dermis, paralela a la incisión. I-a sutun s€ finaliza empleando un nudo semejante al de una sutüm continua simple. La aguja se invierte y se dirige hacia atrás a lo largo de la incisión y el nudo quedará tam' bién subcucíneo. El material utilizado en este tipo de sutura pucde ser abso¡bible o no,poco r€activo y esta¡ pefect¿mente esterilizado.
FIC.
l7
. Suhtm a doble laz&.ia,
cetena
t
lü¿na
FIG. 6-4. Sutum subL!ücul¿t
85
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Los puntos cn cruz ilustr¿dos en lz figura 6 9, se comienzan inse¡tando la agujs €n ün lado y pasando al ouo como si se colocr¡an puntos simples. Sc avanza un poco I¡ agrja sin atravesar el tejido y se reali¿a una nueva puntada paralela a l¿ primera. Los cxt¡cmos dc la sutura quedan así sobre los lados opuestos de la hcrida y forman sob¡e la misma una fiSura de x. Muchos cirujanos usan esta surura cuando los bordes de la pjel estdn tensos. Los puntos en cruz se emplean para cerr¡r los pequeños orificios dejados por una aguja hipodérmica utilizad¿ Por ejcmplo, para eliminar el ges de un¿ vls¿cra disrendida. Álgunos cirujanos los utiliran pare el cierre de la Pi€1. Sututo Continua con Ldzada La surur¿ continua con lazade es una modificación de l¿ sutu¡¿ continua simple (fig.ó-10). Es bisicamen(e una sutura continu¡ simple en la cu¿l la aguia pa' ia perpendicularmente r rr¿vés dr los tejidos en la misma dirección y donde luego de iada pasadarla hebra, se introduce por debajo de l¿ lazada ante¡ior y se ciñe. Cade punto subsiguiente se sujeta hasta lleg¿¡ al final de la surura. Para realizar la última lazada, la aguja debc introducirse en sentido opuesto a la inserción de los restantes prmtos, formándose una lazada doble de sutura, la que se anuda con el €xtremo simple. Est¡ sutu¡a se utiliz¿ con frecuencia en la piel de los bovinos luego de laparotomús. Se obtiene un¿ buena aproximación de los bordes de l¿ h€rida, especialmente d€ la g¡uesa piel del fla¡co de los bovinos.
ÍIG.6.g.Sutwo 86
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to6en cnE
FlG. 610. Sutu¡o cont¡nw cd,t teadt
tibrosmv¿.blogspot.conf
TIPOS DE SUTURAS UTILIZADOS PARA LOS ORCANOS HUECOS Lrs sururas u¡ili/¿das para los órganos huecos deben cotocarsr en tormá me ticulos¿, dadas las grales consecuencias que se producen sr a través de ellas ercaD¿ materúl rnleccioso. Por ejemplo, en el inre:rino, el gas y las heces sólidas o ii_
quidas. impulsadas por el peristalrismo producen rensión ;obre ¡a linea de sutura. Albnunadamen¡e las paredes del tracro g¡fro;nresrinel s¿no son fuenes. flex;_ bles y fáciles dc abordar. Fn opos¡ción . el útero friable de los pa|ientes sometidos a cesárea, con feros en dcscomposición puedc ser muy difrculcoso de sururar. Otra vcnraja de la cirugla de los órganos huócos es que en general curan relativa-
mente rápido y son notablemente seguros ya a los lO¡ías de'la cirugí¡. Se considerab¿ imprcscindiblc un cierre imperm€able cuanáo se sururrb¡ un órgano hueco, pero hoy sc sabe quc cualquic; técnrca caDaz de coaokr lor bordes Lle la herida puede ser sriisfacroria, de-bi.to a que los ioá¡ul"s dc'fibrina la sellan dc inmeLliaro. Sin embargo. la e\ersión de la mcmbrana mucosa es peligrosa y puedc pfovoc¿r ei derr¿mamicnro de conrenido séptico, con desarrollo de peritoniris.
.Clásicamentr. _lo¡ ripos dc surura uriljzados p¿ra los órg¿nos hu€cos son tecnrc¿s de aposrcrón o rnva$nanres. En esra sección describ;remos primero ái gunas técnic¿s inv¿ginantes y luego ias suturas de aposición. Cuando se sutura el
_
tracro inrest;nal, la fuerza de lá surura dcpende de que involucre ta rúnic¿ submuo la capa ñbromuscular. Puede uriúz¿rse mar;ri¡J absorbibte o no absorbi ble. Las ¿gujas p¡Ja sururar órganos huecos deben ser de cuerpo redondo (no cortantcs) y arraumáricasr las no corránrFs suelen comprometer mcnos el marerial de sururu coloc¿do en las c¿p¿. mds protundar. Las suturas pudcn ser continuas o interrumpidas. Esras últimas son más se_ gur¿s, dado que si u¡o de los nudos se desata, nó peügra la integridad de toda la sutura. Con eUas pu€de ¡jLislarse ta rensión de cada nudo. asesulan,lo asi un óo ¡rmo áporte s¿ngüineo a los bocdes de Lá herida. t¿s surur¿s-conLinrra, son r¡is ripiJ¿s d€ reáüzar, pero ¿ difercnciá de tas inrerrumpidas, compromer.n .n forrn, cosa
imporra¡te los bodes de la herida. Sutum de Lenbett InteÍumpida
Se con\ideru l¿ suur¡ ct¡sica p¿ra cirugia gasrrointesrinat (tig. ó_l I S€ di_ ). rige a rravés del rejido desdc cl lado exrerno ha¡i¿ ¡os bordes de ta"incisión. Arra_ viesa la serosa, muscula¡is y submucosa, sin comp¡omerer la mucosa. La suiurr eme¡gc en el mismo lado, cerca det borde de Ia incisión. Se reinsena cerca del otro borde de la herida, pasando a rravés de ia serosa, muscularis v submucosa y sale nuevamenre por Ia muscularis serose. Automáricamenre. ú oa¡ed de la viscera sc inv¿gina al ceñir el nudo que ' no debe ser demasiado aiusraho oara no estra¡gular el rejido. In ningún punio la suture anaviesa la luj ¿el órs¿no. e( consrde.ada un¿ dr las suturas más seguras y ú¡iles pera cirugla gafroi;restinal y pueoe pracrrcarse cn una sote capa, tis rambién adecuada para el ürero y e¡ru_ men de los grandes rDimales.
Sutum de Lembctt Continua L-¡ clásica surura de Lcmben püede real;zarse en forma conrinua (fie. ó-12).
- utürza et mrsmo eslaci¡mienrc que pará la inrerrumpida, arando se iobre sr, mrsma su comrenzo y rrnat. se emple, raDro en rl cierre dcl inrfs¡ino como del urcro y requ¡ere menos ¡remto prra $' ejccucjón que Ia inrerrumpida. 8',7
il-¡brosmw. blogspot.conf
ÉIG- ÜlLsútura
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Lembert inErrumpida
FIG- &12. Sututt
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FIG- 61|- Sutur¿ de HthEd cobhonero tnbrra,witt4)
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Süttqa Intctrunrpida de Púnto en U Inoaginantc
. La surura inknumpida de punros en U invag¡nan¡es es hv€menre disrin(a a la de punros en tJ horizonralest se esquema¡iz, e;la fiqura 6 I L Ln esra surur¿. las puntadas se dan en forma prralela al borde de h ñcisión. comorometiendo la capa muscular; uru vez realizada la primera pasada sobre uno de lós lados en el sentido normel, sobre cl ot¡o lado se inüene Ia ¡güja y sc pasa paralelamcnre a los bordes de la herida, pero en sentidó contrario ,.i ¿" jrt"*-"r""a'" se pasa de un lado al otro lo hace por fuera de la hcrida. "i","¡if Esta sutura ouede aDlicarse para ceÍ¿r los orificios dcjádos por le aguja que se inrroduce paia eliminar gas del inresrino disrendido,aunque se utiliza pócb cón esre propósiroi Sutura de Habted (De Colchonero Intetrumpidn)
La surure de Halsred es una modificación de la surura de Lemben (is.6 En escncia consis¡c en dos punros de Lemben paralelos y rrados dc rar fo"rma que rl nudo queda sobrc un lrdo de Ia incisión. Cu¡ndo los nuLlos sc ¿iusr¿n. los pl¡egues formados a cada lado de la incisión se adosa¡. tsra surum"es fuerre. aproxima bien. comprime poco los tejidos. pero s¡n embargo los esrr¿nqula mas que la surura inrenump;da de Le'nberi. Se considera la su-rura de elección Dara los r€jidos friáblesr fuera de csrc uso. no es Éecuenre cn cirugía de grande" ani-
l4).
males.
Sututa de Cushing
.. ,Es u¡_ripo de surura conrinur con puntadas paratelas a los bordes dc ta he_ nda (lig 6 l5). La surura. .rrr¿üesa la sero$. musculrris v subserosá. ocro r€sDer¡ Ia membrana mucosa por to que no ac¡aviesa ta tu., de taíísc;;,. c*i¡, ii,.li¿. en angulo rec¡o y se andd¿ sobre sí mismá al com;enzo at frns_t. L¡ sutura deCus_ ) hing invagina. La mucosa y aprorima la serosa. tn genial se urjli¿a como .u;; exrerna cuando se hace el ciene en dos planos: es uni surura .ápidr. Sutum de Conneü
. Es basranre parecida a ta de Cushing, pero aúavirsa roda5 Ia5 caD¿s.let in testino (Irg ó-l6). -\l comienzo se anude luego del primfr Dunro , ,. .L*, ."¡* sl mrsma a-l trnalizar Ie sunrra. Enua y sale por liserosa de un'lado. cruza oor encrma.de ¡a mcrstón y .l'llelve a realizer el m¡smo cam¡no sol¡rc el lado oouejto en_ un rugEr co¡respondiente al punlo de salida sobrc el lado oouesro. La'indiceclon de ambas sutur,rs (Conne y Cushing) es idéntica y amba; son inveginrnrcs. Sutum de Parleer-Ker¡ Esra es una modificación dc les sururas de Cushins v Lcmberr v se la urrli_ za para ceÍar muñoncs de vísceras huecas (fig 6_fZ A_E-). Consiste eí una sutura de Cushing sobrehitada con una surure ae *ñrUen. I_a primen i;;;;;;;,;;;.
¡ealiza sobre un ctamp colocado sobre el extremo ¿.i.r¡¿" ii;" ¿_ii ¡- Á i un Ia medrda que se rctira lenramente el clamp,la suon se ciñe delde rmbos cx_ tremos, inveginando los bordes de Ia herida sin abrir la luz, lo que pr.d".i.f;;;;_ tar}nación (!9. ó-l7C). con el mismo material se realiza por'en.i-",,.; *;;; de Lembrrt (fi1 6-t7D). t s¡a segundr surura iiene .""iir. ;**.", l" oiirn"_ "" (fig ra, de tal forma que se cierra en et comienzo de ésr¿ ó-l7E). p".de i;".;ii;89
fu bro jmv¿blogsPot.conf
FIG-
6l6-Sutuñ
de CushínA
F]iA. tr16. Su''!re
e
Con¡e
tipo de sutur¿, reaüzando el prime¡ plano tipo L€mbert y el sobrehildo tipo cushing, uru vez retirado el cJamp. La mayor aplicación de este tipo de sutura én los grandes animales, es la anastomosis yeyunocecal en los equinosl 3. Tambien s€ 1a utiliza en los muñones t€rminales del feon. Hemos observado que en opornnidades, sobre est¿ sutur¿ es necesa¡io coloc¿¡ un te¡cer plano de sutu¡a. se el
Sutum en Bol:a de Tabaco'
Es una sutu¡a continua colocada circularmente, rodeando u¡a abertur¿ recién se anuda cuando completó toda la circuferencia (ig. ó 18 )P¿r¿ favorecer la invaginación, u¡ ayudante debe toma¡ la parte de sutura exactammte opuest¿ al lugar donde se anudaní, y ejercer tacción bacir ¡¡riba. Hecho esto se ajuía. Al iguai que la sutura de Cushing. no es peneBante. Sobre la misma puede agregarse un segundo plano de sutura, )a seá otra jareE o una s€rie de punros de temben. La sutura en bolsa de tab¿co se utiliza para el ciene de orificios producidos po¡ agljas o úócares en el tubo intestina.l por donde se evecua ges. También puede utüzarse pera fijer cánulas permanentes o fístulas.
y
Sutttra ltuteft unpidi Sinple Este tipo de suture permite el buen cierre del intesti¡o, ye sea en uno o dos planos. Forma un adecuado enfrentamiento de los.bordes, produciendo mínimas dificiencias en eI apo¡te sangulneoi también pu€de utiüzars€ como sutur¡ de "aplestamiento", dond€ el nudo se ciñe Io suficiente como pa¡a seccion¡r le mucose, qü€dando la sutur¿ alojad¿ en la submucosa y el nudo perdido. Las fib¡as colág€nes de la submucosa resisten la acción del corte y proporcionan buena re-
. co¡ocidr t¡sbién 90
como sutur¿ en
jdet¡ lN.
d¿l T..)
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sistencia para la retención de la sufl¡ra2. En la figura 6-19A, la sutura ha sido co, locada a través d€ tod¡s l¿s capas a unos 34 mrn de los bordes de la herida y Iuego se ajusta, cizallando todos los tejidos bl¿ndos, excepto Ias tuertes fibras colágenas de la submucosa. Los extremos de la sutur¡ se d€jan cortos luego de haber realizado por lo menos ües nudos (fig.6-198).
att
FLC. 6-17 A y E. Sututa de
psúer-Ker
nG- &78- Sutúa en
bólsa d¿ tabaco
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FlG. 6.19, A, B.
Su ¡¿¡¿
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rLmpida símpte utitizdda en et itte.tíno
Sutura de Ganl¡ee Se ut;liza p¿r¿ las ¿nastomosis intestiaales en un solo plano (fig. ó-20). La aguja y el matcrial de sutura se introduc€n como pá¡e ¡ealizar un punto simple, involucrando tod¿s las capas intestinales y penet¡ando en l¿ luz. Desde ¿[í, la aguja atraüesa la nucosa y submucosa, cruza la incisión, pasa a través de la submucosa y mucosa del lado opuesto hacia la luz- Sob¡e el mismo lado, se reintoduce la aguja a través d€ todos los planos de la pared, emergiendo sobre la zuper' ficie serosa. Acto seguido se rc¿\iz¿ un nudo fime, de tal forma que las distintas capas se compriman unas con otr¿s. A pesar de sc¡ una técnica que insume más tiempo, la sutur¿ de Gamb€e es muy útil en la ci¡ugía gasúointestinal de los equinos, Cuando se evatuó en forma experimental en ctballos, demostró mínima cantidad de ádherencias y estenosjss 6.
TNOS DE SU,IURA P/IRA LA SECCION TENDINOSA Con frecuencia el cirujeno de grandes anim¿les debe inrervenir en heridas tr¿urnáticas donde existen rendones seccjonados. Si los tendones no se presenren con buen g¡ado dc aproximeción y aüneamiento puede ser necesario suturarlos. Sin embargo, en la mayoría dc los c4sos, les laceraciones tcndinoses se üatan por medio de técnicas de coaptación exrcrna (yesos, cabesrrillos, vcndajes, etc), más que por sutures.
Siemprc debcn considerarse las ventajas y desvent¿jas de suturar un tendón. Para poder coaptar en forma adecuada Ios extremos de un tendón con mate¡i¿l de sutura, dicho tendón serj sometido a un uaumatismo adicional. En general se util¡zan materiales no absorbibles. en razón de su capacidad de mantenir toda la fu€rza tensil dur¿nte el largo perrodo de reparación. El meteri¿l de su ra, en caso de infecció¡ o cont¿minación puede porencia¡le o promover la formación de un üayecto fistuloso. A pesar de las dewcntaj¡s mencio¡ad¿s, €n muchos casos es n€ces¿rie la aproximrión de los extremos tendinosos para facilitar su cur¿ción. Si se re¿liza la sutura de un tendón, es necesaria algun¡ fo¡ma de soporre externo. con el objero de reducir el dcsa¡rollo Je fuerzas ertremas sobre él
Jú¡nte
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eL
período de repüáción.
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Strttrtu de BunneL F:n gener¿I, es la más rccomendable para la reparacrón de rendones y la urilizada cón mayor frecuencia en el hombre. Con el;bjero de prcscrvar t¡ ¡unción dclizante del ¡endón. la ma) or parre de Ia surura es inrraténdinosa. Ll m¿tcrial de surura posee, cn cada e},tremo. una aguja recra de cuerpo rcdondo. La sutura se comienza insertando cl materi¡l en el tendón, a cicna dist¿ncia dc uno de los extremos scccionados y se continúa, en diagonal, hasta encontrer el otro exftemo seccion¿do (fig. ó-21A). Cuando se llega a él s€ recona la parte desflecada, procediendo €n forma idéntica con el otro muñón. Se introduce la sutura en éste y se prosigue en igual forma. Cuando se procede al anudamicnro debe asegurarse que ambos cxEemos queden Lien cnfrenrados, produciendo cierto cfecto "tclescópico' enrrc cllos tiig. 6-218). Pzt^ iograr una mcjor alineación de¡ tendón pueden a$egarse puntos interrumpidos.
Sutura T¿ndinosa con Lazadu Trabada
Otro método prra sutura¡ tendones es la denominada sutur¿ con l¡z¿d¿ tra224-f. Esr¿ es un¿ surura fuenc, Drodüce mrn¡ma deficiencia de apore ranguinco rl rendón. y deja muy poco maierial de sutura expr.restoa. La aguja se introduce en uno de los éxtremoi seccionados det bada. qu€ se erquemariza cn lá ¡igura ó
BlG.6-20. Sututa de c¿ñhp. 93
l-ibrosmvz. blogspotronF
tendón y emerge por le superficie del mismo (fig. 6-22A). Se p¿s¿ entonces üansve¡salmente por el tendón, inmediatamene supe¡ficial a l¡ parre longitudinal de la sutura (fig. 6228). Ello produce une lezade de sutur¿ trabada alrededor de un pequeño haz de fibras tendinos¿s. Cuanta más rensió¡ se apüca sobre el luger de le reparación, el aga¡¡e de le lazade sobre ese manojo de fibras tendinosas se hace más fuerte. Se reinserta entonces le agujt en di¡ección longitudinal y se pasa bejo la porción transversa del material dc surura (fig. ó-22Ct, el mismo proceso se repite sobre el otro extremo del tendón (fig. 6-22ó). Luego de la coloc¿ción de la suora, deben ¿justaxse todes las lezedas y atarse con fuerza de tal modo que en el lugar de le unión se produzca cierta ecirmulación de tejido tendinoso
(fis. ó -228J. Para este tipo de sutufa los materiales recomendables son monofilemento dc nylon o polipropil€ño. Los materi¿les de superficie rugosa (retorcidos o tren, zados) no poscen l¡ suficiente cepecided de deslizemiento o elasricided coño para permitir que el esfuerzo longitudinál see trasmitido a lt trzba de b lzzadt. No se recomiend¿ el alambre p¿ra este tipo de sutura, puesto que no es lo suficienteme¡te flexible4.
\------.> fIG.
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6-21 A,B. Sua/¡¡ de Bunne
1.ibrosmvz.blogspot.conf
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ho¡s
exhibiting
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76i:
1199, 1972.
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:Librósmvz.Ilogspotroñ
PRINCIP¡OS DEL MANEJO
QUIRURGICO DE I?\S I¡ERIDAS
V USO DE DRENAJES
MANE¡O QUIRURCICO DE LAS ]TERIDAS
. El.obF¡ivo de esre caprrulo es presrnlar algünos princ¡pios fundamentales vrncubdos at manfjo qutrúBico de l¡s heridas naumáricai en lós animales slandes. Lomo es¡e rrpo de probtemas es muy frecumre en los equinos, el debatá del re_ má se rear¿an en base a esta especie. a pesar qur los principios enunciados se ao¡plan.penrctamenre a los rumianres 3 los cerdos. Especial atencióD daremos ai,m¿nejo de las hendrs de ts parte dist¡t de los miemblos, do¡de ' exisren difi_ curta.tes y tos ¡esulrados suelen ser frusúanres- Existen muchas varian¡es en rilación aJ manejo de tas her;da\. también debemos decb rn".r,-".,...1.rir. curan-a pesar de lo que hicimos más que por lo que hemos h'echo. "". , Los cruj¡nos.de grlnJes anim¿tes. con frecucncia se encucnt¡an con he¡i oas, que ros prop¡eranos intenturon curar reoazmente con d¡srintos medica.
mentos por ahorrar dinero. todos eros med;c"r.n.o., .n g"n.á ,r,i á" i," ¿'ri grado er proceso de curación, por to que ai finat ta-economía no es ni. :,1to /\r respedo, tos crentes debcn ser educador e insrru¡dos par¡ quc contengan el insrinro narur¿l de ,querer hacer algo". Los propietarios ieben. famiüarizise con pautas cle pnmeros auxitios. como la apticació; de apósitos li¡npios o meiár por vendaj€s co,npresivos que coloca¿.. i" c".-,.._ ::^d:ú-.:1Íl':. ::".lidos rrecta, ayud¿rán aclemás a conúolar la hcmoragia. . En general, en el tr¡ramiento de las heriJas traumáticas de los qr¡ndes ani mal€s esrá indica_da ta aplicación de antibiórico. p", ;i¡rni;r, ;r;;:i;ü;;; €n ros casos de hend¿s muy contamin¿das que suelen "r, s€r lss más'frecu€ntes_ rara que efos.Jean efectivos. su aplicación debe iniciars€ lo mas ráoido oosible hantenrendo adecuados njveles dc dosificación. Si ya se eskb¡eció uira ¡niecci¿r.. por ejemplo un flemón. se pedirá et cultivo dcl gér'men .rp..,.¡.L. ¡"-i*I..i¿lr' de los caballos siempre está indicadr la profilaxis intirerániia. El uso local dc agentcs antibacrerianos o anribióticos es una técnic¿ . conrro_ vertida. Con frecuencia, et exudado de ta herid" .r"t. ;*p.A..f .i..tiu-. del agente terapéutico con los microorganismos. En mrrihos c"ros, "ori"lio el rrarafni.nro roc:lr produce un petwoso retardo en la cicanización. Sin €mbarqo, anre la oresencur de.una hertda iniccradarpart;cularmrn¿e cua¡do se encueñtran involucracros.organrsmos de la e\pecie ps?udomonas, considetamos quc et uso ¿e una o"_ mad¿ con rcdo-povjdona (Beradinc) csrá indicado.
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t¡brosmv¿.blogspot.conf
El ex¿men inicial de un animal traumatizado debe incluir el estudio dc todo si¡.nos vitales y detectar si ex;sten indicios que en estado de 5hock. Simultáncamente. el cirujano exhau\1o o el anim¡l csd de recogerá datos robre la hrslona del p¡cienle, ya que puedcn scr imponanres en su futuro manejo por ejemplo, es import¿ntc conoce¡ si se produjo un¿herid¿ punzante o se clavó una estaca, pues cilo imPljca la posible introducción de material exrraño en l¿ he¡ida. Se determina entonces la localiz¿ción de ésta, e la vez que se repasa mentalmente la anaromla topográfica de la ¿ona para conoaer los efecros áel traumatismo sobre la futuru utilidad del animal. Deberá estableeerse si cstán involucredas en eluaumati¡mo est¡ucturas vitales (músculos, t€ndones, huesos, vasos s¿nguíneos) y definir en cada caso la ext€nsión del mismo, Aunque a veces es difícil se debe vcrificar el est¿do del apone sanguíneo en la región, es-
el pacientc. Deben invesrigrrs€ los
pecialmente su centidad hacia los bordes de la he¡id¿.
Ciattrüación por Prímen Intanción
La decisión de cen¿¡ un¿ herida para lograr su cicatrización por primera intención o dejarla abierta y que cule por segunda, es una dccisión que se bas¿fundanentalmente en la experiencia. sin embrrgo, pucd€n ¿plicars€ al respecto alguno6 principios básicos. Continuamente sc h¿cc refercncia al denominado "período de orc"; este tómino significa ei período en el cu¿l una herida eÍá contaminada, pero no a tal prmro que dicha contamin¿ción pueda vencer las deiens¡s or8ániias n¡tunles. Esre período de oro suele ser de ¡igunas horas, pero su verdadera duración depende del apone sanguíneo hacia la región, extensión'g¡ado de contaÍúnación y localiz¿ción ¿natómic¿ del úaumatismo. F;l ejemplo cilsico es la diferencia exist€nte entre un¿ herid¿ locaüzada en 1¿ p¿rte dist¿l del miembro de un equino y ot¡a en la cabeza. Una herida en la cab€za puede cicatrizar por primera intención aún después de 24 hor¿s de producida, mientras que otra en la pár¡e distál de los mi€mbros pucde no h¿cerlo luego de varias horas de p¡oducid¿. Cualquier herid¿ que presente sig¡os de infección, como calor, dolor y tumefacción no debe cerra¡sei se Ia debe dejax abie¡t¡ pa¡¿ que cicatrice por segunda intención. También po&á cic¿tdzar por tercera intención, que consist€ €n la escisión y ciene de üna hedda que está cicatrizando por segunda intención. Suk ión J Anestesíd Estos dos pasos son de importancie si se tomó la decisión de ¡eaüzar el ciene inmediato de le herida o repa¡ación primaria. La mayoría de l¿s beridas en los g¡andes animáles pueden tratarse con el auxilio de Ia sujeción químice (üanquilización) y anestesia local o regional, Si es posible, debe evitarce la infilüación direct¿ de la herida con anestésico locel a lo largo de sus bordes. Esta forma de desensibilización de le h€rid¿ la puede contamina¡ más profundamente y aun abrir un nuevo pl¿no tisular; de Io dicho se deduce que es preferiblc el uso de anestesia regional. La anestesie gener¿l está indicada si la herida es muy extensa o si el animal es muy agresivo. También está indicada para un ¿mplio dcsbridamienro y la aplicación de yesos. P¿ra mayorcs deralles respicro a la sujeción y ¿neresia. el lector puede recurrir al Capítulo 2 .
Dscisión y Desbridamiento de Ia Ecrítla
El obietivo de Ia escisión y desbridamienro de una herid¿ es la de convertir una be¡id¿ contamin¿da en un¿ herida qui¡úlgica limpia. También permire la el; mir¡ación de cuerpos extraños, los que suelen potenciar las infecciones proporcio98
Li
brósmvz,blogspotiorF
nando un mfd;o ¿pto para la f,roliferación bacreriana La récnica de la escisión y desbndarnienro consiste en lr el¡minación selecrjva de los rejidos n€cróricos (fas_ cia, tejido adiposo, múscuto) de t¿ herida. Los p.q"*", t:a-..to. ar.o, i.r_ prendidos, 1os¡ordes de piel contaminados y los'tejiaos eaem"atosos son etimina_ dos de la herid¿ con un bi5ruri afilado o una Lijera di buena cali
gundo desbridamienro. cxmbiando el inlrrumcnr¿l y los zuantes -del cirui¿no. La cxploración de l, herida dcbe ser cuidaáosa.ii es demasiad'o violenra puede producir la apertura de nuevos planos risulares, lo que permitirá ú ái;;, minación de l¡ infección. Sin embargo, si se sospech¿ Ia posible exisrencia de un cuerpo exd¿ño. como una astill¿ de madera en Ia región ingu¡nal de un equjno está indicada su busqucda cuidedosa.
Preparacíón de Ia Herirla
Como consecucncia del medio ambiente donde res¡den las sandes esDecies. pacienres rraumarürdos suele. srr rariinrensa, óue requiere el volteo complero. Fsia situación es especialmenre vajedera en el invierno y Ia primavera. cuando el campo se encuenrra barroso. En estos casos, el uso
I¡ conuminación de los
de un¡ mrnguera y ¿gua es la única respuesra eficaz. a pesa¡ que la apLjcación de agua cn ¡a.herida debe ser mlnima. pues aunque relativamenté e*éril, es hiporónica y producirá edema de los teiidos. L-a prepa¡¿ción de la heridicomienza con el ¡eco¡te de los pelos de sus bordes, y en la mayoría de los casos, €l posterior rasurado. para eviür h introduccián de pelos en ella. su lecho debe laponrrse con sasas esériJes humedecidas_ n¡¡¡ lo cual Émbién es convenienre el nso dejalea luúricanre erénj hidrosolub¡e. Una vez completada U preparación dc los bordes, rimplemenre se rerira ta sasa o se L¡rva Ia jrlea. [.¡ rasurado de la zona debe ser arnpüo por si se necesitari ta exposición adic¡onaL de sus panes mis profDndas. La herida debe lararse vigorosamenre con sotución isorónica (si se d;(.one de el¡a) y un agenle germicida. Los desinfecr¿ntes tuenes son ci¡otó¡,icos v orcdu_ c¡rán d¿no cclul¿r ,ccesorio. prolongando el eJt¡do innamarorio de la iic'atriz,_ ción. También deben evir¿rsc Ls sotuciones jabonosas. irriranres para Ios (ejidos.
Sin embargo. si la conraminrción es considerable. las venLai¡j obreni¿rl "". acción deljabón son mayores que sus efecros initantes. L¿ soíución d. i;;_;;_ !idona es ampüamente u¡ilizad¿ para la ümpiez¿ de heridas aunque debe ser'diIuid¿ pLres las concentraciones altas son irritanres2. El agente urilizrdo para Ia limpieza debe apücarse mezctado con srandes volúmenes.de solución isoiónica". Los equipos plra lavajes a presión deiostra_ ron ser mas eiectlvos contra las bacrerias que las técnicas más convencionales, no provocen la innoducción de bacrerias a planos más profundos ni Droduce; sjgniñcariva aker¿ción de Ios rejidos como se creyó1 las Hendú Truumáticos Cicrtos principios son de imponanc;a en Ia sutura de heridas rr¿umáric¿s. _ tstas hendas deben ceÍarse con la rensión dcbjdai es prefer¡ble deiar los bordes algo separados que a¡licar rensión excesiva. daao que materi"t aeiuruÁ p-Ju_
Suturc ¿e
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sobrc l¿ herida po! sinplc gEved¿d o libre presión con un¿
Id¿ 99
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pro' ci.á l¿ isouemü ¡le sus bordes c¿usando mayorcs trasrornos PaÉ e\ ilar este producrr tamb'en dc rebjación'¿unque Pueden blcm¡ ouide recurrirsc a las sururas hon_ isouemia local. Entre las suturas de rensión se induyen los pun¡os en U ¡ro(rozos goma, botoncso tubo de dr con combinación ,,r'.,"ü u u.tti."l.. "n v-enrc¿les en U ,os d. eL". En los bordcs de la piel preferimos utiüzar puntos cle suturas ' P¿ra má"s daios, cl lector pucdc refcrjrs€ al capírulo 6 sobre llpos sucolo(ando tJe ser oosible dibe cerrarse cl esPecio muenoi ello se logt¡ dcsliz¿r.la quc r'ra.;"frrá;;;;" ;terial absorbibli o con técnicasevrtarsePermitan el uso dc materlar oiel sóbre el defecto. Fn los planos Profundos debe ráPid¡mcnte sc'contamina v manricne la inái;,;;; ;i",é;i"; ,;.nzado irues nucvos anlmal-Los por cl o por el cirujano que eliminad¿ Propro scrá fección (vcr Lap' 9l¡J y p,olig¿lactina ¿l icido Poliglicólico la -"iiiialej e¡sotbl¡l.s como ru€F su conservan rntcccron 4l son de utilidad oara estc propósitoi si se Produce 'r" iensit oot más iiempo qúe él c,tgut Para las suturas de rela;acron.soDre.ios nr caprlar nr reactrvo' bordes de la herida el m¿rcrirl dc sutura dcbe \er sinlétrco como el nvlon v el PoliProPileno "' il il.'"iá .,ilri'¡.li¿.,t traumátic¿s erj indicado cu¿ndo queda especio sc an'lrza muerto o por'alguna ralón se acumula líquido El uso de los drenaJes más adelanie en este caPltulo. Otrus Consideraciones pam eI Trunmienttt de Herídos
pot
Cíerre
Prinario
debe consiAdemas del uso de anübióricos ) de la ProfiJaxis rnritetánica' rnorcaesL'n ,lFDrse el uso oruocnte d€ drosas ,nrinflamatori¿s Con lrecucncra de diferencia A el cábalio i" i.";r¡*,'o"", cspeciatmenrc en ;;;;";.;"i; sobre los tiene si pocos elec¡os pose€ iL* ¿.iit ¿. l."i."".roides. e
nen el desarroilo
á..á..u po'op.'",",io. Su uso es recomendable' especial-
En esta
l"t heridas de la párte áistal de los miembrcs de los cab¿llos -"".. "".¡;., puede conrinirse n un problem¡ srrio. quc lleva a.la,dehisce n reg;;;,;i aon(e
la herida debe apücarse srempre un ¡posrto esterrr no rente Dara evit¿r duranlr las curaciones. la disrupción de losbordesde la hend¿' t-n h; herid¿s di'tales dc los micmbros erá indicada iambien la aplrc¿crÓn de
ci;
de
h rutura. Sobre
ai; i;
inmoviliz¡ción que apora el veso, cienas heridas distales de .los ) si cicanizan Por segunda rntencron suelen desarrollar sranulación e¡.uberante lls her;das que con mayor kecuencla rcquieren apücación de ycsos son las de los bulbos dc los t¿lones y de la cuartF lla.
;;;;
miembros de los caballos se ¡bren
Cicat rizacíón por Segunda In tención
cuando el ciruiano se enfrenta con una heiida que ya paso su Perlodo de oro. o si la oérdid¿ áe teiido es tan abundante que imposibilit¿ elcierre primário' se la ¡lcia cic¡trizar oor sieund¿ intención. En ere proceso. la herida se recmPlal"n i.ii¿" a. g'r;'ulacién y la continuidad de le p¡el se res(áblece por epiteÜ'^ z¡ción v/o contr¡cción. l'sta úttimá es un proceso acuvo caracrerr¿aclo por el movimiénto cenüipeto de la piel cücundantc en todo su espesor lo que r€sulta en defi¡itiva, en u'ia disminución del tamaño de la herid¡ Este es el mrcanrsmo rn¡iirnp...lt,. en el restablecimi€nto de la continuid¿d de I¡ piel cuando la cir00
tibrosmviE@spotrom
ca¡rizació¡ sr reatiz¿ por segund¿ inrcncjón. con ercepción la porción di\r¿t ur ros mrcmoros._ Ln era ¿on, et papcl más imponanre es de la €Direlización r I rragr epuetro resu¡ranre carece de tolícutor pilosos y glándulas sudórioaras La cicarr;zacion por ,egrnda requieri una .á,i,¡,,, .de obrener ii,.: "*,*. buenos resuhados funcionales v efléricos. Duranre.l "i.,.t¿" ñ,áá;-;; pranulación la heri{ja reouicrc Iin)Diez" ,liaria. La pi;t ;r;;;;;; ;'.;;;;;;; distal debe protegerse di la cscaliadura pro,.Jucida por ,r¡r" pomada, como vasetina. Lna rez csrableii,lo et leclio "t "rli:;;;;';;; det ,"tiJ" ¿".*l"rl*ü". la ¿plicación rópica de enribióticos es innecesaria d.bid. ,-j;;;r¡r;"ñ"j;;;;;;;i de.ere reiido a la infección. Sólo en las etapas inic;ales ¿e ta cicaiiizaci?n i udlizan ¿ntibióricos parenrerales. sdvo quc aparezcan sr¡¡nos de i"f.cció;;if;; rn las nendas_de ta perte distal de los miembros dél cquino. ouc cicarriz¿n por segunde rntencron. el mayor problema es el desarrollo d. grairulación . oer¡nte. Ello eru, es lrecuente. especjalmente en las ¿ones dondc no existe músculo-v se encue¡rran sóto rendones, liBamenros y piei cubriendo el hueso Et re;ijlr oe gr¿nulacron exuberarre no es problema por encima del ca._po v dcr crrso.;Jr.l rfso del cuerpo, pero invariablemcnre producirá una severi dcformid¡d esréri_ ca sr se perrntte ru_exceso. La prevención consisre en evita¡ los iniranres v las no_ ma(¡:Is (on bases oteosas, disminuü en lo posible los moümienros v manie¡er'l¡. nefloas con vrndajes á presión o yeso. Si aparece granulación, dábe eliminarse hast¡.el nive¡ de Ia piel que la circunda, ya que djotra for.na t¿.¡*r.iJ" ¿"1 eprreno se relarda en tormá sevcra. Fl rra¿amiento de elección es la icción con un b¡srurí fitoso, cuidando no inrerrumpir el epi,.úñ;;;;..d;i;l;d* de la herida. Todrvía es popular el uso de cáusticos y'astri"".;; ".i j;;";. ner u¡a acción setecriva, junro con ta granut¿ción 'elim¡"r; ;;;ié;";.;;;; do epirctio. qüeda¡ al descubierto huesos o tendones, como suele .hend.as ser no¡m¿ en las - Si úaumárica\ de los grandes animales. anres que el defec¡o se¿ cub;eño ñó. €plreuo debe serto por rejido de granutación. puedé producirr el ,".r.srro ¿i_ sr se resec¿ et penor¡o o el traumarismo dfsprendió un pcqueno tro/o de huea; p.n,o como se reconoce debe ser eliminado, con l"l ;r,.rsi¿"1"r"* i.l fT lecho-de sr¡nulación ) r formado_.En t,. rre,iaa, .,i" g,a" ;erir¿j una crcatfl/rcrón prolongadr,esrá ind¡c¿do el uso de auroin_ Jenos d€ pret. Esre procedimienro se úala en deralte en.l C"pít"lo 8, ¿i;;;;
l. .,r,"i:l'.
Reconsúucriva de las Heridas
Cícatdzación por Tercera Intencíón
._---Este procedimienro-dc ciene primario rerardado o cicaúización nor rercer¿ * rcalrza con frecuencia en ta porción disrat de los miembr¿;;J;;;; 1l*1"191. p",,;;;J;l;J;ll._.:1':* en,tograr que la h€rida o.¡r¡ hasu cieno punro .desp"¿,
cron_-suete,ser el.caso d€ un anim¿t llevado at cirujano ¡a;;;;;;üÉ: dcl propierario para que Ia herida cure poi,.gunaá inr.ncion. S. oieor'nrentos ra ento¡ces
la hcrida pala cir''gía. eiiminando
ti
gr;iü;;;;.ri;
,L"i.I¿
de sus bordes, los que-se surura-n para que crcatrrcen por pnmera in¡cnción. Suele ser necesaria l¿ eplicación de vendajes ó ae yesos para aiiminuir 1"" 1"";rn¡irü y evitar la ter¡sión excesiva sob¡e la iínea de suura. Referencias
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101
f .ibrosmrz.Elógspot.corrf
USO DE
DRENA]ES
trI propósito fund¿mental de los drenajes es facilitar la cicatrización, al obliterar el espacio muerlo y/o eliminat los líquidos innecesarios de un determinado proc€so. Las indicaciones pa¡a su uso incluyen los siguientes casos, cuando la formación posquirúrgica de se¡oma se considera un problcma cri potenciei después de la fijación interna de fractu¡¡s, cüando no es posiblc la obliteración complera del espacio muerto; heridas contaminadas y para las cavidadcs torácica y peritoncal, cuendo se ¡nricipa une posiblc contaminec;ón o infección. Debc scñelarse también que las indicaciones para el uso d€ drcnajcs no son prccisas y por lo tanto pucdcn ser discutides. Le filosofía gener¡l de "ente le duda, colocar un drcnaje" n€cesite mayor especificidad y un análisis cuidadoso de las indicacio" El uso i¡discriminedo de drcnajcs originó una serie de complicacioncs t¿nto en cl pacicnte humano como animal, En situ¿c;ones clínicas y experimentalcr te demoiró la potenciación de las infecciones de Ias her;das prrietalcs abdominalcss' 7. Tanto Ios drenajcs d€ látex-Penrose -como los d€ silastic son capaces de agravar las infecciones. IIan sido consid€rables los problern¿s producidos Por la colocación de drenajcs dc látcx en l¿ cavid¿d peritoneal luego de la ci¡ugía ¿bdo min¿lto. Pero ¿ pesar de ello hay muchas indicaciones válidas para su uso aunque debe ana-lizarse m¿'s cuidadosamente el tipo de drenaje, el tiempo que pcrmanece¡á coloc¿do y la forma de utilizarlo. Cualquiera sea el drenaje, debe pr€starse especial ¿tención a la asepsi¿ en el mom€nto de la colocación y al marejo posoperatorio qu€ se da¡á ¿ los ¡nisnos. Por otra pa.te no deben utilizarse como sustitutos de üJt desbndamiento meticuloso o del adecuado cierrc de las heridas.
El máodo más simple de d¡enar u¡a hc¡ida cs la técnic¿ abiert¿ donde se dcja la picl sin suturar. Este es el proccdimicnto de elccción cn los grandes animales cuándo no se puede realiz¿r €l cierre de la herida. Si sc cfcctúa el cierrc p¡imario y se decide la colocación de un d¡enaje que salga de la rnisma, cs necesario el uso de algun tipo de drenaje artificial. En l¿ actualidad los d¡enajes de 1átex y los tubos de drenaje fenestrados de plástico o Silastic, son las dos fo¡rnas más comúnmcnte empleadas en cirugía de grandcs animales. Los dcnomin¿dos drenajcs Penrosc consisten en un tubo dclgado de látex dc unos 7 a 12 mm de diámcüo (tambión existen de 2,5 cm de diámetro); funcionan por acción capila¡ y efecto de la gravedad, produciéndoseel drcnajc alrcdedor dcl tubo más quc por su luz. La fcn€stración de este ripo de dr€naje está contraindicede, dedo que disminuye Ia sup€rficie dc drcnajc. En mucbas ocasioncs cl uso dc d¡cnajc tipo Penrosc en ura hcrida, es suficiente para reducir le acumuleción posop€retori¿ de sangre y líquidos. Sin cmb¿rgo, cstos drcnejcs suelen salir de l¿ herida con facilidad disminuyendo su eficecia y predisponiendo además, a quc cn la profundid¿d sc desefiollen infecciones rcúó$adas por gérmenes del medio embiente y de la piel. En el cierrc típico de una heride, el dren¿je sc insena con sus cebos protruyendo por incisiones realiradai más allá dc los cxtrcmos de !a herida. Deben colbcerse de tal forma que sólo uno dc sus cxtremos emerja de la hcrida, rcte. niéndose eI otro dentro dc la misma por medio dc un punto que posteriormentc pu€dc €liminarsc (fig.7-1). Debe €legirse une región en dcclive pa¡a la saüda de uno de sus cxtrcmosi nunca dcbc saür a través de la incisión original, dado quc ello permite el dlenejc a t¡avés dc l¿ mism¿. Con el objeto de evitar i¡fecciones rel¡óg¡adas se lo debe limpia/ dia¡i¿mente (y si es posible rúrbién cubrirlo con
un vendajc)- Además, le incidcncia dc infecciones retrógadas tiene relación
r02
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Dre¡rje ant¿s de
su-
Incisión
FIG- 7-7. Drenoje tipo Penroe con uno ale tor erbeños energiendo a tmú¿s d¿ uno incisión- Ia tura de reteÉión p!¿de elíminae o p6teioi.
tlc-
1-2- Drenoje tipo
P¿nrce utilizrelo p¿m el tabmi.nto d¿ un hía'roni 103
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con el riempo, de r¡l fon¡¡ que deben retir¿rsc inmediatamenre dc cumplida su tunción. Fs d€ notar qu€ el propio drenajc actúa como cuerpo eY.rairo y que una climinación mcnor de 50 ml/dra puede s€r ;nduc¡d¡ por éF. ' Los drcnaies P€nrose son fáciles dc colocar y no n€cesiun cl manejo cont¡nuo que r€quicren los drenaies de succrón. Sin embargo su uso dcbc limirars( a las héridas y a la obliteración del espacio muerto del tejido subcuúneo. Fl hc_ cho. ouc el úrenaie Pcnrose cn la cavidad peritoneal puede Potenciar las infccciones esuí bien dócumentado y por ello no se los debe cmplear en esta localización. Este tipo d€ drcnajes puede ser efectivo en el tratamiento dc ¡os higromes. Ln cste crso, la eliminación del líquido suele facilitar la oblitereción de l¿ cevidad oor teirdo de sranulación. Se piensa tambión que el efecto de "cuerpo exüaño
i.r. oÁ..n .. ientaioso par¡ estimular la sr¿nulación sobre €l higroma se realizan 'ii'cisiones en dorsal"v vüual con tócnica'aséptica Se eliminan lós detritos y la fibrina dc la cavidad y se inscrta el drenaje (fi¿.7-2). Ellos Purd€n dejars€ colocados entre 10 días e 2 seman¿s. cua¡do es necesário drenar liquido en exceso debe aplic¡rse succión a úavés del drenaic implantrdo. Util;zando un tróc¡.r s€ dePosita en la herida un rubo te_ nesuado que emerqe por Ia piel. de tal forma que quede formada una vaina alrededor del drcna¡e ifig. 7-3,. Puedc así aplicane succiór' desde cl erterior, cva cuando el liquidb de los espacios tisulares profundos En esros casos es importan-
¡e el ciere Éernérico de ln herida. Eüstcn en el comcrcio vario\ evacuadores. oero lo rnás simole v econólico es el uso de una i€rrnqa, como se indic, en la [xr¡z 7 -l. Pua r;du¿ir posibles inlecciones rerrógrádas. cu¿ndo sc vacía lá jering¡ i se reaplica succión 5e uriiira una llave de J vías. Antes de su inserción.los dre najes deiben hepa¡inizsrse; sin embárgo, la succión llev¿ tejido hacia los o¡ificios
FIG, 7-3, Técnicr de b k¡insa wm realizat un dútok con succíi,r
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del drenaje y pucde s peJar de rodo, producine coag!.¿€ión. Los drenrjes sueten ser efecüvos por pcriodo sr¡ijcien¡e como para etiminar ta acumuhc;ón ¿rüda de_suero de la Lirugia or¡opédic, y oros procedimien¡os en los cuates no pie,re obliterarse por completo el cspacio muerro. La permcabitid¿d det ¡ubo de succión puede prolongarse insertando un t¡ozo de goma blanda dentro del s;stema dc d¡enaje y limpiando regularmente el catéterG. Srempre que pled¿n ser manei¿dos adecuad¿menrc y m¿nrener el apararo de .
u
presión negativa sobrc el animal. ios apararos dc succión conrinu¿ selládos, son deftni¡ivamenre superiorcs a ios dren:je i Pcnrose 2 . Sin embargo, volvemos a insistir que los drcnajcs nunca debcn urilizarsc como sufitutos dcl adecuedo conrrol d¿ l¿ hemosrasia y de técnicrs mas arraumáticas durante el acto quirÍugico. . El drenaje peritone¿l iuego de las leparotomlas en los grandcs animeles, es, tá ind;cado en contadas oponunidadcs. Uno de nosoúos (CWM) Io coloc¿ pocas horas después de la cirugla abdomjnal en el equino si quedó atgo de liqLrido del lavejc dcntro de l¡ cavid¿d después del cierre- En este caso, se cóloca uniubo fcncs¡rado en s! patc ccn¡rrl. con sus ey¡rernos no fenesr¡ados haciendo pro¡rusrón por craneal y crudal de la incisión quirurgica. l;l dren¿je re rerira rtrcdcdor de las 12 horas. Cuando cs nccesario mentencr un drenaje pcritoneal por pe¡íodos más prolongados, las fcnestraciones se ocluy€n con fibdna coagul;da y se adhieren al omento o ¿ l¿s vísceras. El método ideal par¿ cl drcnaje pe¡ito, neal es del drenaje Pcnrose colector. Este drenaje está compuesto por un tubo fenesüado dc doble iuz, que inco¡pora una pequcia aescargi ae aiie. Est¿ descá-rga pcrmire ta enhdr de ¿ire a la r€Fón drenada con el objero dc d€sptzár el líquido de su ;n¿crior (un ejemplo de isrc ripo es el drcnaje Shirley paritás heri das)s. Si dento de un drenaje Penrcse s€ coloca un rubo de este ripo, ¡ct¿rdrl la oclusión de tzs fenestr¿ciones centrales (fig. 7,4), se incÍementa l¿ eficiencia det drenado. Una modificación preconizada para nejorar la capaci.lad drenante, es envolve¡ €l tubo cenr¡al en gasa ¿ntes de introducirlo denúo del rubo penros€s. Pa¡a el homb¡e se han desa¡rollado dr€naies colectores inúaabdominalcs muy sofisricados, que posibiliran t¿mbién la in;g;ción esrérilr. Si ats;srem¿ rnqres, aire o líquido, debe cuidarse mel;cuios¿menre la récnic¡ para €viur infeccio;es. Dentro del canal aéreo debcn utiliza¡se filtros para bacterias. Si es neccsario combinar inigación con drenaje cs convenicnte que Ia primera se ¡caüce a través de un rubo separado det drenaje,coloc¿do en una enráda ¿isrinta. Referencía:
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FIG.74.Drenoje Penose.
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¡.: parictat
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?3J:983,I9?0
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C.,
ci
¿1.:
Wound inlecüo¡
bJr
surgicát
dr¡iB.
Am_ J. Surs..
/jl:
S4?. i9?6
105
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]IRÜGIA IECONSTRUCTIVA )E LAS HERIDAS
Algunas heridas no pueden cenarsc con sutur¿s. A veces cl problema pucde solucionarsc por €l desliz¿micnto de colgejos de piel integres. El procedimiento consiste en disecar los tejidos adyacentes a lo largo del pla¡o subcutáneo, de forma tal que se mantenga el aportc saDguínco dérmico. trn algunos casos, la eümin¡ción del exccso de tejido fibroso por debajo de la supe¡ficie.puede contribuir al cierre primario de la berid¿. En este capítulo s€ describen cuat¡ó procedimicntos reconsEu€tivos qu€ petDriten €l cierrc prim¿iio dc las heridas: tres de ellos utilizan diversas técnicas de deslizamiento de colgajos de picl y el cuarto consiste en la eliminación de tejido para facilitar el ciene de la piel. Los gr¿ndcs dcfectos no pueden úata¡sc por rncdio del deslizamiento del colg¿jos, pero si por autoinjertos de piet libre. Trmbién se describc cn este capítulo la récnica de ¿utoinjeno de piel en seIos. las técnicas de autoinjerto de piel pediculados no son prácticas en e1 caballo. Esc¡rión Elíptita pam Ia Reparución de un Defecto Elor4ado Esta situ¿ción impiica la existencia de un def€cto elongado, dernasiado ¿ncho para poder enfrenur sus bo¡des. Por rnedio d€ rijer¿s. el cirujano diseca la piel adyaceñtc en forma elíptic¿ (fig. 8-1A), de tal forma quc al movilizar los colga jos así preparados el enf¡entamiento sea posible,logra;do un ciene por priméra intención (fig. 8-lB). Puede esta¡ indicado, ademas de la sutu¡a d€ los bordcs, la aplicación de puntos de tensión adicionales.
Deslianiento de un Colgajo
en
l'orno
de
11
Esta técnic¿ es dc utilidad para la reparación dc defecros rcc¡angulares o cu¿drados. Como sc indica cn Ia figura 8.2A, se forman dos colgajos: si Do cxisre picl disponible en ¿mbos lados, puede utilizarsc solo un colgajo (plisrice en mcdia H). El defccto prescnte forma la bana de la lctra H, creándóse sólo l¿s ramas latcr¡les (fig 8-2A). En cada uno dc los cxncmos de lás ramas se cona piclcn forma de triángulo, para evitar quc los cxtremos se püeguen cuando sc deilicen hacia cl centro los colg¿jos p¿ua formar la H (fig 8-2A). Sobrc los colgajos prcparados sc colocrn previamentc punros en U verticales que actlarán como sururai dc rclajación. Se ponen en conr¿cro ambos cokajos y sc sururan con punros simples (fig.8-28). Cuando sc rcalir¡ en forma correcta, ¡i desliza¡ hacii cl centrolos colgajos, los dcfcctos triangularcs sc cien¿n. l-as líneas dc incisión que sc forman también se suturan con puntos simples (fig 8-28).
r07
1.ibrosmvz.blogspot,conf
8-1 B
FlG.
&l A,B.
DesrEqañiento de úhi esc¡sión elípticoporu rcp@t un defecto eloryldo-
lliángul06
C\ q:€lqjación
\--7 c2i ÍlG-
8-2,
108
L,B. Desliz¿ñi.¡tó
de un colgajo en
foma de
.8"
:LibroJmG-bbgspor-.c-nr
Püí:ttiea en Forma de
Z
Esta forma dc reparación riene dos indicacioncs cspecialcs; s€wir como _. Dro_ ccdrmlento clc relajación para la rcsolución de dcfcctos elfpticos o co¡resi¡ cic2triccs sobre-los párpados cuando elJas han producido ecoopián adquiido. " La figlre 8-3A a C ilustr¿ et prócedimienro de la ptástica en Z uriliza.ia como proccdimienro para. ¡esolvcr las incisiones €lípticas:Adyaccntc a.l dcfccro eltpoco se reatrza una rncrsión en forma de Z (fig. g_3A). La incis¡ón centrat de la
"2" (AB) debe ser Derpendicular el defecro. ¡m-bos triáneulos creados oor la inci_ sión dcb€n scr cquildrcros, cs decir, forma¡ ángulos de-óOo. Dichos'rriáneulos sc despegan dcl tcjido subcutánco, fo¡mando dós colgajos, quc sc intcrcarñbian dc luger (fig. 8-3B) y sc sururen cn esa posición (fig. é-iC¡. Él principio dc csta récnica_ sc basa en qre al inrcrcambi¿r ios colgajos-sc alarga la iínea ic incisión . origin¿l (AB) cn alrededor det 50%. En l¡ scgrnda situación, ilustrada en Ia figura 8-4, A, B,l¿ cicatriz lincel (AB) prcscnta un¿ tcnsión excesiva a Io l¡rgo dc su cjc longitudinal, quc produce un cctropión adquirido en eJ párpado supcrior (fig. 84A). Con una plástica €n Z de la forma indiceda prcviámentc, con cl nazo AB formando cl braio ccnúaI del^ "2" se eümina latcnsióny cl párpado superior sc rclaja (fig, 84B). Elimínacíón dcl Tejid.o Cicatr,al crr
E
ubeflrnte
La figura 8-5A esquemariza cn uD corte t¡ensvds¿l una típica siruación la cual apa:ece cxccsiva granulación o tcjido cicatrizal con cienc incomplcto
de l¿ picl- La línca de puntos en dicho csqucma indica la incisión a rcalizarpara
Defecto (ci¿rE priDário)
Incisión en de
z
c3C &38 FIG. &3 A, B,
C. P¿tu¡ic¿
a fotu
d¿
Z cono p¡úediñiento .te
tefución 109
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cüminar cl teiido exuberante, lo quc se realiza Por d¡vulsión (fig 8-58)t crc pro ccdimienro pc¡mitirj la cicatriTacióD de la picl por Primcra intcnción sobrc cl cspacio mucito crerdo (fig 8.5C). In esta situación cs convenicntc Ia colocación dc un drcnej€ subcuri¡eo.
'o$-r,*^",,*,*^",
84A FlG. a1 A,B- PIAtfi.a en forna
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Línea de inci¡ión Teiido
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pím¡rio
he¡iil¡
85C
FtG. 85 A, B, C. ¿i¡¡,4¡h¿ci6n del te¡ído cicatial etesi\o p@ p.mit¡r el ci're
110
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Autoinjerto de Picl en Fotna dc "Sellos"
Exifcn ¡ios métodos para r€¿lizar autoinjcnos de picl lib¡c, dcnüo de los quc sc inclu¡cn los injertos de picl en rodo su cspesor. dc algunas desuscapaso el in¡eno de mallas sintéticasr' 2 4. Si dichos injcnos prcnden" los resulradós c+ t¿ticos son supcriores e los obtenidos con la técnica de "scllos". La indicación cspecifica para la rcalización dc autoinjertos de picl librc cn los grandcs animalcs, es la abundanrc pérdida dc su*ancia cn rcgiones de lcnta cicarrización, y desarroIlo dc granulación consccucncia dc l¿ceracio ncs , como ocurrc cn l¡ rcgión dist¿l de los micmbros del cquino. ftn cstos casos, los rcsultados obtcnidos con autoinjcrtos de piel completa no fueron satisfacrorios, siendo mcjorcs los logredos con algun¿s de les capas dc Ia picl, a pcsar que su realización es rclativ¿mentc compleja
.
y cl proccdimicnto costoso. L¿ técnice quc describircmos aquí suelc scr cxitoia cn prcscncia dc un lccho dc injerto reletivementc hostil y cuando no es muy scvcra la prevcnción dcl movimicnto3. En cstos casos, aunquc el inje¡ro no prcnda, su p¡esenci¿ p¿recc estimular la cpitclización dcsdc Ia pcrifcria. [sta récnicx dc autoinjcrto puede efectuarse con cl p¿cicntc cn esración y cs un proccdimicnto útil y simple dc realizar por cl vetc¡inario cn condiciones dc campo. Ln form¿ idcal, el lecho de granulación dcbc sc¡ sano,librc dc infcccioncs y nivelado con los bordcs dc l¿ piel ¿nres de proccdcr al injcno. Pcro no todas las situ¿ciones cumplen los rcquisitos mcncionados; $in cmbargo muchas veces, la regularización dei iecho, la rnedicación tópic¿ y cl vendajc aumcntan cn forma
importanre l¿ posibi'idád dc
culninrción exiro\á.
L¿ zon¿ donanrc, ccrcana al plieguc del flanco se prcpa¡¿ cn forma adecuada para la cirugía aséptjca e insensibiliza por eplicació; s;bcutáneá en forma de U invertida de una solución analgésica. Como el tejido de granulación está despro
vis.o de ne¡vios, l¿ infiluación analgésica d€l lecho receptor es inneccsaria_ Éste lecbo sc limpia con un¿ solución de iodopovidona (Bet¿din€) diluida en sotución fisiológica, utilizs¡do gasa estéril Un¿ vez prcpar¿das ambx zonas, sobrc el lecho receptor se realizan una seric de "bolsillos" no demasi¿do profundos; Ia ab€¡tura de Ios mismos deb€ quedar hacia arriba y cada bolsillo debc ser páralelo al orro y de I a 2 mm de profundi. drd por debaio de la su¡el:cie dF la h(rid, (fig.8-óA). Esros L,otsillos se re¡ti¿¡¡ mcjor con un¿ hoja dc bisturí no 15. Cada bolsillo dcbc ser de atrededor dc 0,5 cm2 y cst¿¡ scparados uno del otro aproximadancnre 1 cm (fig. 8-óB). Se pracrican cn c¡ntidad suficientc como pa¡a cub.ir por completo la zona de la herid¿. Una vez logrado, cs convenientc aplicar presión sob¡e la herida dur¿nte 3 a 4 minutos p¿rá reducir la hemonagia quc se produce al realizartos. Po¡ mcdio de una pinza delicada, por cjemplo una Brown-Adson se tom¿ ta menor cantjdad posible d€ picl (2-3 mm dc diámctro) dci lugar donante y sc rccorca con una hoja dc bisturí nueva (fig. 8-6C). Se realizan varios cortes semc, jantcs quc sc rransficrcn a una gasa humcdecida con solución fisiológic¿ o san$e y cntonccs se aplican sobrc la herida.
Los sellos ¡sí form^dos se aplastan lo necesario y se coloca uno cn cad¿ bolsi-
llo del tejido de granulación, de Ia misma forma que se inÍoducc una moned¿ en cl bolsillo para cl reloj (fig 8-6D)!. Logicamcnte, ct injerro sc inrroducc con el eprrclio haci¿ afuera i:l pioceoimienro-se repite hasta Ílcnar todos los bolsi os. La henda sc scca con cuidado, esegirándose que los sellos no salgan de sus respec¡ivos bolsillosr cn seguida Ia hcrida se cubrc con uno o más apósitos csrérilei no
adh€renrcs y se venda.
U caballo qucda confinado en un box co¡ el propósito de minimizar et mo vimicn¡o sobre la /on, quirúrgica. Lás primer¿s 2 semanx de vendale son cri ticas para la super\ ivenci, del injeno ) cr muy imporr¡nte quf el vendiie se mantenSá en posrción satvo por ¿lgun inconvenicnre, er primcrlendaje !c ¿ambia rc.
Itl
übrosmvz.blogsPot.conF
cién a¡ 50 dra de la operación. En este momento, sobre el lecho de l¿ herida suele acumüla¡sc considcrablc cantidad de cxud¡do quc dcbc climinarse con sümo cu; dado por mcdio dc gasas cstérilcs cmbebidas en solución fisiológica. B¿jo ningun concepto la herid¿ debc rcstrcgarsc con vigor. Todevñ es muy temprano para pod€r disccmi¡ el gr¡do cn quc "prcndicon" lo¡ injecos y la hcrid¡ dcbc vend¡¡sc nucvemcntc cn forma scmcjantc a la antcrior, rcnovando los vcndajes cada 4-7 díes. Los i¡jenos pueden identificsrse de 2 e 3 sema¡as, pero la imposibili ded de idcntificárlos no sig¡ifice neccsafierncntc su fracaso. Como mencionáramos prsui¿mente! el procedimiento típico produce la acelcración de t¿ epit€li zación desdc la perifcri¿ dc l¿ hcridr y manificsta rcducción cn €l ticmpo dc cic¡-
üiz¿ci6n.
Refetencbs
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B " Cre¡ción en el
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FÍG.8.6. Autoüerto dc pbl en
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CIITUGIA ORAOPEDICA EN EL EQUINO D E SM
OT OM IA PATE LA R I'ú L D A L
Este tipo de procedimiento rior dc la patela.t
se
*
realiza para el trat¿mienlo de I¿ lux¿ciór suPe-
Anestesia y heparación Quirurgica Est¿ üte cnción quirurgica se realiza con cl ¿¡rimal en estación. Dependiendo del temper¿mento dél mismo puede ser necesario el uso de t¡anquüz¿ntes. La zona correspondiente a los ligamentos patelares medio y medial s€ ¡¡sura y prepar¿ para cirugía. La cola debe venda¡se para eütar que contamine el campo quirúrgico. Sobre el borde medial del ligamento ¡otuli¿no medio se inyectan por vía subcutánca 2 ml de a¡estésico loc¡I. ED la ampolla formeda por la inyección se int¡oduce una aguja de diámet¡o 20 y de 2,45 mm de longitud, infilt¡ando el tejido subcutá¡eo conespondiente a la parte distal del ligamento rotuüano medio con solución anestésica local.
I n s t nLmen t al A ¿ici onal Este procedimiento requiere cl uso de un
bis¡¡d
de extremo romo
(tenótomo).
Técnba Quiútgita Sobre cl bordc mediel del ligamcnto petcla¡ mediel y en l¿ vecindad de su inserción, cn la oberosidad de la tibia se realize una incisión de 1 cm (el luger de l¿ incisión y su rclación con los ligamentos rotulianos se ilustra €n la figura 9-1A). Inmedietamente, con pinzes Kelly curvas se at¡aviesa l¡ fuerte f¡scie, pasando por debajo del ligemento patel¿r mediel. Este maniobricre¿ un canal ¿ Bevés del cuel puede inscrtarse el tenótomo por debajo de dicho ligamento (fig. 9-18). Se intro" duce entonces el tenótomo con su boja pa¡alela a la ca¡a intema del ligamento patelar- U¡¿ vez colocado en posición ¿decuada, se dirige su ñlo hacia atuera (fig. 9-1c). v€rificando con el dedo índice de l¿ mano izquierda el exl¡emo del tenotomo con el objeto de controlar su correct¡ posición, se corta el ligamento con un
'
Eng¿¡che rotuli¡no l¡¿ d¿l
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t5
Aibrósmvz.blógiP-otionf '
mo¡imiento dc sierra (fig. 9-1D). Antes de proceder a la sección, debe verificaxse que el tenótomo abarque todo el ligamento patel¿r medial. Una vez seccionado éste, se tens¿ el tendón del músculo sarto¡io, formando una banda dura en mcdial, lo que puede lle r al cirujano poco experimentado a pensar que no se cortó completamenrc el l¡g¿mcnto roruliano medial. La incisión de piel se cierra con uno o dos puntos de sutura con marcrial no absorbible. Cuidad os Pos t op erat o rí o s
No s€ utilizan entibióticos como rutina. Los paseos de selud son beneficiosos pá¡e €vitar la tumefección local. El cabello debe ñantenerse en rcposo y someterse a cortoo paseos de tiro, por un mínimo de 2 semanes, siendo preferible que este tiempo se prolongue d€ 4 -6 semenas. Aun en caso de cirujanos con mucha expe riencia, pueden p¡oducirse tumefección y cleudic¡ción de duración variable.
El pronóstico en gcnerel es favorable, siemp¡e y cuándo l¿ int€rvención se efectúe antcs dc la aparición de una gonitis secundari¡. Desafo¡¡r¡adamente la operación suele rea.liza¡se en caballos donde no se €stableció el correcto diagnóstico del ¡astomo locomotor, y que no presentan luxación superior de la patela. E¡ esto6 caso6,los resullados serán mcnos sarisfactorios.
ReferencitL\
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Indess
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ta
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librosmvz'blogsPot'co
S Lig¡mento patelü
'
Lig¡mento Patel!¡
Ligañerto
hci!¡ótr
de piel
lr FrC.9"\- Deúotoñía poteb. ñ¿di.l
ll7
tlibrosrnvz.blogsPot.conf
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TT:NECTOMlA CUN':ANA La tencctomía cunea¡a es uno d€ los traramien tos realizados para el esparaván óseo (enfermedad a¡ticular dcgenerativa de Ias a¡ticulaciones ta¡sometatarsiana e interta¡siana dist¿l).¡ El tendón cuneano cs Ia ra¡na medial del t€ndón d€ inserción del rnúsculo tibial ¿nterior; pasa oblicuamente sobre las articrdrciones tarsometatarsiana e intertarsiana distal, en donde se encucnúa interpuesta, enüe el tendón y el hueso una pequcñe bolsa sinoviai. La inrervención tiene por objeto eliminar el dolor producido po¡ la prcsión que cl tendón ejerce sobre Ia zone del espar¿ván ¡ ; sc utiliza mucho en ios c¿ballos de trotc, pera el tratemiento del síndrome coÍocido como bursitis cunea¡ra. Sin embargo, e la luz de un análisis estedístico recienre, de cesos trarrdos por este procedimicnto quirúrgico y por otros medios. se demosrró que la intervcncjón es de valor limirado.z En la opinión de aquellos que practicaron muchas r€nectomí¿s cuneanas. ésta sería una operación de "rlargemienro del ¡endón", pucsto que al examinar el lugar de la operación, en autopsias reelizedas meses despuós de este procedimiento, se ve que el tendón seccionado ha rest4bl€cido su continuidad.
A
n e s te sia
y P r ep ar ac i 6n
Q uirú.r gic
a
Est¿ cirugía puede ¡ealizarse con el ar¡imd en decúbito bajo anestesia gencral, o con el paciente en est¿ción con a¡estesia local. En este último c¿so, el miembro es rasurado, lav¿do y prepa¡¿do adecuadamente para realizar la infusión del anestésico local. Gene¡almenre la infiltración anestésica se realiz¿ en forma de "U" invertida, dors¿l al lugar elegido para la intervención- Otra elternátiva es depositá¡ la solución a¡estésic? por encima y deb¿jo del rendón y den t¡o de la bols¿ cunea¡a, de t¿l forma que ésta se distiende. Pu€d€ ser necesaria la aplicación de una mordaza o la tranquilización. Il sitio quirúrgico se prepara para cirugía aséptica.
ré.nia
Quírurgica
La incisión para la tenectomía cune ra puede ser ven;cal, casi perpendicular a la d;rección de las fibras del tendón cuneano o paralela a la dirección de las mismas. Si €1 cirujano ¡erliza la operación por primera vez, aconsejamos la incisión vcrtical, dado que permire cierto margen de e¡ror si ella sc re¿liza demasiado cn p.oxim¿l o distal. Si se elige la segunda técnica, es decir una incisión paralela a la dirección de las fibres del tendón, el cirüjano debe asegurarse que se cncuentra di¡ectamente sobre l¡ p¿rte media dcl mismo. Para locaiizrx con más seguridad el lugar de le incisión, se realiza una firme presión digiral cn busca del rendón sobre ú part€ medial del ga¡rón; un buen reparo anatómico es el límire dist¿l de Ia casiaña (fig. 9-2A). Si la incisión se ¡ealiza demasiado en proximal o muy en distal, r¡o puede corregirse como en el caso de Ia incisión verticel. La técnica descrita en el texto utiliza la incisión per¡lela ¿ las fib¡as del tendón cr¡neano. La incisión intercsa la piel, el tejido sr¡bcutáneo v pa¡te del t€ndón cuneano que se hacc visible de inmediato. Se pasan por debajo del mismo un ¡ar de pinzas interesando la bolsa,hasta verlas emerger por el borde proximal del rención (fig. 9-28). Se lo secciona entonces, sob¡e su borde proximal (fig- 9-2C), tomando la porción distal del mismo con una pinza (fig. 9-2D). Se reseca l¿ m¿yor cantidad del mismo con un¿ sección distal muy próxima a la c¿staria (fig. 9 2E). Luego de eüminaf ta porción de rendón se procede a cerrar la piel con sutura monofilam€nto sintética no rbso¡bible (nylon y polipropileno), por medio de 119
ilbro¡mv¿b¡ósstot'Cóñ
punt6 simples o en U. si el a¡imal
se cncuenüa bajo ¿n€stesia loc¡I, puede re¿Iia¡tes de la sínte¡s de piel una sutura deltejido subcuaíneo con material ¿bsorbible. Posteriormente se vende el miembro, apücendo priúero ün ¡póÉito no edher€nte y luego u¡e vmda elástica adhesivai el vendaje no se extiende más arri-
z¿¡se
ba del garrón,
Aidados Postoperutoi se reelize p¡ofil¿xis s¡titetá¡ica, pcro no se u¡lizan antibióticos como rutina. El vend¿jc se m,¡uene aproxim¿demente por 10 dírsi fimliz¿do estc tiempo se lo retira junto con loo puntos dc sutu¡a. El ejercicio puede comenza¡ inmediatamcnt€ de rctiredoG esto6.
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I¡do ¡ea[d de la üdcül¡r'ló¡ del eerón
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F\G 9 -2t T¿tuctomí¿ ¿uneanl
t2t
i¡rosmv¿.blogsPot.conf '
TENOTOMIA DEI, EXTENSOR DICITAL LATERAL
La tcnotomía dcl extensor digital lat€ruI (miotomía) se utiliza en el üatamiento del arpco cquino. A pesar qu€ no se conoce Ia edologra dcl arpco, 1¿ resección dcl tendón y parre del cuerpo dcl músculo producc alivio p;rciál y aun rotal de esra afección.' Ll músculo exrensor digiul lateral se origina en el ligamenro co leteml de la articulación femorotibial, en ia fíbula y en la parte lateral de 1¿ dbia; se dirige hacia distal sobre la cara extema de ésta y penetra en la vaina tendinosa inmedietamente en caudal del meléolo laterel de la tibia. Cu¿ndo esrá recubierte por la fascia y el retináculo extensor del garrón, le v¿ina tendinosa no €s palpable. A p¿Iu¡ de este lugar el tendór continúa hacia distal, h¿ciéndose palpablecuando emerge de la vaina a nivel del tercio proximal del meteterso (fig. 9-3A). L¿ récnice aquí descrita involucra Ia resección del tendón más une gran parte del cue¡po mus,
'cul¡r del extensor lateral. L¡ récnice original de €sr2 intervención elimin¿ el rendón más 2 cm del cuerpo musculari la modificación realizada. mejora los resufta-
dc
de la operación.
Anestesia y Prepdración Quirírrgict Fs preferible reáli/ar esta;ntervención quirurgica con aresresia general, dado que permite el mejor conrroi drr,aseps;¿) hemosrasia. Si sólo se rescca una pe. queña porción de músculo. la técnica puede realizarse baio los efecros de anes¡esia locrl y con el paciente en est¡ción. En esre caso, el anestésico local se inyecta 2 cm por encim¿ del maléolo later¿l dc la tibia, dircctamente e¡ €1 cuerpo del múscu lo extensor digital l¿teral. La segunda infilrración anestésica se ha¡á inmedi¿t¿mente por debajo del tarso y encima d€l tendón del extensor l¿teral ,¡res de su unión cor¡ el tendón del extensor digital largoLa zona quirurgica se rasura y acondiciona. Es necesa¡io prep¿rar dos áreas quirúrgicx: la primera de m¿yor támaño, coÍesponde a la proyección del cuerpo muscular por encima del gar¡ón y la segunda más pequeña, sobre la po¡ción disial del tendón, cuando éste se une con el del extenso¡ digital la¡go (fig. 9 3A).
Técnicd Quiúr4ica
La incisión distal se pr¿ctica directamenre encima del tendón del extensor lateral, inmediat¿mente proximal a su unión con cl tcndón del cxtcnsor digital largo; se lo expone y se aisla por m€dio de disecc;ón rorna por debajo del mismo, tevantá¡dolo con pinza de Kelly culva o de Ochsne¡ (fig. 9-3B). Si en estc ¡romento se tira del tendón se obse¡vará el movimiento del cuerpo muscular dcl cxrensor lateral, lo que ayuda al cirujano a localiza¡ cl lugar exacro para realizar la jncisión superior €xacramenr€ sobre el cuerpo muscular. La segund¡ incisión se reali¿a en. tonces sobre el propio cucrpo muscuiar. siguiendo l¿ dirección de sus fibras. Le incisión debe profundiza¡se ¿ través de le fescie, hasta que se haga visible la porción camos¿ del músculo (ñg. 9-3C). Este fascia es muy gruesa y ius fibras son diago" nales. Un¿ vez liberado el vicnrre muscular (fiq. 9-30). el cirui¿no vuelve ¡ l¿ D1imera incisión y seccion¿ cl tendón tfie. 9-3E)]verifrcando. orévio al cortc. oui el tendón a secci,onar corrcsponde al vienrre muscular aisladoén proximal. tnniediat¿rrente por d€bajo de la unión musculotendinosa se colocan dos pinzás de Ochsner y ejcrciendo tracción sobre ellas, se retir¡ rodo el rendón de su vaina, que rccubre la ca¡a larcral del tarso {fig. 9-3}). Se levanre enionces el virnrre det múscu lo a través de la incisión y se secciona en ángulo oblicuo (fig. 9,3c). 123
librosmvz-blogsPot'cor
trl ci¡ujano debe intenta¡ suora¡ el muñón muscula¡ pues ello reduce la for. mación del seroma posquirurgico; en oportunidades esta m¡niobra es dificultosa debido ¿ l¿ excesive tensión. La suñrra del muñón muscula¡ se realiza tomando la fascia que rodea al músculo por un lado y suturando el muñón sobre la f¿scia del otro lado, utiliza¡do puntos en U de material de sutura sintético absorbible. La f¡¡cie se ciene con puntos simples de material absorbible, seguida de üna suture del t€jido subcutáneo, a puntos simples o continua (fi9.9-3H). L¿ síntesis de le piel. se efectúa a puntos simples con mate¡ial sintético no absorbible, monofilamento. La incisión distel se cieffá en un solo plano, con idéntico materi¿l el utiliz¿do en I¿ piel. Las herides quirúrgicas se recubren con epósitos no adh€rentes y se
vend¿ el miehbro. si €l t¡ástomo €s bileteral
y el paciente está sometido a enest€si¿ generel, se modiñca el decúbito y se r€alize el mismo procedimiento €n el miembro opuesto. En la técnica original, donde sólo se rcsece una pequeñapdte delviende muscular, el vendaje posoperatorio es menos importante. Sin €mbargo en esta técnic¿ modificad¿, dond€ se reseca gran parte del viente muscular, el vendaje es muy importante pa¡¡ minimiz¿r el serorn¿ que suele p¡oducirse por la hernonagia proveniente del murión musculer. El vendaje adecuado debe poseer una p¡imere capa de algodón y extenderse desde la porción proximal de la tibia hast¿ la cua¡tilla. Cuidados Posopemtoios
Por lo general es necesa¡io mantener el vendaje po¡ 2 - 3 s€manas, r€tü¿ndo las suturas en el mismo período. Es recomendable el ¡eposo en ün box hasta que L¿s herid?s
de
quiru¡gicai hayan cicatrizado. Cuaado esto ocurra, se realiz?n paseos
tiro durant€ 2 semaras, p¿r¿ contitruar luego con el entrenamiento normal. A
veces se produce la dehiscencia de l¿s sutu¡as como co¡secr¡encia de cierta form¿ de deanbular con signos de ar?eo; en este caso, aunque se sugirió ¡esururr¡ las heridas 1 , es p¡efe¡ibl€ dejar que cicatricen por segund¿ intención-
Refetencias
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O. R.: L¿menes in Horscs, 3¡d Ed. PlúladelDhia,
la
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FebiÁe..
l9?4
fu broamvz.blogsPot'conf '
Po¡ción distál del tendón
Frc. g-3.Te4otoñkt del
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125
{¡¡rosmv¿.UlogsPot.conf
9-3F
EDdór des& $ ¡¿itr¿
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126
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DESMO?OM(A DEL LIGAMENTO FP.ENADOR INFI:,RIOR
La desmotomía del ligamento ftenador disul (cabeza acceso.ia del flexor digiral profundo) es¡i indic¡da en l:r flexión dorsal de ta afiicutación inrcrfatánsi ca d;si¿l (conÍactura del llexor digiral proiundo (FDP) quc no responde a proie dimientos terapéuticos conre$adorcs. También se practica en li flexión dorsal de l¿ articulación metacarpofalángic, o del nudo, cuando la rerracción del FDP actua como caüsa preponderar:te2. Desde el punto de visu funcion¿l
y esrérico, le desmotomía del ligamento frenador disral da mejores resultados qúe la tenotomía del flexor profindo en el úatemiento di la Fetraccióri del FDP, setvo cuando la superficie dorsal del casco esti del¡nte de la verticall Anestesín
y Prepdrución QuirtLtgica
Con el enimal bajo a.nestcsia general y en decúbito l¿teral puede realizerse un ¿bordaje medial o later¿1, aunque este último evit¿ la rrteri¿ palma¡ medial (digital comun) sobre el lado medial; cr€€rnos que éste es el ¿bordaje más fácil y lo recomend¿mos pa¡a los cirujanos de poca experienci¿. Sin embargo, cl rbordaje medial tiene la ventaja de que si desanolla alguna {all¡, ést¿ quedará sobr€ €l lado medial, siendo menos visible. Se coloc¿ ¿] animal con el miemb¡o a interveni¡ hacia arriba. Lr ¿ona cárpomeracarpiana se rasura y prepara para cirugía. Técnica QuiríLrsica Se realiza sob¡e el borde cr¡ne¿l del tendó¡ del FDp una incisión de 5 cm. desde el cu¡to proximál det metacarpo hasta ta mit¿d det misrno (la posición de la incisión se ilustr¿ en 1¿ figura 94A, y los puntos anatómicos m:ís áevantes
en la ñgu¡a 9-4B). Lüego de incidir 1¿ piel se divulsiona el tejido conectivo laxo que aparece sobr€ el tendón y se incide cl paratentlón (fig. 9-4C). Dcben identi ficarse los rendones superficial y profundo, pero no es;ecesaria su separación. Se realiza disección rom, hác;a cr¿neal, con el obieio de exponfr et liq¡mento frenador inferior. rcconociehdose la separación entrc la parre pioximaj dei rendón del FDP y el ligamcnro frenador disral. l¿ cuat se utiüza pala separar ambas es. nuc¡ur¿s anarómica ) se manlrene asi por med¡o dc pinzas; el ligamenro lre nador disr¿l se c¡.rcrioriza a na\cs de t, incisión y se secciona con bisturí tfie. 941:). Durante las maniobras de cste paso qu;rurgico suele romperse s¡n consc"cuencia la vaina srnovirl del can¿l del c¡Ipo, cuyo extremo dlsial se e),riende casi hasta el fin¡l del plano de separación del FDi, y det ¡igamenro frenador. Manualmente se exrie¡de el pie del pacienre, separándo los exÉemos del ligamento frerrador distal, seccionendo €ompletamente todo el lig¿menro. EI puatendón y la fascie supelicial se suturan en urn único olano con Dunro! simples de marerial absorbible sintético. La piel se surura con marerial no'absorbible, con los puntos que el ciruj¿no cree má; conveniente. Cuídddo Po
so perato
rio*
Sobre la incisión se coloc¿ un ,pósiro esréril y el micmbro sr vrnda desde ta porción provimal del metacarpo hxra el rodere c;onario. Sc procede a recorrar el casco hast¿ llevarlo a una confo¡mación normal. Se ¿dminisara por vía intrave
12',7
Ú-
.
.
..
--¡osmvz-utogsp-ot¡ont'
¡o6a feoilbutaz@a (1-2 g) con el objeto de reducir el dolor pcoperatorio y facilit¿¡ el descenso de los talones. No se edminir¡án ¿ntibióticG como ¡utina. En los c¡so6 más gr¡ves puede indicarse una prolongación en pinzes- Les sutur¡s se
reriran de 12-14 díes cion.
y
el veddaje puede suprimirs€ a los 3-4 días de
l¡
opera-
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T€ndón del flexor digit¿l
sepd¿oón dcl ligamento
ft€sdor dist¡l
del tendótr
Tra¡s¡cciór
ügúento
ügmcnro frcn¿dd v¡do y rot¡do con
Ftc.9-4. Denotomtd ¡kt t6dñeúo
clc-
ur¡
Írendatot ttúial
129
t¡Eiosmvz-f, iógsPot¡onl'
TENO'IOMIA I)EL FLEXOR DICITAL S(NERI¿ICIAL Le tenotomía del flexor digital sr¡p€rfici¿l está indicada para et rratamiento de los ce¡os de deformaciones por flexión de la arricul¿ción met¡ca¡pofatángica (nudo). Clásica¡nent€ est¿ alteración se describió como conEacura o reracciión del flexor digital superficiel (lDS ). pero es cvidenre que en estos c¿sos no sólo está comprometido el tendón. sino gue @mbién parricipan otras eskücruras2. Con frecuenci¿ se cncuenrr¡ involucrado el flcxor digital profundo y en los casos crónicos el ligemento suspensorio del nudo. En determinados pacientes, la tenotomia del endón del flexor superficial pe¡mite que el nudo retome su alineación norm¡1,
Como tr¡temiento altemativo de les deformaciones por flexión de la arriculación metacarpofaláagica se preconizó la técnica de las desmotomía del ligenrnto frenador proximal (cab€z¿ radial del FDS)I. Sin embargo, la división complete del ligamento ftenadd proximal es más dificultos¿ qu€ l¡ del distal y produce mayores complicaciones posquirúrgicas. Hasta que no se dispongf, de mejores alternativas, nosotros consideramos que la renotomía det FDS coniinúa siendo €l mejor tr¿tamiento para las deformaciones por flexión de la a¡ticulación del nudo-
Anestesia y
h epara.ión Quiúrg¡ca
Cu¿ndo el pacienre lo p€rmrre esre procedimienro puede realizane con anal o en decúbiro larr¿l ) b¡jo anesresia general. t¡ parre med;at dei metacarpo se prepara paxa cirugía aséptica. ges;a loc¡rl.
Técnica Qunirgica
La tenotomía puede reaü¿¿rse á cjelo cubierro a úavés de una pequeña he. rida. utitizando un tenóromo o por controt vnual. con una incisión Éu¡j¡ea más gra¡de. En el Éxto ilustraxemos esta última técnic¿. . Sobre la separación existenre entre los flexores digitales superficial y profun, do se realiza una incisión de 2 cm (fig 9-5A). Se secciona el paritend6n j, lor megio 9e lrnzas se s€p¿¡a el FDS del FDp. Se observará u"i separá.ión ltig "utbistuií (fig p-Sb)l 9-tB). Un¿ vez separado el tendón del FDs se seccione con un Luego de la tenotomía, la piel se suru¡a con mate¡iál no ab,sorbible. _ Cuando€l cirujano se familiarizó con la técnicá por visualización directa, es más fácil re¡lizar Ia técnica a cielo cubieno, insert¡nio el renótomo a t¡avés de un¿ p€queña incisión cután€a, ll€ván doto entre los flexor€s superficial y profundo pe¡a ¡otarlo 90 y luego seccionar el tendón. La pequeña inciiión de piei se ciena con un Punto.
Cuidados Posoperatoio
. Se coloca sobre la incisión un aposito estéri¡ y se venda el miembro cubrien_ do toda la región de Ia caña. Püa facilirar el retomo a Ia función normal se ad_ minisFan I a 2 g de feniiburazonr, comenza¡do el eiercicio inmediarrhenre después de la intervención. Las sururas se redran ¿. rO íz ¿i^, ir"t. c"" .l vin_ " deje. S¡ esra récnice no es sufic¡ente para conegir el defecto. pu'eaen ser
necesa_
131
übrosmvz.blogsPot.conf'
Ftc
9-5.
Te^otoñío .lel
flsot dUitsl
perlicial
rios procedrmimto, adicionales, como la desmotomia del l;gamento frenador dis-
tal. És de notar quc en muchos casos dc dcformaciones por ne\ión anormrl de l¡ a¡ticulación metacaxpof¿lá¡gic¿ es preferible realizar primero la desmotomia del ligamento frenador dist¿I'z.
ReÍerencias
I
joinB nl g¡osing ho6es F¡ckclman. 0- E.: Flcxure def
2 M.lltraiih. rd. Edited
t32
:nd C. W: Tcndon disordars of voug horse, ln ltqui¡e Mcdicinc a¡d Surg€ry' \¡'teri¡ar'' by R. A. M¡nsmen and E. S McAuister' Sa¡l¡ Baóa¡a
^ñerican
+ibrosmvz-blogsPot.conf
SECC/ON DEL LICAIIDNTO ANULAR
PALMAR
(O
PLANTAN DEL NUDO
trste procedimiento quirúrgico está indicado para el tratamiento de la cont¡acción del ligamenro anular pJmar o planrar. Esie problema se produce como consecuenci¡ de traum¡tismos y/o infecciones y puede desarrolla¡ én dos formas. El t¡¡uma-ri¡mo directo d€l ligamenro anul¿r y Ia subsecuente inflamación pueden provocar fibrosis, formación de esc¿ra fibroGe ) conrracción primarie del liiamento que e su vez. ejerce presión sobre el rendón del flexor suDerficial. Ll-mismo resultado puede producirse cuando el traumatismo primario asi€nra sobre el rendón del flexor superficiel coñ le consiguiente tendiiitis, y la omefacción asociada ¡ est€ proceso actua sobre el ligamenro anul¿r inelástico. En algunos c¿sos. ambc procesos se asocian. La conúacción de¡ rendón del FDS llev¿-a una claudicación persistente y si el problem: es severo y prolongado se puedc producir necrocis por p¡esión. La disrensión de Ia gran vaina sesámoideaira por-encima v debajo d€l ligamento a¡ular le da al nudor el ripico aspecro hendido. A ne stesia
y I'r ep aración Quírúr gica
El paciente se somete a anestesia general con el miembro a intervenir h¿cia aniba. L¿ cirugía se facilita colocando un vendaje de Esmarch y un manguito ncumático. Se rerliza la preparación quirurgica habitual desde Ia parte pro;imal del metaca¡po h¿cia dist¿l.
Técnica Quirúrgica
Sobre el borde lateúl del tendón del FDS se rcaliza un¿ incisión cu¡ánea. por detrás d€ los varo6 l nervios palmares o planrares. Dicha incisión riene unos 8 cm de.longirud y tr e.\ri€nde. desde proximal a disrat hasra tos respecri\os tí mites del ligamenro anular {fig o-óA). Una vez logradá. debe rdentific¿¡se el nervio palmar o plantar lateral, separando el escaso tejido subcutánco que se encuentrx por det¡ás. L¿ incisió¡ se conrinúa a t ¿vés dil ligamento xrulár y de la vaina tendinosa digital, evitando lesiona¡ los tendones fléxor€s (fig 9-6Bi; debe pasar por detrás del bordc p¿tmar o ptanrar de los huesos sesamóideos. Sobre el ügamento se profundiza hasla inreresarlo por complero, examinando cnronces los tendones flexores para verificar si existin adheiencix a Ia vaina tendinosa (fig 9.óC). El vínculo normal(mesotendón) no debe interprerarse como una adN¡ Ia \¿ina tendinosa nl el iigamento anular
se suturan. El
reijdosubcuráneo
se sutura con puntos simples de m¿terial sinrético absorbible. Es"¡mDorrante aue esÉ surura sea lo suficienremente hermética como para impedi¡ oL¡i se derraine
líquido sinoviat desde le vaina rendinosa y a conseiuencia'se ¿erár.olte un, ii.l tula.sinovial e Favés del tejido subcutáneo. La piel se c¡erra con marerial no ab_ sorbible..Sobrc la incisión se aplica un apósito estéril y se rcaliza por encima,
un venoaF comprestvo,
Cuídado
s P o soperatorio s
No se utilizan ¿ntibióticos de rutina. Al tercer díe se comienza con lar cx_ de tiro, incrementa¡do lentamente el ejercicio para evitar adherenci¿s. Las suturx se elimin¿n a los 14 díar y el vendajé se ma¡óenc du¡¿nte j semanas.
min¡tx
Si no aparecen trxtomos en la cicatrización, el principal cirerio a considersr para el retomo del paci€nte al úabajo, es el tiempo de curación de la tendinitis deiflexor süperficial. Si no se produjerotr lesior¡es significetiv¿s en el rcndón de este músculo el pronóstico es f¡voüble, pero si las ¿dherencias son much¿s y se obseflao a.lteracio¡es m¿croscópicar, 1¡ posibilid¿d de éxito es remot¿. Referencit r. Ada¡tr üe
t34
O. R.: Consüiction of the palrDr (wlar) or plantar ¿¡rular lga¡nent in üte letlock 70: 327, 1974,
hors€. V¡,VSAC,
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Süp€rficie sinovíql de ta
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Se.cíltn ¿tet tir@tento amitú patñ@ (o pla¿ta¡) .tet úa.to
135
Librosmv¿. blogspot'co NEUR.ECTOMIA DEL NERVIO DICITAL PAI-fu]AR
Le neu¡ectomía del nedic digital palmfl o posterior se utiliza para eliminar el dolor originado en la enfer¡¡ed¿d del naviculá¡, en la fr¡ctur¿ del ñismo y en algun-as fracturx anglercs de la tercer fala¡gel. Este procedimiento quirurgico no es ben¡gno u¡ ps¡acea; existen cierto número de complicaciones potencia. ^i conocidas por el propiet¿rio entes de l¿ inte¡vención. Sin embarles que deben ser go, en manos idóneas, la neurectomía digital pelmrr es un. form¡ €fectiva y prolongad¿ de eliminer el dolor proveniente de las enfermedades entes mcncionades.
Anestesio )t Prcpatución Quitútgioa
L¿ neurectomíe puede realizarse con el a¡imal en estación y a¡estcsia loc¡I, o con enestesi¿ g€neral. si el procedirniento se h¿c€ con el ¿nimal en est¿ción es preferible la infiltración á.nestésice de los nervio6 pelm¡¡es sobre le supelicic abá-\ial d€ los huesos s€samoideos. En esta zona los nerüos pr¡eden palpars€ y le inf¡lúación del lugar evita la irritación y el úauma adicionai sobre la zon¿ quirurgice. Pero si la neu¡ectomía se realiza bajo condiciones de campo, €l bloqueo anes téíco diagnóstico del newio digital paimar sifle para la cimgí¿. Sin embargo es conveniente la anestesia general, y para Ia compleje técnica del recubriniento epineural, &ta es l¿ indic¿de. La zona donde se efectuará la incisión se Iibera de pelos, se lava y prepara para ci¡ugía en le fo¡ma de rutina. Es oportuna la utilización de pañoc de campo adhesivos para aislar el cxco y elimin¿r lma fuente de contamin¿ción.
Instru¡nental A dicionaj Para l¿
Técnica
témica de rccuhimiento epineurel
es
necesa¡ie r[la espátule de iris.
Qüár$ca
Ta¡to pa¡a €l método de guillotinamiento como para el recubrimiento epineurrl se utiliz¿ el mismo abordeje. En la técnica de guillorinamiento se practice une incisión de 2 cm de longitud sobre el borde do¡sal de 16 tendones flexores
(ng.
Si se va a realiza¡ el ¡ecub¡imiento epineural la incisión en genede ^).3 a 4 cm de longitud y se continúra a t¡av6 d€l tejido subcutá¡eo. Es muy importente producir el mlnimo tr¿um¿t¡ño de los tejido6. L¿ incisión sobre el bord€ dors¿l de los tendones flexores acerca al cirujá¡o el nervio digit¡l palma!. Hey veriaciones, pero las ¡elaciones entre la vene, arteria, nervio y eI li gamento de la cerneja sirven para orientar al ci¡ujano. El nervio digital se loc¿lize inmediatamente por dcarís de la arteria digital y aproximadament€ ¿ 1 cm de protundided d€ la piel y por debejo del ligamento de la cemeja. En est¡ ctapa dc le disección el ciruja¡o deb€ investigar la3 ramas eccesorias del n€rvio digit¡l palmar. Ell¡s suelm encontrerse cerc¡ del ligamento de la cemeje, Si se encucntr¿ elgune r¿rma accesoria,con bisturi se eümina una porción de ¿proximad¿mcnÉ 2 9-7
r¿1, es
cm. Té
cníca de Cuüotünmient o
Se reconoce eI newio y se übera del tejido subcutánco. L¿ est¡ucturá identiticada como nervio será tal, si luego de estirarlo se püega; además, si se raspa reveldá las bánd¿s longitudinales correspohdientes e 106 axones o, si ¿l Érlizarle un 13ó
a¡brosnrv¿SlocsPot.conf '
pequeño corte ransve¡sal descubre la sección transve¡sel de los h¿ces de ñbr¿s nerviocas. El nervio se secciona en la extremidad distal de la incisión y sobre ét se coloca una hemostática, para estirulo, mientras que con un bistu¡í se ¡e¡liza le incisión sobre le enremidad proximal de I¿ incisión (fiq- 9-7C), con el obiero que Ia porción proximal del newio se retraig¿ dent¡o de los planos dsuÉres, desapareciendo de la vist3. Apa¡entemente, la sicción de un newio sano y su ret¡ección denúo de 106 plenos sulares reduce la incid€nc¡e de neuromas doloroso6.
El tcjido sucutáneo pued€
cerra¡se con materi¿l sintético absorbible (en
gener¿I, €ste pl¿no no se reeliza con el enimal en estación). La piel se sutura con puntos simples de m¿terial r¡o absorbible.
Rec u
bimien t o Epin eural
Est¿ técnice del recubimienro epineu¡al parece ¡educir el desarrollo de neuromas doloro6o62, aunque faltan estudios comparativoc ente ambas técnical. Si un ci¡uj¡no poco experimentado realiza la técnica de recubrimiento epineural t¡eun¿tizando indebidamente los tejidos, puede tener mayores compli¿¿ciones que.co-n l¿ témica más rápida de guillotinamiento en forma aúaumática. A pesar de lo dicho se exponen ambx témicas para que el lector decida. La disección quirúrgica y la exposición de nervio son idénricas a las det zuillotinamienro, sah o que en esre c¡ro Ia incisión es mú gende. Se expone una pórcrón de nenro de aproximad¡mente 3 ¿ 4 cm, liberándolo de Ia fascia y de reiido conectivo. El nerüo se secciona lo más dist¿l posible y se tev¡¡ta de t¿ incisión. Se toma €l extremo seccio¡ado coD pinzas, reflejando cuid"dos¿me¡te el epineuro (fig. 9-7D). Este se reneja aprorimadrmenre 2 a 3 cm y sobre el cuerpo det nerv¡o se realizan do. incisiónes, unr ¿ cadá lado (fig 9-78Í. En distat de ilichos
cortes el nervio se seccioná, llevando nuevarnente el epi¡euro hasra cubrir el exúemo seccionado, donde se üga con seda 2{ (fis 9-iF). Lapiet v el reiido subcutáneo se
surür¡
en forma idénrica a la récnica anterior-
Cuidlrd os Po s op e ra t oi o s
No se üsan antibióricos como nitina. Sobre ta incisión se aplica un apósito y por encima un vendaje compresivo, que se mr¡tiene áur-t fd dí"r. Con^ el.objeto de minimizar la inflamación poloperatoria se administra 1 a 2 g de fenilbutezon¿. Las suturas s€ ¡etiran e los 10 ¿ías de la operación y el cabaltó se mantiene en rcpolo por 4 a ó sema¡ás. Las compücacionis de l¿ neurectomía incluyen el desarrollo de neuromas dolorosm, rupiura del tendón del flexo¡ digital profundo. reinewación, persistencia de la senaación por falla en le idcntificación y sección de las ramas accesorias del newio y pérdrda'del casco¡. estéril
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t37
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Frc. 138
9-7
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AWUTACÚON DE LOS HUESOS PEQUEÑO ME TA CAMI AN O Y METAT A RS I ANO
L¿ amputeción de los pequeños huesos metacarpianos y metata¡sianos está indicad¿ cuendo alguno de ellos se fractura. El luga¡ más frecuente de fracture es la mited distel. Le deudcación producid¿ por la fractura de los metaca¡pianos o metata¡sianos ¡udimentarios suele se¡ muy leve y muchas veces su hallazgo €s eccidentál cuendo se realiza un examen radiológico. Si existe solución de continuided de la picl puede desa¡rollerse osteítis u osteomi€litis en el lugar de la fr¿ctura. En este c¿so se produce mayor tumefacción de los tejidos y el g¡ado de claudicación es mayor que cuando la5 fracturas son cerrades2. Los caballos que realizan trabajos pesados, especialm€nte los Standardbred, suelen . tener esociade un¿ desmitis del ligemento suspensorio que en estos casos determinx el pronóstico para la recuperación de la capecidxd atlética. En ocasiones, las fracoras poco desplazadas pueden curar luego del adecuado reposo, pero en gen€nl €l constante movimiento en el luga¡. de la fractura,hac€ que ésta no consolide desa.rrollándose un callo exuberante2. La decisión de elimin¿-r el trozo distel de u¡¡ hueso ¡udimentario fráctur¿do suel€ ser materia de controversi¿s. Si existe infección ¿compañada por ost€omielitis, suele ser necesario el desb¡id¿miento, curetaje y la secuestrectomía par¿ la resolución del proceso infec-
A^PstPsio
y P¡?poru.ión Q
inryift
En este caso es recomendable la anestesia general. Con el animal en decúbi¡o late¡al y el miembro haci¿ a¡rib¡ si el fracturado es el ¡udimentario lateral
trau del hueso rudimenrario medial; puede r¿mbien colocaxse en decúbito do¡sal con €l miembro suspendido, posición especialrnente útil o hacia abajo si se
cu¿ndo debe intervenirse sobrc ambos huesos rudimentarios y porque permite üna hemostasia naturál durante el acto quirurgico, Si el animal se i¡rtervien€ en decubito late¡al es conveniente el uso de un tomiquete. Se prepara eI luga¡ de la cirugía en forma habiú¡al, salvo que éste h¿-
y mantenido bajo vendaje esréril. Si es así, se coloca.r directemente los paños de campo. Nosotros urilizamos p3ños de campo ¿dhesivos. Luego de la preparaci6rl,el campo s€ dej¿ secar y sobre él se aplica ¿dhesivo quiru¡gico (Vi-dr¿pe) sobre el cual una vez seco se aplican los patos ya sido preparado previamente
plásticos estériles.
Instrunental A¿icíonal L¿ témice requiere d€ un osteótomo curvo, escoplo y
m¡rtillo.
Técnica Quiruryica
Directamente sobre el hueso rudimente¡io se reeliza una incisión d€ longi, se extiende aproximad¿mente desde 1 cm dist¿l de l¡ ext¡emidad dist¿l del hueso rudimente¡io h¿sta ap¡oximedamente 2 cm en proximal del lugar determinado para la amputación (fig 9-8A). La fascia subcutáne¿ sc incide en le misma dirección que Ie incisión cutá¡ea, respetándose el periostio. El exúemo distal del hueso rudimenta¡io se libera de los tejidos y de la fascia que lo rodea
¡rd va¡i¡ble, que
139
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9-8A F1c. 9-8.. Amput@iór
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metdtúsidno
(fA
9-88) por medio de disección. Hecho esto, el extremo se tom¡ firmemente con una pinza tipo Ochsner, y siguiendo con ¡e disección rom¡ se lo continúe sep¿rendo d€ su adherencles con el metecrrpia¡o o met¿ta¡si¡no principal. En oportunidedes, algunas de estas adherencia¡ deben ser seccionadas con la ayuda de
un escoplo (fig 9€C), Ta-mbién puede utiliz¿$e, con ls misme fin¡lid4d, un ost€e EI hueso rudiment¡¡io debe emputa¡se por encim¿ de le zon¿ de 14 fr¿ctut¿ o de la infección con escoplo o un osteótomo. Se eliniin¿ tanto el hueso como el periostio que lo rodca. A vcccs €s neccs¿li¡ une cupta grande para climinar cn forme ¡decu¿d¿ el hueso enfermo cuyo extremo proximal debe recortarse en bisel h¿ci¿ ¿denEo p¿¡¿ no dejar bordes cortantes (fig 9-8C) y eürninar dcl campo quirúrgico cuelquie¡ f¡¿gmenlo óeo. Si existe infección se disec¿rá todo el tejido 6bro6o, eüminasdo los secuestros. Eh este momento deb€ controlarse la hemorr¿-
gia, dado que cu¿ndo existe infección, le región como consecuencia de la inflamación ¿gud¡ o crónice. 140
es¿á
muy
vascularizada
tlbrosmvz.bbgspotiórF
S¡ la fracrura o la infección es muy pro^imal, t¿ porción de hueso remanen re prox¡mal a la amputación purde quedar demasiado cona. En esre caso dicho tragmenro proximal debe fijane al meracarpia¡o proximat con un tomi o óseo df acero ¡noxidable. udlizando et principio de ta ¿ompres¡ón¡ Si e¡lo no es ¡c srble el fragmenro puede despJazarse, dado que el ügarnento interóseo remaneirte es rnsullctente para manrenerlo en posición.
Con la amputación del hueso meararsiano rudimentario lareral, debe cuidarno seccionar Ia gran areria meÉtarsian¿ dorsal III (aneria gra;.;;;;;; n¿). la cual ct¡scurre por el especio inreroseo, enüe el rudimentário lateral v el met2carpiá¡o principal3. Si exisre grar: ce¡ddad de tejido fibroso .o.o.oír._ cuencia de un proceso infeccioso puede ser dificultóso disecar la arreri¿. Si acc¡denu.lmenrc ésr¿ se secciona, puede ligarse sin que ocunan aireraciones en la irrrgación del mienbro. Efecruada l¿ eliminación del hueso, se sutura el reiido subcurá¡eo con rn^_ tenal.sinréuco absorbible. En generat, queda un espacio muerio g¡ande aj elimi. nar er hueso, mayor aún si junto con él se resece gran canrid¡d dé reiido fibroso. Los caros con procesos inlccciosos o mucho espacio muerto reouieren et us" de drenajes Penrose por unos días (ve:r Cap. z). Sho en conradas oo",;"i;J.. está.mctcada la apücación de un sis¡ema de irrigación ingreso / egreso. La piel se cierra con m¿rerial monofilamenro no absoibible, p*t*' .i. p1...'-l_" herida se recubre con apósito no adheñnre y por encima-'" de éi se ;; ;;;d* se
¡e.
"pü;
C ¡'idad o s
P o s ope rut o ño
t
Se procede a.realizar profilaxis anri¡eránica y en los casos d€ osreomieli_
y/u osrer(rs esra ¡ndrcrdo et uso de anribióticos. ll vendaie comDresivo debe manrenerse dxranre i.a 4 sem¿nls. A pesrr de una buena hemÁ¡xia.ia operación Es
en gene¡rl es barianre hemorrágica. .. Es convfnienre renovar ei vendaje al dia siguienre de Ia inrervención
oatos 2 dras. Lüego de elto. Ios rendajes se"renu."- ü¡, s a z dias o con mavoifi._ cuencra de creerio necesario. Si se colocó un drenaje, se retira aJ sequndo á tercer día de la i¡rcrvención. Las sururas de ra pier se redran ae l0 _tt¡i;;; t,;;;
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t41
tf brOsmvz-blogspot.conlü
ARTROTOMIA DE LA ARTICULACION I]í'ÍERCARPUNA La a¡úotomí¿ de l¿ axticulación interca¡piana está indicada en el tratamiento de Ias ftacrura a pequeño üagmenro o par¿ la eümjnación de osteófiros. Estas alterac¡ones pueden produc¡rse también en oúas localizaciones del carDo del eou¡no y por lo ra¡to el procedjmienro qu€ explicamos es apücabte también para ellai. La loc¿lización exacta de lá Iesió¡ se determini por los estudioi radiolósicos del miembro enfermo, previos a la intervención. Como en todos los casos de"cirugíe programada en los miembros de los equinos, rodo otro problema dcbe ser des cubierto a¡res de la intervención. La técnica aquí es unaie les cinco urilizadas para acceder a los distintos huesos que componen la articulectón del ca¡oo-2 Gsre es el abordaje más utilizado. dado que la in¿idencia más alta de lesiones;n los caballos de velocided, es en los huesos ¡arporr¿dial y tercer carpiano. Anestcaía y heparución Quirur€ica
La cirugía se realiza bajo anesresia general y con el animal en denibiro lareral y el miembro afecrado hrciá ,bajo. Algunos c¡rujenos prefier€n el decubiro dorsal y el m;embro levantado para aprovechar la hemost¡sia n¿ruraj. Anres de ¡, induc-
ción a¡estésica, el miembro del paci€nre se ¡ibere de pelo desde et rodete coronario hastá le miiad del radio. en iodo su conromo. Luigo de Ia inducción anesrés; ca, el campo qlirurgico se lava y prep¿r¡ pa¡a cirugía;séptic¿. Si et miembro se prepara antes de la cirugía puede reducirse el tiempo anestésico. Ins trumental A dicí on.tl
f,l proced¡mi€nro reqüer€ €t uso de
cureras, separadores, tegras
con bulbo
)
jeringrs
Técnira Quirbgica Luego de la colocación de 106 paños de campo (es recomend¿ble eI uso de Da_ ños adhesivos esrériles). dfben reconocerse las siguientes esm-rcturas, la insercjón tendin6a del músculo exrensor carponadial, el rendón del músculo exrensor ob¡¡. cuo del caryo, la rrticulación r¿diocarpiana y la ¿rriculación inr€rcarpiana. A).uda a la rdenülrcacrón de esrrs estrucrüras la flexión y extensión de la aíiculación del ca¡!o. Se realiza una incisión cu¡va de 5 cm de base que se extiende desde la mi_ t¡d de la cara del hueso cerporr¡dial hasta l¡ mitad de ia ca¡a del hueso rercer car_ prano con su ápex dirigido hacia rnedial (fig. 9-9A). Le b¡se de la incisión debe ir ¿ lo lügo del borde medi¿l del tendón det eitensor c¡rporredi¿I. Un¿ v ez reoflz la le incisión y liberada de la fascia subcutánea, la piel se refleja sobre su base. Se efecrú¡ enronces una incisión recta, de aprox¡m¡d¿menre S im a tr¿vés de ia fascra subcutánea. reünáculo extensor del cerpo y cápsula articular paralela al tendón clel exrensor carporradial, pero evit¡ndo su vaina tendinosa. Cu;¡do le cáDsul¿ €s interesada, fluye líquido sinovial por la incisión (fis. 9-98). Cualouier vaso'sansuíneo o luz v¡sible debe cauteriza¡se en este momenlo. Con separaiores adecua¡os, el cirujano, cuidadosemenÉ sepere Ios bordes de la incisi¿rn sbbre el reun¿culo ex_ tensor del carpo y cáp3ule sinovial: esta maniobra expone Ia superficie Droximal del hueso rercer carpia¡o y la superficie distal del hueso carpona&at. . Si no sf observ¡ de inmediato la frac¡ura a pequerio fragmento, se pueden explorar los márgenes arricutares de ambos hu** ."i p;"L .,,-r.trliq"i.i
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movimiento o inestabilidad de estos bo¡des debe investigarse con mayor cuidado, porque suelen ser asiento de fracturas. Est€ tipo d€ ftactura puede ser dificil de identificar puesto que suele estar incluida en t€jido fibroso. Rar¿m€nte los fragmentos se encuenüan completamente übres. Para remover la fra(ura de sus adherencias se toma el pequeño frag_ menro con una pinza y se lo diseca hasta liberarlo. con un¿ hoja de bisturi n'" t 5. Or¡o método consi¡ite en hacer palanca sobre el fragmento flojo con un pequeño elevador periostico (ñg. 9-9C). El defecto ¡esultente se curetea hasta llegar al hueso esponjoco subcondral (fig. 9-9D). E5te c rctaje es necesario Para que el defecto se rellene con rcjido de granulación y que su posterior metaplasia lo convierta en fibrocarrílago y posiblemente en certílago hialino.a EI curet¿je düminüye tam_ bién l¿ posibilidad de exostosis luego de la cirugía.3 El cierre se realiz¿ en tres planos. La cáPsula articuler y el retinácülo se suturarl a puntos simples con m¿terial sintético absorbible o monofilamento. Los puntos no deben penetrar i¿ membr¡n¿ sinovial. Le coloceción de los Puntos €n este pta¡o deb€ asegura¡ buena aposición y cie¡re hermético (fig. 9-9E). Cerrada la cápsula se inyecta con una aguj¿ de calib¡e 20,1 millón de unidades de penicilina potásic¿ diluida en 4 a 5 ml de solución de Ringer en la articulación. Si se observa saüd¿ de est€ líquido por la herida, deb€n colocarse puntos adicionales (fig. 9-9F). El subcutáneo se cierr¿ con una sutur¿ continue de materi¿l sintético no absorbibl€, l¿ piel con puntos simples o en U, con monofil¿mento sintético. Se aplica en el miembro un vendaje compresivo. L¿s hemonagias caPf lares pueden conüolarse si el vendaje compresivo se coioca antes de aflojar el torniqu€te.
Cuiddd os P os op erat o io s
El miembro se mantrene con un firme vendaje compresivo que se renDeva varias veces dur¿¡te 3 semmas. Las sutu¡as de la piel se retiran a los 10 - 12 dí^s. Debe cuidars€ que al vendar la articulación del carpo, no se produzca une esca¡a por presión sobre el hueso accesorio. Ello puede evitarse haciendo un pequ€ño oriñcio en el vendaje en conespondencia con dicho hueso- Durante el período de convalecencia el caballo se m¿ntiene en un box. Dicho período y los cuidados a que deb€ someterse al paciente varí¿n en ¡clación al caso y a la severidad de la le sión. En general, deben pasar unos 6 ¿ 12 meses a¡tes qu€ el caballo pueda retornar a su actividad deportiva, aunque se demostró que ya a los 4 meses los defectos producidos en los huesos ca¡pales po¡ el cu¡etaje se encuentran completamente cu¡edos, Relercncíns
I
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Inc¡¡itn
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TeDdón
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l¡ cúpul¡ !¡áqrlü y relinác{lo
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Oelre de l¡ cfpsul¡
inter.@pi¿tu
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ARTROTOMIA DE LA ARTICIJLACION DEL NUDO Y ELIMINACION DE UNA FRAC'IURA APICAL DEL SESAMOIDEO
. L¿ arúoromía y eliminrción del fragmenro fr¿ctur¡do es el t¡atamiento de eleccron P¡ra,las lracrur¡s af\icales a pequeño fragmenro, de los hufsos sesamoi_ deos proxlmales.' Anestosid y heparación Quirltryica
El procedimiento se realiza baio anesresia qcnerel v deDendiendo del ciruixno c¡ caballo puede colocarse cn decúÉito larer¡l o dorsat.toriet decúbito ¿orsal'v el mi€mbro suspendido se logra hemostasia natural. Con el animal en decúbiro úte.ral es recomendeble utilizar un vendaje de Esmarch v un rorniouete neumático_ Antes de le inducción anesiésica se debe cortar el peló del miembio desde la parte proximal de la caña hasta el rodete coronario en todo el contomo d€l m¡mo. Luego de I¡ indwción anestésica. el área quirurgica se lava y prepare en la forma hab¡tual pa¡a rea}zar cinrgia asépricá. Los penos a utitizar pueden ser de plástico adhesivos.,Algunos_ cirüj¿nos prefieren re¿liz¡r la preparación quirurgic¡ ¿ntes de l¿ inducc]on enestesrca.
Instrnrcntal Adicíonal
El p¡ocedimienro requiere de u¡ separ¿dor de Weitlar¡er, uria cureta ósee y
una cizalla ¿rticulad¡.
'fécnica Quirbgica
El miemb¡o d€be manten€rse exterdido mientr¿s se proced€ r aborder la articulación. Con el miembro en esra posición es ñá¡ fácit idenriñcar las ramas det
un, incisión de aproNmadamenre 5 cm de l¿rgo sobre los rrcesos palmares o plantares (fondos df saco) de la ¿rticul¿crón del íu_ do, i¡mediar¡menre dorsal y p¡ralcta a la rama de¡ lisamenro susDensorio v Drlrne. o plantar ¿ Ia porción disiat del meiac¡rpo o mealirso (fis. 9-i0A) . l" i".is;on se exdende aproamadamen¿e desde I cm por debajo df la exrremidad disr¿l det nueso metacarprano (o metararsiano) rudimcnrario hasra el borde Droximal del li_ gamento colateral de los resamoideos. L¿ incisión se condnúa a t¡a'vés del delsado tejido conecdvo areolar subcutáneo en idénrica dirección v se cotoca el seo¡á¿or d€ Weidaner para facilirar la exposición de Ia cápsula arricútar. Se rea¡¡za u'na inci sión de 3 cm ¿ ¡reves de la cápsula ardcular (cápsula fibrose má, membrana sino_ vial) para ¡ngresáJ a Ia a¡riculación (fig. 9-tOA). Se debe tener sumo cuidado Dafe no secc¡onar d¡talmente el ligamento sesamoideano colateral v no interesa¡ el plexo vascular en la perte proximal y distal de le pane pelmar (ilantar) del meta_ carpo o met¡tarso. Una vez en la articr.rlación el nudo se f¡exiona, seDarendo 106 bordes de la cápsula ardcular para exponer la superficie erticular palniar del t.r"..,.t"i"-i"no y la superficie articula¡ de los huesos sesamoideos proximales z Se idendfica el fragmenro proximxl que debe etimlnarse v se libera del lisamenro suspensorio. utiliz¿ndo una hoia de bisruri n" t5 (fis. 9-l0ct. La lesi;n sobre el ügamento suspensorio será mínima si se reali¿a una iuidadosa disección Una vez liberado el fragmenro de las adherencias de ¡e¡idos bl¿ndosse elimina Dor medio de una pinza de Ochsner o con un, peqüeña cizalta afticuteda. El tuear de Ugamento suspensorio. Se reali¿a
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l¿ fractu¡a se cu¡etea hasta dejarto liso y la a¡ticulación se irriga abundartemente con solución de Ringer estéril. También se elimina la membrana sinovial hipertro-
fiada. La cáDsula fibroce sr sutura con un plano de puntos simPles de material sin_ tético ¡bsdrbible o monofila¡nento no ¡bsorbible; ios Puntos no deben interessr la membr¡na sinoüal. La colocación preüa de las suturas en la cápsula ¡rticular fecilita la adecuad¡ aposición v el ciene hermético. Luego del cieÍe de Ia cápsula rticular- se invecta dentro de'la articulación, con una aguja calibre 20.8 a 10 ml de solución ¿e'ninger (e Ia que se puede agregar 1 millón de unidades de Peniciüg--loE). Si a través de la incisión se observa elguna Pérdide se na Dotásice) (fie. -adicion¡les. La fasci¡ subcutánea se sutura en forma continua con .olicrn ountos 'sintético absorbible y le piel con mate¡i¡l Puntos inter¡umPidos o en.U verticales con monofil¡mento, Se redra el torniquete y se coloca sobre la lnc$lon un aPoslro €stéril, soctenido con un firme vendaje. Aüdados P o s op erat orio s EI uso de entibiólicos es oPcional. Las suturas de l¡ Pjel s€ redr¿n en l0 ' I2 dias v el vendaie se tnanuen€ pbr 10 días mis A las 24 horas de l¿ cirugía se toman iadiografíás, de gran ralor comparativo si se cononú¿ luego verificando con lo. ravos Í la evolucón d€l proceso. La convalecencia es por Io menos de 4 mes.s y'ua¡íu .n relación al grado de injuria del ligamento strspensorio y de los restantes tejidos blandos-
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tibrosmvz.blogspot,cotiF A - hcistón en piel B - Tercer met¡c{rpi¡no C - Púmer¡ frlangé
D - Hueso 8¿8rmol(l8o proiimal
9-104
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ügmento surFúorio
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10 CIRUGIA UROGENITAL EQUINA
CASTRACION En general la casrración se practice para facilitar el mane¡o de un determinado animel cuendo esú en compañía de hembras o de otros machos. puede r€alizerse en or¿lquier momenro. Sin embargo los poEillos s€ dejen ent€ros hasra los l2 a 18 meses con el objero de permirirles des¿noüa¡ dertas ¿¡racterísricás físicas deseables. Otro6 s¡imales pued€n cast¡arse mücho después, cuando ya ¡o se desea mantenerlos como padrillos. A¡res de proceder ¡ la casrración d€be verifica¡se oue ei animai esté sano y que ambos resrículos hayan desc€ndrdo. Anestesüt y heparución Quintryica
La cast¡eción puede re¿üzarse con el admal en esración y baio los efrclos de la ¡nestesia local o rn decubiro con a¡etesia generel- La técnic; dep€nderá dej temperan€nto del a¡ima.l, de la experiencia deLcirujano y en algunos casos de las t¡ediciones y medio embiente dondé el ¿nimal viv€. ' P¿¡a le cascación con ei animal en est¿ción se adminisua un sedante o üanquilizante y se pasa a la infiltr¡ción anestésica_ Luego de prepara¡ quirúrgic¿menre la zona, le piel se inlilr¡a sobl€ una línee a I cm del rife ineaio, utifiz-anao to cm de solución aneleésica. Es¡a irfiltración se conrjnú¡ en el reiido subcuráneo El analgésico loca.l puede también inyectarse directemente en los iestículos. Es importanrc inñltrar el cordón cspermático en ¡a r€gión donde se realiza¡á la emasculeción utilizando una agujs de diámetro 20. P¡ra la casrración del a¡imal en decúbito, sc disDone de varios tiDo6 de ¡nestesia, todas elle.s edecuadas. La guaifenesina combin¿ü con el ti¿rnila] sódico, xilazin, seguida por ketemina o te rápida ¡nducción con tiamilal sódico o rioD€;ul sódico solos. son todos buenos procediñientos (en nucstra opinión el uso di clorhid¡aro de acetilcolin¿ sola p¡rÁ la casFación de los equinoi es una Drácrice inacept4ble). Si el operador es diestro, el caballo se vohea én decúbito laieral izouier do. El mi€mbro post€rior superior se llrva haciá areneá.l y se prepá¡a la zon; quirúrgc¡(no es necesario cortar el pelo).
Instrunentul Adi¿iondl Es ¡ecesario
contar co¡ un €masculador.
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'Iécnica
Qui.t
úryíca
La técnica de castreción que se ilust¡a en el texto corresponde a un enimal en decúbito. La c¿stración se realiza por incisiones separades, localizadas a 1 cm del
rafemedio(fig.t0-lA).EltestículoinferiorseLomaentreelpulgeryelindicey
realiza la primera incisión de la piel en toda Ia longitud del testículo (fig. l0.lB). Le incisión se contrnúa por la túnica dartos y la fascia escrotal, dej¿ndo int¿ct¿ le rúnica común (t{¡nica vaginal p¿rietel). Al mismo ti€mpo de efectuar la incisión, se ejerce presión con 106 dedos sobre €1 testículo lo que hace qüe &te (contenido todavía dent¡o de la túnic¡ común) selga a tr¿vés de la piel (f¡9. 10-lC)..Se lo tome entonces con le máno izquierd¿ (en un cirujano diest¡o) y s€ separa el tejido subcutáneo de la túnica vaginal común lo má5 proxim¿l posible (fig. l0-1D). El uso de un¿ gesa puede faciliter dicba separación. El ciruj¿no incide entonces la túnice vaginal sobre el polo crene¿l del t€stículo (fig. 10_ I E) y €nganchándol¿ con un dedo para mantener una buena tensión,continúa la incisión hacia proximel (fig. 10-1F). El testículo s€ encuentra ahora libe¡ado de la onica común. Se introduce¡ 106 dedos en el mesorquio con el objeto de separar el cordót esPermático v¿scular del conducto defereni¿, túnica común y músculo cremáster exremo (fi9. lo- 1C). Estas últimas €stucturas se seccionan hatendo de elimina¡ la mayor cantidad de túnic¿ común (fig. f0- rG). Le sección de est¿ porción muscl¡lofibros¿ del cordón espermáuco puede realizarse convenientemente con emasculadores y sólo se necesi¡a aplicrr eplast¿miento por un corto periodo. Se toma en¡onces el testículo y se se
eriasculan l06 v¿sos espermáticos (fig. I o- lH).
Debe cuidane de apücar correctamente el emasculador, sin incorporar piel enue sus rarnas, evitando €l estir¿miento del cordón. Una opción ¿nt€s de emascula¡, es coloc¿r pinz¡s en proximal a.l sitio de la em¿scul¿ción como medida de segu¡id¿d para no perder el cordón si algo falla durante el procedimiento. El ema"scÜlador debe manten€¡se en posición de 1 ó 2 minutos, dependiendo del tam¿ño del co¡dón y luego afloj¡rse. Les incisiones de la piel se agrarrdan por tironeamiento digital hasta lograr lma abe¡tur¿ de 10 cm. P*a faci¡itar eI dreneje puede ta.mbién eliminarse el r¿fe medio. Cualquier tejido adiposo o fáscia sob¡a¡te debe extirperse.
Cuídado
s
P o s op e m torios
Se practica inmunización antitetínica¡ en general los antibióticos ro están indicedos. Después de la intervención debe o¡'serva¡se cuidadosamente al animel peÉ verificrr que no se produzcan bemonagias. Durante les p¡imeres s€m¡nas posteriores a l¿ castración. el animal debe vigilarse con pe¡iodicidad. Con un buen drcn¡je y ejercicio satisf¿cto¡io, la curación se produce sin trasrornos. Desde €l día siguiente a la cascación el enim¡l debe ser forzedo a realizar ejercicio dos veces diarias, P¿r¡ aregurarse que no se producirán predeces el recién casuado debr s€p¿r¿¡se de las hembras du¡ante 1 seman¿,3
Ciert¿s compliceciones pueden producirse luego de le castración: l) Hemoragias, consccuenci¡ de une inadecueda emasculación de Ia aneri¿ testiculd del cordón espermático, aunque pueden desenollarse a partir de las ramas de le vene pudenda externa de le pa¡ed o del tabique escroral' o del muñón del músculo cremáster seccionado. 2) Tumefacción excesiva del fuea quirurgica originada en un inadecuado drenaje o en la falta de ejercicio. 3) lnfección de la herida con desarrollo de s€pticemia. 4) Evisceración a t¡¿vés de un¿ hernia ingüinal. 5) Hidrocele debido a le acumul¿ción de líquido en una tunica vaginal común inadecu¿damente resec¿da. ó) Form¡ción de un cordón ci¡rótico consecuencia de una infección cró-
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nica, relacionada a emores en la teorica quüúrgica y at inaoropiado eiercicio v dren¿je. 7) Puede ocurrir que lueso de ta castracjón persisri et comoónamiento de padrillo. Muchos vererinarios y criadores piensan que si al pad¡illo se le deió una pequeña cantidad de epidídimo durante Ii cjruqía, ésre seürá .on ru miento de ul. El hecho que la eliminación de Élido epididi;al o r¡n uozo "o.'oo.od'e cordón espermático largo resolvió el problema en algunbs casos, da esidero a dicha idea.' Nunca se demosuÍuon en esos seqmentos elirninados. teiidos resticulares o
adrena.les y se posruló que el problema selía psicológico.2 Si se sospech¿ que rodavia exisre tejidó testicular en
un ,,casrrado',. superimos la medición de los niveles de tesrosréron¿ de iO a l0O minutos desoués á'e le inyeccion de 6.000 e 12.000 UI de gonedotrofina coriónica humana (GCh¡.r Comentaios
Existen métodos altemativos para l¿ castración. Nosooos describimos l¿
emasculación en dos f¿ses. precedida por le disección de La tunica común, puesro que consideramos que es la técnica óptima par¡ prevenir las secuel¿s indesiables. En la técnica de casrración a "cielo abiefto", la ¡ínica vaginal común se diseca p€ro_no se ebre y se practica la emasculación de todo el co;dón espermltico contenido dentro de la túnic¿. Como dentro de las ramas del emasculidor se incluve mayo¡ cartidad de estructuras, €xiste mrís posibilidad de realiz¿r u¡a m¿la emás, culación de los vasos. Este técnica deb€ reserva¡se p¿r¿ los paci€nt€s con testículos pequeño6.
En la técnica "abierla", l, rúnica vaginal común se abre iunto con l¡ incisión de piel antes de disecarLa del rejido subcuiáreo. Esre mérodoje utüza con mucha frecuencia sin problemas pero aumenra la posibit¡dad de dejar una cantidad inadectrada de tunica con la posible tormación de hidroceie.
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Penet¡eión del meso¡qu¡o
Cordón e8petm¡üco v¡¡¿ul!¡
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cordón espermát¡co
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CRIPTORQUIDECTOMIA POR ABORDA]E INCULNAL NO INVASII/O
El abordaje que describimos puede utiliz¡rse en los equinos tanto paxa el criptorquidjsmo ingu¡n¿l como abdominal. Si el tesriculo auavesó el anillo vaginal pero no alcanzó el escroto. el caballo se considera un criprórquido inguinal. mientras que si el testículo no alcanzó el anillo vaginal y penetró en el canal inguinal, es un criptórquido abdominal. En la técnica invasiva de la criprorquidectomía abdominal, que utilizamos muy poco, el cirujano inr¡odoce los dedos o toda la mano dcntro de la cavidad abdominal a través del canal inguinal. L¿ técnica no invasiva para la criptorquidectomía abdominel se re¡liz¿ por ¡racción dcl gubcrnáculo, testículo, epididimo o conducto dcfcrcnre, después de la ruptura del ¡roccso vaginal y sin exploración manu¿l dentro de la c¡üdad abdominel. Consideiamos oue-csta úkima técnica es mucho mas conveniente y adecuad¡ para la criprorquidéctomía y es superior cn rérminos dc I¿ disminución del tiempo de hospiulización, habiéndose documeniado que sus complicaciones son menores,2 Consideramos edemás que l¿s indicaciones del abordaje por el flanco y p¿ramedia¡o para la criptorquidectomí¡ equina so¡ muy cscasas, Todo paciente criptórquido debe someterse a la palpación rectal para deter, minar si el testículo criptórquido es ¿bdominal o inguin¿l. Los testículos inguin¿les pueden no detecte¡se po¡ p¿lpación €xtema del canal inguinal. L¿ palpación rectal del conducto deferent€ ¿ través del anillo vaginal indica Ia posición del testículo en el canal inguinal.r 'z Si no se puede palpar el pasaje del óonducto defe¡ente ¿ tr¿vés del anillo inguin¿I, se consider¿ que el testículo se encuentra en el abdomen. A pesar que el abordaje quimrgico es el mismo en ambos casos, los cuidados posoper¿torios y la hospit¿liz¿ción son dife¡entes. Anestesia y Preparución Qui,1ú.tgba
El paci€nie se somete a anesresia g€neral y se Io coloca en decúbiro dorsal con el cueryo ¡ercmente rorado. de lal forma que el lado del resr ícuto no descendido quede algo mar elevado. Si el p¿ciente es un criptórquido bilateral, deberá rotars€ levemente cuando se opere e¡ segundo re\rículo, para que las visceras se desplaccn del aniüo inguinal. La ¿ona dcl aniUo ¡n8ünal se prepara para una cJru gía aséptic¿ de ¡utina y se colocán los paños de campo. Ins t rumen t al. A dici
o n al
. .. El procedimienro
requiere pinzas para gese, em¿sculador y vend¡s de gesa
es-
té¡iles
Técníea Quír(trgíca Se realiza una incisión en piel de 12 a l5 cm dc lonsitud sobre el ani o inruinal extemo, l¿ que se continúa a úavés de la fascia (el lular de la incisión se iluitn en la figur¿ 10-2A). Se prosigr¡e con divulsión rome d:igital separando la fascie subcutáne¿ inguinel l¡est¿ exponer el anillo inguinal €xterno. En est¡ región se encufntran imporrantes ramas de la vena pudenda extema, debiendo exff¿marre el cuidado para no dai¡¿rlasrsiguiendo con Ia djsección del ¡¡illo inguinal exÉrno se penet¡¿ €n el c¡¡a.l ingüinal, hast¿ localiza¡ con los dedos (íig 1G2B) el anillo vaginal. Si el criptórquido fuera inguinal, en esta er¿p¿ de li operación deberá localizarse el testículo dent¡o del ca¡al inguinal (ñe rG2C)- L; tunica comú¡ se incide y exsae el tesrículo.
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En el c¿so de un criptórquido abdominal el testículo no se localiza¡á. En este caso se busc¿el anitlo vaginsl y se inüoduce una pinza cúva Pa¡¿ gssa a t¡e_ vés del cs¡al inguinal de talforma que sus rarnas tomen el Proceso vaginal (Iig 1G2D). Las rarñas parcialmente abieitas de le pinza se Presionan contra á y se cierran (fig 1o-2E). Junto con el proceso vagnal la Pinzx tome el Subernáculo del testícullo retirándol¿ á ft¿vés del ca¡al inguinal (ñg 1G2E). Esta es la Parte crítica de Ia técnica y le más dificultos¡ Pare el cirujrno con Poca experiencia, dado que si se eierce dem¿siad.a fuer¿a se rompe el Proceso vaginal. En esrc mom€nto'puede pápatse entr. los dedos pulgar e índrce el gub€máculo como un cordón'denoo dél Droceso vaqinel evertido. Un, v€z identificado el gub€mlculo' con tiier¿ Meeenbium se ábr-e cl proceso veginel (fig 1G2F) y el gubemáculo se toma con une pinza de ochsner, Con Ia uacoón de éste aparece la cole del eoidídimo (fis 1o:2G). En seneral con un¿ buene uacción sobre el ePidídimo oh¡ el tesrícúlo e u¡vés dei anillo raeinal. si a.l mismo tiempo se Presiona con ios dedos alrededor det anillo vaginafsuele ser suñciente Pera liberar €l testi culo-'En auncue en alzunos casos es necesari¡ la dil¿tación ma¡ual del e¡iUo. É*e moáento se identifica et testículo (f¡g lG2H) y ernascula (fig 1G}l). A veces el t€stículo no puede r€traerse lo suficien¡€ como P¿¡a efectu¡r l¡ eruscul¿ción. en cuyo cxo se procede a Ügar el cordón. Sobre el aniJJo ingui(fiC 1G2J) hemi¿s intesti' nal extemo se apetotona _antes una qasá estéril para evitar que produzca I¡ oblite¡ación del ca¡¡i la rumefacción nátes insuineies la aparición de hemi¿s es baje) no se rompió, b vaeinal el ani insuinal-(curndo La- piel s€ surura con vetafil, en Éorma continua o a puntos interumpidos con los cabos largos (ñg 1G2J). r¡ iécnici anterio¡ no puede sfl utiliz¿da en ciertas circunstanci¿s. Ello ocu¡re con la ruptura accidental del proc€so v"ginal, anilo v¡ginal o Pa¡ed medial del canal irguinal, pueslo que se Pierden los reParos anatomicos fuidamentales, o cua¡do el s¡imal fue sometido a un¡ op€raoón prelra srn ¿xilo. En estás s¡ruaciones, la primera alrernariva es la exploración djgital de los alrededores del ari llo vaginal in busca del conducto delerenrr ¡ el gubemáculo o el epidídimo. En ocasiones, durante est¿ explomción se encuentr¿ el testículo, Si est¿ técnica no da resullados. puede ser neresariá la erploración del abdom€n ! Plena m3¡o. La mano Dued€ o¿sa¡ a través del a¡illo váqinal dijatado (roto) o del músculo obliintemo. Este músculo tárma la pered medial del canal inguinal .r. y es "ti¿..i"i delgado y fácil de atravesar en este Punto. Si no se encuentrx inmediata¡nente eI teitículo o el conducto deferente, debe localizarse la ampolla sobre la parte dorsal de l¡ vejiga y seguirta hacia craneal para identificd el conducto deferente y el testículo. Lf terminación del conducto defe¡ente sin epidídimo o testículo s1¡giere la ¿g€nesia de este úlümo. Aunque nosotros recomendamos el taPonamiento dcl canal inguinal con gasa en loi casos de rutin¿, está indicada l¿ surura del mismo cuando se h¿ roto el a¡illo vagin¿l y/o s€ efecnla l¡ exploración manual del ebdomen. El ¿nillo ingui' nal externo se cierra con puntos simples de cátgüt c¡ómico 2-3. La fuc¡t€ conden_ sación ¿poneurótice del músculo oblicuo abdomin¿l exte¡no soporta muy bien las suturas, mientras que los tejidos más profundos del cenal inguinal las retienen mal, pero es recomindable dar un punto simple ¡ trav¿s dcl canal inguinal profundo al ¿nillo inguinal extefno, pera facilit¿r obliteración del canal. No cs necesa' 'a rio suturar el anillo inguinel interno.
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Cui d¿d o s P o so p emt o r io s
Se realiza la inmunización conr¡a el réraros. A las 24 hor¿r de la ci¡usíe e¡illo ingu¡nal intemo. Si no hay adherlncia de visceras se retir¿n las sururas de la pielel taponarniento de gaia y se dan el p¡opietario les instrucciones de rutina p¿ra el cuid¿do posoperatorio de la c¿str¡ción. Si p?r¿ oblite¡a¡ el cs¡al ingujnel se utilizó suora, pr€ferimos hospit¿lizar al anim¿l por 72 horas. se exunina por vía recral l¿ zona del
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I¡ca¡iz¡ción inguinal dcl tes!íc'¡lo
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,L¡brosmvz.blogspot'conf ' OPEP.AüON DE CASLICK PARA EL TR,4T1-IIIENTO DE LA NEUMOYACINA EN LA YECIJA Esta operación se re¿i;za para impedir .la \agna La reumovagina
la aspiración ¡nvolunrari¿ de eire en
re produce por la falu de ciene de los l¿bios de la ltlva como ¡esultado de alteraciones en su conformación o por oaumatismos, Las yegu¿s cuyos hbios !ulvsres se cncuentran dcsü¡dos hacia el ano son orooerr sas a sufrir raginitis. cewicitis. meftids e infenilidad debido a ¡a.on,.*in"lia,
del material aspirado a rravés Je Ia vulva. Las yequa5 vieias v debiütades oue Dre_ senun el ano hundido son más propensas a sufrii neumóvagina. Las herid;s ¿c¡bidas duranre el servicio y la parición rambian pueden oá¡jucir neumovesina. dado que la picl y mucosa de Iós labios se deforman y ellb ocasion¡ ct ciene'vut. ve¡ inadccuado. Algunas yeguas, especialmente si se encuenrran cn período de carrcrar puedcn aspirar airc aun con bucna conformación vulv¿r, mienrras que oEas, pueLlen rener labios vulvrres superpuestos con una conformación relativa-
mentf buena. Fsras ycguas rambi¿n son candidaras a Ia opcración de Caslick. Anestas¡a y heparación QuiríLrgic¡1
.. La opereción de Caslick s€ re¿liza con el animal en estación y con infiltración directa d€ solución ¿nestésica en los márgenes de los labioi vulvares. L¿ operación puede reaiizarse en un porfo, donde loi peLgros para l¡ yegua y el ciruJano son mrnrmor; ¿lgunas yeguas requleren una mordaza y ocesionalnenre. uso de úanquiiizantes. A¡tes de la cirugía deben eüm;narse manuelrn€nr€ las hfces del rrcro y vendarse la cob ma¡reni¿ndol, fuera del carnpo quirurgico. Ser€aü?a una rscrup!losa h¡giene de la zona perineat utilizando una solucion antiséptica débil, eliminando su eyceso con agua. En v€¿ de un cepiJlo, se recomienda para ¡a higiene e¡ uso de rorundas de algodón o roallx de-papel. En c¡da labio rrulvar se- infiltran aproximadamente 5 ml de solüción an;siésic¿ (ñg tG3A) y (fig rG3B). Luego de desensibilizar la longitud requerida de Ia unión muscülocutánee de la vulva y los labios, se re¿liza la preparaiión fin¿l del cxmpo quirúrgico utilizando un antiséptico no irrita¡te, el que se aplica por medio de algodón o gasa. Tecnico Quir{Fgíca
Con tijeras para rej¡dos. el cirujano elimina una tira de mucosa de eoroxi madarnenle 3 cm de ancho de cada labio vulvar (fig lG3C). para facilirar et'corre se. util¡za L¡na pin¿a de mano izquierda para toma¡'ja tira de reiido y aDüca¡ trn_ sron heoa abajo con el objero de man¡ener el á¡ea erdr¡da. Un erroi miv ."-,i" es eürrun¡r demasiedo rejido. ta meyoria de Ias yeguas necejita¡ oue la o;eración se realce cada año,y si se e¡imina un exceso deiejido, les inreriencio¡ies sr¡cesrvas se tomerá¡ dificultosas. La longitud en que se sutur¿n los libios v Ia vulva depende de ta contbrmación de cada individuo. Dicha longitud puede íariar des_ de mied .superior de la r.ulra hasra lo. 2/l d. s,, l;;;i;;d:¡;; ;-ilj_ ,la. nada.la trr¿ de rhucosa, la superficie que queda desnuda suile ser mucho más ¿n_ cha cre to que se esp€r¿be. puero quelos bordes bajo tensión se rerraen (fig lG3D). Esta tenstón se deb€ a la trmefacción provocad¿ por la infiltración ¿iestésicá.
L¡ nemoñaga
suete sef minlm¿,
Ia rjra de mucosa, ambos i¿bios se adosan por medio de Duntos ,Exrüpad¡ srmPres de sutur¿. de prefercnci, con mareri¡l no absorbrble v no caoilar'como el nylon 2.0 o el polipropileno 2-0. Tañbién puede udtizane'con ¿xiio la sutui" continur y los prnros en U \erricales. Ll ripo de surura es una cu..ii¿n ¿i o-r.i.l renci¡, pero lo imponanre es que roda ta iupetrcie ¿.,"a,¿, ¿. en aposrc¡on, cuatqurera 5e¿ ta surura u{ilizada (fig. lO_lF).
-".L* ["iJ.
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FtG. l0-3- opereütn
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¿I¿
ca4i.h
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Pá¡e eviter una tensión excesive sobre l¿ línea de sutu¡a cn su exüemo distal du¡ante los servicios o en los exáúenes con espéculo,püede coloca¡se u¡¡ punto de segurided por debajo de la sutura de ¡a intervmciám. La zona donde seipli cerá dicho punro se desensibiliza i¡filtrá¡dol¡ con 2 cm de anestésico (ñg. lGtF). El punro se realize L¡tiüzando cinr¡ umbilical, en le p¿rte más ventrd dth ope¡¿ció¡ de Caslick (fig l0-3c). Dicho punro no debe qued¡r muy veriral comó pare interf€rir el servicio,ni demasiado flojo como para que pueda lestimar el pine del pedrillo (fig 10-3H).
üidt¿lo t
Po.o p er ato ño t
.
En gen€r¿l no !e emple¿ el uso tópico o sis¡é¡Dico de xritibi6ticos. Las sutures puede eliminerse de 7-10 días de la opereción. Con el objeto de prcvenir deños en el momento del parro, los lábios vulv¿rcs deben seperarse quirfugica.rnent€ y r€alizr.r nuenment¿ l¿ oper¿ción un¿ vcz producido cl elumbr¿miento. A veces suele ser necesario tambiér separer los labios dua¡tc el5€wicio o en algún exa¡nen ginecológico. Si por cualquier causa tos labios se separar, la opetación debe re¿liz¡¡se nuevame¡te y lo mfu rápido posible para prevenir la n€umoEgjn¡.
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Itibrosmrz. blogspot.ionF
URETROPLASTIA POR RELOCALIZACION CAUDAL DEL PLIEGLIE TRANSYERSO Es¡a tém;ca de reconttrucción está indicada para el traamiento de la acu mulación de orina en la v¿gina. La acumul¿ción de orina es más común en las t.^rr üeirt v mulriparas-cu¿ndo prescntan \aginas hundidas El ypiso v€ntral á."1" uroiri" sé desolai¡ crancovenrralmenre y los fluidos uterinos la orina se acumulaí cn el fór;;Y vacinxl, alredc,lor dc la cérvix. Resultado de ello es el de'
sanollo de raginitis, ccrúciris, cndomcrritis y esterilidád (temp ocari ¡ .o Permancnte). Ll obieti!o de est.r oPeración es Promover la cvacuacron caudal de la orlna y ¡revenir suicumulación en ia vagina ,
A ne s te sía
y P rcparaci ón Quiitrgica
La ooeración se realiza en estación con la yegua ubicada en un poÚo Se uh' puelizan n¿nüu iza¡tes v anesresia epidural. Si L anestesi¿ eP¡durel es inehc¡z' yreüra venda se cola La qürurgrco de realiza¡ie l, infilttación local del camPo oe del camoo quirúrgico. tl vestíbulo y Ia vagina se imgan con una solucron7oná y ra crulanos) los (no por rodos rurina utili?ado-de iodo.po;do;á diluid, perineal se prepara para crugi¿ aseptrc¿.
lnstrunenbl Adiciondl EI profdimiento requierc un seprador áuroestár;co (separador de Glasser) e inscrumentaL quirUrgico de mango largo
Técnica Quirúryica S€ coloc¿ en la \ulva un sep¿rador de Glasser con el objeto de expon€r el irca
" 'lienire ,.rn.u.oo de mucosa se identifica aproximadamentr 5 a í,¡.,1i. U oli.ó. td.. * *"..i1 del bordc de la pehis. sobre el piso de la vagina (fis IG4B) Los insrumentos larSos faciliran h realización de esta operación .El Pliegue Ransverso se Loma por su centro con una Pinza de dientes y se lleva hacia aEás unos 5 cm por medio ¿c modcrada tensión (fig lo-4c y 10-4D) Lalínea de e" lá ilusüación indica Iá línea de le resección mucosa. Por medio de D""".* el ciruiano elimina los bordes lateraies del püegue transverso retrai' i;;;; á" á..¿. el ounto'donde está tomado con la pinza hasta l¿ unión con l¿ Pared vestibul¡r (fis r04C v rO-4D) Sequidamente el pliegue se posiciona a lo lar-
so de la pareá ventroláteral del restibulo prra determin¿r le Posible linea de suí-ra v con tiier¿s curva' s€ rcalj¿¿ una scgunda incisión en la par€d del vestibulo (fis. io 4E y Io-4[r. Dicha incisión scixticndc hacie craneal hasta llegar ¿ la
uÑón del ptriguc transucrso con la Parcd del vestíbúlo. La zána'denudada del pliegue tranwerso se sutura a Ia línea denud¡d¿ sobre la o¡¡ed veneolateral del vistf6ulo (fig IG4G) En el extremo caudal se coloca un'ounto simplc de nvlon o poliproPilcno. comPletándose la aPosición con una *nira contini,a de materi¿l tintérico absorbible 2-0; idénuco Procedrmrento r.-..oit. *¡,. el laJo derccho dcl pliegue rransverso Ahor",dicho Ptiegue ha'dquirillo,,na form¿ dc V . con el Jpci hacia craneal. Fs importánre realizar una
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minrñir rension sobre el pliegue lfdnsverso cuando se surura €n su nu€va oosrciób dado que de oEa iorma la cirugia tajla, por necrosis dcb¡daala ore,ión'oue c€ran las surura'. Además. el pliegue no debe sururarse a más je Z cm ácr "*,Liis"
del vestíb¡¡lo puesro que de no ser asi se desgarrará duranre la cópula. Ls imoor_ tantc. tambÉn que la nueva aberru(a urelral sea del ramario suficiénre como par: permitir un flujo urina¡io normal. Cuidad o s P o s o pe rat ori o s
Se realiza profilaxis a¡titeránica y se aplican ¡ndbióticos sistémicos. tD a 14 días se rerira¡ los dos puntos de matériel no absorbible. Al mismo tiempo se reelize una operación de Caslick. Ls vagine no re toca por 2 semenas. Luego dc l¿ cirugía. la yegüa no debe tener activid¿d sexu¿t por jo a ó0 días, durante dicho período debe üararse cualquier infección uterina. Cuando sea oosibie es rccomendable el uso de inseminaci6n ¿rrificial
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Comentar¡os
Esta téolica suele ser efecdv¿ para elimina¡ la acurnr¡lación de orina en vegu¿s con un¿ angulación vaginal de 5 e3O: ':Las yeguas con angulaciones Áa-
yores ticnen peor pronóstico. Se h¿ descrito una'uienoplastia áternativa con la fo¡mación de un canal, la que puede considera¡se cuand'o Ia relocaiización del pliegue trsnsverso ¡o cumple su cometidol .
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Y. P. col¿¡¡1 P. t. and H¿ kiB. D.
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J.
An.
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\et ltcd Aaloc,./7J. 1005, ¡9?8.
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2. Moin, T: Vigi¡optdty: A surgict t¡eaLnenr tor ui¡e pooling in üc ñare. 1, [email protected] of the l Sth A¡nul Conwniion of rhe 1973, p. 99-
Americú Assiario; of Fauine pr¿ctitioie¡s in
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OPERACION CDSARIiA EN LA YEGU/I Esta operación está indicada en el tratamiento de los distintos tipos de distocia en yeguas, siendo su indicación más común en 1a presentación translersa,3,a algunos casos
y Preparución Quirúr\im
En un intento de mininiza¡ la depresión fetal se invocaron varios regímenes á¡cstésicos. Se utilizó con óxito en Europa la anestesia epidural combinada con hidrato de cloral y guaifenesina, con abordaje quirúrgico oblicuo en la parte infe¡ior del flr¡co3 a. Nosotros preferirnos aborür por l¿ línea medi¿ vent¡¿l bajo a.rlestesia general. Es prefcrible la inducción con guaifenesina (con o sin tiamilal sódico) sobre la lograda con dobarbitúrico en form¿ de bolo- El uso de metoexit¿l sódico como ag€nte inductor €s superior al tiopental sódico en la obtención de potrillos gnotobiotes vivos por operación cestue¿l. Pa¡¿ el ma¡tenimi€nto de la anestesia se empleó el halota¡o y oxígeno, lográndose potrillos vivosl- El nivel de halotano para el ma¡tenimiento puede dúminuirse si se reaüza infitt¡ación sobre la línea de incisión en 12 línea medi¿ venEal. En muchas situacioncs el pouillo se encuentra ys mu€rto porla prolongada distocia y para e1 mom€nto de la cesáre¿ ha comenzado la involución uterina; para estos caros es cualquier anestésico adecuado pa¡a 1a madre. _apropiado El uro de halotano como a¡estésico se asoció con el incremento de hemorragias sobre la inchión uterina. Dicha hemorragia tiene su origen en la congestión de los vasos miomcuiales y es más significativa en las especies que poseen placenta difusa. En un cstudio experimental sobre operaciones cesár€as €n yeguas, las madres anestesiadar con halotano presentaron mxyo¡es hemorragias cn la incisión uterina compar¿das con las a¡estesiadas con metoxifluorano2. Si¡ embar, go si sobre la incisión uterina se usa una sutura continua se evita el problema de la hemor¡agia y el halotano puedc cmplearse con seguridad. Si se adopu el abordaje por ia lírea media ventral, le yegue se coloca en decúbito dorsal, preparando el área quirúrgica en Ia forma habitual para ciLugía aséptica. De acuerdo al estado sistémico del paciente s€ administrara la rcra¡ia fluida y medicame¡tosa adecuada. Técní.o Quiúrgíca
5c ingresa al abdomen a navés de u¡a incisión por la línea media ventral semej¿nt€ ¿ la utilizada pata la laparotomí¿ mediana descrita en el Capírulo 12. Se localiz¿ el útero que contiene al feto y se elige para la incisión una zona que es, té en conespondenciá con un miembro, igual que cn la cesárea de ia vacá. Dich¿ zona se exteriorizr ¿l márimo con el objeto dc disminuir la conÉminación del l'71
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peritoneo. Debe elegirse el miemb¡o más c¡aneal, dado que de otra forma pueden Dre*nr¡rse di6cultades Dara cer¡ar la incisión de Ia hirerec¡omía deb¡do a la re' hacción caudal del úterir una ue¡ que se retira el feto. La incisión uterina se reaüza co¡ bisturí y se ext¡ae el potrillo. Salvo quc cl alantocorio¡ se haya sepa¡ado o pued¿ retirerse con facilidad debe dejarse en el útero. AJrtes de comenzar la síntesis del útero, el alantocorion se sePa¡a unos 5 cm dc 106 bordes de la incisión colocando una sutun contlnua en todo el m¿rgen de la incisión con el objerc de favorecer la hemostasia (fig 1G5)3. L¿ técnice de este sutura consiste en Lrna sutura continua simple que interese todas l¿s capas del úte¡o, muy necesa¡ia en el equino puesto que el endom€t¡io está adhe¡ido muy débil-rnente al miomeuio y Ia hemost¿sia netr¡¡al es muy pobre debido a Ia exiarencia de grandes venas subendomeüiales. El ciene del útero se rcaliza con una . doble capa dá suturas invaginentes con catgut crómico en la fonna que s€ ilustr¿ en la cesarea bovina, en el Capítulo 14. El abdomen se cierra como se indica-p¿ra ta laDaroromla vennal en el equino, en el capítulo t2 Debe tcnerse especial cuidadd cuando se separa el atanücorion de los bordes de la incisión uterina parano inclürlo denúo dé las líneas de sutura. La retención prolongada de pl¿centa es de importancia en la yegu¿. Cuididos P o so p er ato tio s
Aunque €n EuroPa s€ utili¿ó con éYito el abordaje oblicuo por el flanco3a entendemás que la laparotomir median¡ oíiece mejor €xPosición v menos com ól¡c2ciones €n la cicatrización. Como se menciona €n el cratamren¡o de lá iaFa¡o iomía me¿¡ana, el temor á la dehiscencia o al desarrollo de herniei es infundado Comenttrios
Áuque en Europa se h¿ utiliz¿do con exito el abo.d¿je oblicuo por el flanco3.9 ente;demos que la laparotomía media¡a oftece mejor exposición y menos comDlicaciones en la cicaúü¿ción. como se menciona en el Far¡miento de Ia lapaiotomía mediana, el temor a la dehiscencia o al desa¡rollo de hemi¿s
es
infün-
dado.
Rektencilts
l
E¡ts,ards, G.8., Allen, W. D., and Ne\,\'coñib, J. R.: Elecüre
eq á
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seciion 'n
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1't2
ADnual 75.
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Ftc. 10.5.. Opemcíón ceú¿a en h reE@
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L¡brosmvz.blogspot.conf
CIRCUNCIS|ON Esta operación esrá indic¿da para eüminar neoptasias, granutom¡s, cjcatri crónrcas de ta membrana pr€pucial qu€ impiden la retrac_ ción del pener. AJgunas lesiones circunrcriphs ¿el ¡nilo p;epucial sóto requieren simple remoción y sutura de los bordes de ia herida. Sin embargo, las lesion'es más exrcndjdas producen defonnidades y consecuenremrnre! deún t¡atarse con le elimin¡ción de un anillo completo de rejido. ces
o rumetacoones
Anes tesia y
heparacíón Quírl)tgica
El pac¡ente se coloca en dec(rbiro dorsal y se Io mantienr ba¡o anesresia se. neral. La zona qürúrgica se prepara de la forma habituel y se colocan los pañ_os d€ ce¡¡¡po, La coloceción de un cetérer en la u¡etra y el usode tom¡quete, s;n opcional€s,
Técni.a Quirúrgica
La figura 10¡A muestra una lesión sob¡e la membr¿n¿ pr€pucial interna donde se m¿rc¿ron las líneas de incisión. Si la lesión compromete ei¡nillo cranesl del prepucio intemo, es esencial ¡ealiz¿r la reüacción de la orbierta intema antes qxe las incisiones. En cr¿neal y caudal de la lesión se practicar sendas incisiones circunferenciales en la p;el llig. t0-oB), rensándose Ii membrana prepucial con prnza.s par¡ grsa. Se disecr por el plrno que cone encima de ta fxcia profunda del pene, elirninando rodo el rejido que se éncuenú¿ enr¡e tx doc i¡cisiones circunferenciales,la disección se ve facilitad¿ si se realiza tura tercere incisión, uniendo las dos circmferenci¿les. Durante ia disecció¡ debe cuidarse de no corta¡ 106 grandes uaso6 subcuráneos que discurren po¡ el pene. Es n€c€sario ügar dos renas, una a cada lado del pene. \osodos preferimos no uril;zar rortuquer€, pero si se emple¿, debe aflojarse en esta etapa de la cirugía para controla¡ cuales son los vasos que €stá¡ sangrando (las pequeñas hemon¿gias pueden controlarse por elecúocoagulación). Luego de eüminar el reiido enr¡i trs dos incisiones circunferenc¡eles, quedan dos de piel sana uno disral y otro proximal, Iistoc para ser _bordes adosados (fig. 10-6C). La sutura s€ realiza a puntos sirnplis de Vicril (fig. io-óD). Cui dad.os P o s ope fttt o
i os
Debe reálizarre profilaxis rntitetárica, y el uso de a¡.ibióticoc es opcional.
de
Se rea.liz¿n paseos de salud ro, para mi;imizer la tumefacción preDu ¿ial D osquirúrgica. Las suturai s€ retiran a los 14 días. S¡ ¡¡ oper¿c¡ón se realiri en uripadrillo, detrc separarse de I¿s yegu¿s por 3-4 semr¡es.
Relercncíds
r.
Walke¡, D.
F., and V¿ughan, J. T.: Bo\riDe and
Febiger, 1980.
Equjne Urogental Surge.y. phil¿delphia, L€a
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:Librosmv¿.blogspot.conf
Dirección del movimientn de los bordes
i¡cidido!
F!!cb Fotund¡
Frc.
t'76
10-6.
circuúisión
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L'77
1'ürosmvz.blogsPot.conf
AMPUTACION DEL PENE Las indicaciones para la añputación del pene en el equino son la presencia de neoplasias invasivas, los granulomas producidos por hab¡onemosis y la pa¡á' Iisis de pene ¡efracterie a otros trat¿mientos. La intervención se esquematiz¿ en base a l¿ presencie de un caf,cinome de célul¿s escamosas en el glande penia" no. En esta situeción el pene se ampute más distelmente que cuando existe parálisis y por lo tanto el procedirniento es má sencillo. Les amputacioncs proximales son má¡ dificultosas debido al meyor diámetro del pene y ¿ lás reflexiones del pr€pucior.
Anestesia y hepdrución Quirúrd.a
Dl cebello se coloca en decúbito dorsal, bajo anestesie g€neral- ü pene se prepara para cirugía aséptic¿ y se introduce un c¿téter estéril en l¿ uretra. Proximal al lugar de la arnput¿ción se coloce un tomiquete o un¿ ligadura ¡e¿lizada con un tubo de goma (fig IGTA). El p€n€ se extiende y estabiliza r€aliz¿ndo un seminudo con unavenda alrededor del g¡a¡de (no ilust¡edo). Técnica Qlrinúrsicll
Sobre l¿ cara vennal del pene se ¡ealiza una incisión cutánea triangular, que se continúa ¿ través de la fascia y el cuerpo cavemoso u¡€tral (fig 10 7B). El ápex del t¡iángulo se loca]iza sobre la línea media y hacia caudal; dicho uiángulo tiene una base de 3 crn y lados de aproimad¿mente 4 cm. Las incisiones deben protundizarse hasta c¿si la mucosa u¡etla.l, eliminando el tejido conectivo que se €ncuentra dentro del aiángulo. Utiliza¡do como guía el catéte¡ se re¡liza una incisión longitudinal en la urc¡a sobre la línea media, que va desde 1a base al ápex del t¡iángulo creado- Hecho esto se ¡etira €1 catérer, Los bordes de la uretra se suturan a la piel de los lados del triángulo por me dio de punto6 simples de poligalactina 910 2-0 (fig 1G7C). Inmediatamente s€ seccion¿ la uret¡a y €l p€ne, comenzando la incisión en 1a base del triángulo, llegando a la superficie dorsal del pene con una dirección ligeramente oblicua hacia craneal (fig 10-7D)- Se encuentran como vasos sanguíneos principales tas ramas de l¡s a¡terias y venas dorsales del pene que discurren enúe la fascia profunda y la túnica elbugíne¿. Pueden también requerir ligadura ¡lgunos vasos sanguí neos que corfen po¡ el tejido subcutáneo, por debajo de Ia fescia superficial. La tunica albugínea se ciefia sobre el cuerpo cavernoso peniano seccionado, por medio de puntos simples de sutura, utilizando poligalactin¿ 9f0, (Vicril) (fig 10-7E). El prime¡ punto se coloce a nivel de la línea media y los dos subsiguientes dividi€ndo ambas mir¿des. En general son suñcientes si¿& pu¡tos y es conveniente prccoloca¡ Ias sutr¡ras pare eütar €l cxceso de tensión sobre un solo punto. Següidamente, le bese seccionada de l¿ uretra se sutura a la piel por medio de puntos srmpler de polig¿.lectin¿ 910, 2-0 (esta^s sutures pesan pox encima del muñón) (fig. 1G7F). En forma eltemetiv¿, puede realiza¡se el cierre del muñón en un solo plano, con cuaBo punr6 que toman u¡et¡a, pane venral y dorsal de la albugíne¡ y piel. En esta etap¿ se retir¿ el tomiquere.
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si$émicos se reatiza Drofilaxis antitetánicai Pueden utilizars€ antib;ó(icos no deben poner,se
loi 14 díar' Los Padrillos .".4:; a,);:t"I;;;;i'.','¡'* ' Las complicaciones de.la oPemclon sem¡rias y.guas 4 Ii'"onoi.i Por 'J"-..-*"i"¿* -" i"t dehiscenci¿ de las suturas' lormacron oe
il¿' óoi ¡.nio""giu. uretral 'ínmediatarnente de re¡irado el tomiquete se ;;il;i;-;;ñ¿'ls I¿s hemorragies más severás Pueden producir Slliiit *J ¿-¡...rragia'h Pero dj,]L:i*J*J; l,ii!*,ü".^ 4,."-,. i i'pl:^ srgntr t#i:.t':"'Ai:¿'$:; $elta. no suele úerr consecuenoai del tiáirgulo' Ia estenosis de la h técnica utiliá si se bucna. ;;;il';,;;;;; si se prod,ce dehñcencia excesive de la ;,".;;;;.i;;;;".irse. sin embargo' secunclena ¡ la llDrosts
.suote puede deiarrollarse estenosis Ref*encias
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Walker.
D
F., a¡d Vaügh¿¡, J.
Febiger, 1980
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METODO DE AANES PAR¿I LA REPARACION DE LOS DESCARROS PERINEALES DE TERCER GRADO Los desgarros perineales se producen durante el parto, cuando los miemb¡os o la cabeza del potrillo prcsionan hacia caudal y donal. Este tipo de lesioües se observa con mayor frecuencia en las yeguas p¡imíp¿ras como consecuencia de los violentos esfuerzos expulsivos que realiza la yegua madre, combinados con algún grado de malposición del fero. Los desgarros de
primer grado son aquéllos en los cuales sólo se encuentran comprometjdas las mucoras de la vulv¿ y vagin¿. En los desgarros de segundo grado están involucrado6 le submucosa y muscular de la lrrlva, el esfínter anal, y el cuerpo perineal, sin que ex¡ta d¿ño de l¿ mucosa rectal. se considere como desgarro d€ terce¡ grado ¿quel en el cuel se destruye el tabique rectovagin¿I, le muscul¿ture del recto y de la vagina y el cuerpo perineal (fig, 10-8A y l03B)1. Es necesario realizar 'Ia reconstrucción de estos desgdros de tercer gredo p¿ra que l4 yegue pued¿ ¡etornar a sus actividades reproduciivas. La comunicación enire el recio y la vagina resulte en Ie presencia constánte de meteri4 fecal en la vagina. A veces, larcconstrucción se ¡ealiza en yeguas de carera para eliminar cl des¿g¡adable sonido que se produce por la aspi¡ación de airc dentrc dc Ia vagina. En general, e$e tipo de cirugía no se realiza como tratamiento de emergencia. Los te¡dos desgsrr¿dd suelen €star nccróticos, edematosos y muy contaminados, de tal fo¡ma que es conveniente esper¿[ u¡ mínimo de 4 a ó semanas antes de intente¡ la reparación. Anter de efec¡rarla debe examinarse la cérvü p¡ra veriñcar ú no recibió lesiones, dado que de haber ocur¡ido, ensombrecen el p¡onóstico respecto a i¿ capacidad fecund¿nte de la yegua. Las yegüas con lesiones en la cé¡vü están más propensrs a la endomedús y a los abortos tempranosr. La yegu¿ debe recibi¡ inmunización antitetánica. Algunos casos pueden rcquerir un tratamiento con antibióticos. La técnica que describiremos se realiza en dos etapas, la pdmera de ellas consiste en la reconstrucción de la sepáración entre el recto y la vagina y la segunda implica la reconstrucción del cuerpo perineal. El objerivo de ¡a reparáción en dos etapas es la reducción de les tensiones con el subsecuente desgarro de las suturas. El ret¿¡do en l¡ reconstrucción del cue¡po perine¿l evita 1¿ reducción de la luz rectal minim¿a la acumulación de heces y limita el nhme¡o de contracciones muscula¡es necesarias para eliminarlas. Además, en esta técnica s€ evita la sutur¿ de la mucosa rectal, con lo que des¿parecn los pujos po¡ iritación de la
Añestestt y hepatución Qüinirgica
La yegua s€ ayun¿ düsnte 24 hores. Sc tranquiliza, ubica en ün potro y se practica anestesie epidural (para los deralles de l¡ ¿nestesia epidurel en ¡¡ c¿ballo. referirse ¡l Capltulo 2). La cola se venda y se lleva hacia adelanre para que no interfieo durant€ le cirugl¿. L¿r heces del recto y de la vagine se retiraí manual mente, lavando la región perineal con un j¿bón suave y agua. Lavaginayelrecto se limpien con rma solución de iodo-povidona, eliminando el exceso de lÍquido con un ¡lgodón humedecido. Le preparación ñnal del área perineal se realiza inigándola con une solución concentrada de iodo-povidona (Betadine). Durante la primera pefte de la cirugía se colocar dos puntos de surur¿ de re' tención tempor¿rios a cad¡ l¿do del desgeno, uno ¿ Divel del esfínrer ana, y otro cercsno ¡ la comisua do¡sal de la \.'ulva. Estas sutur¡s son tomad¿s a la piel unos 8 a 10 cm en l¿ter¿l de la posición normal del áno y vulv¿. Si se cuenta con un ayüdante durante la cirugía, éste puede utifizar separadores manuales para la mcjor visuaüzación del lugar quirurgico (fig. 10- 8C). 183
1¡¡rosmv¿.¡logsPot' co¡ft
Irctrumental Adicíonal L¿ cirugía se facilita sobremanera con el uso de separadores manuales trumental de mango la¡go.
e ins-
Técnicu Quir(r.tgica Primera Et¡pa se reáliza una incisión a lo lergo de l¿ cicaEiz formada por mucosa vaginal y rectel, comenzando desde cre¡eal hacia caud¿l. Dch¿ incisi6n se ex¡ende desde el tabique form¿do entre el recto y l¿ vagina intactos. e lo l¡rgo de todo el mar gen, haita el nivel de la comisura dorsal de la r,rrlva (frg. l0-8C). La mucosa y submucosa de la vagrna se refiejan hacia venoal desde l¿ línee 2.5 cm de ancho. A niaProx¡m te 2,5 incisión. formendo formando un colsaio colgajo de aoroximad¡mente de le incisión,
vel del tabique ;nucto lat mucosas del recto y de la v¡gina se separan en unaextensión de 2 a 3 cln. La hcmorragia en la incisión suele str minima y no causa
problemas. En este momento el cirujano deberá determinar si es necesa¡ia una dis€cción mayor, estim¿¡do la facilidad con que l¿ mucosa vaginal puede lleva¡se haci¿ la línea medi¿ y lograr su aposición. Dicha mucosa debe form¿r el techo de la vagina sin que las suturas sufran tensión. El cierre del tabique se comienza con la aposición del t€cho de la vagina, inmcdiatamente por del¿nte del d€s8arro, por medio de catgut crómico de du¡ación medi¿ n" l. Se ¡ealiza un prime¡ semi¡udo que se utiliza como comienzo de una sütura en U continua que invie¡te la mucosa vaginal y coíforma la primem capa del nu€vo t€cho vegi¡al (figs. 10-8D y 10-8tr). La sutura deb€ átrav€sar los bordes de la membr¿n¿ mucosa de la vagina; dicha sutuB se contlnúa hacia caud¿l hasta alcanzax el te¡cio o 1¿ mitad del desga' rro, lugs-r donde se ¿nud¿, dejando et rcsto para continuar luego con la reparación (fig. l0-8D). Pa¡a esta sutura se uriliza el catgut, puesto que las sururx absorbidas sirtét¡cas lienden a desgaff¿r los lciiLlos, especialJnente la mucosa vaginal.' Un segundo plano de sutum de poligalacti¡a 910 (Vicril), n" 2 se coloca entre las paredes de la vagina y el rccto. La sutura esencialmente en bolsa de tabaco, pasa a través de la sumbucosa ¡ectal,los tejidos perivagjnales v 1a submucosa vaginal sobre ambos lados de la bóveda- Cad¿ laz¿da de la sutura se ciñe inme-
di¿tañente de pasada (fig. 10-8Ir). En la medida que se van aplica.ndo los puntos del segundo plano de sutura, se continúa la sutu¡¿ en U ho¡izontal, continúa sobre le ñucoss v¿ginsl hasta llegar a la comiswa dorsal de ta vrtva (fig. 10€D). Se siguen hacia caudal los puntos con poligalactina 910 ryicril), hasta ltegar también a la comisura dorsal de la !1¡lva, queda¡do la dirección finel del cierre en sentido horizontal, Io que evita el estrechamiento de le luz rcctal. No se deben coloce¡ suturas en l¿ mucosa del recto
(fig. 10'8G). Luego de esta p¡imera etapa quirl¡¡gica,la yegua debe recibir tratañiento antibiótico por 5 días, dejando pasar por lo menos' 2 semanas ¿ntes de proceder a la ¡e¿lización de le segunde etepa de le operación. Segünda Etapa
L¡ preparación quirúrgica y la anestesia
184
son semejantes a Io dicho para la
pri
'Librosmv¿.SocFPotcoriF
fresca y poder rcconsürjir et cuerpo perineal Cede epitetización neofo¡mado- Se ¡eatiáa una incisión que comjenza en el borde craneal del cuerpo perioeal v aue se exriende Deriféricá meot€ a lo largo dr los bordes cicarrizados, finalizandó en h comiswa dlrsat de l¡ vulva, quedando formados dos lados de un tliánqulo. Sobre el lado opuesto:e oro cede de idénrica manera, quedando dos superfñies desnudas de forma trianzular. Se despega Ia piel delperiné y se refleja hac¡a larcral lo que permitta un posierior cierre de la piel sin exceso de rensión (fig. lo.8H). El cierre de las capas p¡ofundas del cuerpo perineal se comienza desdc craneal con puntos interrumpidos de poligalactina 9I O (Vicdl) n" I. Et ciene se completa con puntos simples de nylon 24 colocados en los bo¡des epiteliales del rec-
obtencr una superficie _ _Para be eliminffse todo el tejido
to. Se
va.¡l colocando altemativamente las sut¡¡ms de poligal¿ciina y de nylon hasta que se completa la rcconstrucción del cuerpo perineil. No se debe intenta¡ localizar y suturár los cabos del músculo esfínter anal, dedo que en generel, se rncuentra¡ rodeado6 por tejido cjcatrizat. Se e¡imina un trozo de ia porción dorsal de los labios vulva-res. en fomra idénlica a como sc hace en la operaüón de Casl¡ck pa¡¡ le. neumovagi¡a. La piel del petiné y de los labios de la vulv¿ se cienan con puntos inte¡rumpidos de nylon 2-0 (fig. 10-al).
Cu
idados Pos opc
.
_
ra
t
oios
L¿ yegu¿ pued€ s.limentarce inmediatamente después de la operación.
Se
ad-
mi¡ist¡a¡ an¡ibióticos dur¿nte 5 días y las suruBs de¡ periné y libios wlvares se retira{ a los 14 días de l¿ cirugía. Luego de la cicatrización debe ¡ealizarse u¡ examen para d€terminar si l¿ yegua padece endomet¡itis y si es asl, proceder a su t¡atami¿nto. Los seryicios n;tu, rale! deben posponeae uno< ó m€\es, par¡ permirir quf La región recupere cierta fuer¿á. Algunas yeguas neces¡tan inseminacjón arificiat. debido a que la aber-
tura vulvar qüeda muy reducid¿ de tamaño. En la mayoda de los casos, el p¡onóstico sob¡e preñeces futu.¿s en lasrcpa¡a_ ciones efectuadas con éxito,es excelente. La recuneniia ae aesgnos perinealÉs en pafos subsecuentes es variable. Conüene que algún asistenté esté presente durante los futu¡os nacimientos, pa¡a minimiza¡ la seveddad de los alaños en caso de producirse nuevas distocias.r
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ta &
185
l"ibrosmvr.blogsPot'co riF
Tahque rcctov¡glnal
témpo¡ári¡E
FIC. l0-8.M¿ro.1o de Aan6 patd
186
Id
t¿pdración
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1ü desgaftrcs perin aler de ter.er stuilo.
Mr¡cca v¡gtü¡l ineerdd¡
10-8E
S€guddo plÁno de sutura (en bolsa dé tabaco)
10-8D
Sutw¡ en U horizont¡l co¡¡tinua en el techo de l¡ rqina
10-8F
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¡fuco¡¡ r€ct¡l
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SUU¡!¡ dol cuerpo pednorl
Refe¡encia r.
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188
Conven-
tibrosmvz,blogsPot'corif
11 CIRUGIA DE LAS T/IAS AEREAS SUPER¡ORES EN EL EQUINO
TRAAUEOSTOMIA La traqueostomía puede realize¡se como procedimiento de emergencia o en casos debidamente programados. Lar situaciones de emergencia incluyen obstruc, cioner de las vías aéreas superiores, como las provocadas por mordeduras de se¡pientes, el desaÍollo de neoplasias nasofaríngex y los edemas posquirúrgicos. Las traqueostomías programadás pueden re¿lizarse luego de las interv€nciones en la cavidad nassl, ladnge y en todos aquellos casos en qu€ pued¿n anricipa¡se obst¡ucciones respiratori$ posquirúrgicas. También tiene su indicación para la reatización
de la faringoscopia retlóglada y pa¡a la i¡tubaci6n endot¡aqueal cua¡do debe interveni¡se quinhgicamente la cavidad bucalr , es útil además para pe¡mitir la insufl¿ción de oxíg€no ¿ ü¿vés de la rráquea dunnte las cr¡is hipóxicas., Anestesia y heparación Quir{rgica En general, la trequeostomía se rcaliza cmr el paciente en efación. Se recorta el pelo sobre la línea medi¿ del cuello a nivel de su tercio medio y el área se prepara pa¡a cirugía aséptica. El áxea quirúrgica se anestesi¡ infiltr¿ndo anestesicó lo ca.l subcutáneo a lo l¡rgo del lug¿r donde se practicarála incisióni es necesaria una incisión de aproximadamente 10 cm (fig. 11'1A). Si el p¡ocedimiento es programxdo y complementario de otra cirugíe puede realize¡se bajo ¿nestesia general.
I ns t rume
n t al
A ilíc ion aI
Es nec€sario
conter co¡ tr¿queotubos. que norm¡lmente
se v€nden en el co-
Tócnico Quirúrgica El lugar qui¡urgico puede va¡ier, pero en general se eüge Ia zon¿ ubic¿d¿ en la unión ent¡e el tercio medio y superior del cuello. El ci¡ujano pa¡ado sob¡e el l¿do derecho del animal (la inve¡sa p¿r¿ el cirujano que se m¿n€j¿ con l¿ mano izquie¡189
úbrosmv:5|¡gsPotronf '
da) ¡ealiza una incisión de l0 cm que involucra piel y tejido subcutá¡eo. El prcse facilita si con la mano izquierd¿ se r(nra la Diel en el cxüemo Droximal de la incisión (iig. Il-lBt. Reaüzadas Ia sección d; piet y rejido su6cuü_ neo quedr.r¡ a la vista los üenrrcs de los músculos esternoti¡ohioideos. Dichos viertr€s s€ separan por diwlsión roma con rijera o el mango de un bisrurí en el plano medio (fig. I I -1C). Qued¡¡ a la vüta los ¡nillos naqu¿ales. Se inserta entonces el bistr¡rí sntle dos anjllos traqueales por medio de un firme movimiento. Se practic¿ asl una incisión hoúzontal en el medio de la t¡áquea de aproximadamente I im completada la cu¿I, se int¡oduc¿ el traqueotubo. Esta técnica se utiliza en lo¡ casos en los cuales cl trequeotubo se mantcndrá por poco tiempo. Otro método consisre en eliminar une porción elíptica en dos anillos rraqueeles ady acentcs (fig. 1 I - 1 D ). Esto se logla ¡esecan do una pieze semicircular de ca¡tílago de la superficie craneal de un anillo y dc la superficie caudal del siguienre. Antes de cortar por compl€ro cada una de hs piezas de cartílago deben roma¡se con una pinza. Fsta récnica se utiliza cuendo es n€ceserio m¿nténer la colocación del tubo por largos períodos. Nunca deben secciona¡se complet¿mente los enillos ü¿que¿les. Como en el cab¿llo, los anillos t¡equeales son in¿ompl€tos en su parre dors¿I, la sección sobre su parte ventral produce dos pi€z¿s de cartíl¡go, que favorecen el colapso traqueal y el desaÍo[o de cond¡itis. En ninguna de las dos tócnicas se sutura la incbión, a la que sb deja ce¡ra¡ por segunü irrtención una vez retirado el traqueotubo.
cedimienro
üúlados Posoperatoios El lug¿r d€ la daqueostomía debe higienizarse diarhmente con solución ñsioIógic¡ esté¡il y ¡ecub¡i¡se cor una pomada a base de algútr producto á¡tibacteiano no irfitan¡e. Cuando se encuenlra colocado el rraqüeorubo, debe retirarse y limpia¡ una o dos veces al día. dependjendo de la cantidad de s€creciótr que se afl'|,
nule.
Comentunos En situaciones de emergencia, como cuando existe peügro de asñxia, el ciruse p¡oduce enfisema como consecuencia del aire que queda eFapado enrre 106 bordes de la herida y la disrcción de 106 planos risular.s. En general, se aurolimita y su ocunencia es mlnima s¡ se manejan con cuidado los rejidos y no se diseca alrededor de l¿ úáquea.
j¿no debe priva¡se de l¿ ptepaüción aséptica. En oc¡sion€s
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A¡ilos tr¡queales
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Ftc.
tt-l.
Ttuqveottot
tír
19t
tibrosmvzJlogsPot.conf '
LARINGOTOMIA Y VENTRICULECTOMIA LAR]NCEA La ventriculcctomia laríngca está indicada en el tratamiento _ laríngea y consiste cn l¿ resección la
de la hemiplejía de mucos¿ que recubre los ventrículos iaríngcos. El éxito de este proccdimiento va¡ía en función de la definición individual de Io que se consrdera un rcsuhado satjsfacrorio. Un auror interprcra que más del 80% de los pacienter presenran mejoria signjficaüva con la venrriculeciomja y que menos del l09d de las operaciones pucden considemrse ..completamente
exitosas".2 La definición de éxito compl€to es cuando ,.el resultad; obtenido con le intewención ha eliminado l¿ obstrucción y la respiración del paciente se hace inaudible; igual que l¿ de un caballo normal durante la ma¡cha".2 Otrc auto¡ considera que si después de la venticulectomla el caballo puede aealizar su túbqjo en forma satisfactoria para cl propietario, Iá operación ha sido un triunfo.' Utilizando cste cdterio su porcent¿jc de éxitos es dei 60-70./0. En los casos más severos de herniplejía laríngea está¡ indicados procedim;en. tos quirurgicos adicionales como la inserción de un, prótesis para provocar la abducción del cr-rtílago aritenoides y de l¿ cuerda vocal.3 La mayoría de los cirujanos reá.liz¿n esta intervención máspompleja cu¿ndo ei ex¿men endmcópico mués tra que el cartflago ¿ritcnoides se encuentü desplaz ado medialfiente de suposición norm¿l de reposo. En estos c¿sos, la ventriculectoñía no produce una srficientc abducción de la cue¡da vocal. En los casos en los cuales cl cartfago aritenoides no presenra en reposo una abducción mis allá de lo nofmal de r¿t forma que la t¿ringe en reposo parece simétrrcr, sejDsrifica la rc¡ti¿ación de la venriculecromia como tuico procedirniento. Si no entra en juego el facto¡ económico y el propie-
t¡rio
desea 106 mejores result¿dos, nosotros colocamos una prótesis laringeá en do6 los casos dudosos.
to,
L¿ venúiculecromía se loqra efecruando una lari¡eo¡omia , Batés d€ la membrr¡a cricociroider. La récnica de ventriculectomía ou? describi¡emos acur se rrtiliza rambién para la resección parcial del paladar bt¿¡¿o, aritenoidecro;i¡s v para el lrur amicnto uirúrgico del atrapamiento epiglólico, . quistes farlngeosr ; _q , hipe¡plasia linfoide.'
Anestesii y heparución Quiruryica La laringotomla y vent¡iculectomía puedefl realizarse con el animal soÍEtido y en decúbito doñal o con el paciente en estación, preüa tranquilización e infiltración con analgésicos locales d€l área quiruIgica. Con el animal
a anestesia geneÉl
de pie, la vent¡iculectoml¿ se efectúa en fo¡ma "ciega", pero de forma idéntica ¿ la realizada bajo anestesia general. Antes de la ci¡uela (en forma ideat, unas 4 horas antcs del acto quirurgico) se administ¡an al paciente 2 g de fenilbutazona endovenosa con el objeto de minimizar el edema laríngeo posqui¡l¡rgico. La zona a intervenir s€ higieniza y prepa¡a para cirugfa aséptica.
Instrumental tuli¿ional
El procedimiento rcquierc el uso de u¡ separador autoestático (tipo Celpi o Weitla¡er), abrojo laíngeo y tubo de traqueostomla. Tócnica QuííLtgita Se realiza una incisrón cutánea de aproximadamenre lO cm desde l¿ superfi cie del carrilago cricoides hasra pasar l¿ unión con el canílaeo riroides (fig. I I -2A). Fn oporrunidades puede apreciarse por palpación anles de reali¿ar la incisión en Ia piel, la depresión úiangular existente enne los cartílagos tiroides y cricoides.
193
.l.ibrosmv¿.blogspot,conf
Mús¿ülo
Membn
a
cricot¡roialea
l1-28
Sáculo laríageo
-7m.< ra
Me¡¡bron¡ cricoliroide¡
B . Línes de insero¡ón del abrojo ¡atíngeo C -Ep¡dotú D . &Íikgo aritenoides F
tc. 71
194
2.
Laúnsotonú'
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tehtídr¿ctoh
ía
ttí¡sea
11-2D
1¡brosmv:.blogsPot'coriF
glil¡do,:llo
no es posibte. el áRá cenrrat de t, incisión curánea"se tocaj;/¿ rir¿n oo un¿ ¡rnea honzonr¿l desde el área dondc la rama de la man¿íbula se une con ¡l cütllo..La incisión expone los múscutos esrcmorirohioideos tll*iiri.l. ¡s cuarsse o¡\rutsron¿n con ¡Jcrá para exponerla mcmb¡ana sobre cricori¡oi
**"rió.-¡; i;i;;;iá;;. ..i..;;.ü;;-;'r;;;" lugar un¿ vcna pcqueña que cruza por el cempo quirúrcico. ír;"__ orana cncottodea se jncide linej nrcdia en r"d, t,
pie¡. En esre momento debe liberarse de grasa Ia
me*br".,
con una pequeña estocada at¡auesando_la membr¿na hacra craneal v cau.t¡l hrc, chocar con los límites cartilaginosos. ras alas de los cartílaso; ,ii"'i¿.i." ..". ,'i por medro de un scparador auroerrático (celpi o weitlaner).
I¿rÍngea (fig.
1l-28). empliándolá pósráriormente
.
se.udlizó un tubo endouaqueal de pequeño diámefto la venniculecromía .Sj puede realizarse con el obo colocado: si no ei este el caso. debe rerirarsc el rubo para poder reconocer los sáculos l¿rlngcos y proceder a la ventriculectomía, Dr_ chos r¡co6 se idenrific¿n deslizando et dedo índjce por delanre de h cuerda vocal y üevándolo luego hacia tateral y venrral, e,r dirección a la b*. dr h.;.i; ;; poder innoducirlo denro del venúicuto. Se int¡oauce entonces cl rbrolo tíingro más profundamente posible dentro del vent.i""lo y .. ,ot" pro.rig"n"Á"i t"
lo
B - EversióD del siácUlo lari¡@o C
-Membaa -i@timidet
D - Abrojo la¡íúgeo
1t-2E'
7m'. tb
B - Sácuro h¡íngeo éverffdo C.
M.hbr¡¡¿ cricotiroidea
D - M'isculo .ster¡otirohioid€o
11.2F 195
fu brosmvz.blogspot.corf
'
mucosa (fig. 11-2C). La fig,tra.11-2D, que coü€sponde a un corte sagit¡l de la I¡' ¡inge. muest¡a Ia la localización de los ventrícnlos laríngeoslerí¡qerx Cuando cuanrlo el cirujano ciruieno sienringe, muestra ¡inge, te que la mucosa! ha sido enganch¿da por el ¿brojo, ¿hojo, érte se reti¡a cuidadosemente, (fis. 11-2E). En este momento es en forma de exponer exDoner oner la mucosa del venuículo ventrículo (fig. convenient€ t€ colocer une pinza sobft la mucosa evertida evenida par¡ evitar desgarros y deslizamientos una vez lo$ada la eversión coñpleta de la misma. La pi¡za toma la mucosa, el abrojo se desen¡osca y retira, logfa¡do la máxima eve¡Bión del sáculo por medio de u¡a disc¡eta tracción. Mient¡as la retracción se mantiene por medio de una pinza de Ochsner o similar colocada a través del sáculo se procede a secciona¡ la mucosa lo más cerca posible de su base, respetando los cartflagos (fig, I I -2F) A pesa¡ que en l¿ mayorfa de los casos el problema se presenta sob¡e el lado izquierdo, trosotlos como rutina realizamos la ventriculectomía bilate¡al. Luego de la resección del sáculo, !e recorta y elimina cualquier trozo de membrana mucosarcf!¡a¡ente. La inc¡sión de la laringotomía no se sutura, dedo que Ia mucosa respiratori¡ es no a-sépdca y puede provocerse la contamin¿ción de l¿ incisión con l¡ subsiguiente infección y absced¡ción. La incisión de l¿ venEiculotomí¿ cicat¡iz¡ s¿tisf¿ctoria¡nente por se8rnd¿ intención. Mient¿s el paciente se rccupera de la ¿n€stesie debe
co¡ti¡uar colocado el tubo
de
tr¡queosbmí¿.
Cuídados Po s op e r at o rüx
No se administ¡en a¡tibióticos en forma ruti¡ari-a. L¿ herid¿ de le laringotomía se limpia dos veces al día y €l anim¿t se mantiene confinado u¡as 2 a 3 semanas, que €s el tiempo que lleva €l cierre de dicha herida. Durante este período el caballo se pasea de trro, y puede rctomar ¿1F¿bajo lmas 8 sem¿n¿s d€spués de Ia
.i-C-.
ConetLtaios En general el tubo de tragueostomíx se deje colocado en le abertu¡a de l¡ laringotomía hasta que el ¡nimal se ¡ecupe¡a de la anestesi¿. si la cirugía ha sido muy üeumatizante - esto es más fieorente que ocur¡¿ en procedimientos qürúrgicos más complejos que se ¡ealizan por abo¡daje la¡fngeo-, es rccomendqble dejar el tubo d€ traqueostomla colocado, En geneml, nosotros no efectuamos una Eaque6tomia separada. salvo que existan itdiceciones específicas o situaciones
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RESECCION PARC]AL DEL PALADAR BLANDO
La resección parci¡l del paladar btando esrá indicada en cier¡os casos df des_ ple¿amiento dorsal del mirmo. Esre d€spl^zamiento dorsa¡ se produce secundariamfnte e oúas enridades tales como las micosis de ¡as bolsas guturales con compromiso secunda¡io del neffio vago y en asociación a la epiglótis hipoplásica. Sin emb¿rgo, la forma más comun de desplazamiento del patá¿ar ¡tanjo es intermr tente y asociada ai ejerciciol los factores que i¡tervien;n en csta dis¡ocación son hasta la fecha controvertidos.' Exisre la impresión cllnica de que esta enfidad puede tarhbién acompañar la inflamación generalizada de la fari¡ee. En esre ca.o_ ct desplaz"miento delpaladar bla¡do suele ¡eso¡ve¡se espontá¡eam;nte cuando regesr el problcme infl¿matorio de la faringe. Se postularon como caus¿s las denominadas ,,paresia" v .,elons¡ción'. del oaladar blando. aunque cllas nunca han sido documentadas. ÁEunos-de los cabailos que padecen de desplazamienro inrermirente del paladar blando sobre la eDisloris resporderr_bien ¡l atado de Ia lengua, que impide ia retracción completa de la"misma. Cook h¿ posrulado que le base dc este rrastomo es un¡ subluxición temoor¿ria de Ie l¿ringe, la cual se despLza en relación al pal¡d¿r blando.3 La resfcción parcial no es un¿ panacea para el derDlazafiienro del Dal¿dÁr blando, pero es la forma de tratamienio clásica para Ios caballos que no resionrlen a los f¿tamientos más conse¡vadores.z Los pa¿ienres quirurgicoi deben siteccionarse cuidxdosamente. Deben eliminars€ otras caus¿s pi.imari;s que produzcan el probiema y tener en cuenla que los nanquilüa;rres incremrn¡an la tendcncra al desplaT¡m;enro del paladar blando. La tocrJiTaflón de un endoscooio flexible en la porción caudal de Ia faringe puede inreleri¡ con et acro normrl ite la deetución y llerar a un diagnósrico eÍóneo. Si la afección se produce como conse¡uencia de una epiglotis hipoplásica o de micosis de las bolsás guturales con compromiso nrrvioso, no está indicada la irrervención. Anestesia y heparación Quinirgica EJ pacienre se prepara en forma sfmejanre a l¿ descrita para la laringotomir. ^ ac¡ararse que Debe en esre caso Ia inleftención siempre se üÉva a
Instrunental Adicionol Es necesa¡io
conter con un separador autoestático (celpi o Weitlaner).
Técnüa Quírúrgica Se reeliza una laringoromja en le forme ya descr¡ta. En ¿lsunos casos Dued€ ser.neceserio sfccionar el cuerpo del c¿rríhg; tiroides pa., p.áong". l" inliri¿; de ¡a Ermgotomia y lograr una rnejor exposición. Deb€ cuidarse, e; esre caso de no rncrdrr fl c¿rtílago epiglórico. en esrrecha asociación con el c¿rrilago droides. Como rutina, no se realiza l¿ incisión tiroidea. ReaLjzada la laringoromía, el tübo endorraqueal se rer¡ra haci¡ la boca oar¡ poder visuelizar el pal¡dar bl¿ndo. Fn posición ósnal se obsewará el borde iibre concavo del paladar blando en forma de U (fiq. I I -3A). ADroxinadamenre á I .m de_la línea media y sobre el borde libre del paladar blando se apücan dos pin/as dc Al¡rs. una a cad¡ lado, conftotando cuidadosamenre su po.ición s;minica 1fig.
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1 1 - 3 B). Se pr¿ctica una incisión sobre cl p¿ladar blando con una tijer¿ de Metzen, baum comenzando por e1 lado derecho pegado a la pinza y dirigida hacia la línea media en form¿ semicircular dc tal forma que al llegar a la línea media se haya eliminado aproximad¿mente 1 cm dcl borde libre del p¡ladar blando (fig. r1-3C). trl procedimiento se repite sobre el lado opucsto, resuhando de la resccción un t¡ozo de tejido de aproximadamente 2 cm x 1 cm correspondiente a la porción cent¡al del borde libre del paladar blando. L¡ hcmoúagia es insignificante y no debe in'
rcntarse la suture de Ia zona de resección. En todos ios casos la resección debe ser conservado¡a. Es preferible tener que someter al animal a u¡a segund¿ irtervención pa¡a extirpar un trozo adicional que elimin¿r dem¿siedo tejido en l¿ primera opottunidad, porque ello puede llevar a una mala oclusión dura.'rte la deglución resultendo en arrojamiento n¿s¿l bilateral de mucus y material nlimenticio y cl peligro secun d¿rio dc neumon ía poraspiración Cuí da d os Po s op e r a t o ri o s
El a¡imal se mantiene estabulado hasta la cic¿üización de la berida de la lañngotomía y peÍnarece en rcposo duante 4 semanas- Se ha mensionado que dos de cada trcs caballos sometidos a la rcsecci6n del p¿ladar blando mejoran lo sufici€nte como para rciniciar su activjdad en las pistas.l
Basado en su teorí¡ d€l desplazaniento dorsal del paladar blando, Cook propuso la miectomia del estemotirohioideo.3 Un estudio preliminar de este tratamiento sobre 21 c¿b¿llos :¿b¿llos de ca¡rera, mostró mostró que 17 dc elos (71 %) se beneficiaron con € oper¿c'on. ión. ,Antes que esta operación pueda recornendarse, son ncces¿' rios dxtos más amplios.
l.
Bolei
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pararrü bt¿hdo
1t-3C
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ABORDA]E QUIRURGTCO Y DRENA]E DE LAS BOLSAS GUTURALES Existen úes formas de aborda¡ qujrúrgicamente las bolsas guturáles, cada una
y desvent¿jas. El ¿bordaje por el triángulo dc Viborg se utiliza principalmente para el drenaje de las bolsas guturales en el caso de einpiem¿ y también para el tratamiento del timpanismo de las bolsas guturalcs.¡ La hiovertebrotomía (o abo¡daje de Chaberr) da acceso a la parte dorsoiateral del saco gutural y se utilize para le eliminación de condroides y pus condensado. Suele combinarse el abordaje por el triángulo de Viborg con cl t¡atamiento del empiema crónico de las bohas guturalcs. La hiovertebrotomía es un buen ¿bordaje para ligar la ertcria carórida intcma en los casos de micosis de de las cuales presenta indicaciones particulares, ventajas
las bolsss gulureles.
La tercem forma de abordaje es la ventr¿l o abordaje dc whitehouse (existe tembién un ebordeje de Whitehouse modificado), que proporcion¿ un4 mejor ex' posición quirú¡gica de la partc do¡sal de las bolsas gutu¡ales para realizar prccedimientos tales como la ligadura de l¿ carótida intema dentro del saco, en las micosis guturales asociadas con epistaxis.a El abordaje de Whitehouse puede utilizarse también para el t¡atamiento del timpanismo de las bolsas guturales.2 A pesar que este abordaje parece el mrás lógico para proceder aJ dren¿je ventr¡l de l¿s bols¿s guturales, s€ p¡€s€ntaron complicaciones de disfag¡¿ (tempor¿ri¿ o permanente) luego de su uso en el ú¿tamiento dcl empiema. Se piensa que la disfagia se asocia r.l ramx faríngeas de los nervios glosofaríngeo y vago que pasan compromiso de
lff
po¡ ventral de las bolsar guturales. Como la inflamación del empiema produce cngrosamiento de las bolsss guturales suele ser difícil identifica¡ dichos ne¡vios y la celulitis asociada puede también comprometerlos. Por lo dicho es que no nos decidimos a indicar este abordaje para el drcnaje dcl empiema de las bolsas guturales (su técnica puede encontrarse en otras fuentes.1,3 )Si la respuesta al tratamiento médico del empiema de las boisas guturales cs deficienre. €stá.indicado el abordaje qu tueico. Tambiér 10 está cuando el naterial purulento se condensa o se fo¡man condroides En estos casos, la técnica ideal es la combin¿ción del abordaje por el trrángulo de Viborgy la hiovertebrote
Anestesir y hcparu.ión
Qui
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El abordaje por el triángulo de Viborg puede realizarse con ¿nesresia local, aunque es preferible la anestesi¿ general. Esta última es la rccomendable para reali zar la hiovertebrotom ía. El área quirúrgica, que se ilusüa en la fig. 1 1 - 4A, se prepa¡a para cirugl¿ aséptica de 1a forma habitual. Insttunenbl Adicional Es necesario
contar con separedores.
Técnica Quínirgica Abordaje por el Tdángulo de Viborg
El tiángulo d€ Viborg es la zona delimitada por el tendón del mrlsculo estemoc€fáüco, 1¿ vena m¿xilar extema (tinguofacial) y el borde caudal de la r¿m¿ vertical de 1¿ mandíbul¿. Justo en dorcal y par¿lela a la vena m¿xilar exte¡na 201
li¡róimvitiloisPot'ionf
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se ¡ealiza una i¡cisión de 4 ¿ 6 cm desde el bo¡de de la mandl'bula h¿cia cau. dal. Se scpara el tejido subcutáneo y si es necesario, la bas€ de la gLíndula parótida se refle.la hacia dorsal (fig. 1r-48). Debe cuidarse de no úaumatizar dicha glándula y su conducto, la vena maxila¡ extc¡na y las ramas del nervio vago a lo largo del piso de las bolsas gururales. Quedará así expuesta la bolsa zutuial. l_.r identjficación de ia bolsa gutural sc re facili¡¿da porque en esros est¿áos pa¡oto' gicos se encuerlra distendida. Se toma la mcmb¡ana de la bolsa con una pinza y se incidc con un¿ tijera (fig. 1l-4C). La hrride se deja abierra para facilitar la saiida de las colectas o se coloca un drcneje. L¿ herida cicat¡iza por granulación (seguda
intenc¡ón).
Abordaje por Hiovertebrotom ía Este abord:je que da acceso a la parte dorsolaRral de lar bolsas gürurales es más dificultoso. Debe cxrremarse el cuidado por los vasos y nervros que cruzan el íea quirurgica. lnmediaumenLf crrneal y paraiela al ¿la dci atlas se réaliza un¿ incisión de 8 ¿ 10 cm (lis. ll -4{). La incisión curánea Dermire exDoner la slándut¿ parótida y por encima Ze ella al músculo parótidoauiicul¿r. Se secciona"la pane vennal del músculo paróridoauricular y se esrablece un plano de disección pár¡ ta glándula parótida incidiendo la fasc;a sobrr su borde caJdal (frg. I I-4D). La glándula p¿¡ótida se refleja haci¿ craneal. El nervio auricular c¡udalcruza oblicu¿mente sobre la parte do¡sal del c¿mpo quirúrgico y si es necesario se desplaza hácia caudal. La ¡eflexión de Ia glándul¿ parótid¿ revela en craneodorsat, tos múscutos occipitohioideo y digástrico y hacia caudodorsal el múscuto recto cr¿neal de la cabeza (fig. 11-4E). Ventralmente puede identificarse Ia glándula salival mandibular. La dilulsión roma a través del tejido areoiar expone Ia pared dorsolateral de la bolsa guürral. L¿ dnección de la disección es caudal y po¡ mediat del grupo muscula¡ digásüico - occipitohioi deo. El punto de enüada a la bolsa gutural pu€de variax dependiendo de l¿ localización anatómi¿a de las ramas newiosas que pasaD sobre la superficie. La posición de las r¿mas ne¡viosas es variable y pueden verse afectadas por la distorsión pato, lógica de l¿s bols¿s guturales. En general, el punto de entr¿d¡ se realiza enú€ el ne¡vio gloso{aríngeo en rostral y el nenio vago en caudal (fig- 11-48). La arteria carótida int€ma corre por debajo del vago en esta región y por etlo debe evitarse. L¿ bolsa gutur¿l se incide co¡ tijera. Si la cont¡minación no es excesiva puede cenarse primariamente la incisión de la hiove¡tebrotomía. La membrena de la bolsa gutural se cierra con puntos simples de material sintético abso¡bible. Debe cuidarse de no involucrar en los puntos a los nervios adyacenres. Le fascia asociada a la glándula parótida también se cierra con suNra absorbible sinrérica. La p;el sc sutur¿ con matcrial no absorbible. En l¿s heridas conteminadas que es Io más frecuenre en el emp¡cma de las bolsas guturales, tanto en el caso de la hiovefebrotomía como en el abordaje por el triá¡gulo de Viborg se dejan abie¡tas coloca¡do un drenaje Dicho drenaje pase e tr¿vés de la herida de la hiovertebrotomía en dorsal y poria incisión en eitriángu,
lo de Viborg en venrra.l. Una altemetiv¿ es cerrar le h iovertebrorom ía . prcvia colocación dc un tubo de dren¿je fenesrredo para lavar la bolsa gu ral, dejando la incisión del rriángulo dc Viborg abierta para favorecer el drenaie.
Cuida dos P os op
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Debe realizarse el lavado diario dc la bols¿. En algunos casos puede ser necesa¡ia la eliminación adicional de detriros, lo que puede lograrse con una combina, 202
úiÉÑ:-vz¡toeF-ot¡ortf y manipulación digital. Cua:rdo el pus y 106 det¡itos se climinan por conpleto de la bolsa, se intemrmpen los lavajes y se deja que lx herida cicatrice cióm de lavado
por scgunda intención.
l.
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Incis¡ór en p¡el (lbord¡je po¡ htovert€broto¡Dí¡)
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¡rddón €n lr pisl {¡bont¡je por el üú¡gr¡lo ¡le 14borg)
11-4A In6erción te¡dinola del nú¡culo estemocefático
Glándul¡
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FIc. II-A.Abüd¿je qutttirsico
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T2 CIRUCIA DENTAL Y GASTROINTESTINAL EN EL EQUINO
REPULSION DD P]EZAS MOLARES
. La técnic¿ de repulsión pa¡a l¿ extracción de piez¿s molarcs se utiliza cuan_ do I¿ exrracción no puede reatizarse por ta cavidad üucat con tas ¡;;;;;ción, La repuisión, r¿nro de tar muetas superiorer como inferiores","r* irnplrca t¡ reali_ ¿¿cron pre\n, de una rrepanación con el objerivo de crc¿r una ví, á rravés de l¡ cual se empuja et óentc desde su ¡lveoto hacia l¡ cavidrd bucrl con la ayud¿ de un pro_ pulsor dental y marrilto. La eliminación de l.rs piezar dentárirs es¡j indicr
La récnica de repulsión dcbe pracricarre con el caballo som€rido a anesresia generar, colocando al p¿cienre con el dienre a cxtraer hacia arriba. Se coloca un aoreDocas que promueve una abcrrura buc¿l sufrcienre como para permirir
:.:1::-"ió:dj],T1" dll cirujano. sobre r¡ zona , i,,.r".;i; Prepara en ¡orma ruirnarja para cirugía.
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Instrumenlal Adicíonal
fsre procedimienlo requ¡ere el uso de un espéculo bucal. piffas Dara molares maza o marrillo, trépano. ci/¿lta! denrrtes, y p,oputsores denrale. ,..i., ; ¡;_;, ademas. con cinr¡ umbitic¡r. ro os de e:v y una
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récnba Quiñirgica Para los dient€s supcriorcs debe practica¡se una incisión curva en la piel con su ápex hacia dorsal y cuy¿ localización dependerá del diente que deba se¡ exü¿ído. El colgajo de piel se refleja hacia arriba y a continuación sc incide el periostio que a su vez se refleja sobrc el colgajo de piel, dc tal forma de exponer una zona de hueso lo suficientemente amplia como para aceptar el trépano. Ps¡a un mol¡r superior debe utilizarsc un trépano de 3/4 de pr¡lgada. Para el caso de la repulsión de un moler inferior se realiza una incisión cutánea recta directamente sobre el sitro elesido oara la teoanación, Iiberando levemente los bordes de la herid¿ con el o-bieto de Doder colocar librementc el trép¿no sobre el borde ventr¡l de la ma¡diúula: el p¡riostio sc incide de igual maneia y se refleja igual que los bordes de la herida cutánea. En este ca5o se utiliza un üéPa¡o de l/2 Pulgada
Fl orificio de ftepr¡ación se comienza con el cenrro Punzante de¡-tr¿D¡no colocado unos I mm más afuera que l¿ cab€7a Bepanante y fijándolo al iueso; con lcve presión y movimientos ror¿lorios se labra un surco en el huesoi s€ retira entonce¡ et cent¡o punzante de la c¿beza del t!épano y se continú¿n los movimierltos de ¡otación hasta que pucda desprendene el disco de hueso (ñg 12-1A). Localización de la zona de trepanación para un molar de la ffcada superior
El luga determinado por una línea d^z¡da desde el borde medial del ojo hacia eI canal inf¡aorbita¡io y que conúnuada hacia adela¡te Pasa sobre las ¡¿íces del prime¡ premolar supedol, es el punto más alto en que puede realizarse la tepanación para la repulsión de cualesquiera de los dientes superioÉs. Dicha lín€a m¿¡ca el curso del ca¡al nasolaglimal óseo. Toda f€paneción P¿ra extra€r Ios dientes superiores debe re¡liza¡se inmediatamente por debajo de dicha líne¿. si se trat¿ de rm caballo viejo, en el que las raíces de los dientes desc€ndieron por el propio crecimiento del diente, es posible €fectua¡ la t¡epanación mas ¿bajo, acercándose a l¿ cresta facial. Para el caso del prime¡o y segundo prernolares, que son derechos, sc traza u¡a línea por el centro de c¿da uno de los dientes y lx trepa¡ación se re¿liza sobre dicha línea. P¿ra los mola¡es superior€s terce' ¡o, cua¡to y qünto que presentan una curvatura hacia caudal, la trepa¡ación se re:rliza por debajo del canal nasolagrimal a lo largo de una linea trazada a través del margen postcrior dc 1¿ superficie de cad, uno de los dientes. Para la repulsión del sexto molar superior la trepanación debe realizarse a través del seno frontal, a unos 4 cms de le línea media sobre la Iínea transve¡sa trazad¿ entre ambos márgenes cra¡e¿les de l¡ órbita. Es necesario introduci¡' s€ por el seno f¡ontal y orificio frontomaxilar pa¡a lleg¿r al seno m¿xile¡. El propulsor dent¿l debe pas¿rse por l¿ parte lat€ral del cs¡¿l infraorbitario hecie l¿ raíz del mola¡. En le meyoríe dc los casos es neccsario utiliza¡ un propulsor dental curvo puesto que con frecuencia el diente tiende a €ncontr¿rs€ justo debajo del canal infraorbitario, El propulsor se asiente sobre l¡ base del diente y se r€pele. Si por eccideñte se seccione le vene quc discurrc por abejo del car¿l infraorbiterio, la zona deberá taponarse con gasa. Esta'cs una intervención muy dificultosa €n los caballos jóvcncs debido a la extrema cuwatura que presenta csre dienre. pero afortunadrmente esta pieza no suele requerir tantas exrraccie nes como la5 restantes de la arcada superior. Las figuras 12-fA y B muestran la tepanación y la repulsión para el primer molar superior.
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Localización del lugar de trepanación pam un mola¡ de la arcsda inf€rior
Los orificios de trepanación para la repulsión dc los dientes de la ¿rcada inferior se reelizan sobrc el borde ventro lateral de l¿ ma¡díbula. Las placas alveolares intema y extem¿ apoyan djrectamente sobre el diente, de tal forma que es necesa¡io ¿linear perfectamcntc el propulsor d€ntxl con el eje longitudinal del diente para no empujar indebidamente sobre ia placa alveolar medial y fraco¡a¡la. Pa¡a la repulsión del primer premolar inferior, la trcpenación se reeliza directamentc dcbejo de la superficie de la teble dent¿ri¿; par¿ el segundo al quin¡o l¿ abertura debe realizarse sobre el borde caudai de¡ diente, debido a la existencia dc su cu¡vatura h¿cia caudal (fig. l2-lo) y pa¡a cab¿llos de más de 12 años la adertura puede realizarse directamente debajo del cenuo de Ia ubla dén.te¡ic. El lugar de exposición pare Ia trepanación en ceso de extracción del cua¡to y quirto m¡lar se ómpIca po¡ el conducto de la glándul¿ par¿tid¿ y la afcri¿ y vena li¡guofacial, las que deben identificarsc y rctmerse hacia caudal; si sobre el borde inferio¡ de la rn¿¡díbule se abrió ya una fístul¿, la tr€panación se realiz¿ directemente sobre el centro de la misma dado que la ab€rtu¡a del proceso fistuloso suele hacerse en el punto opuesto aI ¡lvéolo efectadoLa localización de las raíces del sexto molar rcquicre Ia hepanación sobre la supefficie later¡l de la ma¡rdíbula. Se tr¿ze une línea imaginaria desde la parte central de le supe¡ficie del diente hacia el punto de meyor curvatura de la ¡ama de la rna¡¡díbula. Sobre dicha líne¿ se re¿trz¡ una incisión quc inte¡esa piel y mu.s cDIo masetero; el pünto exacto de la incisión se localiza por una p¡omi¡e¡cia debid¿ a Ia sepa¡¡ción de arnbas placas del hueso mandibular en el punto en que deben ¿comod¡rse las raíces del sexto mola¡. El músculo s€ despega levemente del hueso y se coloca u¡ sepa¡ado¡. Se realiza la t¡epanación y con un escoplo se elonga la trepa¡ación para permiti una mejor dirección del propulsor y evitar la posible fractura de la placa mandibular medial. La hcisiór musculocutánea debe te¡minar unos 4 cms a¡tes del bo¡de de la mandibula para evitar seccioMr las ¡amas del neFio facial que se extienden sobre la superficie del músculo maseterc.
Repul:ión hngo dc Ia trepanación Se inüoduce la mano dentro de la boca, loc¿lizando el diente enfenno al tiernpo que se verifica si a través de la trepanación se llegó a la raíz del diente que se quiere €xtraer. Se introduce entonces el propulsor dirigiéndolo hacia la raíz del diente y el ¿yuda¡te comienza a golpear el propulsor con un martillo. Los primeros golp€s de martillo suelen ser suficicñtes para que el propulsor apoye correctamente sobre les míces del diente, En algunos casos puede ser necesario agraadar el orificio de la trepaf¡¿ción para facilirar el acceso dcl propulsor hacia
la raíz correspondiente. Una vez apoy¿do el propulsor sobre le reíz el asistente aplice firmes golpes sobre el mismo. Si el propulsor está correc¡¿mente epoyedo sobre las r¿íces del diente, el golpe con la m¿za produciú un caracterísiico sonido de timbre y el ciruj¿¡o percibirá las vibrrciones que dichos golpes producen sobre el diente y se úasmi¡en ¿ su mano. A veces el propulsor se deiliza de la base del dienre en cuyo caso deb€ rcposicion¿üse correctünente. Luego de un fiempo el ci¡ujano percibini que el diente se afloja g¡adualmente. Una vez que éste comienza a deslizarse en €l alvéolo los golpes de martillo deben reducir su fuerza. Luego de eliminado el dienle se retiran con pinzas los fregmentos qu€ pudi€ra¡ hab€r qued¿do aloj¡dos en el alvéolo. Si el hueso que rodea al alvéolo está alte.¿do es necesario realizar curctaje. Con el objeto que el o¡ficio creádo no se obtu¡e con alimentos se rellena con mate¡ial adecuado hasta que se obliterc con te-
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iido de erJ¡ulación. A tal efrc(o puede uriüzarse cera dental, acrilico dental guupercha o rollos de grsa. segun lrs Prefercncia del c¡rujano. Si se dec;de urilF iar r'ollos de gasa, se deben realizar pequeñas torund¡s que entren en forma ajusted¡ en el alvéolo vacío,atando en su centro cint¡ umbilical cuyos extrcmo6 se d€jar largos. Dichos extrcmos se pasa¡ a tavés del alvéolo y dcl o¡ilicio delatrepa_ nación saliendo por este úlnmo al exrcrior; se ajusta la gasa dentro del alvéolo y los exúemos de la iinta umbilical se aseguran a nivel de la Piel ¡tándolos sobre otro rotlo de g¡sa, Los extremos dcben quedar lo suficienrcmente largos como para que puedl cambiarse Ie gasa del alvéolo sin tener que pasar Por el orificio dc trep¿¡eci¿m otra cinte.
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Cuidadü posoper¿toios Luego de l¿ cirugfe el paciente debe mantenerse con tretamiento ¿ntibiótico por aproximedemente una seman¿. En los Pímeros díes el aPósito alv€olar debc cambi¡rse dl¿riamente y el t¡acto cr€ado por Ia intervención se l¿v, con solución antibiótica débil si present¿ supureción. El epósito o¡lusivo en el ¿lvéolo det¡€ mentenerse h¿st¡ $¡e se rellene con tejido de granulación. Luego de le Primera seme¡a el apósito puede cembiarse c¡da 2 ó 3 dí¿s (si es que se utilizó gasa). Lrs posibles secuelas desf¿vorables de este procedimiento pueden ser la le3ión del pelada¡ duro al posicionar mel el propulsor sobre el diente, la rupture dc la a¡tena palatin¿ y le ruptura de la pl¿ca ósea de un dient€ vecino con posterior desarrollo de periostitis alveolar.
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LAPAROTOMIA MEDIANA Y EXPLORACION ABDOMINAL
La lap¿rotomía mediana es la forma máj simple y ráp;da de exponer Ia cavidad perironeal en el equino. Está indicada especialmenie pa¡a el uatamienro qürúrgico de ¡¿s alteraciónes abdominales agudis si bien algunos cinrjanos prefie¡en el abordaje p¿¡amedi¿¡o. El temor a que se produzcan dehscenciaj no se justifica y por otro lado es el abordaje idea.l y m¡ís práctico p¡ra evitar los vasos sa¡guineos y/o los músculos, Si bien los alca¡ces de este taxro no permiten ¡hondar en el detalledo manejo qu¡rú¡gico dc los pacientes equinos con trastornos abdomin¡les egudos, nos perece conveniente re¡li¿ar una discuJión bísica de la laparotomía exploratoria.
An*tesit y heparuaión Quinhgíca Estc proccdimiento se practica con el a¡imal en decúbito dorsal y bajo los efcctos d€ la a¡estesia general, L¿ zon¿ ventrel del abdomen se rasura desde il pubis al xifoides y hasta 30 cm a c¡da lado de Ia ¡íne¿ medi¿ (esto puedc rcaliiarse a¡tes de la iÍducción a¡estésica). La zona de la incisión quirúrgica se prepara como para ci¡ugía eséptica. La colocación dc psio6 de campo incluye t¿mbién los miemb¡os. Puede utilizarse un paño de goma impemeablc, lo qu€ permite colocar las vísceras sin que los paños de rela se humedezcan demasiado.
Instrumental Adícional
El proccdrmielro requiere el uso de guanres etériles con manga para rcálizar la exploración manual de L¿ cavidad abdominal y ouas muipudciónes y de instrumental especial para cirugía abdominal. Técnic¿ Suiniryica
La incisión comienza sobre el ombligo y se dirig€ hacia crane¿l; su longitud depe¡de del p¡oc€dimiento a realiza. pero en general suele ser de 30 a 40 cm de tongitud (fig l2-2A). Este tipo de incisi6n si;e para los pacientes que padeceD E¿stomos abdominales agudos pe¡o en cl caso dc cistotómr'a¡ u ov¿¡iectomías es necesario realiza¡ rma incisión más caudal. La incisión dc le picl incluyc tam, bién todas bs c¿pas dc tcjido subcr¡táneo que en la mayoría di los anim¿les cs muy cscaso y dclgado. Lucgo dc controla¡ le hcmorragia se incidc la línee ¿lba (cs prcfer¡ble ma¡rencr la incisión dcnoo dc dicha líni¿ (fis. l2-2 B). Una Dcqueña dcwiación dc la línce mcdia rcsulta¡á cn cl compromiso dc los múscuios rcctos dcl ¿bdomcn cspccialmcntc a nivc¡ dc la porción más cranca.l de la incisión, a pesar que este inconveniente no slrele tener consecuencias. La incisió¡ de la llnea alba deja expuesto en profundidad 9l tejido adiposo rctioperitoneal
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Una vez ¿bierto el abdomen el problema puede aPar€cer en forma inmedia ra o detectarsc luego de una rápida cxPloración. Sin embargo en muchos casos es necesaria una mitjculosa expioración ¡¡rtes de cerrar el abdomen Sólo describiremos aquí la identificación- sistemática de ias vísce¡as normales y no desPla-
si el cieso no se encucntra despla¿ado (se locaüza venEalmente sobre el lr¿o d..echo?. la línea media con;l ápex dirigido baci¿ cra¡cal) se rdentifica
(fig 12_2[) EI ciego es un e\celente Punto de del ;niestino delgado y grueso Lr prra sistemátjca la exploración ,.i..encia pliegue cecocólico el que se (onunúa con cl es continua del cicqó lateá ba¡rda ráoidamente al entrar r.l abdomen
con l¿ oorción ventrál derecha del colon mayor' Desdr este Punto Puede comen_ zarsc lj exploración del colon mayor. [l colon veniral derecho corre hacra cra_ estemal' .'"ri;rt" con el colon ventral izquierdo luego de la flexur¿ ".Jr-t. panes mo\4jzquierda las son del colon y üquierda dorsal Las óorcioncs ventrel cerca localiTa que se pelviana la tlexura nrvel de a Fuenemenre [;"';; .t-hacra drrige se dc ía enrrada de la pelvis (fiq l2 2F). El colon dor<¡l izquierdo deredortal se cn colon convierte ¡del¡nre hasta la fleiura diaflagmátic¡ donde de la a nivel llega posicrón y cuando doxal haci¿ caud¿l en-una ;;;-i;i.;";. y conádelgaTa se haci¡ Ia izquierde' dobla ciego Ia br5e del suDcrfic;e medial de izquierdo nñon del menor en ventral colon une al Se *l- transverso. 'É....El colon menor se ¿listingueporla presenci¿ de dos bandas longitüdinales caracrensticas, una sobre el borde mescntérico y la otra en la porción opuesta (borde anrimesen(érico). Present dos hiler&s de sacul¡ciones y se encuenÜa adhendo ¡la reeión sublumbar porel mesenterio cólico 1úg l2 2C) La Porcron pro' vimel clel cálon rn.no, s. .ncr.ntt" rambién ádhend¡ ¡ la Porción djs¡al d€l düo püe¿teno por el $t¡echo pliegue do peritoneo denominado duodenocólico. Este en¡re l: porción tei la unión de l; identific¿ción pé;nite q;. ;;"J;" Ñ;;; minal del duodeno v lr p¿rte prorLrn¿l d€l )eyuno Rutin¿riamenie. .l ;n¡.itino dels¿do se eramina locali?ando in¡cialnenre el feon. Para logrsrlo, se renae el ciego hacia caudal Para cxponer la banda dorsal. Esta delgad; ba¡d¿ avascular coÍe dentro del pliegue ileocecal y continli¡ sobre el borde ¿ntimesentédco del feon (fig. l2-2H). Utit¿ando estos puntos de referencia el cirujmo podrá palpar la unión ileo()ecal localizada en la profundidad del abdomen; ests unión no puede exteriotizarse. El delgado pliegue membünoso denominaalo püegue a¡timesentédco se opone 180c al mesente_ .io del íleon y pemite identificar positivamente al órgano. Una rez ubicado el lleon ouede examjnarse en forma sistemálioa el intesti¡odelgado. Morréndolo hacia proxrinar se exprora toda la longirud el yeyuno hasta que se alcanza el pl¡eg!( duodenocól;co que corresponde ¿ la unión entre el yeyuno y el duodeno. fl yeylmo presenta un mesente¡io móvil y se ceracteriza por la f¿lt¿ de band¿s o s¿culaciones (fig 12-21). En este momento puede palparse h ¡aíz del mesenterio. El duode¡o puede también explora¡se manualmcnte -no visualmente- dedo que la falta de movilided de esta porció¡ de intestino huce imposible su visuali-
ación. El duodeno termina en el píloro. En éste momento se procede ¡ l¿ pelpación del oriñco epiploico. Su explor¿ción se facilita colocá¡dose sobre el lado izquierdo del paciente y utilizando le ma¡o izquierde. Si se tome suavemente al duode¡o entrc los dcdos con la super' ficie dorsel de los mismos contra el lóbulo ceud¿l del hígado y se los desplaza hacia late¡al, la punta de eüos loc¿lizará pidamente la pequef,a abefura del fo.amen epiploico. En los cab¿llos de edad este orificio es grande. El estómago y el bazo, que se encuentran sobre el cued¡ante laterel izquierdo se debrn exploi¿r seguidaménte. En los padriilos se deben explorár i¿mbién los anilloc inguiñales inremos que se encurntran en venúol¡teral al canal femoral: en la yegua debe procederse al examen del útero y de los ovarios.
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. La laps_rotomía media¡¿ debe cerrarse en t¡es planos. No es necesario ni venr¿joso realizar un planr..r de surura perirone¿t. La l;".",1¡,,..¡., _" srmpres scp¿ridos apro\im¿damenre po, I cm {fig I2.2J). "',,i". La etecrión deimarcn¿r de suúru depcnde de las prefercncias det cirulano pudiendo untizarse crtorr o. marcnar srntelrco ¿hsorb'btc o no absorbible Los mariri¿les de surur¿ no abár_ bible' mulrifilamen'osos rienen mávor resi\rcncia. pero p".d* rñ;i"*;,;;; l¿ ¡écnica dt surur¿ uriti/ad,r y er g,.a" tencrr y baja reacljüdJ risutar Ia potigatrctjna 910 lVicrit¡ n" 2e,exceiente.il nlrdo subcur¿neo \e surura con materiat abso¡b¡ble siniérico 0 o 2-0 cn ¡orm¿ conrinu¿ {fig. t 2 2K,. Lt principrt propósito de *" Jr"" ¿" ,r.r., de cubrrr pertec¡¡mcn¡c los gr¿ndes punros reali¿ados"1.^á ". "'i sob¡e ia líne¿ ¿lb¿ ¡uesro que dc orra lorm¿ poJri¡n haccr prorusion ¿ rrav¿s d. t¿ in,isrón Je t¿ oiet tn gener¿1, la prel se {urura con Ia récnica de Ford uriliz¿noo caprolato oolim'criza.1o (Verafil) ( fig. I 2 2 K ). l n ta rnayori¡ de los proccarm icnros qu,*;;;á;;i;;;;lcs, la velo(iJad cs un_ factor muy rmporranre: eq¿ ,¿cn,., j. ,uiu,u no.¿ u pro mueve un crerrc sáúst¿crono srno que ,derni e\ r¡pida dc rea,izrr Una ¿lreinatrv¿ que otorg¿ af¡n mdyor rcsi\tencia es cl uso de g;chos Éara prct rver Capilulo 4 Materiales de Sutura y Aguias ). LucSo Jc la cirugi, abdominal no suelen uritrzarse'os oen¿lcr Fl uso ,uhn¿. flo de ürcnates Penrose J(be abandonarse dcbido al petig.o ¡le ia Lntec(ión relrógrad¿ Si .. sospecha conraminación o sr se ,ealzó atg,na anrr,;;,,,;;;;;r;t ;;be mg¿ne e' abdo.nen y colocrr un dre.l¿te p.i!ricó Feprrinr/ado oar¿ loqrr t)
*..;i,il",.iá"';;',;j;;i'.;:1;:
perlect¡ errmina.ion 9elliqurdo ¿c i¡rjg¿ción: drcho drenat. cn,a s¿ne.,,iíad,t<. los casos ie et¡¡nrn¡ a l¿s 24 hora\ de la inrencnción. Cuidados Posoperutoños
l¿ra er r¡¿r el do¡or !roJucido por ta ;ncisión mmedia¡rmenre de ¡erminrdo rcro qurrurgco.5e ,phLán 2 I de feniJbura/oná Deben uütizarse an¡ibioricos cuyo trpo y dontrcacron depenJerán del Lsso. Fn los pacien¡e5 con rr¿srornos er
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domrnales agudos puede ser necesario et uso de drogai adicronare( y reraD¿urica nroro€reftrollrrc¿. sr
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LAPAROTOMIA POR EL FLANCO CON EL ANIMAL .
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ESTACION
Esre dpo de abordaje rodavia es de urijidad pe¡a cienos procedim;enros. . ¡o Si es.une recnrca recomendab¡e para los pacientes que padecen dolor abdo
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nunal agudo pufsto que proporciona poca exposición, puide aoüc¿¡se en algunos casos. Por ejemplo. a iravés de una japarotomía por elhanco juede exolora'rse el abdomen en esr¿ción en el caso de animales debilit¡dos dondeie sosoecha ta exis-
tenc¡e de une neoplasia.porque en esra sioación lo Oi.o que iecuiere eil rdendfrc¡oón del problema no justificándose por io tanto, la realizadón ". de una ma¡rpuiacron qulrurgica complicada. También es un abordeie conveni€nre Dan t2 toma de biopsi¿s inresrin¿les. para la corrección de los restántes oroblem¿j ¡bd._ m¡nales Galvo l¡ tiflecEomía) nosotros consideramos mejor el a'bordaie venual. También puede utilizarse con éxito el abordaje por el n"i,.o p"* a tiiuÁi.ri. .
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n torron utenn¡,' $
bten puede emplea¡se t¿mbién p¡¡a realizar ov¿r¡ecto-
m¡as y cnptorqu¡ dectom ías ., , , no solemos inrenbr¡os po¡ esta vía, Ane stesia y
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y
hepuación Qttirtltgica
La rra¡quilización del pacicnte es oputiva. Se pele e¡ área de l¡ fosa Daralumse ¿feira Ia zona de l¡ incisión. La zona quimigica se prepara en la ftrma ru_
tjnariá para cirugía aséptica. Se utiüza la analgesü tócal, vj sei p- un ¡l"ou.o ti_ neal o por la récnica de la L inverrid¿ (ver Capítulo 2 pañ esas iécnic¡s). {eatizada la anestesia se efectúa la prepa¡ación final rle la zonáquirúrgica. Cuanáo se prac_ tica este procedimiento con el animal er estaciOn es préferiUie preparar e higienizar unazona amplia y no colocar p¿nos de campo. Instrun¿ntal Adicíonal El procedimienro requiere del uso de quanres esrériJes con mansa Dara oo.ler realizar la exploración manurl del rbdome; y I"" instru*.nros n...iario. pár".i rugía abdomin¿l.
Técnic¿ Quiruryica Se realiza una incisión cu¿ánea de 20 cm enne Ia tuberosidad coxal v la últi_ ma costilla (fi9. t2 - 3A ). I I límire dorsal de Ia incisión es po, debrio d;i ;,L;i; lárgo dcl dorso, a nivet de la ruberosided coxal. L, ir.irió;'r;.;;;;;ú;;i;.:
jido celular subcurá¡eo y sc conrrol¡ cualquicr hernorresia A perdr de esre momenro exjsren do; récnica¡ D¿r; d,vidir las caDas murd,t,res. En la récnica "esüellada '. las rres cap", rnur"utl..,,. Ju;¿in,iÁ;;¡;-;; rcccron de las trbr¿6 musculeres en cada plano. Con excepción del áúsculo rrhticuo.abdomtne.l externo. el componentr fascia¡ de los resE;t€s músculos del flanco cs debrl y es.lrclenble sep¡u¿ulos que seccionarlos. ilsta técnic¿ tiene el incon_ venrente de drsmlnutr la exposición. Uno d€ nosotros (CWM). como rutina. emptea una modrticación de Ia técnica ,,estrellada" con una incisión vertical a través de la fasci¿ y músculo del obücuo abdominel ext *,0", ¿* ir"iS...rlfiüri] vx.sobre el múscuto oblicuo abdominat ex remo * ;U.t.- ." f, n*i" li i li r" incisión 'esrellada' enre tas fibras muscuiares en dir...ió" .;¿;".;;^i;; ; mienza con djera y sr .ompieta con tos dedos (fis. lr-lct. É;1"-É;;;;.;iiñ_ cadr, ra tascra y lo5 múscutos se secc;onJn con b,srurí (fig. l2_3D).
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El resto del procedimiento se ilustra en una situ¿ción en la cual el músculo oblicuo abdominal extemo se separó utilizando el abordaje "estrel1ado". En h ñgura r2-3E, l¡ línea d€ puntos muest¡a la línea de clivaje cn que corren las fibras del músculo oblicuo abdominal intemo en sentido c¡áneovent¡al. Al seccionar este pl¿no se descubre en profundidad el múscuio tnnsve¡so del abdomen (fig. 12,F). En este pla¡o s€ sep¿re el músculo en fo¡ma vertical (l¡ línea de clivaje sc esquematiza en la figura 12- 3F). Para comenza¡ la incisión, el músculo debe tomarse con un¿ pir¡za y punzarse con una tijera. Se agranda el orificio y queda exPuer to el tejidoidipoco reuoPeritoneal (fig. l2-JG) abriÉndose entonces el peritoneo para exponer las vísceres (fig. 12-3H). ' El'ctui¿no se coloca luego un guante con manga €sréril par¿ exPlor¡r la cavidad periioneal. Es posible lá exteriorización del intestino delgado colon menor y Ia flexur¿ pelvi¿ne del colo¡ mayor. Además, es factible PalPar el bazo, el ' (losi riñón (es), hígado. estómego. ciego, colon mayor, añeria mesentérica craneal, recto, entrad¿ de la pelüs, vejig¿, aorta y el tracto reproductor.' También se examina la superficie peritoneal. Leincisión del flenco se cie¡ra en cinco planos. El peritoneo y músculo ttans' verso del abdomen se suturan juntos por medio de Puntos simPles con m¿terial sintético absorbiblc n" 0. Sobre el músculo oblicuo abdominal interno se aplican
cuatro o cinco puntos interrumpidos con material sintético no absoúible n" 0 (fig. 12-31). Enüe los músculos oblicuo abdominal int€mo y extemo puede colocarse un drenaje de succión negativ¡. EI músculo oblicuo abdomin¿l ext€rno se cierra con maleriai sinLérico absorbible n' I ó 2 a punlos simples- Debe preslarse €speci¿l cuid¡do en lograr una firme aposición de la fascia del músculo oblicuo abdominal exteúo. El drenaje de succión se utiliza mejor que un simpl€ PeDrose p¿ ¡a evitar la form¿ción de seroma. El tejido sübcutáneo se cierr¿ con puntos simples de material sintético abso¡
bible y la piel con m¿t€rial no abso¡bible con punros simples o por medio de la sutura de Ford (fig. 12-3J). Cuídndos Posoperubnos
Si se usan o no ¿ntibióticos y el tipo, d€pende de cada caso. La jeringa de succión negativa se ata sobre el lomo y se vacía regularmente. El dren¿je se .etira cuando el volumen aspirado se ¡educe (2 <5 3 díx). Los puntos de la piel se €limi nan en 12 - 14 días.
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HERNIORRA|IIA UMBILIC.4L EN POTRILLOS ._Lai hemias umbilicales puedcn ser congóniras o adquiridas y sc presenrán en potnllos, remeros ) lechone5. tr'luch¡s d. las hemias umbilicales oeouedas sueten resolverse en fo¡ma esponiánea pcro las de mayor tamaño o las isrr'anguladas requreren úatamiento quirúrgico. V¿rias son las técnicas descrius en la bibliocrafia para el tratamiento de las hernias umbiiic¿les: la cau¡erización, colocación ,le"mo¡dazas, surur¡s nxnsfixianres y aun la aplicación dr alfileres imperdjbles o gomas especralcs que se venden en el comcrcio. La más popular de rodas ¡as récnña, es la aplicación de un clamp mcrálico o de madera (elilarnp se ilusrra en el CaDrrulo l. dondc se descnbe el insrrumental especial pan grandes animales¡. Fsrd método puede producir infeccioncs. la pérdida del ¿hmio le necroris prem¿rur¿ del saco hcrniario. Esra última comptica¿ión puede deriv;r en el desa¡rojlo de una he. rida y una posible evisceración o la formación dc une fístuia. Obviamente, esras técn;cas no son adccuadas paru el caso de una hemie estrangulada. [n forma ideal la cirugí¿ debc reajizarse cuando se- esrá sesuro aue no se prod'rc;rá l¡ resolución espontánea y enres que el animat sea deñasiadl grandc (un, hernra tiprca se reprcs(nl¿ en la figura I2-4A). En general, el s¿co herniario esrá formado por peritoneo y conriene ¿lgún segmento dé intestino u omento. La témica que dcscribiremos cs áplicrhle Lanto en remeros v ¡echones como en oon;llos. Sin duda. (n los r¡im¿lc\ de producción se debf consi¡jerar el facroreionómico antes de intcnrar l¡ rFsolución quirúrgica. Orro facror qu€ siempre debe con siderar el ciruja¡o es la posible hereddbilidad de este rjpo de ñemias. Si el pacieÍte presenra un grr¡ defecro de la pared ¡bdominal o un¿ hemia incisionrl* -producid¿ a través de un¿ he¡ida quiiúrgica previa , debe contem, plarse Ia posibiJidad de aplicrr un? próre.is de malta, récnlca que esc¡pa a tos objetivos de este libro.
Anestes
'y
hepardcí^n Quírú,ryíca
ts pretenble el uso de anrsteriá gencrrl inhalaroria. Los ponillos oeoueños puedcn fácilmcnre por medio de halouno apticado con másca¡a. in tos ¿nimales'nduc;r5e de alrededor de L¡ ano esrá indicada la i¡duición innavenosa v el man_ tenimi€nro de la anestesi¿ por inhai¿ción. El animal se coloca en decúbíto do¡sal ¡ se prepara para cimgía lrséprica en la forma rutinaria. Tócnica Quirúreíca
Al¡ededor del saco hernierio
incisió¡ elíprica (fig. 12-48). Esre d"e la sfnt;sis de Ia Die¡. Sin emb¿rgo. l¡ forma de la incisión debe ser tat oue cuando l^ ,i.i¿;_ rre los bordes puedan eponersc sin excesiva tenrión. por áisección rorn! el ciruia_ no diseca el rejido subcuráneo hasta separarlo del saco hem¡ario (fis. l2_4C) v áel cor¡cspondjcnre anillo. L¡ porción dc piel que queda sobre el saio herniario se elrmrna y tos puntos sangrantes scligan o cautcnzanen ¡amedidaque son idenrificados. Al condnu¿r l¿ divr¡tsión al¡ededor dc la basc del s¡co hemiario,. d.iin;; J anillo hcrniario: dicha disección dcbe llegar a I cm po¡ fuera de dicho anillo lfi, l24Dl. Fn los c¿sos de un asa interin¡l incarcerada dentro del saco hemiariS es neces¡r¡o peneffar denrro del mismo con sumo cuidado. con el propórir; ;; ;i;l gres¿r el rroro de inresrino a i¡ c¡vidad ,bdominal. Cüando se o'enira al s,c" ¿"be cuidarse dr no co aru trav¿s de las adhcrencias intestinalis exisrentes pues se realiza una
lipo de incisión impide la tbmación de ..orejas" en el mómento
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En realid¡d, los ¿urores se
refieré¡
a un¿
ev€nüa.ión. (N. det T.)
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puede producirse una ¿bundante contaminación en el camPo quirtugico. Si el ci ruiano no ouede entrar en el s¿co herniario sin incidir el intestino deberá abrir el"abdomen con cuidado sobre l¡ línca alba hacia cranea-l y caudal del anillo her-
nia¡io.
Cuando el saco hemiario y e1 corrcspondiente a¡illo han sido liberados de l¿ fascie se inr¡oduce €l saco denrro del abdomen y el anillo se c¡erra con Puntos cn U horizontales modificados o con Ia técnica de sobreposic;ón de Mayo conocida también coloquialmente como "chalcco sobre pantalón" Los dedos indice ) me_ dio de la man; iz+ierda se introducen a través del anillo hemiario Presionando el saco conEa la pared abdominel. Utilizando el dedo indice como guia la eguja con la sr¡tu¡a se introducen alrcdedor de 1.5 a 2 cm Por dentro del borde del anrllo (fis- 12-4E). El punto de selid¿ de la aguja está aprox¡madamente €n la mrr¿d ,l;l ;";*"' del ¿ni[; hemiado. Para condnuar le sutura los dedos tndice y medro h€rniario La aguja se i. rr-i*" ;Á"i.iá -n transferidos al otro lado del anillopara salir aProximadaanillo del drl borde i.tr"¿-r* ,"iJ-it""a"*ente a I cm mismo La lazad¿ lrnal del borde al en forma mente I cr¡i mis adel¿nie Paralela su espesor sade en la mitad hem¡ario el;nillo alrxüesa l" u" ortd"t" u oti-"ru v de pun(fig cá¡t;dad La 12 4F) z cm más adentro del borde anular fi.rí¿" ii ser sulr" suelen en gener¿l tos en ü modilic¡dos que se aplican es variable aunque aseguraBe.con puntos deben los cienles 2 a 4. Los exiremos de cada uno de en el aDoo_ Dinzas hemostátrcas \fig,. 12'+C) y re¡núoduc¡rse nuev¡mente el saco cierre del el permitirá suturas de las ."t loi ,obr. I'."]r-, i;r,* "'nos del anrbordes "*.;tÍ anbo6 superposición de l, (fig. final es tl resultado anillo l2-4H). v¿ reabran el cjru¡ano ilo hemiirio tfig. 12-41) t!'lientras sr m,nt;ene la rracción do los nudos; posteriormente, el borde sobrepuesto se ntura con puntos slm ples a la pared abdomiml .(fi8124 J\:. . , Et ipo de material de Jutura utilizado par¿ ta hemior¡afa,es cu:rtión de simpreferimos las suturas sinréticas absorbibles como el ;f*'.;.ir. Nosoúos "k a poli;alacl ina l0 I Dexon o Vicrii) El n" 2 de esras suruas IAOL potietic¿üco o la los pocrillos Anres de esros.m¡reriales mayoría de para la srrele ,.t ud..ur¿" umbilicales cátgut crÓrruco (duracon meora' herniar en muchas utilizábamos Si 1a hemia está siendo opesatisfactoriosresultados doble con en lazada n' 2 ó 3 ra.h oor sesunda o t€rcera ve7. recomendamos el uso de maierial sini¿rico no absorLible tienzado, extremando las condiciones de asePsia. DesDués de sururado el colqalo queda sólo la sutura del rejido subcuuíneo' .'e .e ha'ce en forma continua co;;atérial sintético absorbiblr O ó 2-o { Fi8 l2-4Kt j la p;el en ta que se uriliza materi¿l no ¿bso¡bible. segun la elección del ciruja
¡o (fig r24L) . Cuidados Posoperatoios
La decisión de utilizar o no entibiótjcos queda en manos del cirujano. Si le condiciones de asepsia han sido las correctes Ios ¿nt¡bióticos no son nccesarios.
Dero los recomendamós para suturas no absorbibles trenzadas. El ejercicio posope' iatorio suele reducir la Nmefacción de la zone quirurgic¿ En general ¡l segundo o t€rc€r día de la operáción ¿Parece una placa edematosa en el área quirúrgica que perrnánece por 2 a 3 semánas, Les suturas se renru¡ entre los l0 y 14 días de la operación.
Comentarias
La técnica que hemos enunciado es también adecuada para la reparación de hemias umbilic¡les en terneros y lechones. En est¿s especieslas hemi¡s Pueden lls ser considerablemente gra¡des y est ¡ complicadás Por la formación de ¿bscesos'
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Ftc. t2-4. Eemionaf@ Mbilicdl
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Sutü¡¡ '1cb¡leco lob¡e rantalón"
12.4L L2-+N
En tales casos está indicado el uso de antibióticos pre y posquirúrgicos. Es conveniente ¡esolver el abÉceso á¡tes de repera¡ la hemia especialmetrte si éste es g¡ande. Si existe un absceso está conü¿indicado el uso de m¿terial intético no absorbible
teúedo.
En Ia ¡eparación de las hemias umbilicales ed los lechones machos, la incisión debe eviq¡ el divern'culo prepucial y el prepucio-
23t
Tiúosmvz.ttógsPot.corf
13 CIRUG]A GASTROINTESTINAL EN
ÉL BOVINO
LAPAROTOMIA
Con fre.uencia la lapJrotomi, se elecFja con propósitos exptoratorior. es peciatmente cuando el diignósrico clínico no es mriy itaro o por alguna razón específica cu¿ndo el diagnóstico clíDico y¿ se ha reeiizado. La récnica que se p¡actica con mayor f¡ecuencia es la laparotomía por el flanco con el animal en estación y el auxilio de anestesia local. La lapa¡otomía por el Ilanco sobre ta
fosa paralumbar izquierda se utiliza con frecuencia para la exploración de la caüdad abdominal ante la sospecha de algún p¡oblema sobre eI lado ¿quierdo y tiene su indicación especifica en la abonasopexia sob¡e €l lado izquierdo, 1a ruminotomía y la operación cesáre¿. El ¿bo¡daje paralumbar derechó queda reser vado.pa¡a los casos en los cuales se sospech¿n problemas sohe el hdó derecho y está indicada especificamente en la cirugía det abomaso (incluyendo La omenro pexia y abomasopexia sobre el lado dericho). del inresdno djgado. del ciego y del colon. También por el abordaje derecho puede re¿Ii¿arse ti operación iesjrea cuando l¿ distensión ruminal o la posición del fero hacia el ladb derecho hagar que el cirujano considere que dicho ¿bordaje es m.is convenienre que et det ¡ado izqujerdo. Si bien en Ia mayoría de los casos la lapa¡otomia po¡ el flanco se rcaliza con el animal en est¿ción, cuando deba inteweni¡se sobre el flanco derecho para úat r problemas de¡ inrrsdno delgado o det cotones prereribte recurrir a la an;sksia general dado que el dolor y el shock asociado a es¡e ripo dc cirugra puede hacer que el anrmal rienda a echarse duranre el procedjmrenro quirúrgico. La laparoromía ventral paramediana es una técnica altemativien la cu¿l es necesario voltea¡ ¿l pacienre y colocarlo arado y/o sedado cn decúbiro dorsal. l¿s dos indic¿ciones princip¿les para esre abordaje son la abomasoperia venrral y la cesárea especialmente porque facilita l¿ exúacción de los teüs grandes o enñsematosos y permire una mejor maniob.abjiidad en los parros coriplicados donde suelen. presentarse desgerros uterinos. Oúa ventaja dc ia laparotoÁra ventr¿l paramediane es que produc€ una cicat¡iz menos visible en las vaou lon¿s de los feedlols. La incisión paramediana se realiza paralela a Ia línea m;di¡ en. tre la línea media y l¿ vena abdominal subcuránca. Para realiza¡ la abomasopexia paramedia¡a dicha incisión sc exriende desde el ombügo hacia craneat ;asra el carrr'lago xifoides (los der¿lles de esre procedimienro sé rlusrnn más adeknrc cn este mismo capírulo). mienrras que la incisión par¿ reahzar Ia cesárea parame. dina p¿r¡e del ornbligo hacia c¿udal hasra llegar a ta ubre, como se ilusrra en et Capíolo 14.
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1¡brosmv¿.blogspot.conf
Una terce¡a técnica de lapa¡otomí¡ menos uülizad¿, cs el abo¡daje a través de una incisión renEolateral oblicua que puede reatizne tanto sobrc el lado
derecho como en el irquierdo e indicada para Ia oPcración cesárea. Como en el c¿so del abordaie p"rc.idi-o, el fero ) los detri(os uterinos pueden eliminarse más convenieiremenre, disminuycndo el peügro dc contamin¿ción potencial dcl ocritoneo en relación a lo que ocune Por el abordajc drl flanco La incisión venr¡olater¿l oblicua es más venrajosa qrrc la incisión p¿¡amedianá en la5 vacas lecheras de alta producción, qu. itet.íLan grandes uenx abdominal€s subcutáne¡s con el consiguienre peligrb dc seccionarlas y provocar hemorragias severasr ' Esre procedimien"to puedi: rálizarsc convenientimente con el p¿ciente en decú-
bito later¿I.
r.
234
Noosdr, r979.
J- L.:
Sel4tion
of an incision sile for ceerean
sctioú in the coN. \O{/SAC, Z5: 530'
1¡brosmvz.blogsPot'coñ"
LAPAROTOM|A POR EL FLANCO Y EXPLORACION ABDOMINAL Las siguientes son las indicaciones para la laparotomía por el fl¿nco izquier-
do: lape¡otomía exploratoria general particularm€nte si et problema que se sospecha puede tratane desde el lado izquierdo; nminotomí¿; aboñasopexia sobre el flanco izquierdo; cesrírea, cuando existe un feto viable no demasi¡do grande y la veca cs capaz de sopo¡ta¡ la cirugíe en cstación. I-¿ laparoromía por el flanco derecho está indicada en las siguientes instanciai: Iapa¡otomí¿ exploratoria cuando se sospecha algún problema que pueda trataxse desde el fla¡co derecho; abomasopexia sobre el flenco derecho y omentopexia; corrección quirurgica en el int€stino delgado¡ problemas a nivel del cicgo y colon; y operación c€sárea cuendo debido a la distensión ruminal o a la posición del feto se considera que la exuacción será muy dificil desde el flanco izquierdo. También está indicada la cesá¡ea por este abordaje cuando existe hidropcsía del amnios o de la alantoides. La lapá¡otomíe por el flanco izquierdo tiene Ia ventaja de que en general no se produce eviscer¿ción por el tamaño y posición del nrmen.
AnestesiL y hepatución Auinlryicd
En la generalidad de los casos este procedimiento se realiza con el anim¿l en estación y anestesiz por bloquco Linc¿I, por Ia récn'ca de l¡ L invcrtida o por blo queo paraverLebral (p¿ra esras técnicar ver Capitulo 2). En el crso de ci.ugí, sob¡e el intestino delg¿do o grueso cl dolor y el estado de shock asociados a l¿s €nfe.medades de dichos órg¿nos y la mr¡ipulación qüirurgica pueden hacer que el animal tiend¿ a echarse durante el acto quirúrgico, con el obvio comprorniso de la asepsia; en estos pacientes es conveniente enbnces ¡ecurri. ¿ l¿ ¿nestesia general o a la anestesia epidural alta. El área quirurgica se prepara en forma rutin¿¡ia para cirugía aséptica. En general no se utiüzan p¿ños de campo puesto que es difícil martenerlos en posición con el anim¿l €n cst¿ción. Dcben cub¡irse con paños I¿s barr¿s del potro ce¡ca¡as a la zona quirügica.
Técnica Quiniryica
En la figura 13-2A se ilustr¿ el lugar de la incisión para la laparotornía por el flaaco izquierdo. Se realiza una incisión venical en el medio de la fosa paralumba¡ que se extiendc desdc 3 a 5 cm por ventral de las apófisis transversas de las vértebras lumba¡es hasta una distancia de 30 a 25 cm. Para realizar ruminotomías en \"¿cas dc buon tañaño es convenicnte realizar la incisión un poco por dela¡te de la línee medi¿ de la fosa. Pa¡a el ceso de la opcración cesárea la incisión puede comenzar uDos l0 cm ventrel de las ¿pófisis transvers¿ls extendiéndose unos 30 a 40 cm hacia ventr¿I.
Al ¡e¡lizar le incisión de la piel debe eplicá¡se suficiente presión sobr€ el bisturí para asegurar una penetración complcta. Al separarse la piel y el rcjido subcutáneo ¿parecen fibras del músculo oblicuo abdominal extemo (fig 13-28). Esta capa muscular se secciona verticalmente para exponer el músculo oblicuo abdomin¡I interno (fig 13-2C). Una incision semeja¡te sobre €ste último músculo permitirá exponcr la brillante eponeurosis del músculo transverso del abdomen (f19. l3-2D) el cual se toma con una pinza en su parte doñal y se incisopbcion¿ con el bisturí evitando intereser el rumen. Para enrr¿r en la cavid¿d peritone¡l, la incisión del músculo ü¿nsverso pucde ampüarse con djera o con el bisturí (fis. 13-2E). 23s
aibrosmvz'blogsPot .conf'
Aunquc se debr inrervenir especíñcamenre sobre un dercrminado órsr¡o siempre debe realizarse un eramen sistemárico det abdomen.salvo que e).isia un desplazamiento izqui€rdo del abomaso una vez completada la incisión de la laparotomía por el flanco,debe visualizarse el ¡umen obsirvüdo el color de su sero. sa (fig 13-2F). Se realize le palpación del n¡men para determi¡a¡ l¿ natureleza de su c-ont€nido. El riñon izquierdo es péndulo y sélo puede palper directamente en profundidad de la incisión si el rumen se encuenrrt median¿;lente vacío. ED caio que se €ncuende lleno, el ¡iñón se localiza pesando Ia mano elrededor d€l borde ceud¿l del saco dorsal del rumen, Pesa¡do una ma¡o hacia adelante, sobre el lado izquierdo del rumen puede palparse el bazo, el rerículo y el diafragma, deGrminendo la exisrcncia de adherencias o abscesoc en dicha zóna. Movieñdo la mano por encima del rumen, hacia la derecha se palpan las vísccras contenidas dentro del saco omental. Dirigiendo hacia adela¡ie lá rna¡o, sobre el tado derecho es posible palpar el lóbulo caudd del hígado y Ia vesícul¿ biliar. Debe palparse también sobre la región pélvica la vejiga y el útero (en la vaca). Es cuestionable si conviene la palpación de los ovarios y las tromp¿s en la vaca, especialmente si presenta peritonitis; es posible que les infecciones loc¿les y las adherencias puedar p¡ovoc¿r fu¡rros problemas en la ¡eproducción. Luego de esta explor¿ción se realiza el procedimiento programado tal el c¿lo de una ruminotomí¿ ldéntic¿ exploración pu€de lleva¡se a cabo ¿ rravés de una fl¿¡cotomía de¡echa. Si las vísceras s€ encuentran en posición normal, deberá enconúarse al duG deno situ¿do horizont¿lmente a través de 1¿ paxte más dors¿l de la inicisión, con el mesoduodeno hariá dorsal y el omcnto mayor hacia ventral. Ventratmrn¡e puede palparse el p oro y el abomaso. Reflejando hacia craneal el omenro mayor. podrá examinarse e1 yeytmo, fleon, ciego y colon. En esta et¿pa se palpan lós riñones y_la región pÉlvica. Ll rumen puede patp¿rse, pero et rericuto ¡ it diafrag ma no llegan a explorarse como en el caso de la fl¿nioromía i¿quierda. Sobre "h porción craneal d€l ládo derecho puede palprrse et lóbuto cáu¿ado det hígado, la resícula büar y el diafragm¿, Las caracteristicas anatómicas Foducidas p-or el desplzzamiento del abomaso se discutirán cu¡¡do se desa¡rollen los pricedi-
mientos de abomasopexia y omentopexia. De rutjna. Ia flancoromia se crerru en úes plano6. Lt per¡ronco y et músculo transv€rso abdominal forman el pdmer pla¡o, que se cicr¡á con una sutura cont! nua simple, utiliza¡do catgut crómico n" 2 ó 3 (fig. 13-2c) pa¡a mantener las vlscer¿s denro del abdomen es conrcniente iniciar la surura desde ta Darre tcnrr¿I. especialmentf cundo se inrerviene sobre el flanco derecho. Lo!;úsculos obticuo abdomin¿l interno y cxterno y la fe$ia subcuránea se cierIan con una segun, da sutura.conri¡u¿ con (fig l3-2H). Esra scgunda surure, en v;ios _catgut no 3 punros debe anclarse sobre el músculo nans\erso del abd'omen con el obiero de obliterar lo más posible el espacio muerro. Si en un animal gr¿nde, los mísculos obl¡cuos ebdomin¿les son muy gruesos €s convenienre suru;arlos por separado. GeneralmenG la sutur¿ curá¡ea se realiza con un¡ ,utura continua tioo ¡ord
utilizando caprolato po¡imerizado fuerre (Vctefill {fig t3-2H). Nuevameite, cada la suture de la piel se toma sobre el plano profu-ndo con el obiero de reducir el espacio muerto. Como técnic¿ opcional el ciruiano puede colócar dos o rres prmtos simples en el exrremo venrr¿l de la incisión ifig t j-2tt); ésta es una medida que permite el fácil drenaje si Ia incisión se infecta- (situación frecuente en los caros comprometjdos €n que se lleva a cabo esr€ dDo de Drocedimienró ouirúr gico). S¡ la inckión cutinea fstá obviamente conuminade como ocurre 'en l.¡ casos de exú¡cción de feros enfisemarosor, es mís conveniente la surur¡ a punros
t¡¡ro
sirnples.
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'l-ibrosmvz'blogsPot'conf'
C uídados P os o p e r o t o t i o s
Si es¡ín indicados se administran a¡tibióticos, 1o que depende funrtamental mente de la operación reatizada. Dc ¡cue¡do al est¿dó del animal se instituirá tempéutica de apoyo_ Los puntos se ¡eti¡an de I 0- I 4 d ías de la cinrgía.
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l'tc.
13'2. Iaparotonia por el flanco
r
eáplorución Lbdo¡ninil
,\ fubrósmrz-blogsfotcoF
Fe¡ftoneo y m¡:sculo tra¡sveno
Cala m$cular formtda
pü
los úl¡Bculos
oblisos
¿tdomiüle¡ irtemo y extemo
13.2H
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übroamw.blogspot.conF
tibrosmvz.blogspot,conf
RUMINOTOMIA La rumjnoromía esrá indicada par¿ elirninar cuerDos exúaños metfico\ oue pueden provocer una reticulitis naurnárica o una rericuloperitonitis nrumácica; para eliminar elemenros exrraios quc obsauyen el orificio ietículo_omasal para r exúaer. 106 cuerpos €xnaños que se cnclavan sobre la porción distal del ejófa_
go o sobre Ia bese del corazón.
Con la ruminoromle también se procede ¡ la ev¡cuación del conrenido rumln¡l en oertos casos de sobrecarga rumináj, En qeneral. le ruminotomía aue.l, Iimitade p¿ra 106 ceso6 en los cuales lá cause prim;ria del rr¡sromo está .n'el ,u_
m€n. Los.elimentol _finos pasan rápidamente a la región omaso_abomasal mien_ tras que el material fibroso más grosero permanece e-n el rumen oor larsos oerío_ dos, OEas indicacion€s para la ruminotomü son el impacto ruminal y eÍ impacto y atont¿ det omaso o abo¡naso.
Aneshsir y heparución Auhirgíca El animal debe ay,ünarse antes de l¡ ciruqí¡. La zona del flan¿o izouierdo se la forma rutinaria para cinrgía sép¡ica v se orocede a l¡ a¡ésresi¡ local ya ser por bloqueo lineal, por ta récnrca de l; L i;verrida o procediendo at bloqueo parav€rrebral. prepara en
I n s trüme n tal A dic ional Si no.se sutura el rumen a_ Ia piel como se indicará aquí es necesario contar con Dn anruo de tjjación ruminal.
Técníca Quiniraica
La rum;noromia se reajizr ¡ traves de un incisión paraiumbar izquierd¡ (en g€neral 20 cm suelen ser suficientesr con el animat en .i*¡¿r. p*"¡r',"."* j.,_ cribimos la técnica para la laparoromía por el fla¡co lzquierdo- ¡n uaca, ¿. nr* tamano la tncrsrón para I¿ ruminoromía suele hacerse ini¡ediatamenre Dor de;ís y paralela a la úldma cosúlta con et objeto de reaiizar et aborda¡e l"r;; posrble del rctículo. Sin embargo es muy imponante dejar una ";;; c;ddad suficien_ te de tejido por derrás de la úrtt¡ma coslila tara procedér aj ciene cor¡ecto de la
laparotomía. Luego de ing¡esár a Ia cav¡d¡d peritoneal y de rea.lizada Ia exDloración mr_ nual de Ia mi$na fno deben roñpeFe las adhe;encias fi¡mes en ¡aieción det re_ trculo). es necesario anclar el rumen a la incisión para eütar Iacontamiiación deia musculatura abdomina.l y del perironeo dwantj el procedimien;; ¡;-i;;t;;: tomia, En tas hguras 1l-34 a 1l-3D se ilusna l¿ t(cnica par¿ sururar el rumen a la p¡el anres de incidirlo. Se udliza una suture continu; evagin¿nr€ de Él for_ ma que el rumen es llevado sobre el borde de la i¡cisiOn .ít¡n* ,¡"'ir-ro 13-38) En la p¿ne venrral de l¿ incisión se colocan dos punro, bi.; ü"i;;i¿; de tal forma que el rumen se proyecte bien sobre los bord'es ¿. I" pi.i .lf,i.Ut"r¡ ¡a (onramrn¡crón de Ia porc¡ón venrral {fig lJ_3C).Una técnic¡ iltemativ¿ oara eisla¡ el rumen y evirar la con¡rmin¿ción irictuye et ,r. d.."*;;;;.r;¡r:;; un ani[o de goma para ruminoromía, un ¿niü; de fij".¡¿n fw.¡nea¡r),
"ii;qui
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po de retención de ruminotomía. Si bien esras récn¡ca son mucho más ráDida\ que la surura del rumen, rambién sc desptazan con mayor facitidad y la cLnse-
cuente contamlnacrón puede resulLar desasl¡osa, El rumfn se incide con bisrurí (fig 1J-3D) y el c¡ruiano que debe cal¿ar guantes con m¡ng¡ lo e\acua y explora (fig l3-jE). Se explora la pine intema del rumen y delJetículo y si se encuentra algti¡ cuerpo extraño se retü. Luego de csta primera exploración se recorre Ia redecilla con un imán con el obieto ¡e romar cualquier obj€ro metálico que hubiera pasado desapercibido. Se ieia colocado u¡ imán dentro de¡ rumen lo se ¡ecoloca si ya existlá) y si se dispone de é1. se co_ loca líquido ruminal fresco. En el caso de existir sobrecarga ruminal es oportuno colocar en €l ruñen producros alcalinizanres. oudiendo smbién deoositerse v¡selina líquida en los casos en que esté indicada. iinalizadas cstas maniobr¿s el cirujano debe desc¿rt?r los guanres udliz¿dos h¡sr¿ ese momento. La incisión ruminal se cierre con t¡ha sutuÍr continua invaginant€ con catgut crómico 2-3 (l¡9. l3-3F). Suele ser suficieDte este rlnico plar¡o de sutural, pérc en los casos de rumenes grendes y disrendidos puede ser necesaria la aplicación d€ un segundo pla¡o de sutura. Fl campo guirurgico es enronces irrigadó con so-
Itrción poli-iónica con o sin el agrepdo dé sohic¡ón dijuida df iod-o-povidona, y rfcién entonces se retiran las sururaj que fiia¡ el rumen a la oiel o al aoararo de retención. La herida de la laparotomía se ciena como ñrera desiriro. Cuid¿do s P oso p erat orio s
El E¿t¿miento posope¡atorio vrxiárá nec€sariamente en releción a la
causa
por la cual se realizó la ruminotomíá. Mientras que los casos de sobrecarga rum; nal suelen ¡equerir rma intensa terapéutica fluida, Ia ¡eticdtis t¡¿umátic¿ no re_ quiere casi atención. Están indicados los ¿ntibióticc lu€go de l¿ extracción de cuerpos extrslos en el retículo. Luego de la ruminotomí¿ pueden administrarse fluidos por vra orat, así como t¿mbién laxsntes osmóticos suaves como el hid¡¿ts xido de m¿gnesio, con eI objeto de promover u¡a tápida movüdad int€stinsl.
r.
Baler, L S.: Abomasal iñpetion and related
An
Vet. Med.
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f .ibrosmv¿Slotspot.conf
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MuscdatuE abdoninal
13'3C
F¡c. l3
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tibrosmvz. blogspot.cottf
t/.,/
//l con sutura hvaginant€
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rL¡brosmvz.blogspot.conf
R UMINO STOM IA ( FI 3T UL IZA C] O N R UMINA L)
Las récnicas de fisruti?a(ión runinrl h¿n sido dcsanolladas con oroDó\iro\ experimentales y kmbién con el obiero de ..1".j.r";l;;;;; ;; ;;;:;b;; cronico Para etto se h¿n urili¿ado djsijnios dpos ¿. .,¡r,"r^ .f .i.li üna aberrura. permsnenre. mienüas "." "¡i-"i" I",'te*i.*, i.rapái¡.i.
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iii..li.#
lograr.un a vlo 9ntomáttco lempora¡io. EI limpanismo cró-nico es el resulta.lo dé una alrcraclon en le rnenJción parasimpatica del cardia¡ ¿el estómaso v dei; co, dorsat det.rumen. Dicha siruación pueie sob,;;; culopeflronrrrs o pleur¡rrs-neumonia fibrinosa, donde se involucra al neruin,,o tr trmpa¡$mo puede ser secundario al a$andamienro de Ios r¿nelios linf¿ri:; o a.los aDscesos hepáocosi se lo observe también asoci¿do a rra-stoinos del metaoo smo n¡mlnat. La tacrjca de ruminostomía que describiremos eOuí cs la oue se t'" "' utiliza como método rerapéurico cn los animalei."" ¡,np-ir."
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ración Quinl¡gica
ts¡e procedimienro quirürgico se realiza con et a¡imat en estación. Sr eriste umpa¡rsmo. rümrnal esre dfbe resolvers€ por me dio del sonda ie ets¡rico , esr¿ m¡ nroDra tacrlrr¿rá la posrerior exreriorizrción del rumen. Se pieian la fosr oarr_ rumDar equrerda en torma rutinaria pára cirugia aseprica. üni zona cúcul; de aproxrmadamente tU cm de diámetro inmediatamente por debaio de tas aoófis;s úansversa5 d€ lai vérrebras lumbrres se infillrá con a¡esresico locei 'récníca Quiniryica Una pieza curánea circutar. de apror,imadarnenr€ 4 .m de diámerro \e etimi na para erponfr la muscul¡¡ur¿ abdominat (fig. I3_4A). Los músculor abdominales y el perironeo se separan por dirutsión rorni rl*".-p""*.r S"il *"r_ cruo oDUcuo áDdomtnal exLemo es demasiádo grueso e ;mpide -..". la e\Dosición rumts náJ prrd€ ser necrsario remo\er atsuna porció'n s. l*:o,o:' prn:l con pin,/as y se to exrerioriza, formindose un ,.cono,, de rumen
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arlzaoos con. caprotato polimrrizado fvet¡fi1) tfig- l34B). Dichos Duntos roman {oo¿.ra parea ruminal y ta prer. L, porción cennal de rumen exteriorizadz na (fis. II-4B)) los bordes que quedan luego dc Ia exér.ri..;;;i;;;;';se elimi_ ra prer con punros srmptcs de mareriat no absorbible 1figs. 1l4C, l3-4D¡. La lí;tu_ la creada no- debe exceder ros 2 a I cm de diáme"". ü.;;^il;"i;á;.j;; una buen¿ función vallular conrrotando er deÍame de .¿**¡¿. li,*r"""i.-ilL permiriendo la e¡iminación del s"¿s. Cuidados Posopetutoios Cu¿ndo l¿ ci¡ugía se realiza en forme cor¡ecta no son neces¿¡ios los cuidados pocoperatorios. Muchos Je los pacienres con d.úi;; ;;;i;;;;ü#"; recuperar el mecanismo de eruciación po;lo ñ;l;;,;ñ ;.;";;::;:.: ma¡enre. si el tameño de Ia fístuta es "orlrlrl el indicado, i;;;;;;;;;ñ;;;;r";; tjcmpo sufic¡enre. mienrras que si es más pequeña .;.r. ., form" pr."ir*r".
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OMENTOPEXIA POR EL FLANCO DERECHO La omentopexia por el flanco derecho puede utiliza¡se p¿ra el tratamiento de la dislocación izquierda del abonaso (DIA) y de la dilatación abomas¿l sob¡e el lado derecho, con o sin torsión (DDA o TDA). ¡sta es un¿ de las tres rémicas descritas en el texto para la fijación dei abomaso luego de corregida su dhlocación. Consiste en la surura de las capas superficiaies del omento mator de la región del pr'loro a la pared abdominal sob¡q el flan¡6 ¿6¡6.¡.. [n manos de un cirujano con cxpcdenci¿, la omentopcxia por el flanco derccho pa¡e el traramiento de Ia DIA. tiene un alto porce¡teje de éxitos.r También se la utilizó con buenos resultedos en el trar¿mienio de Ia TDA.3 Especielmente en el caso de cinrgia re¿lizada por profesionales con escasa experiencii es cucstionable cl mantenrmiento de la fijación por un ticñpo prolongado. EI tejido adiposo es débil y un simpl€ trauma como el volteo de una vaca puede ser suficiente pare desga¡rar el anclaje omental. Si ev€ntudmente el abom¿ao pivota sobte una adh€rencia omenlal int¿cta puede p¡oducirse la dislocación derecha.l Nosotros consideramos que la récnica de la abomasopexia es mucho más confiablc y sus re sultadod más predecibles para lograr una fiiación permaDente del órgeno. Anestesia y Prepdra¿ión QuiruEicd
Est¿ cirugía se realiza con el animal en estación. Se prepara para cirugía ]a p ¡rlumba¡ de¡echa. La ¿nestesia local se logra por btoqueo paravertebral en L invertida o lineal zona
Técnia Qun úrsica Se penetr¿ aI abdomen a tr¿vés de una incisión vertical sobre ta fosa panlumbar derecha de aproximad¿rnente 20 cm,la que comi€nza unos 4 ¡ 5 cm po¡ deba-
.io de l¿s ápófisis üa¡sversas de las vértebras lumbares (fig. 13,5A)_ Cuando se penetra en 1a cavidad pe¡itoneal €n caso de existü una DIA se obs€r%rá que et duodeno es desviado hacia ventral en vez de presenr¡r su posición horüontal normal. C¿lzando guantes estériles con manga, el ciruj¿no explora l¿ parte izquierda d€t abdomen llevando el omento mayor hacia crancal; pasa entonces su mano izquierda por det¡ás del omenro y del rumen y palpa el abomaso distendido por gas iobre el lado izquierdo del abdomen. Ello confirma el diagnóstico de DIA. El abomaso puede desinfl¿¡se utilizando una aguja de diámetlo 12 - 13, adc sada a una ¡arga rubuladura esrér;j. Dicha ¿guj¿ se Ufl¿ por deúis del rumen h¡cia la parre más dor!¿l del abomaso dcsplazadi"y se inseri¿ obticuamente a rravés de la pared del mismo. Con la mano y el anrebrazo se aDlica Dresión sobre el órsano para favorecer la salida del g¿s. Se rerir¡ Ia aguia con ói¿a¿'o plegando el tubó para evita¡ conteminaciones EI abomaso se repone a su posición normal coloc¿ndo la meno i2quierda en l¿ parte más aha del ¿bomaso desplazado y desiizándolo hacia venrnl y c;udel por Ia parte inferior del abdomen mienrras se tcnsiona ccl omenco (aue umbién ha sido desplazado a la i2quicrda) hecia dorsal v craneal oar¿ facilitar li reoosición Si el nrmen se cncuenrra lleno puede ser necisario levintar el saco ciegá caudoventrrj del rumen con la parte intema del codo, lo que permire desliz¿i el abomaso por d€bajo dei rumen. Una vez repuesto el abomaso el duod€no adoptará su posi ció¡ horizont¿l normal (ñg. 1 3 - 5 B ) y comenzará a llenarse de gas. Ei omento ma, yor, que se observa a través de la incisión ahor¡ aparece flojo (fig. 13,58). U manipulco innecesario del duodeno durante la cirugía puede p;ovoct una duodenitis posquirúrgica. 247
tibrosmv¿.bloBsPot.cotF Si la cirügía se está realizando paÉ el üat¡miento de 1¿ DDA o de la TDA, oid¡rse de no incidi¡ accidentalmente al abomaso distendido cuando se ingresa a la cavidád abdominal. Lat disrint¿s malposicioner derechx del abomxo cuando se uriliza el abordaie por el flanco derecho se deral-lan en l¿ sección sobre abomasopexia sobre el flanco dcrecho. En general es neccsaria la evacuación del sas antes de re¡ürar la corrección del desplazam;ento. En la mayoria de los casos ¿e TDA existe una colecta liquidr impo(ante. La reposición correct¿ del aboma so se reconoce en forma idéntica a lo descrito p¿re le DIA. Un¿vez logada la r€poóición del abom¿so la técnica de I¿ omentopcxia cs sim;lar. _ Se roma el omento y se Io retira a rravós de Ia ;ncisión. Se va reBaycndo ha' cia dorsal hasra id€ntifica:r h porción engros¿da adyacente al píloro. Esie pliegue puede ser mantenido por un ayudante o anclarse a la Pane suPerior de Ia inc;sión éutánea con pinzas de campo mientr¿s se colocan las sutuás de fijación. se apli_ ca¡ dos puntos en U con caLgul crómico n' 3 (uno ca¡eal a la incisión v orro caudal). que toman peritoneo, müsculo rranwerso del abdom€n y ambas capas del pliegui del omenio (fig. 13-5c). tl peritoneo y el músculo nansvcrso del abdoaL ornento en la -eti se s,rt r.* en forma continua cón catgut 2 ó 3 incorPor¿ndo (f¡-c. l3-5D) El la incisión de línea dc sutura a nivcl de los dos te¡cios vcntrales por para el flrnco la laParotomí¡ cierra segun lo indicado l¿ incisión se resto de dehe
Cuidados Posopedtodas
El cuidado posoperatorio depende de cadr caso. Algunos animales no requier€n o¡id¿dos y ot¡os muy poco; ciertos animales padecen rnenitis, rnastitis y/o ce_ ¡osis y pu€den h¡b€¡ estado privados de alimento y agua. Estos c¿sos requieren una adecu¿da terapia hidroelectrolítica. Los aÍimales operados para corregir l¡ TDA son pa¡ticúla¡mente críticos. Dichos pacientes deben cont¡olane clínicamente con l¡ecuencia ev¿luando sus parámetros normales, Ia producción láctea y los cuerpos cetónicos de la orina. Si se considera indicado debeú adrninisaane propi' lengücol. Pueden sumi¡istrarse estimulantes ¡uminales y si el aperiro no r€tornó en 2 dr'as está indicad¿ la inoculación ruminal. Las vacas con meúiris o masritis deberán tratarse en la forma adecuada.
En l¿ i¡troducción hemos apuntado las dewentai¿s de est¡ técnica de tratamiento. Re¿lmente, algunos desplazamientos recuñentes pueden ser prevenidos con una buena técnica, asegurando especialmcnte que cl punto de fiiación omcn' tal no sea demasiado dorsal o caudal del píloro. Sin embargo, aun en manos de cirujanos con mucha expedcncia, al poco tiempo el desplazamiento puede recidivar. Debido a la posibte rotación en potencia del abomaso alrededor de la adherencia omcntal, esta técnic¿ es bastante cuestionable par¿ el d¿tamiento de la DDA y de l¿ TDA. La omentopexia fue d€serroilada cuando la única altemativa existent€ ere la abomasopexie paramediana que implicabe qüc el pacientc debía colocarse en decúbito dorsal. En much¿s vacas esta posición era muy poco conveniente de ma' nera que cualquier procedimiento quirurgico realizado con el animal en estación ofrecía obvias ventajas. El poste¡ior desa¡rollo de la técnica de l¿ abomasopexia por el flanco permit€ ofrccer hoy una tercer altemativa.
L R¡kcr,
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ABOMASOPEXIA POR ABORDATE VENTRAL PARAM EDIANO La abom¿ropexia ventral _ la dislocación izquie¡d¿
paramediana puede utilizarse pffa et rratamiento de o derecha del ¿bomaso (DIA o DDAj y en los c¿sos iriciales de torsión derecha del ¿bomaso (TDA). A
ne
s
te sí,
y heparuci6n Quir,ítrgica
L¿ v¿c¿ se sede (un¿ forma económica y satisfactoria es €l uso de hidrato de cloral intravenoso hasta efccto), se volte¿ y coloce en decúbiro dorsel. Los rniembros del paciente se eten y el cuerpo se mentiene en posició¡ coloc¿ndo cuñes u otros artefectos desde los co6lados, EI pacientc deberá rotarse levemenre hacia la izquierda, de tal form¿ que ta zona paremedi¿na derecha quede como la porcrón más alta del abdomen. La zona comprendide desde el ce¡tílago xifoides hasta el ombligo se prepara pare cirugía aséptica. Le anestesia loc¿l sclogra infiltrando el iea donde se realizerá Ia incisión o por medio de un b¡oqueo en L invertido €n l¡ zor¡a pa¡amediana derecha.
Instrun¿ntal Adicíonal El procedimiento requiere de una aguje de diámeüo 12 munid¿ de tubuladu, ra de goma. Técnica Quiútsicd Se re¡liza una incisión de 20 cm entre la línea media v la vena subcutánea abdominal derech¿ comenz¿ndo rpro\imadamenre 8 cm po; deúás dei rifoidesy fi. naljzando inmedráúmenre por delanre del ombliso (fiC. tj-óA y B). Las pequeñas ramas de l, !ena subcuranea abdominal que se van seccionando iunto con La piet I el tej;do subcuráneo dcben ser ligadas dr¡o que la faj% de Leii¿á mu.cr¡a¡ en es¡á regió¡ inpide que se produzca la hemostasii natural; de no hacerlo pueden desanollarse hematomas y seromas- La incisión se continúa a t¡¿vés de la vaina externa de los rectos (aponeuroeis de los músculos oblicuos abdomi¡ales externo e interno) (fig- 13-6C) y el músculo recto abdominal, que deia a la vista las fibr¡s de t¡ vaina intema de1 recto (aponeurosis transversa a_bdominal) que co¡ren en fo¡ma perpendicutar a la línea de incisión. Se seccion¿ entonces la ap-o¡eurosis transvena
y
el
(tis..l3 -6D).
Dicha ¿poneLrrosis puedc seccionarsc separadamenre .periro¡eo con bisturí v el peritoneo se srpara con rtera o embos planos puede; seccionarse junto6 utiliza¡do tijem. En la ma) oría de Ios c¿sos de desplazamienro irquierdo det abomaso, ej órga no suere corocafie en una posrctón máj o menos normal durante el proceso de vol. tco. Si €llo no ocurrió, sc coloca en su posición normal y se eliminjel gas contenido en él medio dc una aguia de diámetro t 2 acopÍada a una rubu_ladura rfig. _por I 3 '6E). Una vez lograda la posición correcta del abomaso se sutura la parte laé ral de la curvarura mayor del órgano (la que se eÍcuent¡a libre de ome;rol al Deritoneo y a la vaina del recro intemo. aproximadehente a 2 cm de ¡a line¿ de jncis¡ón paramedia¡a. aplicando lres puntos en U de catgut crómico n. 2 (fig. 13óF). A continuación se ciena el periton€o y Ia vaiia de los ¡ectos con u;¿'sutura continua simplc de catgut cúmico n' 2, incorpo¡ando al abomaso en la línea de surura (fig. l3-6c). La fuerte vaina externa del recro se cierra por medio de puntos en U horüonrajes con (atgul crómico no 3 tf¡g. IlóH) y la piel pormc. dio de la récnica de I ord urilirrndo caprolaro potimerizado de 0,ó frlm (Verrfit) (69. l3-óH). El pacirn¡e es rorado cnronces hasta tognr el decúbiro la¡eral izquierdo y luego h¿sr¿ una posición de decúbito esrernal:
251
tf
-übrosrdvz'blogsPot'coú
Cuidrdos
Po s op e ru t o ri o s
Se dcbe ayudar al paci€nte para qr¡e adopte Ia estación lo mx rápidamente posible- El uso de antibióticos es opcional. Algunos pacientes requieren poca atención pGquirúrgica; ot¡os se encuentran deshidratados o presentan metdtis séptica, mastitis y/o cetosis y pot 10 tanto deben ser tratados en forma adecuada. Deben controla¡se sus signos clínicos, le producción láctea, la cetosis y proporcio' n¿¡ una dieta ¡ica e¡ fibra crud¿. si ¿l dí¿ siguiente persiste l¿ falte de motilidad intestinel, suele ¿dministrerse neostigmina, que puede repctirse.la hora, de ser necesario. T¿mbién pu€de recurrirse a la inoculación ruminal.
Come¡ttaios Algunos cirujenos utiliza¡ sutu¡es no absorbibles t¡nto pa¡e la fijación del abomeso como p¿re el cierre
(p¿sadas hacia el exlerior) de la vatna externa del rec-
to. En nüestr¿ experiencia el uso de c¿tgut es satisfactoria, El ¡bordaie por ví¿ pr.r¿mediana ventral ti€ne varias ventajas, el abomaso se coloca er¡ su posición con mayor facilidad en gran p te de los casos, produciéndose en muchas oportunidad€s l¡ reposición espo¡tánea;ia exploración del ¿boúaso es más fácil, permiticndo detectar la pres€ncia de úlcerasy ¿demás anticipsr la formación de adhe¡encias más fuertes y duraderas. Las siguientes son las desventajas de este tipo de abo¡d¡jes' la maniobra de volteo requiere mayor personal y puede ser más estresante pa.ra el animal; en el decúbito doisal los bovinos pueden regurgitar y no suele ser posibl€ la exPloración del resto del abdomen en forma satisfactoria. trn los caios de torsión derecha seve_ ra del aboÍaso este método se consideÉ úadecuado débido a Ia dificultad para eliminar el Iíquido contenido en el ó¡g¿no preñriendo en ellos interenir con e1 ¿ni mat en estación, debido a que suelen present¿¡ un estado sistémico bastante com-
prometido.
J. E., and tnmh, W. K.: Abomaspext lor rep¿n ol lefi dairr cattle. J. Am. Vet. Med. Assoc' 742: 389, 1965.
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Vaina extem¡ det Ect¿
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ABOMASOPEXIA POR EL FLANCO IZQUIERDO
La abomasopexia por el flanco izquierdo esta indicada p¿ra el datamiento de Ia dislocación izquierda del abomaso (DlA)¡ r. Esta récnica tiene la ventaja de füar directamcnte el abomaso a la pared Lentral dei cuerpo y de la reatiz¿ción de la ci¡ugía con el animal en estación. Además pueden detecta¡se fácilmenie las adhercncias y ulce¡aciones del abomaso y si está indicado, es factible realiz¿r un¿ ruminotomí¿ exploratoria. El_ a¡cl¡je ¡bomesal logr¿do por este abordaje no es tan seguro como el obtenido por víe pe¡amediana vent¡al. Aftestesío
y hepatución Quinirgioa
El área del flanco se prepara en forma idéntic¿ a lo indicado para la lapara 'tomí¿ por el flanco izquierdo. También se prepa¡e quiru¡gic¿mente un¿ zon¡ desde el ca¡tílago xifoides hesl¡ el ombligo y de la línea medi¿ hasta la vena sub cutí¡ea ebdominal. Esta última zona ¡o se enestesia. El flanco se insensibilize por rnedio de un bloqueo paravertebral, po¡ medio de la técnica de la L invettid¿ o por bloqueo line¿I.
I^ttuñental Adicional dura
El procedimiento requiere contar con ura aguja de diámetro 12 con tubulay aguja de sutura $a¡de, recta y corta¡te o un¿ aguja corra¡te curvada en
S.
Técnica Quíñr.gica Se ¡ealiz¿ lma laparotomír por el fla¡co izquierdo, cor una incisión de 20 a 25 cm sobre la fosa paralumbar, como se describiera previamente. Especial
precaución debe tenerse al ingresar a1 abdomen, d¿do que muchas veces el abomaso distendido puede encontrfse inmediat¡mente por debajo del área de la incisión. En general, el abomaso se üsualiza a t¡¿vés de l¿ incisión. Se realiz¿ sobre la curvatura mayor del abomaso una line¡ de sutura de 8 a 12 cm dc tonqirud, con patrón contjnuo simple o con l^¿ada de refuerzo de caprolaro polimiriza do fuerte (Vetafil), a 5 a'7 cn de la inse¡ción del omento mayor (fig. l3-?A). Los puntos pasan a través de la submucosa y en cada uno dc los extremos de li sutu¡a deb€ quedar aproximadamente I metro de meterial de sururá sobr€ cuyos extremos se coloc¿n pinzas hemostáticas de tal fo¡ma que pued¿ identificarse p¡rfectamente el exrremo caudal y craneal. Acto seguido sé libera ¿l abo maso de su conienido por medio de la ¿$ja de diámeEó 12 munida dc l¡ tu-
bul¿du¡e (fig 13.7A). La aguja se coloce sobre la porción dorsal del abomaso y en forma oblicua con el obj€ro de cvitar el derrame de contenido cuando se rerira. Es importarre no elimin¿r el contcnido del órgano antes de colocar la puesto que de reelirar previamente esta me¡ioúra puede desubica¡se -sutura
el lugar donde debe practjcarse dicha surura. El extremo craneal de la hebra de caprolato polimerizado (Vetafil) se enhebra ¿ una aguja recta de buen tamáño y de borde cortanre o a una acuia curvada €n S¡ la ¿guja se lleva por Ia parre intema de la p¿¡ed abdorninal hx"t¡ un punto a l¿ dfrecha de la linea rnedi¿ pero medial a l, vena subcutánea abdomiirat, y l5 cm por det¡iis del cartílago xiioides. La puntade tosdedoscenrrales protegcn €l exlrcmo de la aguja y los dedos laterales ayudan a desplaza¡ las visceras de
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f -ibrosmvz. blogspot.conf
la pa¡ed abdominal en la medida que la mano ava¡za. Un ayudante pueile ejercer presión extema hacia a¡¡iba en el punto donde debcrá aplicaEe la aguja, par¿ ello puede utiliz¿rse con éxito unaje¡inga v¿cía. El cirujano introduce i¿ ¿guja atravesa¡rdo la pa¡ed venrral del abdomen (fig 1l-78) y enronces el a),uda¡(e toma desde afuira Ia aquia. Sequidamcnre el ciruja¡o roma el exúemo caudal de Ia surura y la exterioriia'por iáénrica ma niobra 8 a 12 cm por det¡ás del extremo anterio¡. Munido el ;yud¿nte ale tot extremos de la sutu¡a aplic¿ tensión sobre las ñismas, mien!.as que al mismo tiempo el ciruja¡o ileva al ¿bomaso ye Iib€rado de su conrenido gaseoso. heci¿ su posicion normal. Cu¿ndo el área de la sutura eplicad¿ al ¿bomaso se encuentra contra el piso del abdomen el ayuda¡te anuda ambos ext¡emos de la suturs (fig 13-7C). Dicha sutura sc manticne dure¡te 4 sema¡as, momento en que se cona el punto lo más cerce posible de la pi€1. Estc es el tiempo que se considere ' necesario para l¡ formación de suficientes edh€rencias que impid¿n una nueva dis" locación. L¡ incisión de Ie lep¿¡otomía se cielra de la form¿ hebitual. Cuid4do s Pos o p e ru t or i o s
El uso de antibióticos es optativo. Algunos animales requieren muy pocos cuidados posope¡atorios mientras que otros esLín deshidr¿tedos o padecen meüitis séptica, mastitis y/o c€tosis. En estos casos deberán apücarse los tratamientos adecuados. Los pacientes son controlados respecro a sus signos clí¡icos, pra ducción láctea y cetosis, proporcionándoles una diet¿ ric¿ en fibra cmda. Si al día siguiente de la cirugía se obs€rva falt¿ de motiüdad intestinal pu€de adminisÍarse neostigmina la que se repetirá a la hora si se considera necesaf,io. También puede est¿r indicada la inoculación rumin¿.
En la introducción se mencionaron I¿s ven¡aias dc ¡¿ abomasoD€xi¿ Dor el flanco izquierdo miennas que las des\enrájas de es¡a récnic¿ son tas siguientes en las v¿cas grandcs es d;fícil alcanzac el punio de fijación abomxai sobre ia oared d€l abdomen especialmenre si el cnuj;o riene brlos conos¡ es posible la punción de las vícerx cuando l, agüja cs ltevada por denúo det abd;men p a'tt¿r el abomaso; en alglrnos casos éste puede enco;trarse en una posición;ás c; neoventml y su exposición será más dificultosa pa¡a coloca¡ l; sutura, _ Lá aus_ cultación p¡evia a la ci¡ugía p€¡mite detccta¡ esta situación y optar por la elec_ ción de otro abordaje.
l.
ARs, S: Repositioning
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the coN. J. Am. Vct. Mcd. Assoc., ¡5J :
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?0.
1968.
2. Bakq, J.
S.r Displacement
SummdFall L l9?3.
256
ol rhe abot¡asun in dairy (ows. parr II. pracricing Vctc¡in¿rian,
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Ab(Dao
desptsz¿do a la izquierd¡:
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Aguj¡ a havés h p¡&d venhal
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258
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'{.¡¡¡roimvzSlólsP-ot¡onf ABOMASOPEXIA POR EL FLANCO DERECHO
La ¿born¿sopexia por el flanco está indicade en el üatamiento de ta dilata, ción o desplazamiento derecho del abomaso y de la rorsión a la de¡echa del mismol. En gene¡al los aJlimales que padecen esta últim¡ ¿lteración suelen manifes, tar signos clínicos más agudos presentan marcades alteraciones elecüolíticas, especialmente en los niveles de sodio y potssio6. Le severidad de la torsión derel cha del ¡bomaso se ha clasificedo en cuar¡o grados en base á.1 volumen de líqui do secuesÍado denüo del abomaso. clasificación de mayor utjlidad y menos sirbjetjva que la valo¡eción á través de los signos clínicos6. L¡ abomasopexie por via paramediana derecha es una témica altemativa válida p¡r, el trat¿mienro de la dilatación y desplazamiento derecho del abomaso y de los casos leves de torsión derecha, perc en los animales afectados severaJ¡ente se considera más apropiado el abordaie por el flanco derecho dado que la evacuación del líquido secue\Fado es mas fácil ¿ través de la incisión pofel flanco, disminuyendo el riesgo quirúrgico dado que el animrl es inrervenido en estación. En los casos más severos de rors¡ón derecha es pcib¡e que el mererial de sutu¡a se d€sprenda de l¿ pa¡ed abomesal por lo que en estos casos deberá considem$e la omentopexi¿3. Sin emba¡go, en los animales que sob¡eüven a ia operación no se observó este problema,. Anestesi.tl y Preparación Quiñúrgica
La zona del flanco derecho se prep¿ra paxa cimgía de la manera habitual. La ¿nesiesia loc¡l se realiu a por bloqueo paravenebral, bloqueo en L invenjdo o bloqueo Jineal.
Instumental Adíc¡onal El procedimienro r€quiere una sonda nrrogásrrica de med;¡no ramairo, estérilr una aguja de cajibr€ l2 ) rubuladura estéril y agura recra grande de bordes
cort¿ntes o curva en S.
T¿cnica Quinirg¡ca
Hemos descrito p¡evi¡m€nte el ¿bordaje del abdomen bovino a través del fla¡co derecho. [s necesaxio en este cxo teionocer el problema y establecer cier t¿s pautas fund¿menrales. En caso dcsimple d€spla¿ami¿nro dere¡ho del abom¿so
el omento mayor aparece en le incisión de la iaperotomía por el flenco derecho tal como ocu¡re en un ¿¡imal normal y aparece más flojo áebido a que la distanc¡a enúe el abomaso y la porción descendente del duodeno es menoi oue lo normal. Tipicamentc el fr¡ndr¡s se encuentra dcspl¿zado en caudolareral óor lo oue ap¡rece descubierto d€ omenro. En une rorsió; derecha de h¿sta 270pel omeito puede cubrir el abomeso dil¿tado, mientras qu€ en las de más de 27Oe el omento se observa lesionado ab€dedor del lugar de ¡a ¡olsión. En resumen, si el abornasose observ¿ a través d€ la incisión cubieno por el omento mavor. se trata de una rorsión derecha benigna. Por el contrario, si se üsualiza a trávés de la herida ouirfrr_ gica trátase de un caso de dilatación sjñple, torsión a la izquierda o una torsión a la derech¡ d€ 3 ó0P.
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Ftc. f3-8.E1 líqutto contenido dentro dcl
¿bomaso
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etímiB ltíjizanato !¡ta sonda estomdcdl
Lo mencionado conesponde ¿ lo obse¡vado desde el Iado derecho del ¿nimal. En general el abomaso se tuerc€ hacia oaneal a nivel de la unión omaso-abo¡¡as¿l y la to6ión puede involucrar al omaso y aun a ta redecilla. También puede conoce¡se l¿ di¡ección de la torsión atendiendo la posición del píloro. Antes de elimina¡ el contenido del abomrso o llevarlo a su posición conecta debe evalua¡se cl color de la setosa abomasal. Si ésta da la impresión de est¿r en bucnas condiciones y el órgano se encuentra fuertemente distendido. se inserta la aguia de caübre 12 munid¿ de la tubuladura, con el objeto de redücir la p¡esión ejercida por el gas y facilitaf la exploración y las subsiguientes maaipulaciones. En este momento se determina la naturaleza de la malposición. Si es posible, entes de introducir el ñ¡bo para eliminer el contcnido líquido del ¡bomaso debe reducirs€ la torsión. Es prefe ble que el ebomaso esté en su posición normal xntes de eplicar las suturas para la abomasopexia pero éstas deben ser aplicadas antes de la evecuación del contenido líquido. Si no es posible corregir la torsión antes de la evecuación debe extremarse el cuidedo en la epücación de l¿s suturas pera que éstas queden en le posición correcte. se eplica una suture con l¿zede sobre la curvetura mayor del abomaso cerca de la inserción del omento mayor en for ma idéntica a como fue descrito pára la ¿bomasopexia por el flenco izquierdo. Después de rerlizar una sutur¿ en bols¿ de tabaco sobre la pared abomasal, en su centro se pr¿cqca una incisopunción ¡ través de la cual se introduce un¿ sonde gástrice de media¡o tamaño (fig 13-8). EIlo pe¡mite eliminar el líquido contenido en el abomasoi si esto es difícil, es necesa¡io reálizar un lavaje. Luego de la evacuación del abomaso, se deposita¡ dentro del mismo 2 ¿ 3 litros de vaselina líquid¿. ciñd.¡dose la sutura en bolsa de t¡baco. La ¿bomasopexi¿ se comple' ta en forma idéntic¿ a lo descrito p¡ra la técDica por el flanco izquierdo.
260
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Luego de 1¿ cirugí¿ se aplican antibióticos_ Muchos de estos enimales necesi ¡an una intens¿ rerapi¡ nuida. en especial en et reemptazo det ctoruro (rer Capí rulo 2). En gencral es adecuado pali ello el uso de .oiuciones de cloruro de soáio al 0,9% ; puede también estar indicada Ia suplemenración con clo¡úro de potasio. Con una buena t€r¿péutica hidroelcct¡olítica p.evia a l¡ cirügía y en cl pósoperarorio ;nmcdiaro. es posiblc conrrolar los efecros mcrabólicos produciJos pár la torsión derecha dcl abom¿so. Ln los animates muy afectados, ia incapaciaia del ¿bomaso de ¡ccup€r¿r sus funcioncs normales sr¡éle constiruir el próblema más importante. Si la funcion no se resriruyc. el abomaso se üena de líquido y se impecta6. En algunos c¿sos estará indicado cl uso de esrimula¡res de la m;rilidad como la neosrigmina. l.n los prcienrcs capaces de ingerir ¡íquidos, cs importanre eg¡egar ¿l agua suplemenros de cloruro de sodio y cloruro dc potasio.
Mucbos ciruj¿nos piensan que el óxito en el tratamiento de boünos con torsión derecha del abomaso rcside iundamer¡talrrentc en no ab¡ir el abomaso antes de h cirugia5. En l¿ actuxiid¿d, esto no tiene vaüdez. Es cuestionable que €l contenido ácido del abom¡so, rico er¡ cloruro, se absorba fácilmente una vez lograda ]a dcsrorsrón. Por orra paflc. cualquier dificir fluido producido por el drenaie del ,bom¿so pucde reerplaTarse con una adecuad¡ rerapia por via endovenos¿i fsro:e considera más rdecuado que lá posib¡e re¡b\orción del ¡íquido desde el abom$o luego de su reposición. Ls más lógica 1 racional la idea de eüm nar un líqüdo que potencialmente puede contener endotoxinas. En que medida la coloc¿ción dentro del abomaso de vaselina tíquida impidc la abs;ción de toxi nas es incieru v su \alorconlroverridor. Aunque algunos aurores consider¿n que esr¿ medida contribu)ó a su e).itor. olros entrendcn que e o no contnt,liye sigificativamente a mejorar el prcnóstico de los bovinos más severamente a-
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Ba¡er,
J_ S: Right d¡ptacencnt of itre aboñasun in the bolin€: halmenr. Bovin, pr¡ti oner, //. 5s, t97b.
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L¡brosmv¿ blogspot.colf¡
74 CIRUGIA
URO6ENITAL EN EL BOVINO
CASTRACIqN DE LOS I¡jRTVtgROS La c¿stración de los terneros cn las razas productoras de c¿rnc es u¡ procedimiento de rutina que debe reatiz¿rse en las etapas i¡iciates de la vida dc l;s mis_ mos. Se rccomiend¿ que la castración de los remeros iácra¡tes s€ reaiice enúe la p¡imera y cuarta semana de vida. Probabternente los terneros criados a batde dc_ bán castrarse J ó 4 semanas después, debido a que sü estado nu¡ritivo qeneral es mas deficicnre. Es posible que en crsos indiv ualcs
Anestesia
!
heparación Quirúrgica
En gen€ül este método es rápido sin anestesia ni preparación alel campo quktugico. Esta apa¡ente falta de atención hacia los princi;ios quirurgicos bá_ sicos, está sustentada en razones económicas, la convenicncia y Érp""iif". Jicioncs en I¿s ruates se re¿tiza este ripo de ctrugia. ln actensa Oe ta pricii.a. "o"_ puede decirsc que el proc(drmicnto se realll¿ en torma rápida prest;do c¡_ pe(ial a¡cnción a que tas manos con¡aminadas no .nt .i ¡;"i;;,;;; 1", teiidos expuestos d€l temero. "n Ins trume fi tal A d ícional
Ei procedimiento r€quiere el uso de emasculadores. Técnica Quiruryica
Sf toma el escroro v se reatiza una incisión horizontat , .la fascia ^ en Ia parre
rravés dc la Dicl v más ¿nchi¡ dcl mismo lqur ti r"¡á"-."1i" r, parte media y dist l). Toda i¿ porción distal del escrotá "orr"rpon,i. " es etimi""dr l¡i; i;-lA), mientras que la runica vaginal comun pcrmanccc inracra. Se aolica rracción.. bre 106 tesrículos lleva¡do la oiel h¿cr¡ ¿rnbn de rrl lorma quf ia fascra se separx del cordón espcrrnárico enetobrdo en b rúnicr común {frg l4 I B}. Lr;;;;i;;t crrujano no deben rocar ra resión p,o\imat ,le ros cordo;es c;;e;;¿ii.* r.,i^ cordones son em¿sculados (ct lufar dL ta Fm¿scul¡.rón .( rtusr-d cn t¿ tig l4 tB,
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importante que la emascuiación se realice Io más proximal posibte y que cuando ésta se efec¡1e la tensión sobre los testículos se reduzcx (fig 14-1C)- Luego de reti¡ado el emasculador se elimina todo tejido adiposo redundante (fig 14-1D). La incisión puede espolvorearse con.cualquier, polvo antib¿cte¡iano y a juicio del ciruj¿nc tambiénÉplicarse dcntro de la lnc¡srón. Es
Cüidados
Po so p e ra t ot íos
Es recomend¿ble la inmu¡ización concurrcnte contre la pi€me n€gre y edem¿ m¿ügno, Es mejor realizar esta inmunización previamcnte aunque es poco p¡áctico. Durante 24 horas los terneros deben s€¡ control¿dos pa¡e detectar pc sibles hemorrági¿s. Luego de la castmción es impo¡tantc que cllos realicen €jer.cicios. Puede desarrolla¡se infección e¡trc los 5 y 15 días di la castración, período que suele exceder los términos Dormeles entre los cu¿les podríe ep4recer, Esta infccción suele adoptar ia forma de una severa celulitis y se tratá aplic¿ndo antibióticos y drenaje adecuado.
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Lug!¡ de
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URETROSTOMIA La urctrostomía se realiza con mayo¡ frecuencia en los noviltos, como consecuencia de las obstrucciones p¡oducidas por los cálculos urin¿¡ios. La mavor incidencia de las obstrucciones en los novillos en retación ¡ Ios toros es deüida al
diámetro uretrál relativamente menor de los Drimeros. Las obstrucciones Dueden producirse en cualquier lugar pero la Iocalización má5 común es en la iorción distal de la flexu¡a pelviara del pene ady¡cenre a la inserción de los músculos retractores del mi$no.
La composición químice de los cálculos r¡re¡rales va¡ía en función dc ta dieásperos y duros desarrollrn en novillos que ingieren resrojos o pastorean sobre campos flcos en f'asrosr. Los cálculos de fosfatos. bla¡dos, lisos y sencralmenre múk;ples son comuncs en los novillos que se cd¿n en feedlotsz. Si el animel no se libera de la obstrucción uretral se produce la muerre por ureñi¿ como consecuencia de la ruptura de la vciiga urinaria. [n orros c¿sos, lo que se ¡ompe es la uretra con el consecuente desarrollo de celulitis, scpticemia y muerte. La técnica que describiremos se considera un procedimiento de cmcrgencia para eliminar la o¡ina. Er¡ general sc rcaliza para "ganar tiempo" perrnitiendo que el animal 5€ esr¿bilicc y pueda sacrilicane.
ta de los novillos. Los cálculos de silicato, que son
Anestesit y
Prepanció Quinlrgica
Esta intervención se reaüza bajo los efectos de la anesresie epidur¿l c¿ud¿l con €l a¡imál en est¿ción o voheado en decubito lateral. En atgunós casos se utiüza el dorhidrrro d€ xilz¿ ina (Rompun) como medio de sedación. L¿ ubicac ón del aninul par¿ la cirugía depende de la prelerencia det cirujaflo. Et ánima, pue¡le colocarse en decúbiro dorsal con tos mii¡nbros Uevados baáa adelance v ei .,,u jano arodiilado por detrás (frg l4 2A). rsra posición puede producir un e\ceso indebido de presión sobre la r"eiiga urinaria, 1a disrendida. Ei preferible ooer¿¡ a 106 noviilos prandes y a los toros en csr¿ción. Una vez posictonado et pacienre, Ia zona se prepara para cirugía de 1a man€ra habitual. Fn los noviilos v roros la urefiosromí, puede efectu¡rse en ra¡ios lup¿rc, Si se reaiiza inmediaramen¡e en \en¡rsl del lrlo. a nivel del piso de ta pehis"lure_ troc(omia aira), la zona perincál v cara inrema de tos miembros sufien severas escaldaduras: estos animales son mal vistos en las lentas \ de precio baio e¡ ct maladero. Fl otro lugar para la uretros¡omi¿ rs la zona de Ia flexura dis{¿t áe t¡ fic_ rura signoidea del pene lurerrosromia bair). L¿ venraia de esra incis;ón b¿ia. que es la que describiremos. es que el pene puede scr dirigido de ¡¡l forma quc'tá onna puede ser forzad¿ hacia caudal. lejos de la cara ¡nidial dc los miembros evrtando las escald¿duras por orina. Además, las incisiones cn esre luqar permircn con mayor frecuencia exponcr los cfculos, puesto que ellos, trabituatmcnte, sc atascan en esta zona. La urelro
Instrun|Pnt¡l adicional El procedimienro requiere de un carérer urin¿rio. T¿cnica Quinlryíca
-te
_
Inmedi¡r¿menre por dcrrás det rema¡en¡e del escro¡o rr p¿lpa ct tene. v se esrira hacia crane¿t. permitiendo ta loc¿jiiación de l.r
toma el remanente
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t4-2D 14FIc. l4-2. Wetottoñíd
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14-2F
(eq¡ü.¡hd¡) 14-2l] curv¿ disr¿l dc l¿ flexura sigmoidea. Sobre Ia línea mcdia, direcBmenre enci ma del pene se realiza una incisión curánea de lO cñ ll.ig. l4_2A, B), contjnuan_ do con diruhión roma hasta localizar cl pene. En eeneral dste ,. .".r.;;; ;r, profundo que lo quc se suponc v tiene la caractcrísdca de una estructura [ibrosa, hrmc,del grosor aproximado al dc un dedo rndice. Duranre la disección cl c;ru_
.ieno se cncuentra con rcjido adiposo subcurá¡eo y con vafias caDas de teiido elástrco quc rodea ¿l pene. Por medio dc trección se expone a ¡raves de Ia inciiión cu tánea un¿ porción del misrno (fig. I 4-2C ). Dcben i¿len dficarse los mrtsculos ret¡actorcs d€l pene puesto que ellos siwen como gula paJa locaiizar la superficie ven_ tral dcl mismo; durante esta maniobra ¿lebe extremarse el cuidado de no ¡etorcc¡lo y altem¡ la relación de sr¡ cara vcntral con los músculos retractores. En este momento es posibl€ palpar los cálculos en l¿ uretra. 269
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A p¿¡tir de este momento existen varias opciones, dependiendo de t¡ seve ridad de la inflamación de la uretft y de los tejidos vecinos- Si la inflamación de dichas estructuras es mínima y el cfculo se palpa con facilidad, se realiz¡ un¿ pequeña incisión inmediatamente po¡ encima del cálculo (o de los cálculos) sobre l¿ car¿ ventral del pene (fig 14-2D) y sc elimina el cflculo. Antes del cierre de la uretra debe introducirse un catéter €n sentido anteróg¡adoy ret¡ógrado para verificar la posible existenci¿ de otros cálculos y cornprobar Ia perfecta permea, bilid¿d de Ia urctra. Se suture entonces la ureú¿ si no esrá necrótica. Con el objeto de minimizar el estrechamicnto de la u¡etra du¡ante la sutura, se la puede realizar con un catéter en su interior. Bl cier¡e se ejecuta a puntos simples o con una sutura co¡tinua simple de maierial ¡bsorbible. Los puntos u¡ebales no deben penetIar la mucosa uretral, Se llev¿ el pene a su posición normal y se cierra el tercio do¡sel de la incisión cutánea (fig 14-2E). El resto dc la incisión puede deja¡se abiert¿ pe¡a que cic¿t¡ice por segund¿ intención. Si existe [ecrosis uret¡al o se percibe que la uret¡a es incapaz de rctener las sufuras, la uretr¿ y la piel se doja¡ sin sutu¡¿¡ p¿ra que cicaticen por segunda intención. Si existe gra¡ daño penia¡o y de los tejidos recinos, se realiza la transección y exenteración del p€ne. Se lo diseca cuidadosarnente sep¡rándolo de l¿s arteri¿s y venas dorsales y se secciona, dejando un muñón proximal de 8 a 12 cm (fig l+2F). Desde lá ópdc, del cjrujano. lar venas v arrerias aparecen en ventral del rnunón penüno €xpuesto. Estos vásos deben ser ligedos (aunque algunos ciruja, nos consideran que es innecesafio). Un error común es aislar un muñón peniano pequeio ,.ntes de ¿¡cl¿rlo. a la piel. Dicho muñón debe serlo suficientemenre larAo como para que ü¡a vez unido a la piel, ésta no se replieAue po¡ excesiva tensión. El muñón se di¡iqe hacia caudovenual y se une a la piel, por medio de dos sutuas, que interesrn la piel, túnica albugínea y crerpo cavernoso del pene, Debe cuidárse de no compromeÉr la lDz de le u¡etra, y evira¡ que el muñón del pen€ se doble pues ello producirá una obstrucción ureoal iatrogénica. El extremo del muñón peniano se abre, y sus bordes como los de l¿ uret a, se sutu¡an sobre el p¡opio ¡orde del pene (fig 14-2c). No todos los ciruj¡nos reatizan este último paso quirúrgico como rutina. Los a¡im¿les que presentar obstrucción uretral y signos de celulitis y edema, es muy probablc que hayrn sulrido Ia ruprura de la uretra. La acunulación de orina en los_ rej;dos produce uná üolenra reacción inft¿mato¡i¡ en ellos üegando a producir la caida de la piel del abdomen. Anre esta siruación cl ciruiandde. berá reali¿a¡ con el bisturl r,*ias incisiones longitudinales, taterales al piepucio, evitando las venás abdominalcs subcutáneas (fit 14-2c). Este procedimiento f¿cilita la resolución del proceso inflamatorio. Cu í da¿lo s Po sop
e
ru t o t i o s
Salvo que el animal see enviado rápidamente el matadero, deben administra¡se anHbióticos. Suelen estar indicad¿s también otras medidas reraDéuticas suplementari¡s como el aporre de líquidos. Ios diuréticos y las medidajgenenles par¿ el shock. Tan rápido como se iuzge que el animal no será desvaláizado por la i¡¡spección, debe mandarse al matadero.
l
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tubrosmvz.S¡óEs¡órcoF
EVACUACION DE AN HEMATOMA DEL PENE BOVINO EI defecto fundamenlal que promucte la torrnación de un hem¿roma penia.
no ("ruptura de pene') es la ruptura de la runica albugínea. La mayoría de las ruptur¿s se producen cn una localiración crracrerísrica quc corresDonde ¿ la curvarura distal dc la flexura sigmoidea sobre I¿ ca¡¿ dorsal del _El pene, en el punto
opuesto a la inserción de los músculos ret¡acrores del mismo.i t¿maño ¿el defecto de la túnica albugínee es variable y probablemente en releción con la presión sangüínea dentro del cuerpo cavernoso del pene en el momento de la nrptura. parecc quc la cartidad de sangre extravasada dene relación con el riempo que se ha _ ' ma¡tcnido le erección peniena luego de producido cl rraumatismo. La indicac;ón del tra¡amiento delhem¿toma en form¿ conservadora o ouirúrgica es una cuesrión conrrovcrtible. En general. la decisión de intcrvcnirlo qui" nlrgicamente se toma en base al tamaño del hematoma y al tiempo que h;ce desde que se p¡odnjo el traul¡¿tismo. Muchos pacientes ¡esponden bien al tmtamienro consewador y en la ac¡ualidad es mucho menor el númeó de pacienles tratados por cirugia. Se considera que en los grandes hem¿tomas exisü daño o compromiso de m* clemenros risulares que Ia fascia prripenian¡ (lo que en casos es obvio du¡ante la cirugí¿), por esta ftzón, el.desarrollo de adhercncias o el peligro que éstas se produzcan es mucho mayor. En los gr¿ndes hematomas también se involuc¡¿ la zona de inserción de los ¡núsculos ¡etrictores del pene, si la palpación Io demuesrr¿, la intervención quiúrgica es imperios¿ puesto que se aesarioIlarán inrerfe¡encix mecánicas en la ertrusión peniana. Probablamenre el momenro iJeal prra reaüzar Ia cirusia es a ta hora de producida la lesión Se consider¿ que la hemonagia cesa inmediatamenre de acaecida la relajrcjón del pene: por ello es que no se considera nec€s¿rio esperar la ormniTrción dcl hemrroma. Después de 7 a to dias se produjo ya una alimdarre s;nu lación y_fibrosis. que d;üculra sobremanera tá cñgía-Si'bien la organizacián por re¡ido fibroso puede facilir¡rr ¿jso la cirusía después de los 25 diai en comoiracjón a las dificulradcs que s" encontrarían enúe tos tO y 25 días, eüa coninua s€ndo complcáda.
Anestesb y Preparacíón Quinitsica
La cirugía sc rcali,,r con cl mimal sedrdo con hidraro de cloral v en decubjto lárera.ltrl(ampoquüúrgicoseinfitrraconancsrésico(btoqueot¡n€ati(ñg.r4-jA). A¡t€s de l? anestesia local, el área quirúrgica sc prepara para cirugía asép"tica. Témíco Quínirgíca
En dirección craneovcnlral, sc rcaliza una incisión cu!ánea de 13 cm so_ bre Ia Fred mú prominenre de la rumef¿cción; dicha incisjón se profundiza en el subcutáÍeo h¿5ta llegar al hemaroma. Debe cuidarsc de no inciiir el penc que puede estar deviado por el hematoma y más ce¡ca de la piel de lo que podirfa creerse, al igual qrrc no dañar los nervios dorsales de.l pene. Lós coágutojdel hema_ toma se eliminan ma¡ualmenrc (fip. 14-3Cr. En los üos má agüd-os se identifica rápidamente la solución de conrinuidad en la rúnica albugínea. iin embargo. si y a se produjo ¿bunda¡re depósiro de fibrina y de tejido dc granulación será nicesaiia una cuidadosa di-sección enüe las fascias que rodean al pene parr poder loc¡liz¿r dicha rupftra (fig.. l4-3D) En esra e tapi corresp on de iompir cuilquier ripo de aonerencra penpenrana. romándo trrmemente el Dene en disral dc la ruDrurá de t2 albuginea (fig. 14-tE). A rravés de ta roución manual det pene puedÉn ;denrifi 27t
librosmvz. blogspotronf carse los músculos rctractores del mismo y eliminar entonces cuatquier tipo de aohcrencias id€ntificables, reconocibles en dicha zona. Acto seguido, un ayud¿¡te tomaní el pene a través del prepucio. exte¡iorizándolo de tal fo¡ma que el ciruiano pucda comprobar que el pene se mueve libremente y ve¡ificar la posible presencia d€ otras adherencias. Lo6 bo¡des de la solución de continuidad de la albugínea sc desbridan
y sutu-
simples de catgnt n' 2 6 3 o poljgalacti¡a 910 (Vicril) (fig. 143F). A pesa¡ que puede anticiparse la cicetrización por segu¡de intención de este defecto es preferible sururarlo. dado que pueden producirse comunicaciones v¿sculares cntre el cuerpo cavemoso del pcne y los vasos dorsales.4 Si vuelve a produ_ cirse ün¿ ruptura, con mucha probabilidad ocurrirá en el mismo lugar por lo que es cuestion¿ble que la suture del defecto reduzc¿ Ie prob¿bilid¿d de recidives.t,3 L¿s fascies del pcne no se suturan puesto que se considera que ello promueve la formación de adherencias. La piel se ciena con puntos de sutura en U v€rticeles de material no ¿bsorbible (fig. 14-3G). ' Cuando el paciente presenta tumefacción e inflam¿cióñ del prepucio o aparece prolapso. s;tuaciones que anricip¿n problemas con la retracción manual del pene, sc coloc¿üií una sulur¡ dc cinta umbilical sobre la c¿ra dorsal delmismo lfig. 14 3tl), cuidando que no interese la uretra. La aplicación de tal cinta f¿cilita le nxnipuleción posoperatori¿ del pene.
Én a puntos
Cüídados Posoperutoios
Para evitar la posible formación de abscesos en la zo¡a lesionada, se aplica peniciüna dura¡te el posoper¿torio inmediato. Si existe tumefacción prepucial importante, debe favorecerse su reducción con la aplicación de paños cr.lient€s y vendaje; en ciertos casos será neces¿ria también la aplicación de diuréticos. Si la tumefacción provoca prol¡pso p¡epucial la porción de la mucosa ev€¡tida deberá protegene par medio de Ia aplicación de pom¡rdas. Du¡ante 10 días deberá proceders€ a la exteriorización m:nual del pene. Si para ello se utfiza 1¿ cinta umbilical apücada preüamente deberá cuid¿rse ae no ejercer demasiada tensión sob¡e la mism¿ pues se corre el ¡iesgo de desgar¡r el pene. D€be promoverse l¿ inactividad sexual del toro durmte 6 meses. E¡r oportunidades puede ser necesario el drenaje del seroma formado en el foco quiú¡gico ¿unque la mayo¡ía de €llos se reabso¡ben espontaneament€. En general, el pronóstico no suele ser tan bueno con la cirugía como con el ü¡tami€nto conservador, fund¿mentalmente porque para la cirugía se seleccionan los cxos mÁ graves. No es raro que cuando los toro6 retoman la activid¿d sexual recu¡ran los hematomas. En estos casos, los nuevos hematomas que d€sar¡ollan inmediatamente suelen asociarse al desgarro de adherencias formadas en el pu¡to de la lesión original, mientras que aquéllos que aparcccn tiempo después de reiniciada la ¿ctividad sexual no suelen tener relación con la ruptura original. Les lesiones de los nervios dorsales del pene pueden provocar la falta de eyaculación o la imposibilid¿d prra copr.¡l¿r, aunque se obserua¡on recuper¿ciones espontáneas despu¿s de 18 meses,t Como causas de falta de er€cción posoperatoria se indic¿ron la formación de trombos en los cuerpos cavernosos y cl des¡nollo de cortocircuitos vescr¡leres.3 Sin embargo, estos problemas se producen también con el tretar¡¡ien-
L
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Solución de conlinuidad de la ¡lbugínea Elim¡n¿ción del
FÍG.14-3. Eoocuací¿n det hetutoña del @re boúno
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14-AF
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Ciene de lapiel
Cü¡t¡ umbüical
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AMPWACION DEL PREPACrc (CIRCUNCISION) EN EL TORO Esl¿ inlervención quirurgica esrá indicada en ios casos dc prolapso det preor¡_ úlcer¿s en el 1.. ru,, ,os oc crerms tazas Bos tndrcus (Rtzhman y Sanra Gerrud;) v Bos ¡d ñ,.,;.
.
cio con desanouo de fibrosii)
.ir^..
";i;;i.;;;;i;:,;á;
cuemos (mu) notablemcnre los Angus, polled Hereford) 1 t¡s'd* c"r;";;;" rmPortantes para esta mavor inciden.i2 ,¡ciat es Ia presencia ae un prepucio fi:n_ dulo y,la-f¿l.ra de .músculó rerractor de¡ prepucro en tas ra¿as oue c¿reccn .te .¡!ernos.. " se ha propuesro que le pronusión de la cubiefta DreDircial Drri"rrt ,;;,;_ oa.de traumausmos u ouas inflamacionrs hacc que finalÁerite no óu.¿" .."11_se I¿ r€Eacción prepuciar.¡ El rraramienro con,.-¿", p,.¿fi.li..'üiá 'jiii"i,'" cr prorapso sucle recrc[vaf y deriv¡r en prolapso crónico que requerirá tr¿temre;¡o qurrurgco. r.n aigun¿s zonas se practica la circuncisrón profiláctica Anestesía y Prepamci¡n Quítúrgira
Con el objeto de disrninuir la inflamación y meiorar el es¡ado de los Leiidoi suele ser necesado el rrrramrento conservádor r, crso reducir previo a la cirugía ta fibroris y el edema;i teto de prevrnrr posibtcs l¿llas quirúrgjcas v l¡} infección. Se reaiiza avuno.z4 ho ras anres de.la crrugiá ta que se reali¿árá con el animal en decúbiro talerat. va sea oato ánfsresra general o con ta combinación de hidráro de clorrj como seda¡rc r ánalges;, locrl La zon, qüirúrgica se prcprra en for."
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Técnica Quinirgict'
Con La mano irquierd, sc exri€nde la rona de prepucio prolapsad¿ a r€seca¡: para eUo et dedo indice se colo€, por,Jenrro drt ú¿ ¡a llne¿ de,?mputacron). Observe que la línea de ampuració; no es transversal srno oDücua de ral torma que el oriñcio que resuke seá ovala¿o v no circula¡. isu precaucion reduce la posrbrtrdad det desa¡rollo de ñmosis durante el oeríortn rie
p,;puci;idfi"J;l;;A il;l
crcamzacron...tnmedr¿ramrnre proximJ a ja line¿ de amprución oáou..ri ," coroca una ¡xtera de punros de \un¡ra en U horizoneles (figs. l4-4A,.8). Lf;; puntos se- apljcan de ral torma que se superpongan atgo i"1," ¡". ¡a det Drepuciot rodos los puntos inváucran ".".",i,o¿", el .rp..o. .o_;i.. lcrrcun¡erencl, o€r prepucro
(lig. l4-48). Dichos punros
se ajusran bien y se
proc.i.;l";;;tl;
cion ,nmed,atamenre djsr¿t a ta rínea de sutúra (fig. r+_ácl. L"" prepucio cr€ados por la amputación )! se ¿ponen a con una sutura conúnua simple i"ü"¿"
¡.iÁ,lt.JJi
.." vi.¡f.; cj]e".'ü¿oi' Es rnís cómódo pare et ciruiano re¿lizar el procedimiento . para cada mirad del p¡epu-cio independientemente.'La .
úa en Ia figura l4-4E.
amputación compl.ta
t.t.c,l..¡il"l-seiü
Cuidados Püoperutorios
El paciente se mantienc baj o la acci ón de ¡ n ribi óricos y la cavidad prep ucial se,lava di¡riamenre con susranó¿s a¡ribacreflanas has¡a complerada Ia cicarriza_ cjón. L¡ porción de rej¡do dir*t a la sutur¡ en U pesar d€.ello se consirj¡ra que cl uso de un¿ \egunda sutura que ciinc los boljci prepuciales mejom elproceso Je cicar¡zación
.
ftú;.;i.;'.1iü;;ü;;";
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'tibroalnr¡z.¡logs¡ót¡onf
Comenbnos Esta técr¡ica de amputación es menos exitos¿ en las razas europeas (Bos taur¿s) debido a que la membrana prepucial cs demasiado corra. La falta de membrana prepucial luego de la cirugía puede dificultar le adecuad¿ exteriorización del pene e impedir los servicios. En los casos menos severos, el prolapso prepucial puede dau¡se en fo¡m¿ más conservadora e través de l¿ resección de la membran¿ prepucia.l y le sutur¿ sobre la membr¿na prepucial inteme, cerc¡ del orificio del prepucio. Para reducir el peligro de estenosis se re¿liza una incisión en forma de "V". Larsen y Bellenger indican que la circuncisión resulta en une pérdida semeje¡te de les cubiert¿s extema e interna de l¿ porción prolapsada del prepucio, a pesar de que la cubierta inrerne, con frecuencie, no se encuenúa muy comprometida por el proceso inflamatorio,l Estos autores preconizan el método de resección m:ís conservador, con cl obieto de preserva¡ la meyor ce¡tidad posible de cubierte prepucial interne, aumentendo erí les posibilidedes de que el toro retorne exitosamente ¡1 servicio. Se ha desarroll¡do una técnica de amputación del prepucio prolapsado que prcsenta ventajes para el veterinario práctico que no cuent¿ con much¡s facilid¿des y consiste en la inserción de un ,.nillo de plástico denüo de la cavidad prepucial.a Este anillo se fija con suturas y ejerce un efecto de tomiquete; la porción prolapsada cae en 1 a 2 semanas.
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PREPARACION DE UN RETAJO BOVINO POR MEDIO DE LA TRANSLOCACION PENIANA
El papel que cumple un retaio bovino en la detección de las vacas en celo €s relativo. Prra ello es posible utilizar novillos ¿ los cuales se les aplicó tesroste¡ona; además, el incremento de la popularidad del uso de prostaglandinas perúite obviar la necesidad de un retajo en los progiam¿s de inseminación artificial. Sin embargo en años anteriores se desanollaron varias técnicas para convcrth a un toro en estéril o incapaz de realizar el coito. Apa¡enteme¡rte, parecen más aceptabl€s 1as técnicas destinedas a impedir el coito. NosoEos desc¡ibiremos una d€ ellas, la trans" locación peniana, por ser la que logró mayor popularidad. Como medide prec¿utoria estas técnices deben complementarse con otras que provoquen esterilid¿d, como la epididimectomía caudal bilaieral, que tarDbién se d escribe en estc cap ítulo. Anestesía
y h¿pardcíón Quir(Ígíca
Esta intervención se ¡ealiza bajo los efectos de la anestesia general o con s€-
y analgesia local. El toro se colocaen decúbito dorsal, levementc inclinado para que su lado izquierdo quede algo más alto- Una emplia zona que comprende Ia línea media, la parte ventral del flanco izquierdo y el oriñcio prepucie¡ se libe¡a de pelo y prepara de la marera habirual para cirugía estéril. dación profunda
Instrumental Adicional
El procedimiento rcquie¡e pinzas pa¡a gas:¡, guantes de goma estériles. marga plástica y tubuladun püá insertar dentro del prepucio como medio para plevenir la contaminación con o¡ina'Iécníca Quírurgica
El lugar de la incisión se ilustra en la figur¿ 14-5A. Se ¡ealiza un¿ incisión cu, tánea alcdedor del orificio pr€pucial 3 cm por delante del mismo, incisión que se prolonga hacia caudal, sob¡e la línea media. Esta úttima pa¡te de ta incisión se extiende h¿sta la base det pene (fig. 14-5A). La incisión se p¡odundiza m el tejido subcutíneo hasta llegar ¿l p€ne; éste, el prepucio y ios tejidos elásticos que lo ¡odean se liberan de la pared abdominal para faciliter l¿ translocación (fit. 1458). La coloceción de un rubo a través de la abertura oreouciatimoide la pósibte contemineción urinaria dLrranre el acto quirúrgico. Dirante la disicción ás muy impo¡tente conservü la inregridrd del aporrc sanguíneo hecie el pene. La hemórragia se con¡rola ligando los vasos sangrentes, En Ia zone ventral del flanco izquierdo se hace un¿ incisión
circular donde será llevado el orificio prepucial {fig. 14-58). Utilizando una pinza para qasa, se rea.li¿a desde la incisión circular una runelización a uavés dei tejido subc-utáneo hast¡ el extremo caudal de le incisión previamente realizeda sobr; h línea media
(fig, l4-5C). Esta tuneliz¿ción debe ser lo suficienremente amplia como p¿ra permitir ta recolocación del pene y prepucio sin restricc¡ones. Sobre ta aberiura ircpücial se coloc¿ un- guanre dc goma esréri¡ o una manga plá*ica rfig. t4-5D) con
el obJe¡o dt evitar ia con¡¿minación del subcuráneo cuando el prepucio se ¡ra¡s¡oca. Si previamente se h¿bía colocado un tubo en el orificio prépuiial, en este mo, mento se rerira. Hecho esto. el pene y el prepucio se inrroáucén por la runrli/¿ción y el orificio prepucial se surura a lx inci\ión circubr Je t, pñl 1fig. t+-Se; 219
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En este lugar se colocan dos plailos de sutum, uno en el tejido subcutáneo y ot¡o en l¿ piel. Antes de proceder a la sutura es importante veriñcar que no se hayan producido torsiones dur¿nle el proceso de translocación. Esta posibilidad puede ivitarse colocrndo previamenre un punto de surura sobre la piel del prepucio previo ¿ su remosión (fig, 14-58). Le incisión sobre la línea media se ciena con meterial no absorbible a puntos simples colocados muy cerca, como se ilustra en la fi_ gura 14-5E, ta¡nbién los puntos pueden coloc¡use sepa¡ados, con el.objeto de delar amplios espacios que favore¿can el drenaje. Aparentement€. esta últrma técnice elimina el probleme del edema posoPeratorio.
Cwihil os Pos op e ra t o ti o 3 Los antibiótico6 se administr¡n ¿ criterio del cirujano y las suturas de la piel I0 días. Los enim¿les no deben ser puestos a trabaiar antes de las
se elimina¡ a los 4 a 6 semanas.
Cotuentdios Los resultados ¿ largo pl¡zo de la mayoría de las técnicas para l¿ realización de retaios ha¡ sido muy criticados. Sin embargo. la nayori¡ de esas criticas. en seneral, no consideraron la va¡iación de la Iibido entre los distinto{ toros
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Walker, D. t, ü.1 vau€h¡¡, J. T.: Boli¡e md Equ'ne Urogedt¡t Súgery. Philadelphi4 t¿a Febiger, 1980.
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EPIDIDIMECTOMIA PARA LA PREPARACION DE UN RETA]O BOMNO La epididimectomía es un¿ técnica de esterilización, utilizada para la obtención de ret¿jos bovinos. Sobre ella se dijo que p¡edispone ¿l padecimiento de vesiculitis seninales o a infecciooes de las glá¡dülas e¡exas del aparato genital y que además, dichos a¡imales todavía eyaculan líquidos desde estas glándulai durunte l¿ cópüla. Er¡ Ia ¿ctualidad, esta téoica se utiüz¡ como compL.rnento de las d€stiüadás a evita¡ la cópula. Anes tesía y
En
h epatución Quirb gic d el procedimiento se p¡actica con el ¿nimal en estación colocado Se prepara en la forma habitual la porción distal del escrolo. La cola
gene¡a.1,
sn un potro-
del epidídimo se
infiltra con un analgésico local.
Tünia Quiúrsica El testículo es forzado mr.nualmente hacia la porción distal del escroto, realizándose una incisión cutánea de 3 cm sob¡e la cola del epidídimo. Esta se profundtze a Éavés de la túnica vaginal común hasta que hace p¡ot¡usión l¿ cola del epididimo (fig. 14-óA). Por medio de tijera se disec¿ y libera esta última de sus adherencias d testículo (fig. 14-68). Se identiñca entonces el conducto deferente, se toma con una pinza y se üg¿ con material no absorbible inmediatamente po¡ en cima de Ia pi¡za (fig. 14{C) y se secciona a nivel de ésta. Este p¡ocedimiento se repite a nivel de lz ca.bezz del epidídirno de t¿l forma que pued¿ elimina¡se la cola epididimal (fig. 14-6C). Con pu¡to6 simples de m¿te¡ial no absorbible se cierr¿ por plrnos Ia túnicá vaginal común, de ta.l forma que Ia po¡ción r€manente del epidídimo quede inclui da en ella, pero que el extremo seccionado del conducto defercnte salga ¿ tr¿vés. Je Ie línee de sutu¡a (fig. 14 - óD). Este paso evita Ia posibilidad de una re - anastomo6is del t¡acto rep¡oducto¡. La piel s€ sutu€ co¡ 2 3 puntos simples de matedal no at'sorbible. Idéntico procedimiento se sigue en eI ono testículo. Cui.dados P os op erato
io s
No se administr¡r.n ¡ntibióticos como ¡utina. A los 7 - 10 dí¿s de ¡ealizad¿ la intervención el animal puede iniciar el trabajo, siemp¡e y cuando haya sido elún; co procedimiento practicado.
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Piel y túnica vagi¡sr eomúD
Cola d€l ep¡dídiDo
C¡ta del epidíd¡mo
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epidídimo
Dxtreho i€cc¡oÉdo del
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Epídidinectoñíc
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HERNIORRAFIA INCUINAL EN EL TORO ADULTO Algu¡as rázas bovüas parecen ser más susceptibles al desarrollo de hemias inguinales, 1al el caso de las Herefo¡d y Shorthom.¡ Las hemias deben dife¡enciarse de los acúmulos de tejido ádiposo que ocupa¡ el can¿i inguináI de los toros go¡dos, especialmente los p¡epar¿dos par¿ exposición.a Las hemias, que habitualmente contienen trozos de int€stino delgado, omenro o ambos, se detectan por palp¿ción rect¿l al detemina¡ el pasaje de intestino y/u omento a t¡¿vés del ani lo inguinal. Nunca debe definirse el diagnósitco de hemia inguinal por la simple palpación del escrcto dado que muchos toros present¿¡ depósitos de tejido adiposo en esta rcgión. En opo¡tunidades los depósitos gasos se encuent¡an coduntamente con 1a hemia inguinal po¡ 10 qu€ muchos piensan que la propia hernia pued€ iniciarse por h pro!"usión a na!és drl anilo inguin¿i de tejido aóposo sübperitoneai.' También son responsables del desanollo de hemi¿s inguinales ciertas fomas de traumatismos.¡ Con m¿yor ftecuencia las hemias inguiml€s €n los toros se p¡oducen sob¡€ el lado izquierdo ¡ suelen ser unilaterales (fi8. l4 7A muestr¿ el agecro e\remo de üna hemia ingüinal i¿quierda r. Si l¡ hemi¿ involucra un asa i¡resti¡al ; ésta no lle. gá hásta el nivel de los testículos se designa como hemia ingui¡¿l, mient¡as que si e1 asa llega hasta el costado del testículo se denomi¡a hemia escrotal. Se apiica la denomi¡ación d€ hemi¿ i¡dirccra cua¡do el asa intestinal se encuenrra localüada dent¡o de la trnica vnginal, mientras que se la considera como hemia di¡ecta cuando el saco hemiario está separado y ubicado por delante del anillo vaginal. En tos to¡os la mayo¡í¿ de las hemias son de tipo indirecto, ¿unque también se observaron las di¡ectas.' Instrumental Adicional Ls necesarro cont¿f con cinra umbilical de
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mm de ancho
Anestesia y Prcpa¡acíón Quirúryica
Este procedimiento quirúrgico se realiza rnejor bajo anestesia general y con eI p¿ciente ubicado en decúbito late¡al c.on su tren posterio¡ levemente elevado para ayudar a la reducción de 1¿ hemia (fig- 14- 7B). Un alremativa menos satis, facto¡ia es la sedación con hidr3ro de cloral o clorhidraro de ),ilazina suDlemenráda con anestesia local {p¿rr mayores de¡alles sobre esro6 mérodos, referüse al Capítulo 2). La zon¿ inguinal se prepara en la forma habitual para la cirugía. Se uti-
liza¡ panos
de campo.
Técn¡ca QLirúryica
Intrresando piel ¡ rejido subcuúneo se efectua una incisión de t5 a 25 cm i¡mediatámenre por encima del ánilloextemo a niveJ dela base detescroroyse proced€ ¿ la hemosusia por la ligadura de los vasos. Lograr un campo quirurgico libre de sangr€ facilita sobremanera el acto operatorio. 5e ¡eatiza diurhlón ¡ám¿ h¿cia adenuo del anillo ingüin¿l ext€mo con el objeto de tiberar l¿s ¿dherenciaj de la t'rnica vaginál común d€ los rejidos circundanres. Si la hemia se ha reducido esponrá¡eamenre al oosicionar aI oacienle noes necesario penetrar la rúnica vaginj común (fig. t4 z'C). En cambió si se han pro-
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ducido adhe¡encias de las vísceras dentro del esc¡oto, ¡a reducción de l¿ herni¿ requerirá 1¿ incisión de dicha tunica- Esta incisión debe ser pa¡xlele ¿1 cordón espe¡máticc, y estar por delante del músculo cremáste¡ extemo. Se explora el contenido hemiario y se 1o libera de las adherendas. En algunas oporrunid,rdes, ellas son t¿n importantes que interfieren con la circulación de1 intestino y será necesaria la resecc:on intestinal. En generaj esror pacrenres se presenran como casos de urgencia debido ¿ la obstrucción intestr¡ai. Se reintroduce el int€stino en la caüdad ve¡ificando que no queden adhercncias a nivel del anillo inguinal exte¡-
Si la hemia es directa y Iocaüzada por dela¡te det cuelo del escroto se di seca ei tejido subcutáneo para evidenciar su conte¡ido. Deben romperse l¿s ¿dhe¡encias par¿ poder reducirl¿. La reparación del anillo hemiario se ¡e¿liza con cinta umbilical de 3 rnrn doble y estéril (o cualquier ot¡o tipo de m¿terirl de sütu¡a no absorbiblgJtue¡te) con puntos simples. El objetivo de ia sutu¡a es el dc reducir el t¿m¿ño del aniilo i¡guinal extemo de tal fonm que no melva a producirse la hemia. Por lo general son necesarios dos o tres puntos sobre l¿ pa¡te c¡anea1 del ¿nillo. Los püntos deben ajustars€ pero sin tensión excesiva. El cordón espermático debe colocarse sobr€ l¿ par¡e caudomedial del cá¡al. El anillo ¡e¡ranerte debe qued¿r de un ta-
maño suficiente como para permitir e] lib¡e paro dei co¡dón esp€rmático y ¿ la vez. evita¡ la ¡ecu¡¡encia de la hemia. N¿turalmente debe¡á evitarse invoiuc¡ar ¿l cordó¡ espeú1ático en algun punto de sutura. Ei primer punto que se coloca es el más cerc¿¡o ¡ cordon espenilático, y se localiza aproximad¿m€nre a 1 cm dc dicha est¡uctura, sobrc el borde medial y lateral del aaillo inguinal extcmo (fig 14-7D). Todos 1os puntos, los qu€ no d€ben i¡volücar el peritoneo, se p¿s¿n dejando sus extremos largos que son tomados por pinzás. Luego se atar los puntos respectivos (fig 14-7E). Si para ¡ea1iz¿r l¿ reducción de la hemia se incidió la tunica vaginal común debe ce¡ra¡se con uIra sutum conlinua simple de mate¡ial absorbibleEt tejido subcutáneo se cierra con salgut c¡ómico n" I ó 2 (ñg. 14-7F). EStá i¡dicado eI uso de un drcnaje Pen¡ose, debido a que se produce una gran cantidad de espacio muc¡to. La piel sc sutura con monofilamento sintéiico a puntos simples (fis 14-7G). Cuidados P o so p era t a ri o s
En gener¿l, no están indicados los antibióticos salvo ante alguna sitr¡ación que motire 'a pérdjd, de la asepsia o se hal a proceaiab a la re'ección intes tin¿j. DenL.o de lrs 24 a 48 horas ¿parece uná considerabtc tLmefacción ta que cs más importante si existen adherencias. Esta lumefacción suele rcsponder bien a 1a hidrotempia (c¿liente) y ¡l ejercicio. L.lego de la ci¡ugía ei paciente debe conhnárse en un establo limpio dur¿nte 4 scmanas y limitarse el ejcrcicio durante 8. El toro no debe utilizarse para la rcproducción dur¿nte 3 a 6 meses. dependjendo de las evaluaciones del semen.
La rentaja már imporrarte de esra récnrca es que si er,rsren adherencias elias son fácilmente destruidas liberáÍdose el asa i¡ltestin¿I ¿fectada. Una investigación sobrc 10 toros admitidos en el Hospital Escuela Veterinaria de la Universi dad del Estado de Colo¡ado, pam el tatamiento de hemias i¡guinales ex el perío, do comp¡endido entre 1968 a 1975 demost¡ó que cinco de 1os nueve a¡imales ope¡ados presentaron adherencias y fue necesüia la hcisión de la túnica vaginá1par¿ pode¡ reducü la hemia.
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Fl ono mérodo psra lá reparac;ón de la hemia rnsuinal en tos toros imDLica un abordaje por el flancor. La hemia se reduce elimjiando la víscera det áilo vaginal e introduciendo mate¡ir] de sutur¿ no absorbible v esé¡il. como cinr¡ umbilical de¡tro de Ia ca\idad y anclándolo en et anijlo;nguinat. Debf €xtremarse la precaucion para no estrargular el cordón espermático-cuando p¡s¿ oo¡ el a¡i. IIo vagjoal. En presencia de adherencias. esra ¡écÍica no es exirása. Áde-ás, l¿ colocación de las suturar se ve dificultada por l¡ constante presencia de vísceras abdominales en el campo qui¡urgico.
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R: Verdi¡ary Súl€cry. ?t¡ Ed. Miúeapotis, Búges.
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-Suturas
de
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OPERACION CESAREA EN
LA
YACA
Es¡a inrervención sc encu€n¡r, indic¿da en va¡ix disroci¿s. bcluvendo les producül. por h gesración de teros de rrmano relarivam.nr. grana. pai" t, ,5.i_ rura.pervrcr 0e ¡¿s Jovenes \rqur onls, lo que impide su übre elimináción;defo¡ maflones cn ta petv,rs l'ralerna. monshr¡os fctales. indurac¡ón de Ia cérvij(, m¿l_ pos¡ción lerai. hidropesia dcl ¿m¡¡os ) de La ala¡¡oides. lorsión urerina v tetos enl¡semárosG. En muchos c¿sos. l, ele(ción entre feroromía v ooe¡acióá re, depende de Ia experiencia relatira det cirujano con cadá ,,;a d! lrs r¿cniiri"",á_ 'IJmbrcn es rmporrante h selrcción de cada caso La vaca oue pasó oo¡ un l¡r.
po periodo de manipulacione< tet¿tes o aquella en ta que se inreirtO ta'lcrotom;a y se el:uenú,a sisremicrmenre compromerida. no e, Lu.n" .*djdru p;";;; oPe¡ac¡o¡ cesarea,
Psra los disrinros ripo6 de disrocias se cuenra con diferenres abordaies, El ¿bordáje prrrlumbar izquierdo o del 0a¡co es Ia vía común pr_ra retrar ietos
\¿ables o muer¡os recientemen¡e v no contáminados y para las vacrs oue son c._ paces de tolerar lá cirusia de pie.'fn ,tgü'^ mia por el 0anco derecho. como en et caso de una rnarcadá distensión rumrnal o cuando el examen clinico ind;ca que ta exrrácción por et lado derecho parece ser mas converuenre. Por ejempio, un fero granCe siruado sobre fl t¡do dérecho de la caüdad.abdominal probablemenre preJenre mjs di6cutud.. p"r,
.i*"¡.í.J*i¿ i,¿i;;; i,-t;;;;;
...."o"i
do por una incisión en fl fl3nco i/quierdo. S:n embargo en las in¡ervenciones d€ ruDna €s máj conveniente la inc¡ión por et fla¡co iZquierdo oo¡oue exis¡en rnenos posibihd:des de innoducirse en tos in¡estinos. El ;bor,jái; p; et flanco
derechoha sido recom€ndado en los casos de hidropesía. En el ca5o de fet05 muenos o enfisemarosos, debe utilizarse el abordaie \entral: en este caso. donde s( utjliza una ¡ncisión par¿media¡a. ta v¿ca ¿e¡l cotocarse en decubiro dor\¿l Una alternativa es er abor¿aie vennot¿¡erat que puede realizarse con el animal en dec¡tbi¡o larerat imbas récnicas "¡li.,i reducen la del peri¡oneo que puede prorlucirse .,r"d. ,.;;;; ; f;; ^contaminación enlrseÍvlro6o conraminado o sus de¡riros. Et abordaje venr¡al umbién conviene si el encuenrra en decúbito ¡ se lo cons;deia ;r"rp- a. .*i.*r.fi. ,a¡imal ,se. pre duranre ra rnteúencjón. Anestesü y Lreparación euinirgica
La nrerven.ion se reáü7a con analgesia locat. Si se udliza et
abordaie bó¡ et ranco puede emplearse btoqufo üneat, paraverrebrat o en L inverdd¡.,p;;;t ¡DordaJe paramecrano er de urili&d ta ,nalgesja epidurat aJu, et bloqueo en f invenido o üneai. Ft volreo la posrcrior su1eoon con sosas con o si¡ se.te.i;n son meoidás supte¡onas a aplicar con el abordaje venrati fl ár€a quüurgrcá ;; ' prepara en la formá convenflonat prra la ci¡ugr¿ asepüca.
Técnica Quinirgica
En el Capitulo 13
se
describieror
tas iapa¡otomías por el flanco y para¡nealia_ e\isren cierras pan;curariaaaes respeci;; ll_1.-i"flt ,.'l"po. cevrea. Ln !1" et ¿bordaje nor ei fl¿nco. er penerat la incñón se re¿Liza mái venr¡al en er llanco (lrg l4-84). Ls incisión prrámediana venúaJ par¿ ta intervención cfsarea. (¡rg l_4-88) se reajiza en el pun¡o medjo enue la line¿ media v t¿ vena suDcucanea abdomrnal errendiéndose desde et ombligo hacia caüd¿t h¿5ta la glándula mamaris {a diterencia de to que ocurre en et ;bor¿t ie Dararnedbno len trar-para ¡a,abom¿sopexi¿. donde la incisión se ertiende desdi el ombligo ha_ cia craneat hasta el carrílaso xifo;des)
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SUTURA DE RETENCTON PARA LA VULVA BOVIA'A (METADO DE BUHNER) La sutura en bols¿ de t¿baco perdida (mér:odo de Buhner) cs una form¿ sim ple y efectiva par¿ rerener la vaginx o el útero prolapsado en lá v¿ca1,,,3 El mé todo conslste en 1a colocación profunda de una sutura circunfere.ci¿] que en forma efectiva simula 1a acción del múscrilo consr¡icro¡ v€stibutar,. Anestesitt y Lrepamción Qu¡nirg¡ca
La vaca se coloca en un potro aunque aigunas pueden echarse duranre el pro .cedimiento. L¿ cirugía se realiza bajo los efectos de la aralgesia cpidurat c¿udal (para esta téc¡ica referi¡se ¿l Cápítulo 2). Entre la ¿¡ministración y €1 comienzo del efecto de 1a analgesia epidural Ia zona perineal y los tejidos prolapsados se higienizan y se trat¡¡ con ¿ntisépticos. Con el obje¡o de a'.ud¡¡ a 1¿ reducción del t¿llraño de los tejidos Folapsados pucde emplearse el nasajc o utilizar agen-
Instrume tal Ad¡cional El procedimiento requiere de una aguja perivaginal de Buhne¡ o de c€rl¿ch, cinta pa¡a sutura perivaginal o cinta umbilical estéril de 1 cm. Tecnica Quiftirgica En ta fieura 1+94 se esquematiza un típico prolapso. Una vez reducido el p¡olapso, ubicado el útero y/o 1a v¿gin¿ a sú co¡recta localización an¿rónica se vuelve a higienizar el peúné. Se re¿lizr una incisión .ransversal de aproximada mente 1 cm e¡ el punro medio entr€ la comisu¡¿ do¡sal de la vulv¿ v e1 a¡o. Ot¡a incision hori/ontal .e rerii/, unos 3 cm po' d
se la llera a ¡rrves del r€jido (ubcurareo perivaBnrt p¿ratei¡ e, objero de gu:ar l¿ Jguir. una mrno.e coloc¿ denrr" de i¿ vágina tsirrpo.ran¡e que.la aguia sea destizada lo más prof-nczmenre posibre (¿lre¿edor de 5 a 8 cr., h.rciéndo¡ s¿lir por b inc;sión cu¡d.nea dor,¿t (t¿ I+-oB' Un no"o de cinr¿ ra ginal para sutura (o cinta umbilica.l esré¡il), embébid¿ en una adecuada solüción anobiótic¡ 5e enhebra en el ojo de la agui¿ ) se IIcra hacir ab¿ o h¿s¡a e,ne¡per por'a :ncisión vennal {fig t4-oBr. D€be sujerars€ el e^¡remo áor,al ¿e ¿ ciira peavagrn¿l prru quÉ no se inrrodu/c¡ en lo, rejidos. Se dest enebrá t¿ ¡prlr¿ v re pir€ er procedimicnro ;ndjcrdo sob.e el tado o!-e.ro de ta vxtvr. t ná ;i e'--.rg,dá r ra\és de l, incisión dorsal ,e enhebr¿ nun¿men¡e {.ip t4-9C, \ 5€ rerir¿ y_
haciarentr¿rqueda¡dociosc¡rremoslibre.decin¡a4es,¡r.ráque*lánrtrarc. de la incisión ven¡ral.
perdid, en los .. Se ata¡ ¿mbos exrremos rsegurándose que et asá dor.¡t quede jm tejidos (fig l4 oD,. La se iiusra de ra. fon¡a que la w.r.a z ra la cnrra 'urur¿ dz de 2 6 3 dedos. Si se utiliza u¡ nudo ]Iano este sé pierde en e1 teji
d: inje.::iól secundaria pueden sutura¡se con puntos simptes de material no absorbible las incisiones cutánex venral ;' doriat. Si h üca está prríxima a
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parir es recomendable atar la cint¿ d€ $¡tur¿ con un moño. Esto permitirá eümila¡ la sutura, o por lo menos qu€ el nudo se co¡¡a frente a 1¿ presión en el mom€nto del perto. Cuídados Posoperatorios
La wca debe observarse con frecuencia, de tal fo¡fn¿ de eliminar o aflojar la sutu¡a en ¡elación al parto.' Com¿ttsias
. Esta sutu¡a en bols¿ d€ t¿baco puede ser pe¡ma¡lente o remporui¿. Es extremadamente fuert€ y no se desgarra con la frecuencia c@ que lo h¿cen las sutur¿s extemasr. Btos métodos favo¡ecrn las infecciones a lo l¿¡go de la línea de sutura, au¡que dichas infecciones carecen de importancia- Si bieD Ia ci¡ta de sutura pe¡ivaginal de Buhner es considerablemente más cara que la cinra umbücal tiene sus veatajas. La cinta umbilical tiende a rctmcerse y co¡rvenirse €n une cuerda lo que aumenta la po6ibilidad que corte los teldos edematodos de la nfv¡, mienaas quc l¿ cint¿ de Buh¡er a.l se¡ de nylon se mantiene plana y es mejor tolerad¿ por 106 tejido6. Puede permaDecer como sutura perD¿rnerlte mienrra¡ que la cinta umbiücal ti€nde a desinteg¡a¡se si se deja rm tiempo en los tejidos. Adeúás, u¡¿ vez que la cinta se eüminó o desintegró,el te.l'ido conectivo fibroso producido por la vaca en r€spuest¿ a l¿ ci¡t¿ suele se¡ suficiente para prevenir tutwc prolapsoc. Con muy poca frecuencia est¿ fibrosis lega a ser 10 sufici€Dt€mente fuene como pa¡a provocer distocias2.
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1980:
lersón¡l .oññúication.
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300
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J.
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Wiüam & Wiltins
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Cinta periYa8tnál
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15 TFXNTCAS
QUIRI]RGICAS MISCELANBAS EN BOVINOS
AMPUTACION DIGITAL Les siguientes son indicaciones para la ¡mput¿ción digital €D bovinos: foot rot severo, resistente a los altibióticc y complicado p@ osteomieüt¡, foúreción de abscesos, teno6inovitis, artritis infecciosa, fracturas falangeanas-severrs y dislocación de lx articulaciones fa.b¡gea¡las1. Este procedimiento está destinado fundamentalmeDte ¿ €liminar el dolor
y
devolver l¿ salud como así ¡¿mbién eüta¡ las i¡fecciones asc€nd€ntes de los miembros.
Anestesio y Preparación Quírútgica
En gene¡al, el animal se coloc¿ €n d€cubito larer¿l sujeto con sogas o por sujecion quínúca o colocado en ü¡a camilla con el dedo ¿fect¿do hacia ¿r¡iba. Si bien €1 procedimiento puede llevars€ ¡ cabo con el animal en estación ello no es recomend¿bl€. El miemho se pela desde la mitad de la zona metaca4ri¿n¿ o met¿taraiana hacia distal y la zona se prepara para cirugía ¿ntes de reüzar le anestesi¡ local. El dedo y el espacio interdigital se libe¡an de n¿teri¿ fecal y deüitos utiüzando en la pr€pa¡eción inicial gubia y cepillo. El método de etección para la desensibilización es la analgesia local intravenose (p¿ra más detatles de l¿ técnica remiti¡se al Capírulo 2), pero pueden urilizerse ramb¡én los bloqueos nerv¡oso6 regionales y a¡u¡¿r€s. Luego de la adrninjsrración a¡esrésic¡ el área quirurgica se prepara en forma definitiv¿. Si no se utilizó l¡ an¡lgesie local inúavenos¿, e¡ este momento debe aplicarse un tomiqüere (rübo de goma). Se colocan panos de campo sobre e1 miembro dejando e),pu€sro el casco que puede cubrüs€ con ü¡ gü¿nte d€ goma estéril para poder manipula¡lo durante li cirugía. Instrumental Adiciorul Es nec€sario contar
con una siena de alenbre obstér¡ica o d€ cigli.
Técnica Quinlryica
La incisión cutáne¿ se realiz¡ sobre ta superficie axil y abaxil del rodete coronario, completándose con incisiones vericales en crmeal y ceudal (fig 15-tA).
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y
tejido subcutáneo se secciona¡ hasta liegar al hueso. La mcllon ortáne¿ se realiz¿ primero sobre la superficie axil con el obje.o d€ ¡ro oscu¡ecer el campo quirúrgrco con srngre. Lá piel se diseca de los rest2nres tejidos del deLa piel
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do natando
de consen ar
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má) or cantidad de piel en el colgaro.
La amputación puede realizarse en dos localizaciones. La amputación baja, cuando los trastomos asienta¡ sobre la articuhción interfala¡gea¡a dlstal o ter_ c€Ia fala¡ge y la amputación alta que aquí describiremos y utilizada cuando est'ín comprometidas la te¡ce¡¿ y segunda fala.nge y emb¿s articulaciones interfalanger¡a.s- Est'¿ amputación se ¡ealiza a través de la udón e¡t¡e el tercio medio y distal de le p¡imera falange. Se coioca la sierr¿ obstétrice sobre l¿ i¡cisión del esp¿cio j¡t€rdigital que es operada por u¡ ayudante (fig 15-18). La amputación se comienza diri$endo la siena en sentido paralelo ¿l eje longitudinal del miembro h¿st¿ que el alambre se loealice sobre el exúemo distal de la primera fab¡ge. En este momento, l¿ $er.e se dirige en sentido perpendicular al eje longitudinal de la Primera fal¡ng€ hast¿ intioduci¡ el alambre en el hueso y a partir de este momento la posición de ase¡r¿do es aprcximadamente de 45' respecto al eje longitudinal de la primeú falange (fig 15-1c). El movimiento de la sienano debe ser demasiado rápido para evita¡ la necrosis de los tejidos por calor, lo que derivsría €n u¡¿ excesva eliminación tisul¿¡ du¡a¡te el período de cu¡ación. Debe culda¡se de no invadir la cápsula a¡ticul¿r de la ¡rticulación metacarpofalangeana. Una vez eüminado el dedo se diseca lodo el teiido adiposo redundante como así también los tejidos nec¡a ticos, es?ecialme¡te los que asientan en los tendones y vainas tendinosas. Si se localiza la aneria digita.l debe ligarse. Debe procuralse sutura¡ lo más h¿cia ¡bajo posible el colgajo cutíneo pero cuando eI á¡ea quirúrgic¿ se encuentra tumefact¿ por Ia i¡fección y ex;te algo de necrmis cutánea, ello es imposible. En general se acepta que la infección se ¡esuelve más rápidamente si el colgejo cutá¡eo no se sutura po¡ completo permiti€ndo un mejor drenaje (ñC 15 1D)'z. Se aplic¿ sobre el área polvo artibiótico y co loca un vendaje compresivo para pieveni¡ las hemorragias cua¡do se libere el tomiquete (ñg 15-E).
Cuida ¿lo s Po so p e ra t orio s
El vendaje se canbia 2 ó 3 días después de la cinlgía. Dicho vend¡j€ se mantiene hasta que se produzca la cicatrización. El tiempo necesario para la permanenci¿ del vendaje depende de cada individuo y del grado en que se pudo cubrn Ia herida quirurgica con el colg¿jo cutáneo. Algunos cxos de amputación requie¡en sólo 10 a 14 días para cuar mientras que oüos necesitan de varias semanas para que la he'ida cicat-ice por segunda inrención. En las etapas iniciales de la curación el a¡imal debe mantenerse estabulado y sobre piso seco, con fácil acceso al alimento y bebid¿ psr¡ evitar la sobÉcarg¿ del dedo ¡emanente.
Lrs siguientes son contraindicaciones para la amputación d;gi¡41, sepsis de la articülación del nudo; compromiso de ambos dedos del mismo pie; toros o vacas muy pes¿dos (€stos animales generalmente rompen el dedo reman€nte).
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fibroimvz$¡ogspd¡oñ
. La amputación del dedo delante¡o extemo tien€ mqior p¡onóstico oue la eli_ minec,ó¡ del mediat, debido a que su *iraccion provoca ü;;;;;; il;.;:: La misma récoic¿ de amput¡ción es aplic¿bte para los cerdos y pequeños ruoia¡tes.
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Frc- 75
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7,
Añpttqción digitdl et el bóeíto.
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XNUCLEACION DEL GLOBO OU]LAR Aunqu€ la oper¿ción se denomina enucleación, es €n ¡eátid¿d y ¿ los efectos p¡ácticos una extirpación dado que todo lo que se encuenlra deni¡o de la ó¡bita se elimina pues no existen razones estéticas que eijan ¡eparaciones. como acont€ce en otras especies. La €nucleación ¡nrolucra la elimi¡aión del slobo ocular respetando el rejido adiposo y los múscutm, miennas que la extúpaáón impü ca la eüminación de rodo el conrenido de ¡a órbira es decir slo¡o, músculos. r'eii do adipoco y glándul¿ hgimat. La exrirp¿ción en tos bori¡os esú indicad¡ en l¿s neoplasias de los párpados ruperior e inferior. tercer párpado y cómea. Con fre cuencja, la neoplasia involucr;d¡ es et carcinoma de céljx esiamo,as. Son rambién indicaciones para la enucleación la panofralmitis seren, Ios naum¿tismor en los cuales no es posible la reparación ) los úauma¡ismos severos con pérdida del contenido del globo. AÍestesia
!
Prepamci'n Qürursixd
FI aninal. que debe llera¡ un bozal. se suieta adecuadámen¡e en un potro asegurendo la cabez¿ en uno rle sus lados. Se utiliz¿ a¡esresia local por intiltrición de los tejidos ret¡obDIbarfs. Los cuaI¡o punros de bloqueo retrobuJbar se realiuan a tr¿lés de los párpados en los cuaFo p;ntos cardinal;s (fie. l5-2A). La a8uia, tevemente crrvada y de 8 a 10 crn se d;¡ige desde el ápex de la óóita hacia el
99ndg emerge el nervio, el fo¡amen orbita¡io. E; este lugar se ateposita¡ 15 a.20 ml de ánest$ia local. La producción de enoftajrnos, irestesia comeal y mid¡iasis hdican un correcto bloqueo ¡et¡obulbar.l Ae;os ci¡ujanos recomiendan p¿r¿ este procedimiento el bloqueo retrobulbar de petersen, pero no, souos consideramos que es poco p¡edecibl¿. La técnica reüobulb¿r de loi cuat¡o pmtos es mucho más r.ápidzy fácin de rc2lízzr. Previo a b administración de l¿ anestesia se eliminan los pelos alrededor de los ojos, y se lava la zona. Como esta intervención suele ¡ea.lizane cua¡do existen grandes neoplasias a vec€s necróricas o severos i.rumadsmos Ia a¡jecuad¿ aseDsia del campo quirurgico suele ser imposibte Fn qeneral nose corocan ¡a¡os de.¡m po. Si exisie gran cancidad de reji¿o necróticJo neoptásico parte del mismo pue1u_ea¡
de eLmrnarse anres de la higiene prequirurgica.
Téenic¿ Quini¡g¡ca
Luego de l, prepárrción quirúrgica tos párpados se roman con pinzas de cam po y se cierran pan minimizrr ta conrrm;na¡ió; det campo ouiftrgiio. ¡tgunos ci-
rulanos pre6eren ruturár junror tos párp,dos a.;-a. i.. i-r.ños ae i^."r,i, largor. Esro6 méiodos permiten re¿lizrr cracción'sobre el oio duranre la ciruqíá Alededor de la órbita se realiza una incisión o-anspaioebá deiando la ma'v"r ca¡tidád posible de ¡ejido (fig. I5-28). En generat di'chi incisió",; r.Jr;;ii; d€l margen^d€ los p¿rpados. Pnmero se realza la incis¡ón venúal y la subsecuenre crlleccron. se concnua con ta seccron úsular y di\arts¡ón roma en ló0" alrededor de la órbira haci¿ el fondo de Ia misma eritido ennara tr¡res ¿e la coniuntia pálpebral (69. l5 2C). Junro con los párpados y et globo ocutar ¿eben J;iinarse ror mLrsculos, rel¡do adrposo. glándulá l¿grimaj y fasciá si la intervención se efec tu¿ por ta pr€sencra de una ncopl¡qia p¿¡a ¡sesür¿rse de etim;nar rodo el Giido rumoral. tn cambio. ri la enucteación re ltera i cabo por alguna parologia áo neo plásica. como un severo Eaumarismo €t ciruj¿no deb€rá üforzj,,. o"i J.¡- ,1". de trj¡do reúobulbar Fllo reduc€ ta canrida¿ dc espacio mu.". y L r,."i.*rfi, incaoperatoria. 307
Ubros muz.blogspot.tónf
Cuando se álcanza el pedículo óptico y los vasos sanguíneos, se colocan dos pi¡zas curvadas en ángulo recto o instrumentos simila¡es pa¡a tomarlos y se lo secciona (fig. 15-2D). Eliminado el globo ocular queda una considerable cantidad de espacio muerto imposible de obliterar. La caüdad se rcllena con r]n coágulo sa¡guíneo que se organiz¿¡á durante el periodo de cicat¡ización quedando una g¡an deprcsiór en 1a ó¡bita. El ciene consiste en un¿ capa de pun@s simples intermmpidos en la piel, con material sintético no abso¡bible (fig. 1 5 - 2B). La mayo¡ía de los cirujanos de bovi: nos utilizaa el caprolato potime¡izado (Vet¿ñl). Si la cicat¡iación ha sido adecu¿d¿. los püntos se r€tira¡ alos 10 días. Si existe infección deben elimina¡s€ alguno6 pu¡to6 pa¡a f¿vorec€r el drcn¿je. Algunos ciruja¡os prefiercn tapon¿r la órbita cdr gasa estédl que se retira uno o dos días después que ia hemonagia cesó- En general ello no es necesano si el correcto ci€rre de 1¡ piel pemite la xcumulación de sangre qu€ por presion dentro de la ó¡bita actúa como taponamiento. El tapo, namiento con gasa sólo p¡ovoca el aumento del tiempo posoperatorio lo que suele ser p¡oblemático en los animales tratados a campo. Sin embergo el t¿ponamien!o está indicado en los casos de hemorragias mas¡vas. Un¿ variante en la técnica de enucleación es el r¿ponamiento de la ó¡bita inmediatamente de producida la extracción del globo y los tejidos circundárres, de jando el taponamiento h¿sta que se aten las su¡ras, mom€nto €n que se rctfu¡ la g¿sa- Algmos cimja¡os pr€fieren utiliza¡ m¿terial de sutu¡a absorbible, evitando así la excacción de puntos de gra-n utilidad en el campo.
Cuidado
s
P o s op e r at orios
Si existía infección están indicados los antibióticos. Si se produce dehisce¡cia de la lutura l¿ cavidad sr rellenerá por granutación. Si se observa r€úaso en la cicat-ización el cirujano deberá sospech¡r la cecurrencia del proceso neoplásico que llevó a la enucleación. Duranre la cirugi¡ suele produdrs€ una profusa hemonagia que puede alarmar al cirujano con pocr experiencia. Consideramo\ que si le operacion se realiza con rrpidez. hs pérdidas sanguíneas seran mínirnas.
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DESCORNE ESTETICO
El descome es lrn¿ maniobra de ma¡eio que se realiza en los bovinos para reducir las lesiones de la res producidas por las pel€as enre admales. El descor¡e estético permite el ciene de la piel sobre el defecto que norm¿Imente queda sobre la base del ürerno amputrdo. En fo¡ma ideal, promueve Ia cicaúización por primera intención reducié¡dose la incidencia de sinusitis frontales y de hemor¡agix. La operación suele quedar resen¿da paÉ los animales de exposició{y los de gü¡ valor, donde es importante el aspecto posoperatorio.l EI método s€ adecua mejor para lx vacx de menos de un ano de edad puesto que en los animales mayores puede falta¡ piel pam tapa¡ el defecto.2 Anes tesii y Preparacidn Quiríügicd
El animal se sujet¿ en ün potro, asegu¿ndo l¿ cabeza a uno de sus lados a través de u¡r bozal. Se elimina el pelo de la zona que rodea al cuemo incluyendo ia c¡ra hasta el nivel de los ojos. Las o¡eias se tapan con cinta adhesiv¿ y se .etfa¡r hacia atrás apartándolas del c¿mpo quirurgico (no ilusú¿do). L¿ zona se l¿va y se prepara para realizar el bloqueo comual; no se empl€¿n paÁos de ca*po. Por medio de una agrrja de diámeüo 18 y 4'5 cm se ¡ealiz¿ el bloqueo del nerv;o comu¿I (cigomáticotempo¡al). En las razas de m¿yo¡ t¡maño es más útil una aguja de 8 cm. ?La aguja se introduce a través de la piel e¡ el pu¡to medio entre el borde l¿ter¿l del ojo y la base del cuemo (fig. 15-3A). dñigiéndola a t¡avés del músculo ñontal y por debajo de la parte later¿I de l¡ porción temporal del hueso frontai. En este plmto se depo6itan en fonru de ala de ma¡iposa 5 ml de solución ¿n€sté sica local deposita¡do otos 2 cln de anestésico debajo de la piel en el punto que se retLa la aguja. Se di¡ige entonces la aguja subcutií¡eamente hacia la base del cuerdo depositando bajo le piel 2 ó 3 ml adicioneles de a¡estésico. Los lugar€s inyectados se masajean para favorecer la dispersión d€l anesrésico. Identico bloqueo se rea.liza en el lado opuesto de la cabeza cambi¿ndo haci¿ el otro lado del potro su sujeción. Antes de comenzar la cinrgía se completa la preparación del área quiru¡gca. Instrumental.
Adtional
Es necesario co¡rtar con una sie¡ra de ¿lambre tes ma¡gos.
obstética y los conespondien-
Técni¿a Quiútgice
Sob¡e el límite lateral de la eminencia nucal se ¡ealiza una incisión en dirección lateral h¿cia la base del cuemo. La inciúón se curva ¡ostrovent¡alnente alrededor de la base del cuemo y de la c¡esta fmntal po¡ 5 a 7 cm- Una segunda incisión que comienza unos 5 a 8 cm d€l origen de la primera. cerca de 1a eminencia nucal se continúa por la parte rost¡al del cue¡no ¿proxim¿damenle ¿ 1 cm de su base donde se une con la primera en venoal. Los límites de las incisio¡res se es' quematizan en la figura 15- 38. Las incisiones se protundiz¿n hasta eI hueso y sus bordes s€ despegan por medio de disección roma. La incisión rostral se despega en el área limitada po¡ los extremos de la incisión (frg. 15-38 fuea sombreada). mient¡as que la caud¿I sólo Io necesario pa¡a perniti¡ introducñ la cie¡ra de álambre lo más yertral, y p¡ofurdamente a la base del cuerno sobre la c¡esta frcntal. Debe
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rn" Gid¡ (u otdtétsio)
15-38
bÓúno' Ftc. 11 3' Detcóme esEn'o e¡ et
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cuidarse que l¿ incisión no involucre los músculos auricula¡es (localizados caudo' ventraln€nte). La hemonagia se controla por la to¡sión de la arteda cornual localiz¿da ¡múovenúalmente al cuerpo del cuerno. El proceso comual se elimina entonces con Ia ¿yuda de la siena obstét¡ica o con un sern¡cho descornador. Para ello debe soltarse la cabeza y sujetarla sobre el lado opuesto del potro facilitando así la posición de la sierr¿ que debe involucrar paf,te del hueso frontal para p€rmitir l¿ eliminación de un ¡ozo del mis¡no. Si ello no se realiza no alc¿nzará la piel para cenar el de{ecto o se ha¡á con excesiva teí sión- De idéntica manera se elimina el otro cuemo. Un¿ vez etiminádo éste y la parte de piel adhe¡id¿ a él se reposiciona la cabeza para cerrar la heridaLa zona se lav¡ con solución de Ringer para elininar cualquier resto de viruta ósea. El cierre de 1a piel se realiza en un plano, con material no absorbible, fuerte, como el caprolato polimerizado (Vet¿fiI) con sutun continua simple (fig. 15-3c). Pa¡a f¿vorecer Ia hemostasia y reducir el espacio muerto se coloca un rollo de gasa sobre la mitad ventral d€ l¿ incisión la que se ancla a l¿ piel con gandes puntos en U horizontales.
Müñón del poc.so coi¡u¡l
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Cuidi¿os Posopemtoios
La gasa se ¡etira a lar 24-48 ho:as de reaizadz la intdvención y lapielahs2-3semanas.
l¿ sutura de
Lo6 siguientes son los tres errores nrás comunes que comere el c'rujrno con poca experiencia, elimi¡¿ción de demasiada piel a nivel de la base del cuemo colocació¡ de la sie¡ra en forma inadecu¿da deja¡do ü¡ nunón de hu€so, y escasa dis€cción de Ia piel ¡emane¡te. Estos errores provocarán dificultades en el recubrimiento del defecto. El resultado de eüo suele ser el desarrollo de un¿ sinusitis de gado \,.ariable y la cicat¡ización po¡ segunda intetrción.
r. Greoougt! P R: The integúnot¡ry of tÁge Anin¡l Súeery. Edited by
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ESECCION COSTAL Y PERICARDIOTOMIA
La resección costal y l¿ pericardiotomá en el boüno se utilizan prinariameDte para €l tr¿tamiento de ia perica¡ditis producid¿ po¡ la penetración en e1 s¿co pericárdico de cue¡pos extraios p¡ovenie¡tes del retícuto (reticulopericardiris úaumática). Los cuerpos ext¡a¡lo6 quÉ desde eI rcrículo penenan en el saco peric:írdico promueven el desarollo de perica¡ditis, etusión pedcárdica crónita y pe, ricarditis constrictiva. Ello tme apárejado como consecuencia de las modficaciones patológrcas desarrolladas er el pericardio y miocardio, i¡suñciencia ca¡díaca c ongestiva y pérdida de peso ¿ veces acompañada de muerte. En este caso está indicado el drcnaje puesto que e1 proceso es una infección localizada en una cavi' dad ce¡rada similar a un absceso, y ¡aramente r€sponde ¿ la apücación de antibií ticos como único tratamiento. En general, la peric¿rdiotomía se conside¡a una operación de s¿lvát¿je para '"ganar tiempo" pudiendo envi¿I al paciente al mercado en mejores co¡diciones o permitir la parición si se tr¿t¿ de una vac¡ prcñ¿da. La pericardioromía está indicad¿ cüando existen evidenci6 dínicas de peric!.diris, cu¿ndo la pericrdiocen tesis ha dado muestras de ello o cuando du¡ante l¿ er?loración ruminal se recogen señales de compromiso pe¡icárdico. L¿ mayoría d€ los animales con pericarditis ¿vanzadas presentan un pésimo est¿do clínico y signos de i¡suficiencia ca¡díaca congestiva que los convierte en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Los arinules de menos de 5 aios de edad que pueden drambul¿r normalmente qu€ presfnLan sus tunciones orghicas dentro de parámetros normales suelen soporur bien la operación.' La intenención debe realizarse antes de que las funciones corporales se dete¡ioren en fo¡ma import¿¡te si se pretende ten€r cie¡ta clx¡ce de sob¡evid¿. La preñez ava¡zada y el estrés po¡
)
ot¡as causas empobrecen ias posibilidades de éxito.
Anestesia y Ptepdracíón Quirbgica
En generel se encuentr¿n indic¿dos los amibióticos preope¡atorios. Suel€ enconEarse compromeiido el Corynebacteríum pyogazes que es sensible a la mayo ¡ía de los antibióticos. También pueden existir i¡fecciones bacterian¿s mixtas provenientes del retículo, por lo que es preferibie rcal¿a¡ lln cultivo del exudado pericárdico y ütilizar el antibiótico específico. La te¡apia hidrcelectrolítica durante como después de la cirugía es una medida bené6ca que contrar¡est¿ los efectos del shock qüirúrgico y séptico. Como la mayo¡ía de los candidatos a la pe¡ic¿rdioromía son de alto riesgo a¡estésico la intervención suele ¡ealiza¡se con a¡estesia lo€al. A veces puede rcqüeri¡se sed¿ci6n. La técnica de sedación intravenosa combi¡aü con anestesia lo cal, permite ciertos movimientos, pero suele ser bastante segura para los animales en est¿do toxémico.
Antes del volteo se pela una amplia zona del hemitórax iquic¡do y parte del codo. La intervención se realiza con el pacienre €n decúbiro late¡al. Si se dispon€ de uÍa c¿ma de volteo es conveniente ope¡¿r colocando aI animal en un ángulo de 3O-4O' para pennitir el drenaje del exuüdo, a la vez que es una posición men6 comprometida qu€ l¿ hodzontai. En gene¡al, suele comenzffse Ia sedación antes de colocar al paciente en la cana de volteo. Una vez posicionado el paciente se prepara la zona del tórax izquierdo para la cirugia asépric¿ El miembro anterior izqüerdo se des?laza¡á hacia adelante para exponer el á¡ea del quinto espacio intercost¿I. La an¿lgesia iocrl se log¡a po¡ infilúación di¡ecta a 10 la¡so de la línea de incisión (bloqueo lineal), también puede utilizane el bloqueo en L invertido." Al principio, la solución anestésica se ditunde po¡ el re315
Librosmv:. blogspot-onf ' iido flbcuráneo, los músculos sub¡acenres y la superficie oe la quinra costiua El iempo quirurgico debe rcorr¿rse rodo lo Posible para minimizar el est¡és de un paciénte ya cornpronetido. Mient¡as l¿ ¿nestesia locál hace efecto, se proc€de a la higiene final de la zona. Instrumentdl Adi.íonal se requiere una sierra de alambre (de Gigli u obstét¡ica) y los cor¡esPondientes má.ngos-
Técnha Quíruryica Se realiza una incisión cutánea que se exti€nde desde la unión costocondral
20 cm hacia alorsal en form¿ ¡ectt sobre la quinta costilla (fig- 154A) Pa¡a exponer la costilla deben seccionarse los músculos latissimus dorsi y seÍaius r"ntt¡i". S" incide el pe¡iostio y se refleja (fig- 15-48). Luego de losrar la exposición dc 12 a 14 cln de la quinta costilla por medio de pirlzas se insert¿ i"i ¿.s"io ¿. clla una sicrr¡ ¡le ¿l¿mb¡e ubicá¡dola haci¿ la com sur¿ dorsar de la
i..i.i¿"-'S. "...ion, ú¿ns\ersálmenre l, cosrillá en sr pane dorsal y se hace lo ." *"u¿f ¿ nivel de 1¿ ¿¡ticulación condrocostal (fig. 15-4C) Se elimira
-;r-o
la oorción de cortil a secLionadá Aisunos cirui,nos ¿ntes de seccion¡J la pleur¿ n."fn..." or.* al p¿cienre para lacilnar ei drenaie ' Si el ¡nin'al esti colocado en i,na ."rr"'d. ,"ltio, .n .,i. mor¡.nLo puede cambrarse el ángulo de inclmación .o1 el misno objeto. Se cont'núa enronces la inc'sión a trávés dcl perios¡io et puesto y de la pleüra pa¡ietal, 12 cm, utilizando tije¡a roma (fig. ls:4D) I ; ah.rrx;, inicül de la pleura debe ser pequeña dado o"e el brusco ingreso .ie rire Dued€ Drovocar Jn maicado tra'rorno respir¿torio Sin embargo e r la ma to' ca'os el peric¿róo s. encu€nlra ¡dherroo á la pleu'a parierar ¡ no se 'oro¿uce '".ia oi neumo¡ór¿r. pa¡¡ er iu' l¿ ¿b€rturá de la cavidrd pleuÉ' algunos cirujairo6 sutü.an €l penosdo. l¿ preura Parietrl y el perica;diojunros con cargut crómico no 2 con sutum continua simple antes de ab¡ir la pleura. Seguidamerte reali_ zur una incisión enúe l¿s líncas de sutur¿. Una v€z identificado el pericardio se ¿&e suficientemente como para permitir el ingreso de tr mano. Una cantidad variable d€ püs escap¿¡á ¿ través ae h inAsión. Si se cuenta con un ap,rato.d€ succión será de grar ayud¿ pa¡¿ ev¿cuar el exudado- Se e¡plora e1 saco pericá¡ico en busca de cleipos extraños; si se encuentran deben ser eliminados, pero en lagene¡alitlad de los casos lo único que se encuent¡a es üna firme masa de tejido fibroso
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p¿rte caudal del saco pericárdico. Se t¡atará de eiimin¿¡ l¿ mayo¡ cantidad ln este mor¡enro deDeq'ompersc Ia' adherencias pasando l¿ m¿no alredcdor del corrrón Sin erbargo es peligroso re alnar una disécción muy extensiva pues se co e el riesgo de romP€r algún vaso corona¡io.' Rerlizadas todas estas maniobr3s se procede a lavar ta cavidad pericárdic¿ en fon¡¿ copiosa, con solución isoelectrolític¿ caliente Suele ser beneficiosa la ¿dición r la sustá¡cia de l¿vaje d€ agentes antibióticos o artibacteriaros Si se realizacn lavajes posoperatorios está indicada la colocación d€ drenaje. La incisión puede cerBrse o dejarse ¿biert¿ pala facilitar el drenaje. El cirrre consiste en un, sutur¡ conrinLa simple de calgür crónico $'2 i' donde se incluyen cn un solo plaro I¡ pl€ura p¿rieLrl. el pericardio adherido 1 ]a capa p¡otunda'del periostio. El segundo plano de sutura se form¿ por la cap¿ su perfi;:ai d€l periosiio I los mú'cu os inrércosrales v la piel se ciera con rr¡erial no ab.o¡biblé. No se iqrenrs e iminar el ¿ir. de la c¿vidad pleunl puesto qu€ la función oulmonar normal retorn¿ alrededor del 7' a lo'díz' Si se deja abiena ra herida'ios bordes combinados Jel periosüo. pleurá parieral y peric¿rdio se eüerter y suturan al tejido subcutáneo creando una fístul¿.
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posibli de erudado iibrinosó riig. I5 4Fr.
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Quir¡t¡ cosüx¡
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Cui¿ld¿lo s p o s operut orio s
se administrar a¡tibióticos en el posoperato¡io. si se dejó ün drcnaje en 1¿ herida se debe lavar dia¡iamerte con una mezcla de soludón isotónica con a¡tibióticos. El tr¿tamiento continúa hasta que se juzgue que el animal controló el proceso infeccioso o se rnande al matadero.
Con¿nttrios
El s¿co pericárdico también puede abo¡d?¡se ¿ úavés de la ¡esección de la sexta cosúlla. En algunos casos Ia ruminotomia indicará si el cuerpo extrano hace todavia protrusión a tavés del retículo y no ha penetr¿do en el pe¡ic¿rdio. El prcnóstico de Ia reticulope.icarditis traumática es g¡ave. La ¡ecupemción suele ser la excepción por Ia resultante pericarditis constrictiva gue suele s€r fatal.
Cd VeL J.,l: 363, 1960' 2. N@rdr.., J. L.: 'Ihe ddiolasdú srsiem- 12 Tdibook of t¡ge Aniral Su¡g€rv- Ediied bv F: W O¿hme md J. E. Prier. BaltinDle, Williitr & WilkiE, l9?4 1. Eone), F' D.: Surgical drai¡age of the púicddial sd.
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REPARACION DE LAS HERIDAS DE LOS PEZONES
En l¿s v¿cas lecheras las heridas de los pezon€s son muy comunes_ AqudIles que Do involucra¡ Ia mucosa del pezón suelen cicar-izar rápida¡nente poi segunda intención con el auriiio de medic¡ción rópica y vendaje. Sin embargo. Ias lesiones que involucran la mucosa ¡equie¡en dE la sutua pira recup€¡ar la fun-
ción del p€zón dur¿nte la Iactacrón y prevenir el des¿rrollo de fistulas pezo_ o de masrids y pérdjctas del cuano mama-rio. Como en toda herida la
niatras
prcmlr¡a en
sr¡
atención mejom las posibilidades de éxito-
Anestes¡a y Preparación Au¡nb4ica
En cualqui€r tipo de cirugía del pezón la sujeciótr y la anesresi¿ son impor'tantes. La cama de volteo es la fo¡me de sujecion ideal aunque en ta mayoría de los caso6 los veterina.rios no cuentan con ella especialmentecumdo tlat n cx, sos ¿ campo. Si bien en los Estados Unidos no se mcuenrr¿ aprobado su uso en bovinos el do¡hi&ato de xilazina es un buen medio químico para mantener a los ar¡imales en decúbito late¡el du¡á¡t€ la cirugía de1 pezón. Si la disposición del paciente es buena €ste ripo de cirugía puede lleva¡se a cabo con éxito con el ¡nimal en estación y ,nestesi¿ locel. La form¡ má comrm de a.nestesia utilzada
el bloqueo a¡rfar o cücular en Ia base del pezón (fig 15-5A). ño debe utieI anestésico. Como complemenro del blogueo circular puede inñindirse arestésico tópico denrro del canal d€l pezon. Coóo a¡estésico tópico puede urilizarse üdocaína al 2% (no procaína). Un efectivo rnétodo alternativo para lograr una bueD¿ ¡nrlgesia del pezón es la anestesia epidu¡al (para más detalies de las técnicas a¡estésicas remiti$e al Capítulo 2). Como med;o para eürár lrs hemonagias y el flujo tácreo puede aplicarse u¡ tom¡guet€ en Ia base del p€rón. T¿mbién con éxito pu€den colocarse a r¡lefecro es
üzarse €pinefiina con
sobr€-la bes€ del pe_zón pinzas de Doyen. Si las he¡idas involucran ta bas€ det pezón deben{ prcscindirse de las ventajas del tomiquete. _ T¿nto Ia ubr€ como los restrntes pezon€s deben lav¿rse escrupulos¿mente. Deben evirarse los desi¡lecra.ntes fuerres puesro que ellos pueden práducir necro $s Esular adrcionaj sj roman conracro con los tejidos lesionados. Es convenien¡e utilizer uD paño fenesFado , rravés de cuya fenéstra se exterioriza el pezón afectado- Recién después de h¿ber exp¡orado bien los bordes de la heflda puede emiti¡se u¡ pronóstico ace¡tado-
Instmñental Adicional Es neces¡¡io
contar con un¿ cánula prra pezón (¡rbo de Lelson).
Técnica Qtirúrgíca Deben reavivarse los bordes de la herida con el obieLo de etirninar los r€ii.los neaóticos y überar¡os de cuerpos exúaños. La hemon;gia debe concrotarseiien dado q're la forrneción de coágulos denrro de l, luz det páón retrasa el oroceso de curación ai producü und e¡iminación lác1e¡ difrcil y doiorosa. - La aposición de los bo¡des debe realiz¿rse ion la menor rensiór¡ posible Exi¡ten diversas opiniones respecto a cuates son tos planos que deben sritura¡se y las suturas a empleár. La máyoria de los verrrinarios que úabaian con boünos Ieche¡os es¡in de acuerdo que deben uriüzar ¡os merodos ;ás sünp'tes po6ibtes.
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La incidencia de fístulas es más alta si el m¿te¡i¿l d€ suru¡a Denet¡.a l¿ mucosa, por 1o que cs importante colocar el primcr plano de sutur¿ in t¿ submucosa lo que permite aproxinar la mucosa sin penen¿rla (fig 15 5B). En las heridas de mayor tamano cs convenien¡e tañbién suturar el plano muscutá-r. Todavía el catgut c¡ómico (duración mcdia) fino (0 a 3 o) sigr:e siendo el material de sutura de elección. incluso sobr€ los nuevos mateiales sintéticos, dado que posee buen¿ elasricidady poca tendenci¿ a cortar 1os tejidos. Todas 1él capas del pezón deben sutu¡ se con agujai atraumáticas, emplean, do puntos simples en los planos mís protundos, aunque también se usan las suturas s;mpl€s o con lazada de refuerzo. Deb€n dedic¿rse 1os mayores csfuerzos a cerra¡ l¿ cisterna 1ácre¿. Si 1¿ musculatu¡¿ se cierr¿ en un plano independientc pueden ¿plicarse suturas en U continuas- Parx la piel, varias son 1as técnicas de sr¡tu¡a recomend¿das, pero la m¿yoría de 1os cirujanos utiüza.n eI método más simple y rápido. Pueden úrilizarse punros en U horizontales o venicales realizados con monofiiamento de nylon fino (o ó 2-0). L¿ ñgxra 15-5C muesüa l¿ técnic¿ dc sutura en U horizonrá] para el cierre de la piel. Luego del ci€rre de l¿ h€rids se retira el tomiquete y aplica,rdo presión ma-
nual sobre el pezó¡ se controla la impenneabilidd de Ia sürx¡a para la leche. La presencia de leche en la línea dc sutur¿ casi con segu¡idad de¡iva¡á en ]a fo¡, mación de una fístul¿ láctea. La aplicación de un r€nd¿je adhesivo üviano sob¡e 1¿ ]íne¿ de sunna es útil para protegerl¿. Cuídados Po sop era torío s
Durante una semr.ná se coloca en el canal del pezón una cánula dc au¡orretenci&r como 1a de Larson. Cua¡do se realiza el ordeñe, se quit¿ e1 t¿pón de la cánul¿ psra que el cuarto pueda drenar El pezón no debe seisometjdo ¿ l¿s manjobtas de ordeñe o colocado en la pezore¡a de la máquina ordeñ¿doia, pcro si está permitido su drenaje para que no se produzcr¡ presiones excesiv¿s sob¡e ta sutur¿- Dent¡o del pezón afectado deben infundüse a¡ribióticos int¡amamarios. Si la herid¿ de1 pezón tiene algun tiempo es probable que exista mastitis; ello puede verific¿rse con la prueba de Califomia para masritis_ En ¿lgunos c,los tanbién estarán indic¿dos los cultivos y los correspondientes artibiogramas. Lrs suturas se redran a los 10 a 14 de la inteñención.
La¡ heridas hodzont¿les tienen ün mejor pronóstico que las transversales, dado que en las prineras enisre una me.jor circul¿ció¡ en loi bo¡des de la he¡ida. Po. l¿ rnismr -alón una he"ida que presenta un Lotgrjo en fo.nr¿ de V con su base proYrm¿l€s de 'nc of tfono\¡ico que orr¿ semeia¡re pero con base dis¡at
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Frc. 15-5.Repmíón de l4s heriilG ¡kI pezón.
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16 PRocBDIMIENTOS QUIRURGICOS EN PORCINOS
CASTRACION DE LECHONES En general la cártración de los lecho¡es se reaüza para mejorar las condicia nes de m¿nejo de la piara, beneficia¡do además l¿ calidad de l¿s reses. Es conveniente proceder a la cart¡ación de los lechones dentro de las tres primems seman¿s de vida. Aunque considerada una medida de mal m¿¡ejo a veces s9 ¡ealiza la castración de lechones g.andes. La camada de lechores a castr¿r debe estar limpi¿ y en buen estado físico; si en la camada hay lechon€s con diarrea la casiración debe posponerse. La zon¿ donde se realizará la cast¡¿ción debe estar relativame¡ae limpia y übre de tiena. Si la carhación se realiz¿ durante una €sración cfida debe realizarse temprano en la mañana. Anestesia y Preparüci'n
Por
Quiífigica
¡az ones prácricas
en
1¿
cást¡ación mtinaria de los lechones no se utili-
¿a anestesia. Los p€queños lechon€s (d€ menos de 3 semanas) pueden sujerarse
romando sus miembros posreriores a nivel del garrón- La suieción física'de tor gandes Iechones suele ser diliculrosa siruación qLrr se subsa¡a uriljzando alguna de l¿s formas de anestesia gener:I. tl responsable de tos a¡imates debr manróerlos en posición rertical sobre su cuerpo o en una c ,rla en forma de V. En este momento debe detecta¡se l¿ posible presencia de un¿ hemia inguinal f¡ota¡, do la zona inguinal y esc¡otal con un desinfecunt€ adecuado (fig 1ó-1A). Instrun¿ntal Adicíonal Se reguier€n hojas de
bisturi n.12.
'Íécnüa Quinúrgíca Presionando con los dedos de la m¡¡ro izquierda elescrotqlos teiidos son [evados h¿cra crane¿l denh.o de la ,,ona insuin¿l. Inmediaramenr€ Dor encima.le lo! resriculos se reali?a uná incisión en la piel. reiido subcuráneo y fascia, con una hojade bisturí n' l2 rfis. ló-lB). La fisura tb-tCmuesba ta foimaenquesesujeta la hoj¿ de bisturí n' 12. Por m€dio de divulsion rca.tiz¡da con los áedos, et cirujano toma los testícrfos con u¡a m¿no mi€ntras aptica l¿ suficiente t¡acción como para romper el ligamento escrotal; ello permite libe¡ar del escroto ¿l testí, culo recubieno por la tunica (fig 1ó-1D). Si la incisión p¡ovoc¿ la aperrura de la 323
:Librosmrz.blogspot.corrf
túnica Bginal debe restaurs¡se inmediatament€ para ¡educt la incidenci¿ de cioosis del cordón espermático. Se mantiene la tensión det resrícúIo con ls m¿no izquierda mientrai con el bisturí €stéril se raspar y seccionan la túníca y las €sl¡uctu¡3s d€l cordón. Estas maniobras deb€n efectua¡se lo más proximas sobre el cordón de tal forma que el muñón seccionado se ¡erraiga dentro de la r€gión inguillal. Esto reduce tambión tas posibiiidades de infección y la ch¡osis del cordórl P¿ra evitar l¿stimaf al lechón por el mspado de tos tejidos con Ia pinza éste debe realizarse alejándose del anim¿l (fig. 16-lE). Idéntico procedimiento se emplea para el otlo testiculo. La incisión quéda po¡ delante de la posición no¡m¿l del testículo. con 10 que se logra un adecuado drcnaje retrtral. Cüidaalo s Po s op e ru t o t ios
Alglmos cinrjanos espolvorea¡ el lugar quirú¡gico con algún polvo antibacteriano ¿unque ello en general es innecesrrio si los lechones serán coloc¿dos lüe go en un lug¿r ümpio. La cic¿t¡ización suele se¡ complete eúre 106 5 y 7 díar. Conlentarios
Si existen evidenci¿s de hemias iaguinoescrotales, debe ligá¡se por transñ-
xión todo el cordón espermático antes de secciona¡lo (ve¡ la discusión sobre hemia inguinal en los lechones).
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Testícülo
Frc. 76 7. Cbit4.ión de tos lechóñ^
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Librosmuz.blogspot-onf
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HERNIORRAFIA INGUAIAL EN LECHONES Es frecüeÍte descub¡ir e¡ el momento de la castración hemias inguinales en los lechones. Estas hemias no suelen reducirse en forma espontiinea y si se emplea la técnica ordinaria de castmción suele prcduci¡se evisceración como secuela. Los aspectos económicos de la reps-ración de la hemia del techón deben ser dircutidos pre\ io d la cirugía con el propierarro. Anestesia y Preparacíón ouírutgica
Por razones prácticas y económicas no se utüz¿ anestesia e¡ los lechones peqü€ños; sin embargo, los mayores requieren del uso de anesresir¿ semeja¡te a la utiüzada en la casüación. E1 lechón se sujeta por medio de sogs a una cama en foma de V. Las zonas inguinal y escrctal se limpian con un antiséptico adecua-
Técnica Qüinirsica Se realiz¿ una incisión de aproximadamente 7 cm de longitud involucrando la pie1, eI tejido s¡¡bcutáneo y la fascia sobre el anillo ingünal extemo. (fig 1ó 2A) Las hemias de mayor tamaño rcquieren de incisior€s algo mayores. El testiculo, eI cordó¡ esp€rmático y ta fascia ci¡cundr¡te se ¿islrn po¡ nedio de disección roma. Se apüca tracción sob¡e el testículo, la tunica y el cordón, tiberándolos de sus adherencias al escroro (ligamento escrotal) (ñg tó-28). La tlnica vaqinal no aebe ser'ncidida lonrlnrloel resrículo el ci'ujano reruerce la vaginat. Itque h.rce que el intes¡ino retome a.l ¿bdomen. Se toma et saco con pinzas Kelt apÉ cando un¿ ligadura por tansfixión en el extremo prcximat del cordón i¡m€¿ia_ t¿mente distal al ¿nilio inguinal (fig l6-2C\. En general, 1a sutur¿ es de m"terial abso¡bible fuerte como catgur no 1 ó 2 (ñg 1ó 2D). En esie momenro algünos cirujanos anLlan el saco hemiano al anillo inguinrt con tos eyrremos de t¡-tis¡dur¿ r¿nsflx;onanre. 5€ etim ']a enlonce\ et resrr'cüio y e¡ exce\o de cordcin esper-d tico (fi8 ló-2E' y á pi.l se cierrr con msrefat de surur¿ ab,orbrbte. Atqrnos crrujános prefieren,rnar l, inc;s;ó1 de t, piet con una su¡l-ra cond¡ua-apüc¿dá ál tubcu¡áneo con marena' absorbible mienn¿s que onos sururrn prr. ri-.nr. l¿ inc¡ión pffr f¡lorecer el drnaie Como as hérnix puecen \e. hcr€dirr.iás se reLomiend¡ la crsú¿cion bila¡eral de os lcchone. h€mitdos.
Cu ida dos P o s o p e ra t o r ío s
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Puede apticar,e en
suele \er rnn€ce\3rro
rl
el
lug¿r de la c:rugía atgun
pot!o ¿nLib¿crearno. tLlo linpio
los lechones \e colocan luego en un tugar
fubros.mrzllógspot
Lig¡düm por tra¡sfi*ión
Ftc. 16.2. Eemíon¿Íig
ínsiid
ed
l$ bchotv
coñ
16-2D
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OPERACION CESAREA Esta int€rr"ención está indic¿da €n la ce¡da, en los casos de disrocia. Las s; guientes son algmas de las causas comunes de distocia: inercia uterin¿, exceso de tejido adiposo alrededo¡ del c¡nál del pa¡to, ramaño fetat ¡€t¡rivamente gande en cerdas pequeñas e i¡madu¡¿s, monsúuos feta.les, y malformaciones en el canal del parto como consecuencia de fractums pelüanas prcvias o secuelas de par-
tos anteriorcs. La cesirca también está hdicada en,la producción de
cerdos
iibres de p¿tógenos especlficos. La operación es muy exitosa si se realiza al principio del proceso del parto; sin embargo el cimjano de grandes animales suele atend€¡ a un animat ya eihaus to sometido ¡ numerosos intentos de extacción manual de los fetos. En gene¡al se p¡esent¿ un considerable daño tisular en el cá¡al del pafto y en estoi cxos suel€ habe¡ fetos enfisematosos. L¿s cerdas su€len enconra$e y¿ en estado de shock endotóxico y son por 10 tanro pecient€s de ¿lto ¡iesgo quirúrgico. Anestesia y Preparacíó Quirurgica
La cerda se coloca en decúbito lareral y si es necesa¡io se ¿tan sus miemb¡os con sogas- Es preciso lograr uaa buena sujeción para faciützr eI maatenimiento de lma técnic¿ séptica. Una vez colocad¿ la cerda en decubito lateral derecho o izquierdo se prepara el área quirurgica. La a¡estesi¿ locrl se realiza por bloqueo li¡eal en L invertido o epidu{al (como ,ltema¡iva en el Capítulo 2 se prese¡ia la sedación y la anestesia ge¡eml). T¡es tipos báiicos de incisión se utiiizaa para rea\zat la cesárea. en l¿s cerdas: la primera, es u¡¿ incisión ve¡tical ta¡to en la fosa paralumbar derccha o izqui€rda como en el fl¿nco; la segunda, es una inci sió[ ho¡¿ontal en la zona paralumba¡ ventral 6 a 8 cm por encima del teiido mamario bi¿Í desa¡rollado (fig. 16,3). La tercera, es la incisiótr ventral por la línea media que no describiremos en este c¿pítulo, pues si bien facilita un buen acceso a ambos cue¡nos es difícil de rcaliz¿r por la dificultad de oosicionar a la cerda cn decúbito dorsai. Se cofta el pelo de la zoná pero no €s necesa¡io rasu¡rrla. Se adminisr¡¿ anestesia local, dependiendo de cual sea el aborüje a utilizar (nosonos p¡eferimos el ve¡tical). La zona s€ prepara para cirugía aséptica.
I
ttrumental Adiciorul El procedimienro requ;ere del uso de fórceps.
Técnica Quinirgica
La técnica siguiente conesponde ¿ la incisión verrical. El ciruja¡o resliz¿ una incisión vertical de 20 cln que comienza 6 a 8 crn en vent¡al de las apófisis tr_¿¡sversas de las véLebras lumbares, en el punto medio entle la úliima costilla y los músculos del muslo. La i¡cisión intercsa la piel, el tejido subcutáneo adiposo, los músculos del flanco, el tejido adiposo subperitoreal y el pe¡itoneo- Lás capas de tejido ¿diposo suel€n se. g¡uesas en €sta especi€. Se €xplo¡¿ 1¿ cavidad abdominal para detectar l¿ bifurcación de los cuemos ute¡inosEl cirujano .eál¿a una incisión de 20 cm a través de la pated ute¡ina 10 más cercam posible al cue¡po del útero cuida¡do de no cortar alguno de los fetos. Si se llega a localiza¡ I¿ bifurcación, todos los fetos podrán eliminarse por 329
aibrosmv¿.blogsPot.corf
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una sola ücisión loque lacil;t?rá el posr€rior cje.re. acorl¿ndo el ¡iempoquiruF gico. Si ello no es posible se realiz¿ una incisión en cada cuemo cerca de ta bifJrcación y 1os lechones se retiran independientemente de c¿d¿ uno de los cuemos. Si se ruenta con un ayudánte ésre medianre maniobra de masai€ despl:rzará lo5 lechones hasta ra incisión urerina paca scr retirados. El crrujano debe re!;ar cuid¿dosamente eI útero completo para verifica¡ que no quede algún lechón, at igu¿l que el ca¡al vagiml. Cualquier placenta suelta debe eüminarse. Los lechones muertos y enfisematosos presentan adherida su placenta y se elimina¡ fácilmente- Antes de cerr¿r eI útero se coloca alguna :nedicación in, ¡rauerina. El útero se ciena con cualesquiera de Ias récnicas d€script¿s pr.r¿ 1a c€sárea bovina en el C¿pítüio 14. Si ex$re infección se ¡ecomienda el ciéne en dos planosr. Cada cuemo uterino se retoma individu¿lmente ¿ l¿ cavidad cridan do de no reto¡ce¡los. . ll phno muscular y subcuráneo se sururán junros con un, sururá conrinu? simple de catgut n'1 ó 2. La piel se cierr¿ con sutura coD Iaz¿da d€ refuerzo de cap¡otato polimerizado (Vetafil) en forma similar al cicne del flanco bovino.
A,
B,
[email protected]ót de
las incísion¿s
patu lo opere¡ón esáreo
F],c- 16-3. Opemci'n .¿54@ en b c¿r.la
Cuid¿d os P o s op e ra
toio s
Durante el cie¡¡e del útero y de la pared abdominal, un asistente ¿lebe sec¿r los lechones y colocrrlós en un lugár rbrigado. Terminrda la ciruqi¿ ta cerda s€ coloca cn un lug:r limpro ) se le acerc¿n los lechones. . Los paci,€ntes toxémicos deben recibir en el p¡e y po6top€rarorio a¡tibiodcos ) oúas formas dr ¡errpiá de dpo) o pára et shoik como fluidos innavenosos. L¿ aplicación de oci¡ocrna ayuda a
l
conrraccióE urerina y a lá ..bajada'de leche.
Hok¿Eon,J- F.: Snr¡e4jicnale geniiál tu¡ci; e$c¡imcnt¡l SNin¿ Fidited by H. \\'. Dunn and D. t¡Ifu. 4th Ed. 1975.
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L7 TECNIQ\S QUIRURGICAS EN CA?RINOS
DESCORNE EN LA CABRA ADALTA
Los caprinos maduros son descomados pefa rEducir los pel¡gros que represenlan pa¡a el hombre y otlos animales o sj sus cuemos se rompen, Las Asociaciones de cier¡as razas ¡equieren el descome paxa el regisuo de los anim¿les, a$que m 106 rebaños c¿prinos los animales son dejados con cuemos para su prc tección de los depredadores- Muchx veces el descorne de los machos capdnos se ¡soci¿ con Ia eliminación de la glándula odoífica con el objeto de reducir su olo¡r2. El descome pu€d€ provocax profundoc efectos colaterales que el criador debe conocer:reducción en la producción lácte¿, rástomos de la es?erm¿togé nesis, sinusitis, miasis y pérdida del esta¡rs sociá.l dent¡o del rebaio. La cirugía deb€ planific¿rse cor¡ectament€ p¿ra €vitarlos. Pa¡¿ preveni¡ L¿s miasis, le ope¡¿ción se reservará para los meses
fríosl.
Anestesio y P.eparución Quirurgics
Como en et crso de los rumi¡ntes debe rerirarse el atimenro desde 12 a 24 horas antes de la cirugía prxa evita¡ el timpanismo ruminat, l¿ regurgir¿ción y la posible neumonía por aspiración si se emplea anestesia general. I-as cabras no tolera¡r el dolo¡ aun el producido pd útervenciones meno¡es y_ pu€den mo¡i¡ de shock si no se les proporcion¿ la sulciente analgesia. Aunque la cer¡sa exacta d€ esle shock se desconoce, parece debido a la co:mbinación del miedo intenso que le produce la sujeción y el dotorl. Todas las cabras deben anestesiare o sed¿rse profindamente anres de proceder al descome (para la anestesia, referirse al Capítulo 2). La sedacion debe comp¡ementarse con analg€sia tocal del cuemo. Una ver gue-la cabra se encuenr¡a en decúbiro. se prep¡ra la ¿o¡a comu¿l para reajiza¡ el bloqueo nervioso. La rama comual del neryio l¿grimal se bloquei inyectando 2 ml de anestésico lo mís cerca posible del borde caudal de te i¿rz dei proceso supraorbitáfio a una profundidad de I a 1,5 cm. l¿ rama cornual det nervio infrat¡oclear también _s€ bloqu€a inyect ¡do 2 rnl de anestésico en el margen dorsomed;al de la órbira. En caprinos grudes, puede ser necesario el btoque anutar todo a lo largo de la base del cuemo (fis t7-l A). Mi€núas hace su elecio La anestesia se prepare el árca par¿ cirugí¿.
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1¡brosmvz-blogsPot'conf
Técnin Qüiútsica La piel se incide a 1 cm de Ia base del cu€mo. De las partes caudolaterai y c¿udomedial debe eliminarse suficiente cantidad de piel pa¡a que no se fo¡men pliegues (fig 17-18). Mient¡as ün asistente so6úen€ l¡ c¿beza se coloca una siena de al¿mbr€ (cigli u obstéuica) sobre la parte caüdoin€dial de le incisión y se eli¡nin¿ el cuemo di¡igiendo 1¿ sierr¿ en di¡ecció¡ craneolateral.(Fig 17-1C). Algunos ci¡ujmos prefie¡en un serrucho de descomar puesto que tiene menos tmdencia á romoerse \ no dei¿ u¡¿ proruberanci, en el c€ntro que dende a cr€cerl en ios máchos c;brios l¿ elándula odorílera se enc¡enr¡a localizad¡ en l¿ base de cad¿ úno de 106 cuemos (caudal y medial) y son eliminad¿s durante el Drocedimi€nro de descomado. Pvede p'oducine bemonagia a partü de Ia arte_ ria temporai superficiai si €s seccionadr la que se cohibe tigándola con catgut crómicó n'0 d por tracción y torsión co¡ pinza hemostática. Cüando rm c¿prino se descorna correctrm€nte, queda¡ expuestos sus senos fiontales debido a la amplia conunicación entre los procesos comuales y el s€no fronrai. Con el obiero de prcveni. la sirusirjs, la inrervención del descome debe realiza¡se en la forma mis asepüca po'ible. Para prevenir tas miasi. posoperatorias y evitar la introducción de cuerpos extraños en los senos Iuego de lain' rc-."áó" aebe vendárs€ l¿ c¿beza. P¡evio al vendaje debe colocañe un polvo antiséptico como la nitrofurazon¡, en el lug¿r d€l d€scome (figs 17-lD,17'1E). Cüdados Posopemtunos
El vend¿je origiml se ¡eemplaza aJ segundo día posoperatorio y el segu¡do 5 a 6 días más. Pasado este lapso se p¡oduce la suficiente cicatdzaciótr como pa¡a dejar la zona descubierta. En los meses de veraÍo cuando las moscas constituyen rm serio ploblema, el vendaje suele mantenerse várias s€manas para eürar el peligro d( l¿s mia5is. Los ánrmal€s operados deben m¿nten€rs€ en lugares timpios y libres de pol\o. Tarnbién es con\,enienre que rl animat descornado no se mezcle con otros miembros del rebaño hast¿ no haber completado 1a cicatrización. La presencia de olores arormales, descarp nasal purulenta, sacu dimi€nto de b c^bez.¿, o las fricciones contra objetos son índices del desarrollo d€ sinusit¡ frontal, lo que debe inducir a retirar el vendaje y tratarla en forma se deia
An Vet. Med. Als,171 : \249,1977. of Dajry Gctr Scottrdale, Dairy Get JoMal Pub-
1. Bo{en. J. S: DehominA the ú¿túe AúL J-
2. GB, Si B.:
Mmgemmi
lishing, r97?.
332
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Diseas
L¡¡rosmv¿5ogs-Pot¡onl"
Glándda odo¡ífera coroual
17-1A
Alamb¡e de
G¡gli-
Abe¿uras del
FIc- 77
T.
Detome
d¿ los capdnos
adultor
s¡o f¡o¡br
17-1E
333
1i¡rosmv¿5ogs-Pot¡onl"
INDICE ALFABETICq
hipoYolehb
t,
34
haü¿si¿rto de, 34
A¡c,
hétodo p@ l¡ rqtmció¡ de 1ú la@_
@io¡e peirale
en @b¿llos, 183, 184,
185,186,14?,188
Abdobe¡, tEdorlos del, €r @ba o3,213 Abome, €r boyjnos, átotl¿ e impacio del, robi@úomfa
pe,
233
de4llz@ierto
déI, tado
izqui€do, fl¿n-
@ izq¡ie¡do, ¿bomepdi¿ pd, 250 á la daeah¿. ábóIrr@pdiá por el fláró deécho púa, 269
abo¡llepdi! ped¿diá@ rent¡,I p¡A,251 obe¡topei,. por el fldco ddecho pa-
¡éan¿tÍi¿, 30, 32, 311 Acetilpbñe¡!¿, uar€to, como p@nestési@ Acidosis
p@ úralqtrilizació¡, 20, 21
A¿uja
pl¡E, modiEaila
Atcá¡os¡¡ meúabóü€,
AIi!
pil@ tislat d€, 43, 44, 45
del
@id¿dos
i¡¡ü¡ümeilto, 255 técric. pd8, 255
Abomep€i¡ púúedia@
ventral, eu boü.
de¡ü.6ia y p.epmciór qui¡ú4ica, cridador po$p@toriod, 262
i¡rküEe¡t¿l pú¿,
2
t1
261
téc!i@ qünúgica, 251
Abom@pei¡ pG
el
fl¡¡co ddeho, ér
.¡¿.üqi¡ y prep@ión qúirti¡gic¡, oial¡do6 po&p@torio., 261 i¡lhumertor pda, 259 té6i@ quiórÉica, 259
bo_
259
tDelEtorios pm,
iDdnEertó. pm,303
téoia de ios
@ini¡sic5 É¡a- 303 detá6lpiaros (t¿i.j¡¡os)
304
rod
Üóé¡'
¿ú€*¿sit y pElteació¡ qui¡ú4ica pá_
n,139
€l flDco ddecho p¿-
a¡.tesi, y pEpdrcióD quirúrgic¿, 266 @iibilos pospsaidios, 266
a bdiúE emo, Ye De*or¡e @úéti@ €¡
e€ded¡ y pref,e*ión qúi¡úrgica pa É, 303
tu,261,262
Abom@pdb, fleco úqüiddo, bdim,255
d€6¡ición, 29
Amputació¡,
de¿ho paE, 259 omertopdi¿ !o¡ el fl¿¡co dú*ho p¡-
a,249-250
60
Alc,losi¡ r€piEtciÁ, 30
@
oné¡topaia por
Auius,
ürabnierto de, 35
dn¡&¡ión del, aboh@pexi8 por el ¡a¡-
tcri6¡ d€1, abompEi¡ por el flánco dl*hop@,259 ¿bo¡¡'@pai¿ p¿!Úedie 3e¡tnl pan,261,212
de
ai¿l¿itos poepÉatoios, 141
i!úrúe¡tos pa¿,
139
té@i@ quirú¡gim Par¿ 143 Fr€pucial YE Cn@Ei6iór en toror Ahputáciitd en c¡¡alo., del pe@' 179 areté6i¿ t pepeció¡ quirúrgi@ pa¡¿, 1?9 @ftlailos posp@üorio6 €d, 140
i¡rhuDd!¡l p¿ü,
1?9
téc¡¡6 quiFirgica pd4 179 Ampuhció¡ ú ebEE del d€mo. ed Des@' Angiohiclor de Feg[sn, 50 A¡álCe.iá, Yd Anedesia
Arals6ia iú¡¡ltratha ee A!é6¿e.iá loc¿l
A¡¡liador
de
sa* slgxr@s p@
la 6álu
a_
ció¡ del equilihio ácido-tr@, 30 32
AboMpdi¡ en bovi¡os, fl.¡@ de€cho, 251 f,eo izquiddo, 269
p¿¡úedi@ ddaha, 251 p.rú€diaú Y€¡tral, 261
AbFjo p@ YeDtridlectomíá, 61
AcepFúúiM, vd M¿lé¡to
Acd
imri¿l¡ble, 70
de
acepE@ciú
Aeido poliglicólico, 68 Acidosis met¿Éli@, definició¡, 32
e¡
oiilo!
y cáDrüon 21
A¡estsi¡ i¡¡¡látorü, dboyinos'
21
335
iú¡iósmvz.blogs pótsonf'
en @i¡os y cáD.i¡os. 22 A¡édesi¿ illrayedos de ios iehbrcq 12
composició¡ del, 34 co¡cedtrac¡ó¡ pda üe¡tifi@ des ui librios ácido.ba*. 35. 36 Biorsia int¿s¿iel, lÁpdiomía por el fla¡co
Bjstuí A¡omalid¿¿les de ios electroliúo6, diagnósi-
A¡tibióti66!
papel de, eD cingía,
d€ @2 d€ Ha¡leco, pda lá ev¿luación d€l estádo ácido-bás, 31 A¡po equino. 123.124 Aniculeió¡ dél ¡üdo, &trotoñía de, 147 alémotomla d€l fldo¡ digttal $psficial
desotomfa dél ljgMenfo fre@dor disl¿l fle¡o¡ digitat pqficial
det
@ldo ciMLr,12
Bloqu€
en L
Bloqro er¡uEt
método de C€mbridg€, 9 método de FarqüaFn, 9 método de M¿g.la, 10 Bloqu@ retrcbulbe d bovi.os, matlo punBobás Cutu¡áleq drc@je d€, 201 Boob¿, estóm¡go, 64 anesüe6i,a
dis¿¿1,
143
Artiq¡aió¡ Fe¿acá¡poIáldg@.
14?
ánelteiÁ i¡¡alatoria e!, 285 ¿¡etesia rc*io¡ál en. 20 epididimetoDía, 2a3 wa@ació¡ del heDatoma de pe¡e e¡,
r¿1,143
det
¡udo
271
hai{td
i¡ltqcEpiÁm, á¡trotoml¡ .le ¡á. 14? ints{al¿lgáE p¡oximal, detuolomía
teúdo¡ di¡t¿lpú! lontuión dé I43 del ligMento
p@ ia defohida¿l po¡ fle¡ión. 147 A¡t¡otomfa, en caballos, anest$ia y prepú&ión qutúrgica
üstruDertáI p&a, 14?
de, 319
obü@a ventrolaüeral, 235
pem€di@ ventral, 233 omotopdü e¡ fl¡¡m dd€.ho, 235 pdiérdiotonía €¡, 315 rominosomía ed, 245 rumihotoñfa en, 241
stuá
fldor digital úpdficial
diüdos pospeátorios pe,
p¿ó¡ e¡, Epeción
la de-
prc¡imál pda l. defdmidád por íedel
del
hemiomfá i¡gDilal en, 285
üúdo, áthoton;a del, 14? deúotomía del liemerto fr€¡.dor di6t¡l pe l¡ fldiór del. 14? dMotoEfa del lig¡medo fren¿dor
te¡otobla
epidu:l o, 11 ge¡éal 2ag
aD$tesiÁ
desotomfa d€l lieúe¡b nena
9
Bioqus pdavqtebml, 9
A¿i@laciótr intdcárpi@, an¡obmla dé la,
146 Afticulación irt€raaldgi.M
311
i¡r¿¿ido,
S
Apeüo
teetoúía
de p@ón d€ Udall- 62
Bloqu@
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148
té@i@ quirúEica peá, 14? adielació¡ inüec¿¡pjáná. 143 e€desi¡ y prepú&ió¡ qui!úrgic¿ Da-
de la
d€ rétemión wlYd d€ lo3, 20
t¡Dquilizació¡
tr4lodció¡ p.¡i.n.
€¡, 299
eu, 279
uet¡o¡toEf¿ ed, 26? Brub, drera ós oeal 53 Büh¡d, méüodo d€ pda la erDh cióD de la rulvá e¡
Bulldos, p¡¡za. BuhDell,
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¡ori¡os,299
JolE FoDki4. de, 93
de ¡er€tr
54
BuEiti6 .unéns, en equiDos, 119
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@iiladG pospemtorios puá, 144
irBtútue¡tal p@, 143
iéoi@ qutú¡gia pd¿,
Atropü!,
d€ los
143
como Feeestésico, 22
Pm trdqu¡iz¿ciótr. 22
Autoj¡jér¿o ile p iét é¡
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piua ale cúpo de. 64 Baney, ep*ador @st¿l de,52 B¿úoú, sprador de, 44, 51
cipto¡qúideto4ía
Bac&baus,
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B3b6ck, pi@¿ ütesti¡¡l de. 4a
336
a¡edesia iDhalaiori,¡ en, 18 aned¿sia
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C¡strizeió¡ pdl@ia rct¡rdada, ro Cic¡6i zeon Do. tqc@ intoció¡ Ciené priEeio, 1OO ¡et¡d¡do- 100_ 101 Ci¡t de Bulne. 60
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Cálculos uebares, 26?
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Catét6, ¡ac¡, y€gu¿ y uterj¡os. 55 C6dos,
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Ee¡al en. 323 r€gional €;, 32? c4treió¡ d€, 323 BáFÁ e¡ los, 329 h@ior¡¡fh i¡güiDl 32? CeFicitir eD y€suán 166 á¡€516iá
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Ciz.Ia molr, 56,5?
diladospospe¿torios. 3q4 té@ic¡
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Cifreía rimDü. defi¡ició¡ i cirugfs sci,a, d€tilic¡óD, á CüaIa 8¡tidlel¿ dé SriU-Lüd- 53
323
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@¡t¡Ei@da. deñDición 3 Cihsr'a libpia @!h;r",.r". defi¡ición
oidadospoelemio ospe. i¡rhqent¿l pe, 151
de ros
@geil8l,151
Ciruer'a
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üédi.a quirú¡si@
o¡toFédica 119
Dúá.
d€, 5al-65
delecho¡es,323 úedei¡ y prcp@ción
gaúoiltdin¡1, 213
oéunovssi@
dedei! y prepá@ión quirfrrsic¡ 163 iút uúeDtal Dd. 163 té6ie qui¡ú€iq pea, 169
E
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ga.*Füré.üi!al 2gg
delt€ria geneEl e¡, 331 ú€de6ia i¡¡ál¿tori¿ e¡. Sg1
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y pEpafuió¡ qui¡ú¡gic. pa-
puciáI, 275 quüúrgi@ p&a, 2?6 @r@ qumrrs¡e D@_ 1?5 Citusla.
en, 166
Cú!ul!.63
125
cu¡dadospo&p@rcic. 225 F@ el &atsei€oüo del D;l¡os nrF
ür¿úquiltaciód de los, 15
C.Dpo quirúEico,
qu üúrEic¡ Da-
en üorc., del prepucjo. 2? 6
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én cab¿Itos, de
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E€g!¡ilq i¡leDció¡. 102 por t¿!c@ ¡!r€Dci6¡. 101 Cicutti,aió" p¡i-di¡, 98. !e Ci@rriztuüiñ
Dá.
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uÉtbp¡¡¡tia p@ la, 166 Colgajo €¡ H pq dslizúierto, püa tá cEugfa ñ¡¡Euclim de I¡s heida. 1oz ColoEció¡ de cr?m, 5
Cotuideacioes rrquirú¡gicas. 9? Conühcrua del teddó¡ del llcor diqit¡l Dro.
lu¡do,12? co¡ttacLe del tudó¡ Coüell, cEeta
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Dre@je de las bolsás eutut t€s, €¡ cabáIos,
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y plepaeió¿ quirú4ica, 201 didados plFpdaüori6, 202
téoi@ quiú4i@ pdá, 15? Cliptcqúidi@o, 15?
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téoic¿ quiúrgica, 201
ca@, A¡@ú y lüuptna, 5a de c€*eió¡, Newbdry, 56
Dren4ie\Pems, 102
de de
Dredie Suú Pem*, 104
ale
edparán, W@b€¡g, 64 p¿ón, Lichty, 62
Cr¡do, @putaci6¡
D¡eMje& oidado6de 16¡6idas Y, 104 D¡emjes de
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102, 104
D
C\¡la bucal dé baye, 56
EbuUició¿,
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E dom¿tritis en v¿€u¿s. 163 Enfisúa botla¡ Áotúrates, ihe@je
dé, 201 El¿ctroütód, eD la aaluació¡ del €quüibtio de
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Dófi.it d;ctodrc. rn giDoclorebi¡ Déficit de poi¡sio, tÉt3mi€úto del, rer Hipo_
¡*ió*ico de Si@ d€ dobté stremo, 54 mi-'¡-o¿" ¿"t U"ii¿" A*t izál lnbdt dté, 109-110
dé vol¡¡me¡ Líqúido. 33 de ba*s,
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téc¡ie e!spri@!,331
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oid¿dos PoePmtorios 3S2 i¡*rone¡üal Púa, 331 técDia quiÉrgica, 332
D¿muilibno ócido_bá*, 30 Deh¿lr¡tació¡-
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E;uiDo de qlhación. Kimbrti¡e'Rupp' 64 EdüÁo endoraoe siopl{, 59 Eduóo pda 6locd ebc¡o64Piel' ?0 E*¡lD€,ló, 39, 40, 41,46 E*isi6n.üDtie pra l¡ ciEgfa ¡e@Gtruch_ de
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53
EsoDlo del Ejército de los E6tádos U¡iilos. 54 12?
didadot iospeatorios 116
del lie¡@ebto ttenador
tédica quirúrgica
EehfiM óea dobl€
didados Po$Perato¡io3' 127 i!¡trüFdtálP a,12? t4¡ica o uirúrsic¡. 12? D€donohá;atél¡r nediá], eB caballos ll5 eest¿sia v prep@cióE qu irúlgÉa' r rb iNkum€¡tos Pe' 116 telic¿ quir(¡4ica' 115
eñ @ba]]os, 136
idihectomi¿ en rctáio6. 283 a¡.d."iE Y P."Ps@ióo quirú4iq,283 o id¡do. po$Ds¿torios, 2 83
ra d€ 16 heridas, 10?
*tY-*** * t ft Desotoñia del ttád€nto "qüi¡o.13s
D.motoúla
E¡Jmedad ¡el Eriorlar,
911
a¡e¡t€sü v prepeclÓn quntgtca. óó1
botircq30?
didádos pospmtorios Pe¿, 308 teDica quirtusica PaE, 30?
56
Desmé @@éti@,
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á¡esi"Éia vDrcpMcióD quinjcgi@' 30?
3e¡es, Kevstore' v tubo,
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sep¡r¿dor¿s, 44, 51
Esmeá! é¡ cablllos, 119 Eóadá¡, hu6, €¡ €b¡üos.
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119
boeülo de F'ic&, 61 ile
McPhۃ462
@i¡d _P'.- d€ GaY$, 61 s.nré de Grda.62 Estdiliaciór EsrEflizrió!
d€i i¡srume¡tar quiri¡rgi@' 45 de los Ft¿jos, vE Ep id ¡dime_
131
niéntcs molaE* Épüldód de, €n cáballos' 207
Didocia, op{fuiótr cesá@ Pda'
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338
291
Edi;úiá¡
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qtáble@ el déficjt devolud€r líquido.2? Ert¡acto¡ de tumdesdel p@ón de HuÉ. ¿2 E:tir9&ió¡ d€l oio. 307
en l€choúe., 32?
¿dstésü y pEpecn ¡ ouirúrs¡cs- B2t dilado6 p(FD6áro¡ios- 32? -
té@ic¡ qtrirúrgi@ p@, 82?
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¡Dé6f*nr y pEp@ióñ pÉqutú¡sica
Femti¿i!4 deiyadoq
15, ler M¡l€a¿o de e€tfuEma.i¡a y Clo¡birLato de pbh¿c¡¡Á
e¡ el
lEtuimto
Fi3hrltaió¡ nhinal
nGtomla en bovi¡ot
de las hdid¿q 10? en bovircd, vq Rumi
F¡úidos iDtrav€roes, ail¡linist áció¡ de, 2? @hpdiciótr de, 33 Fooú @t, úpuú¿ció¡ digit¿l
midados posD6rorio,. 286 i¡rdnEe¡t¡l D@. 285 té@ic¿ auirúÉici 286 gemioEa.fia uEbiü_cáj e¡;otrilo.. 22? ¿¡€dsi¿ y p4pmció¡ qüiniiic¿. 22? o id¿d@ DobDer¿to¡ior 223
téc¡i.¿ quirúrsic¡. 227
pm,
139
' ¡tactu$laia!ge!@, e¡ bdinos, y dislocació¡ ¿ni@lr, 309 e¡ c¿batlo., 143
6bo médési@, 21 pm nE¡qoilizeijr. 21 Higie¡e d€l cepo quirf¡;i.ú. Hip4táiúi,, 35 diág!óstio
G
Gdcho de Michel, 48 Gdcho ol¡tétd@, 60 G@6 súguín6s, v.roru ¡ormale6 púa, 31
G€s É¡guíE@s ve¡o$s!
malés
varore6
@mo a!ént€ úedésico. 1a de la ueÉüesia, 1A Cübü de lIugh-r, 58
pm múte¡imiento
4
de. h¿támíé!úo de- A6
Eiptutrqig,35 HiD€¡tem¡& h¿Iot¡¡o v- 32 EirElduü- 34 H_rporold¡a, eu Déficit de voluhed llo uidó IIus, i¡!ürube¡t l D@. 52. 53 Hus D€tácdpb¡o pequeno, mpuüació¡ d€, I¡us Det¡t¿Eü¡o peqüeno, úpút¡ciór de. Hu6 Dvidle. i¡áct@ de- er c¡¡dló. 136 Hü@ s€gDoid;o pú:qd: e" *b'xor. e.ctün de,14?
II
-l-llos, Eut¡l@ de, 139 f¡atun dé. 136 tudihdtatioq mput ci6¡ de, e¡ erbástuoidó pD¡i6a¡, eú eb¡Ilos, fr&tuteE .¡rpiúo, @ Éballo4 &¿.tuE a pe queno fi,gE4to del, 140,141 cüpales e¡
@Yiol¿r, e¡ 6ballo.,
@oo úésésico gendat! 19 pda múte¡imiento de la an6tésia. 19 Uoátom¡, ev@eióú étr el pe¡e borúo, 2?1 anete.ia y prep@iótr quirúÉi@. 271 ail¿dos posp@to¡ios, 2? 2 i¡¡lnment¿l pdá, 2?1
téc¡iú quirúrgi@, 2?1 fIdiplejle ¡{í¡ge, ve¡t¡i@l€ctor¡l¿ pda 193
Heidd 319
de
peó¡, repdciób
Iá.
dé. e! bori@&
úe.üesia y pFpeción quLúrgics, 319
di¿l¡dG p@peatorirc6. 320 i!5t¡lne¡tál pds, 319 técnlb qui.ú¡gic6 p@, 319 cidgf¿ @¡s¿ructiv¡
pe
d€¡lizMié¡tos e! tI,
16. 10?
1Oo
eliEi¡eión de la fibro6ü! eeisio¡e €üptic5A 10? injeÉo! eE elos, 10? plaliü o Z, 109
thtuioúo4
10?
10?
I. I¡lecció¡ p@paaúorio, 5
d yegEar, 163 I¡lüruúdt¿l pe peó!, 62, 63 I¡¡b{údt¿l qúi¡útgt@, 39 IDfértilid¡d
I¡ie¿or
pm
de
piel réoi@ de, 111
cirogf¿ de
gtuds eiEale6,
p@ cine!-r ge¡eral, 46
pEpafuió¡
65, 64
d€ lo& 45
I¡Bt Mé¡to. p@ el
c¡g',
58
I$ürobento. p@ odo¡to1o*ía. 56, 5? J
cicatlizaió¡ po. Drime¿ inrenció¡.
98 cic¿triz¡ción p@ *Adnda iDteüción. 100
eic¡hiz&ió¡ por taceE inr€neió¡. 101
&€¡aje6 p@, 98
Ket¿biu, .g€¡t€
pe u€te5i¡ seüe¡1. 29
Kimbdli¡e.Rupp, .pái¡¿o pm c¡óació¡ d€.
e! lecho¡e, 39?
Hehü mblical e¡ pot¡i¡los. Hd!b¡El¡a ¡sui@l
K
64
22?
339
:úbrosmvz-bilogspttioÍf
L
qui!í¡¡gi@ dd peidúe, 3
Ia@&ioré pdirel$, método dé Aa¡es !a€ s rep¿ruió¡ en cáballos, 1aB delüe6ia y pEpdció! quirúrgica, 183
ompo.ició¡ ale, 33 va Boei¡o6
NoYnbs,
aial¿dos poep@todoq 185 i¡d¡E@tál Dda. 18¿ é@ic¿ quil¡gic¿, 1a4
or
Iactáto @mo tudte d€ bi@bomto, en paciot€ @mpbmetidoq 34
páM€di'ü rent al, o bovi¡o¡! 213 pd l¿ lfne media ve¡tral, e¡ €qüinos, ve¡trclater¿l oblida. €n boyi¡os. 21 5 Iar'aDtobía pü el fle@,
-
213
prepecón quirúrgiG, 235 @itadG poópe¿torio. p@, 23? qui¡ú¡gica
d6 @i!udos, ?6
Nylon,69,7?
¿¡e6lesü y
tédie
o Om@,
aüoní¿ e impactá.ión d¿L
233
pm, 235
ú6t6i¡
y p4pa@ió! quirúlgic¿, 24? cuid¡ilos po$p@t@ios! 248
i¡strlDetal Fe,
24?
¿édi@ quirú4i@. 24? a@6tesÉ y
eetesia y p¡epdeió¡ quirúrgica, 213 @id¡dos p@p6átorios, 215
pErr@ciór qüirú4ie pa-
cuiiladosposDeato ós prr¿. 292 téoi@ quirtugi@ pm. 291
i¡éooe¡dal pa¡q 213 té@i@ quirtugica, 213
ale¡té¡ia y pépareió! qúi¡úrgic¿ p¿-
193 regional, 11
cuidados
po$pmtdios,
inúronént3l p¿ú4 1?1 té@ic¿ qui.ú4ica pe,
pü há¡dinó¡,
er bovn$s,
ODeíbpdia fta!@ de@ho, e¡ bo¡i¡oa
a¡e¡üsia y pEp@oó¡ quirú¡gicá, 213 oid¡dos pospmtolios, 215 i¡rt¡¡mt¿l pea, 213 té6i@ qüi¡úrgica p@, 219 I¿petoml¿ ve¡üral pú la llnea medi¡, e¡
I¡n¡gotoDla a cab¿üós, LidodlE omo déSési¿
Ddt¡{uJa. ?8
1t 2
t?l
@6+6ia y pÉpdei6¡ qúirúrgica p¿n,.32S cuiilelos posp@totios pdá, 324
?9
jDshlee¡t¡l p@, 323
M
If¡s
téc¡iea quirú¡gie pe, 323 O.ieft¡s e¡ el @b¿Ilo, 139 Ost€olitos, ésisi6D quirúrgica d€ lo¡, 140
de Kn& de c¿bea d€ b¡oDce, 64
apliecior€. clíDi@ del, 66 !o ¿búbible, 68 M€p&idi¡a, pe úrúqú¡izació¡, 16 MepiYmíu, @mo agente p@ dne$ési¡ giolal e¡ boYima 20
Osüemieü¿is ed el éballo, 139 Osieótomo del ejército d€ los Esr€dos U¡i.los.
54
¿¡€úesia gemr¿l @, 21 ¿¡ésleria ipl'¡r.iorj¿ er, 21
re-
@ho a¡eúési6 ge¡d¡1, 19
como m€*fésico geúdal, 19 p@ mete¡iDie¡to d. la úeEtesia, 19 Met¡itis €d yesDaq 163 MietoE a, €tdDotnoid@. enel caballo. 195
Mi@!is. bok
s!üur¡les. i¡remie Mordaza4 equirc, 63, 64 6
pda metdiúie¡üo ¿néstési@, 19 coño ¡ge¡le m la de¡t¿.ia gen@I. 22 e! el meüen:mie¡to ae*ésn!, 22
De.2d1
N
Neplásü 30?
d
en bovinon
enucl€ción
cáballos, ¡¿petomía
a,221 Nmo"agiE
p6
oúle
Dor.
el flD@ pa
én yegue, oper@ión de Ca¡licli,
163 N€uEctomfa diqibr palme, e¡ cáballos, 136
a¡ede.ia y prep@ció¡ qui¡igica, 136 oiil¿dos posquiÉ€lñ., 13?
i4Eúhen[os pm, téo¡a qu ú!gic¡,
136 136
Nit¡ógdo ü€ico, pdeba pds, eEluación pr6
340
Paladd bla¡do, rescióu del, eb c¡!¿llos, 197 P¿lme digital, DeulÉtomía, er cábdo., 136
ye
Neu¡ectomía d€l
r@io
dlgitát
palm*
P¡¡ofisü¡itis *ptic¿, e¡ él ojo bdi¡o, 30? eúucle&iób pea, 30?
mpo, co¡o@ió¡ €r ¿l cdpo qui lúr&iór $pdior, e c¡bátlo., 115
Panos de
Patel¡,
*a(uciód
d€l
hú¿toña
i¡aslo@ió¡ del, 2?9
dé, 271
i-.--.-
--brosmvz¡logspo-'co¡tf
eput¿ción del, 179
@id¡d@pospeútorios, 19a
cncuncisió¡ del. 1?5 haslo@ción, 2?9
i¡sl¡úñot¿l
pa¡a, 197, 198
técrica qúirúrgica
Pe¡t¡zoci¡á, p@ tlúquiliz¿cjó¡_ t5 Pe¡tob&bital, emo tlúquilizote. t? Pqierdio¿omi¡, e¡ bovinon gt5 dat€¡i¡ y prepuáció¡ qu irú¡gics, 3r5 did¿dos posDdaio¡ios. 31a i¡¡huoental püa, 316
197,198,199
pe,
194. 195. 196.
R¿cuéuto s¡gúr@, a¿ruaciór pr€qui.ú.si € d€I peié¡t€, 4, 20 RépuLióD de boL¡!s er équi¡o4 20? áeltq¡a y p¡¿pDciór quirúrsica. 207 cuidqdospoopfrto.io., 212 indume¡f¿l pd., 20?
téc¡¡a quirú¡gie. 316 Pei@ditis ed boeihos, 315
téoi@ quirúlgi@. 20a
boli¡o, 2?9 Rétidlitü trdhéticd hmiDotodia Dm Retojo
-
d¿ KeUy-Mú¡phy. 49 de Ochs6, 50
'
o
iiládos p¡Époaüor¡oq 245 üécdca quirftgic4 245
Ital6ted moEquito, 49
heoltáti@ dFa
d€ Múüer, 50 húostátia y de l¡acción de I¡her.49 Pin"-ar 42-43, 44_..48-49, ve¡ tMbién p;;
t¿mbiéD por
mnbr6 eE,ecfficos h@ostáti6, 39-40, 43-44,
49,50,
tebié¡ por nombre6 específicos Piua de cúpo, 43
v6
Elmi¡olobíá,
a
boyi¡os, 241
pEp@ión quirú¡eie, 241 i¡rú.mdüo pe, 241
a¡est¿¡iá y
mdejo pospeaao¡io, 242
Ruminotomtu, eqüipo de Weinget y Darq, de áutoEe¿e¡ción, 61 "&uptw de pere!', 2?1
s
PiEs p@ g@, 43
S¿@ió¡ del ligdeDto
Pi6tol¿ laE¡bolo4 esüÁnatar, 64 P¡adia e¡ Z, pea la cirugía ¡eo¡shuctiv¡ dé
eDld palbd
det Dudo.
ár€t€6ia y p¡ép@iór quirúrsi@, 14?
didado. po$peato.io., 148 téc¡i@ qüi¡llgie, 14?
Seda,6a
¡q t@quf iz¿ció¡
Sedació¡,
Sof¡ción sli@ fBiológica, @bposición de Pori6ol, al€
2¿1
úob;ra
Rúmimstohfá, e¡ boyjDo!, 245 ae$€sia y pEpáfuió¡ qri.tugie, 245
de pie, c.s¡. 59 de Rochetd-C,ñalt, 50 de Vlbeilub, 43, 49
mmDre3e$er¡ro3 de llrae, 43, 44, 48, ve
Retia topeiüo¡itú t¡;u6áüi@, do
obposición del. 34
Sotucio¡6 poüióni@ de ltúpl¿o, en t¡miénto @! fluilo., 3g
Gilies! 42
et
1¿,
tr¿-
coé¿l de Báiley, 52
dé M¿to-gegar, 47
6dal
de
Fi¡ochietro, 52
Potasjo, oda la eáluació¡ del eouilibrio hí-
dri6,
30
P¡epucio, prcI¿ps déI, en toros, 2?6 tmslo€ción, e¡ to6 teraios boei¡o6- 2?9
Ploh&i¡¡, Dda üE@uil¡z;ión.
Propubo¡ ilel dient¿ de lobo.67 ?bpu l¡o¡ d ental, 56 Plotéf@s plaDátice tot¿ler,
1?
pe o¡trolia¡ el re@p¡¿o
dé fluiilos. 33 pdá dereruiE el déficii de fluidos.31
P¡ueba ilel
bdátócito.
p@ @¡trol¡r
el r@mpl¿zo de
fluido&
pd il.tmiE el dél¡ct d€ fluirlo,. BbBO pe l¡ *¿tu m¡óü preq u ir(¡E ica d€l iaPuüdordec¿s,58 Pu¡üa de s@ió¡ de Yánkauq,
stua e¡ Pütti, €sfiE ós Pu¡bo de
5s
R
797
q
rigm
Aia¡
Sodio,
de
d@do¡, do
ciqli. 64
66
alaEbe de c¡sü. 64
pe l¡ ¿Eh¿ció;
ihico,30,31
áel
suübrio hl-
Solüció¡ de Ri¡sd, @DDo.i.ió¡ de Solució¡ de R¡¡gE bcr¿ú¿la, 54 úmpcició¡ de 14 34
la_ B3
m,¡,td,.44.5¡
$lci¡i¡coli@, @bo .súúe úerésico ¡a\ 22 Surato de hsgE.io,
dobte de.5B
l¡os,197,19a, 199 eed¿6ia y p¡epdaión
Sdnc¡o
soDda
cru2.85
R€*cció¡ pdiÁl del p¿lade bl.ndo er
de la¡ge¡b*,ü, 50 dé S¿ueótuch. 51 dé SeDn, 44, 51 de VolLbaü, a!4, 51 de Wéiül¡¡q, ¡!4. 51
caba-
uirú rsica, 193.
eeD€-
@mo a¡.éési@ genEal, 16 p@ tÉrqnilikióa 16 S\¡jet¡dor p@ cedoa 6.¡ ¿ doble ¡€zada,
@ca@ y lej@, 8E
@¡ l¡z¡.la de rétu@o, 86
341
t[¡¡rósmvz.StocsPotiodr
de
Süt!É
de
de púnúos
e¡ U, a1
idagildie int@hpida,
82
de ciruefa. 46, 4?
i¡tmmpidá, a2 S\tuÉ
de ret¿Eció¡ dé la
Metzerbau, 4?
peá ve¡da dé Lisúú, 46 pea rendas úultipbpósitó y Listd, 46 y podagüja de Olse¡-tlegar, 4a
Pa¡kq-Km, a9
pda e¡tdotómfá. 46
wlra.
€n
brvinos,
Tiñpdjso,
e¡ boYüos, 201, 245 bo¡¡d gutDál¿s, {LéDjé pd¿, 201 Tiopeltal como age¡ü€ a¡estésis, 20
prepúeión quitlirgica, 299 @ida¿os poep@toúo6, 300 i¡$úmentó6 pm, 299
aD€ltesiÁ y
t¡lc¡icá quirú¡gie, 299 Slrtu¿ o bolsa de l¿ba@, 91
pdá el ci€E¿ d. ó4anos hue6s, 8? pdá la seióD te¡düos, 92
sutúÉ $bdti@lr, 85 Sutun tbo Cl¡s¡itg, ag
Ttaqudlohle, áDe6üesia
eD cábalos, 1a9 y prepdació¡ qni¡úrgie, 189
cuidado. poop@tolios, 190
fldor
i¡dumdt3l pm,
L27
fl4or digüál epqficia¡, conbáctun
del,
Trásioc@ión det peue
lospdatorioq 120 119 úó@i@ quirúrgics pd¡, 119
inslruEeDtos
irSrumetal pm,
@d6ir 12? @idados
y prepmción qlirú4ica pda,
de i¡Jusión
pe p¿ó¡
speficial,
U Umná¡i¡ü,
123
téc¡ic¡ qúirtugicá, 166
d€detrta¡ lechones, 6?
póhp$
T@pÉ eletrclítica, 2?
32
en ciru€fa ¡rcCtahada, pa¿ié¡tés
dest¿
desEnibrio ácito-bas, 29
dhplometidon
de
@n ¡equéimie!üos, 6in dat6
342
¡@ddo
lrelimi-
d borim., 2?6
¿bo¡l¡&pdia e¡, flú@ dd*ho,259
fld6
izquierdo. 255
pámédiám ddecha, 251
d€, 33
pemedüE Yert¡¿1, 251 ampútació¡ del d€do e¡. 303
tórquidod, 15?
púfi¡dis, 4
@mo ag€¡te aúedésico, 20 pd el mdüe¡imiento de la
de,
to$ión, ¿¡ equi¡oq 214
allscioles d¿ 106 electrotitos y, iléIicit dé Yol¡ns líquido y, 2?
qt
de 1a, eñ b@iaos, 26?
i¡¡tnh€trtos pm, 166
T€@[email protected]
Tét¿¡oE
la w¿Iuaciótr p¡eqúirólgi@
Uretrcplasl'¡, 6 @ba:ltos. 166 destesÉ y prepmción quirá¡gica, 166 didado6 po@peatorios, 167
Tejido de gtulac¡ón, 101
plü.ipi6
pm
úetra, obúucció¡
dqit¿t sp€¡Iicial, 131
en paci€rtés
63
en c¿-
üé@i@ quirúrgica pma, 131
Tmtomi¡ en @ba od, cie@r digitat !át@L
heüi4 63 del Dr- Lmr'
htros gálactóforos, 63
@dé.iÁ y pr€paruión qüi¡úrgica, 141 eiilados po$p6áto¡ios. 131 i¡*rúú@tal p@, 131
Testídlos
Tló@, s¡gEdo, bo¡ims y €quinos, 63
posp@toric, 124
pe
279
digit¿l latsal, e¡ cá-
123 tédi@ quirú¡gica, 123 Temtoii¡ del fl4d djgiial
pisá
pe,
téclica qu!ú4ica, 2?9
iDé@ertat pm,
ísd
rebjos bovitros,
anédesia y
@iilados
ste@!
pe
plepmció¡ quirú4ic¿, 279 aiilados p@pe¿torion 280
Tetretomle @¡er¡4 eD @bsllos, 119 d€iaia y p¡epd@ió¡ qui!úgica, 119
T€mtomí¿ del
189
téoica quirúüeic¡, 1ag
digitál prctu¡do, @ntractun del,
e¡trmió¡
dstésü,
21
de, 263
circunolión dél pep@ió. 275
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én, coeéti@, 311 del globo odld, 307 de, en bovinoq 2?6
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yeeus, 163
omo ¡g4te eqté¡i@ gEeral, 23 6Do pq¿e*éá¡6, 23
]/entri@latohía l¿¡lng@, é! equiloE, 193 a¡estesia y Fepeción quitf¡rgic¡, 19 3 4idados pospmtorios. 196 ins¿¡ume¡tál p@, 193 té@ic¿ qúi¡úrgica 193 "Vohá @n E6!.ú¡", pm la üducción té8i@
e¿potr
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coúo tÉ¡quniaüüe, 23
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Ét€nción, en bov¡losr 299
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