BAB I PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang Persalinan merupakan proses yang penting bagi seorang ibu. Secara ilmiah dalam proses persalinan, ibu bersalin akan mengeluarkan banyak energi dan mengalami perubahan – perubahan baik secara fisiologis dan psikologis sehingga dukungan pada pada ibu bersalin sangat diperlukan. Persalinan adalah suatu proses fisiologis yang memungkinkan terjadinya serangkaian perubahan besar pada calon ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Ini diidentifikasikan sebagai pembukaan serviks yang progresif, dilatasi atau keduanya, akibat kontraksi rahim teratur yang terjadi sekurang – kurangnya setiap lima menit dan berlangsung sampai 60 detik (Aprillia, 2010) Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu atau janin. Keputusan yang diambil untuk menolong, harus dipertimbangkan dengan hati – hati. Pertolongan yang diberikan tidak hanya membawa keuntungan potensial, tetapi juga risiko potensial. Kasus penanganan yang terbaik dapat berupa “observasi yang cermat” (Aprillia, 2010). Asuhan keperawatan pasca persalinan diperlukan untuk meningkatkan status kesehatan ibu dan anak. Peran perawat pada perawatan bayi setelah lahir (menghisap lendir, perawatan tali pusat, menentukan apgar score, memandikan bayi, menimbang berat badan (BB) mengukur panjang badan (PB), lingkar kepala, serta lingkar dada bayi) sangat diperlukan (Nursalam, 2008). Kelahiran sekitar 6 – 10% adalah kurang bulan, yaitu terjadi sebelum kehamilan tiga puluh tujuh minggu. Para ibu dengan kelahiran kurang bulan sebagian besar berisiko mengalami satu atau beberapa faktor risiko berikut ini. Penting diketahui bahwa banyak wanita dengan faktor risiko ini yang tidak mengalami persalinan kurang bulan. Persalinan kurang bulan dapat saja terjadi pada wanita yang tidak mempunyai faktor risiko (Penny Simkin, Janet Whalley, & Ann Keppler). Persalinan kurang bulan (premature) dapat terjadi ketika belum memasuki minggu ke 37 atau tiga minggu sebelum hari perkiraan lahir. Penyebab persalinan kurang bulan belum jelas. Presdisposisi terjadinya adalah ketuban pecah sebelum
waktunya, infeksi cairan ketuban, riwayat persalinan kurang bulan, pembesaran uterus yang berlebihan, inkompeten serviks, AKDR in situ, penyakit sistemik ibu, kelainan uterus atau hasil konsepsi (Sastrawinata, 2004). Indikasi persalinan kurang bulan salah satunya adalah ketuban pecah dini (KPD) yaitu pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadi In Partu, sebagian besar ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm lebih dari 37 minggu, sedangkan kurang dari 36 minggu tidak terlalu banyak (Manuaba, 2008). World Health Organization (WHO) pada tahun 2008 menyebutkan Angka Kematian Ibu di Indonesia 240/100.000 kelahiran hidup (Profil Kesehatan Indonesia, 2010; hal. 181). Sumber Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) menyebutkan pada tahun 2012 AKI di Indonesia sebesar 102/100.000 kelahiran dan angka kematian bayi sebesar 23/1000 kelahiran hidup (Antara, 2013). Penyebab AKI adalah perdarahan (28%), eklampsia (12%), abortus (13%), sepsis (15%), partus lama (18%), dan penyebab lainnya (2%) (Antara, 2013). Data dari Rumah Sakit Pantiwilasa Citarum jumlah persalinan normal tahun 2013 sebesar 191 kasus. Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik dan termotivasi untuk menyusun laporan makalah berjudul asuhan keperawatan kepada pasien post partum di Puskesmas kecamatan pasar minggu. sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan praktek stage maternitas di Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta. Visi dan Misi dari puskesmas kecamatan pasar minggu adalah Visi : Puskesmas menjadi unit pelayanan prima yang professional, terjangkau, berkesinambungan mandiri dan mengutamakan kepuasan pelanggan. Dan Misi : Memberdayakan sumber daya manusia dalam menghadapi era globalisasi, Mengembangkan mutu pelayanan secara optimal baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, Menggalang kerja sama dengan mitra kerja, Menggalang sistem pemasaran Puskesmas. Dan puskesmas kecamatan pasar minggu memiliki sejarah yaitu Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu dibangun tahun 1972 di atas tanah pemda DKI Jakarta terletak di jalan raya Ragunan dengan bangunan 2 lantai, luas tanah 1250 M, luas bangunan 587 M. Wilayah Kecamatan Pasar Minggu meliputi 14 kelurahan. Tahun 1986 Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu dipecah menjadi 2 yaitu
Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu yang mempunyai 7 kelurahan dengan 1 RB dan Puskesmas Kecamatan Perwakilan (Jagakarsa) dengan 5 kelurahan yang terletak di jalan Mohamad Khafi I. Seiring dengan perkembangan kota pada tahun 1993 didirikan Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu di Jalan Kebagusan Raya di atas tanah Pemda DKI dengan bangunan 3 lantai, luas tanah 1700 M, luas bangunan 1500 M. Pelayanan di gedung baru Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu mulai beroperasi bulan Agustus 1995 secara bertahap. Pada bulan Juni 1996 sudah operasional penuh hingga saat ini. I.2 Tujuan I.2.1 Tujuan umum Meningkatkan ketrampilan, kemampuan mengetahui, dan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan persalinan spontan indikasi ketuban pecah dini di ruang bersalin puskesmas kecamatan pasar minggu. I.2.2 Tujuan khusus a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan spontan indikasi ketuban pecah dini di ruang bersalin puskesmas kecamatan pasar minggu. b. Mampu merumuskan intepretasi data yang meliputi data fokus (data subyektif dan obyektif), masalah keperawatan beserta etiologinya pada pasien dengan persalinan spontan indikasi ketuban pecah dini di ruang bersalin puskesmas kecamatan pasar minggu. c. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan persalinan spontan indikasi ketuban pecah dini di ruang bersalin puskesmas kecamatan pasar minggu. d. Mampu menyusun rencana tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengan persalinan spontan indikasi ketuban pecah dini di ruang bersalin puskesmas kecamatan pasar minggu. e. Mampu melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan pada pasien dengan persalinan spontan indikasi ketuban pecah dini di ruang bersalin puskesmas kecamatan pasar minggu. f. Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan pada pasien dengan persalinan spontan indikasi ketuban pecah dini di ruang bersalin puskesmas kecamatan pasar minggu. I.3 Manfaat
I.3.1. Bagi penulis Penulis dapat menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan persalinan spontan indikasi ketuban pecah dini, serta mendapat pengalaman yang nyata dalam melakukan tindakan keperawatan secara komprehensif menggunakan metode proses asuhan keperawatan dengan menerapkan ilmu yang didapatkan selama proses pembelajaran/pendidikan. I.3.2. Instansi Kesehatan Memberikan gambaran tentang status kesehatan pasien dan meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan pada pasien di ruang bersalin puskesmas kecamatan pasar minggu. I.3.3. Instansi Pendidikan Menambah pengetahuan
dan
pengalaman
secara
langsung
dalam
memberikan asuhan keperawatan maternitas khususnya pada pasien dengan persalinan spontan indikasi ketuban pecah dini di rumah sakit/puskesmas. I.3.4. Pasien Dapat menambah dan mengembangkan pengetahuan serta wawasan pasien tentang asuhan keperawatan khususnya perawatan setelah post partum.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Tinjauan Teori II.1.1 Pengertian Postpartum Postpartum (Masa Nifas) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa Nifas atau puerp- erium dimulai sejak 2 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu atau 42 hari setelah itu. Puerperium adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil (Sunarsih dkk, 2011; h. 1). Masa nifas disebut juga masa postpartum atau purperium, adalah masa setelah persalinan, masa, perubahan, pemulihan, penyembuhan, dan pengembalian alat-alat kandungan/reproduksi seperti sebelum hamil yang lamanya 6 minggu atau 40 hari pasca persalinan (Jannah, 2011; h. 13).
Postpartum atau purpurium dimulai sejak 1 jam setelah lahir plasenta sampai dengan 6 minggu (42hari) (Prawirohardjo, 2010; h. 356). II.1.2 Anatomi Dan Fisiologi Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di dalam rongga pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia eksterna, yang terletak di perineum. Struktur reproduksi interna dan eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsang hormon estrogen dan progesteron (Bobak, 2005). a. Stuktur eksterna
1) Vulva Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa. Kata ini berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong, berukuran panjang, mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil sampai ke belakang dibatasi perineum. 2) Mons pubis Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis pubis. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea dan ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar, dan ikal pada masa pubertas, mons berperan dalam sensualitas dan melindungi simfisis pubis selama koitus. 3) Labia mayora Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengililingi
labia minora, berakhir di perineum pada garis tengah. Labia mayora melindungi labia minora, meatus urinarius, dan introitus vagina. Pada wanita yang belum pernah melahirkan anak pervaginam, kedua labia mayora terletak berdekatan di garis tengah, menutupi stuktur-struktur di bawahnya. Setelah melahirkan anak dan mengalami cedera pada vagina atau pada perineum, labia sedikit terpisah dan bahkan introitus vagina terbuka. Penurunan produksi hormon menyebapkan atrofi labia mayora. Pada permukaan arah lateral kulit labia tebal, biasanya memiliki pigmen lebih gelap daripada jaringam sekitarnya dan ditutupi rambut yang kasar dan semakin menipis ke arah luar perineum. Permukaan medial labia mayora licin, tebal, dan tidak tumbuhi rambut. Sensitivitas labia mayora terhadap sentuhan, nyeri, dan suhu tinggi. Hal ini diakibatkan adanya jaringan saraf yang menyebar luas, yang juga berfungsi selama rangsangan seksual.
4) Labia minora Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, dan tidak berambut yang , memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dan dan menyatu dengan fourchett. Sementara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan mukosa vagina. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia berwarna merah kemerahan dan memungkankan labia minora membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik. Kelenjar-kelenjar di labia minora juga melumasi vulva. Suplai saraf yang sangat banyak membuat labia minora sensitif, sehingga meningkatkan fungsi erotiknya. 5) Klitoris Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat di bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat adalah sekitar 6x6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris
dinamai glans dan lebih sensitif dari pada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang, glans dan badan klitoris membesar. Kelenjar sebasea klitoris menyekresi smegma, suatu substansi lemak seperti keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon. Istilah klitoris berasal dari kata dalam bahasa yunani, yang berarti ‘’kunci’’ karena klitoris dianggap sebagai kunci seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan persarafan yang banyak membuat klitoris sangat sensitif terhadap suhu, sentuhan dan sensasi tekanan. 6) Vestibulum Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lojong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia. Kelenjar vestibulum mayora adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia mayora, masingmasing satu pada setiap sisi orifisium vagina. 7) Fourchette Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan himen 8) Perineum Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit Antara introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum. b. Struktur interna
1) Ovarium Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba falopi. Dua lagamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira setinggi krista iliaka anterosuperior, dan ligamentum ovaryii proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. Dua fungsi ovarium adalah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir, ovarium wanita normal mengandung banyak ovum primordial. Di antara interval selama masa usia subur ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormon seks steroid dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi wanita normal. 2) Tuba fallopi Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang ke arah lateral, mencapai ujung bebas legamen lebar dan berlekuklekuk mengelilingi setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan berdiameter 0,6 cm. Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum.
Ovum didorong di sepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan peristaltis lapisan otot. Esterogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltis. Aktevites peristaltis tuba fallopi dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar ialah pada saat ovulasi. 3) Uterus Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak mirip buah pir yang terbalik. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila di tekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian, fudus yang merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan insersituba fallopi, korpus yang merupakan bagian utama yang mengelilingi cavum uteri, dan istmus, yakni bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks dan dikenal sebagai sekmen uterus bagian bawah pada masa hamil. Tiga fungsi uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan dan persalinan. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan : a) Endometrium yang mengandung banyak pembuluh darah ialah suatu lapisan membran mukosa yang terdiri dari tiga lapisan : lapisan permukaan padat, lapisan tengah jaringan ikat yang berongga, dan lapisan dalam padat yang menghubungkan indometrium dengan miometrium. b) Miometrum yang tebal tersusun atas lapisan – lapisan serabut otot polos yang membentang ke tiga arah. Serabut longitudinal membentuk lapisan luar miometrium, paling benyak ditemukan di daerah fundus, membuat lapisan ini sangat cocok untuk mendorong bayi pada persalinan. c) Peritonium perietalis Suatu membran serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali seperempat permukaan anterior bagian bawah, di mana terdapat kandung kemih dan serviks. Tes diagnostik dan bedah pada uterus dapat dilakukan tanpa perlu membuka rongga abdomen karena peritonium perietalis tidak menutupi seluruh korpus uteri. d) Vagina Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara luas. Mukosa vagina berespon dengan
cepat terhadap stimulai esterogen dan progesteron. sel-sel mukosa tanggal terutama selama siklus menstruasi dan selama masa hamil. Sel-sel yang di ambil dari mukosa vagina dapat digunakan untuk mengukur kadar hormone seks steroid. Cairan vagina berasal dari traktus genetalis atas atau bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi antara
laktobasilus
vagina
dan
glikogen
mempertahankan
keasaman. Apabila pH nik diatas lima, insiden infeksi vagina meningkat.
Cairan
yang
terus
mengalir
dari
vagina
mempertahankan kebersihan relatif vagina. II.1.3 Periode Nifas a. Periode Immediate Postpartum Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran loche, tekanan darah, dan suhu. b. Periode Early Postpartum (24 jam-1 minggu) Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik. c. Periose Late Postpartum (1 minggu-5 minggu) Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB. (Siti Saleha,2009:4) II.1.4 Asuhan Masa Nifas Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa kritis baik ibu maupun bayinya. Diperkirakan 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama (Rukiyah dkk, 2011; h. 3). Tujuan yang diberikannya asuhan pada ibu selama masa nifas antara lain: a. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologinya. b. Mendeteksi masalah, mengobati dan merujuk bila tejadi komplikasipada ibu maupun bayi. c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi,KB, cara dan manfaat. menyusui, imunisasi serta perawatan bayi sehari-hari. d. Memberikan pelayanan KB.
(Saleha, 2009; h. 4). II.1.5 Tahapan Masa Nifas Nifas dibagi menjadi 3 tahap : a. Puerperium Dini Kepulihan dimana ibu tlah diperbolehkan untuk berjalan-jalan, Dalam agama islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. b. Puerperium Intermedial Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu. c. Remote Peurperium Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan memiliki komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, tahunan. II.1.6 Program dan Kebijakan Tehnis Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan BBL, dan untuk mencegah, mendeteksi, dan menangani masalah-masalah yang terjadi antara lain sebagai berikut : Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III
: Asuhan 6-8 jam setelah melahirkan : Asuhan 6 hari setelah melahirkan : Asuhan 2 minggu setelah melahirkan
Kunjungan IV : Asuhan 6 minggu setelah melahirkan (Sunarsih dkk, 2011; h. 4-5). Tabel 2.1 Asuhan Kunjungan Nifas Normal Kunjungan I
Waktu Asuhan 6-8 jam a. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia post partum
uteri b. Mendeteksi
dan
merawat
penyebab
lain
pendarahan c. Memberikan konseling pada ibu mengenai bagaimana cara pencegahan pendarahan d. Pemberian ASI awal e. Melakukan hubungan antara ibu dengan bayi f. II
yang baru lahir Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah
hypothermi 6 hari post a. Memastikan involusi uterus berjalan normal,
partum
uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus dan tidak ada tanda-tanda perdarahan abnormal b. Menilai adaanya tanda-tanda demam, infeksi, perdarahan abnormal c. Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit e. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi,tali pusat dan merawat bayi
III
sehari-hari 2 minggu a. Memastikan involusi uterus berjalan normal, post partum
uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus dan tidak ada tanda-tanda perdarahan abnormal b. Menilai adaanya tanda-tanda demam, infeksi, perdarahan abnormal c. Memastikan ibu mendapat cukup makan,cairan dan istirahat d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit e. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat dan merawat bayi
IV
sehari-hari 6 minggu a. Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit post partum
yang ia alami b. Memberikan konseling untuk KB secara dini, imunisasi, senam nifas, dan tanda-tanda bahaya
yang dialami oleh ibu dan bayi. (Sumber: Sulistyawati, 2012; hal .6)
II.1.7 Perubahan Fisiologi Masa Nifas a. Perubahan fisiologi masa nifas pada sistem reproduksi
1) Involusi a) Pengertian Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali kekondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus (Maryunani, 2009; h. 6). b) Proses involusi uteri Pada akhir kala III persalinan, uterus berada digaris tengah, kirakira 2 cm dibawah umbilicus. Pada saat ini besar uterus kira-kira sama dengan uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu dengan berat 1000 gram. Peningkatan kadar estrogen dan progesterone bertanggung jawab untuk pertumbuhan massif uterus selama masa hamil. Pertumbuhan uterus pada masa prenatal tergantung pada hyperplasia, penigkatan jumlah sel – sel otot dan hipertropi, yaitu pembesaran sel – sel yang sudah ada. Pada masa postpartum penurunan kadar hormone – hormone ini menyebabkan terjadi autolysis (Maryunani, 2009; h. 6-7). Proses involusi uterus adalah sebagai berikut : i) Autolysis Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi
didalam
otot
uterine.
Enzim
proteolitik
akan
memendekkan jaringan otot yang telah sempat mengendur sehingga 10 kali panjangnya dari semula dan lima kali lebar dari semula selama kehamilan. ii) Atrofi jaringan Jaringan yang berprolifersi dengan adanya estrogen dalam jumlah besar, kemudian mengalami atrofi sebagai reaksi terhadap penghentian produksi estrogen yang menyertai pelepasan plasenta. iii) Efek oksitosin Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hormon
oksitosin yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur
kontraksi
uterus,
mengompresi
hemostatis
(Sulistyawati, 2009; h. 74-75). 2) Kontraksi Kontraksi uterus terus meningkat secara bermakna setelah bayi keluar, yang diperkirakan terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Kontraksi uterus yang meningkat setelah bayi keluar, ini menyebabkan iskemia pada lokasi perlekatan plasenta sehingga jaringan perlekatan antara plasenta dan dinding uterus menjadi nekrosis dan lepas (Maryunani, 2009; h. 9). Tabel 2.2 Perubahan Uterus Diameter Involusi
Tinggi Fundus Uteri
Berat
Bekas
Uterus
Melekat
(gr)
Plasenta
Keadaan Serviks
(cm) Bayi Lahir Uri Lahir
Setinggi pusat 1000 2 jari dibawah 750
12.5
Lembek
Satu Minggu
pusat Pertengahan
7,5
Beberapa
500
pusat-simfisis
hari
setelah postpartum dapat dilalui 2 jari akhir minggu
pertama
dapat dimasuki 1 jari Dua Minggu
Tak
teraba 350
3-4
diatas simfisis Enam
Bertambah
50-60
Minggu Delapan
kecil Sebesar
30
Minggu normal Sumber : (Sunarsih dkk, 2011; h. 57). 3) Afterpains
1-2
Dalam minggu pertama sesudah bayi lahir, mungkin ibu mengalami kram/mulas pada abdomen yang berlangsung sebentar, mirip sekali dengan kram sewaktu periode menstruasi, keadaan ini disebut afterpains, yang ditimbulkan karena kontraksi uterus pada waktu mendorong gumpalan darah dan jaringan yang terkumpul didalam uterus. 4) Tempat Plasenta Dengan involusi uterus ini, maka lapisan luar dari decidua yang mengelilingi tempat atau situs plasenta akan menjadi nekrotik (layu/mati). Decidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan, suatu campuran antara darah dan yang dinamakan lochea yang menyebabkan pelepasan jaringan nekrotik tadi adalah karena pertumbuhan endometrium. 5) Lochea Lochea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa/alkalis yang membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada wanita normal. Lochea memiliki bau yang amis/anyir dan mempunyai reaksi basa/alkalis yang membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada wanita normal. Lochea memiliki bau yang amis/anyir meskipun tidak telalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lochea mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lochea dapat dibagi menjadi lochea rubra, sanguelenta, serosa, alba (Maryunani, 2009; h. 10-11). Tabel 2.3. Perubahan Lochea Lochea Rubra
Sanguel
Waktu 1-3 hari
3-7 hari
enta Serosa
Warna Merah
Ciri-ciri Terdiri dari decidua, vernik caseosa,
kehitaman
rambut lanugo, sisa mekonium dan
Putih
sisa darah Sisa darah bercampur lendir
bercampur 7-14 hari
merah Kekuningan
Lebih sedikit darah dan lebih
/kecoklatan
banyak
serum, juga terdiri dari
leukosit Alba
>14 hari
Putih
dan
plasenta Mengandung
robekan
laserasi
leokosit,
selaput
lendir serviks dan serabut jaringan yang mati. Sumber : (Rukiyah DKK, 2011; h. 59-60). 6) Perubahan Ligamentum Setelah bayi lahir, ligamen dan diafragma pelvis fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan saat melahirkan, kembali ke sedia kala. Perubahan ligamen yang dapat terjadi pasca melahirkan antara lain : ligamentum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan letak uterus menjadi retrofleksi, ligamen fasia, jaringan penunjang alat genetalia menjadi agak kendor. Perubahan yang terjadi antara lain : a) Perubahan di serviks dan Segmen Bawah Uterus Setelah kelahiran, miometrium segmen bawah uterus yang sangat menipis berkontraksi dan bertraksi tetapi tidak sekuat korpus uteri. Dalam perjalanan beberapa minggu, segmen bawah diubah dari struktur yang jelas – jelas cukup besar untuk memuat kebanyakan kepala janin cukup bulan menjadi isthmus uteri hampir tidak dapat dilihat yang terletak diantar korpus diatas dan os iinterna serviks dibawah. Segera setelah melahirkan, serviks menjadi lembek, kendor, terkulai dan berbentuk seperti corong. Hal ini disebabkan korpus uteri berkontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga perbatasan antara korpus dan serviks uteri berbentuk cincin b) Perubahan pada Vulva, Vagina dan Perineum Selama proses persalinan vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan, setelah beberapa hari persalinan kedua organ ini kembali dalam keadaan kendor. Rugae timbul kembali pada minggu ketiga Vagina pintu keluar pada bagian pertama masa nifas membentuk lorong berdinding lunak dan luas ukurannya secara perlahan –
lahan mengecil tetapi jarang kembali ke ukuran nulipara (Rukiyah dkk, 2011; h. 60-62). Endometrium Perubahan pada endometrium adalah timbulnya thrombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan selaput janin. Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta (Saleha, 2009; h. 56). c) Perubahan di Peritoneum dan Dinding Abdomen Konsistensi abdomen lembek, peregangan selama kehamilan dapat memisahkan otot perut ‘diastasis rekti abdomeminis’, yang normalnya adalah kurang dari 20 cm dan lebar 2 cm. Sementara itu, dilihat pada dinding abdomen, abdomen tampak menonjol keluar pada hari pertama sesudah melahirkan. Dua mnggu pertama melahirkan, dinding abdomen relaksasi, kurang lebih 6 minggu keadaan abdomen kembali seperti sebelum hamil (Rukiyah dkk, 2011; h. 63). d) Payudara (mamae) Proses menyusui mempunyai dua mekanisme fisiologis, yaitu sebagai
berikut:
i) Produksi susu (Sekresi susu atau let down
Sampai hari ketiga setelah melahirkan, efek prolaktin pada payudara dapat dirasakan. Pembuluh darah menjadi bengkak terisi darah, sehingga timbul rasa hangat, bengkak, dan rasa sakit. Sel – sel acini yang menghasilkan ASI juga mulai berfungsi. Ketika bayi menghisap puting, refleks saraf merangsang lobus posterior pituitari untuk menyekresi hormone oksitosin. Oksitosin merangsang refleks let down mengalirkan (Saleha, 2009; h. 58). ASI mulai ada kira-kira pada hari ke-3 atau ke-4 setelah kelahiran bayi dan kolostrum berubah menjadi ASI yang matur kira-kira 15 hari sesudah bayi lahir (Sulistyawati, 2012; h. 12).
Isapan bayi memicu pelepasan ASI dari alveolus mamae malalui duktus sinus laktiferus. Isapan merangsang produksi oksitosin oleh kelenjar hipofisi anterior. Oksitosin memasuki drah dan menyebabkan kontraksi sel-sel khusus yang mengelilingi alveolus dan duktus laktiferus. Kontraksi ini mendorong ASI keluar dari alveolus melalui duktus laktiferus menuju sinus laktiferus dimana ia akan tersimpan. Pada saat bayi menghisap, ASI dalam sinus tertekan keluar kemulut bayi. Gerakan ASI dari sinus dinamakan let down atau pelepasan. Pada akhir let down dapat dipicu tanpa rangsangan isapan, pelepasan dapat terjadi bila ibu mendengar bayi menagis atau sekedar memikirkan bayinya. “pelepasan” penting sekali bagi pemberian ASI yang baik. Tanpa “pelepasan” bayi dapat mengisap terus-menerus, tetapi hanya memperoleh dari sebagian ASI yang tersedia dan tersimpan. Bila “pelepasan” gagal terjadi berulang kali dan payudara berulang kali tidak dikosongkan pada waktu pelepasan, reflek ini akan berhenti
berpungsi dan laktasi akan berhenti
(Sunarsih dkk, 2011; h.10-11) ii) Pengeluaran ASI ASI sebagai makanan alamiah adalah makanan yang terbaik yang dapat diberikan oleh seorang ibu pada anaknya yang baru dilahirkannya. Komposisi berubah sesuai dengan kebutuhan bayi pada setiap saat,
yaitu kolostrum pada hari pertama
sampai 4-7 hari, dilanjutkan dengan ASI peralihan sampai 3-4 minggu, selanjutnya ASI matur (Prawirohardjo, 2010; h. 376). iii) ASI Ekslusif ASI ekslusif (menururt WHO) adalah pemberian ASI saja pada bayi sampai usia 6 bulan tanpa tambahan cairan ataupun makanan lain. ASI dapat diberikan sampai bayi berusia 2 tahun. Pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan dianjurkan oleh pedoman internasional yang didasarkan pada bukti ilmiah
tentang manfaat ASI baik bagi bayi, ibu, keluarga, maupun negara. Menurut penelitian yang dilakukan di Dhaka pada 1.667 bayi selama 12 bulan mengatakan bahwa ASI ekslusif dapat menurunkan risiko kematian akibat infeksi saluran nafas akut dan diare. WHO dan UNICEF
merekomendasikan kepada
para ibu, bila memungkinkan ASI ekslusif diberikan sampai 6 bulan dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut.
Insisi menyusui dini selama satu jam setelah kelahiran
bayi. ASI ekslusif diberikan pada bayi hanya ASI saja tanpa
makanan tambahan atau minuman. ASI diberikan secara on-demand atau sesuai kebutuhan
bayi, setiap hari setiap malam. ASI diberikan tidak menggunakan botol, cangkir, maupun dot.
b. Perubahan Sistem Pencernaan Biasanya, ibu mengalami konstipasi setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena pada waktu persalinan,alat pencernaan mengalami tekanan yang menyebabkan kolon menjadi kosong, kurangnya asupan cairan dan makanan, serta kurangnya aktivitas tubuh. Supaya buang air besar kembali normal,dapat diatasi dengan diet tinggi serat,peningkatan asupan cairan saat ambulasi awal. Bila ini tidak berhasil dalm 2-3 hari dapat diberikan obat laksansia. c. Perubahan Sistem Perkemihan Setelah proses persalinan berlangsung,biasanya ibu akan sulit untuk buang air kecil dalam 24 jam pertama. Kemungkinan penyebab dari keadaan ini adalah terdapat spasme sfinkter dan edema leher kandung kemih sesudah bagian ini mengalami kompresi (tekanan) antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan berlangsung. Kandung kemih dalam masa nifas
menjadi kurang sensitif dan kapasitas bertambah sehingga setiap kali kencing masih tertinggal urine residual (normal kurang lebih 15cc) (Sulistyawati, 2012; h. 78). d. Perubahan Sistem Muskuloskeletal Adaptasi muskuloskeletal ini mencakup : peningkatan berat badan, bergesernya pusat akibat pembesaran rahim, relaksasi dan mobilitas. Namun demikian, pada saat post partum sistem muskuloskeletal akan berangsur-angsur pulih kembali. Ambulasi dini dilakukan segera setelah melahirkan, untuk membantu mencegah kompllikasi dan mempercepat involusi uteri (Rukiyah dkk, 2011; h. 67-68). e. Perubahan Sistem Endokrin Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada sistem endokrin. Hormon-hormon yang berperan pada proses tersebut, antara lain: 1) Hormon oksitosin Disekresikan dari kelenjar otak bagian belakang. Hormon oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta dan mempertahankan kontraksi sehinga mencegah pendarahan. 2) Hormon prolaktin Menurunkan kadar ekstrogen menimbulkan terangsangnya kelenjar pituitari bagian belakang untuk mengeluarkan prolaktin, hormon ini berperan dalam pembesaran payudara untuk merangsang produksi susu. 3) Hormon estrogen dan progesteron Selama hamil volume darah
normal
meningkat
walaupun
mekanismenya secara penuh belum dimengerti. (Saleha, 2009; h. 60). f. Perubahan Tanda-tanda Vital Pada masa nifas, tanda-tanda vital yang harus dikaji antara lain : 1) Suhu badan 24 jam post partum suhu badan akan naik sedikit (37,5 0C-380C). Sebagai akibat kerja keras saat melahirkan, kehilangan cairan dan kelelahan, apabila keadaan normal suhu badan akan biasa lagi. Pada hari ketiga suhu badan akan naik lagi karena ada pembentukan ASI, buah dada akan menjadi bengkak, berwarna merah karena banyaknya
ASI bila suhu tidak turun kemungkinan adanya infeksi pada endometrium, mastitis, dan lain-lain. 2) Nadi Denyut nadi orang dewasa 60-80 kali permenit. Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi itu akan lebih cepat. Setiap denyut nadi yang melebihi 100 adalah abnormal dan hal ini mungkin disebabkan oleh infeksi atau perdarahan post partum yang tertunda. 3) Tekanan darah Biasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan akan rendah setelah ibu melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah tinggi pada post partum dapat menandakan terjadinya pre-eklamsi post partum. 4) Pernafasan Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi. Apabila suhu dan denyut nadi tidak normal pernafasan juga akan akan mengikutinya kecuali ada gangguan khusus pada saluran pernafasan (Sunarsih dkk, 2011; h. 60). g. Perubahan Sistem Kardiovaskuler Pada persalinan pervaginam kehilangan darah sekitar 300-400 CC. Bila persalinan dengan Sectio Caesaria kehilangan darah bisa dua kali lipat. Apabila pada persalinan pervaginam haemokonsentrasi akan naik dan pada Seksio sesarea haemokonsentrasi cenderung stabil dan kembali normal setelah 4-6 minggu. Meskipun kadar estrogen mengalami penurunan yang sangat besar selama masa nifas, namun kadarnya masih tetap lebih tinggi daripada normal. Plasma darah tidak begitu mengandung cairan dengan demikian daya koagulasi meningkat. Pembekuan darah harus dicegah dengan penanganan yang cermat dan penekanan pada ambulasi dini h. Perubahan Perubahan Hematologi Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan
faktor pembekuan darah. Pada ibu masa nifas 72 jam pertama biasanya akan kehilangan volume plasma daripada sel darah, penurunan plasma ditambah peningkatan sel darah pada waktu kehamilan diasosikan dengan peningkatan hematoktir dan haemoglobin pada hari ketiga sampai tujuh hari setelah persalinan, (Rukiyah dkk, 2011; h. 70-71).
II.1.8 Proses Adaptasi Psikologi Ibu Masa Nifas Wanita banyak mengalami perubahan emosi pada awal masa nifas sementara ia menyesuaikan diri menjadi seorang ibu. Sangat penting bagi bidan untuk memantau perkembangan penyesuaian psikologis yang normal sehingga ia dapat menilai apakah seorang ibu memerlukan asuhan khusus dalam masa nifas ini, suatu variasi atau penyimpangan dari penyesuian yang normal yang umum terjadi. Adaptasi psikologi ibu nifas dibagi 3 yaitu : a. Fase taking in Fase ini adalah fase ketergantungan yang berlangsung dari hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat itu, fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. Pengalaman selama proses persalinan sering berulang diceritakannya. Kelelahan membuat ibu cukup istirahat untuk mencegah gejala kurang tidur, seperti mudah tersinggung. Pada fase ini perlu diperhatikan pemberian ekstra makanan untuk proses pemulihannya. b. Fase taking hold Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase taking hold, ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawab dalam merawat bayinya. Selain itu perasaannya mudah tersinggung dan komunikasinya kurang hati-hati. Oleh karena itu ibu memerlukan dukungan karena saat ini merupakan kesempatan yang baik untuk menerima berbagai penyuluhan dalam merawat diri dan bayinya sehingga tumbuh rasa percaya diri. c. Fase leting go Fase ini merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya meningkat pada fase ini (Sunarsih dkk, 2011; h. 65-66).
II.1.9 Kebutuhan Dasar Ibu Nifas a. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan 1. Mengkonsumsi tambahan 500 kalori tiap hari 2. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral, dan vitamin yang cukup 3. Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap kali menyusui) 4. Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari pasca bersalin 5. Minum kapsul vitamin A (200.000 unit) agar bisa memberikan vitamin b.
A kepada bayinya melalui ASI nya (Saleha, 2009; h. 71). Ambulasi/Mobilisasi Ambulasi dapat dilakukan dalam 2 jam setelah bersalin ibu harus sudah bisa melakukan mobilisasi yang dapat dilakukan secara perlahan-lahan dan bertahap diawali dengan miring kanan atau kiri terlebih dahulu, kemudian duduk dan berangsur-angsur untuk berdiri dan jalan. 1. Manfaat mobilisasi Dini (Early mobilization) yaitu: a) Melancarkan pengeluaran lokia, mengurangi infeksi puerperium b) Mempercepat involusi alat kandungan c) Melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan d) Meningkatkan kelancaran peredaran darah, sehingga
mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme 2. Keuntungan ambulasi dini adalah : a) Ibu merasa lebih sehat dan kuat. b) Fungsi usus, sirkulasi, paru-paru dan perkemihan lebih baik. c) Memungkinkan untuk mengajarkan perawatan bayi pada ibu. d) Mencegah thrombosis pada pembuluh tungkai e) Sesuai dengan keadaan Indonesia (Sunarsih dkk, 2011; h. 73). c. Eliminasi BAK/BAB Miksi disebut normal bila dapat BAK spontan tiap 3-4 jam. Ibu diusahakan mampu buang air kecil sendiri, bila tidak dilakukan tindakan berikut ini : 1. Dirangsang dengan mengalirkan air keran di dekat klien 2. Mengompres air hangat diatas simpisis 3. Saat site bath (berendam air hangat) klien disuruh BAK Biasanya 2-3 hari post partum masih susah BAB maka sebaiknya diberikan laksan atau paraffin (1-2 hari post partum), atau pada hari ke-3 diberi laksa supositoria dan minum air hangat. Berikut adalah cara agar dapat BAB dengan teratur:
a) b) c) d)
Diet teratur Pemberian cairan yang banyak Ambulasi yang baik Bila takut buang air besar secara episiotomi, maka diberikan
laksan suposotria d. Kebersihan Diri/Perineum 1. Anjurkan kebersihan seluruh tubuh. 2. Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kemaluan dengan sabun dan air. Pastikan bahwa ia mengerti untuk membersihkan daerah disekitar vulva terlebih dahulu, dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus. Nasehatkan kepada ibu untuk membersihkan vulva setiap kali buang air besar atau buang air kecil. 3. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya dua kali sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik dan dikeringkan di bawah matahari atau disetrika. 4. Sarankan ibu untuk cuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya. 5. Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu untuk menghindari menyentuh daerah luka. e. Istirahat 1. Anjurkan ibu agar istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan 2. Sarankan ia untuk kembali ke kegiatan-kegiatan rumah tangga secara perlahan-lahan serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur 3. Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam beberapa hal : a) Mengurangi jumlah ASI yang diproduksi b) Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan c) Menyebabkan depresi dan ketidak mampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendiri (Sunarsih dkk, 2011; h. 72-76) f. Seksual 1. Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke dalam vagina tanpa rasa nyeri. Begitu darah merah berhenti dan ibu tidak merasa nyeri, aman untuk memulai, melakukan hubungan suami istri kapan saja ibu siap. 2. Banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan suami istri sampai masa waktu tertentu, misalnya 40 hari atau 6 minggu
setelah persalinan. Keputusan bergantung pada pasangan yang bersangkutan (Saleha, 2009; h. 74-75). g. Perawatan Payudara 1. Sebaiknya perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting lemas, tidak keras, dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya 2. Perlu dilakukan perawatan payudara pada ibu nifas 3. Bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara : pembalutan payudara sampai tertekan, pemberian obat estrogen 4. Untuk supresi LH seperti tablet Lynoral dan Pardolel (Sunarsih dkk, 2011; h. 29). h. Proses laktasi atau menyusui Proses ini timbul setelah plasenta atau ari-ari lepas. Plasenta mengandung hormon penghambat prolakti (hormon plasenta) yang menhambat pembentukan asi. Stelah plasenta lepas,hormon plasenta itu tidak dihasilkan lagi,sehinga terjadi produksi ASI. ASI keluar 2-3 hari setelah melahirkan (Saleha, 2009; h. 2-3).
i. Keluarga berencana 1. Idealnya pasangan harus menunggu sekurang-kurangnya 2 tahun sebelum ibu hamil kembali. 2. Biasanya ibu post partum tidak menghasilkan telur (ovum) sebelum mendapatkan haidnya selamaa meneteki, oleh karena itu Amenore Laktasi dapat dipakai sebelum haid pertama kembali untuk mencegah terjadinya kehamilan. 3. Sebelum menggunakan metode KB, hal-hal berikut sebaiknya dijelaskan dahulu pada ibu, meliputi : a) Bagaimana metode ini dapat mencegah kehamilan serta metodenya b) Kelebihan dan keuntungan c) Efek samping d) Kekurangannya e) Bagaimana memakai metode itu f) Kapan metode itu dapat mulai digunakan untuk wanita pasca persalinan yang menyusui. g) Jika pasangan memilih metode KB tertentu, ada baiknya untuk bertemu dengannya lagi dalam 2 minggu untuk mengetahui apakah ada yang ingin ditanyakan oleh ibu atau pasangan dan untuk
melihat apakah metode tersebut bekerja dengan baik (Rukiyah dkk, 2011; h. 80) II.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Proses keperawatan adalah metode sistematis dimana secara langsung perawat bersama klien secara bersama menentukan perawatan sehingga membutuhkan asuhan keperawatan. II.2.1 Pengkajian a) Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan sejak klien masuk rumah sakit. Selama klien dirawat secara terus-menerus serta pengkajian dapat dilakukan ulang untuk menambah dan melengkapi data yang telah ada. Pengumpulan data meliputi b) Identitas Identitas klien yang perlu dikaji adalah identitas klien yang meliputi nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, status perkawinan, golongan darah, alamat, diagnosa medis, tanggal masuk rumah sakit, tinggal pengkajian dan nomor medik. Selain itu perlu juga dikaji identitas penanggung jawab yang meliputi nama, umur, agama, pendidikan terakhir, pekerjaan, agama, hubungan dengan klien dan alamat c) Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan pasien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial dan merupakan penentuan pengkajian fisik yang berkaitan dengan imformasi tentang keadaan fisiologis, psikologis, budaya dan psikososial. Ini juga berkaitan dengan status kesehatan pasien dan faktor-faktor seperti gaya hidup hubungan pola dalam keluarga dan pengaruh budaya. d) Keluhan Utama Umumnya beberapa hari periode post partum pervagina ibu merasakan nyeri setelah melahirkan, nyeri episiotomi atau laserasi dan pembengkakan payudara e) Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan menjabarkan keluhan utama dengan pendekatan P,Q,R,S,T Paliatif yaitu faktor yang memperberat dan memperingan
masalah, Quality yaitu kualitas nyeri, Regional yaitu daerah yang dirasakan, Scale yaitu skala nyeri, dan Time yaitu waktu yang dirasakan. f) Riwayat Kesehatan Dahulu Fokus pengkajian kesehatan dahulu. Klien adalah lentang faktor predisposisi ada atau tidaknya masalah kesehatan yang pernah dialami misalnya demam riwayat alergi seperti obat dan makanan, serta ada tidaknya penyakit menular pada klien.
g) Riwayat Kesehatan Keluarga Hal yang perlu dikaji tentang kesehatan keluarga mengenal ada tidaknya riwayat kelahiran, riwayat alergi, dan penyakit keturunan seperti diabetes melitus dan hipertensi. h) Riwayat Genekologi dan Obstetri Riwayat Ginekologi 1) Riwayat menstruasi Meliputi menarce, lama haid, siklus haid, sifat darah, ada tidaknya dismenarche, HpHt dan taksiran partus. 2) Riwayat Perkawinan 3) Meliputi usia klien dan suami saat menikah, perkawinan keberapa bagi klien dengan suami serta lamanya perkawinan. 4) Riwayat keluarga berencana 5) Meliputi jenis alat kontrasepsi yang pernah digunakan, lama penggunaan, keluhan selama penggunaan, rencana mempunyai anak dan jenis kontrasepsi yang akan digunakan setelah bersalin. Riwayat Obstetri 1) Riwayat kehamilan sekarang Meliputi keluhan selama hamil, gerakan anak pertama kali dirasakan, imunisasi yang diperoleh, penambahan berat badan selama hamil, pemeriksaan yang dilakukan teratur atau tidak serta tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan. 2) Riwayat Persalinan Meliputi partus keberapa, tanggal partus, jam partus, jenis persalinan, lama persalinan, jumlah pendarahan selama kehamilan, jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi, dan apgar skor, menit pertama dan 5 menit pertama. Normalnya apgar score 7-10
II.2.2 Pemeriksaan Fisik Pada Ibu Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu post partum yaitu pemeriksaan fisik persistem. a) Penampilan Umum Meliputi status kesadaran, keadaan fisik klien. b) Pemeriksaan fisik persistem terdiri dari : 1) Sistem Pernapasan Hal yang perlu dikaji pada sistem pernapsan adalah: bentuk hidung simetris atau tidak, terdapat pernapasan cuping hidung, riwayat alergi, sekret, bentuk ada, ada tidaknya sekret, jenis pernapasan. 2) Sistem Cardiovaskuler Yang harus dikaji pada sistem kardiovaskuler adalah: tekanan darah, nadi konjungtiva, JVP, Capilary Reffil time, bunyi jantung, irama jantung. 3) Sistem Gastrointestinal Penurunan tonus otot perut dan mortilitas usus, nafsu makan meningkat, ibu merasa cepat lapar, biasanya didapatkan hemoroid pada usus, bising usus normal 8-12x /menit. 4) Sistem Perkemihan Uretra dan ureatus urinarius oedema 5) Sistem Neurologis Sakit kepala pada ibu post partum, mungkin disebabkan oleh perubahan kondisi akibat hipetensi atau stress. 6) Sistem Endokrin Adanya rangsangan hisap bayi, fundus akan mengeras jika dilakukan massase ringan, hal ini berkaitan dengan pengeluaran oksitosin pembengkakan payudara. 7) Sistem Reproduksi Mencakup bentuk payudara, pembengkakan payudara, pigmentasi aerola mammae, terjadi pengeluaran kolostrum saat dipalpasi, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, jenis lokhea pada hari 1-2, lokhea lubra berwarna merah, keadaan vagina dan vulva. 8) Sistem Muskuloskeletal Tonus otot perut menurun, dinding abdomen lunak dan kendur. 9) Sistem Integumen Hiperpigmentasi aerola mammae, linea nigra, kulit lembab.
II.2.3 Data Biologis Mencakup masalah kesehatan dan keperawatan yang lalu, masalah kesehatan yang dialami dan masalah pola kebiasaan sehari-hari dan masalah yang beresiko untuk klien. a) Pola Nutrisi Mencakup kebiasaan makan, frekuensi, jumlah dan jenis makanan yang disukai, pantangan, porsi makan, kebiasaan umum, frekuensi, jumlah, jenis. b) Pola Eliminasi Mencakup kebiasaan BAB, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan, kebiasan BAK, frekuensi, jumlah warna, konsistensi, keluhan. c) Pola Istirahat dan Tidur Mencakup tidur malam, waktu dan lama, tidur siang, waktu dan lama. d) Pola Aktivitas dan latihan Mencakup kegiatan yang dilakukan dirumah, dan saat dikaji, olahraga, aktivitas rekreasi, waktu luang. e) Pola Personal Hygiene Mencakup frekuensi mandi, gosok gigi, dan mencuci rambut. II.2.4 Data Psikososial Mencakup Prilaku, pola emosi, konsep diri, gambaran diri, pola pemecahan masalah, tingkat pengetahuan dan daya ingat, data sosial yang meliputi : Status ekonomi, kegiatan rekreasi, bahasa, daya komunikasi, pengaruh budaya, sumber daya masyarakat, faktor resiko lingkungan, hubungan sosial, hubungan dengan keluarga dan pekerjaan. II.2.5 Data Spiritual Mencakup nilai-nilai dan norma, kegiatan keagamaan, dan moral. II.2.6 Pemeriksaan Penunjang Meliputi pemeriksaan laboratorium seperti hemoglobin, golongan darah, leukosit, hematokrit, dan trombosit. II.2.7 Pengobatan Pengobatan yang diberikan pada klien post ektrasi forsep adalah obat analgetik dan antibiotik. II.2.8 Pemeriksaan Fisik Pada Bayi Menggunakan pendekatan head to toe : a) Penampilan Umum
Meliputi pergerakan, berat badan normalnya 2500 – 4000 gram, panjang badan normalnya 44 – 55 cm, tanda-tanda vital, suhu normal 36 – 37,5º C, respirasi normal 40 – 60 x / menit, heat rate 110 – 160 x/ menit. b) Kepala Meliputi bentuk kesimetrisan ukuran lingkar kepala normalnya 23 – 37 cm, penyebaran rambut merata atau tidak, fontanel anterior dan posterior yang normalnya teraba hangat. c) Wajah Meliputi kesimetrisan, sekitar alis dan dahi terdapat rambut halus, adanya tanda kemerahan di pipi. d) Mata Meliputi kesimetrisan pergerakan bola mata, konjungtiva dan seklera, kaji reflek mata misalnya reflek mengedip dapat timbul dari beberapa rangsangan seperti cahaya yang terang, sentuhan nyeri, dan usapan alis, reflek pupil timbul sebagai akibat respon terhadap cahaya e) Hidung Meliputi bentuk, kesimetrisan, adanya tidaknya sekret f) Telinga Meliputi kesimetrisan, kebersihan, kesejajaran puncak telinga, ada tidaknya lubang telinga, ada tidaknya cairan yang keluar, ada reflek terkejut reflek ini timbul dengan suara keras secara mendadak atau dengan menepuk sternum. g) Mulut Adanya reflek oral atau reflek menyelidiki (mencari) mermupakan respon terhadap rabaan feri oral, jika pipi bayi kontak dengan mammae ibu atau bagian lain maka bayi akan mencari puting susu hal ini memungkinkan bayi menemukan pappila mammae tanpa dibimbing ke tujuannya, jika mulut bayi disentuh dengan ringan bibir bawah menurun pada sisi yang sama dan lidah bergerak ke depan ke arah titik rangsangan, reflek rooting, bayi memutar kearah pipi yang digores, reflek menghisap, bayi menghisap dengan kuat dalam berespon terhadap stimulasi, reflek ini menetap selama masa bayi dan mungkin terjadi selama tidur. h) Leher Mengkaji kesimetrisan, kaji reflek tonik neck, bayi melakukan perubahan posisi kepala diputar ke satu sisi, lengan dan tungkai,
ekstensi ke arah sisi putaran kepala dan fleksi pada sisi yang berlawanan apakah ada kelenjar getah bening atau tidak. i) Abdomen Meliputi bentuk keadaan kulit, keadaan tali pusat. j) Genetalia Pada laki-laki normalnya testis turun dan pada perempuan biasanya labia mayora dan minora serta clitorisnya membengkak, kaji apakah pengeluaran lendir atau tidak. k) Ekstremitas Pada ekstremitas kaji jumlah jari lengkap atau tidak, kaji reflek moro reflek ini terdiri dari abduksi dan ekstensi lengan, tangan membuka jari seringkali melengkung reflek ini ditemukan pada bayi prematur, kaji reflek menggenggam telapak tangan dirangsang jari-jari akan fleksi dan menggenggam benda, ekstremitas bawah, kaji kesimetrisan jari lengkap atau tidak, reflek jari kaki mengembang dan ibu jari dorsoflexi. II.2.9 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan involusi uterus, nyeri setelah melahirkan. (Doenges, 2005) 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan laserasi dan proses persalinan. (Doenges, 2005) 3. Resiko menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara perawatan payudara bagi ibu menyusui. (Bobak, 2005) 4. Gangguan pola eliminasi bowel berhubungan dengan adanya konstipasi. (Bobak, 2005) 5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan darah dan intake ke oral. (Doenges, 2005) 6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal psikologis, proses persalinan dan proses melelahkan. (Doenges, 2005) II.2.10 Intervensi Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan involusi uterus, nyeri setelah melahirkan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkuran Kriteria Hasil : a. Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4 b. Klien terlihat rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman c. Tanda-tanda vital dalam batas normal : suhu 36-370 C, N 60-100 x/menit, RR 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg
Intervensi : 1) Kaji karakteristik nyeri klien dengan PQRST ( P : faktor penambah dan pengurang nyeri, Q : kualitas atau jenis nyeri, R : regio atau daerah yang mengalami nyeri, S : skala nyeri, T : waktu dan frekuensi ) Rasional : untuk menentukan jenis skala dan tempat terasa nyeri 2) Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi klien terhadap nyeri Rasional : sebagai salah satu dasar untuk memberikan tindakan atau asuhan keperawatan sesuai dengan respon klien 3) Berikan posisi yang nyaman, tidak bising, ruangan terang dan tenang Rasional : membantu klien rilaks dan mengurangi nyeri 4) Biarkan klien melakukan aktivitas yang disukai dan alihkan perhatian klien pada hal lain Rasional : beraktivitas sesuai kesenangan dapat mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri 5) Kolaborasi pemberian analgetik Rasional : untuk menekan atau mengurangi nyeri 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan cara perawatan Vulva Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi infeksi, pengetahuan bertambah Kriteria hasil : a. b. c. d. e. f.
Klien menyertakan perawatan bagi dirinya Klien bisa membersihkan vagina dan perineumnya secara mandiri Perawatan pervagina berkurang Vulva bersih dan tidak inveksi Tidak ada perawatan Vital sign dalam batas normal
Intervensi : 1) Pantau vital sign Rasional : peningkatan suhu dapat mengidentifikasi adnya infeksi 2) Kaji daerah perineum dan vulva Rasioal : menentukan adakah tanda peradangan di daerah vulva dan perineum 3) pengetahuan pasien mengenai cara perawatan ibu post partum Rasional : pasien mengetahui cara perawatan vulva bagi dirinya 4) Ajarkan perawatan vulva bagi pasien
Rasional : pasien mengetahui cara perawatan vulva bagi dirinya 5) Anjurkan pasien mencuci tangan sebelum memegang daerah vulvanya Rasional : meminimalkan terjadinya infeksi 6) Lakukan perawatan vulva Rasional : mencegah terjadinya infeksi dan memberikan rasa nyaman bagi pasien 3. Resiko menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara perawatan payudara bagi ibu menyusui Tujuan : pasien mengetahui cara perawatan payudara bagi ibu menyusui Kriteria hasil : a. b. c. d. e.
Klien mengetahui cara perawatan payudara bagi ibu menyusui Asi keluar Payudara bersih Payudara tidak bengkak dan tidak nyeri Bayi mau menetek
Intervensi : 1) Kaji pengetahuan paien mengenai laktasi dan perawatan payudara Rasional : mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan untuk menentukan intervensi selanjutnya. 2) Ajarkan cara merawat payudara dan lakukan cara brest care Rasional : meningkatkan pengetahuan pasien dan mencegah terjadinya bengkak pada payudara 3) Jelaskan mengenai manfaat menyusui dan mengenai gizi waktu menyusui Rasional : memberikan pengetahuan bagi ibu mengenai manfaat ASI bagi bayi 4) Jelaskan cara menyusui yang benar Rasional : mencegah terjadinya aspirasi pada bayi
4. Gangguan pola eliminasi bowel berhubungan dengan adanya konstipasi Tujuan : kebutuhan eliminasi pasien terpenuhi Kriteria hasil : a. Pasien mengatakan sudah BAB b. Pasien mengatakan tidak konstipasi c. Pasien mengatakan perasaan nyamannya
Intervensi : 1) Auskultasi bising usus, apakah peristaltik menurun Rasional : penurunan peristaltik usus menyebapkan konstpasi 2) Observasi adanya nyeri abdomen Rasional : nyeri abdomen menimbulkan rasa takut untuk BAB 3) Anjurkan pasien makan-makanan tinggi serat Rasional : makanan tinggi serat melancarkan BAB 4) Anjurkan pasien banyak minum terutama air putih hangat Rasional : mengkonsumsi air hangat melancarkan BAB 5) Kolaborasi pemberian laksatif ( pelunak feses ) jika diperlukan Rasional : penggunana laksatif mungkan perlu untuk merangsang peristaltik usus dengan perlahan atau evakuasi feses 5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan darah dan intake ke oral Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria hasil : a. Menyatakan pemahaman faktor penyebap dan perilaku yang perlu untuk memenuhi kebutuhan cairan, seperti banyak minum air putih dan pemberian cairan lewat IV. b. Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh haluaran urine adekuat, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik Intervensi : 1) Mengkaji keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital Rasional : menetapkan data dasar pasien untuk mengetahui penyimpangan dari keadaan normal 2) Mengobservasi kemungkinan adanya tanda-tanda syok Rasional : agar segera dilakukan rehidrasi maksimal jika terdapat tanda- tanda syok 3) Memberikan cairan intravaskuler sesuai program Rasional : pemberian cairan IV sangat penting bagi pasien yang mengalami difisit volume cairan dengan keadaan umum yang buruk karena cairan IV langsung masuk ke pembuluh darah. 6. Gangguan polatidur berhubungan dengan respon hormonal psikologis, proses persalinan dan proses melelahkan Kemungkinan dibuktikan oleh
mengungkapkan laporan kesulitan jatuh tidur / tidak merasa segera setelahistirahat, peka rangsang, lingkaran gelap di bawah mata sering menguap Tujuan : istirahat tidur terpenuhi Kriteria hasil : Mengidentifikaasikan penilaian untuk mengakomodasi perubahan yang diperlukan dengan kebutuhan terhadap anggota keluarga baru. Melaporkan peningkatan rasa sejahtera istirahat Intervensi : 1) Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk istirahat. Catat lama persalinan dan jenis kelahiran Rasional : persalinan/ kelahiran yang lama dan sulit khususnya bila terjadi malam meningkatkan tingkat kelelahan. 2) Kaji faktor-faktor bila ada yang mempengaruhi istirahat Rasional : membantu meningkatkan istirahar, tidur dan relaksasi, menurunkan rangsang 3) Berikan informasi tentang kebutuhan untuk tidur / istirahat setelah kembali ke rumah Rasional : rencana kreatif yang memperoleh untuk tidur dengan bayi lebih awal serta tidur lebih siang membantu untuk memenuhi kebutuhan tubuh serta menyadari kelelahan berlebih, kelelahan dapat mempengaruhi penilaian psikologis, suplai ASI dan penurunan reflek secara psikologis 7. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurang mengenai sumber informasi Tujuan : memahami parawatan diri dan bayi Kriteria hasil : Mengungkapkan pemahaman perubahan fiiologis kebutuhan Individu Intervensi : 1) Pastikan persepsi klien tentang persalian dan kelahiran, lama persalinan dan tingkat kelelahan klien
Rasional : terdapat hubungan lama persalinan dan kemampuan untuk melakukan tanggung jawab tugas dan aktivitas perawatan dari atau perawatan bayi 2) Kaji kesiapan klien dan motifasi untuk belajar, bantu klien dan pasangan dalam mengidentifikasi hubungan Rasional : periode postnatal dapat merupakan pengalaman positif bila penyuluhan yang tepat diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan ibu maturasi, dan kompetensi 3) Berikan informasi tentang peran progaram latihan postpartum Progresif Rasional : latiahn membantu tonus otot, meningkatkan sirkulasai, menghasilkan tubuh yang seimbang dan meningkatkan perasaan sejahtera secara umum 4) Identifikasi sumber-sumber yang tersedia misal pelayanan perawat, berkunjung pelayanan kesehatan masyarakat Rasional : meningkatkan kemandirian dan memberikan dukunagan untuk adaptasi pada perubahan multiple. II.2.11 Implementasi Keperawatan Implementasi adalah pelaksanaan strategi dan kegiatan sesuai dengan rencana keperawatan. Dalam melaksanakan implementasi seorang perawat harus mempunyai kemampuan kognitif. Proses implementasi mencakup pengkajian ulang kondisi klien. Memvalidasi rencana rencana keperawatan yang telah disusun, menentukan kebutuhan yang tepat untuk memberikan bantuan, melakukan strategi keperawatan dan mengkomunikasikan kegiatan baik dalam bentuk lisan maupun tulisan. Di dalam melakukan asuhan keperawatan, khususnya pada klien post partum dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mampu bekerja sama dengan klien, keluarga serta anggota tim kesehatan yang terkait, sehimgga asuhan keperawatan yang diberikan dapat optimal dan komperhensif II.2.12 Evaluasi kegiatan Evaluasi adalah tahapan dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi pada ibu post partum meliputi : Dimulainya ikatan keluarga, berkurangnya nyeri, terpenuhinya kebutuhan psikologi, mengekspresikan harapan
diri yang positif, komplikasi tercegah/teratasi, bebas dari infeksi, pola eliminasi optimal, mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologi, dipahami keutuhan pasca partum. (doenges, 2005)
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN POST PARTUM Asuhan Keperawatan Pada
: Ny. S
Dengan Diagnosa Medis
: Post Partum
Di Ruangan
: Rawat Bersalin Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
Tanggal
: 24 Februari 2016
A. Pengkajian 1. Data Demografi Nama klien
: Ny. S
Umur klien
: 35 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Nama suami
: Tn. M
Umur suami
: 22 tahun
Alamat
: Jl. Raya Kebagusan No 4
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Diagnosa medik
: Post partum
Tanggal masuk RS
: 23 Februari 2016
No. RM
: 151 0721 026
Tgl Pengkajian
: 24 Februari 2016
2. Keluhan Utama Saat Ini Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit. 4. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini a. Lama persalinan: 1) Kala I 4 jam 2) Kala II 20 menit 3) Kala III 20 menit Total waktu persalinan 4 jam 40 menit. b. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala. c. Tipe kelahiran spontan. d. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi. e. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 250 cc, kala IV 100 cc. Total perdarahan 350 cc. 5. Data Bayi Saat Ini a. Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki) 1) Berat badan : 3000 Gram 2) Panjang badan : 45 Cm 3) Lingkar kepala : 32 Cm 4) Lingkar dada : 33 Cm. 5) Lingkar perut : 31,5 Cm. 6) Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.
b. Apgar Score No
Tgl/Jam
Karakteristik Penilaian Denyut jantung Pernapasan Refleks Tonus otot Warna kulit
Menit 1
1. 3-11-2004 2 2. 06.25 WIB 2 3. 1 4. 1 5. 1 Total 7 Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.
Menit 5 2 2 1 2 2 9
6. Keadaan Psikologis Ibu Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu). 7. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular. 8. Riwayat Ginekologi Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 0912/2012dengan hari perkiraan lahir (HPL) 05/09/2013. Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2012. 9. Riwayat Obstetri Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di RSUD Kabupaten Mamuju. 10. Review of System dan Pemeriksaan Fisik a. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih. b. Berat badan c. Tanda-tanda vital
: 60 Kg :
Tinggi badan
TD: 110/80 mmHg N: 84 kali/menit
: 151 cm
R: 24 kali/menit S:36,5 oC
No Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik 1) Kulit, rambut, Ibu mengatakan setelah Kulit bersih, turgor kulit kuku
melahirkan langsung
baik, lembab, rambut bersih
dimandikan oleh bidan, tidak rontok, kuku rapi dan kuku sudah dipotong
pendek.
sejak dari rumah. 2) Kepala
Tidak ada keluhan. danIbu mengatakan tadiEkspresi
leher
pagi
sudah
wajah
merintih
mencuciketika bergerak atau duduk.
muka sekalian mandi,Tampak lelah. tidak ada keluhan.
Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak
3) Telinga 4) Mulut,
Tidak ada keluhan.
terdapat bekas operasi. Bersih, discharge tidak ada,
Tidak ada keluhan.
pendengaran normal. Bersih, tidak terdapat karies
tenggorokan,
gigi, tidak ada stomatitis,
hidung
sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi
5) Thoraks
danTidak ada keluhan.
paru-paru
baik. Simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak terdengar
6) Payudara
suara
nafas
tambahan. Ibu mengatakan air susuLunak, puting
susu
sudah keluar dan akanmenonjol keluar, ASI sudah menyusui 7) Jantung
bayinya keluar.
setelah istirahat. Tidak ada keluhan.
Tidak
membesar,
ictus
kordis pada ICS ke 5, tidak
ada bising jantung. Ibu mengatakan perutTerdapat striae gravidarum,
8) Abdomen
terasa mual-mual dantinggi fundus uteri 2 jari seperti dipelintir.
dibawah lunak,
pusat,
teraba
peristaltik
positif
agak lemah. Ibu mengatakan nyeriLochia jumlahnya sedang,
9) Genetalia
pada daerah kemaluanwarna merah gelap, terdapat terutama
jika
bergerak
dan
untukbekuan kecil. duduk,
nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu menyatakan sudah 10) Anus
buang air kecil 1 kali. danIbu mengatakan belum Terdapat ruptur perineum
rectum
BAB sejak sebelum
dengan jahitan luar 1 jenis :
melahirkan, serta setelah Zide. melahirkan sampai sekarang belum. 11) Musculoskeleta Tidak ada keluhan. l
Luka tampak basah. Refleks positif,, tidak ada varises, oedema,
tidak
terjadi
tanda-tanda
REEDA negatif, kekuatan otot 5, ROM normal. 11. Riwayat Kesehatan No. Komponen Hasil 1. Pola persepsi Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, kesehatan-
anak pertamanya dulu juga dilahirkan secara
pemeliharaan spontan, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya kesehatan
untuk merawat bayinya ini. Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan, jika merasa tidak enak badan juga
2.
Pola nutrisi-
langsung ke Puskesmas atau dokter praktek. Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari,
metabolisme
selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan
3.
kecil yang dibawa oleh suaminya. Pola aktifitas-Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami latihan
dan aktivitas sehari-hari dapat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, ibu juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu
4.
oleh keluarga. Pola eliminasi Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi
5.
pagi. Pola isitirahat-Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur
tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tidak dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan hingga
6.
dapat tidur sebentar. Pola persepsi-Ibu mengatakan merasa kognitif
sakit
pada
daerah
kemaluan. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang
sekarang
ini
memang
dalam
program
kehamilan sehingga ibu dan suaminya merasa 7.
Pola persepsi
senang dengan kehadiran anak yang kedua ini. Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan
terhadap diri
yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan
8.
Pola
bayinya. Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang
hubungan-
selalu mendampingi. Ibu mengatakan selama ini
9.
peran
hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat
Pola
sekitar baik-baik saja. Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami
seksualitas-
untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual.
reproduksi
Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas
10. Pola
tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding. stress-Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan
koping
selalu minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan.
11. Pola
Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam
kepercayaan- sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat nilai-nilai
masih
dilakukan
seperti
tujuh
bulanan
dan
selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan yang mundur. 12. Profil Keluarga a. Pendukung keluarga Ibu tinggal serumah dengan suami. Jika ada apa-apa biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik. Sedangkan anaknya yang pertama ada di kebumen. b. Jumlah anak Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan. c. Tipe rumah dan komunitas Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi dan cahaya yang cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat perkotaan dengan budaya gotong royong. d. Pekerjaan Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang wirawswata (pedagang). e. Tingkat pendidikan Ibu berpendidikan terakhir SD sedangkan suaminya SMP. f. Tingkat sosial ekonomi Menengah dengan penghasilan perbulan ± Rp 750.000.00.
2.
Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana Ibu pernah menggunakan KB pil selama 2 tahun, Ibu mengatakan berencana akan memakai IUD untuk program KB selanjutnya.
3.
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya Tanggal dan Jenis
Hasil pemeriksaan
Pemeriksaan Tanggal 03-11-2013
Interpretasi
dan Nilai Normal
Lab. Darah :
HB
11,6
(11,5-16,5)
Normal
AL
13,3
(4-11)
Naik
AE
4.30
(3,8-5,8)
Normal
AT
156
(150-450)
Normal
HCT
35
(37-47)
Turun
Golongan Darah 4.
O
Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal
Jenis Terapi
Rute
Dosis Terapi 23/02/2016 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg
Indikasi Terapi Antibiotik (mencegah infeksi)
Asam
Oral
3 x 500 Mg
Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat
Oral
1 x 1 tab.
Derivat besi (mengatasi anemia)
Emineton 24/02/2016 Amoxycillin Oral
3 x 500 Mg
Antibiotik (mencegah infeksi)
Asam
Oral
3 x 500 Mg
Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat
Oral
1 x 1 tab.
Derivat besi (mengatasi anemia)
Emineton 24/02/2016 Amoxycillin Oral
3 x 500 Mg
Antibiotik (mencegah infeksi)
Asam
Oral
3 x 500 Mg
Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat
Oral
1 x 1 tab.
Derivat besi (mengatasi anemia)
Emineton
5. Analisa Data Data
Penyebab Agen injuri fisik
DS:
Masalah Nyeri akut
a. Ibu mengatakan nyeri pada daerah Kontraksi uterus kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih,
lokasi
pada
daerah
perineum, nyeri sedang skala 6. b. Ibu mengatakan perut terasa mualmual dan seperti dipelintir. DO: a. Tampak
berhati-hati
ketika
bergerak di tempat tidur. b. Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. c. Tanda-tanda vital : TD: 110/80
mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC. DS:
Faktor risiko:
a. Ibu mengatakan terdapat luka di Trauma jaringan kemaluannya dan rasanya sakit. DO:
Risiko infeksi
Tidak adekuatnya pertahanan
a. Terdapat ruptur perineum derajat I sekunder tubuh dengan jahitan luar 1 Zide. b. Luka tampak basah. c. Lb. Darah (23-02-2016): 1) HB: 11,6 2) AL: 13,3 DS: a. Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur.
Kelelahan
Defisit perawatan diri: Mandi/ kebersihan
DO: a. Ibu tidak mampu masuk dan
diri,
keluar dari kamar mandi. b. Tampak lemah. c. Aktivitas kebersihan diri dibantu
Toileting
oleh keluarga. 6.
Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah: a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus. b. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan. c. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.
7.
Rencana Pendidikan Kesehatan Area Kerja
Rencana Tindakan Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,
Istirahat
menyetrika, dan memasak. Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya
Latihan
masalah dengan keadaan tidur. Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti menaiki tangga,
Hygiene
senam post partum. Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab
Koitus
dengan air sabun. Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa
Kontrasepsi
nyaman untuk melakukan hubungan. Menjelaskan kepada ibu bisa
menggunakan
kontrasepsi setelah tiga minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak
memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan Follow up
post partum. Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post
Lain-lain 8.
partum -
Rencana Keperawatan Diagnosa
Tujuan keperawatan Nyeri akut Setelah diberikan berhubungan asuhan
Intervensi Kaji ulang skala nyeri
dengan
keperawatan
trauma
diharapkan nyeri
mekanis ,
ibu berkurang
agar
edema /
dengan criteria
menggunakan
pembesaran
evaluasi : skala
teknik
Anjurkan ibu
jaringan atau nyeri 0-1 , ibu
relaksasi dan
distensi efek
mengatakan
distraksi rasa
– efk
nyerinya berkurang nyeri Motivasi : sampai hilang ,
hormonal
tidak merasa nyeri
untuk
saat mobilisasi ,
mobilisasi
tanda vital dalam
sesuai indikasi
batas normal . S = Berikan 37 C . N = kompres 80x/menit , TD =
hangat 120/80 mmHG , R Delegasi = 18 – 20 x / menit
Rasional mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat Untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan
Memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi nyeri secara bertahap. Meningkatkan sirkulasi pada perinium Melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang
pemberian
analgetik Resiko tinggi setelah diberikan Kaji lochea
Untuk dapat
terhadap
askep diharapkan
(warna, bau,
mendeteksi tanda
kekurangan
infeksi pada ibu
jumlah)
infeksi lebih dini dan
volume
tidak terjadi dengan kontraksi uterus mengintervensi
cairan
KH : dapat
dan kondisi
dengan tepat.
berhubungan mendemonstrasikan jahitan dengan
teknik untuk
episiotomi. Sarankan pada penurunan menurunkan resiko ibu agar masukan / infeksi, tidak Pembalut yang mengganti penggantian terdapat tandalembab dan banyak pembalut tiap 4 tidak adekuat tanda infeksi. darah merupakan jam. , kehilangan media yang menjadi cairan berlebih ( muntah , hemoragi , peningkatan
tempat Pantau tandatanda vital. Lakukan
kuman. Peningkatan suhu >
rendam bokong.
38oC menandakan
infeksi. Untuk memperlancar
keluaran urine )
berkembangbiaknya
Sarankan ibu
sirkulasi ke perinium
membersihkan dan mengurangi perineal dari udema. depan ke belakang.
Membantu mencegah kontaminasi rektal melalui vaginal.
Resiko tinggi Setelah
diberikan Ajarkan ibu
terhadap
askep
infeksi
diharapkan
Memberi rangsangan
ibu agar massage
pada uterus agar
tidak sendiri fundus
berkontraksi kuat
berhubungan kekurangan volume uteri. dengan cairan dengan KH : Pertahankan trauma cairan masuk dan cairan peroral 1,5-2 jaringan , keluar seimbang, Hb/Ht dalam Liter/hari penurunan Observasi batas normal Hb , prosedur perubahan (12,0-16,0 gr/dL) invasive , suhu, nadi, pecah tensi. ketuban , Periksa ulang malnutrisi kadar Hb/Ht. 9. No DX
dan mengontrol perdarahan. Mencegah terjadinya dehidrasi. Peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi. Penurunan Hb tidak boleh melebihi 2 gram%/100 dL.
Tindakan Keperawatan Tanggal/Jam
Tindakan
Catatan Perkembangan TTD
1 Rabu,24/02/16 Jam 09.45 Wib
o Mengkaji nyeri klien: PQRST. o Mengukur TTV. o Menganjurkan klien untuk melakukan mobilisasi bertahap. o Membatasi pengunjung.
S: o Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada daerah sekitar
kemaluan
meskipun
sudah
berkurang dibanding tadi pagi. o Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 6, waktu ketika
melakukan
mobilisasi/ambulasi. o Ibu mengatakan sudah mencoba tempat
turun tidur
dari dengan
bantuan kursi dan posisi tidur berubah-ubah. O: o Ekspresi wajah ketika melakukan
ambulasi
tampak menahan nyeri. o Posisi tidur miring ke kanan. o Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam dan masase. o Penunggu 1 orang ibu klien. A : Tujuan belum berhasil. P : Lanjutkan intervensi.
S : Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala 3, lokasi di daerah sekitar
kemaluan. O: Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 o Mengkaji Rabu, 25/02/16 Jam 21.10 Wib
nyeri
klien:
kali/mnt, R: 24 kali/mnt,
S: 36,6 oC. o Obat diminum. klien untuk o Wajah tampak segar, mengubah posisi tidur secara tenang. teratur. o Dapat turun dari tempat o Mengajarkan klien tehnik tidur dan berjalan. napas dalam dan masase padaA : Tujuan berhasil PQRST. o Menyarankan
daerah
ekstremitas
dan
punggung. o Membatasi pengunjung.
sebagian. P : Lanjutkan intervensi. S : Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala 3, lokasi di daerah sekitar kemaluan. O: Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC. o Obat diminum. o Wajah tampak
o Mengkaji
nyeri
segar,
klien:
tenang. o Dapat turun dari tempat PQRST. Kamis, 26/02/16 o Mengukur TTV. tidur dan berjalan. o Memberikan analgetik asam A : Tujuan berhasil jam 06.00 Wib mefenamat 500 Mg oral. sebagian. o Menjelaskan tentang nyeriP : Lanjutkan intervensi. pada post partum. 2 Kamis, 24/02/16 o Mengkaji kemampuan mandi S : o Ibu mengatakan sudah Jam 09.45 Wib ibu. o Mengkaji kemampuan ibu ke bisa membersihkan toilet. o Mengkaji keadaan kuku.
daerah
perineal
yaitu
dengan sabun dan selalu dijaga
kekeringannya,
mengganti pembalut jika basah. o Ibu mengatakan mandi
dan
ke
kalau toilet
sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi sore. O: Aktif dalam diskusi. A : Tujuan berhasil sebagian. P : Lanjutkan intervensi. S: o Ibu mengatakan pagi ini akan Kamis, 24/02/16 o Melakukan diskusi dengan Jam 21.30 Wita
ibu cara membersihkan daerah perineal. o Menganjurkan ibu pada saat mandi untuk: o Menggunakan suhu air yang nyaman. o Memonitor kondisi kulit. o Menempatkan alat mandi sesuai kondisi. o Menyediakan alat mandi pribadi. o Memfasilitasi ibu untuk mandi dengan menyediakan air hangat, menjaga privasi, melibatkan keluarga dalam membantu mandi dan
mencoba
mandi
sendiri ke kamar mandi. o Keluarga menyatakan akan membantu semua kebutuhan klien. O: o Ibu tampak berjalan ke kamar mandi. o Ibu mampu mandi dan melakukan eliminasi di kamar mandi. o Keluarga membantu menuntun
klien
menyediakan
dan alat
mandinya. o Ibu tampak segar dan berbau haru A : Tujuan berhasil. P : Lanjutkan dengan
toileting. motivasi ibu untuk o Mengkaji kemampuan klien melakukan aktivitas lainnya ke toilet. secara mandiri.
3 Jumat, 24/02/16 Jam 09.45 Wib
o Membatasi jumlah
S : Ibu mengatakan akan
pengunjung. o Mengajarkan cara mencuci
melakukan
tangan kepada orang tua. o Menganjurkan orang tua
selama
hal-hal
disarankan ini
yang
meskipun juga
sudah
melakukannya. O: Klien dan keluarga aktif
untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dalam diskusi. o Tidak ditemukan tandadengan bayi. o Memonitor tanda infeksi tanda infeksi. A : Tujuan berhasil lokal dan sistemik. o Memonitor AL. sebagian. o Mengukur tanda-tanda vital. P : lanjutkan intervensi. o Mengawasi tanda-tanda REEDA. o Mengobservasi
kontraksi
uterus. o Menganjurkan
Jumat, 24/02/16 Jam 21.30 Wib
ibu
dan
keluarga untuk: S: Ibu mengatakan o Menjaga kebersihan kamar. o membatasi jumlah cairan yang keluar pengunjung. berwarna merah dengan o Memberikan nutrisi yang jumlah lumayan banyak, adekuat. o Memberikan cairan dan perut juga masih terasa mulas tapi sudah istirahat yang cukup. o Menjaga
kebersihan
dan berkurang
melakukan perawatan kulit. kemarin. o Melakukan aktivitas dan O: o Kulit intact, mobilisasi. o Mengajarkan ibu dan tampak keluarga tentang tanda-tanda infeksi, cara mencegah infeksi. o Meginspeksi kulit dan mukosa dari kemerahan,
dibanding
mukosa basah,
kemerahan, dan tidak ada perlukaan. o Lokhia rubra. o Involusi uterus baik. o TFU 2 jari dibawah pusat. o Tanda-tanda vital: TD:
BAB IV PEMBAHASAN IV.1
Pengkajian Menurut Lyer (1998) dalam Nursalam (2009), pengkajian adalah tahap awal
dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pada tanggal 24 Februari 2016 Ny.S (35 th) dan suami Tn.M (22 th) yang beralamat di Jl. Raya Kebagusan No 4 datang ke Rawat Bersalin Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu. Ny. S beragama Islam dengan suku bangsa Jawa berpendidikan terakhir SD dengan pekerjaan IRT. Ibu mengatakan sudah mandi, kuku sudah dipotong sejak dari rumah. Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan pendek. Ibu mengatakan tadi pagi sudah mencuci muka sekalian mandi, tidak ada keluhan. Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk dan tampak lelah. Tidak ada edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan
normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak terdapat bekas operasi. Telinga ibu tampak bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal. Mulut, tenggorokkan, dan hidung ibu tampak bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik. Thoraks dan paru paru ibu simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak terdengar suara nafas tambahan. Jantung ibu tampak tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung. Ibu mengatakan terasa mual-mual dan perut seperti dipelintir. Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, teraba lunak, peristaltik positif agak lemah. Kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah terjadinya perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal. Tinggi fundus uterus yang normal segera setelah persalinan adalah kira-kira setinggi umbilikus. Jika ibu tersebut sudah berkali-kali melahirkan atau bayinya kembar atau besar, tinggi fundus uterus yang normal adalah diatas umbilikus (Erawati, 2011). Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu menyatakan sudah buang air kecil 1 kali. Lochia jumlahnya sedang, warna merah gelap, terdapat bekuan kecil. Nyeri digambarkan sebagai keadaan yang tidaknyaman, akibat dari ruda paksa jaringan.tanda dan gejala nyeri ada bermacam-macam perilaku yang tercermin dari pasien, respon psikologis berupa : suara menangis, merintih, menarik/menghembuskan nafas, ekspresi wajah : meringis, menggigit lidah, dahi berkerut, menggigit bibir (Judha, 2012). Ibu mengatakan belum buang air besar sejak sebelum melahirkan, serta setelah melahirkan sampai sekarang belum. Terdapat ruptur perineum dengan jahitan luar 1 jenis Zide. Luka tampak basah. Refleks positif,, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, tanda-tanda REEDA negatif, kekuatan otot 5, ROM normal. Penampilan umum Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih. Berat badan : 60 Kg dan tinggi badan : 151 cm. Tanda-tanda vital yaitu TD : 110/80 mmHg, N : 84 kali/menit, R : 24 kali/menit, S : 36,5 oC. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit. Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular. Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-12/2012dengan hari perkiraan lahir (HPL) 05/09/2013. Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2012. Ibu G2P1A0 , anak pertama lakilaki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di RSUD Kabupaten Mamuju. Riwayat kehamilan dan persalinan saat ini yaitu lama persalinan kala I 4 jam, kala II 20 menit, kala III 20 menit sehingga total waktu persalinan 4 jam 40 menit. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala. Tipe kelahiran spontan. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 250 cc, kala IV 100 cc. Total perdarahan 350 cc. Data bayi saat ini yaitu bayi bayi baru lahir dengan jenis kelamin laki-laki, berat badan : 3000 gram, panjang badan : 45 cm, lingkar kepala : 32 cm, lingkar dada : 33 cm, lingkar perut : 31,5 cm, lingkar lengan atas : 10,5 cm. Apgar score yaitu menit ke 1 : 7 dan menit ke 5 : 9, dengan kesimpulan bayi normal tidak mengalami asfiksia. Keadaan psikologis ibu yaitu ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu). Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya dulu juga dilahirkan secara spontan, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat bayinya ini.Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan, jika merasa tidak enak badan juga langsung ke Puskesmas atau dokter praktek. Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh
suaminya. Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas seharihari dapat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, ibu juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga. Biasanya ibu BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan BAK 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi. Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tidak dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan hingga dapat tidur sebentar. Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini memang dalam program kehamilan sehingga ibu dan suaminya merasa senang dengan kehadiran anak yang kedua ini. Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya. Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu mendampingi. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja. Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding. Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan. Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan yang mundur. IV.2
Perumusan Masalah Menurut Carpenito (2000) dalam Nursalam (2009), diagnosa keperawatan
adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan mengubah. Diagnosa yang pertama kali ditemukan adalah nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik, kontraksi uterus, karena pada saat dilakukan pengkajian
didapatkan data subjektif : Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir. Data Objektif : tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur, ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC. Nyeri digambarkan sebagai keadaan yang tidaknyaman, akibat dari ruda paksa jaringan.tanda dan gejala nyeri ada bermacam-macam perilaku yang tercermin dari pasien, respon psikologis berupa : suara menangis, merintih, menarik/menghembuskan nafas, ekspresi wajah : meringis, menggigit lidah, dahi berkerut, menggigit bibir (Judha, 2012). Diagnosa kedua yang didapatkan adalah risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko: trauma jaringan, tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh, karena pada saat dilakukan pengkajian didapatkan data subjektif : Ibu mengatakan terdapat luka di kemaluannya dan rasanya sakit. Data Objektif : terdapat ruptur perineum derajat I dengan jahitan luar 1 Zide, luka tampak basah, Lab darah (2302-2016) : HB: 11,6 & AL: 13,3 Diagnosa ketiga yang didapatkan
adalah
defisit
perawatan
diri:
mandi/kebersihan diri, toileting berhubungan dengan kelelahan, karena pada saat dilakukan pengkajian didapatkan data subjektif : Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur. Data Objektif : ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi, tampak lemah dan aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga. IV.3
Intervensi Rencana intervensi keperawatan adalah desain spesifik dari intervensi yang
disusun untuk membantu klien dan mencapai kriteria hasil. Kriteria hasil untuk diagnosis keperawatan mewakili status kesehatan klien yang dapat diubah atau dipertahankan melalui rencana asuhan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat dibedakan antara diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif (Nursalam, 2009). Rencana intervensi keperawatan yang dilakukan berdasarkan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik, kontraksi uterus yaitu kaji ulang skala nyeri yaitu untuk mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan. Motivasi : untuk mobilisasi sesuai
indikasi yaitu untuk memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi nyeri secara bertahap. Berikan kompres hangat meningkatkan sirkulasi pada perinium. Serta delegasi pemberian analgetik yaitu untuk melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang IV.4
Implementasi Menurut Lyer (1996) dalam Nursalam (2009), implementasi adalah
pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditunjukkan nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Implementasi dilakukan pada diagnosa keperawatan yang pertama pada tanggal Rabu, 24 Februari 16 sampai dengan Kamis, 26 Februari 16 yaitu : mengkaji nyeri klien : PQRST, menyarankan klien untuk mengubah posisi tidur secara teratur, mengajarkan klien tehnik napas dalam dan masase pada daerah ekstremitas dan punggung, membatasi pengunjung. Didapatkan respon : ibu mengatakan masih merasa nyeri pada daerah sekitar kemaluan meskipun sudah berkurang dibanding tadi pagi. Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 6, waktu ketika melakukan mobilisasi/ambulasi. Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari tempat tidur dengan bantuan kursi dan posisi tidur berubah-ubah. Ekspresi wajah ketika melakukan ambulasi tampak menahan nyeri. Posisi tidur miring ke kanan. Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam dan masase. Penunggu 1 orang ibu klien. IV.5
Evaluasi Menurut Ignatavicius dan Beyne (1994) dalam Nursalam (2009), evaluasi
adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan implementasinya. Tahap evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan implementasi intervensi. Evaluasi yang penulis lakukan pada diagnosa keperawatan pertama adalah nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik, kontraksi uterus belum teratasi. Karena tidak sesuai dengan tujuan dan krteria hasil yang diharapkan maka dilanjutkan kembali pada hari kedua dan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, yaitu Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang dibandingkan
kemarin, nyeri ringan, skala 3, lokasi di daerah sekitar kemaluan. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC. Tampak ibu meminum obat, wajah tampak segar, tenang, serta ibu dapat turun dari tempat tidur dan berjalan.
DAFTRA PUSTAKA Bobak, Irene M, dkk (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas (Maternity Nursing). Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta Dewi dan Sunarsih, T. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas. Jakarta Selatan: Salemba Medik Dongoes, M.E., 2005, Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan), EGC, Jakarta. Jannah, Nurul. 2011. Konsep kebidanan. Jogjakarta: Ar-Ruzz Media Maryunani,Anik.2009.Asuhan Pada Ibu dalam Masa Nifas.Jakarta :Trans info Media
Nursalam, 2009. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktek Klinik. Jakarta : Salemba Medika Prawirohardjo,Sarwono.2010.Ilmu Kebidanan.Jakarta:PT Bina Pustaka Saleha, siti. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta : Salemba Medika Sulistyawati, Ari. 2012. Asuhan Kebidanaan Pada Masa Kehamilan.Jakarta: Salemba Medika. Rukiyah, Ai Yeyeh & Lia Yulianti. 2011. Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan). Jakarta: Trans Info Media
